LAPORAN KASUS UJIAN KOLELITIASIS & DEMAM TYPHOID

Pembimbing dr. Syaifun Niam, Sp.PD

Mahasiswa Miske Marsogi 406107023

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta Periode 8 Oktober 2012 – 15 Desember 2012

Dr. PD TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL : Mengetahui. Syaifun Niam. Pembimbing. PD Dr. Pujo Hendriyanto. Sp. Syaifun Niam. Sp.LEMBAR PENGESAHAN Nama NIM Fakultas Universitas Tingkat Bidang Pendidikan Periode Kepaniteraan Klinik Judul kasus Pembimbing : Miske Marsogi : 406107023 : Kedokteran Umum : Tarumanagara : Program Pendidikan Profesi Dokter : Ilmu Penyakit Dalam : 08 Oktober 2012 – 15 Desember 2012 : Kolelithiasis & Demam typhoid : dr. PD . Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam BLU RSUD Kota Semarang. Sp.

tanggal 3 November 2012.H.M : 51 tahun : Menikah : pegawai negri : Perum Korpri. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesa dan alloanamnesa.00 WIB a. Tembalang : Laki-laki : Islam : 31 Oktober 2012 A.LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa No. S. 12.T.PD IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap Umur Status Perkawinan Pekerjaan Alamat Jenis Kelamin Agama Tanggal Masuk : Tn. Keluhan Utama b.pk. Mahasiswa : Miske Marsogi : 406107023 Dokter Pembimbing : dr. Syaifun Niam. Sp. Awalnya pasien mengalami demam sumeng-sumeng sejak 4 : nyeri perut kanan atas : . Riwayat Penyakit Sekarang • Onset Keluhan dirasakan sejak 2 hari SMRS • Kronologis • Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas.

sensasi nyeri dirasakan cekot-cekot. pasien pun memutuskan untuk berobat ke IGD RSUD Kota Semarang. memburuk jika perut sisi kanan atas tersebut ditekan. pasien mengaku biasanya rutin BAB 1 hari 1x sebelumnya. hipertensi. Merasa nyerinya bertambah dan mengganggu. asma. Pasien mengaku nyeri relatif menetap dalam 1 hari. mual. pusing.hari SMRS. relatif lebih baik pada pagi-siang hari. ginjal. alergi. nafsu makan menurun c. . BAK warna dan jumlah dalam batas normal. demam. mual. • Sejak 2 hari SMRS pasien merasakan nyeri perut kanan atas. Nyeri tidak menyebar. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa (-) Riwayat DM. keganasan disangkal. penyakit jantung. Demam terutama dirasakan pada malam hari. dan muntah 1x isi makanan. muntah. jumlah sedikit. Dirasakan sejak 2 hari SMRS • Faktor yang memperberat Nyeri bertambah jika perut kanan atas ditekan. Nyeri diakui mengganggu aktivitas pasien. belum BAB 3 hari. paru. • Faktor yang memperingan Keluhan dirasakan berkurang dengan istirahat. badan terasa sedikit lemas. Nafsu makan diakui menurun. • Gejala yang menyertai Pusing. Nyeri dirasakan membaik sedikit dengan istirahat. • Kuantitas Keluhan dirasakan relatif menetap dalam pola 1 hari. hati. • Kualitas Keluhan utama dirasakan mengganggu aktivitas pasien. tidak ada darah.

e. reguler : 36. keganasan disangkal. SI -/: composmentis : tampak sakit sedang : 168 cm : 68 kg : 24. penyakit jantung. hati. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-) Riwayat DM.00 WIB) Kesadaran Keadaan Umum Tinggi Badan Berat Badan BMI Kesan Gizi Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Kepala Mata : 130/80 mmHg : 84x/menit.. reguler : Normocephali : CA -/. asma.11 : overweight . Kesan ekonomi cukup. pk.12. biaya pengobatan ditanggung pasien dengan jalur askes pns.d. paru. hipertensi. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai pegawai negri.3⁰C : 20x/menit. alergi. B. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan 3 November 2012. ginjal.

Suara vesikuler . KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba.Wheezing (-). ronki (-) trakhea (-).Wheezing (-). lagging (-) Pergerakan nafas tidak tertinggal Stem fremitus sama kuat.Wheezing (-).Suara vesikuler .Wheezing (-). Ronki (-) Dada depan Dada belakang JANTUNG Inspeksi Palpasi : Iktus cordis tak tampak : Iktus kordis teraba ±1cm medial ICS V midclavicula sinistra . Ronki (-) Kanan . nyeri (-) Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru . retraksi (-).Leher : JVP 5+2 cm H2O. nyeri (-) Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru . Ronki (-) . deviasi (-) Palpasi Pergerakan nafas tidak tertinggal Stem fremitus sama kuat.Suara vesikuler .Suara vesikuler . retraksi (-) lagging Deformitas (-). THORAKS Posterior Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis Anterior Simetris saat statis dan dinamis Deformitas (-).

venektasi (-) : supel. rebound tenderness (-) : murphy sign (-) pembesaran organ (-) Perkusi Auskultasi : timpani (+) 4 kuadran : Bising usus (+) 20x/menit. Murmur (-). lesi (-). friction rub(-) EKSTREMITAS • Keempat ekstremitas dalam batas normal Kanan Pemeriksaan neurologis Motorik (5) Sensorik (dBn) Refleks (dBn) Lain-lain (dBn) Luka Pulsasi Edema Pemeriksaan lain (-) (+) (-) Perabaan hangat (+) Kiri Motorik (5) Sensorik (dBn) Refleks (dBn) Lain-lain (dBn) (-) (+) (-) Perabaan hangat (+) . nyeri tekan (+) kuadran kanan atas.Perkusi : Batas kiri jantung ± ICS V linea midclavicula sinistra Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra Batas kanan ICS V linea parasternal dextra Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler. gallop (-) ABDOMEN Inspeksi Palpasi : perut datar. simetris. Bruit (-). striae (-) scar (-).

6 13800 398 101 18 1.0 – 18. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium PARAMETER HASIL 31/10-2012 13 38.1 29 26 (+) 1/160 (+) 1/320 NILAI NORMAL Hb Ht Leukosit Trombosit GDS Ureum Kreatinin SGOT SGPT Widal O Widal H 14.8 – 10.3 < 31 < 31 Negatif Negatif Pemeriksaan USG Abdomen .0 g/dL 42 – 52 % 4.Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) C.8 /uL 150 – 400 x 103 /uL 70 – 115 mg/dL 10 – 50 mg/dL 0.9 – 1.

51 tahun datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas. badan terasa sedikit lemas. jumlah sedikit. Nyeri tidak menyebar. Nafsu makan diakui menurun. belum BAB 3 hari. pusing.Kesan: Kolesistitis ringan disertai kolelithiasis multipel Tak tampak kelainan di organ intraabdomen lainnya secara sonografi D. Awalnya pasien mengalami demam sumeng-sumeng sejak 4 hari SMRS. relatif lebih baik pada pagi-siang hari. dan muntah 1x isi makanan. Sejak 2 hari SMRS pasien merasakan nyeri perut kanan atas. mual. RESUME Pasien laki-laki. Pasien mengaku nyeri relatif menetap dalam 1 hari. sensasi nyeri dirasakan cekot-cekot. tidak ada darah. BAK warna dan jumlah dalam batas normal. Demam terutama dirasakan pada malam hari. Nyeri diakui mengganggu aktivitas pasien. pasien mengaku biasanya rutin BAB 1 hari 1x sebelumnya. Nyeri dirasakan membaik sedikit dengan .

istirahat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: • Abdomen Palpasi : : supel. pembesaran organ (-) Pemeriksaan laboratorium didapatkan Leukosit 13800 (↑). widal O (+) 1/160. DAFTAR ABNORMALITAS  Nyeri perut kanan atas  Demam 4 hari  mual  muntah  pusing  lemas  BAB (-) 3 hari  Leukositosis  Widal O (+)1/160. nyeri tekan (+) kuadran kanan atas. memburuk jika perut sisi kanan atas tersebut ditekan. Pemeriksaan USG Abdomen didapatkan kesan kolesistitis ringan disertai kolelithiasis multipel. pasien pun memutuskan untuk berobat ke IGD RSUD Kota Semarang. widal H (+) 1/320. Merasa nyerinya bertambah dan mengganggu. H (+) 1/320  USG abdomen: kolesistitis ringan disertai kolelithiasis multipel . rebound tenderness (-) : murphy sign (-).

Ketorolac 3 x 30 mg p. perjalanan penyakit.r. Ranitidin 2 x 1 amp Inj.n Domperidon 3 x 1 tab p.E. dan tanda-tanda komplikasi. Ceftriaxon 2 x 1 gram Inj. .r. perlunya pemeriksaan yang dilakukan dan tatalaksana yang dilakukan. manifestasi. atau alarm symptoms IpEx: • Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien. RENCANA PEMECAHAN MASALAH PROBLEM : 1. Kolelithiasis IpDx • • : Pemeriksaan kimia darah: profil lipid Pemeriksaan BNO (atas indikasi) IpTx • • • • • • • : Infus RL 20tpm Inj.n Asam ursodeoksikolat 2 x 250 mg Rencana konsul ke bagian bedah IpMx • • Observasi gejala klinis dan tanda vital Observasi respons terapi.

PROGNOSIS . IpEx: • Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien. • • Menjelaskan tanda bahaya dari penyakit tersebut / alarm symptoms. tanda-tanda vital Monitor tanda-tanda komplikasi. dan alarm symptoms. perlunya pemeriksaan yang dilakukan. aktivitas ditingkatkan berkala. Typhoid fever IpDx • Pemeriksaan IgM salmonella (atas indikasi) IpTx: • • Cefixime 2 x 100 mg Diet lunak IpMx: • • Monitor tanda klinis. Anjuran istirahat selama dan sesudah rawat inap. manifestasi. perjalanan penyakit. tatalaksana yang dilakukan.• Menjelaskan tanda bahaya dari penyakit tersebut / alarm symptoms 2. respons terapi. serta pencegahan dan menerangkan cara penularan demam typhoid.

Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : ad bonam : ad bonam : dubia ad bonam .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful