BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI I.

IDENTITAS Nama Tempat dan tanggal lahir/Umur Jenis kelamin Alamat Masuk RS No. CM Tgl. diperiksa

:MD : 4 tahun 8 bulan : laki-laki : Cipinang. Jakarta Timur : 2 Maret 2011 : 14112007 : 2 Maret 2011

Nama ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Nama ibu Umur Pendidikan Pekerjaan

:MY : 32 tahun : tamat SMP : Sopir : SZ : 27 tahun : tamat SMP : ibu rumah tangga

II. 1.

ANAMNESIS (anamnesis/alloanamnesis terhadap: ibu pasien) Keluhan Utama: Pucat yang semakin bertambah sejak 2 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: 2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien tampak pucat dan sering mengeluh lemas. Keluhan disertai demam yang tidak terlalu tinggi, tidak terdapat batuk pilek, terdapat bintik kemerahan di kulit, pernah mengalami mimisan, tidak ada perdarahan lainnya. Pasien sering mengeluh rasa nyeri pada sendi. Perut pasien terlihat semakin membesar, tetapi tidak mengeluh sakit. Buang air besar (BAB) dan buang air kecil (BAK) dikatakan normal. Nafsu makan mulai berkurang sejak 2 bulan sebelumnya dan pasien makin terlihat kurus. Satu tahun SMRS pasien pernah terlihat pucat,timbul demam, mengeluh lemas, timbul bintik-bintik merah di kulit, tidak ada perdarahan lain, tidak ada batuk dan pilek. Pasien dibawa berobat ke rumah sakit A, dikatakan kurang darah. Pasein dirawat selama 9 hari, mendapatkan obat penurun panas, infus dan transfusi darah merah 2 kantong. Selama dalam perawatan demam turun, dan pucat berkurang. Enam bulan SMRS pasien kembali mengalami keluhan yang sama dengan 1 tahun SMRS. Pasien kembali dirawat selama 5 hari, mendapatkan transfusi darah merah 2 kantong. Pasien pulang dalam kondisi baik.

2.

Tiga bulan SMRS, pasien kembali terlihat makin pucat, merasa semakin lemas, demam naik turun tidak tinggi, tidak ada perdarahan. Pasien kembali dirawat di rumah sakit yang sama, mendapatkan infus dan transfusi darah. Selama tiga kali perawatan dokter hanya mengatakan pasien mengalami kurang darah. Ibu tidak mengetahui hasil laboratorium selama pasien dalam perawatan. Pulang dari perawatan pasien tidak pernah kontrol karena tidak ada keluhan. Pasien hanya mendapat obat tambah darah. Berat badan pasien sebelum sakit 18 kg. 3. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien belum pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya. Sejak kecil pasien sering batuk pilek yang sembuh dengan berobat ke Puskesmas. Riwayat mendapat radiasi, kontak dengan bahan kimia disangkal . Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang sakit seperti pasien Riwayat sakit keganasan atau kelainan darah pada keluarga disangkal Silsilah/Ikhtisar keturunan:

4.

5.

6.

Riwayat Pribadi: Riwayat kehamilan: Kehamilan ini merupakan kehamilan yang diinginkan. Ibu tidak pernah mengalami sakit yang serius selama hamil. Riwayat minum alkohol, jamu ataupun obat-obatan disangkal Ibu memeriksakan kehamilannya di bidan setiap bulan Riwayat persalinan: Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan, langsung menangis, berat lahir 3100 gram, panjang lahir 49 cm.

 Riwayat pasca lahir: Tidak ada keluhan 7. Riwayat Makanan: (sejak lahir s/d sekarang, kualitas dan kuantitas) Pasien mendapat ASI sampai usia 1tahun. Pisang sudah diberikan sejak usia 1 minggu. Bubur susu mulai diberikan pada usia 4 bulan, nasi tim pada usia 8 bulan, Usia 1 tahun pasien makan menu keluarga. Sebelum sakit nafsu makan pasien baik. Frekuensi makan 3 kali sehari sebanyak piring dengan lauk telur, ikan, tempe, daging bergantian. Pasien suka makan buah, dan sayuran, tidak pernah minum susu formula. Semenjak sakit satu tahun yang lalu, nafsu makan pasien berkurang, kadang hanya makan 2-3 sendok. Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan setelah sakit kurang. 8. Perkembangan: (sejak lahir sampai sekarang) Usia 4 bln Motorik kasar Motorik halus tengkurap bolak meraih benda balik duduk dibantu memegang benda kecil memasukkan benda ke mulut menyusun balok menggambar Bicara mengoceh Sosial bereaksi thd suara

6 bln

kata arti 2 kata

tanpa tepuk tangan

9 bln

berdiri berpegangan berjalan

main ciluk ba

12 bln

2 5 kata

rasa bersaing

2 thn

meloncat, memanjat

bicara lancar

bermain dg anak lain

9.

Imunisasi: (tempat imunisasi, berapa kali, pada usia berapa ) BCG : 1x, usia 1 bulan

DPT : 3x, usia 2,3,4 bulan Polio : 3x, usia 2,3,4 bulan Campak : 1x, usia 9 bulan Hepatitis B : 3x, usia 0, 1, 6 bulan Ulangan / booster : Imunisasi lain :-

10.

Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial Ekonomi: (penghasilan keluarga dan jumlah anggota keluarga yang dihidupi) Penghasilan ayah Rp 2.000.000 per bulan, untuk 5 orang anggota keluarga. Lingkungan: Pasien tinggal di Cipinang, jakarta Timur, masih menumpang di rumah nenek dari pihak ibu. Rumah tidak berdekatan dengan pabrik besar ataupun pusat listrik bertegangan tinggi. Tidak ada riwayat penggunaan pestisida di lingkungan sekitar atau di dalam rumah. Rumah berukuran kurang lebih 100 m2. Sangat berdekatan dengan rumah tetangga, tetapi sirkulasi udara dan pencahayaan rumah cukup baik. Di dalam rumah terdapat 1 ruangan keluarga, 3 kamar tidur, 1 kamar mandi, dan dapur. Sarana air bersih berasal dari pompa air tanah dan listrik berasal dari PLN. Hubungan dengan tetangga cukup baik. Fasilitas kesehatan yang terdekat yaitu bidan dan praktek dokter umum dalam radius 2 km.

III. PEMERIKSAAN FISIS:

A.Pemeriksaan Umum: 1. Kesan Umum : tampak sakit sedang, pucat, sesak (-), sianosis (-) 2. Kesadaran : kompos mentis 3. Tanda Utama : Frekuensi nadi : 104 x/menit, teratur, isi cukup Frekuensi napas : 24 x/menit, teratur Suhu : 38 0 Celsius (aksila) Tekanan darah : 90/60 mmHg

4. Status Gizi: Klinis: edema -, tampak kurus + Antropometris: Berat Badan (BB) : 9,5 kg (<P5 CDC 2000) Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : 104 cm (<P25-50 CDC 2000) Lingkar kepala : 53 cm Lingkar lengan atas : 14 cm (LLA/U =81% ) BB/U : 9,5/18 x 100% = 52,8% TB/U : 104/108 x 100% = 96,3% BB/TB : 9,5/17 x 100% = 55,8% BMI :(Gunakan kurva CDC/NCHS dan standard WHO-NCHS) Simpulan status gizi: gizi buruk B. Pemeriksaan Khusus 1.Kulit 2.Kepala : ptekiae (+) pada kedua tungkai, hematoma (-), ekimosis (-) : deformitas (-), rambut hitam lurus, tidak mudah dicabut muka seperti orang tua susah : konjungtiva pucat, sklera tak ikterik, pupil bulat isokor, refleks cahaya (+)

3.Mata

4.Leher

: teraba pembesaran kelenjar getah bening submandibula kanan kiri ukuran diameter 0,5 - 1 cm, batas tegas, kenyal, mudah digerakkan, tidak nyeri. 5.Telinga : serumen (-) 6.Hidung : sekret (-)

7.Tenggorok: faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, perdarahan (-) 8. Mulut 9.Dada : tidak terdapat karies dentis, hipertrofi gusi (-), perdarahan (-) : simetris dalam keadaan statis dan dinamis iga gambang (+)

a. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: iktus kordis di sela iga ke-5 sedikit medial LMCS : tidak teraba thrill : Batas kanan atas : Batas kanan bawah : Batas kiri atas :Batas kiri bawah :(tidak dilakukan karena anak kurang kooperatif) Auskultasi: Bunyi jantung I, II normal, bising (-). irama derap (-)

b. Paru Depan: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Kanan pergerakan simetris fremitus normal sonor vesikular, ronki(-), mengi(-) Kiri pergerakan simetris fremitus normal sonor vesikular, ronki(-), mengi(-)

Kanan Belakang: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi pergerakan simetris fremitus normal sonor vesikular, ronki(-), mengi(-)

Kiri pergerakan simetris fremitus normal sonor vesikular, ronki(-), mengi(-)

10. Abdomen Perut : lemas, turgor cukup Hepar: 3 cm di bawah arkus kosta, 3 cm di bawah prosessus sifoideus, tepi tajam, rata kenyal Lien : Schufner II BU (+) normal

11. Ekstremitas: Tungkai kanan kiri Gerakan : normal normal Trofi : hipotrofi hipotrofi Tonus : baik baik Kekuatan : 5 5 Klonus : Refleks Fisiologis: normal normal Refleks Patologis: Sensibilitas : baik baik Tanda Rangsang Meningeal: kaku kuduk (-) Brudzinski I, II (-) baggy pants (+) 12. Anogenital: tidak ada kelainan Perkembangan pubertas: Wanita : Aksila: Payudara: Rambut pubis: Pria : Aksila: A1 Testis: G1 Rambut pubis: P1 Lengan kanan kiri normal normal baik baik 5 5 normal normal baik baik

IV. DATA LABORATORIUM Pemeriksaan darah tepi (14-11-07) menunjukkan hemoglobin 6 g/dL, hematokrit 19 vol%, leukosit 49.000/L, hitung jenis (%): basofil 0, eosinofil 1, batang 5, segmen 5, limfosit 72, monosit 17, dan trombosit 84.000/ L, sel blas (-). LED 32 mm/1 jam

V. RINGKASAN DATA DASAR: A . ANAMNESIS: Seorang anak laki-laki, 4 tahun 8 bulan, datang dengan keluhan pucat, lemas, demam tidak tinggi, perdarahan kulit, perut membesar, bertambah kurus, nafsu makan berkurang. Pernah mengalami hal yang sama sebanyak 3 kali sejak 1 tahun yang lalu, dirawat di RS dan mendapat transfusi darah B. PEMERIKSAAN FISIS: Kulit : ptekiae (+) pada kedua tungkai Kepala : muka seperti orang tua susah Mata : konjungtiva pucat Leher : limfadenopati submandibula DS, dan inguinal DS Dada : iga gambang (+) jantung dan paru dalam batas normal Abdomen : hepatosplenomegali Ekstremitas: baggy pants (+) C. PEMERIKSAAN PENUNJANG: Terdapat anemia, trombositopenia, leukositosis, hitung jenis dominan limfosit

VI.

DIAGNOSIS KERJA: 1. Leukemia akut 2. Gizi buruk tipe marasmik DIAGNOSIS BANDING:
-

VII.

VIII. RENCANA PENGELOLAAN A. Rencana Pemeriksaan - Pemeriksaan sediaan apus darah tepi, morfologi eritrosit - Pemeriksaan pungsi sumsum tulang, fungsi hati, fungsi ginjal, kadar Fe, SI, TIBC - Pemeriksaan torak foto B. Rencana Pengobatan dan diit 1. Medikamentosa Protokol leukemia

 Suplementasi gizi buruk (vit A, MgSO4, ZnSO4, B12, Asam folat) 2. Diit (Kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan) Makan lunak 1000 kalori C. Rencana Pemantauan - Pemantauan efek samping kemoterapi - Pemantauan fungsi hati, fungsi ginjal secara aberkala - Pemantauan asupan kalori dan kenaikan berat badan pasien D. Rencana Edukasi - Penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien, dampak dari pengobatan dan biaya pengobatan yang besar.

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam: Dubia ad malam Quo ad functionam: Dubia ad malam

Nama dan tanda tangan co ass