Anda di halaman 1dari 14

PRESENTASI KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG LAKI-LAKI 38 TAHUN DENGAN POST DEBRIDEMENT DAN JAHIT TANPA TENSION A.I. OPEN DEGLOVING R. FEMUR (D) DENGAN PARTIAL NEKROSIS

Pembimbing: dr. Amru Sungkar, Sp. B. Sp.BP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH SMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013

STATUS PASIEN A. ANAMNESIS 1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Jawa Tengah Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan 2. KELUHAN UTAMA Nyeri dan luka pada paha kanan setelah kecelakaan lalu lintas. 3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Tiga hari SMRS, saat pasien sedang mengendarai sepeda motor bertabrakan dengan sepeda motor lain dari arah berlawanan. Pingsan (-). Setelah kejadian pasien mengeluh nyeri dan luka terbuka di paha kanan. Oleh penolong pasien dibawa ke RS Kustati Surakarta, diinfus, disuntik obat-obatan, di roentgen, dilakukan debridement dan jahit tanpa tension, dan dilakukan medikasi di bangsal. Karena pasien menggunakan jamkesmas pasien dirujuk ke RSDM dengan open degloving R. femur (S) post debridement + jahit tanpa tension dengan partial nekrosis. 4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat sakit serupa Riwayat alergi Riwayat DM Riwayat hipertensi Riwayat mondok : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) di RS Kustati : 23 Maret 2013 : 25 Maret 2013 : Tn.S : 38 tahun : Laki-laki : Islam : Dowulung 01/06 Mojolaban, Sukoharjo,

5.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat sakit serupa Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat asma Riwayat alergi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

B.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan di Melati I pada tanggal 25 Maret 2013 Keadaaan umum 1. Primary Survey a. Airway b. Breathing c. Circulation d. Disability : Bebas : Pernapasan spontan, thoracoabdominal 18x/menit : N: 90x/menit, TD: 110/70 : GCS: E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor : suhu 36.8oC, jejas (+) lihat status lokalis : compos mentis

(3mm/3mm), lateralisasi (-) e. Exposure 2. Secondary Survey a. Kepala : mesocephal b. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (- /-), pupil isokor

(3mm/ 3mm), reflek cahaya (+/+) c. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid(-/-), nyeri tragus (-/-) d. Hidung : bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), sekret (-/-), keluar darah (-/-) e. Mulut f. Leher : gusi berdarah (-) : Nyeri tekan (-), KGB membesar (-)

g. Thoraks : Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak kuat angkat : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi: bunyi jantung I-II int. normal, reguler, bising(-)

Pulmo Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri Palpasi : fremitus raba kanan = kiri Perkusi : sonor // sonor Auskultasi h. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi i. j. : distended (-) : bising usus (+) normal : timpani : supel, nyeri tekan (-), defence muscular (-) : nyeri (-), ROM tidak terbatas. : akral dingin (-), edema (-) akral dingin (-), edema (-) akral dingin (-), edema (-) akral dingin (-), edema (-) : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Muskuloskeletal Ekstremitas

Superior Dx : Superior Sn : Inferior Dx Inferior Sn : :

C.

STATUS LOKALIS Regio Femur Dextra : Look : Luka tertutup kassa, drain vaccum 2 buah NGT no. 18 dengan produk 50 cc & 20 cc hemoragik. Feel Movement : NVD (-), CRT < 2 detik, nyeri tekan (+) : ROM terbatas karena nyeri

D.

ASSESMENT I Post debridement dan jahit tanpa tension a.i. open degloving r. femur dextra dengan partial nekrosis

E.

PLANNING DIAGNOSTIK I Infus RL 20 tpm Injeksi ceftriaxone 2 gram/24 jam

Tramadol 500 mg/8 jam Pro Cito debridement + Necrotomy Cek laboratorium darah lengkap

I. Pemeriksaan penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 23 Maret 2013 Hb Hct AE AL AT PT APTT Natrium Kalium Clorida : : : : : : : : : : 10 g/dl 32% 3,36 juta/Ul 18,4 ribu/Ul 229 ribu/Ul 14,7 detik 24,8 detik 135 mmol/L 4,4 mmol/L 108 mmol/L

II. Assesment II Post debridement dan jahit tanpa tension a.i. open degloving r. femur dextra dengan partial nekrosis

III. Plan II - Infus KAEN 3B 20 tpm - Injeksi ceftriaxone 1 gram/12 jam - Injeksi metamizole 1 gram/8 jam - Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam - Terapi lintah - Transfusi PRC 1 kolf - Evaluasi tiap 2 jam - Cek darah rutin 3 post transfusi - Diet TKTP

IV. Laporan Operasi Laporan operasi tanggal 23 Maret 2013 Jenis operasi : Debridement + Necrotomy+Jahitan tanpa tension a. b. Pasien posisi supine dalam RA, toilet medan perasi, tutup doek steril Buka balutan kassa, evaluasi femur (d) didapatkan raw surface di sisi anterior ukuran 25x20x1 cm tertutup tulle, flap (komponen : cutis, subcutis, lemak) terjahit tanpa tension dengan benang monofilamen non absorbable 2.0, pedikel di sisi lateroposterior, panjang : 25 cm dengan bagian flap yang nekrotik di sisi lateral sampai posterior ukuran 20x8x1cm, drain vaccum NGT no.18 + spuit 2 buah (+). c. d. Dilakukan nekrotomi, cuci dengan NaCl 0,9 % sampai bersih. Jahit tanpa tension dengan benang monofilament non absorbable 2.0 didapatkan raw surface ukuran 30x20 dasar otot. e. Drain vaccum NGT no.18 2 buah + spuit dipertahankan di dasar pedikel lateroposterior. f. g. h. Rawat luka dengan tulle + kassa lembab + kasa kering Operasi selesai Pasien posisi supine, dalam general anestesi, toilet medan operasi, tutup doek steril berlubang i. Ambil donor STSG dari femur

Laporan operasi tanggal 5 April 2012 Jenis operasi : Necrotomy a. Pasien posisi supine, dalam general anestesi, toilet medan operasi, tutup doek steril berlubang b. c. d. e. f. Buka jahitan lama Tampak jaringan nekrosis Dilakukan nekrotomi Tutup luka operasi dengan tulle + kassa steril Operasi selesai

TINJAUAN PUSTAKA DEGLOVING INJURY

A. Definisi Degloving injury menandakan terlepasnya kulit dan jaringan subkutan dari fasia dan otot yang terletak di bawahnya. Cedera semacam ini paling banyak melibatkan ekstermitas bawah dan torso, dan penyebab tersering adalah kecelakaan industri dan lalu lintas. Cedera dapat terjadi pada seluruh bagian ekstremitas bawah, bahkan dapat meluas hingga ke bagian bawah torso. Cedera tersebut sering disertai dengan fraktur atau cedera lain yang dapat menyebabkan berbagai macam komplikasi mulai dari infeksi hingga kematian. Apalagi jika pasien berusia lanjut, risiko terjadinya komplikasi semakin meningkat (Wojcicki et al, 2011). B. Patofisiologi Cedera degloving terjadi akibat gaya tangensial yang mengenai permukaan kulit dengan permukaan yang ireguler yang mencengkram kulit sehingga tidak licin. Ketika gaya ini dilawan dengan gerakan yang berlawanan, kulit tertarik dan terlepas dari jaringan di bawahnya (Krisnamoorthy and Karthikeyan, 2011). Biasanya, luka yang terjadi bersifat terbuka. Namun, ada pula cedera degloving yang bersifat tertutup, yang lebih jarang ditemukan (Yorganci et al, 2002). Jika lukanya bersifat terbuka, setelah terjadi cedera harus segera dilakukan tindakan menutup area yang mengalami degloving. Tindakan ini dimaksudkan untuk mengurangi risiko terjadinya infeksi (Fujiwara and Fukamizu, 2008). C. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaaan fisik pada pasien dengan cedera Degloving terdiri dari beberapa langkah berikut (Krisnamoorthy and Karthikeyan, 2011):

1. Pemeriksaaan kondisi umum 2. Pemeriksaan cedera yang mengancam jiwa 3. Pemeriksaaan cedera mayor 4. Pemeriksaan area degloving Sejauh mana kulit yang hilang Ekspos/ cedera struktur vital Gerakan yang bisa dilakukan

D. Manajemen Prinsip (Krisnamoorthy and Karthikeyan, 2011): 1. Pertahankan struktur sebanyak mungkin 2. Penutupan kulit definitive sesegera mungkin 3. Penutup kulit berkualitas baik 4. Pengembalian fungsi segera 5. Kemungkinan pengerjaan prosedur sekunder Pada pasien lanjut usia, perlu diperhatikan pula risiko terjadinya hematoma yang dapat menyebabkan komplikasi pada infeksi, bahkan berpotensi menjadi massa jaringan lunak. Proses aging mempengaruhi turgor dan menurunkan resistensi terhadap cedera. Penting untuk menginvestigasi penyebab cedera dan mencari kondisi medis yang menyertai, seperti neuropati diabetik dan penyakit vaskular pada ekstremitas bawah (Pagan and Hunter, 2011). Hilangnya jaringan pada dinding abdomen memerlukan rekonstruksi yang sulit. Penanganannya membutuhkan pemahaman tentang anatomi baik dinding abdomen anterior maupun posterior. Defek yang terjadi dapat parsial maupun seluruh jaringan dari jaringan lunak superficial sampai lapisan muskulofasial. Proses rekonstruksi pada defek ini meliputi graft, perluasan jaringan, penutupan primer, dan penutupan flap dengan tekanan negatif, tergantung pada derajat defek yang terjadi (Ojuka, et. al., 2012).

Trauma dengan kecepatan tinggi sering menyebabkan area degloving pada ekstremitas. Penangannya bergantung pada luasnya area degloving. Pengambilan jaringan untuk skin graft bergantung pada kualitas jaringan graft, graft bed circulation, dan imobilisasi dari area tempat pengambilan jaringan. Elevasi dari tungkai atau lengan dibutuhkan selama debridemen dan proses pengambilan jaringan untuk skin graft. Salah satu alat yang digunakan adalah ring fixator external. Dengan adanya alat ini, tekanan pada area donor akan tetap dan seimbang. Alat ini mempermudah proses pembersihan luka, dan mempermudah drainase jaringan granulasi. Sendi lutut dapat ekstensi dan fleksi sampai 60 dengan memindahkan penyangga

fiksator, mobilisasi pasif ini dapat mencegah terjadinya kontraktur pada otot. Alat ini memiliki kekurangan yaitu harganya yang mahal dan adanya kemungkinan terjadi infeksi dari tusukan fiksator (Rijal, et. al., 2012). Degloving yang terjadi pada jari-jari tangan biasanya

menyebabkan kehilangan jaringan kulit yang luas disertai dengan terpaparnya struktur tendon, tulang, dan sendi. Flap yang tipis dan adekuat dibutuhkan jika revaskularisasi tidak memungkinkan untuk memulihkan keadaan defek, mengembalikan fungsi jari-jari, serta mencegah amputasi. Penanganan dengan radial forearm flap terbukti tidak mengganggu pergerakan jari-jari tangan. Flap adalah jaringan kulit dan subkutan yang dipindahkan dari suatu bagian tubuh ke bagian tubuh yang lainnya dengan satu sisinya dilepaskan dari landasan vaskuler, dan dari sisi lain tetap melekat dengan landasan vaskulernya dengan tujuan untuk member kehidupan flab tersebut (Sudjatmiko, 2011). Dengan metode ini, pasien dapat memperoleh hasil jarijari dengan permukaan halus dan fungsi jari-jari dapat kembali setelah rekonstruksi dan jaringan flab dapat bertahan dengan baik. Selain itu donor site dan luka dapat sembuh tanpa komplikasi. Metode ini dapat digunakan pada kasus jari-jari tangan yang mengalami degolving hampir di seluruh permukaan (Chin-Ta Lin, et. al., 2012). E. Pilihan Operasi Replantasi-Revaskularisasi

Pilihan utama dan terbaik pada kasus degloving adalah dengan replantasi dan revaskularisasi. Ketika kulit yang cedera sudah terangkat secara total dari tubuh, kulit dapat dikembalikan dengan prosedur bedah yang dinamakan replantasi (Krisnamoorthy and Karthikeyan, 2011). Saat kulit secara fisiologis mengalami degloving tetapi masih menempel pada tubuh, kulit dapat divaskularisasi dengan anastomosis arteri-arteri, arteri-vena, maupun vena-vena. Prosedur ini disebut revaskularisasi. Jadi, menggantikan kulit yang mengalami degloving dan memvaskularisasinya dengan anastomosis mikrovaskuler mengembalikan kulit dan jaringan lunak dalam kualitas dan kuantitas yang baik (Krisnamoorthy and Karthikeyan, 2011). Namun, pilihan ini mungkin tidak bias dilakukan pada pasien-pasien tertentu dengan alasan: 1. Kulit yang mengalami degloving hancur, atau vaskularisasi kulit sulit diselamatkan 2. Ada kegawatan lain yang lebih mengancam jiwa, yang membutuhkan tindakan pembedahan mayor segera 3. Ada penyakit komorbid yang menyertai, seperti usia lanjut, penyakit jantung, ataupun diabetes mellitus yang tidak terkontrol, sehingga anestesi yang terlalu lama dapat merugikan. Jika replantasi atau revaskularisasi tidak memungkinkan, terkadang bisa dengan menggunakan kulit yang mengalami degloving sebagai full thickness graft atau thick split skin graft. Kulit dipisahkan dari jaringan lemak dan dipasangkan di daerah degloving. Cara ini mungkin memiliki kelemahan, yaitu strukturnya yang rapuh, sehingga mempertahankan kontak tetap baik menjadi penting agar proses penyambungan berjalan baik. Untuk mencapai hal ini, tekanan negative dalam bentuk suction digunakan di bawah graft dan tekanan positif diberikan bersama dengan dressing dan kompresi. Cara ini dapat digunakan jika tidak terdapat kerusakan struktur kulit yang mengalami degloving. Jika cara ini tidak memungkinkan, pilihan selanjutnya adalah amputasi (Krisnamoorthy and Karthikeyan, 2011). Berdasarkan penelitian Bosse dkk tahun 2002,

outcome pada 2 tahun yang didapat pada pasien yang menjalani rekonstruksi dengan pasien yang mengalami amputasi adalah sama. Tujuan Rekonstruksi (Krisnamoorthy and Karthikeyan, 2011): 1. Membuat kulit yang tipis, lentur, dan sensitif untuk mencegah kekakuan dan pengerutan 2. Membuat jaringan yang direkonstruksi cepat sembuh, agar segera dapat dilakukan mobilisasi 3. Membuta kulit cukup bertahan lama untuk menghadapi prosedur bedah sekunder 4. Membuat hasil yang secara kosmetik dapat diterima

F. Konseling Pra-Pembedahan Komunikasikan hal-hal dibawah ini kepada pasien (Krisnamoorthy and Karthikeyan, 2011): 1. Prosedur yang telah direncanakan 2. Deksripsi detil mengenai darimana kulit yang akan diambil dan bagaimana daerah tersebut akan ditutupi. Komplikasi yang mungkin timbul dan bagaiman mengatasinya juga harus didiskusikan 3. Bekas luka yang mungkin akan terlihat 4. Anestesi yang digunakan beserta komplikasinya 5. Lama perawatan post-operasi di rumah sakit 6. Perkiraan waktu rekonstruksi total dan kapan bisa kembali ke rumah, kapan bias kembali bekerja 7. Pentingnya terapi dan kebutuhan splints, mobilisasi, masase bekas luka, dan kompresi 8. Kebutuhan prosedur sekunder multiple untuk melengkapi proses rekonstruksi

G. Perawatan Post Operasi Defek jaringan lunak pada regio kaki biasanya memerlukan pembedahan local atau free flap surgery jika prosedur skin graft tidak dapat dilakukan akibat pembentukan jaringan granulasi yang minim. STSG tidak direkomendasikan pada luka dengan ekspos struktur tulang maupun neurovaskuler, atau luka yang melibatkan daerah yang menahan beban. Pada sebuah studi komparatif antara dressing tradisional dengan negative pressure weight therapy (NPWT), NPWT terbukti menurunkan angka kebutuhan free flap surgery sebesar 30%. NPWT juga membantu mengevakuasi hematoma, eksudat, dan pathogen dengan digunakannya tekanan negatif pada luka (Lee et al, 2009). NPWT juga mempercepat penyembuhan dengan memperbaiki angiogenesis, proliferasi endotel, integritas membrane basalis kapiler, aliran darah kapiler, dan mengurangi edema interstisial (Cipolla et al, 2008).

DAFTAR PUSTAKA Bosse MJ, Mackenzie EJ, Kellam JF, et.al. An analysis of outcomes of reconstruction or amputation of leg-threatening injuries. N Eng J Med 2002; 347(24): 1924-1931 Chin-Ta Lin, et. al., Free radial forearm for near total degolving finger construction. J Med Sci 2012;32(6):265-270 Chin-Ta Lin, et. al., Free sensate anteromedial thigh fasciocutaneus flap for complete ircumferential degloving injury of the digits. J Med Sci 2013;33(1):057-060 Cipolla J, Baillie DR, Steinberg SM, Martin ND, Jaik NP, Lukaszczyk JJ, Stawicki SP. Negative pressure wound therapy: Unusual and innovative application . OPUS 12 Scientist 2008; 2(3): 15-29 Fujiwara M, Fukamizu H. Delayed wraparound abdominal flap reconstruction for a totally degloved hand. J Hand Surg 2008; 13:115-119 Krishnamoorty R, Karthikeyan G. Degloving injuries of the hand. Ind J Plast Surg 2011; 44(2):227-236 Kudsk KA, Sheldon GF, Walton RL. Degloving injuries of the extremities and torso. The J Trauma 1981;21(10): 835-839

Leatherwood, DF. Emergency room treatment of the hand. U P Onl J 1997;10:40-48 Lee HJ, Kim JW, Chang WO, et al. Negative pressure wound therapy for soft tissue injuries around the foot and ankle. J Ortho Surg Research 2009;4:1:14 Motley T, White K, Smith J, Carpenter B, Garret A. Anterolateral thigh free flap for reconstruction of a severe degloving injury: a case report. The Foot and Ankle Online Journal 2010. Ojuka KD, Nangole F, Ngungi M. Management of anterior abdominal wall defect using a pedicled tensor fascia lata flap: a case report. Hindawi Publishing Corporation 2012 Pagan M, Hunter J. Lower leg haematomas: Potential for complications in older people. J Wound Practice Research 2011;19: 21-28 Rijal L, Nepal P, Ansari A, Joshi KM, Joshi A. Use of ring fixator in management of lower limb. Europe Journal Orthopaedi Surgery Traumatology 2012 Sudjatmiko, Gentur. 2011. Petunjuk praktis ilmu bedah plastik rekonstruksi. Yayasan Khasanah Kebajikan 2011.

Wojcicki P, Wojtkiewicz W, Drozdowski P. Severe lower extremities degloving injuries-medical problems and treatment results. Polski Przeglad Chirurgiczny 2011;83(5): 276-282 Yorganci, K, Atli M, Kayikci, A, Kaynaroglu V. Closed degloving injury complicated with paraplegia. Turkish J Trauma Em Surg 2002;8:118-119

Anda mungkin juga menyukai