Anda di halaman 1dari 5

8.

Penatalaksanaan Pedoman resusitasi dan penilaian awal

1.

Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan, lepaskan gigi palsu, pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal, pasang guedel bila dapat ditolerir. Jika cedera kepala orofasial mengganggu jalan nafas, maka pasien harus diintubasi.

2.

Menilai pernapasan : tentukan apakah pasien bernapas spontan atau tidak. Jika tidak berikan oksigen melalui masker oksigen. Jika pasien bernapas spontan, selidiki dan atasi cedera dada berat seperti pneumotoraks tensif, hemopneumotoraks. Pasang oksimeter nadi, jika tersedia, dengan tujuan menjaga saturasi oksigen minimum 95%. Jika pasien tidak terlindung bahkan terancam atau memperoleh oksigen yang adekuat (PaO2 >95 mmHg dan PaCO2 > 95%) atau muntah maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh ahli anestesi.

3.

Menilai sirkulasi : otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan secara khusus adanya cedera intrabdomen atau dada. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah, pasang alat pemantau dan EKG bila tersedia. Pasang jalur intravena ynag besar, ambil darah vena untuk pemeriksaan dara perifer lengkap ureum, elektrolit, glukosa, dan analisis gas darah arteri. Berikan larutan koloid. Sedangkan laruta kristaloid (dekstrosa dan dekstrosa salan salin) menimbulkan eksaserbasi edema otak pasca cedera kepala. Keadaan hipotensi, hipoksia dan hiperkapnia memburuk cedera kepala.

4.

Obati kejang : kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati. Dengan memberikan diazepam 10 mg intravena perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai tiga kali masih kejang. Bila tidak berhasil dapat diberikan fenitoin 15 mg/kgBB diberikan intravena perlahanlahan dengan kecepatan tidak melebihi 50 mg/menit.

5. a. -

Menilai tingkat keparahan Cedera kepala ringan (kelompok resiko rendah) Skor skala koma Glasgow 15(sadar penuh, atensif, dan orientasi) Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya konkusi) Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang. Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing. Pasien dapat menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepala.

b. -

Cedera kepala sedang (kelompok resiko sedang) Skor skala koma Glasgow 9-14 (konfusi, letargi, atau stupor) Konkusi Amnesia pasca trauma Muntah Tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda Battle, mata rabun, hemotimpanum, otorea atau rinorea cairan serebrospinal)

c. -

Kejang Cedera kepala berat (kelompok resiko berat) Skor skala koma Glasgow 3-8 (koma) Penurunan derajat kesadaran secara progresif Tanda neurologis fokal Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium Pedoman penatalaksanaan

1.

Pada semua pasien dengan cedera kepala atau leher, lakukan foto tulang belakang servikal (proyeksi antero-posterior, lateral dan odontoid), kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh tulang servikal C1-C7 normal.

2. -

Pada semua pasien dengan cedera kepala sedang dan berat, dilakukan prosedur berikut : Pasang jalur intravena dengan larutan salin normal (NaCl 0,9%) atau larutan Ringer laktat : catat isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskular daripada cairan hipotonis dan larutan ini tidak menambah edema serebri.

Lakukan pemeriksaan : hematokrit, periksa darah perifer lengkap, trombosis, kimia darah, glukosa, ureum, kreatinin, masa protrombin, atau masa tromboplastin parsial, skrining toksikologi dan kadar alkohol bila perlu.

3.

Lakukan CT Scan dengan jendela tulang : foto rontgen kepala tidak diperlukan jika CT Scan dilakukan, karena CT Scan ini lebih sensitif untuk mendeteksi fraktur. Pasien dengan cedera kepala ringan, sedang atau berat, harus dievaluasi adanya :

Hematoma epidural Darah dalam suaracnoid dan intraventrikel Kontusio dan perdarahan jaringan otak Edema serebri

4.

Obliterasi sisterna perimesensefalik Pergeseran garis tengah Fraktur kranium, cairan dalam sinus dan pneumosefalus. Pada pasien yang koma (skor GCS <8) atau pasien dengan tanda-tanda herniasi, lakukan tindakan berikut ini : Elevasi kepala 30o Hiperventilasi : intubasi dan berikan ventilasi mandatorik intermiten dengan kecepatan 16-20 kali/menit dengan volume tidal 10-12 ml/kg. Atur tekanan CO2 sampai 28-32 mmHg. Hipokapnia berat (PCO2 < 25 mmHg) harus dihindari sebab dapat menyebabkan vasokontriksi dan iskemia serebri.

Berikan manitol 20% 1g/kg intravena dalam 20-30 menit. Dosis ulang dapat diberikan 4-6 jam kemudian yaitu sebesar dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam pertama.

Pasang kateter Foley Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematoma epidural yang besar, hematoma subdural, cedera kepala terbuka, dan fraktur impresi > diploe) Penatalaksanaan Khusus

1.

Cedera kepala ringan : pasien dengan cedera kepala ini umumnya dapat dipulangkan ke rumah tanpa perlu dilakukan pemeriksaan CT Scan bila memenuhi kriteria sebagai berikut :

Hasil pemeriksaan neurologis (terutama status mini mental dan gaya berjalan) dalam batas normal

Foto servikal jelas normal Adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati pasien selama 24 jam pertama, dengan instruksi untuk segera kembali ke bagian gaeat darurat jika timbul gejala perburukan. Kriteria perawatan di rumah sakit :

Adanya darah intrakranial atau fraktur yang tampak pada CT Scan Konfusi, agitasi, atau kesadaran menurun Adanya tanda atau gejala neurologis fokal Intoksikasi obat atau alkohol Adanya penyakit medis komorbid yang nyata Tidak adanya orang yang dapat dipercaya untuk mengamati pasien di rumah.

2.

Cedera kepala sedang : pasien yang menderita konkusi otak (komosio otak), dengan skala trauma Glasgow 15 (sadar penuh, orientasi baik dan mengikuti perintah) dan CT Scan normal, tidak perlu dirawat. Pasien ini dapat dipulangkan dengan observasi di rumah meskipun terdapat nyeri kepala, mual, muntah, pusing atau amnesia. Resiko timbulnya lesi intrakranial lanjut yang bermakna pada pasien dengan cedera kepala sedang adalah minimal.

3.

Cedera kepala berat : setelah penilaian awal dan stabilisasi tanda vital, keputusan segera pada pasien ini adalah apakah terdapat indikasi intervensi bedah saraf segera (hematoma intrakranial yang besar). Jika ada indikasi, harus segera dikonsultasi ke bedah saraf untuk tindakan operasi. Penatalaksanaan cedera kepala seyogyanya dilakukan di unit rawat intensif walaupun sedikit sekali yang dapat dilakukan untuk kerusakan primer akibat cedera, tetapi setidaknya dapat mengurangi kerusakan otak sekunder akibat hipoksia, hipotensi atau tekanan tekanan intrakranial yang meningkat.

Penilaian ulang jalan nafas dan ventilasi : umumnya pasien dengan stupor atau koma (tidak dapat mengikuti perintah karena kesadaran menurun), harus diintubasi untuk proteksi jalan nafas. Jika tidak ada bukti tekanan intrakranial meninggi, parameter ventilasi harus diatur sampai PCO2 40 mmHg dan PO2 90-100 mmHg.

Monitor tekanan darah : jika pasien memperlihatkan tanda ketidakstabilan hemodinamik (hipotensi dan hipertensi), pemantauan paling baik dilakukan dengan kateter arteri. Karena autoregulasi sering terganggu pada cedera kepala akut, maka tekanan arteri harus dipertahankan untuk menghindari hipotensi (<70 mmHg) dan hipertensi (>130 mmHg). Hipotensi dapat menyebabkan iskemia otak dan hipertensi dapat mengeksaserbasi serebri.

Memasang alat monitor tekanan intrakranial pada pasien dengan skor GCS <8, bila memungkinkan

Penatalaksanaan cairan : hanya larutan isotonis (salin normal atau larutan Ringer laktat) yang diberikan kepada pasien dengan cedera kepala karena air bebas tambahan dalam salin 0,45% atau dekstrosa 5% dalam air (D5W) dapat menimbulkan eksaserbasi edema serebri.

Nutrisi : cedera kepala berat menimbulkan respon hipermetabolik dan katabolik, dengan keperluan 50-100% lebih tinggi dari normal. Pemberian makanan enteral melalui pipa nasogastrik atau nasoduodenal harus diberikan sesegera mungkin. (biasanya hari ke-2 perawatan).

Temperatur badan : demam (temperatur > 101oF) mengeksaserbasi cedera otak dan harus diobati secara agresif dengan asetaminofen atau kompres dingin. Pengobatan penyebab (antibiotika) diberikan bila perlu.

Antikejang : fenitolin 15-20 mg/kgBB bolus intravena, kemudian 300 mg/hari intravena mengurangi frekuensi kejang pasca trauma dini (minggu pertama) dari 14% menjadi 4% pada pasien dengan perdarahan intrakranial traumatik. Pemberian fenitoin tidak mencegah timbulnya epilepsi pascatrauma di kemudian hari. Jika pasien tidak mengalami kejang pemberian fenitoin harus dihentikan setelah 7-10 hari. Kadar fenitoin harus dipantau secara ketat karena kadar subterapi sering disebabkan hipermetabolisme fenitoin.

Steroid : steroid tidak terbukti mengubah hasil pengobatan pasien dengan cedera kepala dan dapat meningkatkan resiko infeksi, hiperglikemia, dan komplikasi lain. Untuk itu steroid hanya untuk dipakai sebagai pengobatan terakhir pada herniasi serebri akut (deksametason 10 mg intravena setiap 4-6jam selama 48-72 jam).

Profilaksis trombosis vena dalam : sepatu bot kompresif pneumatik dipakai pada pasien yang tidak bergerak untuk mencegah terjadinya trombosis vena dalam pada ekstrimitas bawah dan resiko yang berkaitan dengan tromboemboli paru. Heparin 5.000 unit subkutan setiap 12 jam dapat diberikan 72 jam setelah cedera pada pasien dengan imobilisasi lama, bahkan dengan adanya perdarahan intrakranial.

Profilaksis ulkus peptik : pasien dengan ventilasi mekanis atau koaglupati memiliki resiko ulserasi stres gastrik yang meningkat dan harus mendapat ranitidin 50 mg intravena setiap 8 jam atau sukralfat 1 g per oral setiap 6 jam atau H2 antagonis lain atau inhibitor proton.

Antibiotik : penggunaan antibiotik rutin untuk profilaksis pada pasien dengan cedera kepala terbuka masih kontroversial. Golongan penisislin dapat mengurangi resiko meningitis pneumokok pada pasien dengan otorea, rinorea cairan serebrospinal atau udara intrakranial tetapi dapat meningkatkan resiko infeksi dengan organisme yang lebih virulen.

CT Scan lanjutan : umumnya, scan otak lanjutan harus dilakukan 24 jam setelah cedera awal pada pasien dengan perdarahan intrakranial untuk menilai perdarahan yang progresif atau yang timbul belakangan. Namun, biaya menjadi kendala penghambat.