DISCHARGE PLANNING

Tanggal MRS : Bagian : Dipulangkan dari RSUD Wlingi dengan keadaan: a. Sembuh b. Meneruskan dengan obat jalan c. Pindah ke RS lain A. Kontrol a. Waktu : b. Tempat :

No. Reg. Nama Jenis Kelamin Tanggal KRS Bagian

: : : : :

d. Pulang Paksa e. Lari f. Meninggal

B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan lainlain)

C. Aturan Diet/Nutrisi

D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya:

E. Aktivitas dan Istirahat :

Yang dibawa pulang (Hasil Lab, Foto, ECG, obat, dan lain-lain):

Lain-lain:

Wlingi, .. Pasien/Keluarga

Perawat