Tanggal MRS : Bagian : Dipulangkan dari RSUD Wlingi dengan keadaan: a. Sembuh b. Meneruskan dengan obat jalan c. Pindah ke RS lain A. Kontrol a. Waktu : b. Tempat :
No. Reg. Nama Jenis Kelamin Tanggal KRS Bagian
: : : : :
d. Pulang Paksa e. Lari f. Meninggal
B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan lainlain)
C. Aturan Diet/Nutrisi
D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya:
E. Aktivitas dan Istirahat :
Yang dibawa pulang (Hasil Lab, Foto, ECG, obat, dan lain-lain):
