KONSEP DASAR KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

By: Yulis Hati, S.Kep, Ns

DEFENISI
Keperawatan gawat darurat adalah pelayanan profesional keperawatan yang diberikan pada pasien denga kebutuhan urgen dan kritis.
Namun UGD dan klinik kedaruratan sering digunakan untuk masalah yang tidak urgen. Yang kemudian filosofi tentang keperawatan gawat darurat menjadi luas, kedaruratan yaitu apapun yang dialami pasien atau keluarga harus dipertimbangkan sebagai kedaruratan.

SISTEM PELAYANAN GAWAT DARURAT

Pelayanan keperawatan gawat darurat tidak hanya memberikan pelayanan untuk mengatasi kondisi kedaruratan yang dialami pasien tetapi juga memberikan asuhan keperawatan untuk mengatasi kecemasan pasien dan kelaurga. Sistem pelayanan bersifat darurat sehingga perawat dan tenaga medis lainnya harus memiliki kemampuan, keterampilan, tekhnik serta ilmu pengetahuan yang tinggi dalam memberikan pertolongan kedaruratan kepada pasien.

TRIAGE DALAM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Yaitu sekenario pertolongan yang akan diberikan sesudah fase keadaan pasien. Pasien-pasien yang terancam hidupnya harus diberi prioritas utama. Triage dalam keperawatan gawat darurat digunakan untuk mengklasifikasikan keparahan penyakit atau cedera dan menetapkan proritas kebutuhan penggunaan petugas perawatan kesehatan yang efisien dan sumber-sumbernya.

Standart waktu yang diperlukan untuk melakukan triase adalah 2 5 menit untuk orang dewasa dan 7 menit untuk pasien anak-anak. Triase dilakukan oleh perawat yang profesional (RN) yang sudah terlatih dalam prinsip triase, pengalaman bekerja min 6 bln di bagian UGD, dan memilikikualisifikasi : Menunjukkan kompetensi kegawat daruratan Sertifikasi ATLS, ACLS, PALS,ENPC Lulus Trauma Nurse Core Curriculum (TNCC) Sertifikasi dlm kep kedaruratan Pengetahuan tentang kebijakan intradepartemen Keterampilan pengkajian yg tepat, dll

SISTEM TRIASE

Spot Check 25 % UGD menggunakan sistem ini, perawat mengkaji dan mengklasifikasikan pasien dlm waktu 2 3 menit. Sistem ini memungkinkan identifikasi segera. Komprehensif merupakan triase yg standart digunakan. Dan didukung oleh ENA (emergency Nurse Association) meliputi

A (Airway) B (Breathing) C (Circulation) D (Dissability of Neurity) E (Ekspose) F (Full-set of Vital sign) Pulse Oxymetry

Triase Two-Tier sistem ini memerlukan orang kedua yang bertindak sebagai penolong kedua yang bertugas mensortir pasien untuk dilakukan pengkajian lebih rinci. Triase Expanded sistem ini dapat ditambahkan ke sstem komprehensif dan two tier mencakup protokol penanganganan:
1. Pertolongan

pertama (bidai, kompres, rawat luka) 2. Pemeriksaan diagnostik 3. Pemberian obat 4. Tes Lab (Darah, KGD, urinalisis, dll)

Triase Bedside pasien dalam sistem ini tidak diklasifikasikan triasenya, langsung ditangani oleh perawat yang bertugas, cepat tanpa perlu menunggu antri.

KATEGORI/KLASIFIKASI TRIASE

61% menggunakan 4 kategori pengambilan keputusan yaitu dengan menggunakan warna kartu/status sebagai tanda klasifikasi yaitu Merah (emergen), Kuning (Urgent), hijau (non urgen), Hitam (expectant)

Merah (Emergent)
Yaitu korban-korban yang membutuhkan stabilisasi segera. Yaitu kondisi yang mengancam kehidupan dan memerlukan perhatian segera. Contoh: syok oleh berbagai kausa Gangguan pernafasan Trauma kepala dengan pupil anisokor Perdarahan eksternal masif

Kuning (Urgent)
Yaitu korban yang memerlukan pengawasan ketat, tetapi perawatan dapat ditunda sementara. Kondisi yang merupakan masalah medis yang signifikan dan memerlukan penatalaksanaan sesegera mungkin. Tanda-tanda vital klien ini masih stabil. Contoh:

Fraktur multiple Fraktur femur/pelvis Korban dengan resiko syok (korban dengan gangguan jantung, trauma abdomen berat) Luka bakar luas Gangguan kesadaran/trauma kepala Korban dengan status yang tidak jelas.

Semua korban dalam kategori ini harus diberikan infus, pengawasan ketat terhadap kemungkinan timbulnya komplikasi dan diberikan perawatan sesegera mungkin.

Hijau (Non urgent)

Yaitu kelompok korban yang tidak memerlukan pengobatan atau pemberian pengobatan dapat ditunda. Penyakit atau cedera minor Contoh:
Fraktur

minor Luka minor Luka bakar minor

Hitam (Expectant)
Korban yang meninggal dunia atau yang berpotensi untuk meninggal dunia.

6 % memakai sistem empat kelas yaitu:

1. Kelas

I: Kritis (mengancam jiwa, ekstremitas, penglihatan atau tindakan segera) 2. Kelas II: Akut (terdapat perubahan yang signifikan, tindakan segera mungkin) 3. Kelas III: Urgen (signifikan, tindakan pada waktu yang tepat) 4. Kelas IV: Non urgen ( tidak terdapat resiko yang perlu segera ditangani)

 10% digunakan sistem 5 tingkat yaitu

Tingkat Akuitas Waktu penanganan dan mengkaji ulang Segera Contoh

Kritis

Henti jantung

2 3 4 5

Tidak stabil Potensial tidak stabil Stabil Rutin

5 15 menit 30 60 menit 1 2 jam 4 jam

Fraktur mayor Nyeri abdomen Sinusitis Pengangkatan jahitan

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pengkajian (PQRST) Provokes (pemicu) Quality (kualitas) Radiation (penyebaran) Severity (intensitas) Time (Waktu) Treatment (penanganan) Ditambah dengan riwayat alergi, obat2an terahir, imunisasi, haid terahir, setelah itu baru dklasifikasikan

Tipsord-Klinkhammer dan Adreoni menganjurkan OLD CART Onset of system (awitan gejala) Location of Problem (Lokasi masalah) Duration of symptoms (karakteristik gejala yg dirasakan) Aggraviting Factor (faktor yang memperberat) Relieving Factors (faktor yang meringankan) Treatment (penanganan sebelumnya)

Pertimbsangan pengambilan keputusan triase

Menurut standart ENA(1999): Kebutuhan fisik Tumbuh kembang Psikososial Akses klien dalam institusi pelayanan kes Alur pasien dalam kedaruratan

Alur Pasien UGD

Pastikan keluhan klien (cocokkan dengan apa yang perawat lihat) Kaji segera yang penting (HR, jika ada luka dep dengan segera) Kaji berdasarkan ABCD) Kaji awitan yang baru timbul Pantau:Setiap gejala cendrung berulang atau intensitas meningkat Setiap gejala yang disertai perubahan pasti lainnya Kemunduran secara progresif Usia Awitan Misteri Keharusan pasien berbaring Kontrol yang ketat

Diagnosa Diagnosa keperawatan gawat darurat adalah masalah potensial dan aktual. Tetapi perawat tetap harus mengkaji pasien secara berkala karena kondisi pasien dapat berubah terus menerus. Diagnosa keperawatan bias berubah atau bertambah setiap waktu.

Intervensi/implementasi
Intervensi yang dilakukan sesuai dengan pengkajian dan diagnosa yang sesuai dengan keadaan pasien dan harus dilaksanakan berdasarkan skala prioritas. Prioritas ditegakkan sesuai dengan tujuan umum dari penatalaksanaan kedaruratan yaitu untuk memepertahankan hidup, mencegah keadaan yang memburuk sebelum penanganan yang pasti. Prioritas ditentukan oleh ancaman terhadap kehidupan pasien. Kondisi yang mengganggu fungsi fisiologis vital lebih diutamakan dari pada kondisi luar pasien. Luka di wajah, leher dan dada yang mengganggu pernafasan biasanya merupakan prioritas tertinggi.

Prinsip Penatalaksanaan Keperawatan Gawat Darurat:

Memelihara jalan nafas dan menyediakan ventilasi yang adekuat, melakukan resusitasi pada saat dibutuhkan. Kaji cedera dan obstrusksi jalan nafas Kontrol perdarahan dan konsekuensinya Evaluasi dan pemulihan curah jantung Mencegah dan menangani syok, memelihara sirkulasi Mendapatken pemeriksaan fisik secara terus menerus, keadaan cedara atau penyakit yang serius dari pasien tidak statis Menentukan apakah pasien dapat mengikuti perintah, evaluasi ukuran dan aktivitas pupil dan respon motoriknya Mulai pantau EKG, jika diperlukan Lakukan penatalaksanaan jika ada dugaan fraktur cervikal dengan cedera kepala Melindungi luka dengan balutan steril Periksa apakah pasien menggunaakan kewaspadaan medik atau identitas mengenai alergi dan masalah kesehatan lain Mulai mengisi lembar alur tanda vital, TD dan status neurologik untuk mendapatkan petunjuk dalam mengambil keputusan

Evaluasi
Setelah mendapat pertolongan adekuat, vital sign dievaluasi secara berkala, setelah itu konsulkan dengan dokter atau bagian diagnostik untuk prosedur berikutnya, jika kondisi sudah mulai stabil pindahkan ke ruangan yang sesuai.