SMF. PSIKIATRI RSD dr.

SOEBANDI JEMBER
I. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Agama Suku Status Pendidikan Tgl Pemeriksaan : Bapak Tukimin : 50 Tahun : Laki-laki : Petani : Tegal Rejo II/II Banyuwangi : Islam : Jawa : Menikah : SD : 20 Oktober 2010 dan 23 Oktober 2010

II.

ANAMNESIS KELUHAN UTAMA Pasien tidak bisa tidur selama kurang lebih 2 bulan. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG a. Autoanamnesis (Tanggal 20 Oktober 2010 dan 23 Oktober 2010 di poli psikiatri RSD dr. Soebandi Jember) Pasien datang ke poli psikiatri RSD dr. Soebandi Jember diantar istri, anak dan keponakannya. Pasien terlihat sesuai dengan umurnya, berpakaian rapi dan bersih. Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluh tidak bisa tidur. Ketika ditanya oleh pemeriksa tidak bisa untuk memulai tidur atau terbangun sewaktu tidur, pasien menjawab tidak bisa untuk memulai tidur sampai pasien merasa matanya panas dan sakit. Pemeriksa kemudian meminta pasien menceritakan awal mula mengapa tidak bisa tidur, lalu pasien bercerita bahwa dirinya pasca operasi hernia. Awalnya mengeluh sakit perut dan ada benjolan di lipatan paha ketika awal bulan puasa, kemudian diperiksakan ke dokter

dan setelah di rontgen didiagnosis hernia serta disarankan untuk operasi. Pasien menjalani operasi di RS Al-Huda Genteng, Banyuwangi. Namun setelah menjalani operasi tersebut pasien merasa tidak bisa tidur, sehingga oleh dokter kemudian diberi resep obat untuk membantu kesulitan tidurnya. Pemeriksa bertanya apakah setelah minum obat tersebut pasien bisa tidur, dan pasien menjawab hanya bisa tidur selama 1-2 jam saja, kemudian tengah malam terbangun dan tidak bisa tidur lagi. Kadang pasien sampai meminum obat tidur 2-3 kali dalam satu malam. Karena tidak ada perubahan berarti, pasien memutuskan untuk menghentikan pengobatan tersebut sejak 5 hari yang lalu. Ketika tidak minum obat pasien tidak bisa tidur sama sekali, baik siang atau malam hari. Pemeriksa bertanya apakah sebelum operasi pasien masih bisa tidur nyenyak, pasien mengaku bahwa sebenarnya sebelum operasi pun sudah sulit tidur, namun tidak begitu parah dibandingkan sekarang. Ketika ditanya masalah apa yang dipikirkan pada saat itu, pasien menjawab mikir karena takut dioperasi sehingga tidak dapat tidur. Pemeriksa bertanya, sekarang kan sudah dioperasi, apakah masih memikirkan bekas operasinya pak? Apa masih terasa sakit? Pasien menjawab, Tidak, sudah tidak mikir itu lagi. Bekas operasinya sudah sembuh, gak sakit kalau dibuat jalan. Ketika ditanya memikirkan apa kok tidak bisa tidur, pasien menjawab, Ya saya cuma kepikiran terus kenapa kok saya tetap tidak bisa tidur, kapan ini sembuhnya. Sudah minum obat bolak-balik kok nggak sembuh-sembuh ini sebabnya kenapa. Ketika ditanya apakah ada masalah dengan keluarga, tetangga, atau mengenai sawahnya, pasien menyangkal dan bersikeras hanya memikirkan mengapa dirinya tidak bisa tidur dan kapan penyakitnya bisa sembuh. Pemeriksa bertanya, Kalau ada masalah seperti ini biasanya dipendam atau bapak cerita ke keluarga bapak? Pasien menggeleng dan menjawab Biasanya saya pendam. Saya cerita

sama istri saya, tapi ini anak-anak ya tau semua. Mereka yang menyuruh saya (berobat) ke sini. Pemeriksa kemudian bertanya apa yang dirasakan oleh pasien ketika tidak bisa tidur, pasien menjawab dirinya merasa bingung, tidak tenang. Pasien sering berjalan-jalan gelisah di dalam rumah. Keluar masuk kamar, kadang ke teras karena bosan, lalu kembali lagi masuk ke dalam rumah. Pasien juga merasa badannya lemas dan tidak bersemangat. Kemudian pemeriksa menanyakan apakah selama sakit seperti ini, pasien pernah mendengar suara-suara atau melihat sesuatu yang aneh, pasien menjawab tidak. Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani dengan menggarap sawah milik orang lain (sistem sewa) bersama anak menantunya. Namun saat ini pasien tidak bekerja lagi karena mengikuti anjuran dokter untuk tidak bekerja di sawah selama beberapa waktu. Sehingga di rumah, pasien merasa tidak ada kegiatan, hanya duduk-duduk dan tiduran, kadang bermain dengan cucu atau berjalan-jalan ke sekolah yang terletak di depan rumah. Jika sore pasien ke langgar (musholla). Ketika ditanya harapan ke depannya, pasien ingin cepat sembuh dan segera kembali bekerja di sawah lagi. Ketika pasien datang ke poli psikiatri untuk kontrol 3 hari kemudian, pemeriksa bertanya perubahan apa yang dirasakan, pasien menjawab, Sekarang sudah bisa kesirep, tidur sudah tidak kebangun. Ketika ditanya tidur berapa jam, pasien menjawab Mulai tidur sekitar jam 10an, habis saya nonton film di TV. Itu tidur terus sampe pagi, bangunnya ya subuh. Cuma kepala saya sekarang jadi agak nggliyeng, trus badan rasanya lemas. Pemeriksa meminta pasien menjelaskan perubahan perasaannya, dan pasien berkata sekarang sudah lebih enak, lebih semangat, kalau dulu pikiran itu suka kemana-mana pas melek terus, mikir kapan ini sembuhnya. Pemeriksa kemudian bertanya apakah sekarang masih memikirkan hal tersebut, pasien menjawab Nggak, sekarang sudah nggak mikir apa-apa. Sekarang pikirannya

sudah ayem, soalnya sudah bisa tidur. Nafsu makan pasien sudah bertambah, sekarang kalau makan sudah bisa nambah nasi 2 kali, lalu ditambah minum susu.

b. Heteroanamnesis (Tanggal 20 Oktober 2010 di poli psikiatri RSD dr. Soebandi Jember dan home visite di rumah saudara pasien di Antirogo - Jambuan) Saat pemeriksa datang ke rumah saudara pasien, pasien sedang tidur sehabis minum obat, sehingga tidak dapat diwawancarai. Dari hasil wawancara, istri pasien menjelaskan kira-kira sejak didiagnosis menderita penyakit hernia pasien menjadi sulit tidur, mungkin ya kepikiran, kenapa kok bisa sakit seperti ini. Pemeriksa kemudian bertanya apakah pasien bercerita kepada istri jika memikirkan hal tersebut, istri pasien menjawab, Tidak, yang waktu itu tidak cerita. Baru setelah operasi itu ngomong kalau mikir kenapa tidak bisa tidur. Suami saya itu orangnya memang jarang ngomong. Dari dulu sudah begitu wataknya. Tapi biasanya kalau ada apa-apa mesti ngomong sama saya Ketika sudah dioperasi dan sembuh, pasien tetap sulit tidur, jika akan tidur pasien bolak-balik mengeluh kepada istrinya kenapa ini aku kok tidak bisa tidur, ini penyakit apa? sambil memukulmukulkan tangan ke dahinya. Setiap ditanya istri atau orang lain pasien memikirkan masalah apa, pasien selalu menjawab, Aku ini nggak mikir siapa-siapa, nggak mikir apa-apa, cuma mikir ini nggak bisa tidur kenapa, ini penyakit apa Menurut istri pasien, pasien sebelumnya merupakan orang yang sabar, jarang sekali marah dan tidak pernah mempunyai masalah dengan tetangga ataupun saudara. Memang orangnya pendiam sejak dulu, jika ditanya orang baru menjawab, namun jika ada masalah atau hal penting selalu bercerita pada istrinya. Pasien rajin bekerja di sawah, selalu aktif dan mengerjakan apa saja yang bisa dikerjakan saat

itu. Saat sakit pun hubungan pasien dengan tetangga sekitar tetap baik, masih sering berkunjung dan mengobrol, hanya nafsu makan pasien menurun. Pasien memiliki 2 orang anak, yang sulung laki-laki dan yang bungsu perempuan. Keduanya sudah berkeluarga. Keluarga anak perempuannya tinggal bersebelahan dengan rumah pasien. Anak yang sulung bekerja sebagai TKI di Arab Saudi, sementara anak perempuannya bekerja di Bali. Menantu laki-laki pasien tetap tinggal di rumah bersama cucu pasien dan membantu mengurus sawah milik pasien. Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani dengan menyewa tanah orang lain. Sejak pasien sakit dan dilarang bertani, sawah sewaan pasien diurus oleh menantunya dibantu pekerja buruh tani. 5 hari yang lalu anak sulung pasien yang di Arab Saudi pulang ke Banyuwangi karena kontraknya sudah habis dan membantu mengurus sawah. Begitu pula dengan anak perempuan pasien yang bekerja di Bali akhirnya pulang untuk menemani bapaknya. Ketika ditanya mengenai biaya rumah sakit saat operasi, istri pasien menjawab menghabiskan biaya 3,5 juta. Saat pemeriksa bertanya apakah hasil panennya cukup untuk membayar biaya rumah sakit, istri pasien bercerita bahwa keluarganya membayar dengan berhutang kepada pemilik sawah yang disewa, nanti dibayar ketika hasil panen tiba. Juga menjual beberapa barang. Pemeriksa bertanya, Kemarin kan sudah panenan, bu. Berarti hutangnya sudah lunas? Istri pasien menjawab, Ini kemarin habis panen ya dibayar, tapi masih ada hutangnya sedikit. Tapi nanti kalau bayarnya lama ya utangnya nambah. Pemeriksa bertanya, Kalau hasil panennya buat bayar hutang, lalu sehari-hari makannya bagaimana bu? Istri pasien menjawab, Ya pinjam lagi ke tetangga, nduk. Kadang kalau punya gabah ya dijual

Namun ketika pemeriksa mengklarifikasikan kepada pasien tentang masalah ekonominya, pasien tetap menyangkal bahwa dirinya memikirkan masalah hutang.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien tidak pernah mengalami kesulitan tidur sebelumnya.

RIWAYAT PENGOBATAN Sebelumnya jika pasien tidak bisa tidur, pasien meminum obat yang diresepkan dokter dari RS Al-Huda, namun pasien lupa nama obatnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada keluarga yang pernah mengalami sakit dengan gejala yang sama seperti yang dialami pasien.

RIWAYAT SOSIAL 1. Pendidikan 2. Premorbid : SD : pendiam, sabar, tidak mempunyai masalah dengan lingkungannya. 3. Faktor organik 4. Faktor keturunan ::-

5. Faktor psikososial : Pasien memiliki masalah dengan hutangnya pasca operasi, selain itu dirinya tidak bisa bekerja lagi mencari nafkah.

III. -

STATUS INTERNA SINGKAT Keadaan Umum Kesadaran Tensi Nadi : Composmentis : 130/80 mmHg : 84 kali /menit

Suhu Pernapasan

: 36,8C : 20 kali/menit

Pemeriksaan Fisik Kepala-Leher Jantung Paru-paru Abdomen Ekstremitas : a/i/c/d: -/-/-/: S1 S2 tunggal reguler : vesikuler +/+, Rh-/-, Wh -/: BU (+) normal : Akral hangat di keempat ekstremitas Tidak ada odema di keempat ekstremitas

IV. STATUS PSIKIATRI 1. KU : Pasien tampak seusianya, kesehatan fisik baik, berpakaian rapi, sopan, ekspresi muka terlihat murung dan sering menunduk. 2. 3. Kontak Kesadaran : verbal (+), mata (+), relevan : Kualitatif : non psikotik Kuantitaf : GCS 4-5-6 4. 5. Afek/emosi Proses pikir : depresi : Bentuk Arus Isi 6. 7. 8. 9. Persepsi Kemauan Psikomotor Intelegensi : realistik : koheren : preokupasi

: halusinasi (-), ilusi (-) : dbn : menurun : dbn

V. DIAGNOSIS Axis I Axis II : F32.10 Episode Depresi Sedang :-

Axis III Axis IV Axis V

::: GAF 70-61

VI. TERAPI a. Farmakoterapi Amitriptiline 3 x 50 mg b. Psikoterapi Mencari tahu akar masalah yang dihadapi pasien sehingga dapat mencari solusi penyelesaiannya. Meminta pasien supaya memperhatikan kepatuhan pemberian obat, begitu pula setelah keluar rumah sakit dan kontrol tepat waktu. Jika pengobatan dilakukan secara dini, tepat, adekuat dan disertai keteraturan pasien untuk minum obat maka prognosis penyakit yang diderita pasien semakin baik. Meminta supaya keluarga pasien senantiasa memberi

dukungan moral kepada pasien.

VII. PROGNOSIS Bonam 1. Kepribadian premorbid 2. Onset (usia tua) 3. Kecepatan terapi (cepat) 4. Faktor pencetus (ada ) : buruk : baik : baik : baik

5. Faktor keturunan (tidak ada) : baik 6. Perhatian keluarga 7. Ekonomi (kurang) : baik : buruk

UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Disusun oleh: Nurina Restu Pratiwi,S.Ked 062010101043

Dokter Pembimbing: dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya Lab/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa FK UNEJ - RSD dr.Soebandi Jember

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2010