Anda di halaman 1dari 33

MAKALAH KEPERAWATAN KRITIS PADA PASCA BEDAH JANTUNG

Disusun Untuk Memenuhi Mata Kuliah Keperawatan Kritis 1 Dengan Dosen Ibu Sri Utami MNS

Disusun oleh Kelompok 2 : Dia ayu paraba devi P 1742110006 Dian aji wibowo Dyah setyaningrum Dwi lismayanti P 1742110007 P 1742110009 P 1742110010 Dinda bayu permana P 1742110008

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG POLITEKKES KEMENKES SEMARANG

Th 2012 1

KATA PENGANTAR
Puji syukur penyusun panjatkan ke hadirat Allah swt. sehingga dengan rahmat dan hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan makalah dengan judul Keperawatan Kritis pada Pasca Bedah Jantung ini tanpa halangan suatu apa pun. Makalah ini disusun sebagai pemenuhan tugas mata kuliah Kuliah Keperawatan Kritis I. Dalam makalah ini, akan dibahas mengenai penyakit yang sering menjangkit di sistem pencernaan yaitu hepatitis dan sirosis hepatis. Di sini kami juga berusaha memaparkan mengenai Nursing Care Plan yang dapat diterapkan pada pasien dengan gangguan tersebut. Kami menyadari, penyusunan makalah ini tidak terlepas dari bantuan berbagai pihak, antara lain: 1. Bapak Syamsul Arif selaku Koordinator Mata Kuliah Keperawatan Kritis I 2. Para dosen pengampu mata kuliah Keperawatan Kritis I 3. Segenap tim penyusun makalah 4. Pihak-pihak lain yang telah mendukung terselesaikannya makalah Kami mengucapkan terimakasih atas dukungan dan bantuan dari pihak-pihak tersebut. Tiada gading yang tak retak, kami menyadari isi makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kami mohon maaf dan besar harapan kami menerima saran berikut kritik yang membangun mengenai kekurangan tersebut.

Semarang, 7 Agustus 2012

Penyusun

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang Masalah Bedah jantung dilakukan untuk menangani berbagai masalah jantung. Prosedur yang sering mencakup angioplasti koroner perkutan, revaskularisasi arteri koroner dan perbaikan penggantian katup jantung yang rusak Di masa kini, pasien dengan penyakit jantung dan komplikasi yang menyertainya dapat dibantu untuk mencapai kualitas hidup yang lebih besar dan yang diperkirakan sepuluh tahun sham. Dengan prosedur diagnostik yang canggih yang memungkinkan diagnostik dimulai lebih awal dan lebih akurat, menyebabkan penanganan dapat dilakukan jauh sebelum terjadi kelemahan yang berarti. Penanganan dengan teknologi dan farmakoterapi yang baru terus dikembangkan dengan cepat dan dengan keamanan yang semakin meningkat. Mungkin tak ada intervensi terapi yang begitu berarti seperti pembedahan jantung yang dapat memperbaiki kualitas hidup pasien dengan penyakit jantung. Pembedahan jantung pertama yang berhasil, penutupan luka tusuk ventrikel kanan, telah dilakukan di tahun 1895 oleh ahli bedah halls de Vechi. Di Amerika Serikat pembedahan serupa yang sukses, jugs penutupan luka tusuk, dilakukan di tahun 1902. Diikuti oleh pembedahan katup di tahun 1923 dan 1925, penutupan duktus paten di tahun 1937 dan 1938, dan reseksi koarktasi aorta pada tahun 1944. Era baru tandur pintasan arteri koroner bermula di tahun 1954. Perkembangan yang paling revolusioner dalam perkembangan pembedahan jantung adalah teknik pintasan jantung-paru. Pertama kali digunakan dengan berhasil pada manusia di tahun 1951. Di masa kini lebih dari 250.000 prosedur yang dilakukan dengan menggunakan pintasan jantung paru. Terbanyak (lebih dari 200.000) dilakukan di Amerika Utara. Kebanyakan prosedur adalah graft pintasan arteri koroner (CABG = coronary artery bypass graft) dan perbaikan atau penggantian katup. Kemajuan dalam diagnostik, penatalaksanaan medis, teknik bedah dan anestesia, dan pintasan jantung paru, dan juga perawatan yang diberikan di unit perawatan kritis serta program rehabilitasi telah banyak membantu pembedahan menjadi pilihan penanganan yang aman untuk pasien dengan penyakit jantung.

2. Rumusan Masalah Beberapa rumusan masalah yang akan diungkap dalam makalah mengenai keperawatan kritis pada pasca bedah jantung adalah sebagai berikut: 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Apa yang dimaksud dengan bedah jantung? Apa tujuan bedah jantung? Bagaimana pengkajian dan penatalaksanaan pasca bedah jantung? Apa saja komplikasi pasca operasi bedah jantung? Bagaimana asuhan keperawatan pascaoperasi bedah jantung?

3. Ruang Lingkup Pembahasan Pembahasan dalam makalah ini akan dilakukan secara lebih umum dan didapat dari perpaduan berbagai macam saduran sumber. Ada pun ruang lingkup pembahasan tersebut diuraikan sebagai berikut: 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Defenisi bedah jantung? Tujuan bedah jantung? Pengkajian dan penatalaksanaan pasca bedah jantung? Komplikasi pasca operasi bedah jantung? Asuhan keperawatan pascaoperasi bedah jantung?

4. Tujuan Penulisan Berikut ini adalah tujuan dari penulisan makalah asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem pencernaan: hepatitis dan sirosis hepatis: 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Menjelaskan mengenai definisi bedah jantung Menjelaskan tujuan bedah jantung Menjelaskan pengkajian dan penatalaksanaan pasca bedah jantung Menjelaskan apa saja komplikasi pasca operasi bedah jantung Menjelaskan asuhan keperawatan pascaoperasi bedah jantung

5. Manfaat Penulisan Manfaat penulisan makalah tentang asuhan keperawatan pada klien dengan pasca bedah jantung disasarkan kepada berbagai pihak yaitu manfaat bagi penyusun itu sendiri dan bagi pembaca.

BAB II PEMBAHASAN A. Pengertian Bedah jantung adalah : Usaha atau operasi yang dikerjakan untuk melakukan koreksi kelainan anatomi atau fungsi jantung. Operasi Jantung Dibagi Atas : 1. 2. Operasi jantung terbuka, yaitu operasi yang dijalankan dengan membuka rongga jantung dengan memakai bantuan mesin jantung paru (mesin extra corporal). Operasi jantung tertutup, yaitu setiap operasi yang dijalankan tanpa membuka rongga jantung misalnya ligasi PDA, Shunting aortopulmonal. B. 1. Tujuan Operasi Jantung Operasi jantung dikerjakan dengan tujuan baermacam-macam antara lain : Koreksi total dari kelainan anatomi yang ada, misalnya penutupan ASD, Pateh VSD, Koreksi Tetralogi Fallot, Koreksi Transposition Of Great Arteri (TGA). Umumnya tindakan ini dikerjakan terutama pada anak-anak (pediatrik) yang mempunyai kelainan bawaan. 2. Operasi paliatif yaitu melakukan operasi sementara untuk tujuan mempersiapkan operasi yang definitif/total koreksi karena operasi total belum dapat dikerjakan saat itu, misalnya shunt aortopulmonal pada TOF, Pulmonal atresia. 3. 4. 5. 6. 7. Repair yaitu operasi yang dikerjakan pada katub jantung yang mengalami insufisiensi. Replacement katup yaitu operasi penggantian katup yang mengalami kerusakan. Bypass koroner yaitu operasi yang dikerjakan untuk mengatasi stenosis/sumbatan arteri koroner. Pemasangan inplant seperti kawat pace maker permanen pada anak-anak dengan blok total atrioventrikel. Transplantasi jantung yaitu mengganti jantung seseorang yang tidak mungkin diperbaiki lagi dengan jantung donor dari penderita yang meninggal karena sebab lain. C. Pengkajian dan Penatalakasanaan Pasien Pasca Operasi Bedah Jantung Periode segera pascaoperasi Pasien dipindahkan secara langsung ke unit perawatan kritis, dimana mereka pulih dari anestesi dan biasanya mereka tetap di ruang tersebut selama 24-48 jam pascaoperasi dengan terpasang beberapa jalur selang yang dipasangkan. Tujuan keperawatan segera 5

pascaoperasi adalah untuk mempertahankan ventilasi adekuat, oksigenasi, dan stabilitas hemodinamik. Pengenalan dan intervensi cepat terhadap perubahan kondisi pasien sangat diperlukan, karena orang yang mengalami bedah jantung sering tidak stabil daripada pasien bedah lainnya karena efek dari bypass kardiopulmonal dan manipulasi jantung. Asuhan keperawatan harus dipedomani oleh prosedur yang dilakukan, pesanan pascaoperasi, dan pengkajian tahap lanjut, perawatan kritis. Ventilasi/Oksigenasi Pasien diventilasi dengan ventilator volume pada ventilasi mandatory intermiten atau assist-control. Pada beberapa pusat, tekanan ekspirasi-akhir positif (TEAP) 5 cm digunakan untuk menurunkan atelektasis dan perdarahan pascaoperasi. Perawat harus mengauskultasi bunyi napas dengan segera untuk mengkaji penempatan selang endotrakeal, pnemotoraks dan sekresi. Lakukan pemantauan saturasi oksigen darah arteri (SaO2) dan lakukan pemerikasaan sinar X dada dan Gas Darah Arteri (GDA) dalam 15 sampai 30 menit pertama setelah penerimaan pasien. Penghisapan perlu dilakukan, dan intervensi sesuai pesanan untuk adanya abnormalitas pada SaO2 atau GDA. Irama Jantung Hubungkan dengan monitor jantung, kaji irama dan frekwensi, dan dapatkan nadi apical dan radialis. Bila pacu jantung ada, kaji penangkapan dan pendeteksiannya, serta adanya irama terpacu, dan perhatikan penyusunan. Cek kadar kalium dalam 30 menit pertama, dan atasi sesuai kebutuhan. Lakukan pemerikasaan EKG 12 lead. Stabilitas Hemodinamik Hubungkan, selaraskan, dan atur pada titik nol jalur areri pulmonal. Kaji bentuk gelombang dan rekam nilainya. Pertahankan termodilusi curah jantung, dan berikan obat vasoaktif dan inotropik atur volume sesuai kebutuhan untuk mempertahankan tekanan darah dan curah jantung. Pemantauan Saturasi Oksigen Vena Campuran Saturasi oksigen vena campuran (SvO2), jumlah oksigen dalam darah yang kembali ke jantung, tergantung pada tiga factor yaitu factor suplai oksigen, pengiriman oksigen, dan konsumsi oksigen. Suplai oksigen (jumlah darah arteri) tergantung pada jumlah hemoglobin dan saturasi oksigen pada hemoglobin tersebut (SaO2). Disfungsi pulmonal atau perdarahan dapat menurunkan konsentrasi oksigen arteri. Pengiriman oksigen ke jaringan ditentukan oleh curah jantung (CJ). Makin besar CJ makin banyak oksigen dikirimkan, makin rendah CJ makin sedikit oksigen dikirimkan. Konsumsi oksigen (jumlah oksigen digunakan oleh 6 masalah, dan keterampilan teknik yang dimiliki perawat unit

jaringan) meningkat bila kebutuhan metabolisme jaringan meningkat (misal karena hipertermia, menggigil, dan aktivitas) dan menurun bila kebutuhan metabolisme menurun (misal hipotermia, anestesi dan penggunaan agen penghambat neoromuskuler). Oksigen yang tak digunakan setelah penggunaan jaringan adalah SvO2. Rentang SvO2 normal adalah 60% sampai 80%. Pasien pascaoperasi bedah jantung dengan SaO2, hemoglobin dan CJ adekuat sering mengalami SvO2 tinggi pada awalnya, karena hipotermia dan efek-efek anestesi dan blok neuromuscular menurunkan kebutuhan jaringan terhadap oksigen. Sangat penghangatan kembali terjadi dan pasien terbangun dari anesthesia, kebutuhan jaringan meningkat; SvO2 menurun tetapi harus tetap di atas 60%. SvO2 dimaksudkan untuk menunjukkan interaksi dari semua aspek oksigenasi daripada parameter tunggal. Ini dapat membantu dalam deteksi dini abnormalitas dalam suplai, pengiriman, atau konsumsi oksigen, dan dalam mengkaji keefektifan intervensi seperti titrasi obat vasoaktif atau inotropik atau perubahan ventilator. Namun jangan pernah menggantikan pemantauan cermat dari tiap parameter secara individual. Noll dan Fountain memeriksa hubungan SvO2 dan CJ dini setelah bedah jantung dan tidak ditemukan secara statistic hubungan yang bermakna. Pengukuran SvO2 tidak digantikan untuk pengukuran curah jantung pada pasien bedah jantung terbuka bahkan bila SaO2, Hb, dan konsumsi oksigen tetap stabil. Drainase/perdarahan Dada Hubungkan dari wadah drainase dada ke penghisap (biasanya 20 cmH 2O), dan posisi selang drainase tanpa gulungan atau tekukan. Ukur dan catat jumlah dan karakter drainase pada awalnya dan kemudian tiap jam. Kaji patensi selang dada dengan mengobservasi kelancaran aliran drainase atau adanya bekuan dalam selang. Kebocoran udara dikaji dengan melihat adanya gelembung udara dalam ruang water seal. Bila ada kebocoran udara, implementasikan teknik troubleshooting. Cek hemoglobin dan hematokrit dalam 30 menit pertama. Haluaran Urin Ukur dan catat haluaran urin pada awal dan selanjutnya tiap jam. Karena hemodilusi selama bypass kardiopulmonal, diuresis pascaoperasi alami harus terjadi. Seringkali, haluaran urin melebihi 100 sampai 200 cc per jam, dan berat jenis rendah. Perhatikan adanya urin keruh atau warna merah muda atau merah yang dapat menandakan hemoglobinuria.

Hypothermia Selama penghangatan kembali pada bypass kardiopulmonal, suhu inti tubuh dikembalikan pada 370C. Namun saat darah hangat mulai bersirkulasi ke perifer, jantung meminndahkan ke jaringan sekitar menyebabkan suhu inti turun lagi. Pasien seringkali masuk unit perawatan kritis dengan rentang suhu 350-360C. Hipotermia menyebabkan vasokonstriksi perifer dan pergeseran kurva disosiasi oksigen-hemoglobin ke kiri, sehingga sedikit oksigen dilepaskan dari hemoglobin ke jaringan. Kaji suhu pasien pada penerimaan dengan menggunakan pengukuran suhu arteri pulmonal atau membran timpanik, ini dipertimbangkan sebagai indikator akurat dari suhu inti. Suhu rectal tidak berhubungan dengan pengukuran suhu ini sampai 8 jam pasca operasi, dan suhu kandung kemih berbeda secara bermakna dari suhu inti pada pendinginan dan penghangatan ulang. Peningkatan suhu ruang, dan penggunaan pancaran panas dan selimut untuk meningkatkan suhu inti pada 370C. Penghangatan kembali dengan selimut termal berisi air tidak efektif sampai pasien secara perifer mengalmai vasodilatasi. Tindakan penghangatan kembali dilakukan dengan perlahan untuk mencegah ketidakstabilan hemodinamik karena vasodilatasi cepat. Hindari menggigil karena dapat meningkatkan laju metabolism, konsumsi oksigen, produksi karbondioksida, dan beban kerja miokard. Status Neurologis Lakukan pengkajian status neurologis, termasuk tingkat kesadaran, reaksi pupil, kemampuan mengikuti perintah, dan kekuatan serta gerakan ekstremitas, pada awal, setiap jam, dan kapan saja terjadi perubahan sampai pasien pulih sepenuhnya dari anesthesia. Secara umum pasien kembali ke unit perawatan kritis dalam keadaan tidak sadar karena pengaruh anestesi dan akan sadar secara bertahap. Orientasikan dan yakinkan pasien secara teratur. D. Komplikasi Pascaoperasi Pasien bedah jantung berisiko mengalami masalah karena penyakit dasarnya dan trauma bedah. Selain itu, perawat memperhatikan orang ini harus menghadapi masalah yang disebabkan oleh bypass kardiopulmonal dan hipotermi intraoperasi. Karena reaksi darah abnormal dan perubahan pola aliran darah, bypass kardiopulmonalmenghasilkan efek fisiologis dalam yang membuat proses pascaoperasi dari perawatan pasien bedah jantung unik dan menantang. Pembahasan ini memfokuskan pada masalah yang dihadapi pada awal proses pascaoperasi baik TBAK dan pasien bedah jantung saat mereka di unit perawatan kritis. Rencana Asuhan keperawatan 16-1 mendefinisikan intervensi keperawatan khusus.

Perubahan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Bypass kardiopulmunal, volume cairan tubuh total meningkat sebagai akibat dari hemodelusi, peningkatan kadar vasopressin, dan perfusi non-pulsatil ginjal yang mengaktifkan mekanismerenin-angioten sin-aldosteron. Pasien dapat krmbali ke area perawatan kritis dengan keseimbangan cairan positif 2 sampai 3 liter atau lebih, dan volume cairan ekstra selular dapat meningkat sebanyak 20 % melebihi kadar praoperasi. Jumlah peningkatkan proporsional secara langsung terhadap jumlah waktu bypass, dan sampai air tubuh 6,75 kg dapat ditingkatkan. Karena hemodilusi, tekanan osmotic koloid plasma diturunkan. Selain retensi cairan, permeabilitas kapiler meningkat secara bermakna karena zat vasoaktif dilepaskan selama bypass kardiopulmonal. Peningkatan volume cairan, peningkatan permeabilitas kapiler, dan penurunan tekanan osmotikkoloid menyebabkan jumlah besar cairan bergerak dari ruang intravascular ke insterstinal selama dan sampai 6 jam. Setelah pembedahan. Pasien tampak edema (khususnya bawah, leher, dan lengan) dan sering terjadi deficit volume intravascular. Hipovelemia intravascular dimanifestasikan secara klinis oleh penurunan tekanan vena sentral (CVP), penurunan tekanan distolik arteri pulmonal (DAP), dan penurunan PCWP. Bila dibiarkan tak teratasi, curah jantung rendah dan hipotensi dapat terjadi koloid (hetastarc atau plasmanate ) memberikan pengembangan volume yang lebih efektif darpada kristaloid karena koloid ini meningkatkan tekanan koloid osmotic, menggambarkan cairan intestinal kembali ke sistem pembuluh darah. Keadekuatan pemberian cairan harus ditentukan oleh DAP, PCWP, curah jantung, dan pengukuran tekanan darah. Cairan biasanya berpindah ke dalam ruang vascular selama beberapa hari pertama pascaoperasi dimana integritas membrane kapiler membaik dan tekanan osmotic koloid plasma normal. Ekresi kelebihan cairan tubuh oleh ginjal mengakibatkan dieresis spontan dan penurunan berat badan. Pembatasan cairan dan natrium dapat dilakukan sampai berat badan dan keseimbangan cairan kembali normal. Ketidakseimbangan elektrolit pascaoperasi paling umum adalah kadar kalium abnormal. Hipokalemia dapat diakibatkan oleh hemodilusi, diueritik, dan efek-efek aldosteron, yang menyebabkan sekresi kalium ke dalam urin pada tubulus distal ginjal saat natrium di serap. Hiperkalemia dapat terjadi sebagai akibat jumlah besar larutan kardioplegia atau gagal ginjal akut. Kadar kalium harus diperiksa pada penerimaan di UPI, tiap 2 sampai 4 jam selama 8 jam pertama pascaoperasi, dan tiap hari selama beberapa hari. Berdasarkan nilai laboratorium ini, Tambahan kalium harus diberikan sesuai pesanan.

Penurunan Curah Jantung Curah jantung (CJ) adalah hasil dari frekuensi jantung (FJ) dan isi sekuncup (IS). Penurunan curah jantung dapat disebabkan oleh perubahan pada frekuensi jantung, isi sekuncup, atau keduanya. Abnormalitas frekuensi jantung telah didiskusikan sebagai masalah pascaoperasi yang terpisah dalam bagian Disritmia jantung. Isi sekuncup tergantung pada preload, afterload dan kontraktilitas. Abnormalitas dari satu atau lebih parameter di atas dapat mengakibatkan penurunan haluaran. Preload rendah Preload ventrikel kiri adalah volume darah pada ventrikel kiri pada akhir diastolic. Ini merefleksikan status volume pasien dan diukur dengan PCWP menggunakan kateter termodilusi atau dengan tekanan rerata atrium kiri (TRAKi) menggunakan kateter yang ditempatkan secara langsung ke dalam atrium kiri dan ditarik keluar melalui dinding dada pada akhir pembedahan. TRAKi normal kurang lebihsama dengan PCWP normal. Karena pasien pascaoperasi bedah jantung sering mengalami hipovolemia intavaskular, pengkajian PCWP atau TRAKi penting sekali untuk mengoptimalkan curah jantung.Apa yang harus dipertimbangkan PCWP normal harus dihubungkan dengan pasien secara individual. Sebagai contoh, PCWP normal biasanya Antara 6 sampai 12 mmHg. Karena manipulasi pembedahan dan bypass kardiopulmonal, PCWP pada pasien yang menjalani bedah jantung biasanya harus dipertahankan di atas 10 mmHg. Bila klien mempunyai penyakit katup, bahkan tekanan pengisian yang lebih tinggi mungkin diperlukan. Stenosis vascular atau insufisiensi menyebabkan kelebihan beban volume dan tekanan, yang pada gilirannya terjadi hipertrofi dan dilatasi ruang jantung di belakang katup. Penggantian katup memperbaiki ostruksi aliran atau kebocoran namun, perubahan miokard dari hipertrofi dan dilatasi memerlukan waktu berbulan bulan untuk pulih. Anda dapat pikirkan ini sebagai balon yang telah dibiarkan mengembang selama beberapa minggu. Bila anda membiarkan udara keluar, anda harus meningkatkan volume pengisisan (peningkatan PCWP atau TRAKi) untuk meregangkan dilatasi miokard ini untuk kontraktilitas yang optimum (prinsip Starlings). Secara klinis, PCWP 10 mmHg biasanya setinggi 18 sampai 20 mmHg dapat dipertimbangkan normal dan perlu untuk mempertahankan curah adekuat. Pasien dengan fungsi ventrikel kiri juga memerlukan PCWP lebih tinggi untuk regangan dan kontraktilitas optimal ini berkenaan dengan prinsip Starlings. Bila pasien pada TEAP untuk menurunkan perdarahan pascaoperasi, PCWP tidak hanya menunjukkan tekanan intraortik, TEAP meningkatkan PCWP dengan cara yang salah.

10

Peningkatan Afterload Ventrikel Kiri Afterload adalah tahanan terhadap ejeksi darah dari ventrikel kiri dan ditentukan sebagian oleh derajat konstriksi atau dilatasi sirkulasi arteri. Ini diukur oleh tahanan vascular sistemik (TVS), yang dihitung dengan rumusan TVS= {(TAR-CVP)/ CJ} x 20 Dimana TAR adalah tekanan arteri rerata, CVP tekanan vena sentral, dan CJ curah jantung. Nilai normal adalah 800 sampai 1200 dyne/dtk/cm. Afterload dapat ditingkatkan setelah bedah jantung sebagai akibat selama bypass, peningkatan katekolamin, rennin, dan angiostensin, atau riwayat hipertensi. Afterload yang tinggi dapat meningkatkan beban kerja miokard dan kebutuhan oksigen dan menurun curah. Jikan sebabnya adalah hipotermia, hangatkan pasien dengan selimut dan pancaran panas, selimut pemanas, atau lampu panas yang dapat menurunkan TVS. Perhatian harus diberikan bukan untuk menghangatkan pasien dengan terlalu cepat, karena vasodilatasi cepat dapat menyebabkan hipotensi.Peningkatan afterload dapat juga diatasi dengan pemberian obat vasodilatasi seperti nitroprusid. Jika tekanan darah tampak rendah untuk pemberian nitroprusid, obat dapat dimulai pada dosis yang sangat rendah. Seringkali vasodilatasi yang dihasilkan oleh nitroprusid dosis rendah meningkatkan curah yang cukup dimana tak ada perubahan tekanan darah. Penurunan Kontraktilitas Kontraktilitas adalah kemampuan serat otot miokard untuk memendek tidak tergantung pada afterload ada preload. Kontraktilitas diukur oleh indeks kerja isi ventrikel kiri (IKIVKi), yang dihitung dengan rumus. IKIVKi= (TAR-DAP) IS x 0,013/ APT Dimana TAR adalah tekanan arteri rerata, Dap adalah tekanan diastolic arteri pulmonal. IS adalah isis sekuncup, dan APT adalah area permukaan tubuh. Rentang normal untuk IKIVKi adalah 35 sampai 85 g/m2 per denyut, tetapi IKIVKi normal pascaoperasi pada pasien setelah bedah jantung dapat lebih rendah dari 35 karena efek manipulasi pembedahan miokard, bypass skardiopulmunal, dan iskemia selama pengkleman aorta. Penurunan abnormal pada IKIVKi dapat disebabkan oleh infark miokard, perubahan pada otot ventrikel sebagai akibat penyakit katup, atau abnormalitas pH, elektrolit, atau pksigenasi miokard. Bila penyebab dasar dapat diidentifikasi, ini harus diperbaiki. Obat inotropik positif seperti dopamin, dobutamin, atau amrinon dapat juga efektif. Karena depresi fungsi miokard pasca pembedahan berakhir hanya 6 sampai 18 jam pascaoperasi, upaya-upaya untuk menyapih obat ini dimulai pada hari pertama pascaoperasi. 11

Perubahan tekanan darah Setelah bedah jantung, tidak biasa ditemukan hipotensi atau hipertensi yang terjadi segera. Intervensi keperawatan harus diarahkan pada antisipasi perubahan dan melakukan intervensi untuk mencegahnya atau untuk memperbaiki dengan segera tekanan darah pada rentang normotensif. Secara umum, tekanan sistolik harus dipertahankan pada 90 sampai 150 mm Hg. Parameter ini dapat bervariasi tergantung pada pasien dan peristiwa di ruang operasi. Hipotensi Pasien biasanya dipertimbangkan hipotensi jika tekanan darah sistolik kurang dari 90 mm Hg. Pada TBAK, tandur vena safena dapat kolaps jika tekanan perfusi terlalu rendah (vena tidak memiliki dinding otot seperti yang dimilki oleh arteri), mengakibatkan iskemia miokard. Perfusi jaringan dan organ yang tak adekuat diakibatkan oleh tekanan darah sistolik lebih rendah dari 90 mmHg, khususnya pada pasien yang sebelumnya hipertensi. Hipotensi dapat disebabkan oleh penurunan volume intravascular, vasodilatasi sebagai akibat penghatan kembali, kontraktilitas ventrikel kiri yang buruk, atau disritmia. Bila pasien hipovolemik, infus cepat volume ekspande sesuai pesanan dokter harus meningkatkan tekanan darah. Jika penambahan volume sendiri tidak memperbaiki hipotensi, atau jika tekanan darah rendah disebabkan oleh penurunan konstraktilitas, obat vasopresor dapat diberikan. Sebagai contoh dopamine dimulai dari 2 samapai 10 g / kg / mnt yang memilki efek stimulasi untuk meningkatkan kontraktilitas dan tekanan darah. Jika hipotensi disebabkan oleh disritmia, intervensi ditujukan untuk memperbaiki disritmia atau mendapatkan frekuensi ventrikel adekuat untuk mempertahankan curah. Hipertensi Hipertensi berbahaya terutama pada pasien pasca operasi bedah jantung karena dapat menyebabkan rupture atau kebocoran jalur dan meningkatkan perdarahan. Hipertensi pasca operasi dapat disebabkan oleh riwayat hipertensi, peningatan kadar katekolamin atau rennin, hipotermia, atau nyeri. Beberapa pasien ditemukan, hipertensi pasca operasi tanpa penyebab yang jelas. Tekanan darah sistolik 150 mm Hg atau lebih biasanya dipertimbangakan hipertensif dan harus diatasi. Nitropusit, suatu vasodilator dapat dititrasi untuk membuat tekanan darah pada rentang yang dapat diterima. Kadang-kadang tekanan darah meningkat ketika pasien dirangsang oleh suara atau prosedur perawatan tetapi kembali ke tingkat normal bila pasien tidur. Hipertensi ini dapat dikontrol oleh analgesic atau sedative intravena. Nyeri dapat juga menyebabkan hipertensi yang dapat diatasi oleh analgesic. 12

Kecuali pasien hipertensi pada praoperasi, hipertensi pascaoperasi biasanya sementara, dan dosis nitropusid dapat diturunkan dalam 24 jam. Bila ini tidak mungkin, antihipertensi oral dapat dimulai untuk memudahkan penghentian nitropusid. Perdarahan pascaoperasi Meskipun peradarahan dari selang dada setelah bedah jantungdiharapkan, perawat harus membedakan antara drainase normal dan berlebihan. Drainase selang dada normal adalah merah gelap, encer, seroanguinosa, dan tidak membeku di selang dada karena mengalami defibrinasi. Biasanya terdapat lebih 200cc drainase per jam selama 1 sampai 2 jam pertama, dengan jumlah selanjutnya menurun. Jumlah actual drainase sering, tetapi kecenderungan tiap jam harus dipertimbangkan juga. Bila jumlah drainase berlebihan pada awalnya, tetapi cenderung menurun, ini kurang mengkhawatirkan dari pada kecenderungan peningkatan drainase. Beberapa pasien secara normal mengalami perdarahan lebih dari yang lain. Pasien yang AMI (arteri mammari internal)-nya digunakan untuk tandur dapat mengalami peningkatan perdarahan pada awalanya karena diseksi dinding dada untuk mengisolasi AMI. Menjalani bedah jantung untuk kedua atau ketiga kalinya dapat juga mengalami perdarahan karena diseksi jaringan parut dan perlengketan yang terjadi pada pembedahan sebelumnya. Perdarahan arteri Meskipun jarang, peradarah arteri adalah kedaruratan yang mengancam hidup yang biasanya diakibatkan oleh rupture atau kebocoran jalur jahitan pada satu dari tiga sisi: anastomosis proksiamal tandur vena ke aorta, anastomosis distal tandur vena ke arteri koroner, atau kanulasi sisi aorta di mana darah yang mengandung oksigen dikembalikan ke pasien selama bypass kardiopulmonal. Pada perdarahan arterial, wadah drainase dada terisi penuh dengan darah merah terang dalam beberapa menit, dan pasien menjadi hipovolemik dan sangat hipotensif dengan cepat. Kehilangan darah harus digantikan secepat mungkin dengan tambahan darah atau cairan sampai dada dapat dibuka kembali dan pembedahan perbaikan diselesaikan. Perdarahan vena Perdarahan vena lebih umum terjadi dibandingkan perdarahan arteri dan ini disebabkan oleh masalah pembedahan atau koagulopati. Kesalahan hemostatis dari satu atau lebih pembuluh darah mengakibatkan abnormlitas perdarahan. Koagulopati penyebabnya multiple. Factor koagulasi dapat digunakan Selama bypass kardiopulmonal lebih cepat dari pada tubuh dapat menggantikanya, dan factor ini dilarutkan oleh larutan pompa utama. Trombositopenia dapat terjadi karena destruksi trombosit atau kehilangan trombosit oleh 13

penyambungan bypass selang sirkuit. Trombosit tidak dapat bekerja secara efektif karena kerusakan bypass kardiopulmonal atau pengobatan antitrombisit praoperasi. System fibrinolitik bertanggung jawab terhadap pecahnya bekuan yang dapat secra abnormal diaktivasi oleh pembedahan, peningkatan kadar katekolamin, atau stress. Heparin lepas dapat juga menyebabkan perdarahan pasca operasi. Setelah pasien memulai bypass kardiopulmonl, heparin intravascular dinetralisir oleh protamin. Saat suhu tubuh meningkat dan sirkulasi perifer membaik, heparin non-netralisir bergeser atau lepas dari ruang interstisial, mengakibatkan re-antikoagulasi. Penatalaksanaan perdarahan Pengendalian hipertensi, mempertahankan patensi selang dada untuk mencegah temponade jantung, dan mempertahankan volume intravascular adekuat adalah tindakan esensial sambil merawat perdarahan pasien. Apakah selang dada harus diperas atau urut secara rutin masih controversial. Tekanan negative intra aortic sampai -400 cm air dapat diberikan dengan pengurutan kuat. Ini dapat menyedot jaringan intraaortik masuk lubang salang drainase dada dan meningkatkan perdarahan. Namun, bila selang tersumbat, temponade jantung yang mengancam jiwa dapat terjadi. Penelitian lanjut diperlukan untuk menentukan afek pengurutan selang dada perdarahan pascaoperasi. Pemerasan perlahan saat bekuan terlihat harus diberikan untuk menjamin patensi. Untuk mempertahankan normovolemia, curah jantung adekuat dan tekanan darah yang cukup, kehilngan darah harus digantikan. Autotranfusi, drainase dada adalah cara terbaik untuk mengatasi masalah ini tanpa resiko tranfusi darah heterolog. Bila hematrokit rendah, whole blood segar atau packed red cells dapat diberikan. Biasanya tranfusi diindikasikan hanya bila hematokrit di bawah 28% samapai 30% karena, bila kelebihan volume dikeluarkan, hematokrit meningkat. Plasmanat atau hetastarch dapat diberikan bila hematokrit adekuat. Tindakan juga ditujukan pada penurunan jumlah perdarahan dan memperbaiki penyebab dasar. TEAP 5 sampai 10 cm ditambahkan pada ventilator dapat menurunkan perdarahan vena terus menerus dengan meningkatkan tekanan intraaortik. tanda vital harus diobservasi dengan ketat bila TEAP digunkaan, karena peningkatan tekanan intraortik dapat menurunkan aliran balik vena, menyebabkan curah jantung rendah dan hipotensi. Kerja laboratorium, termasuk Iactivated clotting time (ACT), prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen waktu peradrahan dan jumlah trombosit, membantu menentukan tindakan yang tepat. ACT, PT, dan PTT mengkaji waktu yang

14

diperlukan oleh darah pasien untuk membeku dan diperpanjang pada heparin lepas mungkin penyebab perdarahan, protamin intravena dapat diberikan. Waktu perdarahan mengukur kemampuan trombosit untuk melekat pada dinding pembuluh darah dan agregasi membantu plak trombosit. Waktu perdarahan dapat diperpanjang bahkan bila jumlah trombosit adekuat, bila fungsi trombosit abnormal. Trombositopenia dapat juga meneybabkan perdarahan abnormal. Secara normal, jumlah trombosit turun 50% sampai 70 % dari nilai dasarnya bila bypass kardiopumonal dilakukan. Bila jumlah trombosit pascaoperasi kurang dari 50.000/mm3 atau trombosit pasien tidak berfungsi secara normal, konsentrat trombosit dapat diberikan. Desmopresin asetat (DDAVP), analog vasopressin yang mengurangi aktivasi vasopresor, dapat juga diberikan. Ini dianggap untuk meningkatkan agregasi trombosit. Jumlah trombosit biasanya kembali normal dalam 24 jam pascaoperasi saat trombosit yang diisolasi dalam limpa dilepaskan ke sirkulasi umum/ Bila PT, PTT, atau fibrinogen abnormal, fresh frozen plasma (FFP atau kriopesipitat dapat digunakan. FFP kaya akan fibrinogen dan factor V dan VII; kriopresipitat memberikan factor VIII dan XIII. Penggantian factor pembekuan ini menurun sebagai akibat bypass kardiopulmonal dan hemodiluasi. Bila perdarahan tidak dihentikan, oleh intervensi ini dan drainase selang dada lebih dari 400 cc per jam selama lebih dari 3 jam atau lebih dari 100 cc per jam selama lebih dari 6 jam, pembedahan reeksplorasi diindikasikan Tamponade Jantung Awal Tamponade jantung dapat terjadi bila darah terakumilasi di sekitar jantung dan menekan miokard. Ini mengancam aliran balik vena, menurunkan curah jantung dan tekanan darah. Temponade adalah takumum bila selang dada dipertahankan paten, namun bila terjadi, ini membahayakan dan harus dikenali serta diatasi dengan cepat. Tanda dan gejala meliputi penurunan tekana darah disertai dengan peningkatan CVP dan PCWP. Nilai CVP dan PCWP dapat menjadi saling mendekati saat daerah mengitari jantung menekan ruang ventrikel kanan dan kiri. Nadi paradoksial dapat terjadi (lebih besar dari 10 mmHg menurunkan tekanan sistolik pada inspirasi). Ini dapat menjadi petunjuk pada tamponade, tetapi nadi paradoksial tidak selalu terjadi pada tamponade setelah bedah jantung. Pasien-pasien dengan penyakit pulmonal dan dengan ventilator dapat mengalami penurunan tekanan sistolik pada inspirasi saat mereka tidak mengalami tamponade. Petunjuk lain dapat 15

berupa penurunan tiba-tiba drainase selang dada yang pada awalnya telah cepat, mengisyaratkan adanya sumbatan selang dada akut. Diagnosis pasti dibuat dari sinar X dada, yang menunjukkan pelebaran mediastinal, atau melalui ekokardiografi, yang menunjukkan cairan dalam area pericardial. Tindakan untuk tamponade pascaoperasi meliputi cairan dan vasopressor untuk mempertahankan curah jantung dan tekanan darah sampai dekompresi bedah dilakukan. Secara umum perikardiosentris tidak digunakan untuk temponade jantung pascaoperasi, karena darah pericardial biasanya membeku dan tidak dapat diaspirasi dengan jarum. Disritmia Jantung Baik bradi dan takiaritmia umum pada pascaoperasi dan dapat menurunkan curah jantung. Ini diatasi serupa dengan disritmia yang terjadi pada pasien jantung. Takiaritmia dapat menjadi berbahaya karena mempengaruhi curah jantung dengan menurunkan waktu pengisian diastolic di ventrikel. Juga menurunkan perfusi arteri coroner dan meningkatkan kebutuhan oksigen miokard. Sinus trakikardi dapat disebabkan oleh hipovelemia atau efek samping obat inotropic (khususnya dopamine). Katelopamin dilepaskan selama pembedahan, ansietas, nyeri, atau demam dapat menjadi factor pemberat. Tindakan diarahkan pada memperbaiki penyebab dasar. Kontraksi ventrikel premature (KVP) umum sebagai akibat trauma dan manipulasi pembadahan, ketidakseimbangan elektrolit (khususnya hypokalemia) perubahan pH dan PO2, dan katelopamin dilepaskan karena nyeri atau ansieatas. Kadang-kadang iritasi taktil dari kateter termodilusi atau selang dada mediastinal juga dapat menyebabkan KVP. Lidokain harus digunakan untuk menekan KVP sementara penyebab dasar diidentifikasi dan diatasi. Bila trakikardi ventrikel atau febrilasi ventrikel terjadi, tindakan dengan lidokain defibrilasi sesuai dengan protocol yang diterima harus dilakukan. 20 % sampai 40 % dari pasien bedah jantung mengalami trakikardi supraventricular (TSV), meliputi trakikardi atrial paroksimal (TAP), febrilai atrium, dam flutter atrium. Paling sering aritmia ini terjadi 24 sampai 36 jam pascaoperasi. Bila frekuensi ventrikel berhubungan dengan TSV cepat, curah jantung menurun. Kehilangan dorongan atrium (mempengaruhi curah jantung melalui kontraksi atrium) pada fibrilasi dan flutter atrium dapat mempengaruhi penurunan ini. Bila gangguan hipodinamik terjadi, TSV dapat diatasi dengan verapamil intravena, kardioversi kronisasi, atau pacu jantung atrium beberapa detik dengan elektroda pacu jantung epikardial atrium sementara.

16

Penelitian saat ini menunjukkan bahwa bypass kardiopulmonal dapat menyebabkan hipermagsemia yang secara bermakna menurunkan jumlah episode febrilasi atrium. Pada pasien pascaoperasi katup (khususnya pasien katup mitral), febrilasi atrium umum terjadi karena dilatasi dan peregangan atrium dalam waktu lama. Banyak pasien-pasien ini telah mengalami febrilasi atrium kronis pada pascaoperasi. Bila respon ventrikel pada febrilasi terkontrol, tindakan dapat meliputi digitalisasi atau bagi yang telah dalam digitalisasi, ditambahkan quinidine. Bila respon ventrikel cepat, verapamil intravena dapat memperlambat. Kardioversi tidak selalu diindikasikan bia febrilasi telah kronis. Bradiaritmia (sinus bradi, idiojunctional) dan blok (blok sabang berkas, blok AV derajat kedua dan ketiga) terjadi pascaoperasi karena depresi sel system konduksi oleh kardioplegia atau cedera pada nodus dan jalur konduksi oleh manipulasi pambedahan, jahitan atau edema local. Pasien bedah katup terutama beresiko karena kedekatan system konduksi jantung pada katup mitral dan atrium. Pada kebanyakan pasien bradiaritmia dan blok pilih sebagai efek dari penurunan kardioplegia dan hilangnya edema pembedahan. Bila curah jantung menurun sebagai akibat mempertahankan frekuensi jantung adekuat. Atropine dapat digunakan untuk tindakan sementara. Disfungsi Pulmonal Pasien dengan operasi jantung lebih beresiko terjadi komplikasi pulmonal daripada pasien bedah lainnya karena efek dari bypass kardiopulmonal. Selama bypass, ventilasi pulmonal berhenti atau menurun karena oksigenator, bukan paru-paru, mengoksogenasi darah. Ini mengakibatkan atelectasis pulmonal. Bila sirkulasi pulmonal diperbaiki, perfusi alveoli nonventilasi terjadi, pirau darah tak mengandung oksigen ke dalam sirkulasi sistemik. Karena peningkatan permeabilitas kapiler, cairan bergerak ke interstinum pulmonal dan alveoli. Hal ini menghilangi difusi gas-gas dan dapat meningkatkan sekresi. Hipoksemia dapat terjadi. Volume tidal besar dan TEAP sering digunakan untuk mencegah kolaps alveolar, mengatasi atelekstasis, dan memperbaiki oksigenasi. Sekresi dibuang melalui penghisapan endotrakeal, dan status ventrikel dikaji melalui pemantauan SaO 2 dan penetuan GDA. Pasien biasanya disapih dari ventilator malam atau pembedahan atau pagi hari berikutnya bila kreteria intubasi dipenuhi, parameter hipodinamik stabil, dan drainase selang dada dalam batas normal. Pasien dengan penyakit pulmonal yang telah ada sebelumnya masih pada ventilator lebih lama. Setelah ekstubasi, batuk dan nafas dalam dilakukan tiap 1 sampai 2 jam dengan spirometer intensif tiap 2 jam. Mobilisasiharus dimulai sesegera mungkin. Karena insisi sternotomi median dan selang dada menyebabkan nyeri, ini dapat mempengaruhi batuk dan 17

nafas dalam. Paenekanan pada insisi dada dengan bantal kecil dan memberi obat nyeri sebelum spirometri intensif dan batuk dapat memudahkan kebersihan pulmonal. Gagal Ginjal Meskipun gagal ginjal adalah komplikasi yang tak umum, pasien bedah jantung lebih beresiko daripada lainnya karena bypass kardiopulmonal. Aliran darah ginjal menurun selama bypass, sel darah rusak, dan hemogloblin bebas dilepaskan dari sel darah merah yang rusak. Debris seluler dan hemoglobin bebas dapat merusak tubulus ginjal. Resiko ini meningkat pada waktu peningkatan waktu bypass dan pada disfungsi ginjal sebelumnya. Hematuria dapat terjadi karena filtrasi gagal terhadap hemoglobin. Mempertahankan haluaran urine adekuat penting sekali untuk mencegah kerusakan tubulus ginjal dan obstruksi karena debris seluler dan hemoglobin. Lasix atau manitol dapat diberikan untuk meningkatkan aliran urine. Factor prenatal dapat menyebabkan gagal ginjal pascaoperasi. Penurunan cutah jantung, hipotensi, dan hipivelemia menerunkan aliran darah ginjal dan harus diatasi dengan cepat. Dopamine dosis ginjal dapat memperbaiki aliran darah ginjal. Disfungsi Neorologis Disfungsi neorologis pascaoperasi sangat bervariasi dalam beratnya keadaan dari kerusakan sementara konsentrasi ringan sampai periode agitasi dan kekacauan mental dan cedera serebrovaskuler atau koma. Resiko komplikasi neurologis meningkat dengan bertambahnya umur, waktu bypass kardiopulmonal memanjang, penyakit serebrovaskuler atau carotid sebelumnya, dan penyakit katup, khususnya bila fibrilasi atrium terjadi. Perubahan perfusi jaringan serebral dan microembolisme lemak, fibrin, atau agregat trombosit selama bypass kardiopulmonal, dan embolisasi bekuan, bahan partikulat, atau udara semua dapat menyebabkan squeal neurologis. Bekuan atrium terjadi secara umum pada pasien dengan fibrilasi atrium karena aliran darah atrium lembam. Bila irama diciptakan kembali setelah bypass, bekuan ini dapat mengembolisasi. Selama manipulasi penyakit katup, materi kalsifikasi dapat terlepas. Plaque atheroma pada aorta asenden dapat juga mengembolisasi bila aorta dimanipulasi selama kanulasi atau anastomosis tandur vena proksimal. Emboli udara timbul dari udara yang tertangkap adalm system baypass kardiopulmonal atau pengeluaran udara teradekuat dari jantung dan akar aorta dapat juga menyebabkan deficit neurologis. Pengidentifikasian hal tersebut pada peningkatan resiko dan pengkajian status neurologis seringkali dapat memudahkan pengenalan potensial masalah dini sehingga

18

intervensi dapat dimulai. Mempertahankan curah jantung adekuat, tekanan darah, dan GDA menjamin perfusi serebral dan oksigenasi normal. Infeksi Luka Infeksi luka pascaoperasi dapat terjadi pada kaki atau insisi sternotomi median atau pada sisi pemasangan selang dada. Resiko infeksi meningkat pada kegemukan, diabetes mellitus, malnutrisi, waktu operasi lebih dari 6 jam, dan lebih satu operasi dalam sekali masuk rumah sakit (missal reoperasi untuk perdarahan pascaoperasi). Pengkajian terus menerus untuk tanda infeksi luaka harus dilakukan. Hal imi meliputi eritemia, drainase, dan peningkatan suhu menetap lebih dari 72 jam pascaoperasi. Peningkatan suhu awal setinggi 38.9 0C selama 48 jam pertama setelah pembedahan adalah respons normal pada bypass kardiopulmonal dan biasanya bukan tanda infeksi. Luka infeksi bukan masalah pascaoperasi awal dan biasanyan tidak jelas sampai setelah pasien meningggalkan unit perawatan kritis. Namun, perawatan lain harus dilakukan untuk mencegah infeksi dengan mempertahakan insisi bersih dan mengganti saluran yang kotor dengan teksik (aseptic). Nyeri Pascaoperasi Setelah bedah jantung pasien dapat mengalami nyeri yang diakibatkan dari insisi dada atau kaki, selang dada, atau peregangan iga selama pembedahan. Meskipun persepsi nyeri yang bervariasi pada tiap orang, insisi sternotomi median biasanya kurang nyeri daripada insisi torakotomi, dan kebanyakan orang melaporkan bahwa nyeri memburuk pada 3 sampai 4 hari pertama pascaoperasi. Ketidaknyamanan insisi pada kaki sering memburuk setelah pasien berjalan, khususnya bila terjadi pembengkakan kaki. Peregangan otot punggung dan leher saat iga direnggangkan dapat menyebabkan ketidaknyamnan punggung dan leher. Pasien yang mempunyai tandur AMI dapat mengalami peningkatan nyeri karena lebih meregangnya otot intercostal dank arena insisi dalam pleura parietal, yang kaya serat saraf. Angina setelah TBAK dapat menandakan peregangan tandur, oleh karenanya paerawat harus mampu membedakan angina dari nyeri insisi. Nyeri sternotomi median tipikal terlokalisasi, tak menebar, dan tajam, dangkal, sakit, atau rasa luka bakar. Ini sering memburuk dengan nafas dalam, batuk, atau gerakan. Angina biasanya perikordial atau substernal, tidak terlokalisasi dengan baik, dan sering menebar ke lengan, leher, atau rahang. Ini sering digambarkan sebagai sensasi tertekan dan tidak dipengaruhi oleh pernafasan atau gerakan. Nyeri merangsang system saraf simpatis, meningkatkan frekuensi jantung dan tekanan darah, yang dapat mengganggu hemodinamik pasien. Ketidaknyamanan dapat juga 19

mengakibatkan penurunan ekspansi dada, peningkatan attelekstsis, dan retensi sekresi. Tujuan penatalaksanaan keperawatan harus memberikan penghilang nyeri, kenyamnan maksimal, dan menghilangkan factor-faktor peningkatan persepsi nyeri, seperti ansietas dan kelelahan. Thrombosis /Embolisme setelah Penggantian Katup Resiko tromboembolisme ada pada semua pasien yang menjalani penggantian katup, tetapi paling besar pada katup mekanikal pada posisi mitral dan pada pasien dengan fibrilasi atrium. Antikoagulan menguranginya tetapi tidak mehilangkan resiko komplikasi ini, dan ini meningkatkan resiko perdarahan bermakna. Bekuan dapat berbentuk pada katup mekanikal, menghambat aliran darah yang melewatinya atau mencegah penutupan katup yang tepat, yang mengakibatkan lairan regugitasi. Penyimpanagn hemodinamik, terjadi murmur, atau perubahan bunyi katup normal dapat menandakan kolplikasi ini. Endocarditis Infeksi setelah Bedah Katup Pasien yang mengalami rekonstruksi atau pergantian katup beresiko untuk mengalami endocarditis katup. Endocarditis pada pascaoperasi awal biasanya berkaitan dengan infeksi sternotomi median atau sepsis dari infeksi saluran perkemihan. Karena endocarditis membutuhkan waktu untuk terjadinya, paeran perawat di unit perawatan ktritis adalah pencegahan primer. Peningkatan kateter Foley didini, jalur intravena invasive, dan jalur arteri serta pengenalan dan tindakan pada infeksi luka dapat mencegah komplikasi ini. E. Asuhan Keperawatan Pengkajian Parameter yang dikaji adalah sebagai berikut; 1. Status neurologistingkat responsivitas, ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya, refleks, gerakan ekstremitas, dan kekuatan genggaman tangan. 2. Status Jantungfrekuensi dan irama jantung, suara jantung, tekanan darah arteri, tekanan vena sentral (CVP), tekanan arteri paru, tekanan baji arteri paru (PAWP = pulmonary artery wedge pressure). tekanan atrium kiri (LAP), bentuk gelombang dan pipa tekanan darah invasif, curah jantung atau indeks. tahanan pembuluh darah sistemik dan paru, saturasi oksigen arteri paru (SVO,) bila ada, drainase rongga dada, dan status serta fungsi pacemaker.

20

3. Status respirasigerakan dada, suana napas, penentuan ventilator (fnekuensi, volume tidal, konsentrasi oksigen, mode [mis, SIMV], tekanan positif akhir ekspirasi [PEEPfl, kecepatan napas, tekanan ventilator, saturasi oksigen anteri (SaO,), CO2 akhir tidal, pipa drainase rongga dada, gas darah arteri. 4. Status pembuluh darah periferdenyut nadi perifer, warna kulit, dasar kuku, mukosa. bibir dan cuping telinga, suhu kulit, edema, kondisi balutan dan pipa invasif. 5. Fungsi ginjalhaluaran urin, berat jenis urin, dan osmolaritas 6. Status cairan dan elektrolitasupan; haluaran dan semua pipa drainase. serta parameter curah jantung, dan indikasi ketidakseinibangan elektrolit berikut: Hipokalemia: intoksikasi digitalis, disritmia (gelombang U, AV blok, gelombang T yang datar atau terbalik) Hiperkalemia.- konfusi mental, tidak tenang, mual, kelemahan, parestesia eksremitas, disrirmia (tinggi, gelombang T puncak, meningkatnya amplitudo, pelebaran kompleks QRS; perpanjangan interval QT) Hiponatremia: kelemahan, kelelahan, kebingungan, kejang, koma Hipokalsemia parestesia, spasme tangan dan kaki, kram otot, tetani Hiperkalsemia intoksikasi digitalis, asistole

7. Nyerisifat, jenis, lokasi, durasi, (nyeri karena irisan harus dibedakan dengan nyeri angina): aprehensi, respons terhadap analgetika. Catatan: Beberapa pasien yang telah menjalani CABG dengan arteri mamaria interns akan mengalaini parestesis nervus ulnanis pada sisi yang sama dengan graft yang diambil. Parestesia tersebut bisa sementara atau permanen. Pasien yang menjalani CABG dengan arieni gasiroepiploika juga akan mengalami ileus selama beberapa waktu pascaoperatif dan akan mengalami nyeri abdomen pada tempat insisi selain nyeri dada. Pengkajian juga mencakup observasi segala peralatan dan pipa untuk menentukan apakah fungsinya baik: pipa endotrakheal, ventilator, monitor CO2 akhir tidal, monitor Sa02, kateter arteri paru, monitor SO2, pipa arteri dan vena, slat infus intravena dan selang, monitor jantung, pacemaker, pipa dada, dan sistem drainase urin. 21

Begitu pasien sadar dan mengalami kemajuan selama periode pascaoperatif, perawat harus mengembangkan pengkajian dengan memasukkan parameter yang menunjukkan status psikologis dan emosional. Pasien dapat irternperlihatkan iingkah laku yang mencerminkan penolakan dan depresi atau dapat pula mengalami psikosis pasca kardiotomi. Tanda khas psikosis meliputi (1) ilusi persepsi sementara, (2) halusinasi dengar dan penglihatan (3) disorientasi dan waham paranoid. Pengkajian Komplikasi Pasien terus-menerus dikaji mengenai adanya indikasi ancaman komplikasi. Perawat dan dokter bekerja secara kolaboratif unruk mengetahui tanda dan gejala awal komplikasi dan memberikan tindakan untuk mencegah perkemhangannya. Penurunan Curah Jantung. Penurunan curah jantung selalu merupakan ancaman bagi pasien yang baru saja menjalani pembedahan jantung. Hal ini dapat terjadi karena berbagai penyebab: a. Gangguan preloadterlalu sedikit atau terlalu banyak volume darah yang kembali ke jantung akibat hipovolemia. perdarahan yang berlanjut. tamponade jantung, atau cairan yang berlebihan. b. Gangguan afterloadarteri dan kapiler yang terlalu konstriksi atau terlalu dilatasi karena perubahan suhu tubuh atau hipertensi. c. Gangguan frekuensi jantungterlalu cepat, terlalu lambat. atau disritmia d. Gangguan kontraktilitasgagal jantung. infark miokardium. ketidakseiinbangan elektrolit, hipoksia Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat terjadi setelah pembedahan jantung. Pengkajian keperawatan untuk komplikasi ini meliputi pemantauan asupan dan haluaran, berat PAWP, hasil pengukuran tekanan atrium kiri dan CVP, tingkat hematokrit, distensi vena leher, edema, ukuran hati, suara napas (misalnya krekels halus, wheezing) dan kadar elektrolit. Perubahan elektrolit serum harus dilaporkan segera sehingga penanganan dapat segera diberikan. Yang penting kadar kalium, natrium dan kalsium tinggi atau rendah. Gangguan pertukaran gas. Gangguan pertukaran gas adalah komplikasi lain yang mungkin terjadi pasca bedah jantung. Semua jaringan tubuh memerlukan suplai oksigen dan nutrisi yang adekuat untuk bertahan hidup. Untuk mencapai hal tersebut pada pasca pembedahan, maka perlu dipasang pipa endotrakeal dengan bantuan ventilator selama 4 sampai 48 jam atau lebih. Bantuan 22

ventilasi dilanjutkan sampai nilai gas darah pasien normal dan pasien menunjukkan kemampuan bernapas sendiri. Pasien yang stabil setelah pembedahan dapat diekstubasi segera setelah 4 jam pasca pembedahan, sehingga mengurangi kecemasannya sehubungan dengan keterbatasan kemampuan berkomunikasi. Pasien dikaji terus menerus untuk adanya indikasi gangguan pertukaran gas; gelisah, cemas, sianosis pada selaput lendir dan jaringan perifer, takikardia dan berusaha melepas ventilator. Suara napas dikaji sesering mungkin untuk mendeteksi adanya cairan dalam paru dan untuk memantau pengembangan paru Gas darah arteri selalu dipantau. Gangguan Peredaran Darah Otak. Fungsi otak sangat tergantung pada suplai oksigen darah yang berkesinambungan. Otak tidak memiliki kapasitas untuk menyimpan oksigen dan sangat bergantung pada perfusi berkesinambungan yang adekuat dan jantung. Jadi sangat penting mengobservasi pasien mengenai adanya gejala hipoksia: gelisah, sakit kepala, konfusi. dispnu, hipotensi. dan sianosis. Gas darah arteri, SaO, SO dan CO akhir tidal harus dikaji bila ada penurunan oksigen dan peningkatan karbondioksida. Pengkajian status neurologis pasien meliputi tingkat kesadaran. respons terhadap perintah verbal dan stimulus nyeri, ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya. gerakan ekstremitas. kekuatan menggenggarn tangan. adanya denyut nadi poplitea dan kaki, begitu juga suhu dan warna ekstremitas. Setiap tanda yang menunjukkan adanya perubahan status harus dicatat dan setiap temuan yang abnormal harus dilaporkan ke ahli bedah segera karena bisa merupakan tanda awal komplikasi pada periode pascaoperatif. Hipoperfusi dan mikroemboli dapat rnenyebahkan kerusakan sistem saraf pusat setelah pembedahan jantung. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan Diagnosa Keperawatan Penurunan curah jantung berhubungan dengan dan kontraktilitas ventrikel kiri Intervensi Keperawatan Pasien Stabilitas hemodinamik: TD, 1. Pertahankan jalur arteri, CJ, PCWP, TRAKi, TVS, dalam batas normal pasien termodilusi, dan TAKi 2. Kaji parameter hemodinamik termasuk TD, PCWP, TRAKi dan SvO2 secara kontinu dan CJ, TVS, IKIVKi tiap 1-2 jam 3. Berikan cairan sesuai 23 Kriteria Hasil/ Tujuan

perubahan preload, afterload, dan IKIVKi dan SvO2 akan

pesanan untuk mengoptimalkan PCWP atau TRAKi 4. Berikan nitroprusid atau vasodilator lain sessuai pesanan untuk menurunkan TVS yang tinggi 5. Berikan agen inotropik sesuai pesanan untuk mengoptimalkan IKIVKi. Pascatransplantasi gunakan isoproterenol 6. Berikan vasopresor sesuai pesanan untuk hipotensi < 90 mmHg 7. Kaji suhu inti tubuh dan jika kurang dari 370C tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut dan pancaran panas. Hangatkan perlahan untuk mencegah menggigil atau Penurunan curah jantung berhubungan dengan reaksi imun akut Reaksi imun dapat dicegah vasodilatasi cepat 1. Kaji CVP 2. Hitung tahanan vaskuler pulmonal 3. Berikan isoproterenol atau vasodilator lain untuk peningkatan tahanan Penurunan curah jantung berhubungan dengan disritmia atau gangguan konduksi vaskuler pulmonal Frekwensi dan irama jantung 1. Monitor frekwensi dan adekuat untuk mempertahankan perfusi sistemik irama secara kontinu 2. Dokumentasikan strip irama tiap shift dan tiap adanya perubahan 24

3. Kaji TD dan nadi apikal dan radialis 4. Jika menggunakan pacu jantung temporer, kaji fungsi yang tepat termasuk frekwensi, penangkapan, pendeteksian, dan penyusunan ; pertahankan keamanan listrik 5. Pertahankan kadar elektrolit normal terutama kalium 6. Pertahankan GDA adekuat 7. Berikan antiaritmia sesuai kebutuhan 8. Hilangkan ansietas atau nyeri yang dapat menimbulkan disritmia Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan bypass kardiopulmonal, anestesia, pengembangan dada buruk, atelektasis, sekresi tertahan SaO2 dan SvO2 tetap dalam batas normal 9. Rekam EKG 12 lead 1. Kaji frekwensi dan kedalaman pernapasan 2. Auskultasi bunyi pernapasan 3. Pertahankan jalan napas paten dan integritas selang ET dan ventilator 4. Monitor SaO2 dan SvO2 secara kontinu 5. Lakukan pemeriksaan sinar x dada 6. Periksa GDA 7. Nilai volume tidal, Fio2 dan frekwensi pernapasan sesuai pesanan untuk mengoptimalkan gas darah 25

8. Berikan TEAP sesuai kebutuhan untuk memperbaiki oksigenasi. Observasi penurunan TD dan CJ sebagai akibat dari TEAP 9. Lakukan penghisapan sesuai pesanan dan observasi jumlah, warna dan konsistensi sekresi 10. Ekstubasi sesuai pesanan bila pasien sadar dan kriteria ekstubasi dipenuhi 11. Setelah ekstubasi, berikan oksigen, batuk, napas dalam pada awalnya 1-2 jam kemudian 2-4 jam:; bantu dalam spirometer intensif tiap 2 jam; perluas aktivitas sesuai toleransi 12. Ajarkan pada pasien bagaimana cara menekan insisi sternotomi median 13. Berikan analgesik untuk memudahkan batuk dan Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan temponade jantung Pasien tidak menunjukkan bukti temponade jantung spirometer intensif 1. Kaji penurunan TD dan peningkatan serta selaraskan CVP dan PCWP 2. Kaji nadi paradoksial > 10 mmHg 3. Kaji patensi selang dada dan penurunan tiba-tiba pada 26

jumlah drinase 4. Perah atau urut selang dada untuk memperbaiki patensi 5. Berikan cairan atau vasopresor sesuai advice untuk mempertahankan CJ dan TD 6. Lakukan pemeriksaan sinar x dada sesuai advice 7. Antisipasi pasien kembali Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur pembedahan, jalur infasif, selang drainase, hipoventilasi, sekret tertahan Pasien tidak mengalami infeksi pascaoperasi ke RO 1. Kaji insisi dan kaji semua jalur invasif dan selang setiap hari terhadap eritema, pembengkakan, dan drainase 2. Kaji suhu tiap 4 jam 3. Lepaskan jalur invasif dan selang drainase sesegera mungkin 4. Jaga insisi bersih dan kering 5. Berikan antibiotik profilaktik sesuai kebutuhan 6. Kaji bunyi napas tiap 4 jam 7. Bantu pasien untuk batuk dan menggunakan spirometer insentif tiap 2 jam 8. Observasi karakter dan konsistensi sputum 9. Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi 10. Implementasikan ruangan 27

pribadi dan cuci tangan atau isolasi protektif sesuai protokol unit 11. Laporkan adanya peningkatan suhu 12. Cek kultur luka, urin, sputum sesuai advice 13. Berikan pencuci mikostatin oral sesuai advice 14. Monitor kadar siklosporin dan lekosit 15. Gunakan teknik aseptik ketat bila merawat insisi Deficit curah jantung: yang berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler pada perpindahan cairan intravaskuler ke ruang interstitial. Volume intravaskuler akan mencukupi untuk mempertahankan curah jantung adekuat. dan sisi pemasangan 1. Kaji TD, CVP, PCWP, TRAKi secara kontinu 2. Berikan kristaloid, koloid atau darah sesuai pesanan. 3. Ukur asupan dan haluaran. 4. Autotranfusi drainase selang dada sesuai Kelebihan volume cairan: yang berhubungan dengan hemodilusi, peningkatan vesopresin, dan kadar aldosteron. Haluaran urin adekuat dipertahankan. potokol unit. 1. Kaji CVP, PCWP, TRAKi secra rutin. 2. Kaji edema perifer. 3. Ukur asupan dan haluaran. 4. Timbang berat badan pasien setiap hari. 5. Berikan maniol, Lasix atau diuretic lain, sesuai 28

pesanan. 6. Implementasikan pembatasan cairan, sesuai pesanan. 7. Pertahankan pembatasan Perubahan perfusi jaringan: yang behubungan dengan bypass kardiopumonal, penurunan curah jantung, hipotensi. TD sistolik akan dipertahankan antara 90 dan 150 mm Hg dan SvO2 antara 60% dan 80%. Nadi perifer akan teraba. Kembalinya status mental praoperasi. natrium, ssuai pesanan. 1. Kaji TD, parameter hemodinamik, dan SvO2. 2. Kaji kulit dan nadi perifer. 3. Implementasikan pengukuran terhadap curah jantung optimal. 4. Berikan vasopresor sesuai pesanan. 5. Kaji status neurologis termasuk reaksi pupil, tingkat kesadaran dan respons terhadap perintah pada awal, tiap jam, dan kapanpun terlihat perubahan sesuai pasien benar-benar pulih dari Perubahan kenyamanan: yang berhubungan dengan selang ET, insisi pembedahan, selang dada, peregangan tulang iga. anastesi. Pasien akan menyatakan 1. Kaji karakter, lokasi, bebas dari nyeri, tampak nyaman, dan mampu beristirahat. intensias, dan durasi nyeri. 2. Bedakan antara nyeri dari insisi sternotomi median dan nyeri dari angina. 3. Berikan posisi yang nyaman dan tindakan kenyamanan seperti masase punggung. 29

4. Ajarkan pasien untuk m 5. Menekan insisi sternotomi median. 6. Hilangkan factor yang meningkat persepsi nyeri seperti kelelahan dan ansietas. 7. Berikan analgetik sesuai Resiko tinggi ansietas: yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian, pembedahan, lingkungan uni perawatan kritis, proses pemulihan. Ansietas akan berkurang: pasien tampak rileks tanpa adanya respons fisiologis terhadap ansietas. pesanan. 1. Implementasi penyuluhan praoperasi. 2. Orientasikan pasien terhadap waktu, dan tempat saat terbangun dan informasikan bahwa pembedahan telah selesai. 3. Kaji tingkat ansietas dan respons fisiologis terhadap ansietas seperti peningkatan TD dan frekuensi jantung. 4. Ciptakan hubungan saling percaya, percaya diri dengan pasien dan keluarga. 5. Mungkinkan pasien an keluarga menyatakan perasaan dan rasa takut 6. Yakinkan pasien dan idenifikasi contoh-contoh kemajuan (mis, akstubasi) 7. Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk 30

berpartisipasi dalam perawatan. 8. Berikan sedative sesuai pesanan. 9. Berikan volume ambahan aau darah sesuai pesanan untuk memperahankan PCWP atau TRAKi. 10. Dapatkan ACT, PT, PTT, waktu perdarahan, jumlah trombosit, dan kada fibrinogen sesuai pesanan. 11. Berikan protamin, trombosit, FFP sesuai Resiko inggi perubahan pola eliminasi urin: yang berhubungan dengan hemodilusi, bypass kardiopulmonal, penurunan curah jantung kegagalan ginjal, nefrotoksisitas siklosporin. Haluaran urin dalam batas yang dapat diterima. pesanan. 1. Ukur haluaran urin tiap jam. 2. Dapatkan berat jenis urin tiap 4 jam. 3. Observasi terhadap hematuria. 4. Pertahankan curah jantung adekuat, TD dan volume cairan intravaskuler.

5. Beikan manitol, Lasix atau diuretic lain sesuai pesanan. 6. Berikan dopamine dosis ginjal sesuai pesanan. 7. Kaji NUD, kreatinin, dan kadar siklosporin dan 31

beritahu dokter bila Resiko tinggi ansietas: yang berhubungan dengan penyakit kritis, takut akan kematian atau kecacatan, perubahan peran, dalam lingkungan social, atau ketidakmampuan permanen. Pasien mampu mngekspesikan ansietas pada sumber orang yang tepat. meningkat. 1. Berikan lingkungan yang mendorong diskusi terbuka tentang isu emosional. 2. Gerakan system pendukung dan libatkan sumber ini dengan tepat. 3. Mungkinkan waktu untuk pasien mengekspresikan dirinya. 4. Idenifikasi kemungkinan sumber di rumah sakit untuk pendukung pasien / keluarga. 5. Dorong komunikasi keluarga-perawat terbuka tentang isu emosional. 6. Validasi pengetahuan dasar pasien dan keluarga mengenai penyakit kritis. 7. Libatkan system pendukung keagamaan dengan cepat. DAFTAR PUSTAKA Barbara C. Long. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) . Alih bahasa : Yayasan Ikatan alumsi Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung. Cetakan I. Callaham, Barton & Scumaker. (1997). Seri Skema Diagnosis dan Penatalaksanaan Gawat Darurat Medis. Cetakan I. Alih bahasa : Widjaja Kusuma Editor : Lyndon Saputra. Binarupa Aksara. Jakarta. 32

Doenges Marilynn E, Mary Frances Moorhouse & Alice C. Geissler. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih bahasa : I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati. Editor : Monica Ester, Yasmin Asih. Cetakan I, Edisi 3. EGC. Jakarta. Mansjoer Arif dkk. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 1. Media Aesculapius. Jakarta. Noer H. M Sjaifullah. (1999). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi ketiga. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. Price Sylvia Andersen & Lorraine M. Wilson. (1995). Pathofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Alih bahas : Peter Anugerah. Editor : Caroline Wijaya. Buku 1. Cetakan I. Edisi 4. EGC. Jakarta. Samekto M Widiastuti. (2001). Infark Miokard Akut. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Semarang Smetzler Suzanne C & Brenda G. Bare. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih bahasa Agus Waluyo dkk. Editor : Monica Ester dkk. Cetakan I. Edisi 8. EGC. Jakarta. Stein Jay H. (2001). Panduan Klinik Ilmu Penyakit Dalam. Alih bahasa : Edi Nugroho. Editor : Sugiarto Komala, Alexander H. Santoso. Cetakan I. Edisi 3. EGC. Jakarta.

33