UANG PENDAFTARAN
: Rp. 10.000,00
UANG PEMBANGUNAN
: Rp. 100.000,00
UANG
UANG ALAT
: Rp. 100.000,00
: Rp. 110.000,00
: Rp. 10.000,00
: Rp. 375.000,00
UANG IQRA
: Rp.
5.000,
CATATAN:
1
Angsuran I
Rp. 400.000,00
Angsuran II
Rp. 250.000,00
Angsuran III
Rp. 100.000,00
Nama
No. Pendaftaran:
: ......................................................................
............
2
Nama
Panggilan
: ..................................................................................
3
Tempat
Tgl.
Lahir
: ..................................................................................
4
Jenis Kelamin
Anak Ke
: ..................................................................................
6
Agama
: ......................................................................
............
7
Berat Badan
: ..................................................................................
Tinggi Badan
: ..................................................................................
Golongan
: ..................................................................................
Darah
10
Alamat
: ......................................................................
............
11
Nama Orangtua
a
Ayah
: ..................................................................................
Ibu
: ..................................................................................
12
Pekerjaan Orangtua
a
Ayah
: ..................................................................................
Ibu
: ..................................................................................
13
Alamat
Orangtua
: ..................................................................................
14
No. Telp / HP
: ..................................................................................
(....................... )