Anda di halaman 1dari 3

KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN TIMUR RESOR KUTAI KARTANEGARA SEKTOR ANGGANA Jalan Propinsi No, - Desa Sei Mariam

Kec Anggana

SURAT IZIN JALAN KENDARAAN BERMOTOR Nomor : SIJKB/ / IV / 2011 / LL SEK ANGGANA
Dasar : 1. 2. Undang-undang No. 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia. PP No. 44 Tahun 1993 Pasal 182 dan 183 tentang Ketentuan Wajib Lapor Kendaraan Bermotor Luar Wilayah dan Sanksi Pelanggarannya.

Diberikan Izin Kepada

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Nama Tempat tanggal lahir Pekerjaan Alamat Merk / type Jenis Kendaraan Warna Nomor Polisi Nomor Rangka Nomor Mesin Pemilik Alamat tujuan Keperluan Mulai tanggal Kembali tanggal Lamanya Catatan

: : : : : : : : : : : : : : : : :

FAISHAL, SH Balikpapan, 19 Juli 1975 Pengusaha JL. S. Parman No.129 RT/RW 009 Kel.Sei.Pinang Dalam Smd TOYOTA FJ 40 Dobel Gardan / Modifikasi Balap OFF ROAD Putih KT 1975 BJ BJ 40057731 B0551045 FAISHAL, SH Batu Licin (Kalsel), Arena Balap OFF ROAD KEJURNAS OFF ROAD DJARUM di Batu Licin - Kalsel 21 April 2011 21 Mei 2011 1 ( Satu Bulan ) 1. Setibanya ditempat tujuan agar melapor ke SAT LANTAS Polres tujuan dan Polisi terdekat. 2. Tetap mematuhi Perundang-undangan dan Peraturan Lalulintas yang berlaku. 3. Surat Keterangan ini bukan pengganti SIM atau STNK. 4. Kendaraan tersebut tidak dimutasikan / dipindahkan.

Dikeluarkan di Pada tanggal

: Anggana : 21 April 2011

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR ANGGANA KANIT LANTAS

BOEDI SANTOSO, SH AIPTU Nrp, 69010297

KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN TIMUR RESOR KUTAI KARTANEGARA SEKTOR ANGGANA Jalan Propinsi No, - Desa Sei Mariam Kec Anggana

SURAT IZIN JALAN KENDARAAN BERMOTOR Nomor : SIJKB/ / IV / 2011 / LL SEK ANGGANA
Dasar : 1. 2. Undang-undang No. 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia. PP No. 44 Tahun 1993 Pasal 182 dan 183 tentang Ketentuan Wajib Lapor Kendaraan Bermotor Luar Wilayah dan Sanksi Pelanggarannya.

Diberikan Izin Kepada 1. Nama 2. Tempat tanggal lahir 3. Pekerjaan 4. Alamat 5. Merk / type 6. Jenis Kendaraan 7. Warna 8. Nomor Polisi 9. Nomor Rangka 10. Nomor Mesin 11. Pemilik 12. Alamat tujuan 13. Keperluan 14. Mulai tanggal 15. Kembali tanggal 16. Lamanya 17. Catatan : : : : : : : : : : : : : : : : : HARRIS HERDIANSYAH, SH Bandung, 29 November 1975 Lawyer Jl. Labu Siam No. 306 Perum Bengkuring- Samarinda NISSAN TERANO JEEP HITAM KT 333 DZ WD 21-M70963 Z24-972833Y HARRIS HERDIANSYAH, SH Batu Licin (Kalsel), Arena Balap OFF ROAD KEJURNAS OFF ROAD DJARUM di Batu Licin - Kalsel 21 April 2011 21 Mei 2011 1 ( Satu Bulan ) 1. Setibanya ditempat tujuan agar melapor ke SAT LANTAS Polres tujuan dan Polisi terdekat. 2. Tetap mematuhi Perundang-undangan dan Peraturan Lalulintas yang berlaku. 3. Surat Keterangan ini bukan pengganti SIM atau STNK. 4. Kendaraan tersebut tidak dimutasikan / dipindahkan.

Dikeluarkan di Pada tanggal

: Anggana : 21 April 2011

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR ANGGANA KANIT LANTAS

BOEDI SANTOSO, SH AIPTU Nrp, 69010297

KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN TIMUR RESOR KUTAI KARTANEGARA SEKTOR ANGGANA Jalan Propinsi No, - Desa Sei Mariam Kec Anggana

SURAT IZIN JALAN KENDARAAN BERMOTOR Nomor : SIJKB/ / IV / 2011 / LL SEK ANGGANA
Dasar : 1. 2. Undang-undang No. 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia. PP No. 44 Tahun 1993 Pasal 182 dan 183 tentang Ketentuan Wajib Lapor Kendaraan Bermotor Luar Wilayah dan Sanksi Pelanggarannya.

Diberikan Izin Kepada

1. Nama 2. Tempat tanggal lahir 3. Pekerjaan 4. Alamat 5. Merk / type a. Jenis Kendaraan 6. Warna 7. Nomor Polisi 8. Nomor Rangka 9. Nomor Mesin 10. Pemilik 11. Alamat tujuan 12. Keperluan 13. Mulai tanggal 14. Kembali tanggal 15. Lamanya 16. Catatan

: : : : : : : : : : : : : : : : : Batu Licin (Kalsel), Arena Balap OFF ROAD KEJURNAS OFF ROAD DJARUM di Batu Licin - Kalsel 21 April 2011 21 Mei 2011 1 ( Satu Bulan ) 1. Setibanya ditempat tujuan agar melapor ke SAT LANTAS Polres tujuan dan Polisi terdekat. 2. Tetap mematuhi Perundang-undangan dan Peraturan Lalulintas yang berlaku. 3. Surat Keterangan ini bukan pengganti SIM atau STNK. 4. Kendaraan tersebut tidak dimutasikan / dipindahkan. Pengusaha

Dikeluarkan di Pada tanggal

: Anggana : 21 April 2011

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR ANGGANA KANIT LANTAS

BOEDI SANTOSO, SH AIPTU Nrp, 69010297