BAB I PENDAHULUAN

Tubuh sebagian besar terdiri dari air. Air dan zat-zat yang terlarut didalamnya (cairan tubuh), menjadi pengangkut zat makanan ke semua sel tubuh dan mengeluarkan bahan sisa dari dalamnya untuk menunjang berlangsunggnya kehidupan. Jumlah air tubuh berbeda-beda tergantung pada umur, jenis kelamin, dan banyak atau sedikitnya lemak tubuh. Cairan tubuh dibagi menjadi cairan intrasel danekstra sel. Cairan ekstrasel terbagi lagi menjadi cairan intertisial, iintravascular dan cairan pada rongga ketiga (third space).1 Terapi cairan sangat di butuhkan, kalau tubuh tidak dapat memasukkan air, elektrolit dan zat-zat makanan secara oral misalnya pada keadaan pasien harus puasa lama, karena pembedahan saluran cerna, perdarahan banyak, syok hipovolemik, anoreksia berat, mual muntah tak berkesudahan dan lain-lainnya. Dengan terapi cairan kebutuhan akan air dan elektrolit dapat di penuhi. Selain itu dalam keadaan tertentu adanya terapi cairan dapat di gunakan sebagai tambahan untuk memasukkan obat dan zat makanan secara rutin atau dapat juga di gunakan untuk menjaga keseimbangan asam-basa. 2 Penanganan dan terapi cairan pada pasien pasca bedah sangatlah penting diketahui, untuk menurunkan angka morbilitas dan mortalitas pasien. Pada umumnya banyak pasien akibat proses bedah mengalami gangguan yang menyebabkan mobilisasi pasien dan balance cairan.3

Pengaruh hormonal yang masih menetap beberapa hari pasca bedah dan mempengaruhi keseimbangan air dan elektrolit tubuh harus di perhatikan dalam menentukan terapi cairan tersebut.1 Bila penderita sudah dapat minum secepatnya di berikan per oral. Apabila penderita tidak dpat per oral, maka pemberian secara parenteral di teruskan. Air di berikan sesuai dengan pengeluaran yang ada. (urin + insensible loss).1 Masuknya kembali cairan dari ruangan ketiga dan intersisisal kedalam cairan ekstra sel yang berfungsi terjadi secara bertahap dalam 5-6 hari dan pada penderita tanpa gangguan fungsi jantung atau ginjal,, hal ini tidak mempengaruhi keseimbangan air dan elektrolit. demikian juga pengaruh SIADH.1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Fisiologi Cairan Tubuh Air merupakan bagian terbesar pada tubuh manusia, persentasenya dapat berubah tergantung pada umur, jenis kelamin dan derajat obesitas seseorang. 4 Hal ini terlihat pada tabel berikut : Tabel.1 Perubahan cairan tubuh total sesuai usiagram Berat (%) Usia Bayi prematur 3 bulan 6 bulan 1-2 tahun 11-16 tahun Dewasa Dewasa dengan obesitas Dewasa kurus 7 Dikutip dari : Garner MW: Physiology St.Louis,1981, Mosby.4 Perubahan jumlah dan komposisi cairan tubuh, yang dapat terjadi pada perdarahan, luka bakar, dehidrasi, muntah, diare, dan puasa preoperatif maupun perioperatif, dapat menyebabkan gangguan fisiologis yang berat. Jika gangguan tersebut tidak dikoreksi secara adekuat sebelum tindakan anestesi dan bedah, maka resiko penderita menjadi lebih besar.5 Air dalam tubuh berada di beberapa ruangan intraselular 40%, ekstraseluler 20%. Ekstraselular di bagi lagi menjadi antarsel (interstisial) 15% dan plasma 5%. Cairan antarsel khusus disebut cairan transeluler misalnya cairan serebrospinal,cairan
3

Kilogram berat (%) 80 70 60 59 58 58-60 40-50 70-75 and pathophysiology of the body fluid,

persendian, cairan peritoneum dan lain-lainnya. Seluruh cairan tubuh di distribusikan diantara dua kompartmen utama, yaitu : cairan intraselular (CIS) dan cairan ekstra selular (CES). Cairan Intraselular (CIS) dan cairan = 40% dari BB total. Cairan tubuh didistribusikan ke dalam 2 kompartemen utama, yaitu kompartemen intraselular dan ekstraseluler serta 1 komprtemen tambahan yaitu kompartemen transelular.6 Seluruh cairan tubuh didistribusikan ke dalam kompartemen intraselular dan kompartemen ekstraselular. Lebih jauh kompartemen ekstraselular dibagi menjadi cairan intravaskular dan intersisial. 4

- Cairan intraselular Cairan yang terkandung di antara sel disebut cairan intraselular. Pada orang dewasa, sekitar duapertiga dari cairan dalam tubuhnya terdapat di intraselular (sekitar 27 liter rata-rata untuk dewasa laki-laki dengan berat badan sekitar 70 kilogram), sebaliknya pada bayi hanya setengah dari berat badannya merupakan cairan intraselular.4 - Cairan ekstraselular Cairan yang berada di luar sel disebut cairan ekstraselular. Jumlah relatif cairan ekstraselular berkurang seiring dengan usia. Pada bayi baru lahir, sekitar
4

setengah dari cairan tubuh terdapat di cairan ekstraselular. Setelah usia 1 tahun, jumlah cairan ekstraselular menurun sampai sekitar sepertiga dari volume total. Ini sebanding dengan sekitar 15 liter pada dewasa muda dengan berat rata-rata 70kg.4 Cairan ekstraselular dibagi menjadi4 : o Cairan Interstitial Cairan yang mengelilingi sel termasuk dalam cairan interstitial, sekitar 1112 liter pada orang dewasa. Cairan limfe termasuk dalam volume interstitial. Relatif terhadap ukuran tubuh, volume ISF adalah sekitar 2 kali lipat pada bayi baru lahir dibandingkan orang dewasa.4 o Cairan Intravaskular Merupakan cairan yang terkandung dalam pembuluh darah (contohnya volume plasma). Rata-rata volume darah orang dewasa sekitar 5-6L dimana 3 liternya merupakan plasma, sisanya terdiri dari sel darah merah, sel darah putih dan platelet.4 o Cairan transeluler Merupakan cairan yang terkandung diantara rongga tubuh tertentu seperti serebrospinal, perikardial, pleura, sendi sinovial, intraokular dan sekresi saluran pencernaan. Pada keadaan sewaktu, volume cairan transeluler adalah sekitar 1 liter, tetapi cairan dalam jumlah banyak dapat masuk dan keluar dari ruang transeluler.4 Selain air, cairan tubuh mengandung dua jenis zat yaitu elektrolit dan non elektrolit.4 - Elektrolit Merupakan zat yang terdisosiasi dalam cairan dan menghantarkan arus listrik. Elektrolit dibedakan menjadi ion positif (kation) dan ion negatif (anion). Jumlah kation dan anion dalam larutan adalah selalu sama (diukur dalam miliekuivalen).4 o Kation Kation utama dalam cairan ekstraselular adalah sodium (Na+), sedangkan kation utama dalam cairan intraselular adalah potassium (K+). Suatu sistem pompa terdapat di dinding sel tubuh yang memompa keluar sodium dan potassium ini.

o Anion Anion utama dalam cairan ekstraselular adalah klorida (Cl-) dan bikarbonat (HCO3 -), sedangkan anion utama dalam cairan intraselular adalah ion fosfat (PO4 3-). Karena kandungan elektrolit dalam plasma dan cairan interstitial pada intinya sama maka nilai elektrolit plasma mencerminkan komposisi dari cairan ekstraseluler tetapi tidak mencerminkan komposisi cairan intraseluler.4 a. Natrium Natrium sebagai kation utama didalam cairan ekstraseluler dan paling berperan di dalam mengatur keseimbangan cairan. Kadar natrium plasma: 135145mEq/liter.7 Kadar natrium dalam plasma diatur lewat beberapa mekanisme:6 - Left atrial stretch reseptor - Central baroreseptor - Renal afferent baroreseptor - Aldosterone (reabsorpsi di ginjal) - Atrial natriuretic factor - Sistem renin angiotensin - Sekresi ADH - Perubahan yang terjadi pada air tubuh total (TBW=Total Body Water) Kadar natrium dalam tubuh 58,5mEq/kgBB dimana + 70% atau 40,5mEq/kgBB dapat berubah-ubah. Ekresi natrium dalam urine 100-180mEq/liter, faeces 35mEq/liter dan keringat 58mEq/liter. Kebutuhan setiap hari = 100mEq (6-15 gram NaCl).2 Natrium dapat bergerak cepat antara ruang intravaskuler dan interstitial maupun ke dalam dan keluar sel. Apabila tubuh banyak mengeluarkan natrium (muntah,diare) sedangkan pemasukkan terbatas maka akan terjadi keadaan dehidrasi disertai kekurangan natrium. Kekurangan air dan natrium dalam plasma akan diganti dengan air dan natrium dari cairan interstitial. Apabila kehilangan cairan terus

berlangsung, air akan ditarik dari dalam sel dan apabila volume plasma tetap tidak dapat dipertahankan terjadilah kegagalan sirkulasi.2 b. Kalium Kalium merupakan kation utama (99%) di dalam cairan ekstraseluler berperan penting di dalam terapi gangguan keseimbangan air dan elektrolit. Jumlah kalium dalam tubuh sekitar 53 mEq/kgBB dimana 99% dapat berubah-ubah sedangkan yang tidak dapat berpindah adalah kalium yang terikat dengan protein didalam sel.2 Kadar kalium plasma 3,5-5,0 mEq/liter, kebutuhan setiap hari 1-3 mEq/kgBB. Keseimbangan kalium sangat berhubungan dengan konsentrasi H+ ekstraseluler. Ekskresi kalium lewat urine 60-90 mEq/liter, faeces 72 mEq/liter dan keringat 10 mEq/liter.2 c. Kalsium Kalsium dapat dalam makanan dan minuman, terutama susu, 80-90% dikeluarkan lewat faeces dan sekitar 20% lewat urine. Jumlah pengeluaran ini tergantung pada intake, besarnya tulang, keadaan endokrin. Metabolisme kalsium sangat dipengaruhi oleh kelenjar-kelenjar paratiroid, tiroid, testis, ovarium, da hipofisis. Sebagian besar (99%) ditemukan didalam gigi dan + 1% dalam cairan ekstraseluler dan tidak terdapat dalam sel.2 d. Magnesium Magnesium ditemukan di semua jenis makanan. Kebutuhan unruk pertumbuhan + 10 mg/hari. Dikeluarkan lewat urine dan faeces.2 e. Karbonat Asam karbonat dan karbohidrat terdapat dalam tubuh sebagai salah satu hasil akhir daripada metabolisme. Kadar bikarbonat dikontrol oleh ginjal. Sedikit sekali bikarbonat yang akan dikeluarkan urine. Asam bikarbonat dikontrol oleh paru-paru dan sangat penting peranannya dalam keseimbangan asam basa.2

Gambar. Elektrolit Cairan Tubuh7 - Non elektrolit Merupakan zat seperti glukosa dan urea yang tidak terdisosiasi dalam cairan. Zat lainya termasuk penting adalah kreatinin dan bilirubin.4 Tabel 2 Zat-zat yang menimbulkan Tekanan Osmotik di dalam Cairan Ekstrasel dan Intrasel Plasma Na K+ Ca+ Mg++ Cl HCO3
+

Interstisial (mOsmol/L H2O) 137 4,7 2,4 1,4 112,7 28,3

Intrasel (mOsmol/L H2O) 10 141 0 31 4 10

(mOsmol/L H2O) 144 5 2,5 1,5 107 27

HPO4, H2PO4 SO4 Fosfokreatin Karnosin Asam amino Kreatin Laktat Adenosin tripospat Heksosa monopospat

2 0,5

2 0,5

11 1 45 14

2 0,2 1,2

2 0,2 1,2

8 9 1,5 5 3,7

5,6 Glukosa 1,2 Protein 4 Ureum 303,7 Total mOsmol 282,6 Kegiatan osmol yang dikoreksi (mOSmol) 5453 P Osmotik total pada t 37C (mmHg)

5,6 0,2 4 302,2 281,3 4 4 302,2 281,3

5430

5430

Proses Pergerakan Cairan Tubuh Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan

mekanisme transpor pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan energy sedangkan mekanisme transpor aktif membutuhkan energi. Difusi dan osmosis adalah mekanisme transpor pasif. Sedangkan mekanisme transpor aktif `berhubungan dengan pompa Na-K yang memerlukan ATP.2,4,9 Proses pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung secara: a. Osmosis Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran semipermeabel (permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama. Seluruh membran sel dan kapiler permeable terhadap air, sehingga tekanan osmotik cairan tubuh seluruh kompartemen sama. Membran semipermeabel ialah membran yang dapat dilalui air (pelarut), namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein.2,4,9 Tekanan osmotik plasma darah ialah 285+ 5 mOsm/L. Larutan dengan tekanan osmotik kira-kira sama disebut isotonik (NaCl 0,9%, Dekstrosa 5%, Ringer laktat). Larutan dengan tekanan osmotik lebih rendah disebut hipotonik (akuades), sedangkan lebih tinggi disebut hipertonik.2,9 b. Difusi Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan bergerak dari konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Tekanan hidrostatik pembuluh darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-pori tersebut. Jadi difusi tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik.2,4,9

c. Pompa Natrium Kalium

10

Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa ion natrium keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium dari luar ke dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel.2,4,9 Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal yang umum terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-faktor postoperatif.4 1. Stres akibat operasi dan nyeri pasca operasi 2. Peningkatan katabolisme jaringan 3. Penurunan volume sirkulasi yang efektif 4. Risiko atau adanya ileus postoperative Trauma, pembedahan dan anestesi akan menimbulkan perubahan-perubahan pada keseimbangan air dan metabolisme yang dapat berlangsung sampai beberapa hari pasca trauma atau bedah. Perubahan-perubahan tersebut terutama sebagai akibat dari :10,11 - kerusakan sel di lokasi pembedahan - Kehilangan dan perpindahan cairan baik lokal maupun umum - Pengaruh puasa pra bedah, selama pembedahan dan pasca bedah - Terjadi peningkatan metabolisme, kerusakan jaringan dan fase penyembuhan Perubahan yang terjadi meliputi perubahan-perubahan hormonal seperti:10,11 1. Kadar adrenalin dan non adrenalin meningkat sampai hari ketiga pasca bedah atau trauma. Sekresi hormon monoamin ini kebih meningkat lagi bila pada penderita tampak tanda-tanda sepsi, syok, hipoksia dan ketakutan. 2. Kadar glukagon dalam plasma juga meningkat. 3. Sekresi hormon dari kelenjar pituitaria anterior juga mengalami peningkatan yaitu growth hormone dan adrenocorticotropic hormone (ACTH). Trauma atau stress akan merangsang hipotalamus sehingga dikeluarkan corticotropin releasing factor yang merangsang kelenjar pituitaria anterior untuk mensekresi ACTH. Peningkatan kadar ACTH dalam sirkulasi menyebabkan glukokortikoid plasma
11

meningkat sehingga timbul hiperglikemia, glikolisis dan peninggian kadar asma lemak. 4. Kadar hormon antidiuretik (ADH) mengalami peningkatan yang berlangsung sampai hari ke 2-4 pasca bedah/trauma. Respon dari trauma ini akan mengganggu pengaturan ADH yang dalam keadaan normal banyak dipengaruhi oleh osmolalitas cairan ekstraseluler. 5. Akibat peningkatan ACTH, sekresi aldosteron juga meningkat. Setiap penurunan volume darah atau cairan ektraseluler selalu menimbulkan rangsangan untuk pelepasan aldosteron. 6. Kadar prolaktin juga meninggi terutama pada wanita dibandingkan dengan lakilaki. Derajat perubahan-perubahan tersebut di atas sangat bervariasi bagi setiap individu tergantung dari beberapa faktor :10,11 - rasa sakit dan kualitas analgesi - rasa takut dan sedasi yang diberikan - komplikasi penyulit pada pasca bedah/trauma (syok, perdarahan, hipoksia atau sepsis) - keadaan umum penderita - berat dan luasnya trauma Terapi Cairan Pasca Bedah Terapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti dalam batas-batas fisiologis dengan cairan kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander) secara intravena. Pembedahan dengan anestesi memerlukan puasa sebelum dan sesudah pembedahan. Terapi cairan parenteral diperlukan untuk mengganti defisit cairan saat puasa sebelum dan sesudah pembedahan , mengganti kebutuhan rutin saat pempedahan, mengganti perdarahan yang terjadi dan mengganti cairan pindah ke rongga peritoneum atau keluar tubuh.12

12

Kebutuhan cairan basal (rutin, rumatan) ialah:12 4 ml/kg BB/ jam untuk berat badan 10 kg pertama. 2 ml/kgBB/ jam tambahan untuk berat badan 10 kg kedua. 1 ml/kgBB/ jam tambahan untuk sisa berat badan. Contoh pasien berat 23 kg, kebutuhan basal; (4 x 10) + (2 x 10) + (1 x 3) = 63 ml/jam Pembedahan akan menyebabkan cairan pindah keruang ketiga. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan.12 6-8 ml/kg untuk bedah besar. 4-6 ml/kg untuk bedah sedang. 2-6 ml/kg untuk bedah kecil.
Tabel 2. Normal Elektrolit Cairan

Kalium Urine Keringat Uap air nafas Gastrointestinal ECK LCF Ringer laktat NaC 0,9% 40 60 0 0 10 4 150 170 4 5 60 75 10 20 0 75 100 135 150 10 135 155

Natrium

Nilai Normal :
13

Na = 130 145 meq/L K = 3,8 4,4 meq/L Cl = 100 110 meq/L Kebutuhan harian air 50 ml/kgBB/hari, Natrium 2 mEq/kgBB, Kalium 1 mEq/kgBB. Dehidrasi ialah kekurangan air dalam tubuh yang dapat dikategorikan menjadi ringan ( 10%), IWL = 0,4 s/d 0,5 ml/jam/kgBB (650-850 cc/hari 70 kg). 50-75 ml tambahan untuk setiap derajat kenaikan temperatur.12

1. Kekurangan cairan / volume depletion Merupakan kehilangan air tanpa Na yang dijumpai pada kasus demam tinggi yang lama, suhu ruangan tinggi dan keringat banyak, high out put renal failure, dehidrasi, manifestasi klinis yaitu : haus, penurunan kesadaran, gelisah dan konvulsi. Penanganan rehidrasi lambat adalah 8 jam I = defisit maintenance dan 16 jam II = defisit + maintenance.13 Sedangkan rehidrasi cepat pemberian 20-40 cc/kgBB/ -1 jam. Kemudian evaluasi hemodinamik. Bila buruk diulangi sampai baik kemudian dilanjutkan rehindrasi lambat.13 Tabel 3. Pedoman WHO untuk Menilai Dehidrasi Klinis Kaadaan Umum Dehindrasi Ringan (5%) Baik, kompos mentis Dehidrasi Sedang (5-10%) Gelisah, rewel, lesu Dehindrasi Berat (>10%) Letargik, tak sadar

14

Mata cekung, kering Air mata Mulut atau lidah kering Haus Turgor Nadi Tekanan darah Air kemih

Normal Ada Lembab Minum normal Baik Normal Normal Normal

Cekung Kering Kering Haus

Sangat cekung Kering sekali Sangat kering, pecahpecah Tak bisa minum

Jelek Sangat jelek Cepat Cepat sekali Turun Turun sekali Kurang. Oliguri Kurang sekali

2. Kelebihan cairan / overload Ditandai dengan berat badan meningkat dan edema perifer, edema otak dan ascites. Penyebabnya antara lain asupan natrium meningkat. Terapy adalah restriksi air / D5 dan NaCl hipertonis.13 Terapi cairan pasca bedah ditujukan terutama pada hal-hal di bawah ini:10,11 1. Pemenuhan kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi. Kebutuhan air untuk penderita di daerah tropis dalam keadaan basal sekitar 50 ml/kgBB/24 jam. Pada hari pertama pasca bedah tidak dianjurkan pemberian kalium karena adanya pelepasan kalium dari sel/jaringan yang rusak, proses katabolisme dan transfusi darah. Akibat stress pembedahan, akan dilepaskan aldosteron dan ADH yang cenderung menimbulkan retensi air dan natrium. Oleh sebab itu, pada 2-3 hari pasca bedah tidak perlu pemberian natrium. Penderita dengan keadaan umum baik dan trauma pembedahan minimum, pemberian karbohidrat 100-150 mg/hari cukup memadai untuk memenuhi kebutuhan kalori dan dapat menekan pemecahan protein sampai 50% kadar albumin harus dipertahankan melebihi 3,5 gr%.
15

Nutrisi parenteral bertujuan menyediakan nutrisi lengkap, yaitu kalori, protein dan lemak termasuk unsur penunjang nutrisi elektrolit, vitamin dan trace element. Pemberian kalori sampai 40 50 Kcal/kg dengan protein 0,2 0,24 N/kg. Nutrisi parenteral ini penting, karena pada penderita paska bedah yang tidak mendapat nutrisi sama sekali akan kehilangan protein 75 125 gr/hari. Hipoalbuminemia menyebabkan edema jaringan, infeksi dan dehisensi luka operasi, terjadi penurunan enzym pencernaan yang menyulitkan proses realimentasi.6 Penggantian cairan pasca bedah cukup dengan cairan hipotonis dan bila perlu larutan garam isotonis. Terapi cairan ini berlangsung sampai penderita dapat minum dan makan. 2. Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah: Akibat demam, kebutuhan cairan meningkat sekitar 15% setiap kenaikan 1C suhu tubuh Adanya pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau muntah. Penderita dengan hiperventilasi atau pernapasan melalui trakeostomi dan humidifikasi. 3. Melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama pembedahan yang belum selesai. Bila kadar hemoglobin kurang dari 10 gr%, sebaiknya diberikan transfusi darah untuk memperbaiki daya angkut oksigen. 4. Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi cairan tersebut. Monitoring organ-organ vital dilanjutkan secara seksama meliputi tekanan darah, frekuensi nadi, diuresis, tingkat kesadaran, diameter pupil, jalan nafas, frekuensi nafas, suhu tubuh dan warna kulit.

Terapi cairan pasca bedah pada anak Pasca bedah, masukan harus dibatasi selama 24 jam. Setelah itu, terapi rumatan secara bertahap harus dipulihkan. Masukan air tidak boleh lebih dari 85
16

mL/100 kkal yang dimetabolisme karena antidiuresis akibat trauma, penyesuaian sirkulasi atau anastesi, kecuali bila kemampuan ginjal mengkonsentrasi urin terbatas, seperti pada penderita anemia sel sabit, pielonefritis kronik, atau uropati obtruktif. Bila masukan air tidak terbatas, baik diberikan secara peroral atau parenteral, dapat terjadi intoksikasi air. Masukan natrium rumatan juga dapat rendah karena rendahnya keluaran kalori selama anastesi dan pasca bedah. Terapi cairan pada masa pasca bedahterutama bergantung pada kompleks, meskipun begitu respon tubuh diantipasi terhadap trauma melalui modifikasi ekskresi air dan natrium, serta kejadian kommplikasi bedah yang sering menyertai atau tidak diantisipasi. Kondisi klinis penderita menentukan kebutuhan akhir cairan dan elaktrolit yang merupakan pencerminan roses-proses tersebut.14 Pada kebanyakan situasi, kalium sangat sedikit sekali perlu diberikan, bahkan mungkin tidak perlu sama sekali. Hal ini karena trauma jaringan luas atau anoksia dapat mengakibatkan pelepasan sejumlah besar kalium intraseluler yang berpotensi mengakibatkan hiperkalemia. Bila terjadi syok, dapat terjadi gagal gnjal akut yang menghalangi kemampuan pembuangan kalium yang dilepas melalui ginjal.14 Beberapa anak pasca bedah mengalami peningkatan kadar hormone antidiuretik darah akibat SIADH (syndrome of inappropriate ADH) atau akibat respon sesuai terhadap restriksi cairan dan kekurangan volume yang diakibatkannya. Bila penurunan keluaran urin pasca bedah merupakan akibat SIADH, maka penderita dala keadaan euvolemik, mempunyai status sirkulasi normal, berat badan stabil atau sedikit meningkat, dan mempunyai peningkatan ekskresi natrium urin. Bila anak mengalami oliguri akibat pergeseran cairan ke ruang ketiga dan kehilangan sejati volume intravascular, maka ada penurunan ekskresi natrium urin yang disertai gejala klinis hiponatremia, seperti penurunan berat badan, takikardia, perubahan turgor kulit, dan perfusi perifer, serta hipotensi.14

17

Kebutuhan pemeliharaan biasanya ditambah karenabertambahnya insensible loss yang dapat mencapai 3-4 mL/kgBB/jam. Cairan yang diberikan ialah dextrose 5% + Ringer laktat dalam Dextrose 5% dengan perbandingan 4:1 atau 3:2, tergantung banyak atau sedikitnya insensible loss tadi.1 Pilihan Jenis Cairan9,10,11 Berdasarkan fungsinya cairan dapat dikelompokkan menjadi :9 1. Cairan pemeliharaan : ditujukan untuk mengganti air yang hilang lewat urine, tinja, paru dan kulit (mengganti puasa). Cairan yang diberikan adalah cairan hipotonik, seperti D5 NaCl 0,45 atau D5W. 2. Cairan pengganti : ditujukan untuk mengganti kehilangan air tubuh akibat sekuestrasi atau proses patologi lain seperti fistula, efusi pleura asites, drainase lambung. Cairan yang diberikan bersifat isotonik, seperti RL, NaCl 0,9 %, D5RL, D5NaCl. 3. Cairan khusus : ditujukan untuk keadaan khusus misalnya asidosis. Cairan yang dipakai seperti Natrium bikarbonat, NaCl 3%. Cairan juga dibagi menjadi :15 1. Cairan Kristaloid Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF). Keuntungan dari cairan ini antara lain harga murah, tersedia dengan mudah di setiap pusat kesehatan, tidak perlu dilakukan cross match, tidak menimbulkan alergi atau syok anafilaktik, penyimpanan sederhana dan dapat disimpan lama. Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid) ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit

18

volume intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 2030 menit. Heugman et al (1972) mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan kristaloid akan masuk ruang interstitiel sehingga timbul edema perifer dan paru serta berakibat terganggunya oksigenasi jaringan dan edema jaringan luka, apabila seseorang mendapat infus 1 liter NaCl 0,9%. Penelitian Mills dkk (1967) di medan perang Vietnam turut memperkuat penelitan yang dilakukan oleh Heugman, yaitu pemberian sejumlah cairan kristaloid dapat mengakibatkan timbulnya edema paru berat. Selain itu, pemberian cairan kristaloid berlebihan juga dapat menyebabkan edema otak dan meningkatnya tekanan intra kranial.15

Tabel 3. Komposisi Cairan Kristaloid15 Solution Tonicity (mosml/ L) Hypo (253) Na+ (mEq/L) Cl(mEq/L) K+ (mEq/L) Ca2 (mEq/ L) Glu cose (g/L ) 50 Lactate (mEq/L)

5% Dextros in water (D5W) Normal saline D5 NS D5 NS D5NS Lactated Ringer Injection (RL)

Iso (308) Iso (330) Hyper (407) Hyper (561) Iso (273)

154 38,5 77 154 130

154 38,5 77 15 109 4 3 50 50 50 28

19

D5LR

Hyper (525)

130

109

50

28

Karena perbedaan sifat antara koloid dan kristaloid dimana kristaloid akan lebih banyak menyebar ke ruang interstitiel dibandingkan dengan koloid maka kristaloid sebaiknya dipilih untuk resusitasi defisit cairan di ruang interstitiel. Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami metabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9%, tetapi bila diberikan berlebih dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik (delutional hyperchloremic acidosis) dan menurunnya kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan klorida.15 2. Cairan Koloid Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut plasma substitute atau plasma expander. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hermorhagik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misal luka bakar).15 Tabel. 4 Jenis Koloid Produksi Tipe BM rata-rata Waktu paruh Indikasi15 Jenis Koloid Plasma protein Produksi Human plasma Tipe BM rata- Waktu rata paruh Serun cnsered 50.000 4-15 human hari albumin 60.000 6 jam 70.000 Indikasi a.pengganti volume b.hipoproteinemia c. Hemodilusi a. hemodilusi b.gangguan mikrosirkulasi

Dextran

Leuconostoc D60/70 mesenteroid B 512

20

Gelatin

Hidrolisis -modifien dari kolagen gelatin binatang -urea linked oxylopigelatin hydroxyethyl Starch Hidrolisis Hydroxyethyl asam dan ethylene Polyvinyl Sintetik -subtosan pyrrolidone polimer -periston (PVC) vinyl pyrrolidone

35.000

2-3 jam

(stroke) Substitusi volume

450.000

6 jam

50.000 25.000

a.substitusi volume b.hemodilusi Substitusis volume

Kerugian dari plasma expander yaitu mahal dan dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (walau jarang) dan dapat menyebabkan gangguan pada cross match. Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid: a. Koloid alami yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan 2,5%). Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60C selama 10 jam untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya. Fraksi protein plasma selain mengandung albumin (83%) juga mengandung alfa globulin dan beta globulin. Prekallikrein activators (Hagemans factor fragments) seringkali terdapat dalam fraksi protein plasma dibandingkan dalam albumin. Oleh sebab itu pemberian infuse dengan fraksi protein plasma seringkali menimbulkan hipotensi dan kolaps kardiovaskuler. b. Koloid sintesis yaitu: 1. Dextran: Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan Dextran 70 (Macrodex) dengan berat molekul 60.000-70.000 diproduksi oleh bakteri Leuconostoc mesenteroides B yang tumbuh dalam media sukrosa. Walaupun Dextran 70 merupakan volume expander yang lebih baik dibandingkan dengan Dextran 40,

21

tetapi Dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu Dextran mempunyai efek anti trombotik yang dapat mengurangi platelet adhesiveness, menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran darah. Pemberian Dextran melebihi 20 ml/kgBB/hari dapat mengganggu cross match, waktu perdarahan memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal. Dextran dapat menimbulkan reaksi anafilaktik yang dapat dicegah yaitu dengan memberikan Dextran 1 (Promit) terlebih dahulu. 2. Hydroxylethyl Starch (Heta starch) Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000 1.000.000, ratarata 71.000, osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 30 mmHg. Pemberian 500 ml larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam waktu 2 hari dan sisanya 64% dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar serum amilase ( walau jarang). Low molecullar weight Hydroxylethyl starch (Penta-Starch) mirip Heta starch, mampu mengembangkan volume plasma hingga 1,5 kali volume yang diberikan dan berlangsung selama 12 jam. Karena potensinya sebagai plasma volume expander yang besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak mengganggu koagulasi maka Penta starch dipilih sebagai koloid untuk resusitasi cairan pada penderita gawat. 3. Gelatin Larutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat molekul ratarata 35.000 dibuat dari hidrolisa kolagen binatang. Ada 3 macam gelatin, yaitu: - modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell) - Urea linked gelatin - Oxypoly gelatin Merupakan plasma expanders dan banyak digunakan pada penderita gawat. Walaupun dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (jarang) terutama dari golongan urea linked gelatin.
22

Tabel 5. Perbandingan kristaloid dan koloid.11 Koloid Kristaloid Efek volume intravaskuler Lebih baik (efisien, volume lebih kecil, menetap lebih lama Efek volume interstisial DO2 sistemik Sembab paru Sembab perifer Koagulopati Aliran urine Reaksi-reaksi Harga Lebih baik Keduanya sembab paru Sering Lebih besar Tidak ada Murah Lebih tinggi sama-sama Jarang Dekstran > kanji hidroksi etil GFR menurun Jarang Albumin mahal, lainnya sedang potensial menyebabkan

Tranfusi Darah, Komplikasi Tranfusi Darah, Dan Penanggulangan Reaksi Tranfusi Pasca Pembedahan2 Berdasarkan system antigen telah di kenal lebih dari 20 golongan darah. Untuk kepentingan klinik hanya di kenal dua system penggolongan darah yaitu system ABO dan system Rh. Sebagian besar pasien mempunyai system Rh+ (85%) dan sisanya (15%) system Rh-. Jenis golongan darah dan kekerapannya dapat dilihat pada tabel 6 di bawah ini : Tabel 6. Jenis Golongan Darah ABO

23

Jenis Golongan A Golongan B Golongan AB Golongan O

Antibodi Anti B Anti A Anti A,anti B

Kekerapan 45% 8% 4% resipien universal 43% donor universal

Untuk mengetahui jumlah volume darh seseorang, biasanya digunakan patokan berat badan,seperti yang terlihat pada tabel 7. Makin aktif secara fisik seseorang, makin besar pula volume darahnya untuk setiap kilogram berat badannya. Tabel 7. Volume darah Usia Prematur Cukup bulan Anak kecil Anak besar Dewasa Pria Wanita Kehilangan darah Pada bayi dann anak-anak dengan kadar hemoglobin normal, kehilangan darah sebanyak 10-15% volume darah, karena tidak memberatkan kompensasi badan, maka cukup diberi cairan kristaloid atau koloid, sedangkan diatas 15% perlu transfusi darah, karena ada gangguan pengangkutan oksigen. Sedangkan untuk orang biasa dengan kadar Hb normal, angka patokannya ialah 20%. Kehilangan darah sampai 20% ada gangguan faktor pembekuan. Cairan kristaloid untuk mengisi ruang intravascular diberikan sebanyak 3 kali lipat jumlah darah yang hhilang, sedangkan koloid diberikan dengan jumlah sama. 75 65 ml/kgBB 95 85 80 75-80

24

Transfusi darah umumnya 50% diberikan pada saat perioperatif dengan tujuan untuk menaikkan kapasitas pengangkutan oksigen dan volume intravaskular. Indikasi transfusi darah ialah : 1. Perdarahan akut sampai Hb < 8gr% atau Ht >30%. Pada orang tua, kelainan paru, kelainan jantung Hb <10gr%. 2. Bedah mayor kehilangan darah >20% volume darah.

Jenis-jenis sediaan 1. Darah lengkap (whole blood), segar (<48 Jam), baru (<6 hari) dan biasa (35 hari). Untuk perdarahan akut, syyok hemovolemik, beddah mayor perdarahan >1500mL. 2. Plasma biasa dan plasma segar beku (FFP, fresh frozen plasma). Plasma segar biasanya diberikan setelah transfusi darah masif, setelah terapi warfarin dan koagulopati pada penyakit hepar. 3. Packed cell biasa dan cuci. Untuk menaikkkan Hb 1gr/dL diperlukan packed cells 4 mL/kg atau 1 unit (berisi 240-340 dengan Ht 75-80% dann Hb 24 gr/dL) dapat menaikkan kadar Ht 3-5%. Packed cells digunakan pada perdarahan lambat, anemia atau pada kelainan jantung. 4. Faktor pembekuan: Trombosit mampat (trombocyt concentrate) Cryopricipitate-AHF

25

5. Komponen lain, misalnya buffycoat-granulocyt concentrate.

Komplikasi transfusi darah : 1. Reaksi hemolitik Kekerapan 1:6000 akibat destruksi eritrosit donor oleh antibodi resipien dan sebaliknya. Jika jumlah transfusi <5% volume darah, reaksi tidakk begitu gawat. Pada pasienn sadar ditandai oleh demam, menggigil, nyeri dada, panggul dan mual. Pada pasien dalam anastesi ditandai oleh demam, takikardi tak jelas asalnya, hipotensi, perdarahan merembes di daerah operasi, syok, spasme bronkus dan selanjutnya Hb-uria, ikterus dan renal shut down. 2. Infeksi Virus (hepatitis, HIV-AIDS, CMV) Bakteri (stafilokok, yesteria, citobakter) Parasit (malaria) 3. Lain-lain Demam, urtikaria, anafilaksis, edema paru non-kardial, purpura, intoksikasi sitrat, hiperkalemia, asidosis. Penanggulangan rekasi transfusi 1. Stop transfusi.

26

2. Naikkan tekanan darah dengan koloid, kristaloid, jika perlu tambahkan vasokonstriktor, inotropik. 3. Berikan oksigen 100%. 4. Diuretika manitol 50mg atau furosemid 10-20 mg. 5. Antihistamin. 6. Steroid dosis tinggi. 7. Jika perlu exchange transfusion. 8. Periksa analisa gas dan pH darah.

BAB III KESIMPULAN

Air merupakan bagian terbesar pada tubuh manusia, persentasenya dapat berubah tergantung pada umur, jenis kelamin dan derajat obesitas seseorang. Perubahan jumlah dan komposisi cairan tubuh, yang dapat terjadi pada

27

perdarahan, luka bakar, dehidrasi, muntah, diare, dan puasa preoperatif maupun perioperatif, dapat menyebabkan gangguan fisiologis yang berat. Seluruh cairan tubuh di distribusikan diantara dua kompartmen utama, yaitu : cairan intraselular (CIS) dan cairan ekstra selular (CES). Cairan Intraselular (CIS) dan cairan = 40% dari BB total. Cairan Ekstra Selular terbagi menjadi : a. CairanIntertitial b. Cairan Intravascular c. Cairan Transelular d. Kation e. Anion : Natrium, Kalium, Kalsium, Magnesium dan Karbonat Proses pergerakan cairan tubuh antar kompartemen dapat berlangsung secara: a. Osmosis b. Difusi c. Pompa Natrium Kalium Terapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti dalam batas-batas fisiologis dengan cairan kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander) secara intravena. Kebutuhan cairan basal (rutin, rumatan) ialah: 4 ml/kg BB/ jam untuk berat badan 10 kg pertama. 2 ml/kgBB/ jam tambahan untuk berat badan 10 kg kedua. 1 ml/kgBB/ jam tambahan untuk sisa berat badan.

28

Pembedahan akan menyebabkan cairan pindah keruang ketiga . Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan. 6-8 ml/kg untuk bedah besar. 4-6 ml/kg untuk bedah sedang. 2-6 ml/kg untuk bedah kecil.

Berdasarkan fungsinya cairan dapat dikelompokkan menjadi : 1. Cairan pemeliharaan 2. Cairan pengganti 3. Cairan khusus

Cairan juga dapat di bagi menjadi : a. Cairan kristaloid b. Cairan koloid

Nilai normal : a. Natrium : 130-145 mEq/L b. Kalium : 3,8-4,4 mEq/L c. Clorida : 100-110 mEq/L

Kebutuhan harian air : 50ml/kgBB/hr, Na : 2 mEq/kgBB, K : 1 mEq/kgBB Dehidrasi adalah kekurangan air dalam tubuh yang dapat dikategorikan menjadi ringan (10%), IWL : 0,4-0,5 ml/jam/kgBB (650-850cc/hr) untuk BB 70kg. Indikasi transfusi darah ialah : a. Perdarahan akut sampai Hb < 8gr% atau Ht >30%.

29

b. Pada orang tua, kelainan paru, kelainan jantung Hb <10gr%. c. Bedah mayor kehilangan darah >20% vol Jenis-Jenis Sediaan : a. Darah lengkap (whole blood) b. Plasma biasa dan plasma segar beku (FFP, Fresh Frozen Plasma) c. Packed cell biasa dan cuci d. Faktor Pembekuan : TC, Cryopricipitate-AHF e. Komponen Lain Komplikasi Tranfusi Darah : 1. Reaksi Hemolitik 2. Infeksi 3. Lain-lain Penanggulangan rekasi transfusi 1. Stop transfusi. 2. Naikkan tekanan darah dengan koloid, kristaloid, jika perlu tambahkan vasokonstriktor, inotropik. 3. Berikan oksigen 100%. 4. Diuretika manitol 50mg atau furosemid 10-20 mg. 5. Antihistamin.

30

6. Steroid dosis tinggi. 7. Jika perlu exchange transfusion. 8. Periksa analisa gas dan pH darah.

DAFTAR PUSTAKA

1. Suntoro, Adji. Aestesiologi : Terapi Cairan Perioperatif. CV. Infomedika : Jakarta. 2004: 87-92. 2. Latief AS, dkk. Petunjuk praktis anestesiologi: terapi cairan pada pembedahan. Ed. Kedua. Bagian anestesiologi dan terapi intensif, FKUI. 2002133-139. 3. Fleeley TW, Macario A. The Postanestesia Care Unit, In Miler RD-Anesthesia 5 th ed, Churchill Livingstone Philadelphia, 2000.
4. Heitz U, Horne MM. Fluid, electrolyte and acid base balance. 5 th

ed. Missouri: Elsevier-mosby; 2005.p3-227.

31

5. Pandey CK, Singh RB. Fluid and electrolyte disorders. Indian J.Anaesh.2003;47(5):380-387.
6. http://msilkma.blogspot.com/2008/03/Penanganan

-dan-Terapi-

Cairan.html 7. Leksana E. Terapi cairan dan elektrolit. Smf/bagian anestesi dan terapi intensif FK Undip: Semarang; 2004: 1-60. 8. Anonymous. Physiology And Pathophysiology Text Book/Body Fluids And Their Regulation. Pharmpedia. (Update:2006 November 2; cited: 2010 Desember.
9. Mayer H, Follin SA. Fluid and electrolyte made incredibly easy.

2nd ed. Pennsylvania: Springhouse; 2002:3-189. 10. Kaswiyan U. Terapi cairan perioperatif. Bagian Anestesiologi dan Reanimasi. Fakultas Kedokteran Unpad/ RS. Hasan Sadikin. 2000. 11. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Handbook of clinical anesthesia. 5th ed. Philadelphia: Lippincot williams and wilkins; 2006: 74-97. 12. http://www.scribd.com/doc/39462106/Terapi -Cairan -PascaPembedahan 13. Sunatrio S. Resusitasi aesculapius;2000:1-58. cairan. Jakarta: Media

14. Behrman, RE, Kliegman, MR, Arvin, AM. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Vol. 1. EGC : Jakarta. 1999. 15. Jhon J. Marini, MD, Arthur P. Wheeler, MD, Critical Care Medicine The Essentials 3 rd ed, Fluid and Electrolyte Disorders.

32