Anda di halaman 1dari 23

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Anak usia di bawah lima tahun (balita) merupakan kelompok yang rentan terhadap kesehatan dan gizi. Kurang Energi Protein (KEP) adalah salah satu masalah gizi utama yang banyak dijumpai pada balita di Indonesia. Dalam Repelita VI, pemerintah dan masyarakat berupaya menurunkan prevalensi KEP dari 40% menjadi 30%. Namun saat ini di Indonesia sedang dilanda krisis ekonomi yang berdampak juga pada status gizi balita, dan diasumsi kecenderungan kasus KEP berat/gizi buruk akan bertambah. Untuk mengantisipasi masalah tersebut diperlukan kesiapan dan pemberdayaan tenaga kesehatan dalam mencegah dan menanggulangi KEP berat/gizi buruk secara terpadu ditiap jenjang administrasi, termasuk kesiapan sarana pelayanan kesehatan seperti Rumah Sakit Umum, Puskesmas perawatan, puskesmas, balai pengobatan (BP), puskesmas pembantu, dan posyandu/PPG (Pusat Pemulihan Gizi). Agar upaya penanggulangan KEP di puskesmas dan rumah tangga dapat mencapai sasaran yang diharapkan secara optimal diperlukan adanya Buku Pedoman sebagai acuan. B. PENGERTIAN, KLASIFIKASI DAN GEJALA KLINIS KURANG ENERGI PROTEIN 1. Pengertian Kurang Energi Protein (KEP) KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG). 2. Klasifikasi KEP Untuk tingkat puskesmas penentuan KEP yang dilakukan dengan menimbang BB anak dibandingkan dengan umur dan menggunakan KMS dan Tabel BB/U Baku Median WHO-NCHS (lampiran 1) 2.1.KEP ringan bila hasil penimbangan berat badan pada KMS terletak pada pita warna kuning
1

2.2.KEP sedang bila hasil penimbangan berat badan pada KMS terletak di Bawah Garis Merah (BGM). 2.3.KEP berat/gizi buruk bila hasil penimbangan BB/U <60% baku median WHO-NCHS. Pada KMS tidak ada garis pemisah KEP berat/Gizi buruk dan KEP sedang, sehingga untuk menentukan KEP berat/gizi buruk digunakan Tabel BB/U Baku Median WHO-NCHS (lampiran 1) 3. Gejala klinis Balita KEP berat/Gizi buruk Untuk KEP ringan dan sedang, gejala klinis yang ditemukan hanya anak tampak kurus. Gejala klinis KEP berat/gizi buruk secara garis besar dapat dibedakan sebagai marasmus, kwashiorkor atau marasmic-kwashiorkor. Tanpa mengukur/melihat BB bila disertai edema yang bukan karena penyakit lain adalah KEP berat/Gizi buruk tipe kwasiorkor. a. Kwashiorkor Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum pedis) Wajah membulat dan sembab Pandangan mata sayu Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok Perubahan status mental, apatis, dan rewel Pembesaran hati Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis) Sering disertai : penyakit infeksi, umumnya akut anemia diare.

b. Marasmus: Tampak sangat kurus, tinggal tulang terbungkus kulit Wajah seperti orang tua Cengeng, rewel Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (baggy pant/pakai celana longgar) Perut cekung

Iga gambang Sering disertai:

- penyakit infeksi (umumnya kronis berulang) - diare kronik atau konstipasi/susah buang air

c. Marasmik-Kwashiorkor: Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klinik Kwashiorkor dan Marasmus, dengan BB/U <60% baku median WHO-NCHS disertai edema yang tidak mencolok.

SEMUA PENDERITA KEP BERAT UMUMNYA DISERTAI DENGAN ANEMIA DAN DEFISIENSI MIKRONUTRIEN LAIN

C. PENEMUAN KASUS Penemuan kasus balita KEP dapat dimulai dari : 1. Posyandu/Pusat Pemulihan Gizi Pada penimbangan bulanan di posyandu dapat diketahui apakah anak balita berada pada daerah pita warna hijau, kuning, atau dibawah garis merah (BGM). Bila hasil penimbangan BB balita dibandingkan dengan umur di KMS terletak pada pita kuning, dapat dilakukan perawatan di rumah , tetapi bila anak dikategorikan dalam KEP sedang-berat/BGM, harus segera dirujuk ke Puskesmas. 2. Puskesmas Apabila ditemukan BB anak pada KMS berada di bawah garis merah (BGM) segera lakukan penimbangan ulang dan kaji secara teliti. Bila KEP Berat/Gizi buruk (BB < 60% Standard WHO-NCHS) lakukan pemeriksaan klinis dan bila tanpa penyakit penyerta dapat dilakukan rawat inap di puskesmas. Bila KEP berat/Gizi buruk dengan penyakit penyerta harus dirujuk ke rumah sakit umum.

Semua balita yang datang ke Puskesmas harus ditentukan status gizinya ANAK DENGAN TANDA-TANDA KLINIS KEP BERAT/GIZI BURUK (MARASMUS,KWASHIORKOR, MARASMIC KWASHIORKOR)
3

HARUS DI RAWAT INAP

BAB II MEKANISME PELAYANAN GIZI BALITA KEP BERAT/GIZI BURUK


A. Tingkat Rumah Tangga - Ibu membawa anak untuk ditimbang di posyandu secara teratur setiap bulan untuk mengetahui pertumbuhan berat badannya - Ibu memberikan hanya ASI kepada bayi usia 0-4 bulan - Ibu tetap memberikan ASI kepada anak sampai usia 2 tahun - Ibu memberikan MP-ASI sesuai usia dan kondisi kesehatan anak sesuai anjuran pemberian makanan (lampiran 5) - Ibu memberikan makanan beraneka ragam bagi anggauta keluarga lainnya - Ibu segera memberitahukan pada petugas kesehatan/kader bila balita mengalami sakit atau gangguan pertumbuhan - Ibu menerapkan nasehat yang dianjurkan petugas B. Tingkat Posyandu - Kader melakukan penimbangan balita setiap bulan di posyandu serta mencatat hasil penimbangan pada KMS - Kader memberikan nasehat pada orang tua balita untuk memberikan hanya ASI kepada bayi usia 0-4 bulan dan tetap memberikan ASI sampai usia 2 tahun - Kader memberikan penyuluhan pemberian MP-ASI sesuai dengan usia anak dan kondisi anak sesuai kartu nasehat ibu - Kader menganjurkan makanan beraneka ragam untuk anggauta keluarga lainnya - Bagi balita dengan berat badan tidak naik (T) diberikan penyuluhan gizi seimbang dan PMT Penyuluhan - Kader memberikan PMT-Pemulihan bagi balita dengan berat badan tidak naik 3 kali (3T) dan berat badan di bawah garis merah (BGM) - Kader merujuk balita ke puskesmas bila ditemukan gizi buruk dan penyakit penyerta lain - Kader melakukan kunjungan rumah untuk memantau perkembangan kesehatan balita C. Pusat pemulihan Gizi (PPG) PPG merupakan suatu tempat pelayanan gizi kepada masyarakat yang ada di desa dan dapat dikembangkan dari posyandu. Pelayanan gizi di PPG difokuskan pada pemberian makanan tambahan pemulihan bagi balita KEP. Penanganan PPG dilakukan oleh kelompok orang tua balita (5-9 balita) yang dibantu oleh kader untuk menyelenggarakan PMT Pemulihan anak balita.

Layanan yang dapat diberikan adalah : Balita KEP berat/gizi buruk yang tidak menderita penyakit penyerta lain dapat dilayani di PPG Kader memberikan penyuluhan gizi /kesehatan serta melakukan demonstrasi cara menyiapkan makanan untuk anak KEP berat/gizi buruk Kader menimbang berat badan anak setiap 2 minggu sekali untuk memantau perubahan berat badan dan mencatat keadaan kesehatannya Bila anak berat badan nya tidak naik atau tetap maka berikan penyuluhan gizi seimbang untuk dilaksanakan di rumah Bila anak sakit dianjurkan untuk memeriksakan anaknya ke puskesmas

Apabila berat badan anak berada di pita warna kuning atau di bawah garis merah (BGM) pada KMS, kader memberikan PMT Pemulihan Makanan tambahan diberikan dalam bentuk makanan jadi dan diberikan setiap hari. Bila makanan tidak memungkinkan untuk dimakan bersama, makanan tersebut diberikan satu hari dalam bentuk matang selebihnya diberikan dalam bentuk bahan makanan mentah Apabila berat badan anak berada di pita warna kuning pada KMS teruskan pemberian PMT pemulihan sampai 90 hari Apabila setelah 90 hari, berat badan anak belum berada di pita warna hijau pada KMS kader merujuk anak ke puskesmas untuk mencari kemungkinan penyebab lain Apabila berat badan anak berada di pita warna hijau pada KMS, kader menganjurkan pada ibu untuk mengikuti pelayanan di posyandu setiap bulan dan tetap melaksanakan anjuran gizi dan kesehatan yang telah diberikan Ibu memperoleh penyuluhan gizi/kesehatan serta demontrasi cara menyiapkan makanan untuk anak KEP Kader menganjurkan pada ibu untuk tetap melaksanakan nasehat yang diberikan tentang gizi dan kesehatan Kader melakukan kunjungan rumah untuk memantau perkembangan kesehatan dan gizi anak

D. Puskesmas Puskesmas menerima rujukan KEP Berat/Gizi buruk dari posyandu dalam wilayah kerjanya serta pasien pulang dari rawat inap di rumah sakit Menyeleksi kasus dengan cara menimbang ulang dan dicek dengan Tabel BB/U Baku Median WHO-NCHS (lampiran 1) Apabila ternyata berat badan anak berada di bawah garis merah (BGM) dianjurkan kembali ke PPG/posyandu untuk mendapatkan PMT pemulihan
5

Apabila anak dengan KEP berat/gizi buruk (BB < 60% Tabel BB/U Baku Median WHO-NCHS) tanpa disertai komplikasi, anak dapat dirawat jalan di puskesmas sampai berat badan nya mulai naik 0,5 Kg selama 2 minggu dan mendapat PMT-P dari PPG Apabila setelah 2 minggu berat badannya tidak naik, lakukan pemeriksaan untuk evaluasi mengenai asupan makanan dan kemungkinan penyakit penyerta, rujuk ke rumah sakit untuk mencari penyebab lain Anak KEP berat/Gizi Buruk dengan komplikasi serta ada tanda-tanda kegawatdaruratan segera dirujuk ke rumah sakit umum Tindakan yang dapat dilakukan di puskesmas pada anak KEP berat/ gizi buruk tanpa komplikasi Memberikan penyuluhan gizi dan konseling diet KEP berat/Gizi buruk (dilakukan di pojok gizi) Melakukan pemeriksaan fisik dan pengobatan minimal 1 kali per minggu Melakukan evaluasi pertumbuhan berat badan balita gizi buruk setiap dua minggu sekali Melakukan peragaan cara menyiapkan makanan untuk KEP berat/Gizi buruk Melakukan pencatatan dan pelaporan tentang perkembangan berat badan dan kemajuan asupan makanan Untuk keperluan data pemantauan gizi buruk di lapangan, posyandu, dan puskesmas diperlukan laporan segera jumlah balita KEP berat/gizi buruk ke Dinas kesehatan kabupaten/kota dalam 24 jam dengan menggunakan formulir W1 dan laporan mingguan dengan menggunakan formulir W2 (lampiran 2) Apabila berat badan anak mulai naik, anak dapat dipulangkan dan dirujuk ke posyandu/PPG serta dianjurkan untuk pemantauan kesehatan setiap bulan sekali Petugas kesehatan memberikan bimbingan terhadap kader untuk melakukan pemantauan keadaan balita pada saat kunjungan rumah

BAB III TATA LAKSANA PELAYANAN KEP BERAT/GIZI BURUK DI PUSKESMAS


A. PRINSIP DASAR PELAYANAN RUTIN KEP BERAT/GIZI BURUK Pelayanan rutin yang dilakukan di puskesmas berupa 10 langkah penting yaitu: 1. Atasi/cegah hipoglikemia 2. Atasi/cegah hipotermia 3. Atasi/cegah dehidrasi 4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit 5. Obati/cegah infeksi 6. Mulai pemberian makanan 7. Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up growth) 8. Koreksi defisiensi nutrien mikro 9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental 10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh. Dalam proses pelayanan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi. Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang sesuai untuk setiap fase. Tata laksana ini digunakan pada pasien Kwashiorkor, Marasmus maupun MarasmikKwashiorkor. Bagan dan jadwal pengobatan sebagai berikut:
No 1 2 3 4 5 6 7 FASE Hipoglikemia Hipotermia Dehidrasi Elektrolit Infeksi MulaiPemberian makanan Tumbuh kejar (Meningkatkan Pemberian Makanan) STABILISASI Hari ke 1-2 Hari ke 2-7 TRANSISI Minggu ke-2 REHABILITASI Minggu ke 3-7

8 9 10

Mikronutrien Stimulasi Tindak lanjut

Tanpa Fe

dengan Fe

B. SEPULUH LANGKAH UTAMA PADA TATA LAKSANA KEP BERAT/GIZI BURUK 1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah) Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP berat/Gizi buruk. Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah. Jika anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan saring/cair 2-3 jam sekali. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan sendok. Jika anak mengalami gangguan kesadaran, berikan infus cairan glukosa dan segera rujuk ke RSU kabupaten. 2. Pengobatan dan pencegahan hipotermia (suhu tubuh rendah) Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 360 C. Pada keadaan ini anak harus dihangatkan. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode Kanguru). Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas. Cara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut tebal, dan meletakkan lampu didekatnya. Lampu tersebut tidak boleh terlalu dekat apalagi sampai menyentuh anak. Selama masa penghangatan ini dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur (bukan ketiak) setiap setengah jam sekali. Jika suhu anak sudah normal dan stabil, tetap dibungkus dengan selimut atau pakaian rangkap agar anak tidak jatuh kembali pada keadaan hipothermia.

Tidak dibenarkan penghangatan anak dengan menggunakan botol berisi air panas
3. Pengobatan dan Pencegahan kekurangan cairan Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk dengan dehidrasi adalah : Ada riwayat diare sebelumnya Anak sangat kehausan Mata cekung Nadi lemah Tangan dan kaki teraba dingin Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama.

Tindakan yang dapat dilakukan adalah : Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam sekali tanpa berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok. Cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut ReSoMal (lampiran 4). Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak tidak dapat minum, lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan NaCL dengan perbandingan 1:1. KEP BERAT/GIZI BURUK YANG DIRUJUK KE RSU HARUS DILAKUKAN TINDAKAN PRA RUJUKAN UNTUK MENGATASI HIPOGLIKEMI, HIPOTERMIA, DAN DEHIDRASI 4. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya : Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)

Ketidakseimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan, untuk pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu.

JANGAN OBATI EDEMA DENGAN PEMBERIAN DIURETIKA


Berikan : Makanan tanpa diberi garam/rendah garam Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau bila balita KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral ( Zn, Cuprum, Mangan, Magnesium, Kalium) dalam bentuk makanan lumat/lunak

Contoh bahan makanan sumber mineral Sumber Zink : daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah,
9

telur ayam Sumber Cuprum : daging, hati. Sumber Mangan : beras, kacang tanah, kedelai. Sumber Magnesium : kacang-kacangan, bayam. Sumber Kalium : jus tomat, pisang, kacang2an, apel, alpukat, bayam, daging tanpa lemak. 5. Lakukan Pengobatan dan pencegahan infeksi Pada KEP berat/Gizi buruk, tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak, oleh karena itu pada semua KEP berat/Gizi buruk secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis sebagai berikut :
UMUR ATAU BERAT BADAN KOTRIMOKSASOL (Trimetoprim + Sulfametoksazol) Beri 2 kali sehari selama 5 hari Tablet dewasa 80 mg trimeto prim + 400 mg sulfametok sazol 2 sampai 4 bulan (4 - < 6 kg) 4 sampai 12 bulan (6 - < 10 Kg) 12 bln s/d 5 thn (10 - < 19 Kg) 1 Tablet Anak 20 mg trimeto prim + 100 mg sulfametok sazol 1 2 3 Sirup/5ml 40 mg trimeto prim + 200 mg sulfametok sazol 2,5 ml 5 ml 7,5 ml AMOKSISILIN Beri 3 kali sehari untuk 5 hari

Sirup 125 mg per 5 ml


2,5 ml 5 ml 10 ml

Vaksinasi Campak bila anak belum diimunisasi dan umur sudah mencapai 9 bulan Catatan : Mengingat pasien KEP berat/Gizi buruk umumnya juga menderita penyakit infeksi, maka lakukan pengobatan untuk mencegah agar infeksi tidak menjadi lebih parah. Bila tidak ada perbaikan atau terjadi komplikasi rujuk ke Rumah Sakit Umum. Diare biasanya menyertai KEP berat/Gizi buruk, akan tetapi akan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan secara hati-hati. Berikan metronidasol 7,5 mg/Kgbb setiap 8 jam selama 7 hari. Bila diare berlanjut segera rujuk ke rumah sakit BILA DIARE BERLANJUT ATAU MEMBURUK ANAK SEGERA DIRUJUK KE RUMAH SAKIT
10

6. Pemberian makanan balita KEP berat/Gizi buruk Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase, yaitu : Fase Stabilisasi, Fase Transisi, Fase Rehabilitasi Fase Stabilisasi ( 1-2 hari) Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang. Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisma basal saja. Formula khusus seperti Formula WHO 75/modifikasi/Modisco yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut diatas dengan persyaratan diet sebagai berikut : Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa Energi : 100 kkal/kg/hari Protein : 1-1.5 gr/kg bb/hari Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari) Bila anak mendapat ASI teruskan , dianjurkan memberi Formula WHO 75/pengganti/Modisco dengan menggunakan cangkir/gelas, bila anak terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco atau pengganti dan jadwal pemberian makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak

Keterangan : Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema, maka tahapan pemberian formula bisa lebih cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2 jam) Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO 75/pengganti/Modisco dalam sehari, maka berikan sisa formula tersebut melalui pipa nasogastrik ( dibutuhkan ketrampilan petugas ) Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 Kkal/Kg bb/hari

11

Pada hari 3 s/d 4 frekwensi pemberian formula diturunkan menjadi setiap jam dan pada hari ke 5 s/d 7 diturunkan lagi menjadi setiap 4 jam Lanjutkan pemberian makan sampai hari ke 7 (akhir minggu 1)

Pantau dan catat : Jumlah yang diberikan dan sisanya Banyaknya muntah Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja Berat badan (harian) selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan edema , mula-mula berat badannya akan berkurang kemudian berat badan naik

7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch- up growth) Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi : Fase Transisi (minggu ke 2) Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan untuk menghindari risiko gagal jantung, yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak. Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama. Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200 ml/kgbb/hari).

Pemantauan pada fase transisi: 1. frekwensi nafas 2. frekwensi denyut nadi Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut nadi > 25 kali /menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas. 3. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan Setelah fase transisi dilampaui, anak diberi:

12

Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering. Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari Protein 4-6 gram/kg bb/hari Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula WHO 100/Pengganti/Modisco 1, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.

Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi : Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari Protein 4-6 g/kgbb/hari

13

Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan Formula ( lampiran 2 ) karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar. Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga

Pemantauan fase rehabilitasi Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan : - Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan. - Setiap minggu kenaikan bb dihitung. Baik bila kenaikan bb 50 g/Kg bb/minggu. Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu, perlu re-evaluasi menyeluruh.
TAHAPAN PEMBERIAN DIET : FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTI : FORMULA WHO 75 FORMULA WHO 100 ATAU PENGGANTI FASE REHABILITASI : FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI) MAKANAN KELUARGA FASE STABILISASI FASE TRANSISI

8. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro Semua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe). Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya pada minggu ke 2). Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya.

14

Berikan setiap hari : Tambahan multivitamin lain Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat atau sirup besi dengan dosis sebagai berikut : Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan Sirup Besi
UMUR DAN BERAT BADAN 6 sampai 12 bulan (7 - < 10 Kg) 12 bulan sampai 5 tahun TABLET BESI/FOLAT Sulfas ferosus 200 mg + 0,25 mg Asam Folat Berikan 3 kali sehari tablet tablet SIRUP BESI Sulfas ferosus 150 ml Berikan 3 kali sehari 2,5 ml (1/2 sendok teh) 5 ml (1 sendok teh)

Bila anak diduga menderita kecacingan berikan Pirantel Pamoat dengan dosis tunggal sebagai berikut : UMUR ATAU BERAT BADAN
4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg) 9 bulan sampai 1 tahun (8-<10 Kg) 1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg) 3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg)

PIRANTEL PAMOAT (125mg/tablet) (DOSIS TUNGGAL)


tablet tablet 1 tablet 1 tablet

Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis Umur Kapsul Vitamin A 200.000 IU 1 kapsul Kapsul Vitamin A 100.000 IU 1 kapsul -

6 bln sampai 12 bln 12 bln sampai 5 Thn

Dosis tambahan disesuaikan dengan baku pedoman pemberian kapsul Vitamin A 9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan : - Kasih sayang - Ciptakan lingkungan yang menyenangkan - Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 30 menit/hari - Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh

15

Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb)

10.Persiapan untuk tindak lanjut di rumah Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan seperti pada lampiran 5, dan aktifitas bermain. Nasehatkan kepada orang tua untuk : Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di Puskesmas - Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMTPemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat pemberian makanan (lihat lampiran 5) dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di posyandu/puskesmas. - pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat - penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu - Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal - Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau 100.000 SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus. -

16

BAB IV TATA LAKSANA DIET PADA KEP BERAT/GIZI BURUK


A. Tingkat Rumah Tangga 1. Ibu memberikan aneka ragam makanan dalam porsi kecil dan sering kepada anak sesuai dengan kebutuhan ( lihat lampiran 5) 2. Teruskan pemberian ASI sampai anak berusia 2 tahun B. Tingkat Posyandu /PPG 1. Anjurkan ibu memberikan makanan kepada anak di rumah sesuai usia anak, jenis makanan yang diberikan mengikuti anjuran makanan (lampiran 5) 2. Selain butir 1, maka dalam rangka pemulihan kesehatan anak, perlu mendapat makanan tambahan pemulihan (PMT-P) dengan komposisi gizi mencukupi minimal 1/3 dari kebutuhan 1 hari, yaitu : Energi 350 400 kalori Protein 10 - 15 g 3. Bentuk makanan PMT-P Makanan yang diberikan berupa : a. Kudapan (makanan kecil) yang dibuat dari bahan makanan setempat/lokal. b. bahan makanan mentah berupa tepung beras,atau tepung lainnya, tepung susu, gula minyak, kacang-kacangan, sayuran, telur dan lauk pauk lainnya c. Contoh paket bahan makanan tambahan pemulihan (PMT-P) yang dibawa pulang Contoh bahan makanan yang dibawa pulang :
Alternative I II III V Kebutuhan Paket Bahan Makanan/Anak/Hari Telur 1 butir atau kacang-kacangan 25 g Beras 70 g Ikan 30 g Ubi/singkong 150 g Kacang-kacangan 40 g Tepung ubi 40 g Kacang-kacangan 40 g Beras 60 g gula 15 g gula 20 g gula 20 g

4. Lama PMT-P

17

pemberian makanan tambahan pemulihan (PMT-P) diberikan setiap hari kepada anak selama 3 bulan (90 hari) 5. Cara penyelenggaraan a. b. Makanan kudapan diberikan setiap hari di Pusat Pemulihan Gizi (PPG) atau Seminggu sekali kader melakukan demonstrasi pembuatan makanan pendamping ASI/makanan anak, dan membagikan makanan tersebut kepada anak balita KEP, selanjutnya kader membagikan paket bahan makanan mentah untuk kebutuhan 6 hari.

C. Tingkat Puskesmas Tata laksana diet pada balita KEP berat/gizi buruk ditujukan untuk memberikan makanan tinggi energi, tinggi protein, dan cukup vitamin mineral secara bertahap, guna mencapai status gizi optimal. Ada 4 (empat) kegiatan penting dalam tata laksana diet, yaitu : pemberian diet, pemantauan, dan evaluasi, penyuluhan gizi, serta tindak lanjut. I. Pemberian diet balita KEP berat/gizi buruk harus memenuhi syarat sebagai berikut : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Melalui 3 fase yaitu : fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi Kebutuhan energi mulai 100-200 kal/Kgbb/hari Kebutuhan protein mulai 1-6 g/Kgbb/hari Pemberian suplementasi vitamin dan mineral khusus, bila tidak tersedia diberikan bahan makanan sumber mineral tertentu (lihat hal 12) Jumlah cairan 130-200 ml/kgbb/hari, bila ada edema dikurangi menjadi 100 ml/Kg bb/hari Jumlah pemberian peroral atau lewat pipa nasogastrik Porsi makanan kecil dan frekwensi makan sering Makanan fase stabilisasi harus hipoosmolar, rendah laktosa, dan rendah serat Terus memberikan ASI Makanan padat diberikan pada fase rehabilitasi dan berdasarkan berat badan, yaitu : bb < 7 kg diberikan kembali makanan bayi dan bb > 7 Kg dapat langsung diberikan makanan anak secara bertahap

18

Tabel 1 : KEBUTUHAN GIZI MENURUT FASE PEMBERIAN MAKAN FASE TRANSISI


150 Kkal/kgbb/hr 2-3 g/kgbb/hr Lihat langkah 8 Idem Idem Idem Idem 150 ml/Kgbb/hr

ZAT GIZI
Energi Protein Vitamin A Asam Folat Zink Cuprum Fe Cairan

STABILISASI
100 Kkal/kgbb/hr 1-1,5 g/kgbb/hr Lihat langkah 8 Idem Idem Idem Idem 130 ml/Kgbb/hr atau 100 ml/kgbb/hr bila ada edema

REHABILITASI
150-200 Kkal/kgbb/hr 4-6 g/kgbb/hr Lihat langkah 8 Idem Idem Idem Idem 150-200 ml/Kgbb/hr

Tabel 2 JADWAL, JENIS, DAN JUMLAH MAKANAN YANG DIBERIKAN


JUMLAH CAIRAN (ml) SETIAP MINUM MENURUT BB ANAK 4 Kg 6 Kg 8 Kg 10 Kg 45 45 65 65 90 90 130 90 90 65 65 100 100 130 130 195 130 100 90 130 175 175 150 110 160 220 220 175

FASE Stabilisasi

WAKTU PEMBERIAN Hari 1-2

JENIS MAKANAN F75/modifikasi/ Modisco F75/modifikasi/ Modisco F75/Modifikasi/ Modisco F100/modifi kasi/Modisco I Atau II F135/modifi kasi/Modisco III, ditambah Makanan lumat/makan lembik sari buah Makanan lunak/makan An biasa Buah

FREKWENSI 12 x ( dg ASI ) 12 x ( tanpa ASI) 8 x ( dg ASI) 8 x (tanpa ASI) 6 x (dg ASI) 6 x (Tanpa ASI)

Hari 3-4

Hari 5-7 Transisi Rehabilita Si BB < 7 Kg Minggu 2-3 Minggu 3-6

4 x ( dg ASI ) 6 x ( tanpa ASI) 3 x ( dg/tanpa ASI ) 3 x 1 porsi 1x 3 x 1 porsi 1 2 x 1 buah

100 -

100 -

100 -

100 -

BB >7 Kg

19

*) 200 ml = 1 gelas Contoh : Kebutuhan anak dengan berat badan 6 Kg pada fase rehabilitasi diperlukan : Energi : 1200 Kkal 400 kalori dipenuhi dari 3 kali 100 cc F 135 ditambah 800 kalori dari 3 kali makanan lumat/makanan lembik dan 1 kali 100 cc sari buah

Tabel 3 FORMULA WHO Bahan FORMULA WHO


Susu skim bubuk Gula pasir Minyak sayur Larutan elektrolit Tambahan air s/d

Per 100 ml
g g g Ml Ml Kalori g g Mmol Mmol Mmol Mg Mg Mosm/l

F 75
25 100 30 20 1000 750 9 13 36 6 4.3 20 2.5 5 36 413

F 100
85 50 60 20 1000 1000 29 42 59 19 7.3 23 2.5 12 53 419

F 135
90 65 75 27 1000 1350 33 48 63 22 8 30 3.4 10 57 508

NILAI GIZI
Energi Protein Lactosa Potasium Sodium Magnesium Seng Copper % energi protein % energi lemak Osmolality

Tabel 4 MODIFIKASI FORMULA WHO FASE STABILISASI


Bahan Makanan Susu skim bubuk (g) Susu full cream (g) Susu sapi segar (ml) Gula pasir (g) Tepung beras (g) Tempe (g) Minyak sayur (g) Margarine (g) Lar. Elektrolit (ml) Tambahan air (L) F75 I 25 70 35 27 20 1 F75 II 35 70 35 17 20 1 F75 III 300 70 35 17 20 1 M 100 50 25 1 110 50 30 20 1

TRANSISI
F100 M1 100 50 50 1 MII 100 50 50 1

REHABILITASI
F135 25 75 50 150 60 27 1 MIII 120 75 50 1

*) M : Modisco

20

Keterangan : 1. Fase stabilisasi diberikan Formula WHO 75 atau modifikasi. Larutan Formula WHO 75 ini mempunyai osmolaritas tinggi sehingga kemungkinan tidak dapat diterima oleh semua anak, terutama yang mengalami diare. Dengan demikian pada kasus diare lebih baik digunakan modifikasi Formula WHO 75 yang menggunakan tepung 2. Fase transisi diberikan Formula WHO 75 sampai Formula WHO 100 atau modifikasi 3. Fase rehabilitasi diberikan secara bertahap dimulai dari pemberian Formula WHO 135 sampai makanan biasa CARA MEMBUAT 1. Larutan Formula WHO75 Campurkan susu skim, gula, minyak sayur, dan larutan elektrolit, diencerkan dengan air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan volume menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum Larutan modifikasi : Campurkan susu skim/full cream/susu segar, gula, tepung, minyak. Tambahkan air sehingga mencapai 1 L (liter) dan didihkan hingga 5-7 menit. 2. Larutan Formula WHO 100 dan modifikasi Formula WHO 100 Cara seperti membuat larutan Formula WHO 75 Larutan modifikasi : Tempe dikukus hingga matang kemudian dihaluskan dengan ulekan (blender, dengan ditambah air). Selanjutnya tempe yang sudah halus disaring dengan air secukupnya. Tambahkan susu, gula, tepung beras, minyak, dan larutan elektrolit. Tambahkan air sampai 1000 ml, masak hingga mendidih selama 5-7 menit. 3. Larutan elektrolit Bahan untuk membuat 2500 ml larutan elektrolit mineral, terdiri atas : KCL 224 g Tripotassium Citrat 81 g MgCL2.6H2O 76 g Zn asetat 2H2O 8,2 g Cu SO4.5H2O 1,4 g Air sampai larutan menjadi 2500 ml (2,5 L) Ambil 20 ml larutan elektrolit, untuk membuat 1000 ml Formula WHO 75, Formula WHO 100, atau Formula WHO 135. Bila bahan-bahan tersebut tidak tersedia, 1000 mg Kalium yang terkandung dalam 20 ml larutan elektrolit tersebut bisa didapat dari 2 gr KCL atau sumber buah-buahan antara lain sari buah tomat (400 cc)/jeruk (500cc)/pisang (250g)/alpukat (175g)/melon (400g). II. EVALUASI DAN PEMANTAUAN PEMBERIAN DIET 1. Timbang berat badan sekali seminggu, bila tidak naik kaji penyebabnya (asupan gizi tidak adequat, defisiensi zat gizi, infeksi, masalah psikologis). 2. Bila asupan zat gizi kurang, modifikasi diet sesuai selera.

21

3.

Bila ada gangguan saluran cerna (diare, kembung,muntah) menunjukkan bahwa formula tidak sesuai dengan kondisi anak, maka gunakan formula rendah atau bebas lactosa dan hipoosmolar, misal: susu rendah laktosa, formula tempe yang ditambah tepung-tepungan. 4. Kejadian hipoglikemia : beri minum air gula atau makan setiap 2 jam III.PENYULUHAN GIZI DI PUSKESMAS 1. Menggunakan leaflet khusus yang berisi jumlah, jenis, dan frekwensi pemberian bahan makanan 2. Selalu memberikan contoh menu (lampiran 6) 3. Mempromosikan ASI bila anak kurang dari 2 tahun 4. Memperhatikan riwayat gizi (lampiran 3 dan 4) 5. Mempertimbangkan sosial ekonomi keluarga 6. Memberikan demonstrasi dan praktek memasak makanan balita untuk ibu IV.TINDAK LANJUT 1. Merencanakan kunjungan rumah 2. Merencanakan pemberdayaan keluarga

Daftar Kepustakaan
1. Direktorat Bina Gizi Masyarakat. Hasil Penataran Petugas Kesehatan Dalam Rangka Pelayanan Gizi Buruk di Puskesmas dan Rumah Sakit , BLK Cimacan, Oktober 1981. Departemen Kesehatan RI, WHO, Unicef. Buku Bagan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) Indonesia, Jakarta 1997 Direktorat Bina Gizi Masyarakat, Ditjen Binkesmas Depkes. Pedoman Penanggulangan Kekurangan Energi Protein (KEP) dan Petunjuk Pelaksanaan PMT pada Balita, Jakarta 1997. London School of Hygiene and Tropical Medicine. Dietary Management of PEM (Not Published, 1998) WHO. Guideline for the Inpatient Treatment of Severely Malnourished Children, WHO Searo, 1998.

2. 3.

4. 5.

22

6. 7.

Departemen Kesehatan RI, Pedoman Pelaksanaan Pojok Gizi (POZI) di Puskesmas, Jakarta 1997 Waterlaw JC. Protein Energy Malnutrition, Edward Arnold , London, 1992

23