Anda di halaman 1dari 23

SGD 1 LBM 2 Sekenario Pasien umur 7thn,kalau diberi tugas sering tidak selesai,sejak masuk TK dikelasnya semaunya sendiri,tidak

dapat konsentrasi,selalu mengganggu temannya,di sekolah ditunggui ibunya sampai pulang.punya kebiasaan selalu menciumi kertas terutama amplop.suka memukul benda,sehingga menimbulkan bunyi yg berulangulang,kadang tiba-tiba memukul teman disebelahnya,lebih suka permainan yg mengandalkan fisik,susah bergaul.jika minta sesuatu harus dituruti dan penakut.tidak sabar menunggu giliran,daya ingat sangat kuat.lahir aterm dgn vacuum ekstraksi.baru bs bicara umur 3 thn,berjalan umur 14bln. STEP 1 Vacum ekstraksi : tindakan persalinan dengan cara penarikan janin menggunakan alat . STEP 2 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Bagaimana tahapan perkembangan anak normal ? Macam2 gangguan perkembangan mental anak ? Apa hubungan umur pasien dengan gejala ? Mengapa pasien bertindak semaunya sendiri tidak mau berkonsentrasi selalu mengganggu temannya ? Apa hubungan vacum ekstrasi dengan gejala ? Kenapa anak punya kebiasaan menciumi kertas terutama amplop ? Apa hubungan dengan riwayat bicara yang terlambat ? Anak sulit memusatkan perhatian dan konsentrasi tapi mengapa daya ingatnya kuat ? Mengapa anak lebih suka dengan permainan yang mengandalkan fisik dan suka memukul temannya ? Hiperaktiv apa ? kelainan atau gak ? Bagaimana penanganan skenario ? Penegakan diagnosis ? Dd ?

STEP 3 1. Bagaimana tahapan perkembangan anak normal ? Umur 0 3 bulan Mengangkat kepala setinggi 45 derajat Menggerakan kepala dari kiri/kanan ke tengah Melihat dan menatap wajah anda Mengoceh spontan atau bereaksi dengan mengoceh Suka tertawa keras Bereaksi terkejut terhadap suara keras Membalas tersenyum ketika diajak bicara/tersenyum Mengenal ibu dengan penglihatan, penciuman, pendengaran dan kontak Umur 3 6 bulan Berbalik dari telungkup ke telentang Mengangkat kepala setinggi 90 derajat Mempertahankan posisi kepala tetap tegak dan stabil Menggenggam pensil

Meraih benda yang ada dalam jangkauannya Memegang tangannya sendiri Berusaha memperluas pandangan Mengarahkan matanya pada benda-benda kecil Mengarahkan matanya pada benda-benda kecil Mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik Tersenyum ketika melihat mainan/gambar menarik saat bermain sendiri Umur 6 9 bulan Duduk (sikap tripoid sendiri) Belajar berdidir, kedua kakinya menyangga sebagian berat badan Merangkak meraih mainan atau mendekatai seseorang Memindahkan benda sari satu tangan ke tangan lainnya Memungut 2 benda, masing-masing tangan pegang 1 benda pada saat yang bersamaan Memungut benda sebesar kacang dengan cara meraup Bersuara tanpa arti, mamama, bababa, dadada, tatata Mencari mainan/benda yang dijatuhkan Bermain tepung tangan/ciluk ba Bergembira dengan melempar benda Makan kue sendiri Umur 9 12 bulan Mengangkat badannnya ke posisi sendiri Belajar berdiri selama 30 detik atau berpengangan di kursi Dapat berjalan dengan dituntun Mengulurkan lengan/badan untuk meraih mainan yang diinginkan Menggenggam erat pensil Memasukan benda ke mulut Mengulang menirukan bunyi yang didengar Menyebut 2 3 suku kata yang sama tanpa arti Mengeksplorasi sekitar, ingin tahu, ingin menyentuh apa saja Bereaksi terhadap suara yang perlaha atau bisikan Senang diajak bermain ciluk ba Mengenal anggota keluarga, takut pada orang yang belum kenal Umur 12 18 bulan Berdiri sendiri tanpa berpegangan Membungkuk memungut mainan kemudian beridiri kembali Berjalan mundur 5 langkah Memanggil ayah dengan kata papa, memanggil ibu dengan kata mama Menumpuk dua kubus Memasukan kubus di kotak Menunjuk apa yang diiinginkan tapa menangis/merengek. Anak bisa mengeluarkan suara yang menyenangkan atau menarik tangan ibu Memperlihatkan rasa cemburu/bersaing Umur 18 24 bulan Berdri sendiri tanpa berpegangan 30 detik Berjalan tanpa terhuyung-huyung

Bertepuk tangan, melambai-lambai Menumpuk 4 buah kubus Memungut benda kecil dengan ibu jari dan jari telunjuk Mengggelindinkan bola ke arah sasaran Menyebut 3 6 kata yang mempunyai arti Membantu/menirukan pekerjaan rumah tangga Memegang cangkir sendiri, belakar makan- minum sendiri Umur 24 36 bulan Jalan naik tangga sendiri Dapat bermain dean menendang bola kecil Mencoret-coret pensil pada kertas Bicara dengan baik, menggunakan 2 kata Dapat menunjuk satu atau lebih bagian tubuhnya ketika diminta Melihat gambar dan dapat menyebut dengan benar nama dua benda atau lebih Membantu memungut mainannya sendiri atau tampa membantu Mengangkat piring jika diminta Makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah Melepas pakaiannya sendiri

Skenario ADHD , tapi bahas autisme dan hiperaktivitas perbedaanya . . . ADHD ttt / bukan ADHD ? Riwayat antara ADHD dan autis , apakah terdapat persamaan dari riwayat terdahulunya ? ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) adalah gangguan perkembangan dalam peningkatan aktifitas motorik anak-anak hingga menyebabkan aktifitas anak-anak yang tidak lazim dan cenderung berlebihan. Hal ini ditandai dengan berbagai keluhan perasaan gelisah, tidak bisa diam, tidak bisa duduk dengan tenang, dan selalu meninggalkan keadaan yang tetap seperti sedang duduk, atau sedang berdiri. Beberapa kriteria yang lain sering digunakan adalah suka meletup-letup, aktifitas berlebihan, dan suka membuat keributan. Angka kejadian ADHD di seluruh dunia diperkirakan mencapai hingga lebih dari 5 %. Dilaporkan lebih banyak terdapat pada laki-laki dibandingkan dengan wanita. Di Amerika Serikat, penelitian menunjukkan kejadian ADHD mencapai 7% Tanda-tanda adanya gangguan ADHD sebenarnya sudah dapat dideteksi sejak anak masa pra sekolah. Kurangnya atensi, hiperaktif dan kompulsif merupakan tanda-tanda yang langsung dapat ditangkap adanya gangguan pada anak, misalnya saja anak tidak suka atau kehilangan minat untuk bermain, berlari kesanakemari dan tidak dapat mengontrol keinginannya untuk menyentuh benda-benda disekitarnya. Bila orangtua menangkap gejala tersebut seharusnya segeralah membawa anaknya ke dokter anak atau psikolog. Penangan secara dini akan memberikan kontribusi perilaku yang lebih baik ketika anak memasuki tahap perkembangan selanjutnya. Gangguan hiperaktif-kompulsif mungkin secara langsung bisa terlihat pada perilaku anak, namun tidak pada tipe gangguan atensi, anak terlihat dapat bekerjasama dengan orang sekitarnya, sehingga tipe ini kadang terabaikan secara kasat mata.

Untuk mendiagnosa secara tepat, tenaga profesional biasanya akan mengumpulkan data-data secara lengkap untuk memutuskan diagnosis apakah anak tersebut mengidap gangguan ADHD atau tidak, data tersebut berupa; latar belakang keluarga anak Kemungkinan gangguan pendengaran Ketidakmampuan belajar Kecemasan dan depresi Pengaruh obat-obatan sebelumnya yang memungkinkan terjadinya gangguan otak Kondisi fisik seperti kondisi lobus frontal Test psikologi (adaptasi sosial, kesehatan mental, test intelligensi, dan test prestasi) Situasi-situasi pencetus stress pada anak

Gangguan yang berupa kurangnya perhatian dan hiperaktivitas atau yang lebih dikenal dengan Attention Deficits Hiperactivity Disorder (ADHD) dapat kita temui dalam banyak bentuk dan perilaku yang tampak. Sampai saat ini ADHD masih merupakan persoalan yang kontroversial dan banyak dipersoalkan di dunia pendidikan. Beberapa bentuk perilaku yang mungkin pernah kita lihat seperti: seorang anak yang tidak pernah bisa duduk di dalam kelas, dia selalu bergerak atau anak yang melamun saja di kelas, tidak dapat memusatkan perhatian kepada proses belajar dan cenderung tidak bertahan lama untuk menyelesaikan tugas atau seorang anak yang selalu bosan dengan tugas yang dihadapi dan selalu bergerak ke hal lain. ADHD sendiri sebenarnya adalah kondisi neurologis yang menimbulkan masalah dalam pemusatan perhatian dan hiperaktivitas-impulsivitas, dimana tidak sejalan dengan perkembangan usia anak. ADHD lebih kepada kegagalan perkembangan dalam fungsi sirkuit otak yang bekerja dalam menghambat monitoring dan kontrol diri, bukan semata-mata gangguan perhatian seperti asumsi selama ini. Hilangnya regulasi diri ini mengganggu fungsi otak yang lain dalam memelihara perhatian, termasuk dalam kemampuan membedakan reward segera dengan keuntungan yang akan diperoleh di waktu yang akan datang. Pada anak aktif, otaknya normal tanpa gangguan. Hanya saja energi yang terkumpul berlimpah dan si kecil berkeinginan untuk selalu bergerak sehingga ia mempunyai mobilitas yang cukup tinggi dibandingkan anak lain. Sementara itu, hiperaktif adalah gangguan tingkah laku yang tidak normal, disebabkan disfungsi neurologis dengan gejala utama tidak mampu memusatkan perhatian. Hiperaktif merupakan turunan dari Attention Deficit Hiperactivity Disorder (ADHD). Gangguan itu disebabkan kerusakan kecil pada sistem saraf pusat dan otak sehingga rentang konsentrasi penderita menjadi sangat pendek dan sulit dikendalikan. Ada juga penyebab lainnya seperti temperamen bawaan, pengaruh lingkungan, malfungsi otak serta epilepsi. Bisa juga kondisi gangguan di kepala, seperti gegar otak, trauma kepala karena persalinan sulit atau pernah terbentur, infeksi, keracunan, gizi buruk, dan alergi makanan. Studi yang begitu lama membuktikan bahwa kombinasi antara obat-obatan dan psikoterapi (behavioral therapy) dan manajemen medikasi yang tepat, terapi yang intensif dan komunitas treatment yang rutin telah menolong anak-anak dengan gangguan ADHD menjadi lebih baik. Menurunnya intensitas kecemasan, membaiknya penampilan di sekolah, meningkatnya kualitas hubungan antara orang tua-anak, meningkatkan kemampuan sosial merupakan keuntungan pemberian treatment secara dini, tentunya dengan medikasi yang rendah dosis. Kadang beberapa anak menunjukkan efek buruk dari medikasi, oleh karenanya perlunya pengawasan ketat dalam pemberian obat-obatan, apalgi bila anak tersebut disertai dengan gangguan kecemasan dan depresi. Haruslah berhati-hati dalam memberi obat-obatan medis.

Anak-anak dengan ADHD biasanya menampakkan perilaku yang dapat dikelompokkan dalam 2 kategori utama, yaitu: kurangnya kemampuan memusatkan perhatian dan hiperaktivitas-impulsivitas. Kurangnya kemampuan memusatkan perhatian dapat muncul dalam perilaku: Ketidakmampuan memperhatikan detil atau melakukan kecerobohan dalam mengerjakan tugas, bekerja, atau aktivitas lain. Kesulitan memelihara perhatian terhadap tugas atau aktivitas bermain Kadang terlihat tidak perhatian ketika berbicara dengan orang lain Tidak mengikuti perintah dan kegagalan menyelesaikan tugas Kesulitan mengorganisasikan tugas dan aktivitas Kadang menolak, tidak suka, atau enggan terlibat dalam tugas yang memerlukan proses mental yang lama, misalnya: tugas sekolah Sering kehilangan barang miliknya, misal: mainan, pensil, buku, dll Mudah terganggu stimulus dari luar Sering lupa dengan aktivitas sehari-hari Sedangkan hiperaktivitas-impulsivitas sering muncul dalam perilaku: gelisah atau sering menggeliat di tempat duduk sering meninggalkan tempat duduk di kelas atau situasi lain dimana seharusnya duduk tenang berlari berlebihan atau memanjat-manjat yang tidak tepat situasi (pada remaja atau dewasa terbatas pada perasaan tidak dapat tenang/gelisah) kesulitan bermain atau terlibat dalam aktivitas yang menyenangkan seolah selalu terburu-buru atau bergerak terus seperti mesin berbicara terlalu banyak sering menjawab pertanyaan sebelum selesai diberikan. (Impulsivitas) kesulitan menunggu giliran (Impulsivitas) menyela atau memaksakan pendapat kepada orang lain (Impulsivitas) Terkadang gejala tersebut juga diikuti oleh agresivitas dalam bentuk: sering mendesak, mengancam, atau mengintimidasi orang lain sering memulai perkelahian menggunakan senjata tajam yang dapat melukai orang lain berlaku kasar secara fisik terhadap orang lain menyiksa binatang memaksa orang lain melakukan aktivitas seksual PATOGENESIS DAN ETIOLOGI Penyebab pasti dan patologi ADHD masih belum terungkap secara jelas. Seperti halnya gangguan autism, ADHD merupakan statu kelainan yang bersifat multi faktorial. Banyak factor yang dianggap sebagai peneyebab gangguan ini, diantaranya adalah faktor genetik, perkembangan otak saat kehamilan, perkembangan otak saat perinatal, tingkat kecerdasan (IQ), terjadinya disfungsi metabolisme, ketidak teraturan hormonal, lingkungan fisik, sosial dan pola pengasuhan anak oleh orang tua, guru dan orang-orang yang berpengaruh di sekitarnya. Banyak penelitian menunjukkan efektifitas pengobatan dengan psychostimulants, yang memfasilitasi pengeluaran dopamine dan noradrenergic tricyclics. Kondisi ini mengungatkan sepukalsi adanya gangguan

area otak yang dikaitkan dengan kekuirangan neurotransmitter. Sehingga neurotransmitters dopamine and norepinephrine sering dikaitkan dengan ADHD.. Faktor genetik tampaknya memegang peranan terbesar terjadinya gangguan perilaku ADHD. Beberapa penelitian yang dilakukan ditemukan bahwa hiperaktifitas yang terjadi pada seorang anak selalu disertai adanya riwayat gangguan yang sama dalam keluarga setidaknya satu orang dalam keluarga dekat. Didapatkan juga sepertiga ayah penderita hiperaktif juga menderita gangguan yang sama pada masa kanak mereka. Orang tua dan saudara penderita ADHD mengalami resiko 2-8 kali lebih mudah terjadi ADHD, kembar monozygotic lebih mudah terjadi ADHD dibandingkan kembar dizygotic juga menunjukkan keterlibatan fator genetic di dalam gangguan ADHD. Keterlibatan genetik dan kromosom memang masih belum diketahui secara pasti. Beberapa gen yang berkaitan dengan kode reseptor dopamine dan produksi serotonin, termasuk DRD4, DRD5, DAT, DBH, 5-HTT, dan 5-HTR1B, banyak dikaitkan dengan ADHD. Penelitian neuropsikologi menunjukkkan kortek frontal dan sirkuit yang menghubungkan fungsi eksekutif bangsal ganglia. Katekolamin adalah fungsi neurotransmitter utama yang berkaitan dengan fungsi otak lobus frontalis. Dopaminergic dan noradrenergic neurotransmission tampaknya merupakan target utama dalam pengobatan ADHD. Teori lain menyebutkan kemungkinan adanya disfungsi sirkuit neuron di otak yang dipengaruhi oleh dopamin sebagai neurotransmitter pencetus gerakan dan sebagai kontrol aktifitas diri. Akibat gangguan otak yang minimal, yang menyebabkan terjadinya hambatan pada sistem kontrol perilaku anak. Dalam penelitian yang dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan MRI didapatkan gambaran disfungsi otak di daerah mesial kanan prefrontal dan striae subcortical yang mengimplikasikan terjadinya hambatan terhadap responrespon yang tidak relefan dan fungsi-fungsi tertentu. Pada penderita ADHD terdapat kelemahan aktifitas otak bagian korteks prefrontal kanan bawah dan kaudatus kiri yang berkaitan dengan pengaruh keterlambatan waktu terhadap respon motorik terhadap rangsangan sensoris. Beberapa peneliti lainnya mengungkapkan teori maturation lack atau suatu kelambanan dalam proses perkembangan anak-anak dengan ADHD. Menurut teori ini, penderita akhirnya dapat mengejar keterlambatannya dan keadaan ini dipostulasikan akan terjadi sekitar usia pubertas. Sehingga gejala ini tidak menetap tetapi hanya sementara sebelum keterlambatan yang terjadi dapat dikejar. Beberapa peneliti mengungkapkan penderita ADHD dengan gangguan saluran cerna sering berkaitan dengan penerimaan reaksi makanan tertentu. Teori tentang alergi terhadap makanan, teori feingold yang menduga bahwa salisilat mempunyai efek kurang baik terhadap tingkah laku anak, serta teori bahwa gula merupakan substansi yang merangsang hiperaktifitas pada anak. Disebutkan antara lain tentang teori megavitamin dan ortomolecular sebagai terapinya Kerusakan jaringan otak atau 'brain damage yang diakibatkan oleh trauma primer dan trauma yang berulang pada tempat yang sama. Kedua teori ini layak dipertimbangkan sebagai penyebab terjadinya syndrome hiperaktifitas yang oleh penulis dibagi dalam tiga kelompok. Dalam gangguan ini terjadinya penyimpangan struktural dari bentuk normal oleh karena sebab yang bermacam-macam selain oleh karena trauma. Gangguan lain berupa kerusakan susunan saraf pusat (SSP) secara anatomis seperti halnya yang disebabkan oleh infeksi, perdarahan dan hipoksia. Perubahan lainnya terjadi gangguan fungsi otak tanpa disertai perubahan struktur dan anatomis yang jelas. Penyimpangan ini menyebabkan terjadinya hambatan stimulus atau justru timbulnya stimulus yang berlebihan yang menyebabkan penyimpangan yang signifikan dalam perkembangan hubungan anak dengan orang tua dan lingkungan sekitarnya. Penelitian dengan membandingkan gambaran MRI antara anak dengan ADHD dan anak normal, ternyata menghasilkan gambaran yang berbeda, dimana pada anak dengan ADHD memiliki gambaran otak

yang lebih simetris dibandingkan anak normal yang pada umumnya otak kanan lebih besar dibandingkan otak kiri. Dengan pemeriksaan radiologis otak PET (positron emission tomography) didapatkan gambaran bahwa pada anak penderita ADHD dengan gangguan hiperaktif yang lebih dominan didapatkan aktifitas otak yang berlebihan dibandingkan anak yang normal dengan mengukur kadar gula (sebagai sumber energi utama aktifitas otak) yang didapatkan perbedaan yang signifikan antara penderita hiperaktif dan anak normal. FAKTOR RESIKO Dalam melakukan deteksi dini gangguan perilaku ini maka perlu diketahui faktor resiko yang bisa mengakibatkan gangguan ADHD. Banyak bukti penelitian yang menunjukkan peranan disfungsi Susunan saraf pusat (SSP). Sehingga beberapa kelainan dan gangguan yang terjadi sejak kehamilan, persalinan dan masa kanak-kanak harus dicermati sebagai faktor resiko. Selama periode kehamilan, disfungsi SSP disebabkan oleh gangguan metabolik, genetik, infeksi, , obat-obatan terlarang, perokok, alkohol dan faktor psikogenik. Penyakit diabetes dan penyakit preeklamsia juga harus dicermati. Pada masa persalinan, disebabkan oleh: prematuritas, post date, hambatan persalinan, induksi persalinan, kelainan letak (presentasi bayi), efek samping terapi, depresi sistem imun dan trauma saat kelahiran normal. Sedangkan periode kanak-kanak harus dicermati gangguan infeksi, trauma, terapi medikasi, keracunan, gangguan metabolik, gangguan vaskuler, faktor kejiwaan, keganasan dan terjadinya kejang. intoksikasi Riwayat kecelakaan hingga harus dirawat di rumah sakit,kekerasan secara fisik, verbal, emosi atau merasa diterlantarkan. Trauma yang serius, menerima perlakuan kasar atau merasa kehilangan sesuatu selama masa kanak-kanak, tidak sadar diri atau pingsan. 1. Faktor lingkungan/psikososial, seperti: Konflik keluarga. Sosial ekonomi keluarga yang tidak memadai. Jumlah keluarga yang terlalu besar. Orang tua terkena kasus kriminal. Orang tua dengan gangguan jiwa (psikopat). Anak yang diasuh di penitipan anak. Riwayat kehamilan dengan eklampsia, perdarahan antepartum, fetal distress, bayi lahir dengan berat badan lahir rendah, ibu merokok saat hamil, dan alkohol. 2. Faktor genetic Terdapat mutasi gen pengkode neurotransmiter dan reseptor dopamin (D2 dan D4) pada kromosom 11p. 3. Gangguan otak dan metabolism Trauma lahir atau hipoksia yang berdampak injury pada lobus frontalis di otak Pengurangan volume serebrum Gangguan fungsi astrosit dalam pembentukan dan penyediaan laktat serta gangguan fungsi oligodendrosit. MANIFESTASI KLINIS Untuk dapat disebut memiliki gangguan hiperaktif, harus ada tiga gejala utama yang nampak dalam perilaku seorang anak, yaitu inatensi, hiperaktif, dan impulsif. Inatensi atau pemusatan perhatian yang

kurang dapat dilihat dari kegagalan seorang anak dalam memberikan perhatian secara utuh terhadap sesuatu. Anak tidak mampu mempertahankan konsentrasinya terhadap sesuatu, sehingga mudah sekali beralih perhatian dari satu hal ke hal yang lain. Gejala hiperaktif dapat dilihat dari perilaku anak yang tidak bisa diam. Duduk dengan tenang merupakan sesuatu yang sulit dilakukan. Ia akan bangkit dan berlari-lari, berjalan ke sana kemari, bahkan memanjat-manjat. Di samping itu, ia cenderung banyak bicara dan menimbulkan suara berisik. Gejala impulsif ditandai dengan kesulitan anak untuk menunda respon. Ada semacam dorongan untuk mengatakan/melakukan sesuatu yang tidak terkendali. Dorongan tersebut mendesak untuk diekspresikan dengan segera dan tanpa pertimbangan. Contoh nyata dari gejala impulsif adalah perilaku tidak sabar. Anak tidak akan sabar untuk menunggu orang menyelesaikan pembicaraan. Anak akan menyela pembicaraan atau buru-buru menjawab sebelum pertanyaan selesai diajukan. Anak juga tidak bisa untuk menunggu giliran, seperti antri misalnya. Sisi lain dari impulsivitas adalah anak berpotensi tinggi untuk melakukan aktivitas yang membahayakan, baik bagi dirinya sendiri maupun orang lain. Selain ketiga gejala di atas, untuk dapat diberikan diagnosis hiperaktif masih ada beberapa syarat lain. Gangguan di atas sudah menetap minimal 6 bulan, dan terjadi sebelum anak berusia 7 tahun. Gejalagejala tersebut muncul setidaknya dalam 2 situasi, misalnya di rumah dan di sekolah. Manifestasi klinis yang terjadi sangat luas, mulai dari yang ringan hingga berat atau bisa terjadi dengan jumlah gejala minimal hingga lebih banyak gejala. Tampilan klinis ADHD tampaknuya sudah bisa dideteksi sejak dini Sejak usia bayi. Gejala yang harus lebih dicermati pada usia bayi adalah bayi yang sangat sensitive terhadap suara dan cahaya, menangis, menjerit, sulit untuk diam, waktu tidur sangat kurang dan sering terbangun, kolik, sulit makan atau minum susu baik ASI atau susu botol, tidak bisa ditenangkan atau digendong, menolak untuk disayang, berlebihan air liur, kadang seperti kehausan sering minta minum, Head banging (membenturkan kepala, memukul kepala, menjatuhkan kepala kebelakang) dan sering marah berlebihan. Keluhan lain pada anak besar adalah anak tampak Clumsy (canggung), impulsif, sering mengalami kecelakaan atau jatuh, perilaku aneh/berubah-ubah yang mengganggu, gerakan konstan atau monoton, lebih ribut dibandingkan anak lainnya. Agresif, Intelektual (IQ) normal atau tinggi tapi pretasi di sekolah buruk, Bila di sekolah kurang konsentrasi, aktifitas berlebihan dan tidak bisa diam, mudah marah dan meledak kemarahannya, nafsu makan buruk. Koordinasi mata dan tangan jelek., sulit bekerjasama, suka menentang dan tidak menurut, suka menyakiti diri sendiri (menarik rambut, menyakiti kulit, membentur kepala dll) dan gangguan tidur. Tanda dan gejala pada anak yang lebih besar adalah tindakan yang hanya terfokus pada satu hal saja dan cenderung bertindak ceroboh, mudah bingung, lupa pelajaran sekolah dan tugas di rumah, kesulitan mengerjakan tugas di sekolah maupun di rumah, kesulitan dalam menyimak, kesulitan dalam menjalankan beberapa perintah, sering keceplosan bicara, tidak sabaran, gaduh dan bicara berbelit-belit, gelisah dan bertindak berlebihan, terburu-buru, banyak omong dan suka membuat keributan, dan suka memotong pembicaraan dan ikut campur pembicaraan orang lain Gejala-gejala diatas biasanya timbul sebelum umur 7 tahun, dialami pada 2 atau lebih suasana yang berbeda (di sekolah, di rumah atau di klinik dll), disertai adanya hambatan yang secara signifikan dalam kehidupan sosial, prestasi akademik dan sering salah dalam menempatkan sesuatu, serta dapat pula timbul bersamaan dengan terjadinya kelainan perkembangan, skizofrenia atau kelainan psikotik lainnya. Tampilan lainnya pada anak dengan hiperaktif terjadi disorganisasi afektif, penurunan kontrol diri dan aktifitas yang berlebihan secara nyata. Mereka biasanya bertindak 'nekat' dan impulsif, kurang sopan, dan suka menyela pembicaraan serta mencampuri urusan orang lain. Sering kurang memperhatikan, tidak mampu berkonsentrasi dan sering tidak tuntas dalam mengerjakan sesuatu serta berusaha menghindari

pekerjaan yang membutuhkan daya konsentrasi tinggi, tidak menghiraukan mainan atau sesuatu miliknya, mudah marah, sulit bergaul dan sering tidak disukai teman sebayanya. Tidak jarang mereka dengan kelainan ini disertai adanya gangguan pertumbuhan dan perkembangan, tetapi tidak didapatkan kelainan otak yang spesifik. Pada umumnya prestasi akademik mereka tergolong rendah dan minder. Mereka sering menunjukkan tidakan anti sosial dengan berbagai alasan sehingga orangtua, guru dan lingkungannya memperlakukan dengan tidak tepat dan tidak menyelesaikan masalah. Sekitar 50-60% penderita ADHD didapatkan sedkitnya satu gangguan perilaku penyerta lainnya. Gangguan perilaku tersebut adalah gangguan belajar, restless-legs syndrome, ophthalmic convergence insufficiency, depresi, gangguan kecemasan, kepribadian antisosial, substance abuse, gangguan konduksi dan perilaku obsesif-kompulsif. Resiko terjadi ADHD semakin meningkat bila salah satu saudara atau orang tua mengalami ADHD atau gangguan psikologis lainnya. Gangguan posikologis dan perilaku tersebut meliputi gangguan bipolar, gangguan konduksi, depresi, gangguan disosiatif, gangguan kecemasan, gangguan belajar, gangguan mood, gangguan panic, obsesif-kompulsif, gangguan panic disertai goraphobia. Juga kelainan perilaku lainnnya seperti gangguan perkembangan perfasif termasuk gangguan Asperger, Posttraumatic stress disorder (PTSD), Psychotic, Social phobia, ganggguan tidur, sindrom Tourette dan ticks. Gejala Utama ADHD Inatensi Kurangnya kemampuan untuk memusatkan perhatian. Seperti,: Jarang menyelesaikan perintah sampai tuntas. Mainan, dll sering tertinggal. Sering membuat kesalahan Mudah beralih perhatian (terutama oleh [[rangsang]] suara). Hiperaktif Perilaku yang tidak bisa diam. Seperti,: Banyak bicara Tidak dapat tenang/diam, mempunyai kebutuhan untuk selalu bergerak. Sering membuat gaduh suasana. Selalu memegang apa yang dilihat. Sulit untuk duduk diam. Gejala-gejala Lain Sikap menentang Seperti: Sering melanggar peraturan. Bermasalah dengan orang-orang yang memiliki otoritas Lebih mudah merasa terganggu, mudah marah (dibandingkan dengan mereka yang seus Cemas Seperti: Banyak mengalami rasa khawatir dan takut. Cenderung emosional Sangat sensitive terhadap kritikan Mengalami kecemasan pada situasi yang baru atau yang tidak biasa

Terlihat sangat pemalu dan menarik diri.

PENANGANAN Melihat penyebab ADHD yang belum pasti terungkap dan adanya beberapa teori penyebabnya, maka tentunya terdapat banyak terapi atau cara dalam penanganannya sesuai dengan landasan teori penyebabnya. Terapi medikasi atau farmakologi adalah penanganan dengan menggunakan obat-obatan. Terapi ini hendaknya hanya sebagai penunjang dan sebagai kontrol terhadap kemungkinan timbulnya impuls-impuls hiperaktif yang tidak terkendali. Sebelum digunakannya obat-obat ini, diagnosa ADHD haruslah ditegakkan lebih dulu dan pendekatan terapi okupasi lainnya secara simultan juga harus dilaksanakan, sebab bila hanya mengandalkan obat ini tidak akan efektif. Beberapa obat yang dipergunakan. Menurut beberapa penelitian dan pengalaman klinis banyak obat yang telah diberikan pada penderita ADHD, diantaranya adalah : antidepresan, Ritalin (Methylphenidate HCL), Dexedrine (Dextroamphetamine saccharate/Dextroamphetamine sulfate), Desoxyn (Methamphetamine HCL), Adderall (Amphetamine/Dextroamphetamine), Cylert (Pemoline), Busiprone (BuSpar), Clonidine (Catapres). Methylphenidate, merupakan obat yang paling sering dipergunakan, meskipun sebenarnya obat ini termasuk golongan stimulan, tetapi pada ksus hiperaktif sering kali justru menyebabkan ketenangan bagi pemakainanya. Selain methylphenidate juga dipakai Ritalin dalam bentuk tablet, memilki efek terapi yang cepat, setidaknya untuk 3-4 jam dan diberikan 2 atau 3 kali dalam sehari. Methylphenidate juga tersedia dalam bentuk dosis tunggal. Ritalin atau methylphenidate, obat stimulan yang biasa diberikan pada anak penyandang ADHD ternyata dapat menyebabkan perubahan struktur sel otak untuk jangka waktu lama, ilmuwan melaporkan. Joan Baizer profesor fisiologi dan biofisika dari University of Buffalo mengungkapkan pemberian Ritalin setiap hari selama bertahun tahun pada sel otak tikus terlihat sama seperti yang diakibatkan oleh amphetamin atau kokain. Para ilmuwan tersebut melakukan penelitian pada tikus yang diberikan susu dicampur dengan Ritalin dengan dosis yang sama diberikan pada anak anak. Para ilmuwan mendapatkan gen c-fos menjadi aktif setelah diberikan Ritalin. Hal yang sama terjadi pada tikus yang diberikan amphetamin dan kokain. Ketika dosis Ritalin yang diberikan selesai bekerja dalam tubuh, dianggap Ritalin dapat hilang dengan sendirinya. Tetapi dalam sebuah penelitian dengan menggunakan model ekspresi gen pada binatang menunjukkan Ritalin punya potensi menyebabkan perubahan pada struktur dan fungsi otak untuk jangka waktu yang lama. Ritalin tidak bersifat adiktif atau dapat menyebabkan ketagihan jika pemberian dosis digunakan secara benar. Efek dari pemberian dosis tinggi amphetamin dan kokain yang mirip ritalin tersebut telah mengaktifkan salah satu gen yang disebut gen c-fos dalam sel otak. Jika c-fos aktif pada bagian tertentu otak maka gen tersebut diketahui berhubungan dengan gejala adiktif. Perubahan pada sel otak untuk jangka waktu lama pada manusia perlu penelitian lebih lanjut. Mungkin menggunakan sejenis gen mikrochip untuk mengetahui gen gen mana saja yang menjadi aktif jika diberikan Ritalin. Bila dengan penggunaan obat tunggal dibilai kurang efektif perlu dipertimbangkan pemberian obat secara kombinasi. Bila penatalaksanaan terhadap penderita ADHD mengalami kegagalan (tidak menunjukkan progresifitas), harus segera dilakukan reevaluasi tentang penegakan diagnosis, perencanaan terapi dan berbagai kondisi yang berpengaruh. Terapi nutrisi dan diet banyak dilakukan dalam penanganan penderita. Diantaranya adalah keseimbangan diet karbohidrat, penanganan gangguan pencernaan (Intestinal Permeability or "Leaky Gut

Syndrome"), penanganan alergi makanan atau reaksi simpang makanan lainnya. Feingold Diet dapat dipakai sebagai terapi alternatif yang dilaporkan cukup efektif. Suatu substansi asam amino (protein), L-Tyrosine, telah diuji-cobakan dengan hasil yang cukup memuaskan pada beberapa kasus, karena kemampuan LTyrosine mampu mensitesa (memproduksi) norepinephrin (neurotransmitter) yang juga dapat ditingkatkan produksinya dengan menggunakan golongan amphetamine. Beberapa terapi biomedis dilakukan dengan pemberian suplemen nutrisi, defisiensi mineral, essential Fatty Acids, gangguan metabolisme asam amino dan toksisitas Logam berat. Terapi inovatif yang pernah diberikan terhadap penderita ADHD adalah terapi EEG Biofeed back, terapi herbal, pengobatan homeopatik dan pengobatan tradisional Cina seperti akupuntur. Terapi yang diterapkan terhadap penderita ADHD haruslah bersifat holistik dan menyeluruh. Penanganan ini harus melibatkan multi disiplin ilmu yang dikoordinasikan antara dokter, orangtua, guru dan lingkungan yang berpengaruh terhadap penderita. Untuk mengatasi gejala gangguan perkembangan dan perilaku pada penderita ADHD yang sudah ada dapat dilakukan dengan terapi okupasi. Ada beberapa terapi okupasi untuk memperbaiki gangguan perkembangan dan perilaku pada anak yang mulai dikenalkan oleh beberapa ahli perkembangan dan perilaku anak di dunia, diantaranya adalah sensory Integration (AYRES), snoezelen, neurodevelopment Treatment (BOBATH), modifukasi Perilaku, terapi bermain dan terapi okupasi lainnya Kebutuhan dasar anak dengan gangguan perkembangan adalah sensori. Pada anak dengan gangguan perkembangan sensorinya mengalami gangguan dan tidak terintegrasi sensorinya. Sehingga pada anak dengan gangguan perkembangan perlu mendapatkan pengintegrasian sensori tersebut. Dengan terapi sensori integration. Sensori integration adalah pengorganisasian informasi melalui beberapa jenis sensori di anataranya adalah sentuhan, gerakan, kesadaran tubuh dan grafitasi, penglihatan, pendengaran, pengecapan, dan penciuman yang sangat berguna untuk menghasilkan respon yang bermakna. Beberapa jenis terapi sensori integration adalah memberikan stimulus vestibular, propioseptif dan taktil input. Menurunkan tactile defensivenes dan meningkatkan tactile discrimanation. Meningkatkan body awareness berhubungan dengan propioseptik dan kinestetik. Selain sensory integration terapi sensori lain yang dikenbal dalam terapi gangguan perkembangan dan perilaku adalah Snoezelen. Snoezelen adalah sebuah aktifitas yang dirancang mempengaruhi system Susunan Saraf pusat melalui pemberian stimuli yang cukup pada system sensori primer seperti penglihatan, pendengaran, peraba, perasa lidah dan pembau. Disamping itu juga melibatkan sensori internal seperti vestibular dan propioseptof untuk mencapai relaksasi atau aktivasi seseorang untuk memperbaiki kualitas hidupnya Neurodevelopment treatment (NDT) atau Bobath adalah terapi sensorimotor dalam menangani gangguan sensoris motor. Terapi NDT dipakai bertujuan untuk meningkatkan kualitas motorik penderita. Tehnik dalam terapi ini adalah untuk memfokuskan pada fungsi motorik utama dan kegiatan secara langsung. Terapi modifikasi perilaku harus melalui pendekatan perilaku secara langsung, dengan lebih memfokuskan pada perunahan secara spesifik. Pendekatan ini cukup berhasil dalam mengajarkan perilaku yang diinginkan, berupa interaksi sosial, bahasa dan perawatan diri sendiri. Selain itu juga akan mengurangi perilaku yang tidak diinginkan, seperti agrsif, emosi labil, self injury dan sebagainya. Modifikasi perilaku, merupakan pola penanganan yang paling efektif dengan pendekatan positif dan dapat menghindarkan anak dari perasaan frustrasi, marah, dan berkecil hati menjadi suatu perasaan yang penuh percaya diri. Terapi bermain sangat penting untuk mengembangkan ketrampilan, kemampuan gerak, minat dan terbiasa dalam suasana kompetitif dan kooperatif dalam melakukan kegiatan kelompok. Bermain juga dapat dipakai untuk sarana persiapan untuk beraktifitas dan bekerja saat usia dewasa. Terapi bermain digunakan

sebagai sarana pengobatan atau terapitik dimana sarana tersebut dipakai untuk mencapai aktifitas baru dan ketrampilan sesuai dengan kebutuhan terapi. Dengan bertambahnya umur pada seorang anak akan tumbuh rasa tanggung jawab dan kita harus memberikan dorongan yang cukup untuk mereka agar mau belajar mengontrol diri dan mengendalikan aktifitasnya serta kemampuan untuk memperhatikan segala sesuatu yang harus dikuasai, dengan menyuruh mereka untuk membuat daftar tugas dan perencanaan kegiatan yang akan dilakukan sangat membantu dalam upaya mendisiplinkan diri, termasuk didalamnya kegiatan yang cukup menguras tenaga (olah raga dll) agar dalam dirinya tidak tertimbun kelebihan tenaga yang dapat mengacaukan seluruh kegiatan yang harus dilakukan. Nasehat untuk orangtua, sebaiknya orang tua selalu mendampingi dan mengarahkan kegiatan yang seharusnya dilakukan si-anak dengan melakukan modifikasi bentuk kegiatan yang menarik minat, sehingga lambat laun dapat mengubah perilaku anak yang menyimpang. Pola pengasuhan di rumah, anak diajarkan dengan benar dan diberikan pengertian yang benar tentang segala sesuatu yang harus ia kerjakan dan segala sesuatu yang tidak boleh dikerjakan serta memberi kesempatan mereka untuk secara psikis menerima petunjuk-petunjuk yang diberikan. Umpan balik, dorongan semangat, dan disiplin, hal ini merupakan pokok dari upaya perbaikan perilaku anak dengan memberikan umpan balik agar anak bersedia melakukan sesuatu dengan benar disertai dengan dorongan semangat dan keyakinan bahwa dia mampu mengerjakan, pada akhirnya bila ia mampu mengerjakannya dengan baik maka harus diberikan penghargaan yang tulus baik berupa pujian atupun hadiah tertentu yang bersifat konstruktif. Bila hal ini tidak berhasil dan anak menunjukkan tanda-tanda emosi yang tidak terkendali harus segera dihentikan atau dialihkan pada kegiatan lainnya yang lebih ia sukai. Strategi di tempat umum, terkadang anak justru akan terpicu perlaku distruktifnya di tempat-tempat umum, dalam hal ini berbagai rangsangan yang diterima baik berupa suasana ataupun suatu benda tertantu yang dapat membangkitkan perilaku hiperaktif / destruktif haruslah dihindarkan dan dicegah, untuk itu orang tua dan guru harus mengetahui hal-hal apa yang yang dapat memicu perilaku tersebut. Modifikasi perilaku, merupakan pola penanganan yang paling efektif dengan pendekatan positif dan dapat menghindarkan anak dari perasaan frustrasi, marah, dan berkecil hati menjadi suatu perasaan yang penuh percaya diri. AUTISME A. Definisi Autisme Autisme berasal dari kata autos yang berarti segala sesuatu yang mengarah pada diri sendiri. Dalam kamus psikologi umum (1982), autisme berarti preokupasi terhadap pikiran dan khayalan sendiri atau dengan kata lain lebih banyak berorientasi kepada pikiran subyektifnya sendiri daripada melihat kenyataan atau realita kehidupan sehari-hari. Oleh karena itu penderita autisme sering disebut orang yang hidup di alamnya sendiri. Autisme merupakan salah satu kelompok gangguan pada anak yang ditandai dengan munculnya gangguan dan keterlambatan dalam bidang kognitif, komunikasi, ketertarikan pada interaksi sosial, dan perilakunya (Sadock, 2007). B. Epidemiologi Penyandang autisme pada anak (autisme infantile) dalam kurun waktu 10 sampai 20 tahun terakhir semakin meningkat di dunia. Prevalensi anak autis di dunia pada tahun 1987 diperkirakan 1 berbanding 5.000 kelahiran. Sepuluh tahun kemudian yaitu tahun 1997, angka itu berubah menjadi 1 berbanding 500 kelahiran. Sedangkan, pada tahun 2000 prevalensi anak autisme meningkat menjadi 1 banding 150 kelahiran dan tahun 2001 perbandingannya berubah menjadi 1:100 kelahiran. Secara

global prevalensinya berkisar 4 per 10.000 penduduk, dan pengidap autisme laki-laki lebih banyak dibandingkan wanita (lebih kurang 4 kalinya). Sedangkan penyandang autis di Indonesia diperkirakan lebih dari 400.000 anak (Lubis, 2009). Penelitian yang dilakukan di Brick Township, New Jersey (Bertrand, 2001) melaporkan angka prevalensi autis yaitu 40 per 10.000 untuk anak 3-10 tahun dengan autisme dan 67 per 10.000 untuk seluruh spektrum autisme pada anak-anak. Penelitian terbaru di Canada menyatakan bahwa prevalensi autisme mencapai 0,6 sampai 0,7% atau satu berbanding 150 kelahiran (Fombonne, 2009). C. Etiologi Etiologi pasti dari autis belum sepenuhnya jelas. Beberapa teori yang menjelaskan tentang aurisme infantil yaitu: 1. Teori psikoanalitik Teori yang dikemukakan oleh Bruto Bettelheim (1967) menyatakan bahwa autisme terjadi karena penolakan orangtua terhadap anaknya. Anak menolak orang tuanya dan mampu merasakan persaan negatif mereka. Anak tersebut meyakini bahwa dia tidak memiliki dampak apapun pada dunia sehingga menciptakan benteng kekosongan untuk melindungi dirinya dari penderitaan dan kekecewaan (Lubis, 2009). 2. Genetik Beberapa penelitian menunjukkan bahwa laki-laki 3-4 kali beresiko lebih tinggi dari wanita. Sementara risiko autis jika memiliki saudara kandung yang juga autis sekitar 3% (Kasran, 2003). Kelainan dari gen pembentuk metalotianin juga berpengaruh pada kejadian autis. Metalotianin adalah kelompok protein yang merupakan mekanisme kontrol tubuh terhadap tembaga dan seng. Fungsi lainnya yaitu perkembangan sel saraf, detoksifikasi logam berat, pematangan saluran cerna, dan penguat sistem imun. Disfungsi metalotianin akan menyebabkan penurunan produksi asam lambung, ketidakmampuan tubuh untuk membuang logam berat dan kelainan sisten imun yang sering ditemukan pada orang autis. Teori ini juga dapat menerangkan penyebab lebih berisikonya laki-laki dibanding perempuan. Hal ini disebabkan karena sintesis metalotianin ditingkatkan oleh estrogen dan progesteron (Kasran, 2003). 3. Studi biokimia dan riset neurologis Pemeriksaan post-mortem otak dari beberapa penderita autistik menunjukkan adanya dua daerah di dalam sistem limbik yang kurang berkembang yaitu amygdala dan hippocampus. Kedua daerah ini bertanggung jawab atas emosi, agresi, sensory input, dan belajar. Penelitian ini juga menemukan adanya defisiensi sel Purkinye di serebelum. Dengan menggunakan Magnetic Resonance Imaging (MRI), telah ditemukan dua daerah di serebelum, lobulus VI dan VII, yang pada individu autistik secara nyata lebih kecil dari pada orang normal. Satu dari kedua daerah ini dipahami sebagai pusat yang bertanggung jawab atas perhatian. Dari segi biokimia jaringan otak, banyak penderita-penderita autistik menunjukkan kenaikan dari serotonin dalam darah dan cairan serebrospinal dibandingkan dengan orang normal (Kasran, 2003). Patogenesis Autisme Penyebab terjadinya autisme sangat beraneka ragam dan tidak ada satupun yang spesifik sebagai penyebab utama dari autisme. Ada indikasi bahwa faktor genetik berperan dalam kejadian autisme. Dalam suatu studi yang melibatkan anak kembar terlihat bahwa dua kembar monozygot (kembar identik) kemungkinan 90% akan sama-sama mengalami autisme; kemungkinan pada dua kembar dizygot (kembar fraternal) hanya sekitar 5-10% saja (Kasran, 2003).

D.

Sampai sejauh ini tidak ada gen spesifik autisme yang teridentifikasi meskipun baru-baru ini telah dikemukakan terdapat keterkaitan antara gen serotonin-transporter. Selain itu adanya teori opioid yang mengemukakan bahwa autisme timbul dari beban yang berlebihan pada susunan saraf pusat oleh opioid pada saat usia dini. Opioid kemungkinan besar adalah eksogen dan opioid merupakan perombakan yang tidak lengkap dari gluten dan casein makanan. Meskipun kebenarannya diragukan, teori ini menarik banyak perhatian. Pada dasarnya, teori ini mengemukakan adanya barrier yang defisien di dalam mukosa usus, di darah-otak (blood-brain) atau oleh karena adanya kegagalan peptida usus dan peptida yang beredar dalam darah untuk mengubah opioid menjadi metabolit yang tidak bersifat racun dan menimbulkan penyakit (Kasran, 2003). Barrier yang defektif ini mungkin diwarisi (inherited) atau sekunder karena suatu kelainan. Berbagai uraian tentang abnormalitas neural pada autisme telah menimbulkan banyak spekulasi mengenai penyakit ini. Namun, hingga saat ini tidak ada satupun, baik teori anatomis yang sesuai maupun teori patofisiologi autisme atau tes diagnostik biologik yang dapat digunakan untuk menjelaskan tentang sebab utama autisme. Beberapa peneliti telah mengamati beberapa abnormalitas jaringan otak pada individu yang mengalami autisme, tetapi sebab dari abnormalitas ini belum diketahui, demikian juga pengaruhnya terhadap perilaku (Kasran, 2003). Kelainan yang dapat dilihat terbagi menjadi dua tipe, disfungsi dalam stuktur neural dari jaringan otak dan abnormalitas biokimia jaringan otak. Dalam kaitannya dengan struktur otak, pemeriksaan post-mortem otak dari beberapa penderita autistik menunjukkan adanya dua daerah di dalam sistem limbik yang kurang berkembang yaitu amygdala dan hippocampus. Kedua daerah ini bertanggung jawab atas emosi, agresi, sensory input, dan belajar. Peneliti ini juga menemukan adanya defisiensi sel Purkinye di serebelum. Dengan menggunakan magnetic resonance imaging, telah ditemukan dua daerah di serebelum, lobulus VI dan VII, yang pada individu autistik secara nyata lebih kecil dari pada orang normal. Satu dari kedua daerah ini dipahami sebagai pusat yang bertanggung jawab atas perhatian. Didukung oleh studi empiris neurofarmakologis dan neurokimia pada autisme, perhatian banyak dipusatkan pada neurotransmitter dan neuromodulator, pertama sistem dopamine mesolimbik, kemudian sistem opioid endogen dan oksitosin, selanjutnya pada serotonin, dan ditemukan adanya hubungan antara autisme dengan kelainan-kelainan pada sistem tersebut (Kasran, 2003). Sedangkan dari segi biokimia jaringan otak, banyak penderita-penderita autistik menunjukkan kenaikan dari serotonin dalam darah dan cairan serebrospinal dibandingkan dengan orang normal. Perlu disinggung bahwa abnormalitas serotonin ini juga tampak pada penderita down syndrome, kelainan hiperaktivirtas, dan depresi unipoler. Juga terbukti bahwa pada individu autistik terdapat kenaikan dari beta-endorphins, suatu substansi di dalam badan yang mirip opiat. Diperkirakan adanya ketidakpekaan individu autistik terhadap rasa sakit disebabkan oleh karena peningkatan kadar betaendorphins ini (Kasran, 2003).

E.

Karakteristik, Gambaran Klinis, Kriteria Diagnosis, dan Diagnosis Banding Autisme Infantil 1. Karakteristik a. Kecenderungannya untuk melengkungkan punggungya ke belakang menjauhi pengasuhnya atau yang merawatnya, untuk menghindari kontak fisik. Mereka umumnya digambarkan sebagai bayi-bayi yang pasif atau kelewat gaduh (overlay agitated). Bayi yang pasif adalah mereka yang kebanyakan diam sepanjang waktu dan tidak banyak tuntutan pada orangtuanya. Sedangkan bayi yang gaduh adalah yang hampir selalu menangis tidak ada hentinya pada waktu terjaga (Rapin, 1997).

Kira-kira separuh dari anak-anak autistik menunjukkan perkembangan yang normal sampai pada usia 1,5-3 tahun; kemudian gejala-gejala autisme mulai timbul. Individu demikian ini sering disebut sebagai menderita autisme regresif. Dibandingkan teman-teman sebayanya, anak-anak autistik seringkali ketinggalan dalam hal komunikasi, ketrampilan sosial dan kognisi. Di samping itu, perilaku disfungsional mulai tampak, seperti misalnya, aktivitas repetitif dan perilaku yang tidak bertujuan (non-goal directed behavior) (mengayun-ayunkan badan tiada hentinya, melipatlipat tangan), mencederai diri sendiri, bermasalah dalam makan dan tidur, tidak peka terhadap rasa sakit. Perilaku mencederai diri sendiri seperti menggigit diri sendiri dan membenturkan kepala mungkin merupakan bentuk stereotipi yang berat dan menurut teori yang baru disebabkan oleh peningkatan endorphin (Rapin, 1997). b. Salah satu karakterisitk yang paling umum pada anak-anak autistik adalah perilaku yang perseverative, kehendak yang kaku untuk melakukan atau berada dalam keadaan yang sama terus-menerus. Apabila seseorang berusaha untuk mengubah aktivitasnya, meskipun kecil saja, atau bilamana anak-anak ini merasa terganggu perilaku ritualnya, mereka akan marah sekali (tantrum). Sebagian dari individu yang autistik ada kalanya dapat mengalami kesulitan dalam masa transisinya ke pubertas karena perubahan-perubahan hormonal yang terjadi; masalah gangguan perilaku bisa menjadi lebih sering dan lebih berat pada periode ini. Namun demikian, masih banyak juga anak-anak autistik yang melewati masa pubertasnya dengan tenang. Umumnya gejala autisme berupa suatu gangguan sosiabilitasnya, kelainan komunikasi timbalbalik verbal dan nonverbal serta defisit minat dan aktivitas anak. Meskipun kurangnya dorongan untuk berkomunikasi atau menahan bicara memegang peranan pada semua anak yang pendiam, anak-anak dengan autisme benar-benar mengalami gangguan berbahasa. Pemahaman dan penggunaan bahasa untuk komunikasi serta geraktubuh (gesture) benarbenar defisien. Ketidak mampuan untuk menerjemahkan stimuli akustik menyebabkan anakanak autistik mengalami agnosia auditorik verbal; mereka tidak mengerti bahasa atau hanya mengerti sedikit sehingga tidak dapat berbicara dan tetap tinggal dalam situasi nonverbal (Rapin, 1997). c. Anak-anak dengan autisme yang tidak begitu berat, dengan kelainan reseptif-ekspresif, menunjukkan daya pengertian (comprehension) yang lebih baik dari pada kemampuannya untuk berekspresi sehingga pada mereka itu tampak artikulasinya buruk dan mereka tidak memiliki kepandaian gramatis. Kelompok anak-anak autistik lain yang kepandaian bicaranya terlambat, mungkin dapat berkembang cepat dari keadaan diam menjadi lancar berbicara dengan kalimat-kalimat yang jelas dan tersusun baik, tetapi mereka ini cenderung repetitif, non-komunikatif dan sering pula ditandai dengan echolalia yang berkelebihan (Rapin, 1997). d. Sekitar 75% penderita autisme adalah mereka dengan keterbelakangan mental (mentally retarded). Derajat kognitif individu ini secara bermakna berkaitan dengan beratnya gejala autisme. Tes IQ pra-sekolah tidak dapat meramalkan hasil yang dapat diandalkan karena beberapa anak dengan program perawatan yang efektif menunjukkan perbaikan yang nyata. Hasil dari uji neuropsikologis secara khas menunjukkan suatu profil kognitif yang tidak merata, di mana keterampilan nonverbal umumnya lebih tinggi dari pada keterampilan verbal (kecuali pada sindrom asperger di mana pola yang sebaliknya terlihat). Pemahaman yang buruk dari apa yang orang lain pikirkan, menetap sepanjang hidup dan kreativitas mereka biasanya terbatas. Anak-anak autistik dapat menunjukan reaksi yang paradoksikal terhadap suatu stimuli sensori; kadang-kadang hipersensitif dan kadang-kadang tidak menghiraukan suara atau bunyi tertentu,

stimuli taktil atau rasa sakit. Persepsi visual biasanya jauh lebih baik dari pada persepsi auditorik (Rapin, 1997). 2. Gambaran Klinis Tanda-tanda awal pada pasien autisme berkaitan dengan usia anak. Usia anak dimana sindroma autisme dapat dikenal merupakan kunci untuk segera melakukan intervensi berupa pelatihan dan pendidikan dini. National Academy of Science USA menganjurkan bahwa pendidikan dini merupakan kunci keberhasilan bagi seorang anak dengan sindroma autisme. Pada umumnya semua peneliti sepakat bahwa sindroma autisme merupakan diagnosis sekelompok anak dengan kekurangan dalam bidang sosialisasi, komunikasi dan afeksi. Mereka juga sepakat bahwa mengenal tanda-tanda awal autisme yaitu sejak usia dini (bayi baru lahir bahkan sebelum lahir) sangat penting untuk upaya penanggulangan. Gejala autisme infantil dapat timbul sebelum anak mencapai usia 3 tahun. Pada sebagian anak gejala gangguan perkembangan ini sudah terlihat sejak lahir. Seorang ibu yang cermat dapat melihat beberapa keganjilan sebelum anaknya mencapai usia satu tahun. Hal yang sangat menonjol adalah tidak ada kontak mata dan kurang minat untuk berinteraksi dengan orang lain. Menurut Acocella (1996) ada banyak tingkah laku yang tercakup dalam autisme dan ada 4 gejala yang selalu muncul, yaitu: a. Isolasi sosial Banyak anak autis yang menarik diri dari segala kontak social ke dalam suatu keadaan yang disebut extreme autistic aloneness. Hal ini akan semakin terlihat pada anak yang lebih besar, dan ia akan bertingkah laku seakan-akan orang lain tidak pernah ada. Gangguan dalam bidang interaksi sosial, seperti menghindar kontak mata, tidak melihat jika dipanggil, menolak untuk dipeluk, lebih suka bermain sendiri. b. Kelemahan kognitif Sebagian besar ( 70%) anak autis mengalami retardasi mental (IQ < 70) tetapi anak autis sedikit lebih baik, contohnya dalam hal yang berkaitan dengan kemampuan sensori montor. Terapi yang dijalankan anak autis meningkatkan hubungan social mereka tapi tidak menunjukkan pengaruh apapun pada retardasi mental yang dialami. Oleh sebab itu, retardasi mental pada anak autis terutama sekali disebabkan oleh masalah kognitif dan bukan oengaruh penarikan diri dari lingkungan social. c. Kekurangan dalam bahasa Gangguan dalam komunikasi verbal maupun non verbal seperti terlambat bicara. Lebih dari setengah anak autis tidak dapat berbicara, yang lainnya hanya mengoceh, merengek, menjerit, atau menunjukkan ekolali, yaitu menirukan apa yang dikatakan orang lain. Beberapa anak autis mengulang potongan lagu, iklan TV, atau potongan kata yang terdengar olehnya tanpa tujuan. Beberapa anak autis menggunakan kata ganti dengan cara yang aneh. Menyebut diri mereka sebagai orang kedua kamu atau orang ketiga dia. Intinya anak autism tidak dapat berkomunikasi dua arah (resiprok) dan tidak dapat terlibat dalam pembicaraan normal. d. Tingkah laku stereotip Gangguan pada bidang perilaku yang terlihat dari adanya perlaku yang berlebih (excessive) dan kekurangan (deficient) seperti impulsif, hiperaktif, repetitif namun dilain waktu terkesan pandangan mata kosong, melakukan permainan yang sama dan monoton. Anak autis sering melakukan gerakan yang berulang-ulang secara terus menerus tanpa tujuan yang jelas. Sering berputar-putar, berjingkat-jingkat, dan lain sebagainya. Gerakan yang dilakukan berulang-ulang ini disebabkan oleh adanya kerusakan fisik. Misalnya karena adanya gangguan

neurologis. Anak autis juga mempunyai kebiasaan menarik-narik rambut dan menggigit jari. Walaupun sering menangis kesakitan akibat perbuatannya sendiri, dorongan untuk melakukan tingkah laku yang aneh ini sangat kuat dalam diri mereka. Anak autis juga tertarik pada hanya bagian-bagian tertentu dari sebuah objek. Misalnya pada roda mainan mobil-mobilannya. Anak autis juga menyukai keadaan lingkungan dan kebiasaan yang monoton. 3. Kriteria Diagnosis Gangguan Autisme Menurut DSM IV-TR (APA, 2000) kriteria diagnosis gangguan autisme adalah: A. Sejumlah enam hal atau lebih dari 1, 2, dan 3, paling sedikit dua dari 1 dan satu masing-masing dari 2 dan 3: 1. Secara kualitatif terdapat hendaya dalam interaksi social sebagai manifestasi paling sedikit dua dari yang berikut: a. Hendaya di dalam perilaku non verbal seperti pandangan mata ke mata, ekspresi wajah, sikap tubuh, dan gerak terhadap rutinitas dalam interaksi social. b. Kegagalan dalam membentuk hubungan pertemanan sesuai tingkat perkembangannya. c. Kurang kespontanan dalalm membagi kesenangan, daya pikat atau pencapaian akan orang lain, seperti kurang memperlihatkan, mengatakan atau menunjukkan objek yang menarik. d. Kurang sosialisasi atau emosi yang labil. 2. Secara fluktuatif terdapat hendaya dalam komunikasi sebagai menifestasi paling sedikit satu dari yang berikut: a. Keterlambatan atau berkurangnya perkembangan berbicara (tidak menyertai usaha mengimbangi cara komunikasialternatif seperti gerak isyarat atau gerak meniru-niru) b. Individu berbicara secara adekuat, hendaya dalam menilai atau meneruskan oembicaraan orang lain. c. Menggunakan kata berulang kali dan stereotip dan kata-kata aneh. d. Kurang memvariasikan gerakan spontan yang seolah-olah atau pura-pura bermain seuai tingkat perkembangan. 3. Tingkah laku berulang dan terbatas, tertarik dan aktif sebagai manifestasi paling sedikit satu dari yang berikut: a. Keasyikan yang meliputi satu atau lebih stereotip atau kelainan dalam intensitas maupun focus perhatian akan sesuatu yang terbatas. b. Ketaatan terhadap hal-hal tertentu tampak kaku, rutinitas atau ritual pun tidak fungsional. c. Gerakan stereotip dan berulang misalnya memukul, memutar arah jari dan tangannya serta meruwetkan gerakan seluruh tubuhnya. d. Keasyikan terhadap bagian-bagian objek yang stereotip. B. Keterlambatan atau kelainan fungsi paling sedikit satu dari yang berikut ini dengan serangan sebelum sampai usia 3 tahun : 1. Interaksi sosial 2. Bahasa yang dipergunakan dalam komunikasi sosial 3. Permainan simbol atau imaginatif. C. Gangguan ini tidak disebabkan oleh gangguan Rett atau gangguan disintegrasi masa anak. Autisme infantil berdasarkan pedoman diagnostik PPDGJ III, antara lain: a. Biasanya tidak ada riwayat perkembangan abnormal yang jelas, tetapi jika dijumpai, abnormalitas tampak sebelum usia 3 tahun.

b. Selalu dijumpai hendaya kualitatif dalam interaksi sosialnya. Ini berbentuk tidak adanya apresiasi adekuat terhadap isyarat sosio emosional yang tampak bagai kurangnya respon terhadap emosi orang lain dan/atau kurangnya modulasi terhadap perilaku dalam konteks sosial; buruk dalam menggunakan isyarat social dan lemah dalam integrasi perilaku sosial, emosional dan komunikatif; dan khususnya, kurangnya respon timbal balik sosial emosional. c. Demikian juga terdapat hendaya kualitatif dalam komunikasi. Ini berbentuk kurangnya penggunaan sosial dari kemampuan bahasa yang ada; hendaya dalam permainan imaginatif dan imitasi sosial; buruknya keserasian dan kurangnya interaksi timbal balik dalam percakapan; buruknya fleksibilitas dalam bahasa ekspresif dan relatif kurang dalam kreativitas dan fantasi dalam proses pikir; kurangnya respons emosional terhadap ungkapan verbal dan nonverbal orang lain; hendaya dalam menggunakan variasi irama atau tekanan modulasi komunikatif; dan kurangnya isyarat tubuh untuk menekankan atau mengartikan komunikasi lisan. d. Kondisi ini juga ditandai oleh pola perilaku, minat dan kegiatan yang terbatas, pengulangan dan stereotipik. Ini berbentuk kecendrungan untuk bersikap kaku dan rutin dalam aspek kehidupan sehari-hari; ini biasanya berlaku untuk kegiatan baru atau kebiasaan sehari-hari yang rutin dan pola bermain. Terutama sekali dalam masa kanak, terdapat kelekatan yang aneh terhadap benda yang tak lembut. Anak dapat memaksa suatu kegiatan rutin seperti upacara dari kegiatan yang sebetulnya tidak perlu; dapat menjadi preokupasi yang stereotipik dengan perhatian pada tanggal, rute atau jadwal; sering terdapat stereotipik motorik; sering menunjukkan perhatian yang khusus terhadap unsur sampingan dari benda (seperti bau dan rasa); dan terdapat penolakan terhadap perubahan dari rutinitas atau dalam tata ruang dari lingkungan pribadi (seperti perpindahan dari hiasan dalam rumah). e. Anak autisme sering menunjukkan beberapa masalah yang tak khas seperti ketakutan/fobia, gangguan tidur dan makan, mengadat (terpertantrum) dan agresivitas. Mencederai diri sendiri (seperti menggigit tangan) sering kali terjadi, khususnya jika terkait dengan retardasi mental. Kebanyakan individu dengan autis kurang dalam spontanitas, inisiatif dan kreativitas dalam mengatur waktu luang dan mempunyai kesulitan dalam melaksanakan konsep untuk menuliskan sesuatu dalam pekerjaan (meskipun tugas mereka tetap dilaksanakan baik). Abnormalitas perkembangan harus tampak dalam usia 3 tahun untuk dapat menegakkan diagnosis, tetapi sindrom ini dapat didiagnosis pada semua usia. 4. Diagnosis Banding Beberapa diagnosis banding autisme infantil, antara lain: a. Gangguan perkembangan pervasif yang lainnya Beberapa kelainan yang dimasukkan dalam kelompok ini adalah anak-anak yang mempunyai ciri-ciri autisme, yaitu gangguan perkembangan sosial, bahasa, dan perilaku, namun cirri lainnya berbeda dengan autism infantil. Gangguan ini adalah sebagai berikut: 1) Sindroma Rett Sindroma Rett adalah penyakit otak yang progresif tapi khusus mengenai anak perempuan. Perkembangan anak sampai usia 5 bulan normal, namun setelah itu mundur. Umumnya kemunduran yang terjadi sangat parah meliputi perkembangan bahasa, interaksi social maupun motoriknya. 2) Sindroma Asperger Pada sindroma Asperger mempunyai ketiga ciri autism namun masih memiliki intelegensia yang baik dan kemampuan bahasanya juga hanya terganggu dalam derajat

ringan. Oleh karena itu, sindroma Asperger sering disebut sebagai high functioning autism. Gangguan Asperger berbeda berbeda dengan autism infantil. Onset usia autisme infantile terjadi lebih awal dan tingkat keparahannya lebih parah dibandingkan gangguan Asperger. Pasien autisme infantil menunjukkan penundaan dan penyimpangan dalam kemahiran berbahasa serta adanya gangguan kognitif. Oral vocabulary test menunjukkan keadaan yang lebih baik pada gangguan Asperger. Defisit sosial dan komunikasi lebih berat pada autisme. Selain itu ditemukan adanya manerisme motorik sedangkan pada gangguan Asperger yang menonjol adalah perhatian terbatas dan motorik yang canggung, serta gagal mengerti isyarat nonverbal. Lebih sulit membedakan gangguan Asperger dengan autisme infantil tanpa retardasi mental. Gangguan Asperger biasanya memperlihatkan gambaran IQ yang lebih baik daripada autisme infantil, kecuali autisme infantil high functioning. Batas antara gangguan Asperger dan high functioning autism untuk gangguan berbahasa dan gangguan belajar sangat kabur. Gangguan Asperger mempunyai verbal intelligence yang normal sedangkan autisme infantil mempunyai verbal intelligence yang kurang. Gangguan Asperger mempunyai empati yang lebih baik dibandingkan dengan autisme infantil, sekalipun keduanya mengalami kesulitan berempati 3) Sindroma Disintegratif Sindroma ini ditandai dengan kemunduran dari apa yang telah dicapai setelah umur 2 tahun, paling sering sekitar umur 3-4 tahun. Gangguan ini sangat jarang terjadi dan paling sering mengenai anak laki-laki dibanding perempuan. b. Gangguan perkembangan bahasa (disfasia) Disfasia terjadi karena gangguan perkembangan otak hemisfer kiri, sebagai daerah pusat berbahasa. Ada beberapa subtipe gangguan ini yang menyerupai dengan autism infantil khususnya ditinjau dari perkembangan bahasa wicaranya. Bedanya pada disfasia tidak terdapat perilaku repetitive maupun obsesif. Kriteria Autisme Infantil Disfasia Insidensi 2-5 dalam 10.000 5 dalam 10.000 Ratio jenis kelamin 3-4 : 1 sama atau hampir (Laki-laki:Perempuan) sama Riwayat keluarga adanya 25 % kasus 25 % kasus keterlambatan bicara / gangguan bahasa Ketulian yang berhubungan sangat jarang tidak jarang Komunikasi nonverbal tidak ada/rudimenter Ada Kelainan bahasa (misalnya lebih sering lebih jarang ekolalia, frasa stereotipik di luar konteks) Gangguan artikulasi lebih jarang lebih sering Tingkat intelegensia sering terganggu walaupun mungkin parah terganggu, seringkali kurang parah Pola test IQ tidak rata, rendah lebih rata, walaupun pada skor verbal, IQ verbal lebih rendah

Perilaku autistik, gangguan kehuidupan sosial, aktivitas stereotipik dan ritualistik Permainan imaginatif

rendah pada sub test pemahaman lebih sering dan lebih parah tidak ada/rudimenter

dari IQ kinerja tidak ada atau jika ada, kurang parah biasanya ada

c. Skizofrenia dengan onset masa anak-anak Skizofrenia jarang pada anak-anak di bawah 5 tahun. Skizofrenia disertai dengan halusinasi atau waham, dengan insidensi kejang dan retardasi mental yang lebih rendah dan dengan IQ yang lebih tinggi dibandingkan dengan anak autistik. Kriteria Autisme Infantil Skizofrenia dengan onset masa anak-anak Usia onset <36 bulan >5 tahun Insidensi 2-5 dalam 10.000 Tidak diketahui, kemungkinan sama atau bahkan lebih jarang Rasio jenis kelamin 3-4:1 1,67:1 (Laki-laki:Perempuan) Status sosioekonomi Lebih sering pada Lebih sering pada sosioekonomi tinggi sosioekonomi rendah Penyulit prenatal dan Lebih sering pada Lebih jarang pada perinatal dan disfungsi otak gangguan skizofrenia autistik Karakteristik perilaku Gagal untuk Halusinasi dan mengembangkan waham, gangguan hubungan : tidak ada pikiran bicara (ekolalia); frasa stereotipik; tidak ada atau buruknya pemahaman bahasa; kegigihan atas kesamaan dan stereotipik. Fungsi adaptif Biasanya selalu Pemburukan fungsi terganggu Tingkat inteligensi Pada sebagian besar Dalam rentang normal kasus subnormal, sering terganggu parah (70%) Kejang grand mal 4-32% Tidak ada atau insidensi rendah

d. Retardasi Mental (RM) Hal yang tidak mudah untuk membedakan autisme infantil dengan retardasi mental, sebab autisme juga sering disertai retardasi mental. Kira-kira 40% anak autistik adalah teretardasi sedang, berat atau sangat berat, dan anak yang teretardasi mungkin memiliki gejala perilaku yang termasuk ciri autistik. Pada retardasi mental tidak terdapat 3 ciri pokok autism secara lengkap. Retardasi mental adalah gangguan intelegensi, biasanya diketahui setelah anak sekolah karena ketidaksanggupan anak mengikuti pelajaran formal. Pembagian retardasi mental mental dilihat dari kemampuan Intelligent Quetient (IQ), retardasi mental ringan IQ 5570, RM sedang IQ 40-55, RM berat 25-40, RM sangat berat IQ < 25. Ciri utama yang membedakan antara gangguan autistik dan retardasi mental adalah: 1) Anak teretardasi mental biasanya berhubungan dengan orang tua atau anak-anak lain dengan cara yang sesuai dengan umur mentalnya. 2) Mereka menggunakan bahasa untuk berkomunikasi dengan orang lain. 3) Mereka memilki sifat gangguan yang relatif tetap tanpa pembelahan fungsi e. Afasia didapat dengan kejang Afasia didapat dengan kejang adalah kondisi yang jarang yang kadang sulit dibedakan dari gangguan autistik dan gangguan disintegratif masa anak-anak. Anak-anak dengan kondisi ini normal untuk beberapa tahun sebelum kehilangan bahasa reseptif dan ekspresifnya selama periode beberapa minggu atau beberapa bulan. Sebagian akan mengalami kejang dan kelainan EEG menyeluruh pada saat onset, tetapi tanda tersebut biasanya tidak menetap. Suatu gangguan yang jelas dalam pemahaman bahasa yang terjadi kemudian, ditandai oleh pola berbicara yang menyimpang dan gangguan bicara. Beberapa anak pulih tetapi dengan gangguan bahasa residual yang cukup besar f. Ketulian kongenital atau gangguan pendengaraan parah Anak-anak autistik sering kali dianggap tuli oleh karena anak-anak tersebut sering membisu atau menunjukkan tidak adanya minat secara selektif terhadap bahasa ucapan. Ciriciri yang membedakan yaitu bayi autistik mungkin jarang berceloteh sedangkan bayi yang tuli memiliki riwayat celoteh yang relatif normal dan selanjutnya secara bertahap menghilang dan berhenti pada usia 6 bulan-1 tahun. Anak yang tuli berespon hanya terhadap suara yang keras, sedangkan anak autistik mungkin mengabaikan suara keras atau normal dan berespon hanya terhadap suara lunak atau lemah. Hal yang terpenting, audiogram atau potensial cetusan auditorik menyatakan kehilangan yang bermakna pada anak yang tuli. Tidak seperti anak-anak autistik, anak-anak tuli biasanya dekat dengan orang tuanya, mencari kasih sayang orang tua dan sebagai bayi senang digendong. g. Pemutusan psikososial Gangguan parah dalam lingkungan fisik dan emosional (seperti pemisahan dari ibu, kekerdilan psikososial, perawatan di rumah sakit, dan gagal tumbuh) dapat menyebabkan anak tampak apatis, menarik diri, dan terasing. Keterampilan bahasa dan motorik dapat terlambat. Anak-anak dengan tanda tersebut hamper selalu membaik dengan cepat jika ditempatkan dalam lingkungan psikososial yang menyenangkan dan diperkaya, yang tidak terjadi pada anak autistik. 2. Macam2 gangguan perkembangan mental anak ?

3. Apa hubungan umur pasien dengan gejala ?

4. Mengapa pasien bertindak semaunya sendiri tidak mau berkonsentrasi selalu mengganggu temannya ? 5. Apa hubungan vacum ekstrasi dengan gejala ? 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. STEP 4 STEP 5 STEP 6 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Kenapa anak punya kebiasaan menciumi kertas terutama amplop ? Apa hubungan dengan riwayat bicara yang terlambat ? Anak sulit memusatkan perhatian dan konsentrasi tapi mengapa daya ingatnya kuat ? Mengapa anak lebih suka dengan permainan yang mengandalkan fisik dan suka memukul temannya ? Hiperaktiv apa ? kelainan atau gak ? Bagaimana penanganan skenario ? Penegakan diagnosis ? Dd ?

apa hubungan skenario gak bisa bicara ? Bagaimana tahapan perkembangan anak normal ? Saat sel purkinje mati itu fase setelah lahir atau saat dikandungan ? Adakah teori lain ? yang tentang bicara . Skenario ADHD , tapi bahas autisme dan hiperaktivitas perbedaanya? ADHD ttt / bukan ADHD ? Riwayat antara ADHD dan autis , apakah terdapat persamaan dari riwayat terdahulunya ? Macam2 gangguan perkembangan mental anak ? Apa hubungan umur pasien dengan gejala ? Mengapa pasien bertindak semaunya sendiri tidak mau berkonsentrasi selalu mengganggu temannya ? Apa hubungan vacum ekstrasi dengan gejala ? Bisa terjadi trauma kepala . jadi bisa mempengaruhi area ttt di otak . jadi timbul gejala. Kenapa anak punya kebiasaan menciumi kertas terutama amplop ? Apa hubungan dengan riwayat bicara yang terlambat ? Anak sulit memusatkan perhatian dan konsentrasi tapi mengapa daya ingatnya kuat ? Mengapa anak lebih suka dengan permainan yang mengandalkan fisik dan suka memukul temannya ? Hiperaktiv apa ? kelainan atau gak ? Bagaimana penanganan skenario ? Penegakan diagnosis ? Dd ? ADHD AUTISME

STEP 7