SYSTEM REPRODUKSI

RESUME KASUS 1

SEXUAL ABUSE

Disusun Oleh :

NELI TARNELI (220110080064)

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2011

KASUS 1 An. E 14 tahun, 2 bulan yang lalu mengalami menarche dengan kelainan yang menyertai adalah perut terasa sakit, dismenor, sejak menstruasi banyak perubahan tubuh yang dirasakan seperti payudara menjadi membesar dan kencang, serta tumbuh bulu-bulu pada organ tertentu. An. E tinggal diperkampungan kumuh padat penduduk dan berasal dari keluarga dengan tingkat sosial ekonomi yang rendah sehingga An. E sejak kecil sudah dituntut membantu keluarganya mencari napkah ngamen dipinggir jalan. Kegiatan tersebut dilakukan dari siang smpai malam hari, 3 hari yang lalu ketika pulang dari mengamen dia mengalami sexual abuse pemerkosaan oleh sekelompok pemuda mengakibatkan saat ini An. E dirawat di RS dengan keluhan sakit dan perdarahan didaerah alat genitalia. Pemfis ditemukan robekan fourchette posterior, hasil rektal tocher terjadi ruptur himen. Rencana hari ini akan dilakukan pem. Leb di RS. An. E selalu ditemani oleh angota keluaga maupun perawat, menjadi pendiam, dan susa berkomunikasi, orangtua terutama ayah selalu menemani namun sering mengeluarkan kata-kata yang terkesan selalu menyalahka anaknya.

1.

Anatomi dan Fisiologi Sistem Reproduksi Wanita

GENITALIA EKSTERNA Vulva Tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi perineum), terdiri dari mons pubis, labia mayora, labia minora, clitoris, hymen, vestibulum, orificium urethrae externum, kelenjarkelenjar pada dinding vagina. Mons pubis / mons veneris Lapisan lemak di bagian anterior symphisis os pubis. Pada masa pubertas daerah ini mulai ditumbuhi rambut pubis. Labia mayora Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan belakang, banyak mengandung pleksus vena. Homolog embriologik dengan skrotum pada pria.

Ligamentum rotundum uteri berakhir pada batas atas labia mayora. Di bagian bawah perineum, labia mayora menyatu (pada commisura posterior). Labia minora Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora, tidak mempunyai folikel rambut. Banyak terdapat pembuluh darah, otot polos dan ujung serabut saraf. Clitoris Terdiri dari caput/glans clitoridis yang terletak di bagian superior vulva, dan corpus clitoridis yang tertanam di dalam dinding anterior vagina. Homolog embriologik dengan penis pada pria. Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris. Banyak pembuluh darah dan ujung serabut saraf, sangat sensitif. Vestibulum Daerah dengan batas atas clitoris, batas bawah fourchet, batas lateral labia minora. Berasal dari sinus urogenital. Terdapat 6 lubang/orificium, yaitu orificium urethrae externum, introitus vaginae, ductus glandulae Bartholinii kanan-kiri dan duktus Skene kanan-kiri. Antara fourchet dan vagina terdapat fossa navicularis. Introitus / orificium vagina Terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen, utuh tanpa robekan. Hymen normal terdapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi, dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval, cribiformis, septum atau fimbriae. Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat robek dan bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan (misalnya berbentuk fimbriae). Bentuk himen postpartum disebut parous. Corrunculae myrtiformis adalah sisa2 selaput dara yang robek yang tampak pada wanita pernah melahirkan / para. Hymen yang abnormal, misalnya primer tidak berlubang (hymen imperforata) menutup total lubang vagina, dapat menyebabkan darah menstruasi terkumpul di rongga genitalia interna. Vagina Rongga muskulomembranosa berbentuk tabung mulai dari tepi cervix uteri di bagian kranial

dorsal sampai ke vulva di bagian kaudal ventral. Daerah di sekitar cervix disebut fornix, dibagi dalam 4 kuadran : fornix anterior, fornix posterior, dan fornix lateral kanan dan kiri. Vagina memiliki dinding ventral dan dinding dorsal yang elastis. Dilapisi epitel skuamosa berlapis, berubah mengikuti siklus haid. Fungsi vagina : untuk mengeluarkan ekskresi uterus pada haid, untuk jalan lahir dan untuk kopulasi (persetubuhan). Bagian atas vagina terbentuk dari duktus Mulleri, bawah dari sinus urogenitalis. Batas dalam secara klinis yaitu fornices anterior, posterior dan lateralis di sekitar cervix uteri. Titik Grayenbergh (G-spot), merupakan titik daerah sensorik di sekitar 1/3 anterior dinding vagina, sangat sensitif terhadap stimulasi orgasmus vaginal. Perineum Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Batas otot-otot diafragma pelvis (m.levator ani, m.coccygeus) dan diafragma urogenitalis (m.perinealis transversus profunda, m.constrictor urethra). Perineal body adalah raphe median m.levator ani, antara anus dan vagina. Perineum meregang pada persalinan, kadang perlu dipotong (episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah ruptur. GENITALIA INTERNA Uterus Suatu organ muskular berbentuk seperti buah pir, dilapisi peritoneum (serosa). Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat implatansi, retensi dan nutrisi konseptus. Pada saat persalinan dengan adanya kontraksi dinding uterus dan pembukaan serviks uterus, isi konsepsi dikeluarkan. Terdiri dari corpus, fundus, cornu, isthmus dan serviks uteri. Serviks uteri Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars vaginalis (berbatasan / menembus dinding dalam vagina) dan pars supravaginalis. Terdiri dari 3 komponen utama: otot polos, jalinan jaringan ikat (kolagen dan glikosamin) dan elastin. Bagian luar di dalam rongga vagina yaitu portio cervicis uteri (dinding) dengan lubang ostium uteri externum (luar, arah vagina) dilapisi epitel skuamokolumnar mukosa serviks, dan ostium uteri internum (dalam, arah cavum). Sebelum melahirkan (nullipara/primigravida) lubang ostium externum bulat kecil, setelah

pernah/riwayat melahirkan (primipara/ multigravida) berbentuk garis melintang. Posisi serviks mengarah ke kaudal-posterior, setinggi spina ischiadica. Kelenjar mukosa serviks menghasilkan lendir getah serviks yang mengandung glikoprotein kaya karbohidrat (musin) dan larutan berbagai garam, peptida dan air. Ketebalan mukosa dan viskositas lendir serviks dipengaruhi siklus haid. Corpus uteri Terdiri dari : paling luar lapisan serosa/peritoneum yang melekat pada ligamentum latum uteri di intraabdomen, tengah lapisan muskular/miometrium berupa otot polos tiga lapis (dari luar ke dalam arah serabut otot longitudinal, anyaman dan sirkular), serta dalam lapisan endometrium yang melapisi dinding cavum uteri, menebal dan runtuh sesuai siklus haid akibat pengaruh hormon-hormon ovarium. Posisi corpus intraabdomen mendatar dengan fleksi ke anterior, fundus uteri berada di atas vesica urinaria. Proporsi ukuran corpus terhadap isthmus dan serviks uterus bervariasi selama pertumbuhan dan perkembangan wanita (gambar). Ligamenta penyangga uterus Ligamentum latum uteri, ligamentum rotundum uteri, ligamentum cardinale, ligamentum ovarii, ligamentum sacrouterina propium, ligamentum infundibulopelvicum, ligamentum vesicouterina, ligamentum rectouterina. Vaskularisasi uterus Terutama dari arteri uterina cabang arteri hypogastrica/illiaca interna, serta arteri ovarica cabang aorta abdominalis. Salping / Tuba Falopii Embriologik uterus dan tuba berasal dari ductus Mulleri. Sepasang tuba kiri-kanan, panjang 8-14 cm, berfungsi sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai cavum uteri. Dinding tuba terdiri tiga lapisan : serosa, muskular (longitudinal dan sirkular) serta mukosa dengan epitel bersilia. Terdiri dari pars interstitialis, pars isthmica, pars ampularis, serta pars infundibulum dengan fimbria, dengan karakteristik silia dan ketebalan dinding yang berbeda-beda pada setiap bagiannya (gambar).

Pars isthmica (proksimal/isthmus) Merupakan bagian dengan lumen tersempit, terdapat sfingter uterotuba pengendali transfer gamet. Pars ampularis (medial/ampula) Tempat yang sering terjadi fertilisasi adalah daerah ampula / infundibulum, dan pada hamil ektopik (patologik) sering juga terjadi implantasi di dinding tuba bagian ini. Pars infundibulum (distal) Dilengkapi dengan fimbriae serta ostium tubae abdominale pada ujungnya, melekat dengan permukaan ovarium. Fimbriae berfungsi menangkap ovum yang keluar saat ovulasi dari permukaan ovarium, dan membawanya ke dalam tuba. Mesosalping Jaringan ikat penyangga tuba (seperti halnya mesenterium pada usus). Ovarium Organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga peritoneum, sepasang kiri-kanan. Dilapisi mesovarium, sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh darah dan saraf. Terdiri dari korteks dan medula. Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum (dari sel epitel germinal primordial di lapisan terluar epital ovarium di korteks), ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan sekresi hormon-hormon steroid (estrogen oleh teka interna folikel, progesteron oleh korpus luteum pascaovulasi). Berhubungan dengan pars infundibulum tuba Falopii melalui perlekatan fimbriae. Fimbriae menangkap ovum yang dilepaskan pada saat ovulasi. Ovarium terfiksasi oleh ligamentum ovarii proprium, ligamentum infundibulopelvicum dan jaringan ikat mesovarium. Vaskularisasi dari cabang aorta abdominalis inferior terhadap arteri renalis. ORGAN REPRODUKSI / ORGAN SEKSUAL EKSTRAGONADAL Payudara Seluruh susunan kelenjar payudara berada di bawah kulit di daerah pektoral. Terdiri dari massa payudara yang sebagian besar mengandung jaringan lemak, berlobus-lobus (20-40 lobus), tiap lobus terdiri dari 10-100 alveoli, yang di bawah pengaruh hormon prolaktin memproduksi air susu. Dari lobus-lobus, air susu dialirkan melalui duktus yang bermuara di daerah papila / puting. Fungsi utama payudara adalah laktasi, dipengaruhi hormon prolaktin

dan oksitosin pascapersalinan. Kulit daerah payudara sensitif terhadap rangsang, termasuk sebagai sexually responsive organ. Kulit Di berbagai area tertentu tubuh, kulit memiliki sensitifitas yang lebih tinggi dan responsif secara seksual, misalnya kulit di daerah bokong dan lipat paha dalam. Protein di kulit mengandung pheromone (sejenis metabolit steroid dari keratinosit epidermal kulit) yang berfungsi sebagai parfum daya tarik seksual (androstenol dan androstenon dibuat di kulit, kelenjar keringat aksila dan kelenjar liur). Pheromone ditemukan juga di dalam urine, plasma, keringat dan liur. POROS HORMONAL SISTEM REPRODUKSI Badan pineal Suatu kelenjar kecil, panjang sekitar 6-8 mm, merupakan suatu penonjolan dari bagian posterior ventrikel III di garis tengah. Terletak di tengah antara 2 hemisfer otak, di depan serebelum pada daerah posterodorsal diensefalon. Memiliki hubungan dengan hipotalamus melalui suatu batang penghubung yang pendek berisi serabut-serabut saraf. Menurut kepercayaan kuno, dipercaya sebagai tempat roh. Hormon melatonin : mengatur sirkuit foto-neuro-endokrin reproduksi. Tampaknya melatonin menghambat produksi GnRH dari hipotalamus, sehingga menghambat juga sekresi gonadotropin dari hipofisis dan memicu aktifasi pertumbuhan dan sekresi hormon dari gonad. Diduga mekanisme ini yang menentukan pemicu / onset mulainya fase pubertas. Hipotalamus Kumpulan nukleus pada daerah di dasar otak, di atas hipofisis, di bawah talamus. Tiap inti merupakan satu berkas badan saraf yang berlanjut ke hipofisis sebgai hipofisis posterior (neurohipofisis). Menghasilkan hormon-hormon pelepas : GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone), TRH (Thyrotropin Releasing Hormone), CRH (Corticotropin Releasing Hormone) , GHRH (Growth Hormone Releasing Hormone), PRF (Prolactin Releasing Factor). Menghasilkan juga hormon-hormon penghambat : PIF (Prolactin Inhibiting Factor).

Pituitari / hipofisis Terletak di dalam sella turcica tulang sphenoid. Menghasilkan hormon-hormon gonadotropin yang bekerja pada kelenjar reproduksi, yaitu perangsang pertumbuhan dan pematangan folikel (FSH Follicle Stimulating Hormone) dan hormon lutein (LH luteinizing hormone). Selain hormon-hormon gonadotropin, hipofisis menghasilkan juga hormon-hormon metabolisme, pertumbuhan, dan lain-lain. (detail2, cari / baca sendiri yaaa) Ovarium Berfungsi gametogenesis / oogenesis, dalam pematangan dan pengeluaran sel telur (ovum). Selain itu juga berfungsi steroidogenesis, menghasilkan estrogen (dari teka interna folikel) dan progesteron (dari korpus luteum), atas kendali dari hormon-hormon gonadotropin. Endometrium Lapisan dalam dinding kavum uteri, berfungsi sebagai bakal tempat implantasi hasil konsepsi. Selama siklus haid, jaringan endometrium berproliferasi, menebal dan mengadakan sekresi, kemudian jika tidak ada pembuahan / implantasi, endometrium rontok kembali dan keluar berupa darah / jaringan haid. Jika ada pembuahan / implantasi, endometrium dipertahankan sebagai tempat konsepsi. Fisiologi endometrium juga dipengaruhi oleh siklus hormon-hormon ovarium. HORMON-HORMON REPRODUKSI GnRH (Gonadotrophin Releasing Hormone) Diproduksi di hipotalamus, kemudian dilepaskan, berfungsi menstimulasi hipofisis anterior untuk memproduksi dan melepaskan hormon-hormon gonadotropin (FSH / LH ). FSH (Follicle Stimulating Hormone) Diproduksi di sel-sel basal hipofisis anterior, sebagai respons terhadap GnRH. Berfungsi memicu pertumbuhan dan pematangan folikel dan sel-sel granulosa di ovarium wanita (pada pria : memicu pematangan sperma di testis). Pelepasannya periodik / pulsatif, waktu paruh eliminasinya pendek (sekitar 3 jam), sering tidak ditemukan dalam darah. Sekresinya dihambat oleh enzim inhibin dari sel-sel granulosa ovarium, melalui mekanisme feedback negatif.

LH (Luteinizing Hormone) / ICSH (Interstitial Cell Stimulating Hormone) Diproduksi di sel-sel kromofob hipofisis anterior. Bersama FSH, LH berfungsi memicu perkembangan folikel (sel-sel teka dan sel-sel granulosa) dan juga mencetuskan terjadinya ovulasi di pertengahan siklus (LH-surge). Selama fase luteal siklus, LH meningkatkan dan mempertahankan fungsi korpus luteum pascaovulasi dalam menghasilkan progesteron. Pelepasannya juga periodik / pulsatif, kadarnya dalam darah bervariasi setiap fase siklus, waktu paruh eliminasinya pendek (sekitar 1 jam). Kerja sangat cepat dan singkat. (Pada pria : LH memicu sintesis testosteron di sel-sel Leydig testis). Estrogen Estrogen (alami) diproduksi terutama oleh sel-sel teka interna folikel di ovarium secara primer, dan dalam jumlah lebih sedikit juga diproduksi di kelenjar adrenal melalui konversi hormon androgen. Pada pria, diproduksi juga sebagian di testis. Selama kehamilan, diproduksi juga oleh plasenta. Berfungsi stimulasi pertumbuhan dan perkembangan (proliferasi) pada berbagai organ reproduksi wanita. Pada uterus : menyebabkan proliferasi endometrium. Pada serviks : menyebabkan pelunakan serviks dan pengentalan lendir serviks. Pada vagina : menyebabkan proliferasi epitel vagina. Pada payudara : menstimulasi pertumbuhan payudara. Juga mengatur distribusi lemak tubuh. Pada tulang, estrogen juga menstimulasi osteoblas sehingga memicu pertumbuhan / regenerasi tulang. Pada wanita pascamenopause, untuk pencegahan tulang keropos / osteoporosis, dapat diberikan terapi hormon estrogen (sintetik) pengganti. Progesteron Progesteron (alami) diproduksi terutama di korpus luteum di ovarium, sebagian diproduksi di kelenjar adrenal, dan pada kehamilan juga diproduksi di plasenta. Progesteron menyebabkan terjadinya proses perubahan sekretorik (fase sekresi) pada endometrium uterus, yang mempersiapkan endometrium uterus berada pada keadaan yang optimal jika terjadi implantasi. HCG (Human Chorionic Gonadotrophin) Mulai diproduksi sejak usia kehamilan 3-4 minggu oleh jaringan trofoblas (plasenta). Kadarnya makin meningkat sampai dengan kehamilan 10-12 minggu (sampai sekitar 100.000

mU/ml), kemudian turun pada trimester kedua (sekitar 1000 mU/ml), kemudian naik kembali sampai akhir trimester ketiga (sekitar 10.000 mU/ml). Berfungsi meningkatkan dan mempertahankan fungsi korpus luteum dan produksi hormonhormon steroid terutama pada masa-masa kehamilan awal. Mungkin juga memiliki fungsi imunologik. Deteksi HCG pada darah atau urine dapat dijadikan sebagai tanda kemungkinan adanya kehamilan (tes Galli Mainini, tes Pack, dsb). LTH (Lactotrophic Hormone) / Prolactin Diproduksi di hipofisis anterior, memiliki aktifitas memicu / meningkatkan produksi dan sekresi air susu oleh kelenjar payudara. Di ovarium, prolaktin ikut mempengaruhi pematangan sel telur dan mempengaruhi fungsi korpus luteum. Pada kehamilan, prolaktin juga diproduksi oleh plasenta (HPL / Human Placental Lactogen). Fungsi laktogenik / laktotropik prolaktin tampak terutama pada masa laktasi / pascapersalinan. Prolaktin juga memiliki efek inhibisi terhadap GnRH hipotalamus, sehingga jika kadarnya berlebihan (hiperprolaktinemia) dapat terjadi gangguan pematangan follikel, gangguan ovulasi dan gangguan haid berupa amenorhea.

ANATOMI FISIOLOGI HYMEN Adalah sejenis selaput tipis yang mengelilingi lingkaran vagina wanita muda, biasanya terletak 2-3cm dibelakang lubang vagina. Hymen dapat berupa berbagai bentuk. Selaput dara paling umum adalah berbentuk seperti setengah bulan. Bentuk ini memungkinkan darah dapat mengalir keluar dari vagina seorang gadis. Selaput dara atau hymen adalah membran tipis yang menjadi pintu masuk vagina.Rata-rata bentuk hymen perempuan seperti bulan sabit.Pada umumnya hymen ini elastis. Namun tingkat elastisitasnya tidaklah sama antara seorang perempuan satu dengan lainnya

Letak hymen sekitar dua hingga tiga sentimeter dari bibir luar (labia mayora) vagina. Hymenlah yang menjadi pembatas atau pintu antara bibir dalam (labia minora) dengan liang vagina. Selaput dara atau hymen adalah lipatan membran yang menutup sebagian luar vagina. Bentuk selaput dara paling umum adalah sabit. Setelah seorang wanita melahirkan, selaput dara yang tertinggal disebut carunculae myrtiformes. Selaput dara tidak memiliki fungsi anatomi yang diketahui. Selaput dara biasanya tidak rusak karena olahraga atau menggunakan tampon. Di saat seorang wanita mencapai usia pubertas, selaput dara menjadi elastis. Pada organ reproduksi wanita terdapat selapus tipis yang merupakan sekat atau batas antara vestibulum vaginae dan partiovaginalis cercivis, yang disebut Hymen. Pada sistem reproduksi hewan, vagina berperan sebagai selaput yang menerima penis dari hewan jantan pada saat kopulasi, begitu juga pada sistem reproduksi manusia. Berikut ini adalah bagian-bagian dari anatomi vagina :

Pada gambar anatomi vagina terlihat dengan jelas bentuk dari hymen (selaput dara).

Clitoris: Pusat rangsangan, memiliki banyak sel-sel syaraf Uretra : Tempat keluarnya urin (air kencing) Vaginal: Tempat keluarnya darah haid Hymen: Selaput dara keperawanan

Bentuk Selaput Dara Perawan :

Ini adalah annulus sempurna selaput dara. Hal ini disebut annulus karena selaput dara membentuk sebuah cincin di sekeliling lubang vagina. Dan bentuk Selaput Dara yang seperti inilah yang disebut perawan. Selaput seperti ini biasanya masih dimiliki gadis usia 13 tahun kebawah.

Ini adalah selaput dara berbentuk crescentic. Membentuk sebuah bentuk sabit, seperti bulan setengah, di atas atau (seperti dalam kasus ini) di bawah vagina. Bentuk Selaput Dara seperti ini juga masih dapat dikatakan Perawan

Ini adalah Selaput dara seorang perempuan dengan pengalaman seksual sendiri (internal) atau disebut masturbasi. Perhatikan bahwa bentuknya sudah tidak sempurna seperti cincin annulus selaput dara. Namun begitu seorang gadis yang melakukan masturbasi masih dapat dinyatakan Perawan, selama masturbasi itu dilakukan oleh gadis itu sendiri, tidak dengan batuan orang lain. Bentuk Selaput Dara yang dapat dikatakan tidak lagi perawan :

Ini adalah selaput dara seorang wanita yang hanya memiliki sedikit aktivitas seksual. Dapat berupa karena pelecehan seksual ataupun tindakan berhubungan intim. Dan ini biasanya

terjadi saat pertama kali Selaput Dara tertembus. Dapat dikatakan bahwa hal ini dikategorikan sebagai tidak perawan lagi.

Ini adalah vulva seorang wanita yang telah melahirkan. Selaput dara benar-benar hilang, atau mungkin tersisa sedikit. Yang jelas ini sudah bukan perawan lagi, melainkan sudah emakemak. Gambar-gambar Selaput Dara di bawah ini tergolong perawan, namun memiliki beberapa bentuk yang berbeda:

Kalau yang ini dinamakan selaput dara imperforate. Seorang dokter akan melakukan operasi

untuk membuat lubang di selaput dara pada bayi perempuan yang terdapat kasus seperti terlihat pada gambar diatas.

Ini adalah selaput dara berkisi yang sangat langka, yang dicirikan oleh banyak lubang kecil. Selaput dara jenis ini memungkinkan menstruasi dan cairan lain keluar dengan tidak ada masalah, tetapi aktivitas seksual dan memasukkan tampon bisa menimbulkan masalah.

Ini adalah denticular langka pada selaput dara, disebut demikian karena terlihat seperti set gigi yang mengelilingi vagina.

Ini adalah fimbriated langka selaput dara, dengan pola yang tidak teratur di sekitar vagina.

Yang ini namanya Labial langka pada Selaput Dara.

Beberapa gadis lahir dengan hanya sebuah lubang kecil di selaput dara mereka. Pembedahan juga diperlukan untuk bayi yang baru lahir ini untuk membuat lubang vagina yang lebih besar.

Kelangkaan ini disebut septate selaput dara karena selaput dara potongan yang membuat septum, atau jembatan, di seberang lubang vagina.

Ini adalah subseptate langka selaput dara, mirip dengan septate hanya selaput dara tidak membuat sebuah jembatan sepanjang jalan melintasi. 2. KONSEP MENSTRUASI Siklus menstruasi terbagi menjadi 3 fase:

Fase Folikuler Dimulai dari hari 1 sampai sesaat sebelum kadar LH meningkat dan terjadi pelepasan sel telur (ovulasi). Dinamakan fase folikuler karena pada saat ini terjadi pertumbuhan folikel di dalam ovarium. Perdarahan menstruasi berlangsung selama 3-7 hari, rata-rata selama 5 hari. Darah yang hilang sebanyak 28-283 gram. Darah menstruasi biasanya tidak membeku kecuali jika perdarahannya sangat hebat. Fase Ovulatoir Fase ini dimulai ketika kadar LH meningkat dan pada fase ini dilepaskan sel telur. Sel telur biasanya dilepaskan dalam waktu 16-32 jam setelah terjadi peningkatan kadar LH. Folikel yang matang akan menonjol dari permukaan ovarium, akhirnya pecah dan melepaskan sel telur. Pada saat ovulasi ini beberapa wanita merasakan nyeri tumpul pada perut bagian bawahnya. Nyeri ini dikenal sebagai mittelschmerz, yang berlangsung selama beberapa menit sampai beberapa jam. Fase Luteal Fase ini terjadi setelah ovulasi dan berlangsung selama sekitar 14 hari. Setelah melepaskan telurnya, folikel yang pecah kembali menutup dan membentuk korpus luteum yang menghasilkan sejumlah besar progesteron. Progesteron menyebabkan suhu tubuh sedikit meningkat selama fase luteal dan tetap tinggi sampai siklus yang baru dimulai. Setelah 14 hari, korpus luteum akan hancur dan siklus yang baru akan dimulai, kecuali jika terjadi pembuahan. Jika telur dibuahi, korpus luteum mulai menghasilkan HCG (human chorionic gonadotropin). Hormon ini memelihara korpus luteum yang

menghasilkan progesteron sampai janin bisa menghasilkan hormonnya sendiri. Tes kehamilan didasarkan kepada adanya peningkatan kadar HCG. SIKLUS MENSTRUASI
Siklus menstruasi terjadi pada manusia dan primata. Sedang pada mamalia lain terjadi siklus estrus. Bedanya, pada siklus menstruasi, jika tidak terjadi pembuahan maka lapisan endometrium pada uterus akan luruh keluar tubuh, sedangkan pada siklus estrus, jika tidak terjadi pembuahan, endomentrium akan direabsorbsi oleh tubuh. Umumnya siklus menstruasi terjadi secara periodik setiap 28 hari (ada pula setiap 21 hari dan 30 hari) yaitu sebagai berikut : Pada hari 1 sampai hari ke-14 terjadi pertumbuhan dan perkembangan folikel primer yang dirangsang oleh hormon FSH. Pada seat tersebut sel oosit primer akan membelah dan menghasilkan ovum yang haploid. Saat folikel berkembang menjadi folikel Graaf yang masak, folikel ini juga menghasilkan hormon estrogen yang merangsang keluarnya LH dari hipofisis. Estrogen yang keluar berfungsi merangsang perbaikan dinding uterus yaitu endometrium yang habis terkelupas waktu menstruasi, selain itu estrogen menghambat pembentukan FSH dan memerintahkan hipofisis menghasilkan LH yang berfungsi merangsang folikel Graaf yang masak untuk mengadakan ovulasi yang terjadi pada hari ke-14, waktu di sekitar terjadinya ovulasi disebut fase estrus. Selain itu, LH merangsang folikel yang telah kosong untuk berubah menjadi badan kuning (Corpus Luteum). Badan kuning menghasilkan hormon progesteron yang berfungsi mempertebal lapisan endometrium yang kaya dengan pembuluh darah untuk mempersiapkan datangnya embrio. Periode ini disebut fase luteal, selain itu progesteron juga berfungsi menghambat pembentukan FSH dan LH, akibatnya korpus luteum mengecil dan menghilang, pembentukan progesteron berhenti sehingga pemberian nutrisi kepada endometriam terhenti, endometrium menjadi mengering dan selanjutnya akan terkelupas dan terjadilah perdarahan (menstruasi) pada hari ke-28. Fase ini disebut fase perdarahan atau fase menstruasi. Oleh karena tidak ada progesteron, maka FSH mulai terbentuk lagi dan terjadilan proses oogenesis kembali.

Gambar : Siklus Menstruasi

TANDA DAN GEJALA MENSTRUASI

Berikut ini adalah beberapa tanda dan gejala yang dapat terjadi pada saat masa menstruasi:

Perut terasa mulas, mual dan panas. Terasa nyeri saat buang air kecil. Tubuh tidak fit. Demam. Sakit kepala dan pusing. Keputihan. Radang pada vagina. Gatal-gatal pada kulit. Emosi meningkat. Nyeri dan bengkak pada payudara. bau badan tak sedap. PENANGGULANGAN

Saat menstruasi, rasa nyeri akibat kram menstruasi seringkali datang. Bisa hanya samarsamar atau sangat nyeri. Kondisi ini memang sedikit menggangu saat menstruasi. Kondisi yang dalam istilah medisnya disebut dysmenorrhea ini biasanya terjadi di perut bagian bawah.Untuk mengurangi nyeri saat haid, ada beberapa hal yang dapat dilakukan yaitu:

Perbanyak asupan cairan untuk menghindari dehidrasi. Kekurangan cairan akan membuat nyerinya semakin terasa. Usahakan untuk minum air hangat untuk meningkatkan aliran darah ke daerah panggul. Membuat ramuan jahe. Caranya, rebus beberapa potong jahe yang telah dimemarkan dalam air lalu minumlah air jahe dalam keadaan hangat. Tempatkan handuk hangat di sekitar perut bagian bawah. Ini cara yang cukup mudah untuk menghilangkan nyeri sementara waktu. Hindari meminum minuman yang mengandung kafein karena bisa memicu iritasi pada usus halus. Meminum teh beraroma mint. Lebih baik jika diminum dalam keadaan hangat. Melakukan peregangan pada pagi hari dapat melancarkan pereedaran darah dan sekaligus mengurangi rasa nyeri.

SEXUAL ABUSE

KONSEP PENYAKIT 1. DEFINISI Sexual abuse adalah setiap aktivitas seksual antara orang dewasa dan anak. Sexual abusee termasuk ora-genital, genital-genital, genital-rektal, tangan-genital, tanganrektal atau kontak tangan-payudara, pemaparan anatomi seksual, melihat dengan paksa anatomi seksual, dan menunjukan porngrafi. 2. MANIFESTASI KLINIS - Penganiayaan seksual Tanda dan gejala dari penganiayaan seksual terdiri dari: Nyeri vagina, anus, dan penis serta adanya perdarahan atau sekret di vagina. Disuria kronik, enuresis, konstipasi atau encopresis. Pubertas prematur pada wanita Tingkah laku yang spesifik: melakukan aktivitas seksual dengan teman

sebaya, binatang, atau objek tertentu. Tidak sesuai dengan pengetahuan seksual dengan umur anak serta tingkah laku yang menggairahkan. Tingkah laku yang tidak spesifik: percobaan bunuh diri, perasaan takut pada

orang dewasa, mimpi buruk, gangguan tidur, menarik diri, rendah diri, depresi, gangguan stres post-traumatik, prostitusi, gangguan makan, dsb.

3. KLASIFIKASI Jenis-jenis sexual abuse:

 Kekerasan terhadap perempuan (KTP) :

Segala bentuk kekerasan berbasis jender yang berakibat atau mungkin berakibat, menyakiti secara fisik, seksual, mental atau penderitaan terhadap perempuan ; termasuk ancaman dari tindakan tsb, pemaksaan atau perampasan semena-mena kebebasan, baik yang terjadi dilingkungan masyarakat maupun dalam kehidupan pribadi. (Deklarasi PBB tentang anti kekerasan terhadap perempuan pasal 1, 1983). Child abuse (Penganiayaan anak) (KTA) : Perlakuan dari orang dewasa atau anak yang usianya lebih tua dengan menggunakan kekuasaan atau otoritasnya, terhadap anak yang tidak berdaya yang seharusnya berada dibawah tanggung-jawab dan atau pengasuhnya, yang dapat menimbulkan penderitaan, kesengsaraan, bahkan cacad. Penganiayaan bisa fisik, seksual maupun emosional. Kekerasan dalam rumah-tangga (KDRT) : Kekerasan fisik maupun psikis yang terjadi dalam rumah-tangga, baik antara suamiistri maupun orang-tua-anak. Pada umumnya korban adalah istri atau anak. Sedangkan pelaku tindak kekerasan terhadap anak biasa ayah atau ibu. Perkosaan : Hubungan suksual yang dilakukan seseorang atau lebih tanpa persetujuan korbannya, dan merupakan tindak kekerasan sebagai ekspresi rasa marah, keinginan / dorongan untuk menguasai orang lain dan untuk atau bukan untuk pemuasan seksual. Seks hanya merupakan suatu senjata baginya untuk menjatuhkan martabat suatu kaum / keluarga, dapat dijadikan alat untuk teror dsb. Perkosaan tidak semata-mata sebuah serangan seksual, tetapi juga merupakan sebuah tindakan yang direncanakan dan bertujuan. 4. FAKTOR RESIKO Orang dewasa yang pernah mengalami kekerasan pada masa kanakkanaknya termasuk KDRT

Penyalahgunaan alkohol Ketiadaan orang tua Hubungn yang tidak baik dengan orang tua Lingkungan Kurangnya pendidikan Ekonomi rendah Kondisi sosial dan budaya Agama Serta proteksi terhadap anak

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Laboratorium Jika dijumpai luka memar, perlu dilakukan skrining perdarahan. Pada penganiayaan seksual, dilakukan pemeriksaan: Swab untuk analisa asam fosfatase, spermatozoa dalam 72 jam setelah penganiayaan seksual. Kultur spesimen dari oral, anal, dan vaginal untuk genokokus Tes untuk sifilis, HIV, dan hepatitis B Analisa rambut pubis

Radiologi Ada dua peranan radiologi dalam menegakkan diagnosis perlakuan salah pada anak, yaitu untuk: Identifiaksi fokus dari jejas Dokumentasi Pemeriksaan radiologi pada anak di bawah usia 2 tahun sebaiknya dilakukan untuk meneliti tulang, sedangkan pada anak diatas 4-5 tahun hanya perlu dilakukan jika ada rasa nyeri tulang, keterbatasan dalam pergerakan pada saat

pemeriksaan fisik. Adanya fraktur multiple dengan tingkat penyembuhan adanya penyaniayaan fisik. CT-scan lebih sensitif dan spesifik untuk lesi serebral akut dan kronik, hanya diindikasikan pada pengniayaan anak atau seorang bayi yang mengalami trauma kepala yang berat. MRI (Magnetik Resonance Imaging) lebih sensitif pada lesi yang subakut dan kronik seperti perdarahan subdural dan sub arakhnoid. Ultrasonografi digunakan untuk mendiagnosis adanya lesi visceral Pemeriksaan kolposkopi untuk mengevaluasi anak yang mengalami penganiayaan seksual.

6. PENATALAKSANAAN Ada dua macam terapi pengobatan yang dapat dilakukan penderita PTSD/sexual abuse, yaitu farmakoterapi dan psikoterapi. 1. Farmakoterapi a. Menangani psikologis Pengobatan farmakoterapi dapat berupa terapi obat psikis hanya dalam hal berkelanjutan pengobatan pasien yang sudah dikenal, yaitu terapi anti depresant, obat yang biasa digunakan adalah benzodiazepin, litium, camcolit, dan zat pemblok beta, seperti propranolol, klonidin,dan karbamazepin.(Kaplan et al,1997). Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan obat anti depresant :

Riwayat respon klien terhadap obat Farmakogenetik (riwayat respon keluarga terhadap obat) Jenis depresi Kemungkinan interaksi obat Profil adverse event obat

Harga obat

b. Mencegah komplikasi yang mengancam jiwa (Wilma Doedens, UNFPA and Marian Schilperoord, UNHCR) :

Infeksi Menular Seksual (Sipilis, Chlamydia, dll)- Vaksinasi hepatitis B Penularan HIV

Jika insiden < 72 jam dan resiko penularan : Zidovudine (AZT) + Lamuvudine (3CT) untuk 28 hari.

Mencegah kehamilan

Untuk kurang dari 5 hari pasca pemerkosaan biasanya diberikan levonorgestrel dosis tunggal 1,5 mg atau ethinylestradiol 100 mcg + levonorgestrel 0,5 mg, dua dosis terpisah 12 jam (Yuzpe). Alternatif dengan menggunakan IUD.

Perawatan luka

- Membersihkan dan mengobati luka - Memberikan profilaksis dan vaksinasi 2. Psikoterapi Ada tiga tipe psikoterapi yang digunakan dan efektif untuk penanganan dan Pengembangan Sistim dan Kebijakan Kesehatan, Surabaya) a. Anxiety management

PTSD,

yaitu : anxiety management, cognitive therapy, exposure therapy. (Pusat Penelitian

Terapi Relaksasi Tujuan pokok dari terapi relaksasi adalah untuk menahan terbentuknya respon stress terutama dalam system saraf dan hormone serta membantumencegah atau meminimalkan gejala fisik akibat stress. i). . Teknik Relaksasi Fisik, yaitu dengan melakukan pernapasan diafragma.

Langkah-langkah : - Posisikan tubuh secara nyaman - Konsentrasi - Tarik napas dalam dari hidung atau mulut masuk ke paru, beri jeda sebentar, kemudian keluarkan udara melalui salauran masuknya udara tersebut. ii). Teknik Relaksasi Mental, yaitu dengan melakukan meditasi dan imajinasi mental. - Meditasi : suatu peningkatan konsentrasi dan kesadaran,bertujuan untuk menjernihkan pikiran. - Imajinasi mental : suatu teknik mengkaji kekuatan pikiran pasien saat sadar maupun tidak sadar untuk menciptakan bayangan gambar yang membawa ketenangan dan keheningan di pikiran pasien.

Breathing retraining

Yaitu belajar bernafas dengan perut secara perlahan-lahan, santai, dan menghindari bernafas dengan tergesa-gesa yang menimbulkan perasaan tidak nyaman, bahkan reaksi fisik yang tidak baik, seperti jantung berdebar dan sakit kepala.

Positif thinking- self talk

Yaitu belajar untuk menghilangkan pikiran negatif dan mengganti dengan pikiran positif ketika menghadapi hal- hal yang membuat stress

Asser- tiueness training

Yaitu belajar bagaimana mengekspresikan harapan, opini, dan emosi tanpa menyalahkan atau menyakiti orang lain.

Thought stopping

Yaitu belajar bagaimana mengalihkan pikiran ketika kita sedang memikirkan hal-hal yang membuat kita stress (Anonim, 2005).

b. Cognitive therapy Terapis membantu untuk mengubah kepercayaan yang tidak rasional yang menggangu emosi dan menggangu kegiatan-kegiatan klien. Misalnya seorang korban kejahatan mungkin menyalahkan diri sendiri karena kecerebohannya. Tujuan terapi kognitif adalah mengidentifikasi pikiran-pikiran yang tidak rasional, mengumpulkan bukti bahwa pikiran tersebut tidak rasional untuk melawan pikiran tersebut tidak rasional untuk melawan pikiran tersebut yang kemudian mengadopsi pikiran yang lebih realistik untuk membantu mencapai emosi yang lebih seimbang. (Anonim, 2005) c. Exposure therapy Terapis membantu menghadapi situasi khusus, orang lain, obyek, memori atau emosi yang mengingatkan pada trauma dan menimbulkan ketakutan yang tidak realistik dalam kehidupannya. Terapi dapat berjalan dengan cara :

Exposure in the imagination

Yaitu bertanya pada penderita untuk mengulang cerita secara detail sampai tidak mengalami hambatan dalam menceritakannya

Exposure in reality

Membantu menghadapi situasi yang sekarang aman tetapi ingin dihindari karena menyebabkan ketakutan yang sangat kuat (misalnya: kembali ke rumah setelah terjadi perampokan di rumah). Ketakutan bertambah kuat jika kita berusaha mengingat situasi tersebut daripada berusaha melupakannya. Pengulangan situasi disertai penyadaran yang berulang akan membantu menyadari situasi lampau yang menakutkan tidak lagi berbahaya dan dapat diatasi (Anonim, 2005). Terapi tambahan lainnya, yaitu:

Play therapy

Terapis memakai permainan untuk memulai topik yang tidak dapat dimulai secara langsung. Hal ini dapat membantu anak merasa lebih nyaman dalam berproses dengan pengalaman traumatiknya (Anonim, 2005).

Support group therapy

Dalam terapi kelompok seluruh peserta merupakan penderita PTSD yang mempunyai pengalaman serupa dimana dalam proses terapi mereka saling mencertitakan tentang pengalaman traumatis mereka, kemudian mereka saling memberi penguatan satu sama lain (Swalm, 2005). 7. PERAN DAN PENATALAKSANAAN PERAWAT Penatalaksanaan Perawat Prioritas penatalaksanaan perawatan adalah untuk mencegah adanya akibat fatal dari physical abuse yaitu kecacatan dan kematian segera mungkin di samping memberikan konseling supaya tidak terjadi kasus physical abuse. Usaha yang dilakukan diantaranya : 1. Memberikan nasehat yang efektif / pendidikan kesehatan untuk anak, keluarga, dan abuser yang berhubungan dengan trauma dan tekanan psikologis dan emosional. 2. Memberikan perhatian lebih pada keluarga (orang tua ) yang berisiko tinggi, seperti keluarga yang mempunyai riwayat physical abuse dan perilaku substance / penyalahgunaan alkohol. 3. Perlu adanya suatu struktur kelompok pendukung untuk menguatkan ketrampilan orang tua dan memonitor kesejahteraan / kesehatan anak. 4. Kunjungan perawat ke rumah atau bersama social worker ke masyarakat untuk mengamati dan mengevaluasi kemajuan anak dan situasi lingkungan rumah. Banyak studi sudah menunjukkan bahwa kunjungan yang dilakukan oleh perawat bersama dengan tenaga sosial akan mencapai hasil yang terbaik. Peran Perawat
1. B ertanggung jawab membantu klien dan keluarga dalam

menginterpretasikan informasi dari berbagai pemberi pelayanan dan dalam memberikan informasi lain yang diperlukan untuk mengambil

persetujuan (inform concern) atas tindakan keperawatan yang diberikan kepadanya. 2. Mempertahankan dan melindungi hak-hak klien, harus dilakukan karena klien yang sakit dan dirawat di rumah sakit akan berinteraksi dengan banyak petugas kesehatan. Perawat adalah anggota tim kesehatan yang paling lama kontak dengan klien, sehingga diharapkan perawat harus mampu membela hak-hak klien. Seorang pembela klien adalah pembela dari hak-hak klien. Pembelaan termasuk didalamnya peningkatan apa yang terbaik untuk klien, memastikan kebutuhan klien terpenuhi dan melindungi hak-hak klien (Disparty, 1998 :140). Hak-Hak Klien antara lain: 1. Hak atas pelayanan yang sebaik-baiknya 2. Hak atas informasi tentang penyakitnya 3. Hak atas privacy 4. Hak untuk menentukan nasibnya sendiri 5. Hak untuk menerima ganti rugi akibat kelalaian tindakan. 3. C ONSELOR Konseling adalah proses membantu klien untuk menyadari dan mengatasi tekanan psikologis atau masalah sosial untuk membangun hubungan interpersonal yang baik dan untuk meningkatkan perkembangan seseorang. Didalamnya diberikan dukungan emosional dan intelektual kepada keluarga klien. Perawat dapat terus memberikan dukunagn dan motivasi selama anaknya menjalani proses operasi. Peran perawat : 1. Mengidentifikasi perubahan pola interaksi klien terhadap keadaan sehat sakitnya. 2. Perubahan pola interaksi merupakan Dasar dalam merencanakan metode untuk meningkatkan kemampuan adaptasinya. 3. Memberikan konseling atau bimbingan penyuluhan kepada individu atau keluarga dalam mengintegrasikan pengalaman kesehatan dengan pengalaman yang lalu. 4. Pemecahan masalah di fokuskan pada masalah keperawatan

Pada kasus ini perawat dapat memberikan konseling mengenai bagaimana pemecahan masalah yang terjadi akibat pemerkosaan tersebut, misalnya jika sampai terjadi kehamilan pada klien maka keputusan seperti apa yang harus diambil. Disini perawat dapat memberikan pertimbanganpertimbangan baik- buruknya setiap keputusan yang akan diambil. 4.EDUC ATOR Mengajar adalah merujuk kepada aktifitas dimana seseorang guru membantu murid untuk belajar.B elajar adalah sebuah proses interaktif antara guru dengan satu atau banyak pelajar dimana pembelajaran obyek khusus atau keinginan untuk merubah perilaku adalah tujuannya. (Redman, 1998 : 8 ). Inti dari perubahan perilaku selalu didapat dari pengetahuan baru atau ketrampilan secara teknis. Peran perawat sebagai pendidik adalah dengan mengajarkan atau memberikan penyuluhan kepada klien mengenai tata cara pelaksanaan perawatan pasien dengan operasi laparatomy. Perawat dapat memberikan pendidikan mengenai cara perawatan dan pencegahan infeksi, bagaimana cara penanganan nyeri,dsb. 5. MANAGER Mengkoordinasikan aktivitas anggota tim kesehatan lain seperti ahli gizi, terapi fisik, dal sebagainya. Mengatur waktu kerja dan sumber yang tersedia di tempat kerja. Mengkoordinasikan dan mendelegasikan tanggungjawab asuhan dan mengawasi tenaga kesehatan lainnya. Perawat bertanggungjawab dalam hal administrasi keperawatan baik di rumah sakit maupun di rumah dalam mengelola keperawatan
6.

REHAB ILITATOR

Membantu klien mengembalikan kesehatan klien ke tingkat fungsi maksimal setelah sakit atau operasi sehingga bisa beradaptasi semaksimal mungkin.Fase postoperatif dimulai dengan masuknya pasien ke ruang pemulihan dan berakhir dengan evaluasi tindak lanjut pada tatanan klinik atau dirumah. Pada fase postoperatif langsung, fokus termasuk mengkaji efek dari agen anastesi dan memantau fungsi vital serta mencegah komplikasi. Aktivitas keperawatan berfokus pada tingkat penyembuhan pasien dan melakukan penyuluhan, dan tindak lanjut serta rujukan penting untuk penyembuhan yang berhasil dan rehabilitasi diikuti oleh pemulangan.
7. PEMBERI KENYAMANAN

Kenyamanan dan dukungan emosi memberi kekuatan untuk mencapai kesembuhan. Misalkan pada fase intraoperatif dari perawatan perioperatif dimulai ketika pasien masuk atau pindah kebagian atau departemen bedah dan berakhir pada saat pasien dipindahkan keruang pemulihan. Pada fase ini lingkup aktifitas dapat meliputi : memasang infus (IV ), memberikan medikasi intravena, melakukan pemantauan fisiologismenyeluruh sepanjang prosedur pembedahan dan menjaga keselamatan pasien. Asuhan keperawatan bukan hanya sekedar memperhatikan kebutuhan fisik saja, tetapi juga memberikan kenyamanan dan dukungan emosi sehingga dapat member klien kekuatan untuk mencapai kesembuhannya. Pelaksanaanya dalam kasus ini : 1. Perawat menggunakan komunikasi terapeutik untuk berkomunikasi dengan klien. 2. Perawat dapat menciptakan suasana yang tenang dan nyaman bagi klien dalam menjalani proses penyembuhan. 3. Setiap asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien diusahakan mampu membuat klien menjadi lebih nyaman, 4. Menjaga privasi dan menfasilitasi kebutuhan klien, seperti menyiapkan kebutuhan untuk pemeriksaan alat genitalia klien 5. Mencegah infeksi nosokomial dengan menerapkan teknik aseptik dan antiseptik. Dalam kasus, klien beresiko unutk infeksi sehingga poin ini harus lebih diperhatikam 6. Mencegah kekeliruan dalam penanganan 8. C OMMUNIC ATOR Untuk mencapai suatu tujuan dengan maksimal harus terdapat komunikasi yang efektif antara perawat-klien-perawat lainnya-tenaga kesehatan lainnya. Sebagai komunikator yang baik, perawat juga dapat berperan sebagai sumber informasi karena kualitas komunikasi menentukan proses penyembuhan. Pada kasus ini perawat harus benar-benar menjadi komunikator yang baik dengan keluarga/ ibu klien agar setiap apapun tindakan yang dilakukan perawat tidak terdapat kesimpangsiuran. Peran perawat seperti memberikan perawatan yang efektif, pembuatan keputusan dengan klien dan keluarga, mengoordinasi dan mengatur asuhan keperawatan , membantu klien dalam rehabilitasi, memberikan kenyamanan atau mengajarkan sesuatu pada klien

tidak mungkin dilakukan tanpa komunikasi. Peran ini terlihat ketika perawat bertindak sebagai mediator antara klien dengan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam kasus ini klien mungkin butuh seorang psikiater ketika klien belum mampu terbuka terhadap kejadian yang dialaminya. 9. PENELITI Perawat diharapkan menjadi pembaharu dalam ilme keperawatan karena memiliki keterampilan, inisiatif, cepat tanggap terhadap rangsangan dan ingkungan. Kegiatan penelitian pada hakekatnya adalah melakukan evaluasi, mengukur kemampuan, menilai dan mempertimbangkan sejauh mana efeksifitas tindakan yang telah diberikan. Melalui penelitian, perawat dapat menggerakkan orang lain untuk berbuat sesuatu yang baru berdasarkan kebutuhan, perkembangan ada aspirasi individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. Perawat dituntut untuk mengikuti perkembangan, memanfaatkan media massa dan informasi lain dari berbagai sumber. Selain itu, perawat perlu melakukan penelitian, mengembangkan ilmu keperawatan dan meningkatkan praktik profesi keperawatan. 8. PENDIDIKAN KESEHATAN Pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan dapat melakukan berbagai kegiatan dan program yang ditujukan pada individu, keluarga, dan masyarakat. a. Prevensi primer-tujuan: promosi orangtua dan keluarga sejahtera. Individu Pendidikan kehidupan keluarga di sekolah, tempat ibadah, dan masyarakat Pendidikan pada anak tentang cara penyelesaian konflik Pendidikan seksual pada remaja yang beresiko Pendidikan perawatan bayi bagi remaja yang merawat bayi Pelayanan referensi perawatan jiwa

 Pelatihan bagi tenaga profesional untuk deteksi dini perilaku kekerasan. Keluarga Kelas persiapan menjadi orangtua di RS, sekolah, institusi di masyarakat Memfasilitasi jalinan kasih sayang pada orangtua baru Rujuk orangtua baru pada perawat Puskesmas untuk tindak lanjut (follow up) Pelayanan sosial untuk keluarga Komunitas Pendidikan kesehatan tentang kekerasan dalam keluarga Mengurangi media yang berisi kekerasan Mengembangkan pelayanan dukungan masyarakat, seperti: pelayanan krisis, tempat penampungan anak/keluarga/usia lanjut/wanita yang dianiaya Kontrol pemegang senjata api dan tajam b. Prevensi sekunder-tujuan: diagnosa dan tindakan bagi keluarga yang stress Individu - Pengkajian yang lengkap pada tiap kejadian kekerasan pada keluarga pada tiap pelayanan kesehatan - Rencana penyelamatan diri bagi korban secara adekuat - Pengetahuan tentang hukuman untuk meminta bantuan dan perlindungan - Tempat perawatan atau Foster home untuk korban Tindakan sexual abuse apat dibagi atas tiga kategori, yaitu: 1. Perkosaan, yang bisa terjadi dengan didahului oleh ancaman pelaku dengan memperlihatkan kekuatannya pada anak,

2. Insesct, hubungan seksual antara individu yang mempunyai hubungan dekat 3. Ekspoitasi, meliputi prostitusi dan pornografi Gejala-gejala akibat sexual abuse adalah: 1. Nyeri vagina, penis dan rektum, perdarahan 2. Disuria kronik, eneuresis, konstipasi atau gerakan usus yang tidak disengaja 3. Pubertas prematur pada wanita Dampak dari kekerasan seksual Telah dipercaya bahwa kekerasan seksual itu berbahaya (Finkelhor & Browne 1986, Wyatt & Powell 1988). Dari akibat tidak menyenangkan bagi anak-anak secara fisik dan psikologikal sampai akibat yang menyakitkan. Bahkan anak yang lebih besar yang secara fisik cukup matang untuk merasakan sensasi seksual merasa sakit dan menderita dari akibatnya. Anakanak mengatakan mereka tidak menyukainya, mereka mengharapkan untuk berhenti dan biasanya menyatakan nyeri dan tidak nyaman ketika mencoba menceritakannya tentang hal tersebut. Bukti dimana kekerasan seksual pada anak menimbulkan efek yang merugikan muncil dari: Pengamatan kekerasan seksual pada anak ketika mendiagnosis. Pengamatan lanjut anak-anak setelah pengakuan terjadi kekerasan seksual. Studi populasi orang dewasa ketika menilai frekwensi masalah kesehatan mental pada populasi dengan kekesaran dan populasi tanpa kekerasan. Efek-efeknya dapat jangka pendek atau berlangsung lama. Efek jangka pendek pada anak Gangguan perilaku seperti mengotori, membasahi, atau mencelakakan diri sendiri. Kelainan keadaan emosional seperti cemas, depresi, dan menarik diri. Gangguan dalam proses belajar dan yang berhubungan dengan pendidikan, anak-anak memerlukan bimbingan pendidikan yang spesial. Perubahan hubungan sosial, mereka hanya dapat berhubungan dengan orang dewasa yang satu jenis kelamin dan tidak mempunyai teman satu kelas atau mengasingkan diri. Sindrom penyesuaian diri

Ketika anak ditangkap pada hubungan kekerasan seksual, anak tersebut berkembang pada pola penyesuaian dengan kekerasan yang dikenal sebagai sindrom penyesuaian diri. (Summit 1983). Pengertian pola perilaku yang normal penting untuk dapat membantu anak-anak termasuk menjelaskan di pengadilan mengapa anak berkaitan dengan arah keterangan tertentu. Lima karateristik sindrom penyesuaian diri pada anak dengan kekerasan seksual adalah : Kerahasian Tidak berdaya Penyesuaian diri Telambat penyingkapan Penarikan

Kerahasian Anak-anak dikatakan untuk tidak mengatakan.Ancaman kekerasan fisik, tetapi sering berjanji menarik kasih sayang dan perhatian, semua yang dibutuhkan untuk menjamin diamnya anak tersebut. Anak takut celaan atau hukuman dan berusaha mengatakan bahkan menegaskan ketakutan yang terburuk. Pembalasan dendam pasti terjadi. Seorang anak 5 tahun yang mengatakan kepada bibinya dimana ayah tirinya memasukan jarinya ke dalam bokong diberikan persembunyian yang baik. Anak lain yang mengeluh kepada ibunya, tuppencenya terluka karena ayahnya membawanya ke tempat tidur dengannya. Ibunya merespon dengan memukul muka anaknya, meninggalkan memar pada pipinya dan telinganya. Anak yang lebih besar mengerti dampaknya pada keluarga dengan adanya penyelidikan polisi, kemungkinan dipenjara ayahnya, kehilangan pendapatan, menimbulkan trauma, malu dan kemungkinan semua bertanggung jawab atas semua ini. Jalan keluar yang logis adalah tetap pada konspirasi kerahasian dan diam. Tidak berdaya Anak-anak tidak mampu menghentikan kekerasan pada kebanyakan kasus. Walaupun mereka dapat menentang, minimal awalnya, mereka akan menemukan sedikit masalah apabila tetap berbohong, berpura-pura tidur. Pada keadaan ini mereka berusaha melindungi diri mereka sendiri. Perilaku ini tercermin pada situasi ketika anak-anak diperiksa, selama pemeriksaan beberapa anak pergi tidur. Anak-anak tidak akan menangis atau melawan untuk melindungi diri mereka dan ini sering disalahartikan sebagai mau menerima, baik oleh pelaku kekerasan

atau masyarakat luas. Anak tidak berdaya, tidak punya kekuatan dan tidak ada orang yang merubah hal itu. Terperangkap dan Penyesuaian diri. Pada posisi tidak berdaya dan kerahasian, anak merasa terperangkap dan merasa tidak ada jalan keluar pada situasi ini. Peran yang hanya dapat dilakukan mengatakan dia bertanggung jawab dan merasakan tidak keliru atau tidak buruk dengan apa yang terjadi dan mencoba rugi. Perasaan bersalah adalah perasaan yang dibagikan oleh anak-anak dengan kekerasan seksual. Anak-anak berhadapan dengan tekanan lain: Kebutuhan untuk melindungi anak yang lain Kebutuhan untuk melindungi orang tua yang lain Kebutuhan untuk melindungi keluarga rumah dan integritas keluarga.

Pelaku kekerasan mengatakan kepada anak jika ia berhenti melakukan kekerasan padanya, ia dapat pindah ke yang lain, mungkin anak yang lebih muda. Anak mempunyai kemampuan umtuk menghancurkan keluarga, tapi tanggung jawab untuk mempertahankan tetap bersama. Pada posisi ini , orang tua yang lain mudah melihat anak sebagai individu yang setuju dan mau mengikuti hal yang dikatakan dan meragukan pernyataan anak jika akhirnya kebenaran terungkap. Anak yang mampu menyesuaikan efektif dengan pelaku kekerasan menutupi kebenaran untuk melindungi orang tua tetapi juga memberikan ruang baginya untuk selamat. Tidak biasa bagi anak-anak, contohnya Berkembang di sekolah dimana merasa dilindungi dan aman, terpisah dari bagian hidupnya yang penuh ancaman dan tidak aman di rumah. Kemampuan anak untuk berkembang membedakan kepribadian untuk mengatasi dengan perasaan mereka yang dapat mengarah pada kekacauan psikologis dan keadaan kepribadian ganda yang terlihat pada beberapa dewasa yang bertahan (Goodwin 1989a) Keterlambatan pengungkapan dan penarikan diri Banyak anak yang tidak pernah mengatakan kekerasan seksual. Mereka mencoba di dalam keluarga, tapi jarang di luar keluarga. Banyak korban dewasa mengungkapkannya kemudian hari yang menunjukan mereka tidak pernah mengatakannya. Hal ini didukung oleh: Meliputi situasi yang tidak memungkinkan di rumah Adanya teman yang sensitif atau yang membantu contohnya guru sekolah.

Pelaku kekerasan tidak lagi dalam kontak misalnya bercerai. Straregi pembelajaran, saluran telephone untuk minta bantuan. Keberuntungan.

Banyak pengungkapan nampaknya muncul kebanyakan dalam kesempatan tertentu. Insiden dimana kesempatan berbicara dibuat oleh anak ketika pertahanan mulai menurun, dijemput oleh pendengar yang peduli dan hati-hati. Tetapi ini sangat mudah mengahambat usaha anak dalam pengungkapan dengan tidak mendengar, tidak setuju dan tidak setuju. Pengalaman kami menduga pengungkapan bukan hanya didukung oleh umur tertentu (Hobbs & Wynne 1987, Hanks et al 1988). Berlawanan dengan pandangan secara umum , ketika seorang anak memasuki remaja, ia akan menjadi lebih berterusterang, kami menemukan bahwa ini suatu puncak untuk menyerah. Pada usia tersebut anak-anak dapat mulai untuk keluar dari situasi dan pilihan itu menjadi lebih sederhana daripada pengungkapan dan keterbukaan. Pengungkapan, tetapi sering terlambat, kekerasan akan terjadi untuk beberapa kali dan anak takut ia tidak terlihat simpatik. Bahkan ketika anak dilindungi dan diberikan keamanan, pengungkapan dapat menjadi proses bertahap yang lambat, menghabiskan bulanan kadang-kadang tahunan. Semua faktor ini tentu saja membuat penyelidikan kriminal menjadi sulit dan sering tanpa penghargaan. Ini mudah menduga anak tidak bisa dipercaya ketika tentu saja anak biasanya menyembunyikan lebih banyak daripada mengungkapkannya. Hanya pengertian dan interpretasi yang sensitif terhadap proses psikologikal yang terlibat membantu bukti dinilai dengan baik. Penarikan Tidak peduli anak, dewasa dan bahkan kadang-kadang saksi profesional mengatakan tentang kekerasan seksual, mungkin sekali mereka akan memutarbalikannya di bawah tekanan. Untuk anak-anak, pokok keseluruhan dipenuhi dengan dua perasaan yang bertentangan, rasa bersalah, dan ragu pada diri sendiri. Sikap permusuhan oleh keluarga atau dunia luar segera membuat anak mengetahui bahwa mereka lebih baik mengambil itu kembali dan mengatakan mereka mengarangnya. Kenyataan anak tidak dapat dan tidak siap mengarang cerita aktivitas seksual secara eksplisit, segera dilupakan dengan semua perhatian sebagai ancaman pengungkapan anak menyurut. Penarikan menetramkan, membesarkan ketidakp aercayaan terhadap pengungkapan yang asli dan mengarah pada diam saja. Sementara hal itu harus dilihat sebgai normal dan diharapkan bagian pengaturan psikologik

dari kekerasan seksual pada anak. Orang lebih bahagia mempercayai anak-anak berbohong daripada mereka korban kekerasan seksual (Goodwin,1989) Kemarahan Emosi marah umum pada kekerasan pada anak dan dapat ditemukan pada banyak jalan. Ekspresi dari kemarahan adalah sebagai berikut: Merusak diri sendiri, membenci diri sendiri, memotong diri sendiri, perilaku bunuh diri, berganti-ganti pasangan, dan melarikan diri. Memperdayakan yang lain Menolak orang tua yang tidak melakukan kekerasan, biasanya Ibu jika ayah yang melakukan kekerasan. Agresif, perilaku antisosial, ceroboh merusak, perusakan. Depresi, penyalahgunaan obat dan alkohol. Ketika anak menjadi besar, melakukan kekerasan atau memperkosa lain yang kurang berdaya. Efek jangka panjang pada orang dewasa. Efek jangka panjang kekerasan pada anak muncul pada banyak jalan (Bbriere & Runtz 1988): Masalah kesehatan mental : depresi, bunuh diri, melukai diri sendiri, rendah rasa percaya diri, dan penyalahgunaan alkohol dan atau obat. Kesulitan pengaturan seksual : pelacuran, kesulitan perkawinan, keengganan untuk berhubungan seksual, dan kontrol kesuburan. Disfungsi seksual : pelanggaran, perilaku kejahatan, bertindak kekerasan

Riwayat kekerasan seksual anak pada wanita dengan masalah kesehatan mental Banyak literatur pada prevalensi populasi klinik kekerasan seksual pada masa anak diantara wanita dewasa telah ditinjau kembali. (Pilkington & Kremer 1995). Tingginya rasio riwayat kekerasan seksual pada anak ditemukan pada berbagai kelompok diagnostik. Ini termasuk pasien dengan : Gangguan personalitas multipel Gangguan makan Nyeri pelvis kronik Gangguan psikoseksual

Lebih jauh, telah ditemukan resiko berkembangnya depresi meningkat empat kali lenih besar pada dewasa dengan kekerasan seksual semasa anak daripada mereka ynag tidak. Wanita kemungkinan lebih menyimpan dalam keadaan berbahaya, dimana laki-laki beradaptasi dengan mengeluarkan keadaan bahaya dalam agresifitas dan perilaku pemarah. Model untuk melihat efek berbahaya diusulkan oleh Finkelhor & Browne (1986) dan termasuk empat terpisah tetapi saling berhubungan area dinamik yang traumagenik. Perbedaan dinamik- trauma seksual, penghianatan-stigma dan ketidakmampuan ini munculkan berbagai gejala dan efek yang kita lihat. Untuk setiap dinamik dapat dibayangkan : komponen kejam efek membentuk sesuatu pada anak sampai pada dampaknya. Manifestasi yang tergabung dalam anak dan kemudian perilaku dewasa.

Trauma Seksual Anak dapat menemukan ia menerima perhatian dan kasih sayang dalam tukar menukar seks, sebagai contoh banyak menerima hadiah untuk membolehkan ayah untuk mendapat jalan. Anak lalu bingung antara seks dengan cinta dan menerima asuhan dan perhatian. Hasil jangka panjang menjadi sejalan anak tumbuh ia mungkin berusaha untuk secara seksual semua hubungan dari perhatian dan kasih sayang yang diharapkan. Hasil akhir akan terlihat berganti-ganti pasangan seksual, mungkin pelacuran dan mengarah untuk menseksualkan hubungan dengan teman sendiri. Pada spektrum keadaan lain, aktivitas seksual dapat dirasakan berhubungan dengan seluruh emosi dan memori, mengarah pada keengganan seksual dan kesulitan dalam terangsang dann orgasm atau penghindaran total terhadap hubungan seksual. Penyangkalan Bibit penyangkalan dari kehilangan kepercayaan dan kekecewaan yang anak rasakan ketika dilakukan kekerasan atau tidak dilindungi oleh orang tuanya. Ini dapat memunculkan ketergantungan pada anak yang lebih kecil atau mencari orang yang dipercaya. Lemahnya kemampuan untuk menilai orang mengarah pada ketidak percayaan atau salah menilai dalam hubungan, dengan jelas mendatangkan malapetaka untuk perkawinan atau hubungan jangka panjang. Stigmatisasi

Dalam kekerasan seksual pada anak, kesalahan besar dalam aktvitas segera dirasakan oleh anak seperti pelanggar dan merasa menjadi kotor, mengarah pada rasa tidak berharga dan rendah rasa percaya diri. Individu tersebut, selama mereka tumbuh, dapat menjadi orang yang terbuang dalam masyarakat, rentan pada penyalahgunaan alkohol dan obat, melukai diri sendiri, aktivitas kriminal dan isolasi. (Bagley & Ramsay 1986). Ketidakberdayaan Kekerasan seksual jelas suatu penyalahgunaan kekuatan yang semua orang dewasa milki terhadap anak. Ketidakmampuan untuk menghentikan kekerasaan, membuat anak merasa tidak mempunyai kekuatan, cemas, dan tidak mampu untuk mempengaruhi hidupnya. Anak selama ia tumbuh merasa cemas, tidak efisen dengan terganggunya kemampuan beradaptasi, cenderung melarikan diri terhadap masalah atau kadang-kadang keputusaan dan depresi. Model Finkelhor & Browne berguna dalam mengerti beberapa mekanisme psikologis dasar terjadi pada anak dengan kekerasan seksual. Itu didapat dari pengertian banyak fakta, sebagai contoh pelacuran sering kekerasan seksual pada anak. (James & Meyerding 1977), dimana terdapat frekwensi tinggi dengan riwayat kekerasan pada wanita yang depresi dan korbannya dapat melakukan kekerasan.

Faktor-faktor yang mempengaruhi dampak dari kekerasan seksual pada anak Derajat terlukanya secara emosional seorang anak oleh kekerasan seksual dipengaruhi oleh beberapa faktor, seperti riwayat sebelumnya, tingkat perkembangannya saat itu dan umur. Serta sifat dari kekerasan seksual tersebut. Jenis tindakan seksual: frekuensi dan durasi derajat kekerasan dan pemaksaan serta penyuapan yang digunakan hubungan dengan pelaku usia anak saat kontak pertama terjadi pelaku multipel Beberapa faktor penting lainnya: apakah si anak menceritakan kejadian tersebut? kepada siapa ia menceritakannya? apakah keluarga dan institusi yang terlibat telah bertindak?

Jenis dari tindakan seksual Pada kultur kita terdapat persepsi yang berhierarki mengenai keseriusan dari aktivitas seksual seperti ciuman, memegang payudara, memegang alat genital dan hubungan seksual. Hirarki yang sama telah diusulkan untuk memprediksi trauma oleh kekerasan seksual pada anak. Russel (1988) menemukan data sebagai berikut mengenai persentase wanita yang mengalami trauma setelah berbagai tindakan: - sentuhan berpakaian, ciuman yang tidak diinginkan - menyentuh alat genital dan payudara tanpa pakaian - hubungan seks melalui vagina, oral atau anal 22% 36% 59%

Tindakan penetrasi dianggap lebih berbahaya dibandingkan yang tanpa penetrasi (Russell 1986, Briere 1988, hareter et al 1988). Selain itu dari berbagai riset didapatkan bahwa jelas para profesional yang bekerja di bidang ini memiliki persepsi yang sama. Davenport (1988) mewawancarai 19 dokter ( pediatri, psikiatri), pekerja sosial dan psikolog klinis, semua aktif bekerja di bidang ini. Dia menemukan bahwa penetrasi dianggap sebagai bentuk yang paling keras dari semua tindakan ini. Hal ini juga tercemin dari cara hukum memandang beratnya dari berbagai tindakan tersebut. Istilah pemerkosa sendiri merujuk pada tindakan penetrasi. Persepsi dari korban (apa yang dirasakan oleh-nya mengenai hal yang telah dilakukan terhadapnya) serta kerusakan yang ditimbulkan terkait secara erat dengan etiologinya.

Frekuensi dan Durasi Keseimbangan dari bukti menginginkan pandangan bahwa suatu sifat membahayakan terkait kepada frekuensi dan durasi terjadinya Tsaiet al 1979, Russel 1986). Bagaimanapun juga, kejadian yang kronis mengarah kepada akomodasi yang dapat berhubungan dengan gejala yang lebih sedikit dalam jangka waktu yang pendek walaupun hal tersebut dapat menimbulkan bahaya psikologis jangka panjang yang lebih besar. Dalam kekerasan seksual yang kronis, seorang anak lebih mungkin menderita kelainan/gangguan perkembangan dalam jangka lama. Derajat Kekuatan dan Kekerasan

Penerimaan masyarakat terhadap penggunaan kekuatan fisik atau kekerasan sebagai penyalahgunaan kekerasan, dimana rangsangan yang lebih samar menghasilkan akibat yang sama sering tidak diperlihatkan dengan cara yang sama. Sebaliknya, walaupun kekuatan yang pertama dilakukan akan segeram mengakibatkan trauma, terdapat semacam dukungan untuk korban yang nanti mampu menyadari kesalahan dari pengalaman dan kekurangterlibatannya. Anak yang ditipu, disuao dan dipengaruhi dapat merasa terlibat dan pandangan mereka terhadap diri mereka sendiri dapat terganggu. Mereka seringkali merasa sangat bersalah dan seharusnya dapat menghentikan kekerasan seksual tersebut. Kenyataan bahwa mereka tidak dapat melakukan hal tersebut dengan mudah menjadi hilang. Bagaimanapun juga, derajat kekerasan, menurut studi penelitian tetap merupakan faktor yang penting walaupun tentu saja terkait variabel lainnya (Finkelhor 1979, Bagley & Ramsay 1986,Rusell 1986). Hubungan dengan Pelaku Hubungan dengan pelaku termasuk hubungan keluarga, kualitas dan kedekatan, usia, jeniskelamin dan ledewasaan dari pelaku. Kekerasan oleh keluarga dekat, terutama oleh mereka yang yang berperanan sebagai pengasuh/ bertugas sebagai orang tua biasanya memilkik efek yang paling berbahaya. (Finkelhor 1979, Adam-Tucker 1982, Russel 1986). Bagaaimanapun, tidak ada hubngan langsung antara kedekatan hubungan keluarga (keluarga inti, dibandingkan saudara jauh, dibandingkan teman, dibandingkan orang asing) dan efek pada anak yang telah ditetapkan (Finkelhor 1979). Dalam jangka waktu lama, kualitas hubungan selain kekerasan seksual akan turut mempengaruhi hasil yang timbul. Usia Anak Usia anak merupakan faktor yang penting dan kompleks. Pada anak yag belum mencapai usia sekolah, andangan bahwa anak tersebut tidak mengerti atau menyadari kesalahan dari tindakan tersebut sering dianggap sebagai sesuatu yang mengindikasikan bahwa lebih kecil bahaya yang ditimbulkan. Namun banyak terdapat anak kecil yang memperlihatkan tanda dari gangguan emosioanl yang menunjukkan bahwa terlepas dari mereka mengerti atau tidak perbuatan itu salah, efek negatif tetap dirasakan den arespon tetap terjadi. Dalam pengertian perkembangan, efek yang terjadi sepertinya terkait kepada proses perkembangan yang terjadi saat itu. Pada anak yang lebih kecil, perkembangan ataupun

kepercayaan dapat rusak dan apabila kekerasan berlanjut, hubungan dapat menjadi terganggu dengan cara yang fundamental. Ini adalah pandangan Hanks at al 1988 bahwa kekerasan seksual menghancukan landasan perkembangan anak sebagai seorang individu. Kekerasan seksual yang terjadi pada tahap awal kehidupan seorang anak (dari lahir hingga usia 5 tahun) cenderung menyebabkan perubahan besar dan fundamental pada perkembangan normal dan dari yang telah kita pelajari sebelumnya akan berakibat sepanjang hidupnya. Anak-anak telah dirampas kepercayaan dan rasa amannya dalam suatu hubungan. Lebih lanjut mereka melihat hubungan manusia secara salah, serta distorsi ini yang pada awalnya tidak diketahui akan berkembang secara kumulatif. Ketika mereka bertambah tua dan mencapai usia sekitar 9 tahun. Mereka akan menyadari tabu mengenai inses dan akan menarik diri dengan perasaan salah serta malu, atau berbalik menjadi perilaku agresif atau menganiaya. Dewasa muda dianngap sangat rentan secara psikologis terhadap kekerasan seksual. Masa ini digambarkan sebagai masa pencarian identitas dan pengertian mengenai hubungan seksual yang normal dan menyimpang, serta dorongan ke arah otonomi dan kebebasan. Identitas seksual sedang dalam puncak perkembangannya dan akan terdistorsi oleh kekerasan seksual. Perasaan bersalah sering ditemukan dan diperumit oleh efek menyenangkan yang ditimbulkan oleh kontak seksual. Isolasi dari teman sebaya mungkin juga dilakukan oleh pelaku. Pelaku sering menolak anak itu memiliki hubungan lain dan membatasi kemungkinan hubungan yang bersifat seksual lainnya. Usia adalah suatu variabel kompleks, dimana efek yang timbul berbeda sesuai dengan tingkat perbekembangannya. Pelaku multipel Efek yang terjadi bila kekerasan dilakukan oleh beberapa pelaku, anak akan merasa bahwa kesalahan adalah pada dirinya, bukan oleh pelaku. Efek merusak ini bertambah dan suatu pola bahwa penyalahan diri mungkin berkembang sampai usia dewasa. Efek dari pengakuan Anak tidak hanya akan terluka oleh tindak kekerasan, tapi juga oleh respon dari keluarga dan sistim profesional. Ketidakpercayaan atau penolakan oleh seseorang yang bertanggung jawab terhadap anak itu (contoh ibu atau bapak), akan menyebabkan

gangguan mayor selain juga akibat dari kekerasan seksual. Hal ini akan menambah rasa pengkhianatan pada anak. Bahkan apabila suatu pengakuan dipercayai, hal ini akan menimbulkan trauma yang sangat ekstrim pada keluarga. Gangguan pada hubungan keluarga, bunuh diri dan pergolakan emosi serta penderitaan berpotensi untuk merusak, terutama pada jangka pendek. Suatu respon yang positif dan dukungan terhadap pengakuan, dapat bersifat terapeutik dalam membantu anak dan mempunyai efek pada hasil akhir. Seperti sikap terhadap pria (Wyatt dan Ray Mickey 1988). Banyak anak-anak menerima sedikit bantuan terapeutik berupa dukungan positif. Reaksi yang paling sering walaupun kekerasan telah diakui dan ditindaklanjuti, adalah untuk melupakannya secepat mungkin (Frothingham et al 1993).

Gangguan iatrogenik Sangat penting untuk membedakan antara krisis dan penderitaan menyusul penemuan, yang tidak disebabkan oleh respon profesional dan komponen iatrogenik lainnya (Jones 1991): intervensi profesional yang berlebihan, pelaku mungkin jadi mengasingkan orang tua dan anak yang terlibat. Wawancara berulang, multipel, selain itu juga wawancara yang berkepanjangan dan penuh tekanan. Pemeriksaan fisik yang berulang (selain bertentangan dengan kemauan sang anak atau tidak sensitif) Efek sosial dan ekonomi pada keluarga. Hal ini tidak sepenuhnya iatrogenik dan juga apabila memang diperlukan pemisahan, yang berakibat pada hilang pendapatan, perkerjaan dan lainnya. Pengambilan keputusan bersifat defensif. Hindari usaha seperti pengambilan anak dari keluarganya di luar kehendak. Lebih baik bila pelaku yang diambil dari rumah. Kehadiran di pengadilan. Hal ini terubuk menambah efek berupa pengalaman buruk terhadap anak (Flin & Bull 1989, Goodman dkk 1989). Menunda terapi. Terkadang memang tidak tersedia atau ditunda untuk karena efek yang ditimbulkan pada awal terapi.

Pemberian terapi yang berkepanjangan, dimana perubahan tidak munkin. Hal ini menambah keadaan dan perasaan putus asa dari keluarga. Dimana intervensi pada awal sudah cukup.

Rumah dan orang tua asuh. Kekerasan lebih lanjut dapat timbul dan dapat merusak untuk anak yang ditaruh disana untuk perlindungannya. Anak yang telah mengalami kekerasan seksual sering dipindah karena pada umumnya lebih sulit untuk dirawat. Kurangnya dukungan dari orangtua asuh dan terlalu sering berpindah, merupakan dasar dari komponen profesional.

ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN 1. Identitas klien Nama : An. E Umur : 14 tahun J enis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Pengamen 2. Keluhan utama : Sakit dan perdarahan pada daerah alat genitalia. 3. Riwayat kesehatan sekarang : Klien mengeluh sakit dan perdarahan pada daerah alat genitalianya. 4. Riwayat kesehatan masa lalu : 2 bulan yang lalu klien mengalami menarche dengan keluhan yang menyertai perut terasa sakit, dan dismenore. Dan 3 hari yang lalu, klien mengalami sexual abuse. 5. Aspek psiko-sosio-spiritual - Psiko, kaji kondisi psokologis klien dan keluarganya dalam menghadapi keluhannya. Klien menjadi pendiam dan susah berkomunikasi dengan orang lain, dan ayah selalu mengeluarkan kata-kata yang terkesan selalu menyalahkan anaknya. - Sosio, kaji tentang hubungan social klien dengan lingkungan. Klien tinggal di daerah perkampungan kumuh padat penduduk dan berasal dari keluarga dengan tingkat social ekonomi yang rendah, sehingga

klien sejak kecil sudah dituntut membantu keluarganya untuk mencari nafkah dengan cara mengamen di pinggir jalan dari siang hingga malam hari. - Spiritual, kaji tentang keyakinan klien dan keluarga tentang ketaatan beribadah dan bagaimana sikap klien dan keluarga dalam menghadapi cobaan dilihat dari sudut pandang agama atau keyakinan. 6. Data Subyektif a. Kaji batasan Karakteristik i. Riwayat aktivitas seksual yang tidak diinginkan. -Kita dapat menanyakan waktu dan tempat kejadiannya : Dalam kasus tempatnya tidak diketahui, tetapi waktunya terjadi pada saat malam hari. -Kita tanyakan identitas dan gambaran si penyerang -B agaimana hubungan seksualnya (berdasarkan tipe, jumlah, paksaan, senjata) : -Klien mengalami sexual abuse berupa pemerkosaan. -Apakah ada saksi : Dalam kasus tidak teridentifikasi. -Aktivitas yang mungkin dapat mengubah bukti (mengganti pakaian, berendam, berkemih, Touching) : Dalam kasus tidak teridentifikasi. ii. Riwayat seksual. Kita dapat tanyakan tanggal menarche dan menstruasi terakhir : Dalam kasus, klien mengalami menarche 2 bulan yang lalu, tetapi menstruasi terakhir tidak teridentifikasi. Riwayat menstruasi klien Riwayat penyakit kelamin Penggunaan alat kontrasepsi Tanggal terakhir hubungan seksual : Klien mendapat hubungan seksual sekitar 3 hari yang lalu, itu pun berupa sexual abuse. iii. Respons terhadap tindak kekerasan selama fase akut. Kita kaji individu dan keluarga untuk mengetahui adanya : Gejala somatic : Iritabilitas pencernaan (mual, muntah,

anoreksia), Ketidaknyamanan pencernaan, Ketidaknyamanan genitourinaria (nyeri, pruritus), Ketidaknyamanan rektum, Tegang pada otot rangka (spasme, nyeri), Rabas vagina, Memar dan edema, Laporan tentang: Sakit kepala, Keletihan, Gatal, Anoreksia, Mual, Nyeri, Rasa panas pada saluran kemih Gejala psikologis : klien menjadi pribadi yang pendiam dan susah berkomunikasi semenjak kejadian sexual abuse tersebut. Reaksi Seksual : Tidak percaya pada pria, dan Perubahan pada perilaku seksual Kita kaji klien untuk mengetahui Pemahaman tentang kejadian yang dia alami Pengetahuan tentang identitas si penyerang Kemungkinan tindak kekerasan sebelumnya Kita kaji orang tua, mauapun pihak lain untuk mengetahui Pemahaman mereka tentang kejadian Kemampuan mereka untuk membantu koping korban : dalam kasus teridentifikasi bahwa koping keluarga tidak cukup baik, terutama ayahnya, beliau sering mengeluarkan kata-kata yang terkesan menyalahkan anaknya. Kemampuan mereka untuk berkoping iv. Respon terhadap tindak kekerasan selama fase jangka panjang Kaji reaksi individu dan keluarga Respon psikologis :F obia, Mimpi buruk atau gangguan tidur, Pikiran untuk bunuh diri, Kecemasan, dan Depresi 7. Data Objektif a. Kaji adanya cedera (ekimosis, laserasi, abrasi) System pencernaan : mual (-), muntah (-) Sistem otot rangka : memar (-) Sistem perkemihan Sistem reproductive : Dalam kasus teridentifikasi bahwa dalam pemeriksaan fisik ditemukan robekan pada fourchette posterior. b. Kaji respons emosional klien Menangis, Histeris, Menarik diri, Pendiam, Tenang

c. Kaji adanya perubahan perilaku pada individu Rasa takut kepada pria Perilaku menghindar pria Perilaku menarik diri B erada di dekat tempat perawat B erbaring dengan posisi janin ( menurut buku Diagnosa KeperawatanAplikasi oleh LyndaJ ual ) 8. Aktivitas atau istirahat : masalah tidur pada klien 9. Integritas ego : a. Pencapaian diri negative, menyalahkan diri sendiri atau meminta ampun karena tindakannya terhadap orang tua b. Harga diri rendah c. Perasaan bersalah, takut dan malu, putus asa atau tidak berdaya d. Minimasi atau penyangkalan signifikasi perilaku e. Penghindaran atau takut pada orang, tempat, objek tertentu, sikap menunduk atau takut f. Melaporkan faktor stress g. Permusuhan terhadap objek atau tidak percaya pada orang lain. 10. Eleminasi : a. Enuresisi dan enkopresis b. ISK berulang c. Perubahan pada tonus sfingter 11. Makan dan minum : muntah sering atau tidak, apakah terjadi anoreksia, makan berlebihan, perubahan berat badan. 12. Hygiene : a. Mengenakan pakain yang tidak sesuai dan kondusif atau tidak adekuat member perlindungan b. Mandi berlebihan atau ansietas (penganiayaan seksual), penampilan tidak terpelihara 13. Neurosensori : Perilaku ekstrem (tingkah laku agresif atau menuntut). Sangat amuk dan menarik diri, perilaku tidak sesuai dgn usia b. Status mental ; memori tidak sadar, periode amnesia, pikiran tidak terorganisasi, kesulitan konsentrasi, afek tidak sesuai, mungkin sangat

waspada, cemas, atau depresi c. Perubahan akan perasaan, kepribadian ganda, cinta, kebaikan dan penyesalan d. Kecemburuan patologis, keterampilan koping terbatas, dan kurang empati e. Gelisah f. Manifestasi psikiatrik (missal disosiatif = kepribadian ganda) dan gangguan kepribadian ambang g. Adanya deficit neurologis atau kerusakan SSP tanpa tanda-tanda cedera eksternal 14. Nyeri atau ketidaknyamanan : B ergantung pada cedera atau bentuk penganiayaan seksual/ berbagai keluhan somatic (nyeri perut, nyeri panggul kronis, sakit kepala, dan lainlain) a. Keamanan : Memar, tanda bekas gigitan, laserasi, ruam atau gatal di area genital, perubahan tonus sfingter C edera berulang Perilaku mencederai diri sendiri Kurangnya pengawasan sesuai usia, tidak ada perhatian yang dapat menghindari bahaya dirumah b. Seksualitas : Perubahan kewaspadaan atau aktivitas seksual Perdarahan vagina atau laserasi hymen Adanya PMS atau vaginitis c. Interaksi social : Melarikan diri dari rumah, pola interaksi dalam keluarga secara verbal kurang responsive, dan harga diri rendah. 15. Pemeriksaan fisik Terdapat robekan di fourchette posterior. Hasil rectal touch terjadi rupture pada hymen. Klien diposisikan dengan posisi dorsal recumbent maupun lithothomi, lalu dengan menggunakan sarung tangan steril, dan diberi pelumas, kita periksa hymen, apakah terjadi ruptur maupun ada massa. Prosedur

pemeriksaan colok dubur ini mungkin menimbulkan rasa tidak enak sedikit, namun ini merupakan pemeriksaan yang cepat dan mudah. a. Tanda-Tanda Maturasi 1) Payudara: Tahap 1: penonjolan puting Tahap 2: tahap bakal payudara dan puting susu sebagai gelembung kecil; pembesaran diameter areolar Tahap 3: pembesaran selanjutnya dan penonjolan payudara serta areola, tanpa pemisahan kontur Tahap 4: penonjolan areola dan puting susu untuk membentuk gelembung sekunder di atas tinggi payudara Tahap 5: tahap mature, hanya penonjolan puting susu. Areola telah menyatu pada kontur umum payudara (walaupun beberapa individu normal areola berlanjut membentuk gelembung sekunder) 2) Rambut Pubis: Tahap 1: praremaja tidak terdapat rambut pubis kecuali rambut tumbuh yang halus (rambut vellus) serupa dengan yang terdapat pada abdomen Tahap 2: pertumbuhan jarang dari rambuut yang panjang, agak berppigmentasi, rebah, lurus, atau sedikit keriting, terutama sepanjanng labia Tahap 3: rambut lebih gelap, lebih kasar, lebih keriting, menyebar dengan tipis diatas simfisis pubis Tahap 4: rambut kasar dan keriting seperti yang terdapat pada oranng dewasa; area yang tertutup lebih besar dari yang terdapat pada tahap 3, tetapi tidak sebanyak yang terdapat pada orang dewasa dan belum tumbuh di paha Tahap 5: rambut sudah seperti orang dewasa dalam kuantitas dan kualitas, menyebar pada permukaaan media paha tetapi tidak sampai di atas abdomen b. Evaluasi Laboratorium - Tes darah - Tes urin - Tes kehamilan

- Tes HIV /AIDS, berdasarkan pada prevalensi infeksi dan dugaan terhadap resiko HIV
-

Skrining PMS Kultur serviks/vagina/uretra, rektum, dan faring terhadap N. Gonorrhoeae,C .trachomatis Preparat basah sekret vagina terhadap T.vaginalis Kultur lesi terhadap virus herpes simpleks Pemeriksaan serologis terhadap sifilis Pewarnaan gram dan kultur umum semua sekret vagina/uretra atau Pengumpulan bukti Pakaian korban; diambil dengan membuka pakaian anak sewaktu

anus
-

masih berdiri di atas kain steril dan meletakkan semua pakaian tersebut ke dalam tas kertas. Pakaian yang dikkumpulkan adalah pakaian yang dipakai sewaktu terjadi kejadian Apusan semen, sperma, asam fosfatase, analisis P30; sedikit apusan dari mulut (faring, garis gusi), vagina, dan rektum diambil menggunakan apusan yang tidak lembab dan dibiarkan kering oleh udara sebelum disimpan. Apusan dapat juga diambil dari daerah tubuh yang tampak mengandung sekret baik dengan mengerok sample kering ke dalam amplop kertas atau denngan apusan yang sedikit lembab (dengan air steril) yang dibiarkan kering oleh udara. Sekret lembab sebaiknya diambil dengan apusan dan dibiarkan kering oleh udara. Kerokan kuku untuk debris benda asing; ambil kerokan kuku dan Pengambilan rambut pubis; rambut pubis yang disisir dikumpulkan letakkan spesimen ke dalam amplop kertas ke dalam amplop kertas.C abut 5-10 rambut pubis dan masukkan ke dalam amplop yang terpisah Debris asing; kumpulkan setiap debris asing yang dicurigai yang Identifikasi korban; ambil sample saliva dan sample darah dari ditemukan pada tubu korban ke dalam amplop kertas korban untuk mengidentifikasi status sekretorik atau untuk analisis

- DNA kemudian c. Uji Laboratorium dan Diagnostik: 1. Studi radiografik survey skeletal. 2.C T Scan atau MRI pada cedera yang sakit. 3. Pemeriksaan oftalmologi untuk mendeteksi hemoragi retina (akibat guncangan atau benturan benda keras) 4.F oto berwarna dari cedera. 5. Lingkar kepala, lingkar abdomen. 6. Pemeriksaan cairan serebrospinal. 7. Test kehamilan. 8. Kultur serviks/ vagina/ uretra, rectum dan faring terhadap N.Gonorhoeae,C . Trachomatis, T.V aginalis dan kultur lesi terhadap herpes simpleks. 9. Pemeriksaan serologis terhadap sifilis (sebaiknya diulang 12 minggu setelah penganiayaan atau pemerkosaan). 10. Pemeriksaan serologir terhadap HIV (sebaiknya diulang dalam waktu 36 bulan setelang penganiayaan) Pewarnaan Gram dan kultur umum semua secret vagina/ uretra dan anus.

No Dx keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman genitalia : nyeri berhubungan dengan proses inflamasi akibat masukanya benda asing secara paksa,

Tujuan Tupan : Nyeri terkontrol/berkurang Tupen : - Tidak terdapat tandatanda inflamasi

Intervensi Mandiri : a. K aji kualitas dan durasi nyeri b. B erikan waktu istirahat yang cukup dan tingkat aktivitas yang dapat ditoleran.

Rasional Mandiri : a. Membantu perawat dalam menetukan intervensi yang tepat b. K lien dapat istirahat dengan tenang dan dapat merilekskan otot-otot c. U ntuk

ditandai dengan : DO :DS : klien mengeluh nyeri di daerah alat genetalia.

c.

B erikan

meningkatkan kenyamanan dengan mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri. d. Meningkatkan kontrol diri atas efek samping dengan menurunkan stress dan ansietas

pengalihan seperti reposisi dan aktivitas menyenangkan seperti mendengarkan musik atau nonton TV d. Menganjurkan tehnik penanganan stress (tehnik relaksasi, visualisasi, bimbingan), gembira, dan berikan sentuhan therapeutik.

2.

Trauma berhubungan dengan riwayat penganiayaan ditandai dengan klien selalu minta ditemani oleh anggota keluarga maupun perawat

Tupen : trauma klien menurun dengan kriteria bebas dari penganiayaan Tupan : klien tidak mengalami trauma lagi

Mandiri 1.Perhatikan usia atau tingkat perkembangan klien, mental, kecerdasan, kemampuan atau keterbatasan fisik

Mandiri 1.orang yang tidak mampu memenuhi kebutuhannya sendiri/mengatakan hubungan pribadinya mngkin memerlukan pemindahan tempat

2.tinjau ulang keluhan/cedera fisik meliputi keluhan yang menunjukan penganiyaan sex 3.identifikasi masalah individual klien 4. gunakan pertanyaan terbuka dengan cara yang halus dan peduli 5. evaluasi keluarga dan linhkungan rumah Kolaborasi 1.gunakan teknik terapi bermain 2.rujuk pada terapi individu dan keluarga

tinggal 2.klien menunjukan tandatanda gangguan emosi, apek tidak sesuai dan prilaku seperti menarik diri, menyimpang, atau sikap bunuh diri meskipun tidak ada tanda-tanda kekerasan fisik 3. masalah akan bervariasi tergantung pada situasi individu dan mempengaruhi pilihan intervensi 4.klien atau keluartga akan lebih berespon positif dan lebih siap untuk membantu mengatasi masalah 5.memberi petunnjuik perlunya perubahan untuk mencegah masalah lebih lanjut

Kolaborasi 1.metode yang tidak mengancam untuk mengobservasi sehingga anak bebas mengekspresikan perasaan dan persepsinya tanpa dipengaruhi orang dewasa 2.individu yang terlihat perlu membedakan antara validasi emosi dan ketidaksesuain perilaku 3. Harga diri rendah Tupen berhubungan dengan kerapuhan pribadi ditandai dengan klien menjadi pendiam dan sulit untuk berkomunikasi Harga diri klien meningkat dengan kriteria klien berpartisipasi dalam program penanganan untuk mendukung perubahan, mengungkapkan peningkatan kepekaan rasa percaya diri Tupan Mandiri Mandiri

1.bina hubungan 1.komunikasi, saling percaya, suportif dan menenagkan 2. jadwalkan waktu untuk interaksi dan komunikasi klien atau perawat 3. gali dab pertumbuhan dan berbagai kesadaran dalam suatu atmosfer penerimaan dan kepercayaan 2.keterampilan komunikasi berkembang dengan interaksi

Kliej menunjukan perubahan perilaku / pola hidup untuk meningkatkan hargta diri positif

diskusikan perasaan penolakan dan kemarahan yang berhubungan dengan situasi invidu 4,perkuat aktivitas dalam bodang yang diminati klien 5,dorong partisipasi dalam aktivitas dengan kelompok teman sebaya,

yang sering 3.mengenal dan mengekspresikan perasaan mengurangi perlunya displacement dan penyangkalan 4.membangun kepekaan sendiri dan mengurangi keinginan untuk melakukan perilaku mengganggu 5.partisipasi sosial mebantu mengembangkan keterampilan sosial