Anda di halaman 1dari 5

Keterangan Umum : Nama Usia Alamat Pekerjaan Agama Status Tgl Pemeriksaan Keluhan Utama Anamnesis Khusus Sejak

sebulan sebelum masuk rumah sakit untuk kontrol berobat, penderita merasakan merasakan berdebar-debar. Keluhan sering dirasakan saat aktivitas dirumah. Keluhan bersifat hilang timbul dan disertai keringatan yang berlebihan. Penderita juga merasakan sesak nafas dan lekas lelah yang turut menyertai keluhan tersebut. Keluhan perubahan nafsu makan dan mudah gugup tidak diakui oleh penderita. Selain itu, penderita juga mengeluhkan mengalami penurunan berat badan sebanyak 2kg dalam satu bulan terakhir. Penderita juga merasakan lebih nyaman pada tempat yang panas dibanding tempat dingin. Penderita tidak sedang stres akhir-akhir ini. Penderita mengakui mempunyai riwayat benjolan di leher depan yang disadari pertama kali pada tahun 2008. Sejak itu, penderita sering berobat dan kontrol rutin ke RSHS. Benjolan di leher dikatakan sebesar biji kelereng dan membesar sebesar bola ping pong. Benjolan tidak disertai nyeri atau kesulitan untuk menelan. Riwayat keluhan yang sama pada keluarga maupun tetangga disangkal. Penderita mengakui mempunyai riwayat tekanan darah tinggi saat timbul benjolan tersebut. Riwayat pengobatan untuk tekanan darah tinggi dijalani dengan teratur oleh penderita. Penderita menyangkal pernah menjalani terapi berupa penyinaran. Riwayat menstruasi lancar siklus 21-28 hari selama 7 hari. : Ny.I : 30th : Jln Mulyasari RT 01/04, Bandung : IRT : Islam : Menikah : 04/04/2013 : Berdebar-debar

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran : tampak sakit ringan : compos mentis N : 84x/menit S : 36.50 C

Tanda Vital : T : 130/70 mmHg R : 24x/menit Kepala : Simetris

Rambut : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Periorbital edema (-), Palpebra normal Exophthalmus(-) Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterik Leher : Tampak massa sebesar 8x4x3 cm a/r colli anterior dextra, kenyal lunak, diskret, tidak bernodul, ikut bergerak saat menelan, nyeri tekan (-), bruit (-) JVP tidak meningkat KGB tidak teraba Trakea sulit dinilai karena tertutup oleh massa, retraksi suprasternal (-) Dada : Bentuk dan gerak simetris, ictus tak tampak Paru : sonor, VF kiri = kanan, VR kiri = kanan VBS kiri=kanan, ronchi (-), wheezing (-) Jantung : ictus teraba di ICS V LMCS, S1 = S2 Normal S3 S4 (-), murmur (-) Abdomen : datar, lembut Hepar / Lien tidak teraba BU (+) Normal PS/PP -/-

Ekstremitas

: Akral dingin,lembap, tremor (-) Atas : edema -/-, clubbing finger (-) Bawah : edema -/Capillary refill time <2

Diagnosa Banding: Struma Diffusa Non-toxic Struma Nodusa Non-toxic Pemeriksaan Laboratorium : T3 T4 TSHs 1.6 nmol/L (N: 1.0-3.3 nmol/L) 0.9 ng/dl (N:0.8-1.7 ng/dl) 0.8 ul u/mL (N:0.3-3.8 ul u/mL)

Pemeriksaan USG: Sudah dilakukan(hasil tidak dibawa penderita) Pemeriksaan FNAB: Colloid Goiter a/r thyroid dextra Pemeriksaan Sidik Kelenjar Gondok: Sudah dilakukan(hasil tidak dibawa penderita) Diagnosis Kerja: Struma Diffusa Non-toxic (Indeks Wayne 8) Tatalaksana : PTU 3x50mg Propanolol 3x10mg (untuk keluhan berdebar dan keringat berlebih) Dapat direncanakan untuk pembedahan bila struma terus membesar Kontrol setiap 2 bulan (lebih cepat bila gejala makin parah)

Prognosis : Quo ad vitam: ad bonam Quo ad functionam: dubia ad bonam PEMBAHASAN 1. Mengapa penderita didiagnosa Struma Diffusa Non-Toxic? - Dari anamnesis didapatkan penderita memiliki benjolan di leher sejak tahun 2008, yang membesar dari sebesar biji kelereng hingga sebesar bola ping pong - Dari pemeriksaan fisik didapatkan massa a/r colli anterior dextra, tanpa nodul, kenyal, bergerak bersama menelan, bruit(-), nyeri tekan (-) - Didapatkan indeks Wayne 8 (Lihat Tabel Indeks Wayne) - Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan T3 T4 dan TSH yang normal - Dari pemeriksaan FNAB didapatkan Colloid Goiter a/r thyroid dextra INDEKS WAYNE GEJALA BARU & YANG BERTAMBAH BERAT + Sesak pada kerja Berdebar-debar Lekas lelah Lebih suka hawa panas Lebih suka dingin Berkeringat banyak Gugup Nafsu makan bertambah Nafsu makan berkurang Berat badan bertambah +1 +2 +3 -5 +5 +3 +2 +3 -3 -3

TANDA_TANDA Tiroid teraba Bising Pembuluh Exophtalmus Retraksi palpebra Kelambatan palpebra Hiperkinesis Tremor jari Tangan panas Tangan lembab Denyut nadi sewaktu <80/menit 80-90/menit >90/menit Fibrilasi atrium

+ +3 +2 +2 +2 +1 +4 +1 +2 +1 -3 +3 +4 -3 -2 -2 -1 -1 -

Jumlah 1+2+3-5+3+3+1=8 Nilai: 19toksik, 11-19: Equivocal, <11: non toksik 2. Apa prinsip terapi pada pasien ini? Pembedahan dilakukan apabila struma terus tumbuh dan mengakibatkan gejala obstruksi( facial flushing dan dilatasi vena servikal saat mengangkat tangan, susah menelan, perasaan tertekan saat menggerakkan kepala ke atas dan ke bawah, gangguan pita suara)

Bila pasien tidak mau atau tidak memenuhi syarat pembedahan maka dapat dilakukan ablasi tiroid menggunakan radioiodine

3. Bagaimana prognosis pada pasien ini? Pasien dengan struma non-toksik harus menghindari konsumsi iodide, karena dapat memicu hipertiroid maupun hipotiroid Dalam perjalanan penyakit, single adenoma atau multiple adenoma dapat berubah menjadi hiperfungsi, menimbulkan struma nodular toksik Struma non-toksik seringkali familial, sehingga keluarga pasien sebaiknya diperiksa juga 4. Bagaimana syarat dan indikasi pembedahan? Indikasi: o Unresponsive terhadap OAT jangka panjang o Struma besar yang tidak mengecil dengan pengobatan lain o Reaksi toksik saat diberi OAT o Kontraindikasi RAI o Nodul tiroid dengan dugaan keganasan Syarat: o Eutiroid o OAT diberikan hingga operasi o Lugol 3x3 tetes 7-10 hari ( menurunkan vaskularisasi dan ukuran tiroid)