STATUS ORANG SAKIT ANAMNESIS PRIBADI Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat No. MR. Tgl.

Masuk : : : : : : : tahun

ANAMNESIS PENYAKIT Keluhan Utama : Telaah :

RPT RPO

: :

STATUS PRESENS Sensorium Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Temperatur : : / mmHg : x/menit : x/menit : Anemis (-) Icteric (-) Cyanosis (-) Dyspnoe (-) Edema (-)

STATUS GENERALISATA Kepala : Mata : Pada Status Ophthalmicus Telinga:Tidakdijumpaikelainan Hidung: Tidak dijumpai kelainan Mulut :Tidakdijumpaikelainan Leher Thorax Abdomen Eks. Sup/Inf : Tidak dijumpai kelainan : Tidak dijumpai kelainan : Tidak dijumpai kelainan : Tidak dijumpai kelainan

STATUS OPHTALMICUS A.V.O.D Kor. Sph Cyl Menjadi KMB TOD : ::::: mmHg A.V.O.S Kor. Sph Cyl Menjadi KMB TOD : ::::: mmHg

PEMERIKSAAN Visus Posisi PalpebraSuperior Palpebra Inferior Conj. Tars. Superior Conj. Tars. Inferior Conj. Bulbi Cornea COA Pupil Iris Lensa Corpus Vitreum Fundus Oculi

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Orthoforia Dalambatas normal Dalambatas normal Dalambatas normal Dalambatas normal Dalambatas normal

Orthoforia Dalambatas normal Dalambatas normal Dalambatas normal Dalambatas normal Dalambatas normal

Sedang Bulat, RC( ), mm , regular, , shadow test (-) Tidakdilakukanpemeriksaan Tidakdilakukanpemeriksaan

Sedang Bulat, RC( ), mm , regular , shadow test (-) Tidakdilakukanpemeriksaan Tidakdilakukanpemeriksaan

Gambar

DIAGNOSIS BANDING 1. 2. 3. DIAGNOSIS SEMENTARA

ANJURAN RENCANA

TERAPI