LAPORAN KASUS UJIAN KOLELITIASIS & DEMAM TYPHOID

Pembimbing dr. Syaifun Niam, Sp.PD

Mahasiswa Miske Marsogi 406107023

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta Periode 8 Oktober 2012 – 15 Desember 2012

Pujo Hendriyanto. Syaifun Niam. Sp. Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam BLU RSUD Kota Semarang. Sp. Dr. PD .LEMBAR PENGESAHAN Nama NIM Fakultas Universitas Tingkat Bidang Pendidikan Periode Kepaniteraan Klinik Judul kasus Pembimbing : Miske Marsogi : 406107023 : Kedokteran Umum : Tarumanagara : Program Pendidikan Profesi Dokter : Ilmu Penyakit Dalam : 08 Oktober 2012 – 15 Desember 2012 : Kolelithiasis & Demam typhoid : dr. Pembimbing. Sp. Syaifun Niam. PD Dr. PD TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL : Mengetahui.

Mahasiswa : Miske Marsogi : 406107023 Dokter Pembimbing : dr. Keluhan Utama b.00 WIB a.H.T. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesa dan alloanamnesa. Riwayat Penyakit Sekarang • Onset Keluhan dirasakan sejak 2 hari SMRS • Kronologis • Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas. Syaifun Niam.PD IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap Umur Status Perkawinan Pekerjaan Alamat Jenis Kelamin Agama Tanggal Masuk : Tn. S. tanggal 3 November 2012. Sp.M : 51 tahun : Menikah : pegawai negri : Perum Korpri.LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa No.pk. Awalnya pasien mengalami demam sumeng-sumeng sejak 4 : nyeri perut kanan atas : . 12. Tembalang : Laki-laki : Islam : 31 Oktober 2012 A.

• Faktor yang memperingan Keluhan dirasakan berkurang dengan istirahat. pusing. pasien pun memutuskan untuk berobat ke IGD RSUD Kota Semarang. badan terasa sedikit lemas. mual. jumlah sedikit. tidak ada darah. Nafsu makan diakui menurun. muntah. Nyeri tidak menyebar. mual. sensasi nyeri dirasakan cekot-cekot. keganasan disangkal. penyakit jantung. alergi. • Kuantitas Keluhan dirasakan relatif menetap dalam pola 1 hari. belum BAB 3 hari. asma. • Sejak 2 hari SMRS pasien merasakan nyeri perut kanan atas. ginjal. • Gejala yang menyertai Pusing. demam. • Kualitas Keluhan utama dirasakan mengganggu aktivitas pasien. Nyeri dirasakan membaik sedikit dengan istirahat.hari SMRS. Nyeri diakui mengganggu aktivitas pasien. hipertensi. BAK warna dan jumlah dalam batas normal. Pasien mengaku nyeri relatif menetap dalam 1 hari. nafsu makan menurun c. Dirasakan sejak 2 hari SMRS • Faktor yang memperberat Nyeri bertambah jika perut kanan atas ditekan. Merasa nyerinya bertambah dan mengganggu. relatif lebih baik pada pagi-siang hari. . hati. paru. Demam terutama dirasakan pada malam hari. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa (-) Riwayat DM. dan muntah 1x isi makanan. pasien mengaku biasanya rutin BAB 1 hari 1x sebelumnya. memburuk jika perut sisi kanan atas tersebut ditekan.

paru. alergi. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai pegawai negri.11 : overweight . penyakit jantung. ginjal. Kesan ekonomi cukup. asma. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-) Riwayat DM.12.3⁰C : 20x/menit. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan 3 November 2012. reguler : Normocephali : CA -/. reguler : 36..d. biaya pengobatan ditanggung pasien dengan jalur askes pns. pk. e.00 WIB) Kesadaran Keadaan Umum Tinggi Badan Berat Badan BMI Kesan Gizi Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Kepala Mata : 130/80 mmHg : 84x/menit. B. SI -/: composmentis : tampak sakit sedang : 168 cm : 68 kg : 24. hati. keganasan disangkal. hipertensi.

THORAKS Posterior Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis Anterior Simetris saat statis dan dinamis Deformitas (-). deviasi (-) Palpasi Pergerakan nafas tidak tertinggal Stem fremitus sama kuat.Suara vesikuler . KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba.Suara vesikuler . nyeri (-) Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru .Wheezing (-).Wheezing (-). Ronki (-) Kanan .Suara vesikuler . Ronki (-) . Ronki (-) Dada depan Dada belakang JANTUNG Inspeksi Palpasi : Iktus cordis tak tampak : Iktus kordis teraba ±1cm medial ICS V midclavicula sinistra .Leher : JVP 5+2 cm H2O. lagging (-) Pergerakan nafas tidak tertinggal Stem fremitus sama kuat. ronki (-) trakhea (-).Wheezing (-). retraksi (-) lagging Deformitas (-).Wheezing (-). nyeri (-) Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru .Suara vesikuler . retraksi (-).

lesi (-). simetris. venektasi (-) : supel. rebound tenderness (-) : murphy sign (-) pembesaran organ (-) Perkusi Auskultasi : timpani (+) 4 kuadran : Bising usus (+) 20x/menit. striae (-) scar (-). Murmur (-). nyeri tekan (+) kuadran kanan atas. Bruit (-). friction rub(-) EKSTREMITAS • Keempat ekstremitas dalam batas normal Kanan Pemeriksaan neurologis Motorik (5) Sensorik (dBn) Refleks (dBn) Lain-lain (dBn) Luka Pulsasi Edema Pemeriksaan lain (-) (+) (-) Perabaan hangat (+) Kiri Motorik (5) Sensorik (dBn) Refleks (dBn) Lain-lain (dBn) (-) (+) (-) Perabaan hangat (+) . gallop (-) ABDOMEN Inspeksi Palpasi : perut datar.Perkusi : Batas kiri jantung ± ICS V linea midclavicula sinistra Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra Batas kanan ICS V linea parasternal dextra Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler.

9 – 1.1 29 26 (+) 1/160 (+) 1/320 NILAI NORMAL Hb Ht Leukosit Trombosit GDS Ureum Kreatinin SGOT SGPT Widal O Widal H 14.Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium PARAMETER HASIL 31/10-2012 13 38.6 13800 398 101 18 1.8 /uL 150 – 400 x 103 /uL 70 – 115 mg/dL 10 – 50 mg/dL 0.3 < 31 < 31 Negatif Negatif Pemeriksaan USG Abdomen .0 – 18.0 g/dL 42 – 52 % 4.8 – 10.

jumlah sedikit. sensasi nyeri dirasakan cekot-cekot. badan terasa sedikit lemas. tidak ada darah. BAK warna dan jumlah dalam batas normal. pusing. relatif lebih baik pada pagi-siang hari. Sejak 2 hari SMRS pasien merasakan nyeri perut kanan atas. belum BAB 3 hari. mual. Nyeri dirasakan membaik sedikit dengan . dan muntah 1x isi makanan.Kesan: Kolesistitis ringan disertai kolelithiasis multipel Tak tampak kelainan di organ intraabdomen lainnya secara sonografi D. RESUME Pasien laki-laki. Awalnya pasien mengalami demam sumeng-sumeng sejak 4 hari SMRS. Pasien mengaku nyeri relatif menetap dalam 1 hari. Demam terutama dirasakan pada malam hari. pasien mengaku biasanya rutin BAB 1 hari 1x sebelumnya. Nyeri diakui mengganggu aktivitas pasien. 51 tahun datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas. Nyeri tidak menyebar. Nafsu makan diakui menurun.

Pemeriksaan USG Abdomen didapatkan kesan kolesistitis ringan disertai kolelithiasis multipel.istirahat. widal O (+) 1/160. Merasa nyerinya bertambah dan mengganggu. pembesaran organ (-) Pemeriksaan laboratorium didapatkan Leukosit 13800 (↑). rebound tenderness (-) : murphy sign (-). pasien pun memutuskan untuk berobat ke IGD RSUD Kota Semarang. DAFTAR ABNORMALITAS  Nyeri perut kanan atas  Demam 4 hari  mual  muntah  pusing  lemas  BAB (-) 3 hari  Leukositosis  Widal O (+)1/160. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: • Abdomen Palpasi : : supel. memburuk jika perut sisi kanan atas tersebut ditekan. nyeri tekan (+) kuadran kanan atas. H (+) 1/320  USG abdomen: kolesistitis ringan disertai kolelithiasis multipel . widal H (+) 1/320.

atau alarm symptoms IpEx: • Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien.r.r.n Asam ursodeoksikolat 2 x 250 mg Rencana konsul ke bagian bedah IpMx • • Observasi gejala klinis dan tanda vital Observasi respons terapi. RENCANA PEMECAHAN MASALAH PROBLEM : 1. perlunya pemeriksaan yang dilakukan dan tatalaksana yang dilakukan.E. . perjalanan penyakit.n Domperidon 3 x 1 tab p. Kolelithiasis IpDx • • : Pemeriksaan kimia darah: profil lipid Pemeriksaan BNO (atas indikasi) IpTx • • • • • • • : Infus RL 20tpm Inj. Ketorolac 3 x 30 mg p. dan tanda-tanda komplikasi. Ranitidin 2 x 1 amp Inj. manifestasi. Ceftriaxon 2 x 1 gram Inj.

perjalanan penyakit. • • Menjelaskan tanda bahaya dari penyakit tersebut / alarm symptoms. perlunya pemeriksaan yang dilakukan. tanda-tanda vital Monitor tanda-tanda komplikasi. Typhoid fever IpDx • Pemeriksaan IgM salmonella (atas indikasi) IpTx: • • Cefixime 2 x 100 mg Diet lunak IpMx: • • Monitor tanda klinis. respons terapi. manifestasi. aktivitas ditingkatkan berkala.• Menjelaskan tanda bahaya dari penyakit tersebut / alarm symptoms 2. dan alarm symptoms. PROGNOSIS . IpEx: • Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien. tatalaksana yang dilakukan. Anjuran istirahat selama dan sesudah rawat inap. serta pencegahan dan menerangkan cara penularan demam typhoid.

Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : ad bonam : ad bonam : dubia ad bonam .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful