P. 1
Kasus Interna 5 Miske - Kolelithiasis & Demam Typhoid

Kasus Interna 5 Miske - Kolelithiasis & Demam Typhoid

|Views: 21|Likes:
Dipublikasikan oleh Intan Soraya
dhdfhdfhdfh
dhdfhdfhdfh

More info:

Categories:Types, Comics
Published by: Intan Soraya on May 14, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/11/2013

pdf

text

original

LAPORAN KASUS UJIAN KOLELITIASIS & DEMAM TYPHOID

Pembimbing dr. Syaifun Niam, Sp.PD

Mahasiswa Miske Marsogi 406107023

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta Periode 8 Oktober 2012 – 15 Desember 2012

Sp. PD . PD Dr. Syaifun Niam. Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam BLU RSUD Kota Semarang. Sp. Dr. PD TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL : Mengetahui. Sp. Pujo Hendriyanto. Pembimbing.LEMBAR PENGESAHAN Nama NIM Fakultas Universitas Tingkat Bidang Pendidikan Periode Kepaniteraan Klinik Judul kasus Pembimbing : Miske Marsogi : 406107023 : Kedokteran Umum : Tarumanagara : Program Pendidikan Profesi Dokter : Ilmu Penyakit Dalam : 08 Oktober 2012 – 15 Desember 2012 : Kolelithiasis & Demam typhoid : dr. Syaifun Niam.

ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesa dan alloanamnesa.LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa No. Syaifun Niam. S.T. tanggal 3 November 2012.H.M : 51 tahun : Menikah : pegawai negri : Perum Korpri.00 WIB a. Sp. Tembalang : Laki-laki : Islam : 31 Oktober 2012 A. Mahasiswa : Miske Marsogi : 406107023 Dokter Pembimbing : dr. Awalnya pasien mengalami demam sumeng-sumeng sejak 4 : nyeri perut kanan atas : . Riwayat Penyakit Sekarang • Onset Keluhan dirasakan sejak 2 hari SMRS • Kronologis • Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas. Keluhan Utama b.pk. 12.PD IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap Umur Status Perkawinan Pekerjaan Alamat Jenis Kelamin Agama Tanggal Masuk : Tn.

keganasan disangkal. hipertensi. BAK warna dan jumlah dalam batas normal. memburuk jika perut sisi kanan atas tersebut ditekan. • Kualitas Keluhan utama dirasakan mengganggu aktivitas pasien. • Gejala yang menyertai Pusing. • Kuantitas Keluhan dirasakan relatif menetap dalam pola 1 hari. alergi. nafsu makan menurun c. Nafsu makan diakui menurun. sensasi nyeri dirasakan cekot-cekot. Merasa nyerinya bertambah dan mengganggu. dan muntah 1x isi makanan. • Sejak 2 hari SMRS pasien merasakan nyeri perut kanan atas. tidak ada darah. muntah. asma. paru. badan terasa sedikit lemas. penyakit jantung. pasien mengaku biasanya rutin BAB 1 hari 1x sebelumnya. ginjal. mual. .hari SMRS. pasien pun memutuskan untuk berobat ke IGD RSUD Kota Semarang. mual. Pasien mengaku nyeri relatif menetap dalam 1 hari. Nyeri diakui mengganggu aktivitas pasien. hati. relatif lebih baik pada pagi-siang hari. jumlah sedikit. Nyeri dirasakan membaik sedikit dengan istirahat. Demam terutama dirasakan pada malam hari. pusing. Nyeri tidak menyebar. Dirasakan sejak 2 hari SMRS • Faktor yang memperberat Nyeri bertambah jika perut kanan atas ditekan. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa (-) Riwayat DM. demam. • Faktor yang memperingan Keluhan dirasakan berkurang dengan istirahat. belum BAB 3 hari.

reguler : Normocephali : CA -/. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan 3 November 2012. ginjal.12.00 WIB) Kesadaran Keadaan Umum Tinggi Badan Berat Badan BMI Kesan Gizi Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Kepala Mata : 130/80 mmHg : 84x/menit. hipertensi. e. pk. reguler : 36.3⁰C : 20x/menit.11 : overweight .. SI -/: composmentis : tampak sakit sedang : 168 cm : 68 kg : 24. alergi. hati. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-) Riwayat DM. Kesan ekonomi cukup. penyakit jantung. paru. B. keganasan disangkal. biaya pengobatan ditanggung pasien dengan jalur askes pns.d. asma. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai pegawai negri.

THORAKS Posterior Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis Anterior Simetris saat statis dan dinamis Deformitas (-). Ronki (-) . KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba.Suara vesikuler . nyeri (-) Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru . retraksi (-) lagging Deformitas (-). retraksi (-).Suara vesikuler .Suara vesikuler .Wheezing (-). Ronki (-) Kanan . Ronki (-) Dada depan Dada belakang JANTUNG Inspeksi Palpasi : Iktus cordis tak tampak : Iktus kordis teraba ±1cm medial ICS V midclavicula sinistra .Wheezing (-).Wheezing (-). deviasi (-) Palpasi Pergerakan nafas tidak tertinggal Stem fremitus sama kuat. ronki (-) trakhea (-).Leher : JVP 5+2 cm H2O. nyeri (-) Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru .Wheezing (-).Suara vesikuler . lagging (-) Pergerakan nafas tidak tertinggal Stem fremitus sama kuat.

rebound tenderness (-) : murphy sign (-) pembesaran organ (-) Perkusi Auskultasi : timpani (+) 4 kuadran : Bising usus (+) 20x/menit. striae (-) scar (-).Perkusi : Batas kiri jantung ± ICS V linea midclavicula sinistra Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra Batas kanan ICS V linea parasternal dextra Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler. friction rub(-) EKSTREMITAS • Keempat ekstremitas dalam batas normal Kanan Pemeriksaan neurologis Motorik (5) Sensorik (dBn) Refleks (dBn) Lain-lain (dBn) Luka Pulsasi Edema Pemeriksaan lain (-) (+) (-) Perabaan hangat (+) Kiri Motorik (5) Sensorik (dBn) Refleks (dBn) Lain-lain (dBn) (-) (+) (-) Perabaan hangat (+) . gallop (-) ABDOMEN Inspeksi Palpasi : perut datar. Bruit (-). venektasi (-) : supel. simetris. lesi (-). nyeri tekan (+) kuadran kanan atas. Murmur (-).

3 < 31 < 31 Negatif Negatif Pemeriksaan USG Abdomen .Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) C.6 13800 398 101 18 1.8 /uL 150 – 400 x 103 /uL 70 – 115 mg/dL 10 – 50 mg/dL 0.9 – 1.8 – 10.0 g/dL 42 – 52 % 4.0 – 18.1 29 26 (+) 1/160 (+) 1/320 NILAI NORMAL Hb Ht Leukosit Trombosit GDS Ureum Kreatinin SGOT SGPT Widal O Widal H 14. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium PARAMETER HASIL 31/10-2012 13 38.

Nyeri diakui mengganggu aktivitas pasien. tidak ada darah. sensasi nyeri dirasakan cekot-cekot. Nyeri dirasakan membaik sedikit dengan . BAK warna dan jumlah dalam batas normal. mual. pasien mengaku biasanya rutin BAB 1 hari 1x sebelumnya. Demam terutama dirasakan pada malam hari. relatif lebih baik pada pagi-siang hari. jumlah sedikit. Nyeri tidak menyebar. RESUME Pasien laki-laki.Kesan: Kolesistitis ringan disertai kolelithiasis multipel Tak tampak kelainan di organ intraabdomen lainnya secara sonografi D. 51 tahun datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas. Awalnya pasien mengalami demam sumeng-sumeng sejak 4 hari SMRS. pusing. badan terasa sedikit lemas. Pasien mengaku nyeri relatif menetap dalam 1 hari. dan muntah 1x isi makanan. belum BAB 3 hari. Nafsu makan diakui menurun. Sejak 2 hari SMRS pasien merasakan nyeri perut kanan atas.

widal H (+) 1/320. pasien pun memutuskan untuk berobat ke IGD RSUD Kota Semarang. H (+) 1/320  USG abdomen: kolesistitis ringan disertai kolelithiasis multipel . Pemeriksaan USG Abdomen didapatkan kesan kolesistitis ringan disertai kolelithiasis multipel. DAFTAR ABNORMALITAS  Nyeri perut kanan atas  Demam 4 hari  mual  muntah  pusing  lemas  BAB (-) 3 hari  Leukositosis  Widal O (+)1/160. Merasa nyerinya bertambah dan mengganggu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: • Abdomen Palpasi : : supel. pembesaran organ (-) Pemeriksaan laboratorium didapatkan Leukosit 13800 (↑). rebound tenderness (-) : murphy sign (-). widal O (+) 1/160.istirahat. nyeri tekan (+) kuadran kanan atas. memburuk jika perut sisi kanan atas tersebut ditekan.

.n Domperidon 3 x 1 tab p. perlunya pemeriksaan yang dilakukan dan tatalaksana yang dilakukan. RENCANA PEMECAHAN MASALAH PROBLEM : 1. Ceftriaxon 2 x 1 gram Inj.r. perjalanan penyakit. Ketorolac 3 x 30 mg p. Kolelithiasis IpDx • • : Pemeriksaan kimia darah: profil lipid Pemeriksaan BNO (atas indikasi) IpTx • • • • • • • : Infus RL 20tpm Inj. manifestasi. dan tanda-tanda komplikasi.r. Ranitidin 2 x 1 amp Inj. atau alarm symptoms IpEx: • Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien.n Asam ursodeoksikolat 2 x 250 mg Rencana konsul ke bagian bedah IpMx • • Observasi gejala klinis dan tanda vital Observasi respons terapi.E.

• Menjelaskan tanda bahaya dari penyakit tersebut / alarm symptoms 2. perjalanan penyakit. Typhoid fever IpDx • Pemeriksaan IgM salmonella (atas indikasi) IpTx: • • Cefixime 2 x 100 mg Diet lunak IpMx: • • Monitor tanda klinis. manifestasi. respons terapi. dan alarm symptoms. tanda-tanda vital Monitor tanda-tanda komplikasi. serta pencegahan dan menerangkan cara penularan demam typhoid. aktivitas ditingkatkan berkala. tatalaksana yang dilakukan. perlunya pemeriksaan yang dilakukan. Anjuran istirahat selama dan sesudah rawat inap. IpEx: • Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien. • • Menjelaskan tanda bahaya dari penyakit tersebut / alarm symptoms. PROGNOSIS .

Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : ad bonam : ad bonam : dubia ad bonam .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->