ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. M DENGAN DC FC IV Pc. MS Skunder RHD, Post ALO DI RUANG PENYAKIT JANTUNG RSUD DR.

SOETOMO SURABAYA TANGGAL 28 – 31 JANUARI 2010

1.PENGKAJIAN Pengakajian dilaksanakan pada tanggal 28 Januari 2002 pada pukul 10.00 WIB. 1. Identitas Nama : Ny. M Tgl MRS : 25 – 1 - 2010 Umur : 42 tahun Register : 10126432 Jenis kelamin : Perempuan Diagnose : RHD+MS+ALO+DC FC IV Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Pekerjaan : Guru SD. Pendidikan : SPG Alamat : Masangar Rt 3/5, Bungah, Gresik. Keluhan utama : sesak nafas. sebelumnya : Klien datang rujuan dari klinik swasta di Gresik dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yll. Sesak dirasakan terus-menerus, tidak hilang dnegan istirahat, nyeri dada (-), mual (+), muntah (-), sakit menelan (+), batuk sedikit, pilek (-). Klien mengatakn riwayat sesak sejak 10 tahun yll dan sudah pernah dirawat dengan keluhan yang sama 3 tahun yll, riwayat batuk hilang timbul sejak 1 bulan yll. Riwayat HT disangkal, DM disangkal. Upaya yang telah dilakukan : Berobat ke klinik swasta  tidak ada perubahan, istirahat untuk mengurangi sesak juga tidak ada perubahan. Therapi/operasi yang pernah dilakukan : MRS dengan riwayat penyakit yang sama 3 tahun yll berturutturut sebanyak 2 kali, sembuh. II Riwayat Keperawatan 2.1 Riwayat penyakit sebelumnya: Sesak sejak 10 tahun yll hilang timbul, HT (-), DM (-). 2.2 Riwayat penyakit sekarang : Saat pengkajian, kleuhan sesak masih ada, nyeri dada (-), pusing (+), mual muntah (-), klien mengeluh badan terasa lemas, kaki terasa kemeng. 2.3 Riwayat kesehatan keluarga : Riwayat penyakit yang sama pada keluarga Ny.M tidak ada, HT (-), DM (-). Genogra

2.4 Keadaan kesehatan lingkungan : Menurut keluarga, lingkunagn rumah cukup bersih karena kebiasaan keluarga dan masyarakat sekitar membersihkan rumah dan lingkunagn sekitar setiap minggu sekali. 2.5 Riwayat kesehatan lainnya : taa 2.6 Alat bantu yang dipakai Gigi palsu : taa Kaca mata :taa Pendengaran :taa Lain-lain :taa III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum : sadar CM, terbaring di tt, kondisi umum terlihat lemah. 2. Tanda vital :S: 37,5 0C, N: 68 x/mnt, TD: 150/100 mmHg, RR: 24 x/mnt. 3. Body System 3.1 Pernafasan Hidung : sekret (-), terpasang O2 2 lt/mnt. Trachea : taa Dada : - Bentuk : simetris - Gerakan : simetris Suara nafas dan lokasi : murmur di seluruh lapang jantung, mengii (-), krekels minimal. ronchi kasar (minimal) hampir di sebagian besar lapang paru. Jenis nafas : hidung Batuk : taa Sputum : taa Cyanosis : taa Frekwensi nafas : 24 x/mnt. 3.2 Kardiovaskuler Nyeri dada : taa Pusing : ++ bila berubah posisi ke duduk. Kram kaki : agak kemeng. Sakit kepala : -- Palpitasi : -- Clubing finger :-- Suara jantung : S1 S2 tunggal, murmur di seluruh lapang jantung. Edema : taa Kapilari refill : 2 dtk. Lainnya : -- 3.3 Persarafan Kesadaran : CM GCS : E4V5M6 Kepala dan wajah : dbn Mata : anemis (-), sianosis (-). Sklera : putih Konjunctiva : merah muda. Pupil : isokor Leher : DVJ (-). Reflek fisiologis : dbn Reflek patologis : taa Pendengaran : dbn Penciuman : dbn Pengecapan : dbn Penglihatan : dbn Perabaan : dbn Lainnya : -- 3.4 Perkemihan –Eliminasi Urine Produksi urine : 600 – 800 cc /hari Warna urine : kuning pekat. Gangguan saat kencing : taa, klien terpasang dower cathater. Lainnya : -- 3.5 Pencernaan - Eliminasi Alvi Mulut : bersih, gigi lengkap, mukosa bibir lembab. Tenggorokan : sakit menelan (-). Abdomen : distensi (-), peristaltik usus baik,

keluhan belum BAB 2 hari. Rectum : dbn Bab : 2 hari belum, mulas (-). Obat pencahar : -- Lavement : -Lain-lain : -- 3.6 Tulang – Otot – Integumen Kemampuan pergerakan sendi: 5 5 44

Extremitas : - Atas : pergerakan baik, kekuatan otot baik. - Bawah : pergerakan baik, kekuatan menurun, terasa kemeng. - Tulang belakang :dbn Kulit: - Warna kulit :sawo matang - Akral :hangat, oedem (--) - Turgor : baik

3.7 Sistem Endokrin Terapi hormon : -Karakteristik seks sekunder: dbn Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: taa

3.8 Sistem Hematopoietik Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: -Type darah: O

3.9 Reproduksi Laki – laki: -Perempuan: menopause belum, menstruasi lancar, kleuhan menstrum (-), perkembangan organ seks skunder dbn.

4.0 Psikososial Konsep diri: -Citra diri: Tanggapan tentang tubuh: taa Bagian tubuh yang disukai: taa Bagian tubuh yang tidak disukai: taa

Persepsi thd kehilangan bagian tubuh: taa Lainnya, sebutkan: taa Identitas: Status klien dalam keluarga: ibu rumah tangga Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: puas Kepuasan klie thd jenis kelamin: puas Lainnya, sebutkan: taa Peran: tanggapan klien thd perannya: cukup puas. Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup melaksanakan peran, hanya setelah sakit, klien merasa sulit melaksanakan tugas rumah tangga dan mengajar. Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas. Ideal diri/harapan: harapan klien thd: = Tubuh: suapaya cepat sembuh. = Posisi (dlm pekerjaan): taa = Status dlm keluarga: taa = Tugas/pekerjaan: dapat melaksanakan pekerjaan RT dan mengajar seperti dulu lagi tanpa keluhan sesak dan cepat lelah. Harapan klien thd lingkungan: taa Harapan klien thd penyakit yg diderita: penyakitnya dapat segera disembuhkan. Harga diri: Tanggapan klien thd harga dirinya: taa Lainnya, sebutkan: taa Sosial/interaksi: Hubungan dengan klien: suami dan adik tiri. Dukungan keluarga: baik Dukungan kelompok/teman/masyarakat: baik Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas. Konflik yang terjadi terhadap: taa

3.11 Spiritual: Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah SWT.

Tampak paru kanan tertutup perselubungan dari bawah sampai ICS 6 belakang kanan.9 mmol/l.2 mmHg.Tanggal 26 – 1 – 2010 .7 x 109 g/dl. rivalta ++ (N: --).42. PO2: 291. Kesimpulan: cardiomegali dengan congestif pulmonum. Kesimpulan: alkalosis metabolik. pengecatan gram: tidak ada kuman. PCV: 0. 2) Jumlah sel: 200. sinus phrenicocostalis kanan tampak perselubungan kiri tajam. PCO2: 26. sel mono: 25%.Pemeriksaan cairan pleura: 1)Glukosa: 148 mg/dl.2010 a. 2. Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan saat ini: taa Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan. d. BE: . SGOT: 48 U/l. conus pulmonalis menonjol. Persepsi thd penyebab penyakit: tidak tahu.7. GDA: 136 mg/dl. SC: 0. sel poly: 75% 3)Pengecatan Zn (BTA): tidak ada kuman. trombo: 132x109g/dl.9 mmHg.Tanggal 25 – 1. BUN: 8 mg/dl.81 meq/l. Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: dapat melaksanakan sholat dengan baik (selama dirawat klien sholat di TT).426.Pemeriksaan radiologi: Cor: tampak membesar ke aknan – kiri. Pulmo: tampak vaskular pulmonalis meningkat dengan cephalisasi (+).7%. protein: 1.3 g/dl. Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin. b. efusi pleura kanan.67 mg/dl 2)Elektrolit: Kalium: 3.Pemeriksaan DL: 1)Hb: 14.Pemeriksaan AGD: PH: 7. Pemeriksaan penunjang: 1.92 g/dl.Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Allah SWT. Tampak perselubungan pada hemithoraks kanan-bawah sampai tajam.Pemeriksaan ECG: Terdapat gambaran RVH pada LI dan V1. tenaga dokter dan perawat serta dukungan keluarga. leko: 7. e. HCO3: 16.5 mmol/l dengan O2 saturasi: 99. Na: 134 meq/l c.

3.2010 Px: cek ulang DL. Cefo inj 3x1 gr IV. tampak vaskularisasi paru menurun (sepi).Tanggal 29 – 1. Mi: 1 gls/hr. Pulmonal: tampak bleb terbentuk lonjong di dekat pleura mediastenalis. trombo: 202x103/UL. HB: 15. digoxin 0. Diet TKTP RG.0 amp. BE: 4. spironolacton 50-0-0. digoxin 0. diet TKTP RG. Pamol 3x500 mg. IVFD RL 12 tts/mnt.Tanggal 29 – 1 . Analisa Data: Data Etiologi . contour tidak jelas. inj Furosemid 2-2-0. ASA: 1x100 mg. Ampi 4x1 gr IV. d. ASA 1x100 mg.Pemeriksaan AGD: PH: 7. Sedimen: eri/leko/epitel/silinder/kristal/lain-lain: 0-1/lp / --/ 0-1/lp / --/--/-c. 3. PCV: 47. Urobilin: --.2010 O2 3 lt/mnt. kiri tajam. Furosemid inj 2 – 2. digoxin: 0.3 dengan saturasi O2 97.Pemeriksaan DL: Leuko: 12x103 UL. Terapi: 1.tanggal: 25 – 1 – 2010 02: 2 lt/mnt.Pemeriksaan UL: Albumin:--. 2.25-0-0. HCO3: 26.2. mitral regurgitasi dengan effusi pleura kanan. diff: eos/baso/stab/seg/lymp/mono: 3/--/1/78/17/1. LED: 22 mm/jam. thorak foto. PO2: 85.37 g/dl.a. gambaran double. UL.Pemeriksaan albumin: 3.25 mg 3x1.Tanggal 30 – 1. Situs phrenicocostalis kanan tumpul. Tampak perselubungan homogen pada hemithoraks kanan bawah. BGA.2010 a. diet TKTP RG. pinggang jantung menonjol.250-0. )2 2lt/mnt. spironolacton 50-00. b.Pemeriksaan radiologi: Cor: tampak membesar dengan bentuk erlenmeyer.2.7 gr%.6%. Kesimpulan: pericarditis dengan effusi pleura kanan.563. spironolacton 50-0-0. Reduksi: --. PCO2: 29.8.

badan terasa lemah. Penurunan sirkulasi darah perifer.7. kaki terasa kesemutan. O: TD: 150/100. gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung. S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng.5. kardiomegali (++). Adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral Stenosis pada katup mitral Penurunan pengisian ventrikel kiri Darah tidak mengalir seluruhnya ke ventrikel. Volume afterload menurun Cardiac output menurun. RR: 24. alkalosis metabolik. gambaran efusi pleura (++). BE: . sebagian kembali ke atrium. S: 37. 68. S1S2 tunggal. N. PCO2: 26. Penurunan cardiac output. Mitral stenosis Pengisian ventrikel kiri turun Cardiac output turun . AGD: PH: 7. murmur (+) di seluruh lapang jantung. efusi pleura.2 mmHg.Patofisiologi Masalah S: Klien mengeluh sesak nafas. S: 37. ECG: RVH. RR: 24. O: TD: 150/100.5 mmol  alkalosis metabolik. cepat lelah.50C. ECG: RVH. N: 68.426. pusing bila berubah posisi.

50C. alkalosis metabolik. lemah. akral dingin. Penurunan venous return. kardiomegali (++). murmur di seluruh lapang jantung. O: TD: 150/100. Cardiac output menurun Suplay ke pembuluh darah perifer turun Suplay ke ekstremitas turun Metabolisme anaerob (2 ATP)  asam laktat Perfusi jaringan menurun Cepat lelah. berpakaian). O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan. mandi. nafas terasa sesak. Intolerans aktifitas. Gangguan perfusi jaringan. akral dingin. N: 68. N: 68: RR: 24. tidak hilang dengan istirahat. S: 37. TD: 150/100. elelminasi. ECG: RVH. lemah Intolerans terhadap aktifitas Kebutuhan ADL dibantu. . kaki terasa kemeng. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. S: Klien mengatakan sesak nafas. RR: 24. pusing bila berubah posisi.Perfusi jaringan menurun Cepat lelah. pusing bila berubah posisi. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 Penurunan curah jantung. gambaran efusi pleura (++). S: Klien mengatakan badan terasa lemah.

. Resiko kelebihan cairan (perifer). N: 68. murmur di seluruh lapang jantung. Sistem saraf simpatis meningkat Organ paru Penumpukan darah akibat aliran balik dari vena pulmonalis  kongesti Timbul oedem  gangguan fungsi alveoli. Cardiac output menurun Arcus aorta (bodi reseptor/baroreseptor) Merangsang medula oblongata --.2 mmHg. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu. gambaran ECG: RVH.Mitral stenosis Backward failure Penumpukan pengisisan di LA LAEDP Kongesti vena pulmonal Penumpukan cairan di RV dan RA Venous return menurun Kongesti vena perifer. PCO2: 26.5 mmol  alkalosis metabolik. kardiomegali (++). RR: 24. BE: . S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. Perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli. kaki terasa kemeng. AGD: PH: 7. badan terasa lemah.426.7. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. TD: 150/100.

426. 3. Misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan Ketidakmampuan mengenal masalah pengobatan dan perawatan penyakit Bingung. Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas.Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer. .7. S1S2 tunggal. gelisah. pusing bila berubah posisi. AGD: PH: 7. murmur (+) di seluruh lapang jantung. tidak hilang dengan istirahat. kaki terasa kesemutan. wajah klien terlihat murung.Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral. skala HARS: 6-7 Misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. 68. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan prioritas: 1. N: 68.Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya penurunan venous return. S: 37. gambaran efusi pleura (++). O: TD: 150/100. efusi pleura. alkalosis metabolik. O: Klien memegangi tangan petugas. S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan.50C. PCO2: 26. ECG:RVH. N. klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti. BE: . gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung. badan terasa lemah. S: 37.2 mmHg. RR: 24. tidur sering terbangun. klien gelisah.5. cepat lelah. Data penunjang: S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng. RR: 24. Ansietas. klien sering menanyakan kesembuhannya.5 mmol  alkalosis metabolik. kardiomegali (++). O: TD: 150/100. 2.Kerusakan pertukaran gas. kecemasan. pusing bila berubah posisi. ECG: RVH. Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas.

gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan. TD: 150/100. PH: 7. murmur (+) di seluruh lapang jantung. O: TD: 150/100. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu. 4. Data penunjang: S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan.50C. Data penunjang: S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. ECG:RVH. murmur di seluruh lapang jantung.Resiko kerusakan pertukaran gas b/d (perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli). berpakaian).50C. gambaran efusi pleura (++). wajah klien terlihat murung. badan terasa lemah. kaki terasa kemeng. BE: . tidur sering terbangun. elelminasi. Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas. N. pusing bila berubah posisi.Ansietas b/d misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. N: 68: RR: 24. 68. N: 68.7. S: 37. klien sering menanyakan kesembuhannya. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 6.7.2 mmHg. Rencana Tindakan Keperawatan: 1.5 mmol  alkalosis metabolik. kardiomegali (++). efusi pleura. S: 37. alkalosis metabolik. . kardiomegali (++).426. PCO2: 26. mandi. 5. badan terasa lemah. klien gelisah. S1S2 tunggal. murmur di seluruh lapang jantung. RR: 24. nafas terasa sesak. klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti. kaki terasa kemeng. RR: 24. BE: .2 mmHg. PCO2: 26. cepat lelah.426. RR: 24. kaki terasa kesemutan. ECG: RVH.Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung. Data penunjang: S: Klien mengatakan badan terasa lemah.Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral. TD: 150/100. AGD: PH: 7. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan.O: TD: 150/100. N: 68. gambaran ECG: RVH. gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung. O: Klien memegangi tangan petugas.5 mmol  alkalosis metabolik.

urine output adekuat 0. 4. Catat bunyi jantung. . Gambaran ECG normal. 6. Tujuan jangka panjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari.Tujuan jangka pendek: Klien dan keluarga dapat mengontrol gejala dan tanda terjadinya penurunan curah jantung secara aktif.5-2 ml/kgBB. Kaji perubahan warna kulit terhadap sianosis dan pucat. bebas gejala gagal jantung. klien ikut serta dalam aktifitas yang mengurangi beban kerja jantung Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1. 3. RR. Kaji frekuensi nadi. 5. penurunan curah jantung dapat diminimalkan Kriteria hasil: Vital sign dalam batas normal. 2. TD secara teratur setiap 4 jam. Pantau intake dan output setiap 24 jam.

alkalosis metabolik.Batasi aktifitas secara adekuat. Sianosis terjadi sebagai akibat adanya obstruksi aliran darah pada ventrikel. Pucat menunjukkan adanya penurunan perfusi perifer terhadap tidak adekuatnya curah jantung. akral teraba hangat. Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengontrol gejala dan tanda adanya ganggua perfusi jaringan secara aktif. Istirahat memadai diperlukan untuk memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan komsumsi O2 dan kerja berlebihan. Data penunjang: S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng. pusing bila berubah posisi. pasien sadar/terorientasi. Ginjal berespon untuk menurunkna curah jantung dengan menahan produksi cairan dan natrium. tidak ada oedem.Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer. Tujuan jangka panjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari perfusi jaringan adekuat Kriteria hasil: vital sign dalam batas yang dapat diterima. Mengetahui adanya perubahan irama jantung. intake output seimbang. 2. S: 37. N: 68. ECG:RVH. gambaran efusi pleura (++). RR: 24.5. sianosis (-). O: TD: 150/100. Stres emosi menghasilkan vasokontriksi yang meningkatkan TD dan meningkatkan kerja jantung. . Memonitor adanya perubahan sirkulasi jantung sedini mungkin. Berikan kondisi psikologis lingkungan yang tenang. nadi perifer kuat. kardiomegali (++). bebas nyeri/ketidaknyamanan Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1.

2. Perfusi serebral secara langsung berhubungan dengan curah jantung. konstipasi. 7. pinsan). penurunan bising usus. Monitor perubahan tiba-tiba atau gangguan mental kontinu (camas. mual/muntah. Pantau pernafasan. dipengaruhi oleh elektrolit/variasi asam basa. sianosis. letargi. Kaji fungsi GI. kulit dingin/lembab. distensi abdomen. Observasi adanya pucat. 3. hipoksia atau emboli sistemik. 5. Dorong latihan kaki aktif/pasif. eritema. 4. . Kaji tanda Homan (nyeri pada betis dengan posisi dorsofleksi). catat anoreksia. edema. 6. catat kekuatan nadi perifer. Pantau masukan dan perubahan keluaran urine. belang. bingung.

suara nafas bersih. tandatanda edema tidak ada. . O: TD: 150/100. meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan resiko tromboplebitis. 2. Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari kelebihan volume cairan tidak terjadi. Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1. Menurunkan stasis vena. N: 68. yang berdampak negatif pada perfusi dan organ. Kriteria hasil: balance cairan masuk dan keluar. tidak hilang dengan istirahat. 3. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya penurunan venous return. pusing bila berubah posisi. Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengontrol kelebihan cairan sesuai pesanan yang diberikan oleh perawat dan medis. Pompa jantung gagal dapat mencetuskan distres pernafasan. contoh kehilangan peristaltik. Penurunan aliran darah ke mesentri dapat mengakibatkan disfungsi G.Vasokonstriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung mungkin dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi. vital sign dalam batas yang dapat diterima. 3. Namun dispnea tiba-tiba/berlanjut menunjukkan komplikasi tromboemboli paru. Penurunan pemasukan/mual terus-menerus dapat mengakibatkan penurunan volume sirkulasi. Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas. Indikator adanya trombosis vena dalam. RR: 24. murmur di seluruh lapang jantung.

Auskultasi bunyi nafas untuk adanya krekels. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu. Mungkin perlu untuk memperbaiki kelebihan cairan. adanya edema dependen. kaki terasa kemeng. RR: 24. . Resiko kerusakan pertukaran gas b/d perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli. Na meningkatkan retensi cairan dan harus dibatasi. Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal. gambaran ECG: RVH. Data penunjang: S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. Catat adanya DVJ. 4.4. TD: 150/100. sifat konsentrasi. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. Hitung keseimbnagan cairan. Keseimbangan cairan positif berulang pada adanya gejala lain menunjukkan klebihan volume/gagal jantung. Mengindikaiskan edema paru skunder akibat dekompensasi jantung. 5. Delegatif pemberian diuretik. Ukur masukan/keluaran. Dicurigai adanya gagal jantung kongestif. Berikan diet rendah natrium/garam.kelebihan volume cairan. Pertahankan pemasukan total cairan 2000 cc/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler. catat penurunan pengeluaran. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa tetapi memerlukan pembatasan pada adanya dekompensasi jantung. badan terasa lemah. dan penurunan keluaran urine. retensi cairan/Na. N: 68. murmur di seluruh lapang jantung. 6. kardiomegali (++).

edema tidak ada. nafas terasa sesak. Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari pertukaran gas adekuat Kriteria hasil: sianosis tidak ada.Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung. Membtau mencegah atelektasis dan pneumonia. kaki terasa kemeng. Menurunkan komsumsi oksigen/kebutuhan dan meningkatkan ekspansi paru maksimal. Menyatakan adanaya kongesti paru/pengumpulan sekret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut. yang dapat memperbaiki/menurunkan hipoksemia jaringan.Tujuan jangka pendek: perpindahan cairan ke area interstitial dapat diminimalkan dengan pemberian terapi dan perawatan yang mendukung. suara nafas bersih. Pertahankan posisi semifowler. mengii. Delegatif pemberian diuretik. Menurunkan kongesti alveolar. . Pantau GDA (kolaborasi tim medis). 5. catat krekels. Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar. pusing bila berubah posisi. oksimetri dalam rentang normal. Data penunjang: S: Klien mengatakan badan terasa lemah. Dorong perubahan posisi sering. nafas dalam. sokong tangan dengan bantal. Auskultasi bunyi nafas. Hipoksemia dapat menjadi berat selama edema paru. Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasio 7. Anjurkan pasien batuk efektif. vital sign dalam batas dapat diterima. Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen. akral hangat. meningkatkan pertukaran gas. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi. nadioksimetri.

peningaktan perhatian pada aktifitas dan perawatan diri. S: 37. nyeri dada. bangun dari tempat tidur. pusing atau pinsan. eleminasi). berikan aktifitas senggang yang tidak berat. kardiomegali (++). Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari. kelemahan. berkeringat. kelelahan berat. gambaran efusi pleura (++). Kaji kesiapan untuk meningaktkan aktifitas contoh: penurunan kelemahan/kelelahan. belajar berdiri dst. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari aktifitas. klien dapat beraktifitas sesuai batas toleransi yang daapt diukur.50C. Kaji toleransi pasien terhadap aktifitas menggunakan parameter berikut: nadi 20/mnt di atas frek nadi istirahat. berpakaian. batasi aktifitas pada dasar nyeri/respon hemodinamik. dengan frekuensi jantung/irama dan TD dalam batas normal. alkalosis metabolik. Berikan bantuan sesuai kebutuhan (makan. Batais pengunjung atau kunjungan oleh pasien. mnegejan saat defekasi. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 Tujuan jangka pendek: penurunan curah jantung dapat diminimalkan dengan periode istirahat danperawatan yang adekuat. Dorong memajukan aktifitas/toleransi perawtan diri. . Parameter menunjukkan respon fisiologis pasien terhadap stres aktifitas dan indikator derajat penagruh kelebihan kerja jnatung. elelminasi. TD stabil/frek nadi. merah muda dan kering Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 8. ECG: RVH. dispnea. TD: 150/100. contoh: posisi duduk ditempat tidur bila tidak pusing dan tidak ada nyeri. kulit hangat. N: 68: RR: 24. catat peningaktan TD. mandi. Kriteria hasil: menunjukkan peningaktan dalam beraktifitas.O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan. mandi. berpakaian). Tingkatkan istirahat. Anjurkan pasien menghindari peningkatan tekanan abdomen.

skala HARS 6-7. Kemajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung. Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. naum periode kunjungan yang tenang bersifat terapeutik. menurunkan curah jantung. meningaktkan regangan dan mencegah aktifitas berlebihan. Data penunjang: S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan. O: Klien memegangi tangan petugas. Ansietas b/d misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk menunjukkan tingkat aktifitas individu. menurunkan resiko komplikasi. takikardia dengan peningaktan TD. klien gelisah. wajah klien terlihat murung. Aktifitas yang memerlukan menahan nafas dan menunduk (manuver valsava) dapat mengakibatkan bradikardia.Menurnkan kerja miokard/komsumsi oksigen . Komsumsi oksigen miokardia selama berbagai aktifitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada. Aktifitas yang maju memberikan kontrol jantung. Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengenal informasi yang diberikan mengenai regimen pengobatan dan perawatan. klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti. klien sering menanyakan kesembuhannya. tidur sering terbangun. . 6. Pembicaraan yang panjang sangat mempengaruhi pasien.

istirahat cukup. Orientasikan klien/keluarga thd prosedur rutin dan aktifitas. klien kooperatif terhadap perawatan yang diberikan. tetapi kata-kata dan tindakan dapat menunjukkan rasa marah. Perkiraan dan informasi dapat menurunkan kecemasan pasien. Tingkatkan partisipasi bila mungkin. perawatan diri. kurangi rangsang eksternal. Dorong mengekspresikan dan jangan menolak perasaan marah. menolak atau menyangkal (afek tak tepat atau menolak program medis). Pasien mungkin tidak menunjukkan masalah secara langsung. klien tenang. ulangi bila perlu. Kriteria hasil: Klien dan keluarga mengatakan mengerti dengan penjelsan yang diberikan tentang pengobatan dan perawatan yang diberikan. gelisah. Menyangkal unutk beberapa saat dapat menguntungkan karena menghilangkan kecemasan tetapi dapat menurunkan rasa penerimaan thd kenyataan situasi. Pasien dan keluarga dapat dipengaruhi denagn sikap tenang dari petugas serta penjelasan yang jujur dapat mengurangi kecemasan. Catat adanya gelisah. Berikan informasi konsisten. . Cemas berkelanjutan dapat terjadi dalam berbagai derajat selama beberapa waktu dan dapat dimanifestasikan oleh gejala depresi.Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan penjelasan selama 2x10 menit. Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional Identifikasi dan ketahui persepsi pasien thd ancaman/situasi. Berikan periode istirahat. libatkan keluarga secara aktif dalam perawatan. Kaji tanda verbal/non verbal kecemasan. takut dll. Terima tetapi jangan beri penguatan terhadap penolakan. Jawab pertanyaan dengan nyata dan jujur. pasien dan keluarga dapat mengontrol cemas dan berpasrtisipasi secara aktif dalam perawatan. lingkungan tenang. Mempertahankan kepercayaan pasien (tanpa keyakinan yang salah). Dorong kemandirian. Cemas/takut diindikasikan dapat meningkatkan respon saraf simpatis dan memperberat beban kerja jantung.

Implementasi Keperawatan Tgl/jam No Dx. membantu pasien/keluarga menerima situasi secara nyata. Penyimpanan energi dan meningkatkan kemmapuan koping.00 WIB Memperkenalkan diri pada klien dan keluarganya. Implementasi Evaluasi 28-1-2010 08. D. Peningkatan kemandirian dari pasien dan keluarga meningkatkan rasa percaya diri dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri secara aktif. .Informasi yang tepat tentang situasi menurunkan kecemasan.

. Memberi minum klien. Pentingnya pembatasan minum dan mengontrol cairan keluar (kencing.dan Ampi 1 gr. Memberi inj: Furosemid 2 amp. Observasi klien. Melakukan pemeriksaan fisik.25 mg. buang air besar. Mengukur vital sign. Memberi obat oral Dogoxin 0. muntah) Pentingnya latihan kaki aktif di tt dan berubah posisi secara bertahap.Menanyakan keadaan klien dan keluhan sekarang. Membantu memberi makan dan minum. Menanyakan keadaan istirahat dan makan minum tadi pagi. Memberi posisi semi fowler Merapikan tempat tidur klien. Klien dan keluarga kooperatif. Memberi penjelasan kepada klien dan keluarga tentang: Pentingnya immobilisasi Pentingnya taat pada diet yang ditentukan.

gelisah (--). Obat oral sudah dimun. mual (-). kaki terasa kemeng. makan/minum dan bab. Klien tidur. keadaan istirahat kemarin. Reaksi alergi (-) Minum habis 100 cc. DVJ (-). S: 37. Anemis (-). . Makan habis ½ porsi. klien dan keluarga banyak bertanya tentang penjelasan yang diberikan. murmur (++) di seluruh lapang jantung. Tanda Homan (-). pusing bila duduk. rales (-). sianosis (-). Tempat tidur klien rapi dna bersih. S1S2 tunggal. N: 88 x/mnt. Klien mengatakn merasa nyaman dengan posisi berbaring ½ duduk. Menyakan kleuhan yang dirasakan klien sekarang. atrial fibrilasi minimal.Klien mengatakan masih terasa sesak nafas. Klien dan keluarga mengatakan mnegerti dengan penjelsan yang diberikan. TD: 150/100 mmHg. RR: 24 x/mnt. minum ½ gelas). nafsu makan baik (makan tadi pagi habis 1 porsi. mual (-). HR: 72 x/mnt. Menanyakan keadaan klien pagi ini. badan lemah. minum 100 cc. istirahat kemarin malam sekitar 6 jam. tanda oedem (-).50C.

ASA 100 mg.Merapikan tt dan lingkungan pasien. Mengobservasi klien. Membantu makan/minum Memberi obat oral: Digoxin 0. Mengatur posisi tidur klien. Memberi ijn: Furosemid 2 amp. Memberi posisi duduk di tt. Menanyakan keadaan perasaan klien hari ini.25 mg. Observasi klien. Membatasi pengunjung. Cefo 1 gr. Melakukan ECG. Membantu memberi makan/minum Mengukur vital sign. Melakukan pemeriksaan fisik. Mengukur vital sign. .

Klien tidur. muntah (-). murmur (++) di sebagian besar lapang jantung. HR: 80 ireguler. sianosis (-). minum 200 cc. S: 36. Klien mengatakan bosan dnegan makanan yang disediakan dan menanyakan boleh tidaknya makan makanan dari luar  petugas menganjurkan klien untuk mematuhi diet yang diberiakn untuk menunjang kesembuhan  klien mengatakan mengerti. S1S2 tunggal. TD: 120/80 mmHg. S: 370C. tidur kemarin agak sulit karena cuaca panas. sesak (-). rales (-). TD: 110/80 mmHg. 30-1-2010 Menanyakan keluhan klien hari ini. Anemis (-). Klien berbaring dalam posisi semi fowler. ireguler. N: 84 x/mnt. Klien berbaring dalam posisi duduk.24”. ST elevasi pada LII.80C. CM: 750 cc. ECG: PR memanjang: 0. N: 80 x/mnt. Tt bersih dan rapi. CK: 800 cc. pusing (--). sesak (--).32”. mual muntah (--). Mengkaji psikologis klien. Reaksi alergi (--). Makan habis ¾ porsi. Klien mengatakan sudah lebih tenang. Makan habis ½ porsi.Klien mengatakan sesak masih. gelisah (-). dan menanyakan kapan boleh turun dari tt. peristaltik abdomen baik. QT 0. . RR: 20 x/mnt. Klien tidur. oedem tungkai (-). RR: 24 x/mnt. minum 100 cc. HR: seirama nadi perifer. Obat oral sudha diminum.

Memberi posisi duduk bersandar di tt. Klien mau mengikuti pentunjuk petugas dan muali menggerakkan kaki secara bergantian. minum 200 cc. RR: 20 x/mnt. . N: 88 x/mnt ireguler. Cefo 1 gr. O2 sudah tidak terpasang terus-menerus. Klien menagtakan sudah pasrah dengan penyaktnya dan memeprcayakan kesembuhan penyakitnya kepada perawat dan dokter dan berjanji akan menuruti petunjuk yang diberikan dengan baik. Menganjurkan untuk melatih kaki secara aktif.20C. Membantu makan/minum Mengatur posisi meja klien agar dekat dgn tt. Klien berbaring dalam posisi duduk bersandar dan mengatakan nyaman denagn posisi tsb. Mengukur vital sign. Observasi klien klien mengatakan sesak berkurang. mual muntah (-). Klien minum 100 cc. istirahat tidur cukup. mual muntah (--). gelisah (--).Memberi minum. Reaksi alergi (--). Klien terlihat tenang. S: 36. Memberi inj Furo 2 amp. Makan habis ½ poris. TD: 110/60 mmHg. pusing berkurang.

gelisah (--). CK: 1100 cc. Merapikan meja. TT dan lingkungan penderita rapi dan bersih. . Menjelaskan kepada klien dan kleuarga tentang: pentingnya ketenangan psikologis untuk menunjnag kesmebuhan klien. pusing (-). Klien dan keluarga mengatakan akan mentaati petunjuk yang diberikan. HR: seirama nadi perifer ireguler.10C. tt dan lingkungan klien. TD: 110/60 mmHg. makan/minum. Menanyakan keadaan klien hari ini. Klien ingin cepat pulang dan berjanji akan mentaati petunjuk yang diberikan oleh perawat dan dokter. keadaan istirahat tidur kemarin. minum 200 cc. Membantu menyiapkan makan/minum. ASA 100 mg.Klien tenang. N: 80 x/mnt. Klien mengatakan sulit tidur karena ingat anaknya di rumah. Menanyakan keadaan perasaan saat ini. Memberi obat oral: Digoxin 0. Makan habis ¾ porsi. Memberi minum klien. Latihan kaki dan perubahan psoisi secara bertahap. RR: 24 x/mnt. mual muntah (-). sesak sudah berkurang. sesak (--). CM: 1400 cc. Obat oral sudah diminum. Minum 100 cc.25 mg. Mengukur vital sign. S: 36. makan minum baik.

Data penunjang: S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng. TD: 110/60 mmHg. 80 x/mnt. alkalosis metabolik. O: TD: 110/60 mmHg.5 mmol  alkalosis metabolik. O: TD: 150/100. RR: 20 x/mnt. S: Klien mengatakn kemeng pada kaki sudah berkurang. klien dapat duduk bersandar tanpa pusing. RR: 24. 31-1-2010.7.24” ST elevasi pada LII.00 WIB. PCO2: 26. S1S2 tunggal.24” ST elevasi pada LII.32”. RR: 24. badan terasa lemah. pusing bila berubah posisi. gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung. S: Klien mengatakan sesak sudah berkurang. N. Tgl.50C. murmur (+) di seluruh lapang jantung. O: TD: 150/100. HR: serama nadi perifer ireguler. gambaran efusi pleura (++). No Diagnosa Keperawatan Evaluasi 1. kemeng pada kaki sudah berkurang. RR: 20 x/mnt. A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan semua rencana pada dx 1 2. N. A: masalah belum teratasi . N: 68. QT 0. S: 37. Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer. kaki terasa kesemutan. Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada penutupan pada katup mitral. 31-1-2010.32”. QT 0. pusing (-).Evaluasi Keperawatan. HR: serama nadi perifer ireguler. efusi pleura. S: 37. Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas. murmur (++). klien merasa lebih nyaman. pukul 11.10C. ECG: PR memanjang 0.5.E. pukul 11. ECG: PR memanjang 0. rales (-). BE: . AGD: PH: 7. klien tenang.00 WIB. S: 36. O: S1S2 tunggal. 68. kardiomegali (++). cepat lelah. badan masih terasa lemah. Tgl.426.2 mmHg.

RR: 20 x/mnt. QT 0.P: lanjutkan rencana seluurhnya pada dx 2. gambaran ECG: PR memnajang 0. murmur di seluruh lapang jantung. pukul 11.00 WIB. kaki terasa kemeng.32”. tidak hilang dengan istirahat. RR: 24. 31-1-2010. O: TD: 150/100. Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung. dapat duduk bersandar tanpa pusing dan tanpa bantuan. pukul 11. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. kaki sudah tidak kemeng lagi. istirahat tidur dapat dengan nyaman. 31-1-2010. ST elevasi pada LII. 3. S: Klien mengatkan sesak sudah berkurang.00 WIB. klien mengatakan dapat istirahat dengan nyaman.00 WIB. S: Klien mengatakn sesak sudah berkurang. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan.24”. badan terasa lemah. klien dapat berubah posisi secara mandiri tanpa keluhan pusing. murmur di seluruh lapang jantung. akral hangat dan kering. . Klien tenang. RR: 20 x/mnt. HR: serama nadi perifer ireguler. TD: 150/100. RR: 24. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d (perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli). duduk bersandar tanpa pusing. Tgl. Tgl. N: 68. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu. O: TD: 110/60 mmHg. kardiomegali (++). A: Masalah belum teratasi P: lanjutkan semua rencana pada dx 3 4. pukul 11. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya perpindahan tekanan pada kongestif vena pulmonal. Data penunjang: S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. O: TD: 110/60 mmHg. pusing bila berubah posisi. A: Masalah teratasi P: -5. Tgl. Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas. HR: serama nadi perifer ireguler. 31-1-2010. N: 68.

Geissler (2000).Proses Penyakit Edisi 4. klien tenang. mandi. N: 68: RR: 24. kaki terasa kemeng. Mary Frances Moorhouse. Marlon. Jakarta Nelson (1993). TD: 150/100. Marlon. Missouri.Nursing Outcomes Classification (NOC). berpakaian).2002.dkk.Phyladhelphia. kardiomegali (++). O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan. Peneribit Buku Kedokteran EGC. Surabaya Sylvia A.Jakarta: EGC. elelminasi. ECG: PR memanjang 0. kooperatif.Nursing Intervention Classification (NIC).2004.50C. Jakarta. Ilmu Kesehatan Anak: Textbook of Pediatrics Edisi 12. DAFTAR PUSTAKA Marylin E. Doengoes. Buku kedokteran EGC.Data penunjang: S: Klien mengatakan badan terasa lemah. A: masalah belum teratasi P: lanjutkan rencana pada dx 5 secara keseluruhan. alkalosis metabolik. TD: 110/60 mmHg. S: 37. HR: serama nadi perifer ireguler. klien mengatakan sudah dapat duduk tanpa dibantu.Budi. . santoso. Clinical Manual of Pediatrics Nursing 4th Edition. Mosby-Year Book. gambaran efusi pleura (++). O: klien dapat makan dan minum tanpa dibantu.24”. pusing bila berubah posisi. Price (1995). pusing (-).Louis. RR: 20 x/mnt. Buku kedokteran EGC. Makalah Tidak dipublikasikan. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses . Sunoto Pratanu (1990). Alice C.Nanda. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.Phyladhelphia. nafas terasa sesak. Penyakit Jantung Rematik. Wong and Whaley’s (1996). Jakarta.dkk. ST elevasi pada LII. St.2004. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 S: Klien mengatakn badannya sudah terasa enakan.32” QT 0.

30 ..DIPOSKAN OLEH MBAH JITO OK LA.YAW DI 06.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful