Anda di halaman 1dari 2

NON REGULER A

FORMULIR INSPEKSI SARANA PEMBUANGAN TINJA DAN AIR LIMBAH

PUSKESMAS DESA/DUSUN RT/RW JENIS SARANA NAMA KK PENANGGUNG JAWAB

:. :.............. :. : PRIBADI/UMUM *) :................................................ :...............................................

NO.

ITEM INSPEKSI

RESIKO YA TIDAK

1.

Apakah jarak dari lubang penampungan kotoran atau dinding resapan jamban kurang dari 10 m dari sumur? Apabila jarak lubang penampungan kotoran atau dinding resapan kurang dari 10 m, apakah letak lubang/resapan tersebut di bagian yang lebih tinggi dari sumber air ? Apakah air buangan dari septik tank/lubang penampung kotoran dialirkan ke sungai/laut/kolam ? Apakah di dalam/sekitar jamban terdapat lalat/kecoa ? Apakah lantai jamban kotor ?

2.

3.

4. 5.

6. 7.

Apakah luas slab jamban kurang dari 1 m2 Apabila jamban cemplung atau plengsengan, apakah lubang jamban/jongkok tidak dilengkapi penutup ? Apakah luas slab(lantai jamban) kurang dari 1 m2 ? Apakah saluran jamban tidak mudah diglontor ? Apakah tidak tersedia sabun di jamban ? Apabila jamban dilengkapi bak penampung air, apakah terdapat jentik nyamuk ?

8. 9. 10. 11.

Penilaian :
JUMLAH SKOR RESIKO : TINGKAT PENCEMARAN : Skor Resiko Pencemaran : 0 3 : Rendah 4 7 : Sedang 8 11 : Tinggi Keterangan : *) : Coret Salah Satu