ANEMIA DEFISIENSI BESI

Kriteria Diagnosis -Keduanya patognomonis: tidak adanya cadangan besi dalam sumsum tulang atau kadar feritin serum <12mg/L - Pada dewasa, hampir selalu disebabkan oleh pendarahan. -Berespon pada pemberian terapi besi.

Gambaran Umum Defisiensi besi merupakan penyebab terbanyak anemia di dunia. Penyebabnya dapat dilihat pada tabel 2-3. Besi dibutuhkan untuk pembentukan heme dan enzim lainnya. Total kadar besi dalam tubuh brkisar antara 2g sampai 4g: kira-kira 50 mg/kg pada laki-laki,dan 35 mg/kg pada wanita. Sebagian besar (70-95%) besi terdapat dalam hemoglobin di sirkulasi eritrosit. Satu mililiter packed red cell (PRC) - (bukan darah lengkap) mengandung sekitar 1 mg besi.Pada laki-laki, volume eritrosit sekitar 30mL/kg. Laki-laki dengan bert badan 70kg akan memiliki sekitar 2100 mL PRC dan dengan demikian memiliki kira-kira 2100 mg besi dalam sirkulasi darahnya. Pada wanita, volume eritrositnya sekitar 27 mL/kg; berarti seorang wanita 50 kg memiliki sekitar 1350 mg besi bersirkulasi dalam eritrositnya. Hanya 200-400 mg besi terdapat dalam myoglobin dan enzim non-heme. Jumlah besi yang terdapat dalam plasma hampir tidak ada. Disamping dalam sirkulasi eritrosit,lokasi utama besi dalam tubuh adalah padatempat cadangana/simpanan. Besi dideposit sebagai feritin atau sebagai hemosiderin dan berlokasi di makrofag. Rentang kadar simpanan besi cukup lebar (0,5-2g); sekitar 25% wanita di AS tidak memilikinya. Diet orang Amerika rata-rata mengandung 10-15 mg besi perhari. Sekitar 10% dari jumlah tersebut diabsorpsi dalam lambung, duodenum, dan jejenum atas. Diet besi dalam bentuk heme ;ebih efektif di absorpsi (10-20%), sebaliknya besi non heme sangat sedikit di arbsorpsi (1-5%) Kecepatan absorpsi di pengaruhi terutama oleh fostat,tanin,dan zat makanan yang lain. Sejumlah kecil besi sekitar1mg/hari-secara normal hilang melalui eksfoliasi kulit dan sel mukosa, dan tidak terdapat mekanisme fisiologis untuk menambah kehilangan besi tubuh normal tersebut. Kehilangan drah mellui menstruasi pada wanita memegang peranan penting dalam metabolisme besi. Rata-rata pendarahan menstruasi tiap bulan adalah 50 mL, atau sekitar 0,7 mg/hari. Meskipun begitu, banyaknya darah menstruasi mungkin mencapi lina kali rata-rata tersebut. Untuk menjaga simpanan besi yang adekuat, wanita dengan menstruasi yang banyak harus menyerap 3-4mg besi dari dietnya setiap hari. Nilai tersebut merupakan batas atas dari yang bisa di absorpsi tubuh,sehingga wanita dengan menoragi pada derajat ini hampir pasti mengalami defisiensi besi.

Secara umum metabolisme besi menyeimbangkan antara absorpsi 1 mg/hari dari kehilangan 1mg/hari. Kehamilan dapat meningkatkan keseimbangan besi,dimana dibutuhkan 2-5mg besi per hari selama kehamilan dan laktasi. Diet besi normal tidak dapat memenuhi kebutuhan,sehingga di perlukan suplemen besi. Kehamilan berulang (terutama dengan menyusui) merupakan penyebab defiiensi besi yang paling sering terjadi jika peningkatan kebutuhan besi tidak dipenuhi dengan suplemen besi. Penurunan absorpsi besi, juga dapat menyebabkan defisiensi besi dan sering terjadi pada bedah lambung Sampai saat ini,sebab terpenting terjadinya anemia defisiensi besi adalah pendarahan, khususnya pendarahan gastrointestinal. Penggunaan aspirin secara kronis dapat menyebabkan perdarahan kronis tanpa lesi struktural yang nyata. Pada anemia defisiensi besi harus dicari kemungkinan sumber pendarahan gatrointestinal jika sumber pendarahan yanglain (menoagi,perdarahan urterin yag lain, serta donor darah berulang) tidak di dapatkan. Hemoglobinuria kronik dapat menjadi anemia defisiensi besi, karena lebih dari 1mg/hari besi hilang melalui jalur ini. Penyebab tersring adalah hemolisis traumatik yang terjadi pada katup, biasanya mekanik dan prostetik. Selain itu hemolisis intravaskuler (seperti paroxysmal nocturnal hemoglobinuria(PNH)) perlu dipikirkan jika didapatkan hemoglobinuria. Penyebebab defisiensi besi yang jarang antara lain pemecahan makrofag pulmonal pada hemosiderosis pulmonal idiopatik.

Gambaran Klinis A.Gejala dan Tanda Gejala yang tampak dari anemia defisiensi besi adalah apa yang disebut dengan anemia itu sendiri (mudah lelah,takikardi,palpitasi,dan takipnea pada saat bekerja). Defisiensi yang berat menyebabkan perubahan kulit dan mukosa,seperti smooth tongue, brittle nails, dan kheolisis. Disfagia yang disebabkan oleh pembentukan web esofageal (sindroma Plummer-Vinson) juga dapat terjadi. Anemia defisensi besi juga bisa ditimbulkan dari pica, suatu kebiasaan menyukai makanan tertentu (buga es,sla,dan sebagainya) yang tidak banyak mengandung besi. B.Hasil Laboratorium Defisiensi besi terjadi dalam beberapa tahapan. Pertama adalah hilangnyasimpanan besi. Pada tahap ini, telah terdapat anemia tapi belum terjadi perubahan ukuran eritrosit. Kadar ferritin serum menjadi turun abnormal. Kaar ferritin kurang dari 30 mg/L hampir selalu menandakan habisnya simpanan besi dan merupakan indikator yang sangat reliabel untuk defisiensi besi. Total iron binding capacity (TIBC) serum akan meningkat.

Setelah simpanan besi habis, pembentukan eritrosit dilanjutkan dengan suplai besi yang sangat krang. Kadar besi serum mulai menjadi turun kurang dari 30mg/dL, dan saturasi transferin akan menjadi kurang dari 15%. Pada tahap aal, nilai MCV masih normal. Selanjutnya, nilai MCV akan turun dan apusan darah menunjukkan sel mikrositik hipokromatik. Dengan progresi lebih lanjut, akan terjadi anisositosis (variasi ukuran eritrosit). Defisensi besi yang berat akan menimbulkan apusan darah epi yang aneh (bizzare), dengan sel yang sangat hipokromik, sel target, sel berbentuk pensil-hipokromik, dan kadang dalam jumlah sedikit di temukan eritrosit berinti. Biasanya jumlah platelet normal pada defisiensi besi yang ringan tapi akan meningkat padakasus yang lebih berat.

Diagnosis Banding Penyebab lain anemia mikrositik antara lain : anemia pada penyakit kronis,thalasemia, dan (lebih jarang terjadi) anemia sideroblastik. Anemia pada penyakit kronis di tandai dengan peningkatan atau normalnya simpanan besi dalam sumsum tulang dan peningkatan atau normalnya kadar ferritin. TIBC bisa normal atau turun. Thalasemia diatandai dengan derajat mikrositosis yang lebih tinggi (lebih nyata) dan menunjukkan tahap anemia yang lebih berat daripada defisiensi besi. Morfologi eritrosit pada apusan darah tepi menjadi abnormal pada tahp lebih awal dan menunjukkan sel target yang cukup banyak pada semua tahap.

Terapi Untuk mendiagnosis anemia defisiensi besi, salah satunya adalah dengan menunjukkan tahapan defisiensi besi yang berlangsung atau dengan mengevaluasi respon terapi pemberian suplemen besi. Anemianya sendiri tidak membahayakan kehidupan, hal terpenting dari terapi adalah mengidentifikasi penyebab terutama sumber pendarahan yang tersembunyi. A.Suplemen Zat Besi per-Oral Sampai saat ini, belum mendapatkan terapi yang lebih baik dibandingkan sulfat ferrous. Dengan dosis 325mg tiga kali sehari, akan didapatkan 180 mg besi per hari yang kemudian 10mg dari jumlah tersebut diarbsorpsi ( jumlah absorpsi dapat meningkat pada kasus defisiensi yang berat). Ketaan pasien dapat ditingkatkan dengan memberikannya secara lebih perlahan dengan peningkatan dosis bertahap bersam dengan makanan. Respon adikuat adalah kembalinya nilai hematokrit separuh dari kadar hematokrit normal dengan terapi selama 2 minggu, dan kembali ke kadar normal setelah terapi 2 bulan. Terapi besi harus dilanjutkan selama 3 sampai 6 bulan setelah kadar nilai hematologik kembali normal untuk mengisi kembali simpanan besi. Kegagalan respon terapi oral sering kali disebabkan oleh ketidaktaan meskipun pada sebagian pasien karena absorpsi besi yang buruk. Hal

lain yang berperan pada kegagalan terapi adlah diagnosis yang tidak tepat (anemia pada penyakit kronis atau thalasemia) dan perdarahan gastrointestinalyang terus berlangsung dan meningkatkan kecepatan eritropoesis baru

Tabel 2-3. Penyebab Anemia Defisiensi Zat Besi Defisiensi diet Penurunan Absorpsi Peningkatan kebutuhan Kehamilan Laktasi Perdarahan Gastrointestinal Menstruasi Donor D=darah Hemoglobinuria Pemecahan besi Hemosiderosis pulmonal

B.Zat Besi Parenteral Indikasi pemberian terapi zat besi secara parenteral adalah adanya intoleransi besi per oral, kegagalan respons terhadap besi per oral, penyakit gastrointestinal yang menyertai (yang sering adalah penyakit peradangan usus besar) dan perdarahan yang berlangsung terus dan tidak bisa dikoreksi. Oleh karena kemungkinan adanya reaksi hipersensitifitas yang berat, terapi besi parenteral hanya digunakan pada kasus yang secara klinis benar-benar suatu anemia defisiensi besi,dan setelah dilakukan semua upaya untuk terapi oral Dosis sapat dihitung dengan memperkirakan penurunan volume eritrosit dan selanjutnya diberikan dosis 1 mg besi untuk penurunan 1ml eritrosit. Satu kali pemberian dapat memberikan simpanan besi sekitar 1g. Dosis total yang diberikan biasanya 1,5-2g. Dosis tersebut dapat diberikan dalam bntuk infus intravena selama 4-6 jam. Terlebih dulu harus dilakukan tes,dan pasien harus benarbenar di observai selama pemberian infus agar kemungkinan terjadinya anafilaksis dapat lebih diantisipasi. (Lawrence, Stephen,Maxine;Diagnosis&Terapi Kedokteran penerbit:Salemba Medika)