LAPORAN KASUS UJIAN KOLELITIASIS & DEMAM TYPHOID

Pembimbing dr. Syaifun Niam, Sp.PD

Mahasiswa Miske Marsogi 406107023

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta Periode 8 Oktober 2012 – 15 Desember 2012

Syaifun Niam.LEMBAR PENGESAHAN Nama NIM Fakultas Universitas Tingkat Bidang Pendidikan Periode Kepaniteraan Klinik Judul kasus Pembimbing : Miske Marsogi : 406107023 : Kedokteran Umum : Tarumanagara : Program Pendidikan Profesi Dokter : Ilmu Penyakit Dalam : 08 Oktober 2012 – 15 Desember 2012 : Kolelithiasis & Demam typhoid : dr. Pujo Hendriyanto. Dr. Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam BLU RSUD Kota Semarang. Sp. Sp. PD Dr. Sp. Syaifun Niam. PD TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL : Mengetahui. Pembimbing. PD .

Keluhan Utama b.M : 51 tahun : Menikah : pegawai negri : Perum Korpri.00 WIB a. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesa dan alloanamnesa. Syaifun Niam. Sp. Awalnya pasien mengalami demam sumeng-sumeng sejak 4 : nyeri perut kanan atas : . Riwayat Penyakit Sekarang • Onset Keluhan dirasakan sejak 2 hari SMRS • Kronologis • Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas. Tembalang : Laki-laki : Islam : 31 Oktober 2012 A.PD IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap Umur Status Perkawinan Pekerjaan Alamat Jenis Kelamin Agama Tanggal Masuk : Tn. 12.pk. Mahasiswa : Miske Marsogi : 406107023 Dokter Pembimbing : dr.LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa No.T. tanggal 3 November 2012.H. S.

memburuk jika perut sisi kanan atas tersebut ditekan. dan muntah 1x isi makanan. • Kualitas Keluhan utama dirasakan mengganggu aktivitas pasien. mual. asma. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa (-) Riwayat DM. Nyeri diakui mengganggu aktivitas pasien. pasien pun memutuskan untuk berobat ke IGD RSUD Kota Semarang. hati. badan terasa sedikit lemas. muntah. penyakit jantung. pasien mengaku biasanya rutin BAB 1 hari 1x sebelumnya. Dirasakan sejak 2 hari SMRS • Faktor yang memperberat Nyeri bertambah jika perut kanan atas ditekan. mual. sensasi nyeri dirasakan cekot-cekot. Nyeri tidak menyebar. Demam terutama dirasakan pada malam hari. alergi. hipertensi. paru. pusing. demam. keganasan disangkal. Nyeri dirasakan membaik sedikit dengan istirahat. tidak ada darah. • Gejala yang menyertai Pusing. BAK warna dan jumlah dalam batas normal. . belum BAB 3 hari. • Sejak 2 hari SMRS pasien merasakan nyeri perut kanan atas. nafsu makan menurun c.hari SMRS. • Faktor yang memperingan Keluhan dirasakan berkurang dengan istirahat. relatif lebih baik pada pagi-siang hari. Pasien mengaku nyeri relatif menetap dalam 1 hari. Nafsu makan diakui menurun. jumlah sedikit. Merasa nyerinya bertambah dan mengganggu. • Kuantitas Keluhan dirasakan relatif menetap dalam pola 1 hari. ginjal.

00 WIB) Kesadaran Keadaan Umum Tinggi Badan Berat Badan BMI Kesan Gizi Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Kepala Mata : 130/80 mmHg : 84x/menit. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-) Riwayat DM. biaya pengobatan ditanggung pasien dengan jalur askes pns. pk.. hati. reguler : Normocephali : CA -/. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai pegawai negri.11 : overweight . paru. penyakit jantung. B. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan 3 November 2012. e.3⁰C : 20x/menit. asma. reguler : 36. alergi. ginjal. hipertensi.d. keganasan disangkal. Kesan ekonomi cukup. SI -/: composmentis : tampak sakit sedang : 168 cm : 68 kg : 24.12.

Suara vesikuler . retraksi (-) lagging Deformitas (-). ronki (-) trakhea (-). lagging (-) Pergerakan nafas tidak tertinggal Stem fremitus sama kuat.Suara vesikuler .Suara vesikuler . nyeri (-) Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru . retraksi (-). deviasi (-) Palpasi Pergerakan nafas tidak tertinggal Stem fremitus sama kuat. Ronki (-) Kanan . Ronki (-) Dada depan Dada belakang JANTUNG Inspeksi Palpasi : Iktus cordis tak tampak : Iktus kordis teraba ±1cm medial ICS V midclavicula sinistra .Leher : JVP 5+2 cm H2O. Ronki (-) . nyeri (-) Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru .Wheezing (-). THORAKS Posterior Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis Anterior Simetris saat statis dan dinamis Deformitas (-).Wheezing (-).Wheezing (-).Suara vesikuler . KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba.Wheezing (-).

striae (-) scar (-).Perkusi : Batas kiri jantung ± ICS V linea midclavicula sinistra Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra Batas kanan ICS V linea parasternal dextra Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler. venektasi (-) : supel. Bruit (-). gallop (-) ABDOMEN Inspeksi Palpasi : perut datar. simetris. nyeri tekan (+) kuadran kanan atas. friction rub(-) EKSTREMITAS • Keempat ekstremitas dalam batas normal Kanan Pemeriksaan neurologis Motorik (5) Sensorik (dBn) Refleks (dBn) Lain-lain (dBn) Luka Pulsasi Edema Pemeriksaan lain (-) (+) (-) Perabaan hangat (+) Kiri Motorik (5) Sensorik (dBn) Refleks (dBn) Lain-lain (dBn) (-) (+) (-) Perabaan hangat (+) . lesi (-). Murmur (-). rebound tenderness (-) : murphy sign (-) pembesaran organ (-) Perkusi Auskultasi : timpani (+) 4 kuadran : Bising usus (+) 20x/menit.

3 < 31 < 31 Negatif Negatif Pemeriksaan USG Abdomen .0 – 18.8 – 10.9 – 1. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium PARAMETER HASIL 31/10-2012 13 38.8 /uL 150 – 400 x 103 /uL 70 – 115 mg/dL 10 – 50 mg/dL 0.6 13800 398 101 18 1.0 g/dL 42 – 52 % 4.Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) C.1 29 26 (+) 1/160 (+) 1/320 NILAI NORMAL Hb Ht Leukosit Trombosit GDS Ureum Kreatinin SGOT SGPT Widal O Widal H 14.

BAK warna dan jumlah dalam batas normal. relatif lebih baik pada pagi-siang hari. 51 tahun datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas. Nyeri diakui mengganggu aktivitas pasien. Nafsu makan diakui menurun. pasien mengaku biasanya rutin BAB 1 hari 1x sebelumnya. pusing. Nyeri dirasakan membaik sedikit dengan . dan muntah 1x isi makanan. Demam terutama dirasakan pada malam hari. sensasi nyeri dirasakan cekot-cekot. Nyeri tidak menyebar. Sejak 2 hari SMRS pasien merasakan nyeri perut kanan atas. mual. badan terasa sedikit lemas. Awalnya pasien mengalami demam sumeng-sumeng sejak 4 hari SMRS. RESUME Pasien laki-laki. jumlah sedikit.Kesan: Kolesistitis ringan disertai kolelithiasis multipel Tak tampak kelainan di organ intraabdomen lainnya secara sonografi D. belum BAB 3 hari. tidak ada darah. Pasien mengaku nyeri relatif menetap dalam 1 hari.

H (+) 1/320  USG abdomen: kolesistitis ringan disertai kolelithiasis multipel . widal O (+) 1/160. pasien pun memutuskan untuk berobat ke IGD RSUD Kota Semarang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: • Abdomen Palpasi : : supel.istirahat. Merasa nyerinya bertambah dan mengganggu. nyeri tekan (+) kuadran kanan atas. widal H (+) 1/320. DAFTAR ABNORMALITAS  Nyeri perut kanan atas  Demam 4 hari  mual  muntah  pusing  lemas  BAB (-) 3 hari  Leukositosis  Widal O (+)1/160. Pemeriksaan USG Abdomen didapatkan kesan kolesistitis ringan disertai kolelithiasis multipel. rebound tenderness (-) : murphy sign (-). pembesaran organ (-) Pemeriksaan laboratorium didapatkan Leukosit 13800 (↑). memburuk jika perut sisi kanan atas tersebut ditekan.

n Domperidon 3 x 1 tab p. RENCANA PEMECAHAN MASALAH PROBLEM : 1. Ketorolac 3 x 30 mg p. Ceftriaxon 2 x 1 gram Inj.E. Kolelithiasis IpDx • • : Pemeriksaan kimia darah: profil lipid Pemeriksaan BNO (atas indikasi) IpTx • • • • • • • : Infus RL 20tpm Inj. atau alarm symptoms IpEx: • Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien. perlunya pemeriksaan yang dilakukan dan tatalaksana yang dilakukan. perjalanan penyakit. Ranitidin 2 x 1 amp Inj. manifestasi. dan tanda-tanda komplikasi.r.r. .n Asam ursodeoksikolat 2 x 250 mg Rencana konsul ke bagian bedah IpMx • • Observasi gejala klinis dan tanda vital Observasi respons terapi.

tanda-tanda vital Monitor tanda-tanda komplikasi. dan alarm symptoms. respons terapi. • • Menjelaskan tanda bahaya dari penyakit tersebut / alarm symptoms. aktivitas ditingkatkan berkala. perjalanan penyakit. IpEx: • Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien. serta pencegahan dan menerangkan cara penularan demam typhoid. tatalaksana yang dilakukan. Anjuran istirahat selama dan sesudah rawat inap. Typhoid fever IpDx • Pemeriksaan IgM salmonella (atas indikasi) IpTx: • • Cefixime 2 x 100 mg Diet lunak IpMx: • • Monitor tanda klinis. perlunya pemeriksaan yang dilakukan. PROGNOSIS .• Menjelaskan tanda bahaya dari penyakit tersebut / alarm symptoms 2. manifestasi.

Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : ad bonam : ad bonam : dubia ad bonam .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful