IDENTITAS PASIEN

Nama Alamat Umur Jenis kelamin Agama Status perkawinan Pekerjaan : Nn. E : Cipete Selatan, Cilandak, Jakarta Selatan.

Tempat/Tanggal lahir : Jakarta,

31/10/92

: 16 tahun : perempuan : Islam : Belum menikah : Pelajar : 6 Februari 2009

Tanggal masuk rumah sakit

 ANAMNESIS autoanamnesis pada tanggal Februari 2009, pukul 17.00 WIB

06

KELUHAN UTAMA Benjolan di leher kanan sejak 1 tahun sebelum masuk Rumah Sakit.
KELUHAN TAMBAHAN : -

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien merasakan ada benjolan di leher kanan sejak 1 tahun sebelum masuk Rumah Sakit. Dalam 1 tahun, benjolan makin lama makin membesar. Benjolan tidak terasa sakit dan tidak mengganggu pernafasan. Benjolan tersebut diakui pasien tidak berdarah dan tidak bernanah. 3 bulan sebelum masuk Rumah Sakit pasien pernah berobat ke alternatif dan diberi madu, lidah buaya dan rebusan daun-daunan, pasien merasa tidak ada perubahan akhirnya pasien ke RS Fatmawati atas inisiatif sendiri. Suara serak dan rasa berdebar-debar disangkal pasien. Pasien juga menyangkal nafsu makannya turun dan tidak ada penurunan berat badan yang drastis.

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat trauma : Riwayat Alergi: Riwayat hipertensi dan diabetes melitus: -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tante pasien (adik ayah pasien) pernah menjalani operasi thyroid Riwayat Penyakit Jantung: Riwayat diabetes melitus: Riwayat hipertensi: -

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis Kesadaran Keadaan umum Tanda Vital Tekanan darah Nadi Nafas Suhu

: compos mentis : tampak sakit sedang

: 100/70 mmHg : 86 x/menit : 20 x/menit : 36,5 derajat celcius

Kepala
Mata : Conjungtiva tidak anemis
Sklera tidak ikterik exopthalmus (-)

Telinga

: Normotia, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik -/-,

serumen -/-, sekret -/-.

Hidung : deviasi septum-/Sekret -/Darah -/-

Mulut : bibir kering

Sianosis -/Lidah kotor -/Mukosa hiperemis

Thoraks
Paru-paru : Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis. Palpasi : Simetris fremitus kanan=kiri. Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru. Auskultasi : Suara pernapasan vesikuler pada kedua lapangan paru, wheezing -/-, ronki -/-.

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistra Perkusi : tidak ada nyeri ketok Batas jantung kanan linea sternalis kanan Batas jantung kiri ICS V 1 cm medial midclavicularis kiri Batas atas jantung garis horizontal ICS III Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II regular Murmur : (-) Gallop : (-)

Abdomen : Inspeksi : datar, tidak ada bekas operasi Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), Pembesaran hepar dan lien (-) Perkusi : timpani di seluruh abdomen, shifting dullness (-) Auskultasi : bising usus (+) normal. Ekstremitas: akral hangat, edema (-), sianosis (-), tremor (-), benjolan (-). Genitalia : Kesan perempuan normal Pemeriksaan Refleks : Refleks fisiologis +/+ Refleks patologis -/-

STATUS LOKALIS
Inspeksi : Tampak benjolan bulat 1 x 1 cm di regio colli anterior dextra. Warna sama dengan kulit sekitarnya. Kulit tidak meradang. Benjolan tidak mengeluarkan darah atau pus : Teraba massa di regio colli anterior dextra, bentuk bulat, konsistensi kenyal, permukaan licin, tidak mobil, tidak melekat pada dasar jaringan sekitar. panas (-), batas jelas, nyeri tekan (-). Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening regional : Bruit (-)

Palpasi

Auskultasi

RESUME
Pada anamnesa didapatkan pasien datang ke RS dengan keluhan benjolan di regio colli anterior dextra dengan ukuran kira-kira 1 x 1 cm. Benjolan tidak nyeri, tidak berdarah dan tidak ada pus. Pasien menyangkal adanya suara serak dan rasa berdebar-debar. Pasien sempat berobat ke alternatif. Pasien mengakui tante pasien (adik ayah pasien) pernah menjalani operasi thyroid. Pada pemeriksaan fisik regio colli anterior dextra, tampak benjolan bulat 1 x 1 cm pada inspeksi. Warna benjolan sama dengan kulit sekitarnya dan tidak terlihat meradang. Benjolan tidak mengeluarkan darah atau pus. Pada palpasi teraba massa di regio colli anterior dextra, bentuk bulat, konsistensi kenyal, permukaan licin, tidak mobil, tidak melekat pada dasar jaringan sekitar. panas (-), batas jelas, nyeri tekan (-).Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening. Bruit (-) pada auskultasi.

LABORATORIUM RUTIN
Tanggal 19/11/08 Jam 10.47 WIB Hematologi Hb Ht Lekosit Trombosit Eritrosit LED Hitung jenis Basofil Eosinofil Netrofil Limfosit Monosit Tanggal 27/1/09 Jam 09.51 WIB Hematologi Hb Ht Lekosit Trombosit Eritrosit

: 9.3 g/l
: 31% : 8.6 ribu/ul : 459 ribu/ul : 5.21 juta/ul : 15.0 mm/jam

: 10.9 g/l : 35% : 7.2 ribu/ul : 403 ribu/ul : 5.24 juta/ul

: 0.0 % : 0.0 % : 61.0% :37.0 % :2.0 %

Hitung jenis Basofil : 0.0 % Eosinofil : 0.0 % Netrofil : 66.0% Limfosit : 37.0 % Monosit : 2.0 %

pemeriksaan in vitro
Hasil pemeriksaan in vitro Tanggal 19 November 2008

Total T3 Total T4 TSH ultra sensitif

96 ng/dl 5.8 ug/dl 0.8 uUI/ml

PEMERIKSAAN SITOLOGI
Hasil pemeriksaan sitologi secara biopsi aspirasi tanpa tindakan Tanggal 27 Januari 2009 Diagnosa klinik: Struma

Makroskopik: Diterima 1 buah slide

Mikroskopik: Sediaan terlihat atas massa koloid, epitel dengan inti normal dan beberapa sel makrofag. Tidak terlihat sel ganas. Kesan : struma adenomatosa

Pemeriksaan USG Tiroid

Tanggal 27 Januari 2009

Thyroid kanan: Tampak membesar, kistik berseptasepta dengan ukuran transversal 5,48 x 2, 98 cm longitudinal 10,5 x 3,40. Thyroid kiri: besar, bentuk normal, echostruktur normal, tak tampak lesi dengan ukuran transversal 1,13 x 1,0 cm, longitudinal 3,02 x 1,10cm
Kesan: struma nodosa berdegenerasi kistik thyroid kanan

DIAGNOSIS struma adenomatosa dextra tatalaksana Lobektomi dextra

PROGNOSIS ad vitam ad fungsionam ad sanationam

: bonam : bonam : bonam

DAFTAR PUSTAKA
ANATOMI

HISTOLOGI

Mikroskopis kelenjar tiroid

Sel folikel

TUMOR JINAK TIROID

EPIDEMIOLOGI Ditemukan 85% dari tonjolan tiroid wanita lebih banyak daripada laki-laki banyak didapatkan pada usia kurang dari 40 tahun.

ETIOLOGI
Peningkatan sekresi hormone TSH Faktor genetik. Radiasi ion pada leher terutama anakanak yang pernah mendapat terapi radiasi di leher dan mediastinum.

Bentuk Tumor jinak tiroid;

Nodul Hiperplastik Adenoma Kista

Nodul Hiperplastik
perubahan jaringan dan bentuk kelenjar Struma koloid ; struma difus, uni- atau multinoduler Struma hyperplasia; difus Gambaran klinis: eutiroidi, struma besar yang akhirnya noduler. Nodul mungkin tunggal tetapi kebanyakan berkembang menjadi miltinoduler yang tidak berfungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma.

Adenoma
tumbuh dari sel-sel yang melapisi permukaan dalam dari kelenjar tiroid. Keluhan yang ada: rasa berat di leher.
Batas Jelas Konsistensi kenyal sampai keras Tidak nyeri tekan Tumbuh lambat

kista
nodul kistik pada jaringan tiroid berisi cairan atau massa
Mengenai 1 lobus Bulat, batas tegas, permukaan licin Kadang Multilobaris Fluktuasi (+)

DIAGNOSA BANDING
Struma nodosa non toksik Tiroiditis subakut Struma Hashimoto Karsinoma paratiroid Teratoma

PENATALAKSANAAN
pasien yang datang dengan benjolan / nodul di leher pemeriksaan klinis: menentukan suspect benigna atau suspect maligna. tindakan BAJAH; maligna isthmolobektomi & VC benigna terapi supresi TSH dengan tablet hormone tiroid ( thyrax ) Indikasi operasi; keganasan penekanan Kosmetik

PROGNOSIS
umumnya baik Hanya sekitar 5% yang mengalami keganasan

Terima kasih