ANAMNESIS ADULTO

ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre:_________________________________________________ Fecha de nacimiento:______________
Edad:______ Sexo:

Estado civil:__________ Escolaridad:__________ Ocupacin:___________

Lecto- escritura:______________ Lateralidad:________________ Derivado por:_______________________

Direccin:_____________________________ Telfono:______________ Fecha de evaluacin:___________

ANTECEDENTES GENERALES
Motivo de la consulta:______________________________________________________________________
Cul es su dificultad?_____________________________________________________________________
Desde cundo?_________ Cul es el motivo?_________________________________________________
________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES TERAPUTICOS
Terapia fonoaudiolgica anterior:___ Cundo?________ Por cunto tiempo?______ Causa:_____________
Terapia paralela:__________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
Constitucin del hogar:
Con cuntas personas vive? Nombres y edades:_________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Quin lo ayuda en el hogar?:________________________________________________________________

ANTECEDENTES MORBIDOS
Fue operado? ______ Cundo y por cundo tiempo?_____________________________________________
Antecedentes de patologa: Diabetes __ HTA__ Sordera__ Epilepsia__ AVC__ TEC__ Parlisis cerebral__
Esclerosis__ Artritis__ Prob. de visin__ Reflujo__ Otros:_________________________________________
Medicamentos:__ Cules? _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Alergias: si___ No___ Cules?:_____________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades sensoriales____________________________Agnosias________________________________
Hbitos: Tabaco____ Alcohol____ Drogas ____Cafena____ Otro__________________________________
Antecedentes familiares del alteraciones del lenguaje:__________________________________________

Motricidad: Alterada________________________________ Conservada____________________________

Personalidad del paciente:_________________________________________________________________
Utiliza: Audfonos____________ Sonda___________ Prtesis______________ Otro:___________________

ANTECEDENTES LINGSTICOS PREVIOS

Le gustaba leer?______ Qu tipo de lectura le gustaba?__________________________________________
Le gustaba hablar?__________________ O Hablaba poco?_______________________________________
Anteriormente tuvo problemas del lenguaje?______ Cmo cules?_________________________________

PREFERENCIAS DEL PACIENTE

Recreativas:
Alimenticias:

ANTECEDENTES SOCIO-ECONMICOS
Tipo de vivienda: Casa____ Departamento____ Pieza_____ Media agua____ Allegado______ Otro:_______
Situacin econmica:______________________________________________________________________
Cmo se alimenta:________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________________________
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INTERNA FONOAUDIOLOGA
Universidad Pedro de Valdivia