LAPORAN KASUS UJIAN KOLELITIASIS & DEMAM TYPHOID

Pembimbing dr. Syaifun Niam, Sp.PD

Mahasiswa Miske Marsogi 406107023

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta Periode 8 Oktober 2012 – 15 Desember 2012

Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam BLU RSUD Kota Semarang. Pujo Hendriyanto. Pembimbing. Syaifun Niam. PD . PD TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL : Mengetahui. Dr. Sp. Sp. Sp. Syaifun Niam. PD Dr.LEMBAR PENGESAHAN Nama NIM Fakultas Universitas Tingkat Bidang Pendidikan Periode Kepaniteraan Klinik Judul kasus Pembimbing : Miske Marsogi : 406107023 : Kedokteran Umum : Tarumanagara : Program Pendidikan Profesi Dokter : Ilmu Penyakit Dalam : 08 Oktober 2012 – 15 Desember 2012 : Kolelithiasis & Demam typhoid : dr.

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa No. Tembalang : Laki-laki : Islam : 31 Oktober 2012 A.PD IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap Umur Status Perkawinan Pekerjaan Alamat Jenis Kelamin Agama Tanggal Masuk : Tn.H. Keluhan Utama b. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesa dan alloanamnesa.pk. Awalnya pasien mengalami demam sumeng-sumeng sejak 4 : nyeri perut kanan atas : . 12. Mahasiswa : Miske Marsogi : 406107023 Dokter Pembimbing : dr.00 WIB a.T. Riwayat Penyakit Sekarang • Onset Keluhan dirasakan sejak 2 hari SMRS • Kronologis • Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas.M : 51 tahun : Menikah : pegawai negri : Perum Korpri. S. tanggal 3 November 2012. Sp. Syaifun Niam.

hipertensi. pasien mengaku biasanya rutin BAB 1 hari 1x sebelumnya. pasien pun memutuskan untuk berobat ke IGD RSUD Kota Semarang. hati. keganasan disangkal. Nyeri diakui mengganggu aktivitas pasien. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa (-) Riwayat DM. memburuk jika perut sisi kanan atas tersebut ditekan. tidak ada darah. relatif lebih baik pada pagi-siang hari. . Nyeri tidak menyebar. jumlah sedikit. mual. Dirasakan sejak 2 hari SMRS • Faktor yang memperberat Nyeri bertambah jika perut kanan atas ditekan. ginjal. Merasa nyerinya bertambah dan mengganggu. nafsu makan menurun c. sensasi nyeri dirasakan cekot-cekot. Nafsu makan diakui menurun. asma. dan muntah 1x isi makanan. • Kuantitas Keluhan dirasakan relatif menetap dalam pola 1 hari. • Faktor yang memperingan Keluhan dirasakan berkurang dengan istirahat. Nyeri dirasakan membaik sedikit dengan istirahat. penyakit jantung. muntah. demam. • Sejak 2 hari SMRS pasien merasakan nyeri perut kanan atas. mual. belum BAB 3 hari. paru.hari SMRS. alergi. Demam terutama dirasakan pada malam hari. pusing. badan terasa sedikit lemas. Pasien mengaku nyeri relatif menetap dalam 1 hari. • Gejala yang menyertai Pusing. • Kualitas Keluhan utama dirasakan mengganggu aktivitas pasien. BAK warna dan jumlah dalam batas normal.

keganasan disangkal.11 : overweight . e.00 WIB) Kesadaran Keadaan Umum Tinggi Badan Berat Badan BMI Kesan Gizi Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Kepala Mata : 130/80 mmHg : 84x/menit. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan 3 November 2012.3⁰C : 20x/menit. hipertensi. pk. penyakit jantung. alergi. B.d. Kesan ekonomi cukup. reguler : 36.12. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-) Riwayat DM. ginjal. asma.. paru. biaya pengobatan ditanggung pasien dengan jalur askes pns. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai pegawai negri. SI -/: composmentis : tampak sakit sedang : 168 cm : 68 kg : 24. reguler : Normocephali : CA -/. hati.

nyeri (-) Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru . nyeri (-) Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru .Suara vesikuler . lagging (-) Pergerakan nafas tidak tertinggal Stem fremitus sama kuat. Ronki (-) Kanan . ronki (-) trakhea (-). retraksi (-).Suara vesikuler . retraksi (-) lagging Deformitas (-).Suara vesikuler .Suara vesikuler . Ronki (-) Dada depan Dada belakang JANTUNG Inspeksi Palpasi : Iktus cordis tak tampak : Iktus kordis teraba ±1cm medial ICS V midclavicula sinistra .Wheezing (-).Wheezing (-). deviasi (-) Palpasi Pergerakan nafas tidak tertinggal Stem fremitus sama kuat. Ronki (-) . KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba. THORAKS Posterior Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis Anterior Simetris saat statis dan dinamis Deformitas (-).Wheezing (-).Wheezing (-).Leher : JVP 5+2 cm H2O.

simetris. lesi (-). nyeri tekan (+) kuadran kanan atas. Bruit (-).Perkusi : Batas kiri jantung ± ICS V linea midclavicula sinistra Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra Batas kanan ICS V linea parasternal dextra Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler. friction rub(-) EKSTREMITAS • Keempat ekstremitas dalam batas normal Kanan Pemeriksaan neurologis Motorik (5) Sensorik (dBn) Refleks (dBn) Lain-lain (dBn) Luka Pulsasi Edema Pemeriksaan lain (-) (+) (-) Perabaan hangat (+) Kiri Motorik (5) Sensorik (dBn) Refleks (dBn) Lain-lain (dBn) (-) (+) (-) Perabaan hangat (+) . gallop (-) ABDOMEN Inspeksi Palpasi : perut datar. Murmur (-). rebound tenderness (-) : murphy sign (-) pembesaran organ (-) Perkusi Auskultasi : timpani (+) 4 kuadran : Bising usus (+) 20x/menit. striae (-) scar (-). venektasi (-) : supel.

6 13800 398 101 18 1.1 29 26 (+) 1/160 (+) 1/320 NILAI NORMAL Hb Ht Leukosit Trombosit GDS Ureum Kreatinin SGOT SGPT Widal O Widal H 14.0 – 18. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium PARAMETER HASIL 31/10-2012 13 38.3 < 31 < 31 Negatif Negatif Pemeriksaan USG Abdomen .9 – 1.Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) C.0 g/dL 42 – 52 % 4.8 – 10.8 /uL 150 – 400 x 103 /uL 70 – 115 mg/dL 10 – 50 mg/dL 0.

relatif lebih baik pada pagi-siang hari. jumlah sedikit. Nafsu makan diakui menurun. mual. pasien mengaku biasanya rutin BAB 1 hari 1x sebelumnya. RESUME Pasien laki-laki. Nyeri tidak menyebar. belum BAB 3 hari. Sejak 2 hari SMRS pasien merasakan nyeri perut kanan atas.Kesan: Kolesistitis ringan disertai kolelithiasis multipel Tak tampak kelainan di organ intraabdomen lainnya secara sonografi D. sensasi nyeri dirasakan cekot-cekot. BAK warna dan jumlah dalam batas normal. pusing. Awalnya pasien mengalami demam sumeng-sumeng sejak 4 hari SMRS. badan terasa sedikit lemas. Nyeri diakui mengganggu aktivitas pasien. 51 tahun datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas. Pasien mengaku nyeri relatif menetap dalam 1 hari. dan muntah 1x isi makanan. Nyeri dirasakan membaik sedikit dengan . tidak ada darah. Demam terutama dirasakan pada malam hari.

pasien pun memutuskan untuk berobat ke IGD RSUD Kota Semarang. H (+) 1/320  USG abdomen: kolesistitis ringan disertai kolelithiasis multipel . memburuk jika perut sisi kanan atas tersebut ditekan. DAFTAR ABNORMALITAS  Nyeri perut kanan atas  Demam 4 hari  mual  muntah  pusing  lemas  BAB (-) 3 hari  Leukositosis  Widal O (+)1/160. widal H (+) 1/320. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: • Abdomen Palpasi : : supel. rebound tenderness (-) : murphy sign (-). Pemeriksaan USG Abdomen didapatkan kesan kolesistitis ringan disertai kolelithiasis multipel. Merasa nyerinya bertambah dan mengganggu. nyeri tekan (+) kuadran kanan atas. widal O (+) 1/160.istirahat. pembesaran organ (-) Pemeriksaan laboratorium didapatkan Leukosit 13800 (↑).

n Domperidon 3 x 1 tab p. Ranitidin 2 x 1 amp Inj. RENCANA PEMECAHAN MASALAH PROBLEM : 1. Ceftriaxon 2 x 1 gram Inj. Kolelithiasis IpDx • • : Pemeriksaan kimia darah: profil lipid Pemeriksaan BNO (atas indikasi) IpTx • • • • • • • : Infus RL 20tpm Inj. perjalanan penyakit. dan tanda-tanda komplikasi. perlunya pemeriksaan yang dilakukan dan tatalaksana yang dilakukan. atau alarm symptoms IpEx: • Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien.r.E. Ketorolac 3 x 30 mg p. .n Asam ursodeoksikolat 2 x 250 mg Rencana konsul ke bagian bedah IpMx • • Observasi gejala klinis dan tanda vital Observasi respons terapi. manifestasi.r.

perjalanan penyakit. respons terapi. PROGNOSIS . aktivitas ditingkatkan berkala. dan alarm symptoms. manifestasi. IpEx: • Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien. serta pencegahan dan menerangkan cara penularan demam typhoid. Typhoid fever IpDx • Pemeriksaan IgM salmonella (atas indikasi) IpTx: • • Cefixime 2 x 100 mg Diet lunak IpMx: • • Monitor tanda klinis. tatalaksana yang dilakukan.• Menjelaskan tanda bahaya dari penyakit tersebut / alarm symptoms 2. Anjuran istirahat selama dan sesudah rawat inap. • • Menjelaskan tanda bahaya dari penyakit tersebut / alarm symptoms. tanda-tanda vital Monitor tanda-tanda komplikasi. perlunya pemeriksaan yang dilakukan.

Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : ad bonam : ad bonam : dubia ad bonam .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful