Anda di halaman 1dari 1

RSUD DR.

ABDOER RAHEM
Jl. Anggrek No. 68 telp. (0338) 673293
SITUBONDO 68312

PERMINTAAN CT-SCAN
Teman Sejawat Yth.
Mohon pemeriksan CT SCAN : .
Nama
: . Umur : .
Alamat
:
Diagnose Klinik / Keterangan Klinik :
.
.
.
Situbondo,
Dokter Pengirim,

(..)
RSUD DR. ABDOER RAHEM
Jl. Anggrek No. 68 telp. (0338) 673293
SITUBONDO 68312

PERMINTAAN CT-SCAN
Teman Sejawat Yth.
Mohon pemeriksan CT SCAN : .
Nama
: . Umur : .
Alamat
:
Diagnose Klinik / Keterangan Klinik :
.
.
.
Situbondo,
Dokter Pengirim,

(..)