H E M O S T A S I S

dr. FX Hendriyono,SpPK
11 Februari 2013

Program Studi Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat

Hemostasis
Suatu mekanisme tubuh untuk :

- Menghentikan perdarahan akibat trauma

- Mencegah perdarahan spontan

- Menjaga agar darah tetap cair (fluid)

Mekanisme hemostasis

Reaksi yang terjadi pada hemostasis

Reaksi vaskuler barrier hemostatik primer Reaksi seluler Reaksi biokimiawi barrier hemostatik sekunder

Peran vaskuler dalam hemostasis

Vasokonstriksi Sintesis beberapa substansi antara lain : von Willebrand factor (vWf) tissue plasminogen activator (TPA) plasminogen activator inhibitor (PAI) prostasiklin (PGI2) trombomodulin glikosaminoglikan

Peran trombosit dalam hemostasis pembentukan sumbat trombosit : - adhesi trombosit - agregasi trombosit - reaksi penglepasan stabilisasi sumbat trombosit : - platelet factor 3 (PF3) turut berperan dalam sistem koagulasi

Anatomi trombosit

Fungsi trombosit

Faktor koagulasi
Faktor Faktor I Faktor II Faktor III Faktor IV Faktor V Faktor VII Faktor VIII Faktor IX Faktor X Faktor XI Faktor XII Faktor XIII Prekallikrein HMW kininogen Nama lain Fibrinogen Protrombin Tissue thromboplastin Calsium ion Proaccelerin Proconvertin Anti hemophilic factor Christmas factor Stuart Prower factor Antihemophilic C Hageman factor Fibrin stabilizing factor Fletcher factor Fitzgerald factor Aktivitas precursor of fibrin serine protease initiate extrinsic pathway bridge between Gla - phospholipid cofactor of Xa serine protease cofactor of IXa serine protease serine protease serine protease serine protease transglutaminase serine protease cofactor of Kallkrein

Mekanisme sistem pembekuan darah

Sistem fibrinolitik Kemampuan tubuh menghancurkan fibrin Melibatkan :

- plasminogen
- plasminogen activator - inhibitor : antiplasmin - plasminogen activator inhibitor

intrinsik

ekstrinsik

eksogen

XIIa Klikrein

t-PA
Aktivator plasminogen

urokinase

Plasminogen terikat

Plasmin terikat

Fibrin FDP

Plasminogen bebas

Plasmin bebas Anti Plasmin

Fibrinogen FV FVIII

SKEMA FIBRINOLISIS

Substansi yang terlibat dalam sistem fibrinolitik

Plasmin : merupakan proteolitik substrat plasmin : fibrin, fibrinogen, V, VIII,

hormon, komplemen
Plasminogen : proenzim plasmin, ditemukan di plasma & cairan tubuh lainnya Aktivator Plasminogen - aktivator intrinsik (XIIa, Kallikrein) - aktivator ekstrinsik : t-PA - aktivator eksogen : urokinase, streptokinase

Inhibitor sistem fibrinolitik

Plasminogen aktivator inhibitor : PAI
Antiplasmin : - a2 plasmin inhibitor - a2 makroglobulin - antitrombin III

Antiplasmin sintetis :
- transamin - e-amino caproic acid

Hubungan gejala klinis dengan kelainan hemostasis

Gejala klinis
Petekia

Hemostasis primer Vaskuler/trombosit Ciri khas

Hemostasis sekunder Faktor koagulasi -

Hematoma
Ekimosis superfisial Hemartrosis Perdarahan terlambat Perdarahan luka superfisial atau garukkan

Jarang
Ciri khas, kecil dan banyak Jarang Jarang Persisten, sering profus

Ciri khas
Biasanya besar dan soliter Ciri khas Umumnya ada sedikit

Tes penyaring hemostasis

Bleeding time (BT) Tourniquet test Hitung trombosit Prothrombin time (PT) Activated partial thromboplastin time (APTT) Thrombin time (TT) Tes penyaring untuk F XIII

Kapan diperlukan tes hemostasis ?

Jika ada tanda-tanda perdarahan Jika ada riwayat perdarahan Pasien pra-operasi

Monitoring pengobatan antikoagulan oral

Bleeding time (BT)

Kegunaan :

- Untuk menilai keadaan vaskuler dan trombosit

(jumlah dan fungsi)

Cara : - Pasang manset pada 40 mmHg - Buat insisi menggunakan lancet pada bagian volar lengan bawah - Setiap 30 detik isap darah menggunakan kertas saring

Prothrombin time (PT)

Kegunaan :
Menilai jalur ekstrinsik dan jalur bersama (VII, X, V, II, I)

Monitoring pengobatan antikoagulan oral yang dilaporkan dalam INR (international normalized ratio) PT memanjang
defisiensi atau ada inhibitor terhadap jalur ekstrinsik atau jalur bersama

Activated partial thromboplastin time (APTT) Kegunaan :

Menilai jalur intrinsik dan jalur bersama

Monitoring pengobatan dengan heparin, hasil berkisar 1,5 2,5 X kontrol APTT memanjang

defisiensi atau ada inhibitor terhadap jalur intrinsik atau jalur bersama

Thrombin time (TT)

Kegunaan : Menilai perubahan fibrinogen menjadi fibrin Monitoring pengobatan heparin

TT memanjang - Hipofibrinogenemia - Disfibrinogenemia - Inhibitor dari thrombin (FDP, heparin)

Gangguan hemostasis herediter > resesif X-linked

> dominan otosomal > resesif otosomal

Gangguan hemostasis didapat > defisiensi vit. K dependent factors

> penyakit hati > pemakaian antikoagulan sistemik > disseminated intravascular coagulation > fibrinogenolisis

Hemofilia A
x-linked recessive (lelaki penderita, wanita carrier)

defisiensi/disfungsi F VIII
hemarthrosis, hematoma dan perdarahan lama berat : FVIII < 1% sedang : FVIII 1 - 5% ringan : FVIII 5 - 20 % Laboratorium
BT, PT, dan TT normal

APTT memanjang
aktivitas F VIII rendah von Willebrands factor normal

Hemofilia B (christmas disease) > resesif x -linked > defisiensi atau disfungsi F IX > klinis menyerupai hemofilia A

Laboratorium BT, PT dan TT normal APTT memanjang Aktivitas F IX rendah

von Willebrands disease

Otosomal dominan Defisiensi atau disfungsi vWF

Bleeding time memanjang

Aggregasi trombosit dengan ristocetin abnormal PT, TT normal

APTT : normal or memanjang

Aktivitas VIII : normal or rendah

Gangguan hemostasis didapat defisiensi vit. K dependent factors penyakit hati antikoagulan sistemik

disseminated intravascular coagulation

fibrinogenolisis

Disseminated Intravascular Coagulation

Abnormalitas sistem koagulasi

Faktor koagulasi dan jumlah trombosit menurun karena konsumsi meningkat Terbentuknya bekuan intravaskuler di seluruh tubuh

Dipicu karena masuknya aktivator ke dalam sirkulasi

Penyebab DIC
solutio plasenta intra uterine fetal death emboli cairan ketuban sepsis luka bakar leukemia akut ( tipe M3) trauma berat dan luas gigitan ular

Laboratorium
Akut : Jumlah trombosit menurun TT, APTT dan PT memanjang Kadar fibrinogen dan AT III menurun D dimer meningkat
Kronis : D dimer meningkat Faktor koagulasi dan trombosit normal

(compensated DIC)