Efektivitas Terapi dari Akut Otitis Eksterna: Perbandingan Steroid Antibiotik melawan Sediaan 10% Ichthammol Glyserine

Abstrak
Untuk membandingkan efikasi dari terapi antara kemasan antibiotic steroid dengan 10% ichthammol glycerine pada otitis eksterna akut. Dilakukan secara prospektif, randomize control trial antara steroid antibiotic dan kemasan 10% IG yang dilakukan pada ENT-HNS, Rumah Sakit Universitas Kathamandu, Dhulikel dari Juli 2009 sampai Desember 2009 pada 82 pasien. Nyeri dinilai dengan Numerical Rating scale (NRS) dan edema dinilai dengan membagi canalis auditory eksternal menjadi empat kuadran, memberikan skor masing-masing 25% pada hari presentasi dan kunjungan berikutnya sampai nyeri tekan tragus dan edema mereda. Diantara kelompok usia pasien yang dipelajari mulai dari usia 10-69-0 tahun dengan mean 23,5 tahun. Wanita sejumlah 42 orang (51,2%) dan laki-laki 40 orang (48,8%). Jumlah rata-rata kunjungan pada kelompok kemasan 10% IG adalah 5,4 hari (2-5 kunjungan), sedangkan pada kelompok steroid antibiotic adalah 3,5 hari (kunjungan 2-5 kali). Terdapat penurunan jumlah kunjungan pada kelompok steroid yang secara statistic signifikan (P<0,05). Hal yang sama terjadi pada penurunan score nyeri dan kunjungan yang kedua yang secara statistic signifikan (P=0,002) pada kelompok steroid antibiotic dibandingkan dengan sediaan 10% IG, sementara itu score edema pada kunjungan yang kedua ketika membandingkan anntara kelompok steroid antibiotic dengan sediaan 10% IG, secara statistic tidak signifikan (p=0,007). Tetapi signifikan yang tinggi secara statistic terjadi pad kunjungan ke empat (p=0,001). Sejak kontrol nyeri dan edema adalah lebih dan oleh karena itu jumlah kunjungan berkurang secara signifikan, sehingga pengunaan paket steroid antibiotic merupakan terapi efektif untuk otitis eksterna akut.

Pendahuluan
Otitis eksterna merupakan kondisi umu dari kulit kanalis auditory eksternal dengan karakteristik terjadinya edema dan eritema. Hal in dapat menunjukan penyebaran atau lokalisasi dari inflamasi yang berasal dari kanalis eksternal telinga. Hal ini merupakan kondisi yang biasa ditemui sehari-

hari dalam melayani pasien. Berbagai macam kondisi atau situasi yang mengganggu keseimbangan lemak atau keasaman dari telinga akan menjadi predisposisi seorang individu menjadi otitis eksterna. Edema terjadi karena inflamasi mengganggu lapisan periosteal dari tulang kanalis yang menyebabkan nyeri yang sangat. Sehingga terapi yang diberika tidak hanya antibiotic dan analgesic sistemik tetapi juga kemasan aural. Hal ini berkerja dengan bahan-bahan secara kimiawi dan juga mekanis dengan mengepres jaringan lunak menuju ke posisi non distended. Secara tradisional kemasan ini dipenuhi dengan 10% ichthammol glyserine. Ichtammol memeiliki efek antiseptic sedangkan glyserine memiliki hygroscopic alami. Kombinasi dari larutan ini memiliki aksi kususyati sebagai antistaphylococcal. Krim steroid antibiotic dapat menyediakan dua fungsi. Steroid dapat menurunkan edema dengan aksinya mengontrol dinding kapiler dan antibiotic mengontrol infeksi. Penelitian yang berbeda tentang perbandingan berbagai macam antibiotic dengan kombinasi steroid sudah pernah dilakukan. Kombinasi terapi antibiotic steroid topical lebih baik dari terapi steroid sendiri untuk control simptomatis pada otitis eksterna. Kami melakukan penelitian ini untuk mengobservasi efektifitas dari terapi untuk mengurangi nyeri dan edema dengan membandingkan antibiotic-sterois dengan 10% ichthammol glycerine

Bahan dan metode

Semua pasien pada semua umur dan kedua jenis kelamin yang hadir pada OPD of ENT-HNS Departement dari rumah sakit Universitas Kathmandu, Dhulikhel sejak juli 2009 sampai desember 2009 dan didiagnosis dengan otitis eksterna akut merupakan inklusi. Jumlah pasien dengan akut otitis eksterna yang membutuhkan kemasan aural adalah 93 orang. Diantara mereka, 8 orang hilang dari pemantauan dan tiga orang memiliki kontaminasi otitis media supurative kronik dengan tipe tubo-tympanic. Kasus ini merupakan kriteria eksklusi dari penelitian. Sehingga 82 pasien yang termasuk dalam penelitian ini. Pasien yang membutuhkan kemasan aural dirandomisasi. Dan kemasan 10% IG dan steroid-antibiotik disimpan. Untuk kombinasi steroid antibiotik, kami menggunakan BETNOVATE-N, kombinasi dari bethamethasone valerate dan neomycin. Sebelum kemasan diberikan, skala nyeri dinilai terlebih dahulu. Karena semua pasien berusia lebih dari 12 tahun, maka kami menggunakan sepuluh poin Numerical Rating Scale (NRS) dan skor diberikan kepada pasien. Untuk skoring edema, kami membagi kanalis auditory eksternal menjadi empat bagian dengan 25% pada masing-masing bagian dan

skoring dilakukan per persentase dari keterlibatan dari kanalis pada surgeon ENT yang sama. Skor nyeri dan edema pada kunjungan pertama dicatat. Untuk mengikuti guideline terapi dan untuk memberikan keselamatan pengobatan, kami mendistribusikan antibiotik yang sama yaitu cloxacillin dan obat analgesik paracetamol. Pasien dihubungi dalam 48 jam untuk penilaian ulang. Untuk kunjungan berikutnya, kami memanggil pada pahi hari sebelum pasien meminum obat analgesik sehingga skoring tidak dipengaruhi dengan analgesik. Jika nyeri tragus dan pembengkakan kanalis sudah muncul, folowup dilakukan lagi setelah 48 jam. Penilaian dan pemberian obat dilakukan tiap 48 jam sampai nyeri tragus menghilang dan edema mereda secara komplit. Analisis statistik dilakukan menggunakan tes Z untuk membandingkan rata-rata jumlah skor dan kunjungan pada dua kelompok yang berbeda.

Hasil
Jumlah pasien yang masuk dalam penelitian adalah 82. Diantaranya 40 (48,8%) adalah laki-laki dan 42 (51,2%) adalah wanita (tabel1). Usia kelompok rata-rata dimulai dari 10 sampai 60 tahun (mean=23,5) yang terlihat pada tabel 2. Pada 41 (50%) pasien diberikan kemasan 10% IG dan 41 (50%) pasien diberikan steroid-antibiotik. Rata-rata durasi nyeri pada pasien adalah 2,55 hari (17 hari). Sepuluh (12,2%) pasien memiliki riwayat demam dan malaise, sedangkan 10 (12,2%) pasien lainnya, memiliki riwayat nyeri dalam menggerakkan rahang.

Berkaitan dengan follow up OPD, pada 10% IG pack, 1 (2,4%) pasien memiliki jumlah kunjungan maksimum sebanyak tujuh sedangkan pada kelompok steroid-antibiotik jumlah maksimum kunjungan sebanyak delapan (19%) pasien. Berkaitan dengan status nyeri, terdapat signifikansi secara statistik dalam penurunan nyeri pada kelompok steroid-antibiotik yang dibandingkan dengan kelompok 10% ichthammol glycerine pada kunjungan ke dua (p=0,02). Berkaitan dengan status dari edema, terdapat signifikansi secara statistik dalam penurunan edema pada kunjungan ke empat pada kelompok steroid antibiotik dibandingkan dengan kelompok 10% ichthammol glyserine (p=0,007). Edema secara komplit mereda pada kunjungan ke lima pada kelompok steroid antibiotik sedangkan pada kelompok 10% IG pack mereda pada kunjungan ke

enam. (tabel 4). Sehingga, rata-rata jumlah kunjungan pda 10% IG adalah 5,4 hari, sedangkan pada kemasan steroid antibiotik adalah 3,5 hari dan perbedaan ini secara statistik signifikan (p<0,05). Hal yang sama, pada kontrol edema, terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik antara steroid antibiotik dibandingkan 10% ichthammol glycerine (p<0,05).

Diskusi
Otitis eksterna akut merupakan penyekit yang sering dan kebanyakan disebabkan oleh bakteri dan dipicu oleh kelembapan. Patogen dominan adalah Staphylococcus aureus dan pseudomonas aeruginosa, pada 10% kasus penyebab jamur (aspergillus sp) juga dideteksi. Pada otitis eksterna, tujuan utama terapi adalah untuk mengontrol edema dan nyeri. Pada penelitian ini dalam memberikan terapi dari AOE, kami bermaksud untuk membandingkan efektifitas steroid antibiotik melawan kemasan 10% ichthammol glycerin. Penggunaan dari salep dari pada tetes pada terapi otitis eksterna dapat dilihat dari dua poin pandangan. Di satu sisi, efek tersumbatnya salep dapat meningkatkan kelembapan pada telinga yang dibuat. Disamping itu, reaksi hipersensitifitas yang lebih rendah diharapkan karena tanpa bahan pengawet, yang dapat menyebabkan reaksi alergi, diperlukan untuk salep bebas air, sedangkan tetes telinga sering dipertahankan. Obat tetes yang ada pada telinga potensial menjadi ototoksik, jika digunakan dalam jangka waktu lama dalam membran timpani yang perforasi. Sehingga, aural packing meresap dengan preparat topikal yang digunakan untuk menurunkan nyeri dan edema. Obat topikal tidak akan menembus dinding kanal yang bengkak, masalah dapat diatasi dengan menyisipkan sumbu telinga. Karenanya, penyisipan sumbu telinga adalah terapi topikal yang lebih baik dari otitis eksterna dari pada menggunakan tetes telinga. Keduanya, bakteri gram positif dan negatif dapat menyebabkan infeksi pada telinga luar, sehingga antibiotik spektrum luas dibutuhkan dalam terapi. Aplikasi preparasi topikal secara umum merupakan pilihan terapi karena tingginya konsentrasi dari agen aktif dapat menuju ke tempat infeksi dengan efek samping minimal. Sehingga, orgenisme yang di catatat resisten pada antibiotik tertentu dapat terkena dengan antibiotik yang diberikan secara topikal. Banyak bakteri (termasuk pseudomonas) dan spesies jamur yang terbunuh dengan lingkungan asam pada telinga. Oleh karena itu, obat topikal dengan pH asam dapat menjadi terapi utama dalam otittis eksterna. Pada penelitan, penggunaan tetes juga menunjukkan perbaikan yang signifikan dengan kombinasi steroid dan antibiotik ketika dibandingkan hanya dengan tetes antibiotik. Terdapat beberapa

penelitian yang membandingkan agen topikal single dengan antibiotik topikal dan oral. Kami melakukan penelitan menggunakan antibiotik (cloxacillin) dan analgesik (parasetamol) yang sama pada semua pasien untuk mencegah bias. Masood et al pada penelitian rctnya menggunakan kemasan steroid dan menemukan signifikansi secara statistik peningkatan parameter nyeri ketika dibandingkan dengan kemasan 10% IG. Pada penelitian prospektif yang sama yang dilakukan oleh Hornigold et al menggunakan tetes telinga steroid topikal tapi gagal untuk menunjukkan adanya perbedaan. Penelitian yang dilakukan Bhatt et al menunjukkan signifikansi secara statistik dalam penurunan nyeri dan jumlah kunjungan pada kelompok steroid antibiotik dibandingkan dengan 10% ichthammol glysecrine. Pada penelitian kami, terdapat penurunan nyeri yang komplit pada kunjungan ke lima pada kelompok steroid antibiotik, sedangkan pada kelompok 10%IG hanya pada kunjungan ke tujuh. Kami juga membandingkan penurunan edema antara steroid antibiotik dengan 10% ichthammol glycerin. Kami menemukan adanya penurunan yang komplit pada edema pada kunjungan ke lima pada kelompok steroid antibiotik sedangkan pada kelompok 10% IG pada kunjungan ke enam. Menunjukkan kunjungan yang lebih sedikit dan kontrol nyeri dan edema yang lebih awal pada kelompok antibiotik steroid. Jadi, pada penelitian kami, terdapat penurunan nyeri dan edema yang signifikan secara statistik dan penurunan jumlah kunjungan pada kelompok steroid antibiotik dibanding dengan kelompok 10% ichthammol glyserine yang mirip dengan penelitian yang dilakuakan oleh Masood et al, dan Bhatta et al. Ukuran sampel juga lebih besar dari penelitian yang dilakuakan oleh Massod et al dan Hemigold et al, tetapi ini sebanding dengan penelitian yang dilakukan oleh Bhatt et al. Pada penelitian kami, kami menemukan frekuensi otitis eksterna lebih sering terjadi pada dewasa muda, seperti dalam penelitian dari Bhatt et al, tetapi berbeda dengan Neher et al. Hal ini lebih sering terjadi pada wanita yang berbeda dengan penelitian dari Bhatt et al, mungkin karena di desa, wanita membersihkan canalis auditory eksternalnya dengan bulu ayam atau jepit rambut. Kami tidak menemukan efek samping pada kedua kelompok.

Kesimpulan
Sejak kontrol dari nyeri dan edema dan karenanya jumlah kunjungan secara signifikan lebih rendah pada kelompok steroid antibiotik, sehingga, sangat bermanfaat untuk menggunakan sediaan steroid antibiotik pada terapi yang efektif pada otitis eksterna akut