LAPORAN KASUS UJIAN KOLELITIASIS & DEMAM TYPHOID

Pembimbing dr. Syaifun Niam, Sp.PD

Mahasiswa Miske Marsogi 406107023

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta Periode 8 Oktober 2012 – 15 Desember 2012

Dr. Sp. PD TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL : Mengetahui. Syaifun Niam. Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam BLU RSUD Kota Semarang. Syaifun Niam. PD Dr. Pembimbing. Pujo Hendriyanto. Sp.LEMBAR PENGESAHAN Nama NIM Fakultas Universitas Tingkat Bidang Pendidikan Periode Kepaniteraan Klinik Judul kasus Pembimbing : Miske Marsogi : 406107023 : Kedokteran Umum : Tarumanagara : Program Pendidikan Profesi Dokter : Ilmu Penyakit Dalam : 08 Oktober 2012 – 15 Desember 2012 : Kolelithiasis & Demam typhoid : dr. Sp. PD .

M : 51 tahun : Menikah : pegawai negri : Perum Korpri.H.pk. Tembalang : Laki-laki : Islam : 31 Oktober 2012 A.PD IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap Umur Status Perkawinan Pekerjaan Alamat Jenis Kelamin Agama Tanggal Masuk : Tn. Sp.00 WIB a. S. tanggal 3 November 2012.LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa No. Syaifun Niam.T. Riwayat Penyakit Sekarang • Onset Keluhan dirasakan sejak 2 hari SMRS • Kronologis • Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas. Mahasiswa : Miske Marsogi : 406107023 Dokter Pembimbing : dr. 12. Keluhan Utama b. Awalnya pasien mengalami demam sumeng-sumeng sejak 4 : nyeri perut kanan atas : . ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesa dan alloanamnesa.

• Gejala yang menyertai Pusing. alergi. Pasien mengaku nyeri relatif menetap dalam 1 hari. Merasa nyerinya bertambah dan mengganggu. dan muntah 1x isi makanan. Nyeri diakui mengganggu aktivitas pasien. asma. tidak ada darah. belum BAB 3 hari. hipertensi. • Kualitas Keluhan utama dirasakan mengganggu aktivitas pasien. pusing. • Kuantitas Keluhan dirasakan relatif menetap dalam pola 1 hari. relatif lebih baik pada pagi-siang hari. muntah. penyakit jantung. pasien pun memutuskan untuk berobat ke IGD RSUD Kota Semarang. mual. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa (-) Riwayat DM. sensasi nyeri dirasakan cekot-cekot. mual. demam. memburuk jika perut sisi kanan atas tersebut ditekan. • Faktor yang memperingan Keluhan dirasakan berkurang dengan istirahat. Nyeri tidak menyebar.hari SMRS. hati. pasien mengaku biasanya rutin BAB 1 hari 1x sebelumnya. badan terasa sedikit lemas. . Demam terutama dirasakan pada malam hari. BAK warna dan jumlah dalam batas normal. Nafsu makan diakui menurun. keganasan disangkal. paru. nafsu makan menurun c. Nyeri dirasakan membaik sedikit dengan istirahat. Dirasakan sejak 2 hari SMRS • Faktor yang memperberat Nyeri bertambah jika perut kanan atas ditekan. • Sejak 2 hari SMRS pasien merasakan nyeri perut kanan atas. ginjal. jumlah sedikit.

PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan 3 November 2012. asma. penyakit jantung. reguler : 36. biaya pengobatan ditanggung pasien dengan jalur askes pns.. ginjal.00 WIB) Kesadaran Keadaan Umum Tinggi Badan Berat Badan BMI Kesan Gizi Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Kepala Mata : 130/80 mmHg : 84x/menit. e. reguler : Normocephali : CA -/. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-) Riwayat DM.12.d.3⁰C : 20x/menit. SI -/: composmentis : tampak sakit sedang : 168 cm : 68 kg : 24. hipertensi. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai pegawai negri. Kesan ekonomi cukup. B.11 : overweight . keganasan disangkal. pk. paru. alergi. hati.

deviasi (-) Palpasi Pergerakan nafas tidak tertinggal Stem fremitus sama kuat. nyeri (-) Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru .Leher : JVP 5+2 cm H2O. Ronki (-) Dada depan Dada belakang JANTUNG Inspeksi Palpasi : Iktus cordis tak tampak : Iktus kordis teraba ±1cm medial ICS V midclavicula sinistra . Ronki (-) . lagging (-) Pergerakan nafas tidak tertinggal Stem fremitus sama kuat. KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba.Wheezing (-). Ronki (-) Kanan .Suara vesikuler .Suara vesikuler .Suara vesikuler . retraksi (-).Wheezing (-). ronki (-) trakhea (-). nyeri (-) Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru .Wheezing (-).Suara vesikuler .Wheezing (-). retraksi (-) lagging Deformitas (-). THORAKS Posterior Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis Anterior Simetris saat statis dan dinamis Deformitas (-).

rebound tenderness (-) : murphy sign (-) pembesaran organ (-) Perkusi Auskultasi : timpani (+) 4 kuadran : Bising usus (+) 20x/menit. Bruit (-). venektasi (-) : supel. Murmur (-). nyeri tekan (+) kuadran kanan atas. gallop (-) ABDOMEN Inspeksi Palpasi : perut datar.Perkusi : Batas kiri jantung ± ICS V linea midclavicula sinistra Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra Batas kanan ICS V linea parasternal dextra Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler. striae (-) scar (-). simetris. lesi (-). friction rub(-) EKSTREMITAS • Keempat ekstremitas dalam batas normal Kanan Pemeriksaan neurologis Motorik (5) Sensorik (dBn) Refleks (dBn) Lain-lain (dBn) Luka Pulsasi Edema Pemeriksaan lain (-) (+) (-) Perabaan hangat (+) Kiri Motorik (5) Sensorik (dBn) Refleks (dBn) Lain-lain (dBn) (-) (+) (-) Perabaan hangat (+) .

0 – 18.1 29 26 (+) 1/160 (+) 1/320 NILAI NORMAL Hb Ht Leukosit Trombosit GDS Ureum Kreatinin SGOT SGPT Widal O Widal H 14.6 13800 398 101 18 1. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium PARAMETER HASIL 31/10-2012 13 38.Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) C.8 /uL 150 – 400 x 103 /uL 70 – 115 mg/dL 10 – 50 mg/dL 0.3 < 31 < 31 Negatif Negatif Pemeriksaan USG Abdomen .9 – 1.8 – 10.0 g/dL 42 – 52 % 4.

tidak ada darah. pasien mengaku biasanya rutin BAB 1 hari 1x sebelumnya. pusing. Nafsu makan diakui menurun. sensasi nyeri dirasakan cekot-cekot. Nyeri diakui mengganggu aktivitas pasien. relatif lebih baik pada pagi-siang hari. dan muntah 1x isi makanan. belum BAB 3 hari. 51 tahun datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas.Kesan: Kolesistitis ringan disertai kolelithiasis multipel Tak tampak kelainan di organ intraabdomen lainnya secara sonografi D. RESUME Pasien laki-laki. Demam terutama dirasakan pada malam hari. Nyeri tidak menyebar. Sejak 2 hari SMRS pasien merasakan nyeri perut kanan atas. Nyeri dirasakan membaik sedikit dengan . jumlah sedikit. Awalnya pasien mengalami demam sumeng-sumeng sejak 4 hari SMRS. mual. BAK warna dan jumlah dalam batas normal. Pasien mengaku nyeri relatif menetap dalam 1 hari. badan terasa sedikit lemas.

pasien pun memutuskan untuk berobat ke IGD RSUD Kota Semarang. H (+) 1/320  USG abdomen: kolesistitis ringan disertai kolelithiasis multipel . Pemeriksaan USG Abdomen didapatkan kesan kolesistitis ringan disertai kolelithiasis multipel. widal O (+) 1/160. DAFTAR ABNORMALITAS  Nyeri perut kanan atas  Demam 4 hari  mual  muntah  pusing  lemas  BAB (-) 3 hari  Leukositosis  Widal O (+)1/160. memburuk jika perut sisi kanan atas tersebut ditekan. rebound tenderness (-) : murphy sign (-). nyeri tekan (+) kuadran kanan atas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: • Abdomen Palpasi : : supel. pembesaran organ (-) Pemeriksaan laboratorium didapatkan Leukosit 13800 (↑). widal H (+) 1/320. Merasa nyerinya bertambah dan mengganggu.istirahat.

Ranitidin 2 x 1 amp Inj.E. Kolelithiasis IpDx • • : Pemeriksaan kimia darah: profil lipid Pemeriksaan BNO (atas indikasi) IpTx • • • • • • • : Infus RL 20tpm Inj.r. manifestasi.n Domperidon 3 x 1 tab p. Ceftriaxon 2 x 1 gram Inj.n Asam ursodeoksikolat 2 x 250 mg Rencana konsul ke bagian bedah IpMx • • Observasi gejala klinis dan tanda vital Observasi respons terapi.r. perlunya pemeriksaan yang dilakukan dan tatalaksana yang dilakukan. RENCANA PEMECAHAN MASALAH PROBLEM : 1. Ketorolac 3 x 30 mg p. . dan tanda-tanda komplikasi. perjalanan penyakit. atau alarm symptoms IpEx: • Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien.

perjalanan penyakit. IpEx: • Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien. serta pencegahan dan menerangkan cara penularan demam typhoid. manifestasi. Anjuran istirahat selama dan sesudah rawat inap. • • Menjelaskan tanda bahaya dari penyakit tersebut / alarm symptoms. respons terapi. perlunya pemeriksaan yang dilakukan. dan alarm symptoms. PROGNOSIS . tanda-tanda vital Monitor tanda-tanda komplikasi. Typhoid fever IpDx • Pemeriksaan IgM salmonella (atas indikasi) IpTx: • • Cefixime 2 x 100 mg Diet lunak IpMx: • • Monitor tanda klinis. tatalaksana yang dilakukan. aktivitas ditingkatkan berkala.• Menjelaskan tanda bahaya dari penyakit tersebut / alarm symptoms 2.

Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : ad bonam : ad bonam : dubia ad bonam .