UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN FISIOTERAPI

Jl. RS.Fatmawati Pondok Labu Jakarta Selatan 12450 Telp.(021) 7656 971 Ext. 178, Fax.(021) 7656 904 up. Sek. Akfis

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA : NOVIA DIBA NURHAYATI NIM/NRP : 1010702030 TEMPAT PRAKTEK : RS. BHAYANGKARA TK. I R. SAID SUKANTO PEMBIMBING : BPK. ROHMADI & BPK SUWARJO
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _

Tempat Pembuatan Laporan : POLI FISIOTERAPI Kondisi Kasus : FT B 1. Identitas Pasien

Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Hobi : Ny. N : 65 Tahun : Perempuan : Islam : Pensiunan

: Jl. Swadaya No 52, Rt 007 Rw 010, Pejaten Timur : Memasak 1

Diagnosa medis

: OA Genu Dextra

2. Riwayat Penyakit ( Autoanamnesa, 21 januari 2013 ) a. Keluhan utama Nyeri pada lutut sebelah kanan saat di gerakan, terutama saat berjalan b. Riwayat penyakit sekarang Sejak 3 bulan yang lalu pasien merasakan nyeri pada lutut kanannya. Nyeri dirasakan terus menerus, makin lama makin memberat terutama saat digunakan untuk berjalan. Nyeri juga dirasakan pasien pada waktu pagi hari saat bangun tidur. Nyeri sedikit berkurang jika pasien beristirahat. Karena nyerinya ini pasien merasakan aktivitas sehari-harinya menjadi terganggu, pasien tidak tahan berdiri atau berjalan terlalu lama. Oleh karena itu pasien memeriksakan keluhannya ke dokter RS SUKANTO pada tanggal 17 januari 2013 dan dirujuk ke poliklinik Fisioterapi. c. Riwayat penyakit terdahulu Pada tahun 2009 pasien pernah sakit yang sama Kolestrol Overweight Trauma lutut Patah tulang di daerah lutut d. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang saat ini pasien derita 3. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum 1) Tingkat Kesadaran 2) Tekanan darah 3) Denyut nadi : composmentis : 110/70 mmHg : 81x/ menit (+) (+) (-) (-)

4) Frekuensi pernapasan 5) Suhu tubuh 6) Berat badan 7) Tinggi badan 4. Pemeriksaan Khusus b. Inspeksi 1) Statik a. berdiri b.

: 22x/ menit : 36.5oC : 63 kg : 155 cm

Bahu asimetris (lebih tinggi bahu kanan dari pada bahu kiri, bahu cenderung protaksi) Panjang tungkai kanan lebih panjang dari pada panjang tungkai kiri Tidak nampak adanya deformitas pada sendi lutut Tidak nampak oedem Terpasang deker pada lutut bagian kanan Kondisi umum baik (wajah tidak pucat) duduk

2) Dinamik

Bahu asimetris (lebih tinggi kanan dari pada kiri, bahu cenderung protaksi) Tidak nampak adanya deformitas pada sendi lutut Tidak nampak oedem Terpasang deker pada lutut bagian kanan Kondisi umum baik (wajah tidak pucat)

Pasien terlihat menahan nyeri saat kaki kanan menumpu berat badan

Pasien tidak menggunakan alat bantu Pola berjalan masih dikategorikan normal Tidak nampak oedem Terpasang deker pada lutut bagian kanan Kondisi umum baik (wajah tidak pucat)

c. Palpasi Tidak didapatkan pitting oedem di lutut kanan Suhu normal antara lutut kanan dan kiri Adanya nyeri tekan pada lutut kanan pada bagian medial d. Perkusi Tidak dilakukan kepada pasien e. Auskultasi Terdapat bunyi krepitasi

5. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar a. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar Aktif

GERAKAN SENDI

MAMPU Kanan Kiri

NYERI Kanan Kiri Tidak nyeri

ROM Kanan Tidak Full ROM Kiri Full ROM

KOORDINASI Kanan Kiri

Knee Fleksi

mampu mampu Nyeri

Baik

Baik

Knee Ekstensi mampu mampu

Tidak Tidak Full nyeri nyeri ROM

Full ROM

Baik

Baik

b. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar Pasif GERAKAN SENDI Knee Fleksi MAMPU Kanan Kiri NYERI Kanan Kiri Tidak Tidak nyeri nyeri ROM Kanan Kiri Full Full END FEEL Kanan Normal Kiri Normal

mampu mampu

ROM ROM Full Full

Knee Ekstensi mampu mampu

Tidak Tidak nyeri nyeri

ROM ROM

Normal

Normal

a. Tes Daya Tahan Isometrik GERAKAN SENDI Knee Fleksi MAMPU Kanan Kiri NYERI Kanan Kiri tidak nyeri tidak nyeri NILAI TAHANAN Kanan min Kiri Min

mampu mampu Nyeri tidak nyeri

Knee Ekstensi

mampu mampu

min

Min

i. Pemeriksaan Kekuatan Otot Pemeriksaan kekuatan otot dengan menggunakan MMT Sendi Hip Gerakan Flexi Extensi Abduksi Adduksi Kanan 3 3 4 4 Kiri 4 4 4 4

Knee

Flexi Extensi

3 4 4 4 4 4

4 4 4 4 4 4

Ankle

Plantar flexi Dorsal flexi Eversi Inversi

j. Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi Pemeriksaan dengan metode ISOM KANAN AKTIF PASIF S: 0o 0o 135o S: 0o 0o 130o KNEE SENDI AKTIF S: 0o 0o 135o KIRI PASIF S: 0o 0o 135o

k. Pemeriksaan Nyeri Pemeriksaan dengan menggunakan VAS (Visual Analog Scale) 1) Nyeri Diam : 1,8

1,8 2) Nyeri Tekan : 4,4

4,4 3) Nyeri Gerak : 5,6

5,6 6. Pemeriksaan Khusus Tidak dilakukan 7. Pemeriksaan Penunjang Rontgen Kesan: ada pengapuran 8. Pemeriksaan Fungsional a. Fungsional dasar 1. Imobilisasi: dari tidur ke duduk, dari duduk ke berdiri. 2. Pasien dapat menggerakan kedua tungkai walaupun sedikit nyeri saat berdiri menumpu berat badan. b. Fungsional aktifitas 1. Feeding 2. Toileting 3. Hygiene : mandiri : mandiri : mandiri

4. Ambulation : mandiri 5. Dressing : mandiri

6. Lokomation : mandiri

a. Lingkungan aktifitas 1) Lingkungan aktifitas fisik 7

Keadaan jalan disekitar rumah pasien datar, tetapi rumah pasien lebih tinngi daripada jalan sekitar. 2) Lingkungan social a. Keluarga pasien mendukung kesembuhan pasien b. Pasien masih bila mengikuti acara-acara disekitar lingkungan rumah seperti arisan dan pengajian masjid c. Pasien menaiki kendaraan umum jika ingin melakukan kegiatan yang jauh

9. Pemeriksaan Psikososial 1. Kognitif Memori pasien baik, pasien memahami dan mengerti proses terapi, pasien mampu berkomunikasi dengan baik. 2. Intrapersonal Pasien memiliki motivasi yang sangat kuat untuk sembuh 3. Interpersonal Keluarga mendukung kesembuhan pasien

10. Daftar Masalah Fisioterapi a. Adanya nyeri gerak pada knee dekstra saat menggerakkan kearah fleksi knee b. Adanya kelemahan otot c. Adanya keterbatasan gerak kearah fleksi knee

11. Program Fisioterapi a. Tujuan Fisioterapi

1) Tujuan jangka pendek a. Mengurangi nyeri b. Meningkatkan dan memelihara kekuatan otot pada extremitas bawah c. Meningkatkan ROM khususnya pada knee fleksi 2) Tujuan jangka panjang Mengoptimalkan aktivitas fungsional kedua tungkai agar dapat melakukan aktivitas berjalan dan dapat melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri.

b. Modalitas Fisioterapi 1) Modalitas alternative a. Tens b. IR c. US d. SWD e. MWD f. exercise 2) Modalitas terpilih a. MWD b. Exercise

c. Rencana Evaluasi 1) Objek yang akan dievaluasi 9

Nyeri dievaluasi dengan skala VAS Kekuatan otot dievaluaasi dengan skala MMT ROM dievaluasi dengan skala ISOM 2) Periodisasi evaluasi Evaluasi dilakukan setelah 3x terapi 3) Kriteria keberhasilan a. mengurangi nyeri b. meningkatkan kekuatan otot c. meningkatkan LGS 12. Pelaksanaan Fisioterapi Tanggal : 21, 22, 23 januari 2013 a. MWD Tujuan : a) meningkatkan metabolisme jaringan b) meningkatkan vosodilatasi/sirkulasi jaringan c) rileksasi otot

Dosis I T T : 50 W :sub thermal : 15 menit

Penatalaksanaan MWD Persiapan Pasien Persiapan pasien 10

Panggil pasien dengan ramah dan sopan ke ruangan fisioterapi Lakukan pemeriksaan ulang untuk memeriksa keluhan pasien Sebelum pemberian terapi pasien terlebih dahulu diberikan penjelasan mengenai cara kerja alat, indikasi dan kontra indikasi Bebaskan daerah yang akan diterapi dari logam dan pakaian, cek area yang diterapi bersih dan kering Posisikan pasien dalam keadaan tiduran

Persiapan alat Semua saklar dalam keadaan nol, Pelaksanaan terapi Sebelum dimulai dijelaskan terlebih dahulu oleh terapis keggunaan alat tersebut dan fungsinya dan apa yang akan dirasaknnya nanti. Selama pengobatan terapis mengongtrol apa yang dirasakan pasien jika selama pengobatan terdapat rasa panas berlebih, dosis harus dikurangi dengan menurunkan intensitasnya. Jika pengobatan telah selesai kembalikan semua tombol ke posisi nol dan dimatikan. Terhadap pasien, terapis memeriksa reaksi umum yang ditemukan dan efek terapeutik yang dikehendaki.

b. Exercise 1) Quadriceps isometric Tujuan : mengurangi nyeri, mencegah atropi otot, mengurangi oedem, memelihara mobilitas sendi. Metode : pasien tidur telentang lalu pasien diminta untuk menekan lututnya ke bed, dalam satu kali latihan 5 hitungan dengan 25 kali repetisi.

11

13.
NO 1

Pelaksanaan Evaluasi
OBJEK Nyeri a) Nyeri diam b) Nyeri tekan c) Nyeri gerak a. b. 1,8 4,4 5.6 1,2 3,2 4,5 SEBELUM TERAPI SETELAH 3X TERAPI

Kekuatan Otot 1) Iliopsoas kanan 2) Gluteus maxsimus kanan 3) Quadriceps femoris kanan Lingkup Gerak Sendi 1) Knee kanan aktif 2) Knee kanan pasif 3 3 3 S : 0-0-130 S : 0-0135 4 3 4 S : 0-0130 S : 0-0-135

14.

Home Program

1. Memotivasi pasien agar tetap melakukan latihan dirumah seperti yang telah diajarkan selama melakukan terapi. 2. Mengingatkan pasien agar selalu mangkoreksi cara berjalannya dan selalu mengunci lututnya pada saat berjalan. 3. Selalu menggunakan knee brace setiap kali mau berjalan.

Pembimbing

( 12

13