Jadwal Maintenance Rutin Departemen Teknik Umum

Nama Unit Periode : : AC Sentral dan AC Split Desember 2008 - Pebruari 2009

1 Ruangan Indoor AC Sentral Lantai 1 R. RADIOLOGY LIFT HALL LT.1 RESTORAN CT-SCAN Lantai 2 R.TUNGGU POLI LIF HALL LT.2 R. KASIR R. MCU Lantai 3 O.R. 1 O.R. 2 O.R. 3 R. ICU R. TUNGGU DOKTER R. GANTI BAJU ICU Lantai 4 NICU/PICU LIFT HALL LT.4 Lantai 5 R. TUNGGU LT.5 Lantai 6 LIF HALL LT.6 Lantai 7 LIF HALL LT.7 Merek

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

ITU-YORK ITU-YORK ITU-YORK ITU-YORK ITU-YORK ITU-YORK ITU-YORK ITU-YORK ITU-YORK ITU-YORK ITU-YORK ITU-YORK ITU-YORK ITU-YORK ITU-YORK ITU-YORK ITU-YORK ITU-YORK ITU-YORK

Lantai 8 20 LIF HALL LT.8

ITU-YORK

Jadwal Maintenance Rutin Departemen Teknik Umum
Nama Unit Periode : : AC Sentral dan AC Split Desember 2008 - Pebruari 2009

1 Lantai 9 21 LIF HALL LT.9 22 R. DIREKTUR Lantai 10 23 R. BENDAHARA (1003) 24 R. TUNGGU LT.10 25 R. SEKRETARIAT 26 R. RAPAT ITU-YORK ITU-YORK ITU-YORK ITU-YORK ITU-YORK ITU-YORK

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Outdoor AC Sentral Lantai 2 UNTUK LT.1 YICA 125 ITU-YORK YICA 125 ITU-YORK YICA 75 ITU-YORK YICA 75 ITU-YORK YICA 75 ITU-YORK Lantai 3 UNTUK LT.1 dan Lt 2 YICA 100 ITU-YORK YICA 100 ITU-YORK YICA 100 ITU-YORK YICA 100 ITU-YORK YICA 100 ITU-YORK YICA 125 ITU-YORK YICA 125 ITU-YORK Lantai 4 UNTUK LT.3 YICA 125 ITU-YORK

40 41 42 43 44

YICA 125 YICA 100 YICA 100 YICA 100 YICA 125

ITU-YORK ITU-YORK ITU-YORK ITU-YORK ITU-YORK

Jadwal Maintenance Rutin Departemen Teknik Umum
Nama Unit Periode : : AC Sentral dan AC Split Desember 2008 - Pebruari 2009

1 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Lantai 5 UNTUK LT.3 dan LT 4 YICA 100 ITU-YORK YICA 100 ITU-YORK YICA 100 ITU-YORK YICA 100 ITU-YORK YICA 75 ITU-YORK Lantai 6 UNTUK LT.5 YICA 100 ITU-YORK YICA 100 ITU-YORK Lantai 7 UNTUK LT.6 YICA 100 ITU-YORK YICA 100 ITU-YORK Lantai 8 UNTUK LT.7 Dan LT.8 YICA 100 ITU-YORK YICA 100 ITU-YORK YICA 100 ITU-YORK YICA 100 ITU-YORK Lantai 9 UNTUK LT.9 Dan LT.10 YICA 125 ITU-YORK YICA 60 ITU-YORK YICA 125 ITU-YORK Lantai ATAP UNTUK LT.9 dan LT.10

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

SUPIR 72 R. PABX 74 R. LABORATORIUM 76 77 78 79 R.Pebruari 2009 1 AC SPLIT LANTAI BASEMENT 70 R.66 67 68 69 YICA 100 YICA 100 YICA 60 YICA 125 ITU-YORK ITU-YORK ITU-YORK ITU-YORK Jadwal Maintenance Rutin Departemen Teknik Umum Nama Unit Periode : : AC Sentral dan AC Split Desember 2008 . UGD 75 R. BANK DARAH 80 R. EDP YAYASAN 71 R. HD 81 LANTAI 2 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LG NATIONAL NATIONAL NATIONAL TOSHIBA TOSHIBA PANASONIC PANASONIC PANASONIC PANASONIC PANASONIC DAIKIN AUTHEC . SECURITY LANTAI 1 73 R.

DOKTER VK 89 R.R. APOTEK 82 R. EEG LANTAI 3 83 R. IW ANAK NATIONAL NATIONAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 . 406 PANASONIC R. 401 PANASONIC R. 404 PANASONIC R. UPS LANTAI 4 84 R. ANAK ( NICU/PICU ) NATIONAL R. 405 PANASONIC R. MCU R. PERAWATAN R. PERINATOLOGI NATIONAL R.Pebruari 2009 1 88 R. 403 PANASONIC R. 402 PANASONIC R. 407 PANASONIC R. VK 85 86 87 PANASONIC PANASONIC NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL Jadwal Maintenance Rutin Departemen Teknik Umum Nama Unit Periode : : AC Sentral dan AC Split Desember 2008 . GIZI PANASONIC NATIONAL 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 Bulan Berikutnya R.

Pebruari 2009 1 112 113 114 115 116 117 118 R. 501 PANASONIC R. 517 PANASONIC IN DOOR AC SPLIT LT. RAWAT KELAS 1 & 2 NATIONAL R. 506 PANASONIC R. 511 PANASONIC R. 508 PANASONIC R. 6 R. 509 PANASONIC R. 504 PANASONIC R. 601 NATIONAL R. 502 PANASONIC R. 510 PANASONIC Jadwal Maintenance Rutin Departemen Teknik Umum Nama Unit Periode : : AC Sentral dan AC Split Desember 2008 . 513 PANASONIC R. 512 PANASONIC R. 514 PANASONIC R. 602 NATIONAL R. 505 PANASONIC R. 507 PANASONIC R. 503 PANASONIC R. 603 NATIONAL R. RAWAT KELAS 2 & 3 NATIONAL R.101 R. 515 PANASONIC R. ISOLASI ANAK NATIONAL 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 LT. 604 NATIONAL 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 119 120 121 122 . 516 LG R. 5 R.

614 R. RAWAT KELAS 1 & VVIP 141 R.Pebruari 2009 1 137 138 139 140 LT.123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 R. 702 NATIONAL 143 R. 606 R. 703 NATIONAL . 605 R. 615 R.7 R. 610 R. 616 LT. FISIOTERAPHY NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL PANASONIC NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL 135 136 Jadwal Maintenance Rutin Departemen Teknik Umum Nama Unit Periode : : AC Sentral dan AC Split Desember 2008 . 611 R. 701 NATIONAL 142 R. 608 R. 6 R. 6 R. 613 R. 609 R. 607 R. ENDOSCOPY NATIONAL NATIONAL NATIONAL PANASONIC 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LT. 612 R.

711 R.144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 R. 712 R. 803 NATIONAL . 708 R. 718 R. 801 NATIONAL 164 R. 710 R. 802 LG 165 R. 719 R. 716 R. 717 R. 706 R. 705 R. 715 R. 709 R. 714 R. 713 R. RAWAT KELAS VIP & VVIP 163 R.Pebruari 2009 1 162 R. DIVISI KEPERAWATAN 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LT. 720 R. 704 R. 721 NATIONAL PANASONIC NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL PANASONIC NATIONAL NATIONAL PANASONIC NATIONAL PANASONIC PANASONIC NATIONAL PANASONIC NATIONAL LG Jadwal Maintenance Rutin Departemen Teknik Umum Nama Unit Periode : : AC Sentral dan AC Split Desember 2008 . 707 R.8 R.

815 R. 817 R. 821 NATIONAL NATIONAL PANASONIC PANASONIC PANASONIC NATIONAL PANASONIC NATIONAL NATIONAL PANASONIC NATIONAL PANASONIC PANASONIC NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL Jadwal Maintenance Rutin Departemen Teknik Umum Nama Unit Periode : : AC Sentral dan AC Split Desember 2008 . 818 R.166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 R. 6 R. 804 R. 805 R. 820 R. 819 R. RAWAT KELAS 1 & 2 NATIONAL 119 R.Pebruari 2009 1 OUT DOOR AC SPLIT DGN GONDOLA OD LT. 811 R. 812 R. 810 R. 601 NATIONAL 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 . 813 R. 807 R. 814 R. 809 R. 816 R. 808 R. 806 R.

602 R.7 R. 605 R. RAWAT KELAS 1 & VVIP 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 . 611 R. FISIOTERAPHY 135 136 137 138 139 Bulan Berikutnya 140 LT. 603 R. 607 R. 6 R.120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 R. 614 R. 613 R. 6 R. 612 R. ENDOSCOPY PANASONIC Jadwal Maintenance Rutin Departemen Teknik Umum Nama Unit Periode : : AC Sentral dan AC Split Desember 2008 . 608 R. 615 R. 606 R. 604 R. 616 NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL PANASONIC NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 OD LT. 609 R. 610 R.Pebruari 2009 1 OD LT.

717 R. 709 R. 719 R. 713 R. 712 R. 715 R. 720 R. 702 R. 708 R. 710 R. 705 R. 718 R.141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 R. 703 R. 706 R.Pebruari 2009 . 721 R. 714 R. 716 R. 701 R. RAWAT KELAS VIP & VVIP 163 R.8 R. 711 R. 704 R. 802 LG Jadwal Maintenance Rutin Departemen Teknik Umum Nama Unit Periode : : AC Sentral dan AC Split Desember 2008 . 707 R. 801 NATIONAL 164 R. DIVISI KEPERAWATAN NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL PANASONIC NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL PANASONIC NATIONAL NATIONAL PANASONIC NATIONAL PANASONIC PANASONIC NATIONAL PANASONIC NATIONAL LG OD LT.

803 R. MARKETING 187 R. 812 R. 805 R. DIKLAT 188 LT. 815 R. 819 R. 821 NATIONAL NATIONAL NATIONAL PANASONIC PANASONIC PANASONIC NATIONAL PANASONIC NATIONAL NATIONAL PANASONIC NATIONAL PANASONIC PANASONIC NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 LT. 806 R. YAYASAN PANASONIC GREEN AIR DAIKIN NATIONAL GRREN AIR CHANGHONG Jadwal Maintenance Rutin Departemen Teknik Umum Nama Unit : AC Sentral dan AC Split .10 189 R. 813 R. 814 R.1 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 R. KA. 808 R. 810 R. 807 R. EDP 185 186 R. 816 R. 817 R. 811 R. 809 R. 804 R. 820 R. 818 R.9 184 R.

HOUSKEEPING/CLEANING III.Pebruari 2009 1 R. MESIN LIFT 190 PASSANGER LIFT 1 & 2 191 BED LIFT NATIONAL GREEN AIR 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 GEDUNG ANEX INDOOR ANEX 192 I. LINEN/JAHIT 198 R. LANTAI 2 193 R. FARMASI/GUDANG OBAT 196 197 R.Periode : Desember 2008 . LANTAI 1 (KANTOR P. SARI)NATIONAL II. CSSD 194 195 R. LANTAI 3 GUEST HOUSE HALL HALL KAMAR 01 KAMAR 02 KAMAR 03 KAMAR 04 KAMAR 05 KAMAR 06 KAMAR 07 NATIONAL PANASONIC NATIONAL NATIONAL GENERAL NATIONAL 199 200 201 202 203 204 205 206 207 MCQUAY MCQUAY MCQUAY MCQUAY MCQUAY PANASONIC PANASONIC PANASONIC MCQUAY .

Jadwal Maintenance Rutin Departemen Teknik Umum Nama Unit Periode : : AC Sentral dan AC Split Desember 2008 . LANTAI 4 R. PIUTANG 211 212 213 214 V. R. SDM.Pebruari 2009 1 IV. LANTAI 3 GUEST HOUSE NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL NATIONAL MCQUAY MCQUAY MCQUAY MCQUAY MCQUAY . KEUANGAN 209 210 R. LANTAI 2 TEMBOK LUAR GEDUNG ROOF FLOOR III. LANTAI 1 (KANTOR P. DIKLAT 208 R. SARI)NATIONAL DEPAN KANTOR II. MESIN LIFT 215 MCQUAY MCQUAY MCQUAY MCQUAY MCQUAY MCQUAY NATIONAL NATIONAL 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 OUTDOOR AC ANEX BUILDING I.

R. LANTAI 4 R.MCQUAY MCQUAY Jadwal Maintenance Rutin Departemen Teknik Umum Nama Unit Periode : : AC Sentral dan AC Split Desember 2008 .Pebruari 2009 1 MCQUAY MCQUAY MCQUAY MCQUAY MCQUAY MCQUAY MCQUAY MCQUAY MCQUAY MCQUAY MCQUAY MCQUAY NATIONAL 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 IV. MESIN LIFT . DIKLAT V.

Keterangan .

Keterangan .

Keterangan .

Keterangan .

Keterangan .

Keterangan .

Keterangan .

Keterangan .

Keterangan .

Keterangan .

.

Keterangan .

Keterangan .

Keterangan .

Keterangan .

Dokumen : : : : F . Minggu Ke 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 9 Genset 10 Panel Induk 11 Panel Distribusi 12 Panel Kapasitor 13 PABX & Nurse Call 14 Penerangan 15 CCTV & Parabola 16 Exhaust Fan 17 Plumbing 18 Saniter 19 Ceiling/Exhaust Fan 20 Cat Dinding 21 Keramik Lantai .No.TEU .01A 1 Des 08 0 1/1 FORMULIR PEMELIHARAAN ALAT/MESIN/FASILITAS SISTEM MANAJEMEN MUTU Tanggal Revisi Halaman JADWAL PREVENTIVE MAINTENANCE TEKNIK UMUM Periode Perangkat 1 Boiler 2 Water Heater 3 Gas Medik 4 Lift 5 Instalasi Air Kotor 6 Instalasi Air Bersih 7 Instalasi Hydran 8 Laundry 1 2 : 3 Tahun …………………….

55 56 .

: …………………………………….…………………………………. Petugas Maintenance …………………………………………… Engineering Departement ……………………………………………… Technician . Kepala Bagian Teknik Umum Jakarta. Tidak Berfungsi) Y = Yellow ( Perlu Perhatian. Berfungsi sebagian) G = Green (Baik. Berfungsi Optimal) Mengetahui.No. Hasil Pengecekan Unit Boiler Panel Kontrol Indicator Panel Kontrol Switch Panel Kontrol Alarm Panel Kontrol Otomatis Kinerja Incoming Pompa I Kinerja Incoming Pompa II Presure Meter Water Level Presure Switch Valve Incoming Valve Outgoing I Valve Outgoing II Valve Blowdown Tower Sisa Pembakaran Kebocoran Pipa Separator Kebersihan Unit Instalasi Pipa Boiler Isolasi Pelindung Panas Pipa Instalasi Pipa ruang CSSD Instalasi Pipa Ruang Laundry Terminator user valve Kondisi pipa berkarat secara umum R Y G Note : R = RED ( Rusak.TEU – 01B 1 Des 08 0 1/1 FORMULIR PEMELIHARAAN ALAT/MESIN/FASILITAS SISTEM MANAJEMEN MUTU Tanggal Revisi Halaman ITEM PEMERIKSAAN PREVENTIVE MAINTENANCE Nama Instalasi Tanggal Ruangan No. I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 II 1 2 3 4 5 : Boiler dan Instalasinya : ……………………………………. Dokumen : : : : F ..

TEU – 01B 1 Des 08 0 1/1 SIN/FASILITAS N MUTU ENTIVE MAINTENANCE Keterangan Jakarta. Petugas Maintenance ……………………………………………… Technician ..…………………………………. Dokumen Tanggal Revisi Halaman : : : : F .No.

TEU – 01C 1 Des 08 0 1/1 FORMULIR PEMELIHARAAN ALAT/MESIN/FASILITAS SISTEM MANAJEMEN MUTU Tanggal Revisi Halaman ITEM PEMERIKSAAN PREVENTIVE MAINTENANCE Nama Instalasi Tanggal Ruangan No.No. Tidak Berfungsi) Y = Yellow ( Perlu Perhatian. Dokumen : : : : F . R Y G Hasil Pengecekan Unit Water Heater Panel Kontrol Indicator Panel Kontrol Switch Panel Kontrol Alarm Panel Kontrol Otomatis Kinerja Incoming Pompa I Temperature Meter Presure Meter Water Level Presure Switch Valve Incoming Valve Outgoing I Valve Outgoing II Tower Sisa Pembakaran Kebersihan Unit Instalasi Pipa Boiler 1 Instalasi Pipa distribusi 2 Kebocoran Pipa 3 Kondisi pipa berkarat secara umum Note : R = RED ( Rusak. I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 II : Water Heater dan instalasinya : …………………………………….. : ……………………………………. Berfungsi Optimal) Mengetahui. Kepala Bagian Teknik Umum Jakarta. Petugas Maintenance …………………………………………… Engineering Departement ……………………………………………… Technician . Berfungsi sebagian) G = Green (Baik.………………………………….

Dokumen Tanggal Revisi Halaman : : : : F .TEU – 01C 1 Des 08 0 1/1 SIN/FASILITAS N MUTU ENTIVE MAINTENANCE Keterangan Jakarta.…………………………………..No. Petugas Maintenance ……………………………………………… Technician .

No. Kepala Bagian Teknik Umum Jakarta.TEU – 01D 1 Des 08 0 1/1 FORMULIR PEMELIHARAAN ALAT/MESIN/FASILITAS SISTEM MANAJEMEN MUTU Tanggal Revisi Halaman ITEM PEMERIKSAAN PREVENTIVE MAINTENANCE Nama Instalasi Tanggal Ruangan No.. R Y G Hasil Pengecekan Gas Medic (O2. Compress Air dan Vacuum : ……………………………………. N2 dan N2O) Instalasi Box Manifolt Presure Meter Kontrol Alarm Kebocoran Instalasi Emergency Switch Selector Compress Air Electric Automatic Function Presure Meter Kontrol Alarm Kebocoran Instalasi Hour Meter I / II Compressor Condition III Vacuum 1 Automatic Function 2 Presure Meter 3 Kontrol Alarm 4 Kebocoran Instalasi 5 Hour Meter I / II 6 Compressor Condition Note : R = RED ( Rusak.…………………………………. Dokumen : : : : F . Berfungsi sebagian) G = Green (Baik. : ……………………………………. I 1 2 3 4 5 II 1 2 3 4 5 6 : Gas Medic. Petugas Maintenance …………………………………………… Engineering Departement ……………………………………………… Technician . Tidak Berfungsi) Y = Yellow ( Perlu Perhatian. Berfungsi Optimal) Mengetahui.

TEU – 01D 1 Des 08 0 1/1 SIN/FASILITAS N MUTU ENTIVE MAINTENANCE Keterangan Jakarta.No. Dokumen Tanggal Revisi Halaman : : : : F . Petugas Maintenance ……………………………………………… Technician ..………………………………….

FORMULIR PEMELIHARAAN ALAT/MESIN/FASILITAS SISTEM MANAJEMEN MUTU ITEM PEMERIKSAAN PREVENTIVE MAINTENANCE Nama Instalasi : VK Tanggal : ……………………………………. No. Ruangan : ……………………………………. Hasil Pengecekan I Meja tindakan 1 Meja tindakan 2 Meja tindakan 3 Meja tindakan 4 Meja tindakan 5 Meja tindakan 6 CTG 7 CTG twin 8 suction II infan warmer 1 pasien Monitor 2 infan warmer 3 box baby 4 box baby 5 box baby 6 box baby 7 box baby 8 box baby 9 box baby 10 box baby 11 box baby 12 box baby 1 bed Pasien 2 bed Pasien 3 bed Pasien 4 bed Pasien 5 bed Pasien 6 bed Pasien 7 bed Pasien 8 bed Pasien 9 bed Pasien 10 bed Pasien 11 bed Pasien 12 bed Pasien R Y G .

Kepala Bagian Teknik Medik Jakarta. Berfungsi sebagian) G = Green (Baik. Berfungsi Optimal) Mengetahui.…………………………………. Petugas Maintenance …………………………………………… Engineering Departement ……………………………………………… Technician .Note : R = RED ( Rusak.. Tidak Berfungsi) Y = Yellow ( Perlu Perhatian.

No. Dokumen Tanggal : : F .TEM– 01E 1 Des 08 0 1/1 Revisi Halaman : : ENTIVE MAINTENANCE Keterangan .

…………………………………. Petugas Maintenance ……………………………………………… Technician .Jakarta..

FORMULIR PEMELIHARAAN ALAT /MESIN/FASILITAS SISTEM MANAJEMEN MUTU ITEM PEMERIKSAAN PREVENTIVE MAINTENANCE Nama Instalasi : Tanggal : ……………………………………. No. Hasil Pengecekan I Nicu 1 Ventilator even 2 Ventilator even 3 Ventilator even 4 Ventilator even 5 incubator 6 incubator 7 incubator 8 incubator 9 incubator 10 infan warmer 11 infan warmer 12 infan warmer 13 infan warmer 14 Pasien Monitor 15 Pasien Monitor 16 Pasien Monitor 17 Pasien Monitor 18 ventilator inflan star 500 19 ventilator bercuf 1 flow meter 2 flow meter 3 flow meter 4 suction dinding 5 suction dinding 6 suction dinding 7 suction dinding 8 suction dinding 9 suction dinding 10 Syringe Pump Terumo TE-331 11 Syringe Pump Terumo TE-331 12 Syringe Pump Terumo TE-331 13 Syringe Pump Terumo TE-331 14 Syringe Pump Terumo TE-331 15 Syringe Pump Terumo TE-331 16 Syringe Pump Terumo TE-331 17 Syringe Pump Terumo TE-331 R Y G . Ruangan : …………………………………….

Tidak Berfungsi) Y = Yellow ( Perlu Perhatian. Petugas Maintenance . Berfungsi sebagian) G = Green (Baik. Kepala Bagian Teknik Medik Jakarta.II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Perina Incubator Incubator Incubator infan warmer infan warmer infan warmer photo therapy photo therapy photo therapy Spo2 Spo2 Spo2 PICU Ventilator 900c Ventilator 900c Ventilator 300a Ventilator 300a Syringe Pump Terumo TE-331 Syringe Pump Terumo TE-331 Syringe Pump Terumo TE-331 Syringe Pump Terumo TE-331 Syringe Pump Terumo TE-331 Syringe Pump Terumo TE-331 Infusion Pump Terumo Infusion Pump Terumo Thermacare Elektrocardiografi ECG Cardisuny 501 B Pasien Monitor Pasien Monitor Pasien Monitor Pasien Monitor Pasien Monitor R = RED ( Rusak. Berfungsi Optimal) Mengetahui..………………………………….

…………………………………………… Engineering Departement ……………………………………………… Technician .

Dokumen : Tanggal : F .No.TEM– 01F 1 Des 08 0 1/1 Revisi Halaman : : ENTIVE MAINTENANCE Keterangan .

Jakarta.…………………………………. Petugas Maintenance ..

……………………………………………… Technician .

FORMULIR PEMELIHARAAN ALAT /MESIN/FASILITAS SISTEM MANAJEMEN MUTU ITEM PEMERIKSAAN PREVENTIVE MAINTENANCE Nama Instalasi Tanggal Ruangan No. : ……………………………………. Hasil Pengecekan R Y G Alat Anasthesi Alat Anasthesi omeda Alat Anasthesi omeda Alat Anasthesi omeda Alat Anasthesi omeda Alat Pasien Monitor Alat Pasien Monitor Alat Pasien Monitor Alat Pasien Monitor Alat Pasien Monitor Alat Suction Dinding Alat Suction Dinding Alat Suction Dinding Alat Suction Dinding Alat Suction Dinding Alat Flowmeter Oksigen Oksigen dinding Oksigen dinding Oksigen dinding Alat Pulse Oksimeter Alat Pulse Oksimeter Alat Pulse Oksimeter Alat Pulse Oksimeter Alat Meja Operasi Elektrik Alat Meja Operasi Elektrik Alat Meja Operasi Elektrik Alat Meja Operasi Elektrik Alat Meja Operasi Manual Alat Elektrosurgery Unit (cauter) Alat Elektrosurgery Unit (cauter) Alat Elektrosurgery Unit (cauter) Alat Elektrosurgery Unit (cauter) Alat Infant Warmer Air Shields Alat Bor Listrik Alat Blanket Warmer Thermacare . I 1 2 3 4 II 1 2 3 4 III 1 2 3 4 IV 1 2 3 V 1 2 3 VI 1 2 3 4 VII 1 2 3 VIII iX X : OK : …………………………………….

Petugas Maintenance …………………………………………… Engineering Departement ……………………………………………… Technician .XI 1 2 XII XIII Alat DC Shock Alat DC Shock LifePak 8 Alat DC Shock LifePak 8 Alat Steril Ultraviolet Alat Steril Autoclave Note : R = RED ( Rusak.. Berfungsi Optimal) Mengetahui. Kepala Bagian Teknik Medik Jakarta.…………………………………. Tidak Berfungsi) Y = Yellow ( Perlu Perhatian. Berfungsi sebagian) G = Green (Baik.

Dokumen : Tanggal : F .TEM– 01G 1 Des 08 0 1/1 Revisi Halaman : : NTIVE MAINTENANCE Keterangan .No.

…………………………………..Jakarta. Petugas Maintenance ……………………………………………… Technician .

Berfungsi Optimal) Mengetahui.…………………………………. Hasil Pengecekan R Y G VI 1 2 VI Pasien Monitor Alat Pasien Monitor Spacelabs Alat Pasien Monitor Spacelabs Alat Pasien Monitor Spacelabs Alat Pasien Monitor Spacelabs Alat Pasien Monitor Spacelabs Alat Suction Alat Suction Dinding Alat Suction Dinding Alat Suction Dinding Alat Suction Dinding Alat Suction Dinding Alat Flowmeter Oksigen Alat Flowmeter Oksigen dinding Alat Flowmeter Oksigen dinding Alat Flowmeter Oksigen dinding Alat Flowmeter Oksigen dinding Alat Flowmeter Oksigen dinding Alat Syringe Pump Terumo TE-331 Terumo TE-331 Terumo TE-331 Terumo TE-331 Terumo TE-331 Alat Infusion Pump Alat Infusion Pump Terumo Alat Infusion Pump Terumo ECG Cardisuny 501 B Note : R = RED ( Rusak. Petugas Maintenance .. I 1 2 3 4 5 II 1 2 3 4 5 III 1 2 3 4 5 IV 1 2 3 4 5 : IW Dewasa : ……………………………………. : …………………………………….FORMULIR PEMELIHARAAN ALAT/MESIN/FASILITAS SISTEM MANAJEMEN MUTU ITEM PEMERIKSAAN PREVENTIVE MAINTENANCE Nama Instalasi Tanggal Ruangan No. Kepala Bagian Teknik Medik Jakarta. Berfungsi sebagian) G = Green (Baik. Tidak Berfungsi) Y = Yellow ( Perlu Perhatian.

…………………………………………… Engineering Departement ……………………………………………… Technician .

…………………………………. Dokumen : Tanggal : F .No . Petugas Maintenance .TEM– 01H 1 Des 08 0 1/1 Revisi Halaman : : ENTIVE MAINTENANCE Keterangan Jakarta..

……………………………………………… Technician .

FORMULIR PEMELIHARAAN ALAT/MESIN /FASILITAS SISTEM MANAJEMEN MUTU ITEM PEMERIKSAAN PREVENTIVE MAINTENANCE Nama Instalasi Tanggal Ruangan No.. Berfungsi Optimal) Mengetahui. Petugas Maintenance . Berfungsi sebagian) G = Green (Baik.…………………………………. Tidak Berfungsi) Y = Yellow ( Perlu Perhatian. Kepala Bagian Teknik Medik Jakarta. : ……………………………………. Hasil Pengecekan R Y G SDF Extention Console Tombol Display Panel Pasien Table Alat Pasien Monitor HP Merlin Alat Suction Dinding Alat Flowmeter Oksigen Alat Anprolene Sterilizer Alat DC Shock LifePak 8 Alat Injector Medrad Alat DVD Recorder Printer Sony BW Laptop Sound System Hemodinamic Note : R = RED ( Rusak. I : cath lab : …………………………………….

…………………………………………… Engineering Departement ……………………………………………… Technician .

. Dokumen : Tanggal : F .TEM– 01J 1 Des 08 0 1/1 Revisi Halaman : : ENTIVE MAINTENANCE Keterangan Jakarta.No .…………………………………. Petugas Maintenance .

……………………………………………… Technician .

FORMULIR PEMELIHARAAN ALAT/MESIN/FASILITAS SISTEM MANAJEMEN MUTU ITEM PEMERIKSAAN PREVENTIVE MAINTENANCE Nama Instalasi Tanggal Ruangan No. I 1 2 3 II 1 2 3 III : ICCU : ……………………………………. : ……………………………………. R Y G Hasil Pengecekan Ventilator Siemen 900C Siemen 900C Siemen 900C Monitor Siemens Sirecuct 732 Siemens Sirecuct 732 Siemens Sirecuct 732 Flow Meter oksigen Tabung dinding Tabung dinding Tabung dinding Note : R = RED ( Rusak.. Kepala Bagian Teknik Medik Jakarta.…………………………………. Berfungsi Optimal) Mengetahui. Berfungsi sebagian) G = Green (Baik. Petugas Maintenance …………………………………………… Engineering Departement ……………………………………………… Technician . Tidak Berfungsi) Y = Yellow ( Perlu Perhatian.

No . Dokumen : Tanggal : F . Petugas Maintenance ……………………………………………… Technician ..………………………………….TEM– 01K 1 Des 08 0 1 /1 Revisi Halaman : : ENTIVE MAINTENANCE Keterangan Jakarta.

Hasil Pengecekan R Y G Ventilator Siemens SV 900C Siemens SV 900C Siemens SV 900C Siemens SV 900C Siemens SV 900C Siemens SV 900C Siemens SV 900C G5 Alat Pasien Monitor Siemens Sirecuct 732 Siemens Sirecuct 732 Siemens Sirecuct 732 Siemens Sirecuct 732 Siemens Sirecuct 732 Siemens Sirecuct 732 Siemens Sirecuct 732 Siemens Sirecuct 732 Suction Dinding Suction Dinding Suction Dinding Suction Dinding Suction Dinding Suction Dinding Suction Dinding Suction Dinding Suction Dinding DC Shock Alat Syringe Pump Terumo TE-331 Terumo TE-331 Terumo TE-331 Terumo TE-331 Terumo TE-331 Terumo TE-331 Terumo TE-331 . I 1 2 3 4 5 6 7 8 II 1 2 3 4 5 6 7 8 III 1 2 3 4 5 6 7 8 IV V 1 2 3 4 5 6 7 : ICU : ……………………………………. : …………………………………….FORMULIR PEMELIHARAAN ALAT /MESIN / FASILITAS SISTEM MANAJEMEN MUTU ITEM PEMERIKSAAN PREVENTIVE MAINTENANCE Nama Instalasi Tanggal Ruangan No.

. Berfungsi Optimal) Mengetahui.8 9 10 11 12 VI VII VIII IX Terumo TE-331 Terumo TE-331 Terumo TE-331 Terumo TE-331 Terumo TE-331 Alat Infusion Pump Alat Infusion Pump Terumo Alat Infusion Pump Terumo Alat ECG Cardisuny 501 B Alat Thermacare Alat Steril Ultraviolet Note : G = Green (Baik.…………………………………. Kepala Bagian Teknik Medik Jakarta. Petugas Maintenance …………………………………………… Engineering Departement ……………………………………………… Technician .

Dokumen : Tanggal Revisi Halaman F .No .TEM– 01L 1 Des 08 0 1 /1 : : : ENTIVE MAINTENANCE Keterangan .

Jakarta.. Petugas Maintenance ……………………………………………… Technician .………………………………….

Berfungsi Optimal) Mengetahui. : ……………………………………. Kepala Bagian Teknik Medik Jakarta. I Tensi meter treatmeal EEG Spirometer audio meter Note : R = RED ( Rusak. Hasil Pengecekan R Y G No.………………………………….FORMULIR PEMELIHARAAN ALAT / MESIN /FASILITAS SISTEM MANAJEMEN MUTU ITEM PEMERIKSAAN PREVENTIVE MAINTENANCE Nama Instalasi Tanggal Ruangan : MCU : ……………………………………. Berfungsi sebagian) G = Green (Baik.. Petugas Maintenance …………………………………………… Engineering Departement ……………………………………………… Technician . Tidak Berfungsi) Y = Yellow ( Perlu Perhatian.

Dokumen : Tanggal Revisi Halaman : : : F .TEM– 01M 1 Des 08 0 1 /1 ENTIVE MAINTENANCE Keterangan Jakarta.No .. Petugas Maintenance ……………………………………………… Technician .………………………………….

…………………………………. Berfungsi sebagian) G = Green (Baik. No.FORMULIR PEMELIHARAAN ALAT /MESIN / FASILITAS SISTEM MANAJEMEN MUTU ITEM PEMERIKSAAN PREVENTIVE MAINTENANCE Nama Instalasi : POLI Tanggal : ……………………………………. Hasil Pengecekan I Alat Tensimeter R Y G Alat Timbangan Alat Stetoskop Alat Termometer Alat Doppler Alat Mikroskop Mata Alat Fundus Mata Pesawat ECG Recorder Pesawat USG ( ultrasonografi ) Pesawat Threatment Unit (THT) Pesawat USG ( ultrasonografi ) 4D Pesawat USG ( ultrasonografi ) Sono S Note : R = RED ( Rusak. Kepala Bagian Teknik Medik Jakarta. Berfungsi Optimal) Mengetahui. Tidak Berfungsi) Y = Yellow ( Perlu Perhatian.. Petugas Maintenance . Ruangan : …………………………………….

…………………………………………… Engineering Departement ……………………………………………… Technician .

No .TEM– 01N 1 Des 08 0 1 /1 ENTIVE MAINTENANCE Keterangan Jakarta..…………………………………. Petugas Maintenance . Dokumen : Tanggal Revisi Halaman : : : F .

……………………………………………… Technician .

FORMULIR PEMELIHARAAN ALAT / MESIN / FASILITAS SISTEM MANAJEMEN MUTU

ITEM PEMERIKSAAN PREVENTIVE MAINTENANCE
Nama Instalasi Tanggal Ruangan : Hemodialisa : ……………………………………. : ……………………………………. R Y G

No. Hasil Pengecekan I Mesin Haemodialisa Fresinius 4008S

Alat Blood Pressure Monitor

Note : R = RED ( Rusak, Tidak Berfungsi) Y = Yellow ( Perlu Perhatian, Berfungsi sebagian) G = Green (Baik, Berfungsi Optimal) Mengetahui, Kepala Bagian Teknik Medik Jakarta,………………………………….. Petugas Maintenance

…………………………………………… Engineering Departement

……………………………………………… Technician

No . Dokumen : Tanggal Revisi Halaman : : :

F - TEM– 01O 1 Des 08 0 1 /1

ENTIVE MAINTENANCE

Keterangan

Jakarta,………………………………….. Petugas Maintenance

……………………………………………… Technician

FORMULIR PEMELIHARAAN ALAT / MESIN /FASILITAS SISTEM MANAJEMEN MUTU

ITEM PEMERIKSAAN PREVENTIVE MAINTENANCE
Nama Instalasi Tanggal Ruangan : Radiologi : ……………………………………. : ……………………………………. R Y G

No. Hasil Pengecekan I Alat Panoramix Gendex Orthoralix

Alat Mammografi Senograph 500T Alat Dental Belmont Source I Alat Toshiba KXO-12 R Alat Toshiba KXO-15E Alat Ultrasonografi GE LOGIC 400 Alat Automatic Prosessing Alat Scanning MSCT Toshiba Asteion 4

Note : R = RED ( Rusak, Tidak Berfungsi) Y = Yellow ( Perlu Perhatian, Berfungsi sebagian) G = Green (Baik, Berfungsi Optimal) Mengetahui, Kepala Bagian Teknik Medik Jakarta,………………………………….. Petugas Maintenance

…………………………………………… Engineering Departement

……………………………………………… Technician

TEM– 01P 1 Des 08 0 1 /1 ENTIVE MAINTENANCE Keterangan Jakarta.…………………………………. Petugas Maintenance ……………………………………………… Technician ..No . Dokumen : Tanggal Revisi Halaman : : : F .

Berfungsi sebagian) G = Green (Baik.. Kepala Bagian Teknik Medik Jakarta. : …………………………………….…………………………………. Berfungsi Optimal) Mengetahui.FORMULIR PEMELIHARAAN ALAT /MESIN /FASILITAS SISTEM MANAJEMEN MUTU ITEM PEMERIKSAAN PREVENTIVE MAINTENANCE Nama Instalasi Tanggal Ruangan : ugd : ……………………………………. Hasil Pengecekan R Y G No. I Gedung Utama Alat Infant Ventilator Bear Cub 2000 Alat Elektrocardiografi ECG Cardisuny 501 B Alat Suction Dinding Alat Infant Warmer Alat Syringe Pump Alat Pasien Monitor Alat Steril Autoclave Tutnauner Alat Nebulizer Alat DC Shock LifePak 8 Alat Transport Incubator Note : R = RED ( Rusak. Tidak Berfungsi) Y = Yellow ( Perlu Perhatian. Petugas Maintenance …………………………………………… Engineering Departement ……………………………………………… Technician .

.No . Dokumen : Tanggal Revisi Halaman : : : F . Petugas Maintenance ……………………………………………… Technician .………………………………….TEM– 01Q 1 Des 08 0 1 /1 ENTIVE MAINTENANCE Keterangan Jakarta.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful