Anda di halaman 1dari 30

PNEUMONIA NOSOKOMIAL atau HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA (HAP)

Disusun oleh :

Enda Rafiqoh

DIBIMBING OLEH:

Dr. H. SUBAGYO, Sp. P

PENDAHULUAN
Infeksi saluran napas bawah akut (ISNBA) masih terus menjadi masalah kesehatan yang utama ISNBA dapat dijumpai dalam berbagai bentuk, tersering adalah dalam bentuk pneumonia HAP dan pneumonia yang berhubungan dengan ventilator atau Ventilator-associated pneumonia (VAP) terus berlanjut menjadi komplikasi pada 8-28% pasien yang menggunakan ventilasi mekanik di RS.

ANATOMI PARU

Figure A shows the location of the lungs and airways in the body. This figure also shows pneumonia affecting the lower lobe of the left lung. Figure B shows normal alveoli. Figure C shows infected alveoli.

PNEUMONIA
Pneunomia adalah peradangan alat parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, protozoa).

Pneumonia Classification
Lobar pneumonia

Multilobar pneumonia 1. Anatomic type of pneumonia

Bronchial pneumonia

Interstitial pneumonia

2. Berdasar bakteri penyebab

Pneumonia bakterial / tipikal

Pneumonia atipikal

Pneumonia virus

Pneumonia jamur

Pneumonia Komuniti (communityacquired pneumonia) Pneumonia Nosokomial (hospital acquired pneumonia)

3. Berdasarkan klinis dan epidemiologi

Pneumonia aspirasi

Pneumonia pada imunocompromised

DEFINISI
Pneumonia nosokomial (HAP) adalah pneumonia yang terjadi setelah pasien 48 jam dirawat di rumah sakit dan disingkirkan semua infeksi yang inkubasinya terjadi sebelum masuk rumah sakit. Pneumonia yang berhubungan dengan ventilator atau Ventilator associated pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang terjadi lebih dari 48 jam setelah pemasangan intubasi endotrakeal. Healthcare-associated pneumonia (HCAP) meliputi pasien yang dirawat oleh perawatan akut di RS selama 2 hari atau lebih dalam waktu 90 hari dari proses infeksi, tinggal di rumah perawatan (nursing home atau long-term care facility), mendapat AB intavena, kemoterapi atau perawatan luka, dalam waktu 30 hari proses infeksi ataupun datang ke klinik RS atau klinik hemodialisa.

EPIDEMIOLOGI
HAP menyebabkan peningkatan lama rawat inap antara 7-9 hari. Dari data yang ada menunjukkan bahwa insidennya berkisar 5-10 kasus per 1.000 pasien rawat inap dan pada VAP dapat meningkat antara 6-20 kali lipat. Studi baru di Taiwan menunjukkan bahwa neonatus lebih rentan terkena VAP dibandingkan dengan pasien ICU dewasa (insidens 70,3 vs. 10,8 per 1000 hari ventilator)

ETIOLOGI
Tabel 1. Etiologi Pneumonia yang Berhubungan dengan Ventilator atau VentilatorAssociated Pneumonia (VAP) Berdasarkan Data dari Teknik Bronkoskopi dari 24 Penelitian dengan Total 1.689 Episode dan 2.490 Patogen.

FAKTOR PREDISPOSISI
Faktor eksogen Faktor yang berhubungan dengan daya tahan tubuh Penyakit kronik Perawatan di rumah sakit yang lama Koma Intubasi endotrakeal Pengobatan steroid

Pembedahan Penggunaan antibiotik Peralatan terapi pernapasan Pemasangan pipa/selang nasogastrik Pemberian antasid dan alimentasi enteral Lingkungan rumah sakit

Faktor risiko kuman MDR penyebab HAP dan VAP (ATS/IDSA 2004) : Pemakaian antibiotik pada 90 hari terakhir Di rawat di RS 5 hari Tingginya frekuensi resisten antibiotik di masyarakat atau di RS tersebut Penyakit imunosupresi dan atau pemberian imunoterapi

PATOFISIOLOGI

Skema patogenesis pneumonia nosokomial

STADIUM
alveoli terisi bakteri & cairan edema
Hepatisasi merah (48 jam selanjutnya)

PMN & exudat sel darah

Tempat terjdinya fagositosis terdapat PMN >>

Resolusi

Terdapat banyak bakteri mati, leukosit, alveolar makrofag.

Kongesti (4-12 jam pertma)

Hepatisasi kelabu

DIAGNOSIS
Menurut kriteria The Centers for Disease Control (CDC-Atlanta), diagnosis pneumonia nosokomial adalah sebagai berikut : 1. Onset pneumonia yang terjadi 48 jam setelah dirawat di RS dan menyingkirkan semua infeksi yang inkubasinya terjadi pada waktu masuk RS 2. Diagnosis pneumonia nosokomial ditegakkan atas dasar : - Foto toraks : infiltrat baru atau progresif - Ditambah 2 diantara kriteria berikut : Suhu tubuh >38C Sekret purulen Leukositosis

Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS), metode prediktif dengan


menggunakan kriteria kuantitatif. Jika CPIS >6, dapat diprediksi sebagai pneumonia.

GAMBARAN RADIOLOGIS

PENATALAKSANAAN
Suspek HAP, VAP Kultur: diambil dari saluran napas bawah (kuantitatif) dan pemeriksaan mikroskopis

Mulai terapi antibiotik secara empiris sesuai algoritma dan data mikrobiologi lokal kecuali hasil pemeriksaan mikroskopis negatif dan klinis pneumonia tidak terlalu mendukung

Hari ke-2 & 3 : pemeriksaan kultur dan nilai respons klinis (suhu, leukosit, fototoraks, oksigenasi, sputum, perubahan hemodinamik dan fungsi organ)

Tidak

Perbaikan klinis pada jam ke-48 - 72

Ya

Kultur (+)

Kultur (-)

Kultur (+)

Kultur (-)

Cari: Patogen lain Diagnosis lain Infeksi lain Komplikasi

Pertimbangkan penghentian antibiotik Sesuaikan antibiotik, cari: Patogen lain Diagnosis lain Infeksi lain Komplikasi

De-eskalasi antibiotik jika mungkin Obati selama 7-8 hari dan dievaluasi ulang

Beberapa pedoman dalam pengobatan pneumonia nosokomial ialah :


1. Semua terapi awal antibiotik adalah empirik dengan pilihan antibiotik yang harus mampu mencakup sekurang-kurangnya 90% dari patogen yang mungkin sebagai penyebab, perhitungkan pola resistensi setempat 2. Terapi awal antibiotik secara empiris pada kasus yang berat dibutuhkan dosis dan cara pemberian yang adekuat untuk menjamin efektiviti yang maksimal. Pemberian terapi emperis harus intravena dengan sulih terapi pada pasien yang terseleksi, dengan respons klinis dan fungsi saluran cerna yang baik. 3. Pemberian antibiotik secara de-eskalasi harus dipertimbangkan setelah ada hasil kultur yang berasal dari saluran napas bawah dan ada perbaikan respons klinis. 4. Kombinasi antibiotik diberikan pada pasien dengan kemungkinan terinfeksi kuman MDR 5. Jangan mengganti antibiotik sebelum 72 jam, kecuali jika keadaan klinis memburuk 6. Data mikroba dan sensitiviti dapat digunakan untuk mengubah pilihan empirik apabila respons klinis awal tidak memuaskan. Modifikasi pemberian antibiotik berdasarkan data mikrobial dan uji kepekaan tidak akan mengubah mortaliti apabila terapi empirik telah memberikan hasil yang memuaskan.

TERAPI ANTIBIOTIK

Skema terapi empirik HAP dan VAP

Tabel terapi antibiotik awal secara empiris untuk HAP atau VAP pada pasien tanpa faktor risiko patogen MDR, onset dini dan semua derajat penyakit (mengacu ATS/IDSA 2004)
Patogen Potensial Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Metisilin-sensitif Staphylococcus aureus Antibiotik sensitif basil Gram negatif enterik - Escherichia coli - Klebsiella pneumoniae - Enterobacter spp - Proteus spp - Serratia marcescens Antibiotik yang direkomendasikan Betalaktam + antibetalaktamase (Amoxicillin clavulanate) Atau Sefalosporin G3 nonpseudomonal (Ceftriaxone, cefotaxime) Atau Kuinolon respirasi (Levofloxacin, Moxifloxacin, Gatifloxacin)

Tabel terapi antibiotik awal secara empiris untuk HAP atau VAP untuk semua derajat penyakit pada pasien dengan onset lanjut atau terdapat faktor risiko patogen MDR (mengacu ATS/IDSA 2004)
Patogen Potensial Patogen MDR tanpa atau dengan Patogen pada Tabel diatas Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae (ESBL) Acinetobacter sp Antibiotik yang direkomendasikan Sefalosporin antipseudomonal (cefepime, ceftazidime, cefpirome) Atau Karbapenem antipseudomonal (meropenem, imipenem) Atau -laktam / penghambat laktamase (piperacillin, tazobactam) Ditambah Fluorokuinolon antipseudomonal (ciprofloxacin atau levofloxacin) Atau Aminoglikosida (amikacin, gentamicin atau tobramycin) Ditambah Linezolid atau vancomycin atau teicoplanin

Methicillin Resisten Staphylococcus aureus (MRSA) Legionella pneumophilia

Dosis antibiotik IV awal secara empiris untuk HAP dan VAP pada pasien dengan onset lanjut atau terdapat faktor risiko patogen MDR (mengacu pada ATS/IDSA 2004)
Antibiotik Sefalosporin antipseudomonal cefepime ceftazidime cefpirome Karbapenem meropenem imipenem laktam/ laktamase inhibitor piperacillin-tazobactam Aminoglikosida gentamicin tobramycin amikacin Kuinolon antipseudomonal levofloxacin ciprofloxacin Vancomycin Linezolid Teicoplanin Dosis 1-2 gr setiap 8-12 jam 2 gr setiap 8 jam 1 gr setiap 8 jam 1 gr setiap 8 jam 500 mg setiap 6 jam/1 gr setiap 8 jam 4,5 gr setiap 6 jam 7 mg/kgbb/hr 7 mg/kgbb/hr 20 mg/kgbb/hr 750 mg setiap hari 400 mg setiap 8 jam 15 mg/kgbb/12 jam 600 mg setiap 12 jam 400 mg /hr

RESPON TERAPI
Penilaian kasus tidak respon
Mikroba 1. Organisme yang salah 2. Resisten obat (bakteri, mikobakterium, virus, jamur) 3. Antibiotik tidak adekuat Salah diagnosis gagal jantung Emboli paru ARDS Neoplasma

Komplikasi Empiema Kolitis Infeksi occult Drug fever

PROGNOSIS
Prognosis akan buruk jika ditemui kriteria di bawah ini : Umur >60 tahun Koma waktu masuk Perawatan di IPI Syok Pemakaian alat bantu napas yang lama Foto toraks terlihat gambaran abnormal bilateral Penyakit yang mendasarinya berat Pengobatan awal yang tidak tepat Infeksi yang disebabkan bakteri yang resisten (P. Aeruginosa, S. Malthophilia, Acinetobacter spp, atau MRSA) Infeksi onset lanjut dengan risiko kuman yang sangat virulen Gagal multiorgan

PENCEGAHAN
1. Pencegahan pada orofaring dan koloni di lambung 2. Pencegahan aspirasi saluran napas bawah 3. Pencegahan inokulasi eksogen 4. Mengoptimalkan pertahanan tubuh pasien

DAFTAR PUSTAKA
Dahlan, Z. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi 4. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta: 2006. Hal: 964-71. Har iad i, S., Amin, M., Prad joko, I., et all. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru.Departemen Ilmu Penyakit Paru ; FK UNAIR RSUD Dr Soetomo. Chawla Rajesh. Epidemiology, etiology, and diagnosis of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in Asian countries. Am J Control. 2008;36:S93-100. Lagamayo EN. Antimicrobial resistance in major pathogens of hospital-acquired pneumonia in Asian countries. Am J Infect Control. 2008;36:S101-8. Rumende CM. Pola Resistensi Kuman Penyebab VAP Di RSCM Tahun 2006-2007. Disertai Doktoral Divisi Pulmonologi Dep. Ilmu Penyakit Dalam FKUI / RSCM. Song JH, Asian HAP Working Group. Treatment recommendations of hospital-acquired pneumonia in Asian countries : first consensus report by the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control. 2008;36:S83-92. Robbins, S, dkk. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Vol. 2. EGC. Jakarta: 2007. Hal 537-43. visual dictionary online,http://visual.merriam-webster.com/images/human-being/anatomy/respiratory-system/lungs.jpg. diakses pada tanggal 17 desember Artawijaya, I gusti . Anatomi Paru-Paru. http://ajunkdoank.wordpress.com/ 2009/07 /14/ anatomi-paru-paru. diakses pada tanggal 17 desember Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003. Pneumonia komuniti, Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia. Yunus faisal, dll. Pneumonia komuniti. Dalam: IPDs CIM Compendium of Indonesian Medicine. Edisi 1. MedInfocomm Indonesia. 2009 Wilson, L. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 6 Vol. 2. EGC. Jakarta: 2006. Hal: 796-814. DevSingh, Yudh, Pathophysiology of Community Acquired Pneumonia. Supplement j; 2012 ; VOL. 60. diakses pada tgl 17 desember Djojodibroto, D. Buku Respirologi (Respiratory Medicine). EGC: Jakarta. 2009. Hal 136-142. NN. Pneumonia. http://ml.scribd.com/doc/79721672/Pneumonia. Diakses pada tanggal 17 desember Safdar,Nasia. The Pathogenesis of Ventilator-Associated Pneumonia: Its Relevance to Developing Effective Strategies for Prevention. RESPIRATORY j; 2005; 50(6):725739. diakses pada tanggal 17 desember.

TERIMAKASIH