Formaplikasi
Formaplikasi
GRAHA MANDIRI
MITRAKARYA MANDIRI
MULTIGUNA MANDIRI
q KENDARA MANDIRI
Source Code
DATA PRIBADI
Nama Lengkap (sesuai KTP)
: _____________________________________________________________________________________________
: _____________________________________________________________________________________________
: _____________________________________________________________________________________________
q Sendiri
q Sewa/kontrak
q Kredit
q Orang tua
q Instansi
q __________________
Lama menetap
Alamat e-mail
: _____________________________________________________________________________________________
Jenis kelamin
q Laki-laki
q Perempuan
Status pernikahan
q Menikah
q Belum menikah
q Lainnya
Pendidikan terakhir
q S3/S2
q S1
q SLTA
q Diploma
q SLTP
q Lainnya
: _____________________________________________________________________________________________
Hubungan keluarga
: q Orang tua
Alamat rumah
: _____________________________________________________________________________________________
: _____________________________________________________________________________________________
q Kakak/adik
q Anak
DATA KELUARGA
Nama suami/ istri (sesuai KTP) : _____________________________________________________________________________________________
Tempat & tgl lahir
: _____________________________________________________________________________________________
No.KTP
Jumlah tanggungan
: _______ anak
DATA PEKERJAAN
Nama perusahaan
: _______________________________Nama Perusahaan
:_________________________________
Bidang usaha
: _______________________________Bidang usaha
: ________________________________
Jabatan
: _______________________________ Jabatan
: ________________________________
Department/bagian
: _______________________________ Departement/bagian
: _______________________________
Mulai bekerja
: _______________________________Mulai Bekerja
: _______________________________
1/4
: _______________ tahun
: ______________Ext. ____________
:
q Pegawai negeri
q Pegawai negeri
q Karyawan swasta
q Karyawan swasta
q Wiraswasta
q Wiraswasta
q Karyawan BUMN
q Karyawan BUMN
q Profesional
q Profesional
Alamat perusahaan (termasuk nama gedung): ________________________Alamat perusahaan (termasuk nama gedung) : _____________________
_____________________________________________________________________________________ __________________________________
Kota ______________________________________ Kode Pos __________
Kota __________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
PERMOHONAN KREDIT
Tujuan penggunaan
Jumlah kredit
Nilai pembelian
q Multiguna
q Kendaraan (mobil)
Status
: q SHGB
No.Hak
: __________________________________
Atas nama
: __________________________________
: __________________________________
Lokasi
: _____________________________________________________________________________________________
Bentuk agunan
1.
No. IMB
q Sertifikat induk *)
: ______________________________________
Nilai/Harga
: Rp.___________________________________
*) Untuk pembelian rumah dari developer/pengembang yang telah memiliki perjanjian kerjasama dengan Bank Mandiri
2.
Kendaraan (mobil)
Jenis kendaraan/Merek
:
: __________________________________
No.Mesin : ________________________________________
Atas nama
: __________________________________
No.STNK
No.BPKB
: ______________________ ___________
Warna
: ________________________________________
No.Polisi
: ______________________ ____________
No.Rangka
: ___________________________________ Nilai/harga
: _______________________________________
: Rp. _____________________________________
2/4
KONDISI KEUANGAN
A. AKTIVA (KEKAYAAN )
1. Aktiva Lancar
KETERANGAN
(tabungan/ deposito/ giro)
NILAI
Rp.
Rp.
Rp.
LUAS T/B
STATUS
ATAS NAMA
NILAI
Rp.
Rp.
Rp.
3. Kendaraan
JENIS/MERK
TAHUN PEMBUATAN
ATAS NAMA
NILAI
Rp.
Rp.
Rp.
4. Lain-lain
JENIS
LOKASI
ATAS NAMA
NILAI
Rp.
Rp.
Rp.
KONDISI KEUANGAN
B. HUTANG/PINJAMAN
JENIS PINJAMAN
(termasuk kartu kredit)
LIMIT
JK WAKTU
PINJAMAN
SISA HUTANG
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
JATUH
TEMPO
KREDITUR
AGUNAN
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
KONDISI KEUANGAN
C. SUMBER DANA
SUMBER PENGHASILAN
1. Penghasilan pemohon
2. Penghasilan suami/istri *)
3 Sumber penghasilan lain**) .
Total Peghasilan
KETERANGAN
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
*) Apabila penghasilan istri/suami dipergunakan bersama ,agar penghasilan tersebut dicantumkan sebagai sumber penghasilan
**) Apabila terdapat penghasilan lain agar disertai bukti yang dapat diverifikasi.
KONDISI KEUANGAN
D. PENGGUNAAN DANA
PENGGUNAAN
1. Sewa/pemeliharaan rumah
2. Biaya hidup
3. Angsuran pinjaman
4. Pengeluaran lain
Total pengeluaran
Sisa penghasilan (C-D)
KETERANGAN
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
q Tabungan
q Deposito
q Kredit
q Kartu kredit
q Lainnnya
3/4
NO
JENIS DOKUMEN
PEGAWAI
Kartu Keluarga
NPWP
Surat keterangan lamanya bekerja dan jabatan terakhir dari perusahaan/ Copy SK Pengangkatan Pegawai **)
10
11
12
13
*)
WIRASWASTA
PROFESI
*) Untuk permohonan kredit orang pribadi dibawah Rp.50 juta tidak perlu melampirkan NPWP
**) Untuk pegawai swasta, surat keterangan penghasilan, surat keterangan lamanya bekerja dan jabatan terakhir dari perusahaan dapat disampaikan dalam satu surat keterangan
Dokumen tambahan untuk Mitrakarya Mandiri :
q Fotocopy kartu TASPEN bagi pegawai instansi pemerintah/departemen
q Surat pernyataan pimpinan instansi/perusahaan yang antara lain memuat bahwa perusahaan akan memberitahukan apabila pegawai
dimutasi/berhenti/diberhentikan dan meninggal dunia, menjamin kelancaran pembayaran kredit yang berasal dari seluruh penghasilan pegawai dan
menjamin untuk tetap menyalurkan pembayaran seluruh penghasilan pegawai kepada Bank Mandiri sampai dengan kredit ybs lunas.
Sehubungan dengan data/informasi serta dokumen-dokumen yang saya berikan tersebut diatas, dengan ini saya selaku pemohon kredit menyatakan
sebagai berikut :
1. Bahwa semua informasi dalam formulir aplikasi ini telah saya isi dengan lengkap dan sebenar-benarnya.
2. Dengan ini saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada PT.Bank Mandiri (Persero) untuk memperoleh referensi dari sumber manapun dan dengan
cara yang dianggap layak oleh PT.Bank Mandiri (Persero).
3. Apabila permohonan saya disetujui, saya akan tunduk dan terikat pada ketentuan dan syarat -syarat yang dikeluarkan oleh PT.Bank Mandiri (Persero).
4. PT.Bank Mandiri (Persero) berhak untuk menolak permohonan saya dengan tanpa kewajiban untuk menunjukkan alasan-alasannya.
5. Semua dokumen yang telah saya serahkan kepada PT.Bank Mandiri (Persero) serta biaya appraisal yang telah disetorkan melalui Bank tidak akan saya
tarik kembali.
____________________________, _____________
Nama
Nama
Tanggal :
Tanggal :
4/4