Anda di halaman 1dari 31

ANAMNESIS

I.ANAMNESIS DAN RIWAYAT KESEHATAN


Mengumpulkan riwayat kesehatan biasanya adalah hal yang pertama dan sering merupakan hal terpenting dari interaksi dokter dengan pasien.yaitu antara lain : Mengumpulkan banyak data yang menjadi dasar dari diagnosis, Belajar tentang pasien sebagai manusia Bagaimana pasien telah mengalami gejalagejala dan penyakit Bagaimana membina suatu hubungan saling percaya

INTERAKSI DOKTER PASIEN

1. LINGKUNGAN ; PRIVAT, TENANG, BEBAS GANGGUAN 2. PENAMPILAN ; KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN 3. PILIH WAKTU DAN TEMPAT YANG TEPAT 4. CARA INTERVIEW YANG BAIK ;MIS ; atur duduk tidak berhadapan langsung secara frontal , tetapi sebaiknya pasien berada duduk disebelah kanan atau kiri ` meja dokter (pasien sensitif atau nervosa---penghalang fisik) 5. PASTIKAN PASIEN DALAM KEADAAN NYAMAN 6. PANGGIL PASIEN DENGAN NAMA DAN STATUSNYA

INTERAKSI DOKTER-----PASIEN

ANAMNESIS DAN RIWAYAT KESEHATAN

1.

PERTANYAAN PEMBUKA - Apa yang membawa anda ke Rumah Sakit ?.....Ada hal lain ? 2. BERBAGAI CARA UNTUK UNGKAPKAN R.PENYAKIT ; - Fasilitasi, Refleksi, Klarifikasi, Respon-respon empati, Menanyakan perasaan, Konfrontasi, Interpretasi 3, CARA UNTUK UNGKAPKAN RIWAYAT/MASALAH KHUSUS ; - Seperti ; mencakup penyiksaan, penyalahgunaan, depresi,praktek seksual, peny hub kelamin, - Menghadapi :sifat pendiam, pasien yang banyak bicara, banyak simtom, pasien cemas, P berbahaya dan temperamen, ketakutan, menangis, depresi, sampai pada pasien yang secara seksual menarik dan menggoda .Dimana semuanya itu membutuhkan pengalaman dan profesionalitas - Kata2 mudah dipahami, keadaan netral, dari hal yang bersifat umum ke hal yang khusus, tergantung pada masing-masing kasus.

SISTEM ANAMNESIS :

1. TERBUKA.
2. TERTUTUP. 3. KOMBINASI.

ANAMNESIS : I. FUNDAMENTAL FOUR. II. SACRED SEVEN

Gejala-gejala penting harus digambarkan dalam istilah dari ketujuh atribut dasarnya (sacred seven): Letak

Kualitas (tipe)
Kuantitas atau keparahan Waktu (awitan, durasi, frekuensi) Situasi Faktor-faktor yang memperberat dan memperingan Manifestasi yang berhubungan

RIWAYAT KESEHATAN LENGKAP PASIEN DEWASA (Barbara Bates) Tanggal; pengumpulan riwayat kesehatan Data Identifikasi; usia, jenis kelamin, suku bangsa, tempat tanggal lahir, status perkawinan, pekerjaan dan agama

Sumber Rujukan; bila ada


Sumber riwayat kesehatan dari ; pasien, keluarga, sahabat, rekam medis pasien Keabsahan riwayat kesehatan dari ; dokter lain atau rumah sakit bila ada

Keluhan keluhan utama : kalau dapat langsung dari pasien sendiri yang
berbicara Riwayat Penyakit Sekarang : Merupakan Narasi yang jelas, kronologis yang mencakup ; awitan masalah, keadaan dimana hal tersebut terjadi, manifestasinya serta semua pengobatannya.

Perhatikan juga, data-data seperti laporan laboratorium yang pernah dilakukan, ataupun data negatif yang mungkin mempunyai signifikansi diagnostik (seperti contoh ; hilangnya beberapa simtom yang akan bisa membuat diferensial diagnosis) Riwayat penyakit sekarang juga harus mencakup pemahaman pasien tentang gejala-gejala dan ketidakmampuannya , respon respon terhadap gejala tersebut, dan arti serta dampak yang diberikan oleh gejala-gejala tersebut dalam kehidupan pasien. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Keadaan Kesehatan Pasien secara umum Penyakit2 masa kanak-kanak ; mis; campak,cacar air,rubella, batuk asma, Penyakit2 masa dewasa; mis; kencing manis, jantung, hati, ginjal, saraf.. Penyakit2 Psikiatri Kecelakaan dan cedera Operasi Perawatan di rumah sakit

Status Kesehatan Terakhir :


Obat- obatan ; obat-obat tradisional, obat-obat tanpa resep, suplemen vitamin/mineral, dan obat2 yang dipinjam, dengan dosis dan frekuensi penggunaan. Alergi ; obat, makanan,udara dingin, debu, bulu hewan dst Tembakau/rokok ; jenis, jumlah, lama penggunaan Alkohol, Obat-2an terlarang, dan zat sejenis Diet ; termasuk asupan makanan dan minuman tiap hari Uji skrining ; spt tet tuberkulin, Pap smear, mammogram, kolesterol, feses untuk darah samar Imunisasi ; spt tetanus, pertusis, difteri, polio campak, cacar air, gondongan, influensa, hepatitis B, Haemofilus influenzae, tipe B, dan vaksin pnemokokus Pola Tidur Olah raga dan kegiatan waktu senggang Bahaya lingkungan ; di rumah, sekolah dan tempat kerja Tindakan pengamanan spt sabuk pengaman

Riwayat Keluarga : Usia dan Kesehatan :atau usia penyebab kematian, dari orang tua, saudara kandung, pasangan hidup dan anak-anak, data dari saudara jauh yang lain dapat sangat membantu juga. Kejadian penyakit: diabetes, peny jantung, hiperkolesterolemia, tekanan darah tinggi, stroke, penyakit ginjal, tuberkulosis, kanker, artritis, anemia, alergi, asma, sakit kepala, epilepsi, penyakit mental, alkoholisme, kecanduan obat, dan gejala gejala seperti yang dialami oleh pasien.

Riwayat Psikososial : Situasi rumah dan orang terdekat, termasuk keluarga dan temanteman Kehidupan sehari-hari, selama periode 24 jam Pengalaman-pengalaman penting, termasuk cara dibesarkan, masa sekolah, menjalani wajib militer, bekerja, situasi finansial, perkawinan, pensiun Keyakinan beragama, bila berhubungan Pandangan-pandangan, terhadap masa kini dan akan datang untuk kehidupannya

II. PENDEKATAN SIMPTOM :


A HEADACHE= 1. Tension headache, 2. Migraine headache, 3. Cluster headache 4. Headache dengan kelainan mata= Kelainan refraksi (astigmatisme dan rabun jauh bukan rabun dekat)

Glaukoma akut
5. Headache dengan sinusitis paranasal akut 6. Trigeminal Neuralgia 7. Giant Cell Artritis 8. Chronic Subdural Hematoma 9. Postconcussion sindrom 10. Post traumatic migrain like headache 11. Brain Tumor

B. VERTIGO 1. Benigna Positional Vertigo 2. Vestibular Neuronitis 3. Meniere s Desease 4. Drug toxycity 5. Tumor, pressing nervus 8 C. CHESTPAIN 1. Angina Pectoris 9. Chest wall pain

2. Myocardial Infarction
` 3. Pericarditis 4. Dissecting Aortic Aneurysm 5. Tracheobronkitis 6. Pleural Pain 7. Reflux Esofagitis 8. Diffuse Esofageal spasm

10.Anxiety

D. DYSPNEA 1. Left sided Heart Failure (gagal ventrikel kiri/mitral stenosis) 2. Bronkitis Kronik

3. Emfisema pulmoner
4. Asma Bronkial 5. Diffuse Infiltratif Lung Desease (sarcoidosis,widespread pulmoner neoplasma, dan Pneumoconiosis coal workers)

6. Pnemonia
7. Pnemothorak spontan 8. Akut Pulmonary embolisme 9. Anxiety dengan hiperventilation

E. COUGH
1. Inflamasi Akut = - Laringitis - Tracheobroncitis - Mycoplasma dan viral pnemonia - Lobar Pnemonia

- Bronkitis Kronik Eksaserbasi akut


2. Inflamasi Kronik = - Bronkitis Kronik - Bronkiektasis 3. Asma Bronkial 4. Neoplasma = kanker paru 5. Cardiovaskular disorder = - Tuberculosis Pulmoner - Infeksi Fungi Paru

- Gagal ventrikel kiri dan mitral stenosis


- Pulmonary Infarction 6. Trauma dan physical agents - Partikel2 iritasi dan bahan kimia, gas -benda asing di sal nafas

F. HEMOPTYSIS
1. Inflamasi = -Bronkitis Kronis -Bronkiektasis -Pnemonia -Abses Paru

-Tuberkulosis Pulmoner
2. Neoplasma = -Kanker Paru 3. Kardiovaskuler = -Mitral stenosis -Acute Pulmonary edema secondary to Left Ventriculer Failure or Mitral stenosis -Pulmonary Infarction 4. Trauma = -Trauma dada eksterna 5.Bleeding disorder = -inherited or aquired bleeding disorder

G. DYSPHAGIA
1. Kelainan Mekanikal Lumen esofagus = - Kanker Esofagus - Strikture esofagus 2. Kelainan Motorik otot esofagus = - achalasia - diffuse esofageal spasm - skleroderma 3. Kelainan motorik otot Faringeal = -kesulitan transfer makanan dari mulut ke esofagus 4. Nyeri karena Inflamasi Tenggorokan = - Faringitis berat /retrofaringeal abses

H. ABDOMINAL PAIN
1. Peptic Ulcer dan dispepsia= 2. Cancer of the stomach 3. Pankreatitis Akut

4. Pankreatitis Kronik
5. Kanker Pankreas 6. Kolik Biliaris 7. Akut kolesistitis 8. Akut divertikulitis 9. Akut Apendisitis 10. Akut Mekanikal Intestinal Obstruksi

I. a

BERAK HITAM DAN BERAK DARAH Melena = -Peptic Ulser -Gastritis or Stress ulser -Esofageal /gastrik varises -Refluk esofagitis
b Black, Nonsticky Stools = -Minum obat Fe, bismuth, licorice atau roti coklat Berak Darah = -Kanker kolon -Polip jinak kolon -Divertikulitis kolon -Inflamasi colon dan rektum=

-Colitis ulseratif -Infeksi disentri -Proctitis

homoseksual -Iskemik kolitis -Hemoroids -fisura anal Berak kemerahan tapi bukan darah = Ingestion of beets (umbi)

J. KONSTIPASI 1 Aktifitas hidup dan kebiasaan - Inadequate time or setting for the defecation reflek - False Expectations of Bowel Habits 2 Irritabel Bowel Sindrom 3 Obstruksi Mekanik = -Kanker sigmoid atau colon sigmoid -Fecal Impacsi

-Obstruksi lain =divertikulitis,volvulus,intususepsi,/ hernia


4 Painful Anal Lesion 5 Obat-obat 6 Depresi 7 Kelainan Neurologi =fisura anal,hemoroid sakit, perirektal abses =opiats,antikolinergi,antasid (calc &alumunium) =fatique,depresion, somatic simptom lain =spinal cord injuries,multiple sclerosis, Hirschprung s disease 8 Kondisi metabolik =hamil,hipotiroid,hipercalcemia

K. DIARE AKUT 1 Diare akut =viral/bakterial infeksi, makanan

2 Prolonged diarea = Toxic E coli,Giardia,(traveler diare)


3 Dysentry = shigella, salmonella,invasive e coli, Gonococci 4 Drug Induced diare = multi drug treatmen,magnesium,antasid,digoxin, broadspec antibiotik dan laxatives

5 Impaksi fecal

L. KRONIK/ REKUREN DIARE


1 Diare dgn periode konstipasi = -Iritabel bowel sindrom -Kanker kolon sigmoid 2 Sindrom diare non spesifik = -iritabel bowel sindrom -kanker kolon sigmoid -Obat2an 3 Inflamatori diare = -Colitis ulserativ -Chrons desease (regional enteritis/granulomatous kolitis) 4 Voluminous diare = -Malabsorbsi sindrom -Osmotik diare = intoleransi laktose

Laxativ berlebihan
Secretory diarea

M. POLIURI FREKUENSI DAN NOKTURI 1. Polyuria =CRF,hipokalemia,hipercalcemia,DM,Diabetes Insipidus, neprogenic diabetes insipidus,Psikogenik polydipsia

2 Frekuensi tanpa polyuria = cystitis, batu / tumor vesica urinaria,upper motor neuron desease, hipertrofi prostat, striktur uretra, neurologi desease yang pengaruhi nervus sacraldiabetik neuropati anxiety 3 Nocturia =

- Volume tinggi = polyuria, kebiasaan alkohol, minum kopi, congestive heart failure, nefrotic sindrom, sirosis hepatik dengan asites, insufisiensi vena kronik
- volume rendah = Insomnia

N. INKONTINENSIA URI
1 Stress inkontinen lemahnya spingter uretra, banyak pd wanita dengan kelemahan otot dasar pelvis, uretral infeksi, 2 Urge Incontinence terlalu kuatnya kontraksi otot detrusor,tipe VU kecil stroke, tumor otak,dementia, lesi spinal cord diatas sacral, infesi blader, tumor dan fecal impaksi 3 Overflow incontinence terlalu lemah otot detrusor, tipe VU terlalu besar hipertrofi prostat,kelemahan otot detrusor dengan penyakit lower motor neuron pada sacral, diabetic neuropati 4 Fungsional Inkontinen =terlambat ke toilet karena ksehatan yang buruk =lemah,artritis,keterbatasan penglihatan,dst 5 Inkontinen sekunder karena obat = sedativ tranquilizer, antikolinergic, simpatetic bloker dan diuretik

O. PERIFERAL VASCULER DISORDER 1 Arterial disorder = intermiten clauication, rest pain, acut arterial occlusion 2 Venous disorder = - Superfisial tromboplebitis - deep tromboplebitis - kronik venous insufisiensi 3 Akut limfangitis 4 Tromboangitis obliterans (Buerger desease)

5 Raynaud desease = spasm periodik dari arteri kecil tanpa oklusi organik
6 MIMIC = -Acut selulitis =akut bakterial infeksi kulit dan jar subkutan -Eritema nodosum = lesi inflamasi dgn variasi klainan sistem

P. NYERI KRONIK SENDI


1 Rematoid artritis = inflamasi kronik dari mem synovial dengan erosi sekunder dari kartilago, tulang, ligamentum dan tendon 2 Osteoartritis = degenerasi dan hilangnya kartilago dalam sendi scr progresif 3 Artritis gout = -Akut Gout = reaksi inflamasi mikrokristal sodium urat -Kronik topus Gout = multipel akumulasi lokal sod urat di sendi dan di jaringan dgn proses akut dan kronik bersamaan 4 Polymialgia reumatika =penyakit yang secara alami ada usia > 5o tahun terutama pada wanita, bisa berhub dgn giant sel arteritis 5 the fibrisitis syndrome = kekakuan otot spesific, bisa bersamaan dengan RA

Q. LOW BACK PAIN 1 Common LBP = sindrom lumbosakral sprain= berkaitan dengan dengan gerakan yang salah, angkat beban, berputar dst, spondilolisthesis (congenital spine disorder), Spondylosis (peny degeneratif disc intervertb, pd orang tua)Osteoporosis komplikasi dgn kolapsnya vertebra 2 Kronik persisten LBP dengan kekakuan = Ankylosing spondilosis (kronik inflamatori polyartritis pada orang muda ) 3 LBP radiating with below the knees in dermatomal distribution = -Herniasi disc intervertbra dengan kompresi nerve root, sering; Vert L5/ S1 -Spondilosis dengan kompresi nerve root (usia > 60 th) -Spinal cord tumor/abses dengan kompresi nerve root - Diabetic mononeuropaty 4 LBP reffered from Abdomen/ Pelvic = Peptic ulcer terutama posterior ,pankretitis, kanker pankreas, Pielonefritis akut,colitis, divertikulitis, appendisitis retrocecal, endometriosis, prostatitis kronis, dissecting aortic aneirysm,tumor retroperitoneal.

R. NYERI LEHER
1 Simple Stiff Neck = mekanisme belum diketahui 2 Aching Neck = mungkin berhub dengan kontraksi otot---otot tension headache 3 Cervical sprain = herniasi servikal dengan compresi nerve root, servikal spondilosis (peny degeneratif intrvertebral disc---noy spurring dan kompresi nereve root) 4 Nyeri leher dengansimtom diduga kompresi dari spinal cord = Herniasi cervical disc dengan kompresi spinal sord di leher Spondilosis cervical dengan kompresi yang mirip

S. SYNCOPE DAN KELAINAN YANG MIRIP


1 Vasodepresor sinkop =vasodilatasi perifer mendadak khususnya pd otot skeletal,tanpa peningkatan kompensasi cardiak output, Blood presure turun 2 Postural hipostatic Hypotension = - Inadequat vasokonstriktor reflek pada arteri dan vena - Hypovolemia 3 cough sinkop = berhubungan dengan intratorac presure

4 Micturition sinkop =tjd pada pengosongan bladder setelah bangun tidur untuk miksi
5 Cardiac disorder = aritmia, aorta stenosis dan hipertrofi kardiomiopati, infark miokardial dan emboli pulmoner masve 6 Disorder resembling(mirip) sinkop = Hypocapnia (decrease CO) due to hiperventilation, hipoglikemia, Histerical fainting

T. SEIZURES DISORDER
1 Partial Seizures a Simple Partial Seizures - Dengan simtom motorik=Jaksonian dan other motor

- Dengan simtom sensory


- Dengan autonomik simtom - Dengan Psikis simtom b Complek Partial Seizures c Partial Seizures menjadi Generalize 2 Generalize seizure a Tonik-klonik (grand mall)

b Absense
c Akinetik Seizure or drop attack d Myoclonik

TERIMA KASIH