LAPORAN KASUS UJIAN KOLELITIASIS & DEMAM TYPHOID

Pembimbing dr. Syaifun Niam, Sp.PD

Mahasiswa Miske Marsogi 406107023

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta Periode 8 Oktober 2012 – 15 Desember 2012

Syaifun Niam.LEMBAR PENGESAHAN Nama NIM Fakultas Universitas Tingkat Bidang Pendidikan Periode Kepaniteraan Klinik Judul kasus Pembimbing : Miske Marsogi : 406107023 : Kedokteran Umum : Tarumanagara : Program Pendidikan Profesi Dokter : Ilmu Penyakit Dalam : 08 Oktober 2012 – 15 Desember 2012 : Kolelithiasis & Demam typhoid : dr. Sp. Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam BLU RSUD Kota Semarang. Syaifun Niam. PD . PD Dr. Dr. Pujo Hendriyanto. Pembimbing. Sp. PD TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL : Mengetahui. Sp.

Sp. Riwayat Penyakit Sekarang • Onset Keluhan dirasakan sejak 2 hari SMRS • Kronologis • Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas.00 WIB a.PD IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap Umur Status Perkawinan Pekerjaan Alamat Jenis Kelamin Agama Tanggal Masuk : Tn. Tembalang : Laki-laki : Islam : 31 Oktober 2012 A.LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa No. Keluhan Utama b.pk. Awalnya pasien mengalami demam sumeng-sumeng sejak 4 : nyeri perut kanan atas : .T. tanggal 3 November 2012.H. Mahasiswa : Miske Marsogi : 406107023 Dokter Pembimbing : dr. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesa dan alloanamnesa.M : 51 tahun : Menikah : pegawai negri : Perum Korpri. Syaifun Niam. 12. S.

pasien mengaku biasanya rutin BAB 1 hari 1x sebelumnya. nafsu makan menurun c. relatif lebih baik pada pagi-siang hari. tidak ada darah. • Kuantitas Keluhan dirasakan relatif menetap dalam pola 1 hari. Nyeri tidak menyebar. Pasien mengaku nyeri relatif menetap dalam 1 hari. BAK warna dan jumlah dalam batas normal. • Sejak 2 hari SMRS pasien merasakan nyeri perut kanan atas. • Gejala yang menyertai Pusing. dan muntah 1x isi makanan. belum BAB 3 hari. sensasi nyeri dirasakan cekot-cekot. mual. hipertensi. keganasan disangkal. Merasa nyerinya bertambah dan mengganggu. Nafsu makan diakui menurun. memburuk jika perut sisi kanan atas tersebut ditekan. mual. . Dirasakan sejak 2 hari SMRS • Faktor yang memperberat Nyeri bertambah jika perut kanan atas ditekan. badan terasa sedikit lemas. Demam terutama dirasakan pada malam hari. demam. Nyeri dirasakan membaik sedikit dengan istirahat. alergi. • Kualitas Keluhan utama dirasakan mengganggu aktivitas pasien. • Faktor yang memperingan Keluhan dirasakan berkurang dengan istirahat. pusing. asma. Nyeri diakui mengganggu aktivitas pasien. jumlah sedikit.hari SMRS. paru. muntah. penyakit jantung. ginjal. pasien pun memutuskan untuk berobat ke IGD RSUD Kota Semarang. hati. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa (-) Riwayat DM.

asma. hipertensi. keganasan disangkal. alergi. B. biaya pengobatan ditanggung pasien dengan jalur askes pns. paru. Kesan ekonomi cukup. penyakit jantung.3⁰C : 20x/menit. SI -/: composmentis : tampak sakit sedang : 168 cm : 68 kg : 24. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-) Riwayat DM..00 WIB) Kesadaran Keadaan Umum Tinggi Badan Berat Badan BMI Kesan Gizi Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Kepala Mata : 130/80 mmHg : 84x/menit. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan 3 November 2012.d. reguler : Normocephali : CA -/. e. pk.11 : overweight . hati. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai pegawai negri.12. ginjal. reguler : 36.

Ronki (-) Dada depan Dada belakang JANTUNG Inspeksi Palpasi : Iktus cordis tak tampak : Iktus kordis teraba ±1cm medial ICS V midclavicula sinistra .Wheezing (-).Leher : JVP 5+2 cm H2O. Ronki (-) .Suara vesikuler . ronki (-) trakhea (-). nyeri (-) Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru .Wheezing (-).Wheezing (-). retraksi (-) lagging Deformitas (-). KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba.Suara vesikuler . retraksi (-). lagging (-) Pergerakan nafas tidak tertinggal Stem fremitus sama kuat. THORAKS Posterior Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis Anterior Simetris saat statis dan dinamis Deformitas (-). deviasi (-) Palpasi Pergerakan nafas tidak tertinggal Stem fremitus sama kuat.Wheezing (-).Suara vesikuler . Ronki (-) Kanan .Suara vesikuler . nyeri (-) Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru .

simetris. nyeri tekan (+) kuadran kanan atas. friction rub(-) EKSTREMITAS • Keempat ekstremitas dalam batas normal Kanan Pemeriksaan neurologis Motorik (5) Sensorik (dBn) Refleks (dBn) Lain-lain (dBn) Luka Pulsasi Edema Pemeriksaan lain (-) (+) (-) Perabaan hangat (+) Kiri Motorik (5) Sensorik (dBn) Refleks (dBn) Lain-lain (dBn) (-) (+) (-) Perabaan hangat (+) . rebound tenderness (-) : murphy sign (-) pembesaran organ (-) Perkusi Auskultasi : timpani (+) 4 kuadran : Bising usus (+) 20x/menit. striae (-) scar (-). venektasi (-) : supel. Murmur (-).Perkusi : Batas kiri jantung ± ICS V linea midclavicula sinistra Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra Batas kanan ICS V linea parasternal dextra Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler. Bruit (-). lesi (-). gallop (-) ABDOMEN Inspeksi Palpasi : perut datar.

3 < 31 < 31 Negatif Negatif Pemeriksaan USG Abdomen .Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) C.6 13800 398 101 18 1.1 29 26 (+) 1/160 (+) 1/320 NILAI NORMAL Hb Ht Leukosit Trombosit GDS Ureum Kreatinin SGOT SGPT Widal O Widal H 14.0 g/dL 42 – 52 % 4.9 – 1.8 – 10.0 – 18. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium PARAMETER HASIL 31/10-2012 13 38.8 /uL 150 – 400 x 103 /uL 70 – 115 mg/dL 10 – 50 mg/dL 0.

Awalnya pasien mengalami demam sumeng-sumeng sejak 4 hari SMRS. Sejak 2 hari SMRS pasien merasakan nyeri perut kanan atas. Nafsu makan diakui menurun. 51 tahun datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas. dan muntah 1x isi makanan. mual. pasien mengaku biasanya rutin BAB 1 hari 1x sebelumnya. Nyeri tidak menyebar. tidak ada darah. pusing. Nyeri dirasakan membaik sedikit dengan . sensasi nyeri dirasakan cekot-cekot.Kesan: Kolesistitis ringan disertai kolelithiasis multipel Tak tampak kelainan di organ intraabdomen lainnya secara sonografi D. badan terasa sedikit lemas. Pasien mengaku nyeri relatif menetap dalam 1 hari. Nyeri diakui mengganggu aktivitas pasien. BAK warna dan jumlah dalam batas normal. RESUME Pasien laki-laki. jumlah sedikit. belum BAB 3 hari. Demam terutama dirasakan pada malam hari. relatif lebih baik pada pagi-siang hari.

pasien pun memutuskan untuk berobat ke IGD RSUD Kota Semarang. nyeri tekan (+) kuadran kanan atas.istirahat. Pemeriksaan USG Abdomen didapatkan kesan kolesistitis ringan disertai kolelithiasis multipel. Merasa nyerinya bertambah dan mengganggu. widal H (+) 1/320. memburuk jika perut sisi kanan atas tersebut ditekan. widal O (+) 1/160. pembesaran organ (-) Pemeriksaan laboratorium didapatkan Leukosit 13800 (↑). Pada pemeriksaan fisik didapatkan: • Abdomen Palpasi : : supel. rebound tenderness (-) : murphy sign (-). DAFTAR ABNORMALITAS  Nyeri perut kanan atas  Demam 4 hari  mual  muntah  pusing  lemas  BAB (-) 3 hari  Leukositosis  Widal O (+)1/160. H (+) 1/320  USG abdomen: kolesistitis ringan disertai kolelithiasis multipel .

r. Ketorolac 3 x 30 mg p.n Domperidon 3 x 1 tab p. . atau alarm symptoms IpEx: • Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien. perlunya pemeriksaan yang dilakukan dan tatalaksana yang dilakukan. Kolelithiasis IpDx • • : Pemeriksaan kimia darah: profil lipid Pemeriksaan BNO (atas indikasi) IpTx • • • • • • • : Infus RL 20tpm Inj. perjalanan penyakit.E.r. manifestasi. Ceftriaxon 2 x 1 gram Inj. Ranitidin 2 x 1 amp Inj.n Asam ursodeoksikolat 2 x 250 mg Rencana konsul ke bagian bedah IpMx • • Observasi gejala klinis dan tanda vital Observasi respons terapi. RENCANA PEMECAHAN MASALAH PROBLEM : 1. dan tanda-tanda komplikasi.

tanda-tanda vital Monitor tanda-tanda komplikasi. perlunya pemeriksaan yang dilakukan. • • Menjelaskan tanda bahaya dari penyakit tersebut / alarm symptoms. IpEx: • Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien. Anjuran istirahat selama dan sesudah rawat inap. respons terapi. Typhoid fever IpDx • Pemeriksaan IgM salmonella (atas indikasi) IpTx: • • Cefixime 2 x 100 mg Diet lunak IpMx: • • Monitor tanda klinis. manifestasi. perjalanan penyakit. aktivitas ditingkatkan berkala. PROGNOSIS . dan alarm symptoms. serta pencegahan dan menerangkan cara penularan demam typhoid. tatalaksana yang dilakukan.• Menjelaskan tanda bahaya dari penyakit tersebut / alarm symptoms 2.

Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : ad bonam : ad bonam : dubia ad bonam .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful