P. 1
Asuhan Keperawatan Pasien Alo

Asuhan Keperawatan Pasien Alo

|Views: 228|Likes:
Dipublikasikan oleh Muhaimin Achmad

More info:

Published by: Muhaimin Achmad on May 16, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/12/2015

pdf

text

original

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. M DENGAN DC FC IV Pc. MS Skunder RHD, Post ALO DI RUANG PENYAKIT JANTUNG RSUD DR.

SOETOMO SURABAYA TANGGAL 28 – 31 JANUARI 2010

1.PENGKAJIAN Pengakajian dilaksanakan pada tanggal 28 Januari 2002 pada pukul 10.00 WIB. 1. Identitas Nama : Ny. M Tgl MRS : 25 – 1 - 2010 Umur : 42 tahun Register : 10126432 Jenis kelamin : Perempuan Diagnose : RHD+MS+ALO+DC FC IV Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Pekerjaan : Guru SD. Pendidikan : SPG Alamat : Masangar Rt 3/5, Bungah, Gresik. Keluhan utama : sesak nafas. sebelumnya : Klien datang rujuan dari klinik swasta di Gresik dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yll. Sesak dirasakan terus-menerus, tidak hilang dnegan istirahat, nyeri dada (-), mual (+), muntah (-), sakit menelan (+), batuk sedikit, pilek (-). Klien mengatakn riwayat sesak sejak 10 tahun yll dan sudah pernah dirawat dengan keluhan yang sama 3 tahun yll, riwayat batuk hilang timbul sejak 1 bulan yll. Riwayat HT disangkal, DM disangkal. Upaya yang telah dilakukan : Berobat ke klinik swasta  tidak ada perubahan, istirahat untuk mengurangi sesak juga tidak ada perubahan. Therapi/operasi yang pernah dilakukan : MRS dengan riwayat penyakit yang sama 3 tahun yll berturutturut sebanyak 2 kali, sembuh. II Riwayat Keperawatan 2.1 Riwayat penyakit sebelumnya: Sesak sejak 10 tahun yll hilang timbul, HT (-), DM (-). 2.2 Riwayat penyakit sekarang : Saat pengkajian, kleuhan sesak masih ada, nyeri dada (-), pusing (+), mual muntah (-), klien mengeluh badan terasa lemas, kaki terasa kemeng. 2.3 Riwayat kesehatan keluarga : Riwayat penyakit yang sama pada keluarga Ny.M tidak ada, HT (-), DM (-). Genogra

2.4 Keadaan kesehatan lingkungan : Menurut keluarga, lingkunagn rumah cukup bersih karena kebiasaan keluarga dan masyarakat sekitar membersihkan rumah dan lingkunagn sekitar setiap minggu sekali. 2.5 Riwayat kesehatan lainnya : taa 2.6 Alat bantu yang dipakai Gigi palsu : taa Kaca mata :taa Pendengaran :taa Lain-lain :taa III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum : sadar CM, terbaring di tt, kondisi umum terlihat lemah. 2. Tanda vital :S: 37,5 0C, N: 68 x/mnt, TD: 150/100 mmHg, RR: 24 x/mnt. 3. Body System 3.1 Pernafasan Hidung : sekret (-), terpasang O2 2 lt/mnt. Trachea : taa Dada : - Bentuk : simetris - Gerakan : simetris Suara nafas dan lokasi : murmur di seluruh lapang jantung, mengii (-), krekels minimal. ronchi kasar (minimal) hampir di sebagian besar lapang paru. Jenis nafas : hidung Batuk : taa Sputum : taa Cyanosis : taa Frekwensi nafas : 24 x/mnt. 3.2 Kardiovaskuler Nyeri dada : taa Pusing : ++ bila berubah posisi ke duduk. Kram kaki : agak kemeng. Sakit kepala : -- Palpitasi : -- Clubing finger :-- Suara jantung : S1 S2 tunggal, murmur di seluruh lapang jantung. Edema : taa Kapilari refill : 2 dtk. Lainnya : -- 3.3 Persarafan Kesadaran : CM GCS : E4V5M6 Kepala dan wajah : dbn Mata : anemis (-), sianosis (-). Sklera : putih Konjunctiva : merah muda. Pupil : isokor Leher : DVJ (-). Reflek fisiologis : dbn Reflek patologis : taa Pendengaran : dbn Penciuman : dbn Pengecapan : dbn Penglihatan : dbn Perabaan : dbn Lainnya : -- 3.4 Perkemihan –Eliminasi Urine Produksi urine : 600 – 800 cc /hari Warna urine : kuning pekat. Gangguan saat kencing : taa, klien terpasang dower cathater. Lainnya : -- 3.5 Pencernaan - Eliminasi Alvi Mulut : bersih, gigi lengkap, mukosa bibir lembab. Tenggorokan : sakit menelan (-). Abdomen : distensi (-), peristaltik usus baik,

keluhan belum BAB 2 hari. Rectum : dbn Bab : 2 hari belum, mulas (-). Obat pencahar : -- Lavement : -Lain-lain : -- 3.6 Tulang – Otot – Integumen Kemampuan pergerakan sendi: 5 5 44

Extremitas : - Atas : pergerakan baik, kekuatan otot baik. - Bawah : pergerakan baik, kekuatan menurun, terasa kemeng. - Tulang belakang :dbn Kulit: - Warna kulit :sawo matang - Akral :hangat, oedem (--) - Turgor : baik

3.7 Sistem Endokrin Terapi hormon : -Karakteristik seks sekunder: dbn Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: taa

3.8 Sistem Hematopoietik Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: -Type darah: O

3.9 Reproduksi Laki – laki: -Perempuan: menopause belum, menstruasi lancar, kleuhan menstrum (-), perkembangan organ seks skunder dbn.

4.0 Psikososial Konsep diri: -Citra diri: Tanggapan tentang tubuh: taa Bagian tubuh yang disukai: taa Bagian tubuh yang tidak disukai: taa

Persepsi thd kehilangan bagian tubuh: taa Lainnya, sebutkan: taa Identitas: Status klien dalam keluarga: ibu rumah tangga Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: puas Kepuasan klie thd jenis kelamin: puas Lainnya, sebutkan: taa Peran: tanggapan klien thd perannya: cukup puas. Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup melaksanakan peran, hanya setelah sakit, klien merasa sulit melaksanakan tugas rumah tangga dan mengajar. Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas. Ideal diri/harapan: harapan klien thd: = Tubuh: suapaya cepat sembuh. = Posisi (dlm pekerjaan): taa = Status dlm keluarga: taa = Tugas/pekerjaan: dapat melaksanakan pekerjaan RT dan mengajar seperti dulu lagi tanpa keluhan sesak dan cepat lelah. Harapan klien thd lingkungan: taa Harapan klien thd penyakit yg diderita: penyakitnya dapat segera disembuhkan. Harga diri: Tanggapan klien thd harga dirinya: taa Lainnya, sebutkan: taa Sosial/interaksi: Hubungan dengan klien: suami dan adik tiri. Dukungan keluarga: baik Dukungan kelompok/teman/masyarakat: baik Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas. Konflik yang terjadi terhadap: taa

3.11 Spiritual: Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah SWT.

HCO3: 16.Pemeriksaan AGD: PH: 7. Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: dapat melaksanakan sholat dengan baik (selama dirawat klien sholat di TT). Pemeriksaan penunjang: 1. Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin. b. pengecatan gram: tidak ada kuman.81 meq/l. sel poly: 75% 3)Pengecatan Zn (BTA): tidak ada kuman.7%. trombo: 132x109g/dl. tenaga dokter dan perawat serta dukungan keluarga.3 g/dl. 2) Jumlah sel: 200. Kesimpulan: alkalosis metabolik.Pemeriksaan ECG: Terdapat gambaran RVH pada LI dan V1. Kesimpulan: cardiomegali dengan congestif pulmonum. PO2: 291. rivalta ++ (N: --).67 mg/dl 2)Elektrolit: Kalium: 3.92 g/dl.Pemeriksaan DL: 1)Hb: 14. Na: 134 meq/l c. PCV: 0. conus pulmonalis menonjol.Pemeriksaan radiologi: Cor: tampak membesar ke aknan – kiri.Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Allah SWT.Pemeriksaan cairan pleura: 1)Glukosa: 148 mg/dl. sinus phrenicocostalis kanan tampak perselubungan kiri tajam.Tanggal 26 – 1 – 2010 .Tanggal 25 – 1. leko: 7. 2.7.9 mmHg. BE: . SGOT: 48 U/l.5 mmol/l dengan O2 saturasi: 99.2010 a. protein: 1.9 mmol/l.7 x 109 g/dl. Tampak paru kanan tertutup perselubungan dari bawah sampai ICS 6 belakang kanan.2 mmHg. SC: 0. efusi pleura kanan.426. Persepsi thd penyebab penyakit: tidak tahu. Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan saat ini: taa Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan. PCO2: 26. GDA: 136 mg/dl. BUN: 8 mg/dl. sel mono: 25%. d. Tampak perselubungan pada hemithoraks kanan-bawah sampai tajam. e. Pulmo: tampak vaskular pulmonalis meningkat dengan cephalisasi (+).42.

Terapi: 1. HCO3: 26. Diet TKTP RG. diet TKTP RG. pinggang jantung menonjol. PCV: 47.25 mg 3x1.Pemeriksaan DL: Leuko: 12x103 UL. IVFD RL 12 tts/mnt. Pulmonal: tampak bleb terbentuk lonjong di dekat pleura mediastenalis. tampak vaskularisasi paru menurun (sepi). LED: 22 mm/jam.3 dengan saturasi O2 97. 2. ASA 1x100 mg. BE: 4. diet TKTP RG. Tampak perselubungan homogen pada hemithoraks kanan bawah.563.Pemeriksaan albumin: 3.Tanggal 30 – 1.Pemeriksaan UL: Albumin:--. spironolacton 50-00.250-0. contour tidak jelas.tanggal: 25 – 1 – 2010 02: 2 lt/mnt.2010 a. 3.Tanggal 29 – 1. Reduksi: --. inj Furosemid 2-2-0. Pamol 3x500 mg. kiri tajam. mitral regurgitasi dengan effusi pleura kanan. HB: 15.6%. 3. Situs phrenicocostalis kanan tumpul. Cefo inj 3x1 gr IV. Ampi 4x1 gr IV.Pemeriksaan AGD: PH: 7. UL. trombo: 202x103/UL. digoxin 0. PO2: 85. Urobilin: --.7 gr%.a.2. Kesimpulan: pericarditis dengan effusi pleura kanan.Tanggal 29 – 1 . digoxin: 0. diff: eos/baso/stab/seg/lymp/mono: 3/--/1/78/17/1.2010 Px: cek ulang DL. Sedimen: eri/leko/epitel/silinder/kristal/lain-lain: 0-1/lp / --/ 0-1/lp / --/--/-c. Analisa Data: Data Etiologi . spironolacton 50-0-0. thorak foto. ASA: 1x100 mg.0 amp. b.Pemeriksaan radiologi: Cor: tampak membesar dengan bentuk erlenmeyer. spironolacton 50-0-0. gambaran double. digoxin 0. Furosemid inj 2 – 2. PCO2: 29.2010 O2 3 lt/mnt.37 g/dl.2.8.25-0-0. Mi: 1 gls/hr. BGA. )2 2lt/mnt. d.

AGD: PH: 7. cepat lelah.5. RR: 24. Penurunan sirkulasi darah perifer.426. S: 37. PCO2: 26. Adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral Stenosis pada katup mitral Penurunan pengisian ventrikel kiri Darah tidak mengalir seluruhnya ke ventrikel. S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng. sebagian kembali ke atrium. S1S2 tunggal. ECG: RVH. alkalosis metabolik.50C. badan terasa lemah. efusi pleura. gambaran efusi pleura (++). Mitral stenosis Pengisian ventrikel kiri turun Cardiac output turun .Patofisiologi Masalah S: Klien mengeluh sesak nafas. kardiomegali (++). O: TD: 150/100. Volume afterload menurun Cardiac output menurun.5 mmol  alkalosis metabolik. murmur (+) di seluruh lapang jantung.2 mmHg. kaki terasa kesemutan.7. N: 68. pusing bila berubah posisi. gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung. O: TD: 150/100. RR: 24. BE: . 68. Penurunan cardiac output. S: 37. ECG: RVH. N.

Penurunan venous return. elelminasi. kardiomegali (++). akral dingin. TD: 150/100. S: Klien mengatakan sesak nafas. Gangguan perfusi jaringan. lemah. RR: 24. mandi. S: Klien mengatakan badan terasa lemah. N: 68: RR: 24. S: 37. pusing bila berubah posisi. ECG: RVH. O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan. Cardiac output menurun Suplay ke pembuluh darah perifer turun Suplay ke ekstremitas turun Metabolisme anaerob (2 ATP)  asam laktat Perfusi jaringan menurun Cepat lelah. N: 68.Perfusi jaringan menurun Cepat lelah. akral dingin. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 Penurunan curah jantung. alkalosis metabolik. Intolerans aktifitas. kaki terasa kemeng. berpakaian). nafas terasa sesak. murmur di seluruh lapang jantung.50C. . pusing bila berubah posisi. tidak hilang dengan istirahat. gambaran efusi pleura (++). lemah Intolerans terhadap aktifitas Kebutuhan ADL dibantu. O: TD: 150/100. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan.

kaki terasa kemeng. RR: 24.2 mmHg. kardiomegali (++). gambaran ECG: RVH. badan terasa lemah. N: 68. TD: 150/100. AGD: PH: 7. S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. Sistem saraf simpatis meningkat Organ paru Penumpukan darah akibat aliran balik dari vena pulmonalis  kongesti Timbul oedem  gangguan fungsi alveoli. Resiko kelebihan cairan (perifer).Mitral stenosis Backward failure Penumpukan pengisisan di LA LAEDP Kongesti vena pulmonal Penumpukan cairan di RV dan RA Venous return menurun Kongesti vena perifer. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. Perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli. PCO2: 26.7. murmur di seluruh lapang jantung.5 mmol  alkalosis metabolik. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu. . BE: .426. Cardiac output menurun Arcus aorta (bodi reseptor/baroreseptor) Merangsang medula oblongata --.

gelisah. pusing bila berubah posisi. ECG:RVH. S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan. O: Klien memegangi tangan petugas. 68. cepat lelah. murmur (+) di seluruh lapang jantung. efusi pleura. Data penunjang: S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng. gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung. tidak hilang dengan istirahat.Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer. skala HARS: 6-7 Misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas. S: 37. AGD: PH: 7. gambaran efusi pleura (++). kaki terasa kesemutan. S1S2 tunggal. PCO2: 26.5 mmol  alkalosis metabolik.Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral. BE: .50C. pusing bila berubah posisi. 2.2 mmHg. Misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan Ketidakmampuan mengenal masalah pengobatan dan perawatan penyakit Bingung. Ansietas. 3. klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti. alkalosis metabolik. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan prioritas: 1.Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya penurunan venous return. N. klien gelisah. O: TD: 150/100. badan terasa lemah. S: 37.Kerusakan pertukaran gas. O: TD: 150/100. klien sering menanyakan kesembuhannya.7.5. . N: 68. RR: 24. kardiomegali (++).426. Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas. RR: 24. ECG: RVH. tidur sering terbangun. kecemasan. wajah klien terlihat murung.

badan terasa lemah. gambaran efusi pleura (++). PCO2: 26. efusi pleura. O: Klien memegangi tangan petugas.Ansietas b/d misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. murmur di seluruh lapang jantung. nafas terasa sesak.5 mmol  alkalosis metabolik. kaki terasa kemeng. AGD: PH: 7. gambaran ECG: RVH. S1S2 tunggal.Resiko kerusakan pertukaran gas b/d (perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli). PH: 7.50C.7. Data penunjang: S: Klien mengatakan badan terasa lemah. TD: 150/100. murmur di seluruh lapang jantung. RR: 24. RR: 24. kaki terasa kesemutan. N. berpakaian). cepat lelah. N: 68. murmur (+) di seluruh lapang jantung. BE: . N: 68. pusing bila berubah posisi. gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung. kardiomegali (++). wajah klien terlihat murung. kardiomegali (++). tidur sering terbangun. klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti. Data penunjang: S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan. mandi. alkalosis metabolik. TD: 150/100.7.50C. elelminasi. . 4.2 mmHg.Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral.426. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan.O: TD: 150/100. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 6. ECG: RVH. PCO2: 26. O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan. BE: . RR: 24. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu. badan terasa lemah. Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas. S: 37. 5.5 mmol  alkalosis metabolik. N: 68: RR: 24.2 mmHg. klien gelisah.426. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. kaki terasa kemeng. ECG:RVH. 68. Data penunjang: S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. O: TD: 150/100. Rencana Tindakan Keperawatan: 1. S: 37.Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung. klien sering menanyakan kesembuhannya.

Tujuan jangka panjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari. klien ikut serta dalam aktifitas yang mengurangi beban kerja jantung Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1. urine output adekuat 0. Gambaran ECG normal. 2. TD secara teratur setiap 4 jam. . 3. Kaji perubahan warna kulit terhadap sianosis dan pucat. bebas gejala gagal jantung. RR. penurunan curah jantung dapat diminimalkan Kriteria hasil: Vital sign dalam batas normal. Kaji frekuensi nadi.Tujuan jangka pendek: Klien dan keluarga dapat mengontrol gejala dan tanda terjadinya penurunan curah jantung secara aktif.5-2 ml/kgBB. 5. 4. Pantau intake dan output setiap 24 jam. Catat bunyi jantung. 6.

Sianosis terjadi sebagai akibat adanya obstruksi aliran darah pada ventrikel. RR: 24. pusing bila berubah posisi. Tujuan jangka panjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari perfusi jaringan adekuat Kriteria hasil: vital sign dalam batas yang dapat diterima. Data penunjang: S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng. kardiomegali (++).Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer. . nadi perifer kuat.Batasi aktifitas secara adekuat. Ginjal berespon untuk menurunkna curah jantung dengan menahan produksi cairan dan natrium.5. gambaran efusi pleura (++). pasien sadar/terorientasi. O: TD: 150/100. S: 37. N: 68. bebas nyeri/ketidaknyamanan Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1. Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengontrol gejala dan tanda adanya ganggua perfusi jaringan secara aktif. sianosis (-). akral teraba hangat. Stres emosi menghasilkan vasokontriksi yang meningkatkan TD dan meningkatkan kerja jantung. Istirahat memadai diperlukan untuk memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan komsumsi O2 dan kerja berlebihan. alkalosis metabolik. 2. Memonitor adanya perubahan sirkulasi jantung sedini mungkin. Mengetahui adanya perubahan irama jantung. Berikan kondisi psikologis lingkungan yang tenang. Pucat menunjukkan adanya penurunan perfusi perifer terhadap tidak adekuatnya curah jantung. ECG:RVH. tidak ada oedem. intake output seimbang.

.2. catat anoreksia. 6. bingung. distensi abdomen. Observasi adanya pucat. pinsan). sianosis. 4. edema. Pantau pernafasan. eritema. Perfusi serebral secara langsung berhubungan dengan curah jantung. konstipasi. dipengaruhi oleh elektrolit/variasi asam basa. Monitor perubahan tiba-tiba atau gangguan mental kontinu (camas. Pantau masukan dan perubahan keluaran urine. belang. Kaji tanda Homan (nyeri pada betis dengan posisi dorsofleksi). mual/muntah. catat kekuatan nadi perifer. hipoksia atau emboli sistemik. penurunan bising usus. Dorong latihan kaki aktif/pasif. Kaji fungsi GI. 5. kulit dingin/lembab. 3. 7. letargi.

Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas. Indikator adanya trombosis vena dalam. tidak hilang dengan istirahat. 3. Penurunan aliran darah ke mesentri dapat mengakibatkan disfungsi G. pusing bila berubah posisi. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya penurunan venous return. yang berdampak negatif pada perfusi dan organ. Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari kelebihan volume cairan tidak terjadi. contoh kehilangan peristaltik. Namun dispnea tiba-tiba/berlanjut menunjukkan komplikasi tromboemboli paru. N: 68. Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1. murmur di seluruh lapang jantung. tandatanda edema tidak ada.Vasokonstriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung mungkin dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi. 2. Penurunan pemasukan/mual terus-menerus dapat mengakibatkan penurunan volume sirkulasi. Menurunkan stasis vena. RR: 24. Pompa jantung gagal dapat mencetuskan distres pernafasan. 3. vital sign dalam batas yang dapat diterima. . meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan resiko tromboplebitis. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. O: TD: 150/100. Kriteria hasil: balance cairan masuk dan keluar. Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengontrol kelebihan cairan sesuai pesanan yang diberikan oleh perawat dan medis. suara nafas bersih.

Mungkin perlu untuk memperbaiki kelebihan cairan. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. kardiomegali (++). 6. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa tetapi memerlukan pembatasan pada adanya dekompensasi jantung. Delegatif pemberian diuretik.kelebihan volume cairan. Catat adanya DVJ. catat penurunan pengeluaran. gambaran ECG: RVH. N: 68. retensi cairan/Na. Pertahankan pemasukan total cairan 2000 cc/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler. Auskultasi bunyi nafas untuk adanya krekels. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu. dan penurunan keluaran urine. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli. Na meningkatkan retensi cairan dan harus dibatasi. Keseimbangan cairan positif berulang pada adanya gejala lain menunjukkan klebihan volume/gagal jantung. TD: 150/100. murmur di seluruh lapang jantung. sifat konsentrasi. Data penunjang: S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. RR: 24. 5. 4. adanya edema dependen.4. Berikan diet rendah natrium/garam. Hitung keseimbnagan cairan. kaki terasa kemeng. Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal. Ukur masukan/keluaran. Dicurigai adanya gagal jantung kongestif. Mengindikaiskan edema paru skunder akibat dekompensasi jantung. badan terasa lemah. .

Data penunjang: S: Klien mengatakan badan terasa lemah. Delegatif pemberian diuretik. Auskultasi bunyi nafas.Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung. Dorong perubahan posisi sering. Hipoksemia dapat menjadi berat selama edema paru. kaki terasa kemeng. . nafas dalam. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi. catat krekels. akral hangat. Anjurkan pasien batuk efektif. sokong tangan dengan bantal. Menurunkan komsumsi oksigen/kebutuhan dan meningkatkan ekspansi paru maksimal. Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasio 7. Membtau mencegah atelektasis dan pneumonia. Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari pertukaran gas adekuat Kriteria hasil: sianosis tidak ada. yang dapat memperbaiki/menurunkan hipoksemia jaringan. nadioksimetri. meningkatkan pertukaran gas. edema tidak ada. suara nafas bersih. Menurunkan kongesti alveolar. vital sign dalam batas dapat diterima. Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar.Tujuan jangka pendek: perpindahan cairan ke area interstitial dapat diminimalkan dengan pemberian terapi dan perawatan yang mendukung. Menyatakan adanaya kongesti paru/pengumpulan sekret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut. Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen. oksimetri dalam rentang normal. 5. Pertahankan posisi semifowler. Pantau GDA (kolaborasi tim medis). mengii. pusing bila berubah posisi. nafas terasa sesak.

TD: 150/100.O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan. gambaran efusi pleura (++). kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 Tujuan jangka pendek: penurunan curah jantung dapat diminimalkan dengan periode istirahat danperawatan yang adekuat. berkeringat. Berikan bantuan sesuai kebutuhan (makan. . merah muda dan kering Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 8. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari aktifitas. kelelahan berat. dengan frekuensi jantung/irama dan TD dalam batas normal. berikan aktifitas senggang yang tidak berat. Tingkatkan istirahat. berpakaian. mnegejan saat defekasi. contoh: posisi duduk ditempat tidur bila tidak pusing dan tidak ada nyeri. Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari. elelminasi. pusing atau pinsan. Kaji toleransi pasien terhadap aktifitas menggunakan parameter berikut: nadi 20/mnt di atas frek nadi istirahat. Kaji kesiapan untuk meningaktkan aktifitas contoh: penurunan kelemahan/kelelahan. mandi. belajar berdiri dst. kulit hangat. bangun dari tempat tidur. kelemahan. Anjurkan pasien menghindari peningkatan tekanan abdomen. peningaktan perhatian pada aktifitas dan perawatan diri. Batais pengunjung atau kunjungan oleh pasien. dispnea. S: 37. N: 68: RR: 24. kardiomegali (++). Dorong memajukan aktifitas/toleransi perawtan diri. Kriteria hasil: menunjukkan peningaktan dalam beraktifitas. berpakaian). ECG: RVH. TD stabil/frek nadi. alkalosis metabolik. catat peningaktan TD. mandi. eleminasi). klien dapat beraktifitas sesuai batas toleransi yang daapt diukur. Parameter menunjukkan respon fisiologis pasien terhadap stres aktifitas dan indikator derajat penagruh kelebihan kerja jnatung.50C. batasi aktifitas pada dasar nyeri/respon hemodinamik. nyeri dada.

klien gelisah. Komsumsi oksigen miokardia selama berbagai aktifitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada. Aktifitas yang memerlukan menahan nafas dan menunduk (manuver valsava) dapat mengakibatkan bradikardia. tidur sering terbangun.Menurnkan kerja miokard/komsumsi oksigen . menurunkan curah jantung. meningaktkan regangan dan mencegah aktifitas berlebihan. Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk menunjukkan tingkat aktifitas individu. Ansietas b/d misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. . Pembicaraan yang panjang sangat mempengaruhi pasien. takikardia dengan peningaktan TD. Aktifitas yang maju memberikan kontrol jantung. Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. 6. klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti. Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengenal informasi yang diberikan mengenai regimen pengobatan dan perawatan. klien sering menanyakan kesembuhannya. menurunkan resiko komplikasi. skala HARS 6-7. Data penunjang: S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan. wajah klien terlihat murung. O: Klien memegangi tangan petugas. Kemajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung. naum periode kunjungan yang tenang bersifat terapeutik.

Tingkatkan partisipasi bila mungkin.Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan penjelasan selama 2x10 menit. Dorong mengekspresikan dan jangan menolak perasaan marah. pasien dan keluarga dapat mengontrol cemas dan berpasrtisipasi secara aktif dalam perawatan. menolak atau menyangkal (afek tak tepat atau menolak program medis). Cemas berkelanjutan dapat terjadi dalam berbagai derajat selama beberapa waktu dan dapat dimanifestasikan oleh gejala depresi. gelisah. Pasien dan keluarga dapat dipengaruhi denagn sikap tenang dari petugas serta penjelasan yang jujur dapat mengurangi kecemasan. Perkiraan dan informasi dapat menurunkan kecemasan pasien. Catat adanya gelisah. Berikan periode istirahat. libatkan keluarga secara aktif dalam perawatan. Terima tetapi jangan beri penguatan terhadap penolakan. tetapi kata-kata dan tindakan dapat menunjukkan rasa marah. Pasien mungkin tidak menunjukkan masalah secara langsung. ulangi bila perlu. Berikan informasi konsisten. perawatan diri. Kriteria hasil: Klien dan keluarga mengatakan mengerti dengan penjelsan yang diberikan tentang pengobatan dan perawatan yang diberikan. Kaji tanda verbal/non verbal kecemasan. istirahat cukup. klien tenang. Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional Identifikasi dan ketahui persepsi pasien thd ancaman/situasi. . Dorong kemandirian. takut dll. Jawab pertanyaan dengan nyata dan jujur. kurangi rangsang eksternal. Mempertahankan kepercayaan pasien (tanpa keyakinan yang salah). Cemas/takut diindikasikan dapat meningkatkan respon saraf simpatis dan memperberat beban kerja jantung. Menyangkal unutk beberapa saat dapat menguntungkan karena menghilangkan kecemasan tetapi dapat menurunkan rasa penerimaan thd kenyataan situasi. lingkungan tenang. klien kooperatif terhadap perawatan yang diberikan. Orientasikan klien/keluarga thd prosedur rutin dan aktifitas.

D. . Penyimpanan energi dan meningkatkan kemmapuan koping. Implementasi Evaluasi 28-1-2010 08. Peningkatan kemandirian dari pasien dan keluarga meningkatkan rasa percaya diri dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri secara aktif.Implementasi Keperawatan Tgl/jam No Dx.Informasi yang tepat tentang situasi menurunkan kecemasan.00 WIB Memperkenalkan diri pada klien dan keluarganya. membantu pasien/keluarga menerima situasi secara nyata.

Pentingnya pembatasan minum dan mengontrol cairan keluar (kencing. muntah) Pentingnya latihan kaki aktif di tt dan berubah posisi secara bertahap. Memberi minum klien. Klien dan keluarga kooperatif. .25 mg. Mengukur vital sign. Menanyakan keadaan istirahat dan makan minum tadi pagi. Memberi penjelasan kepada klien dan keluarga tentang: Pentingnya immobilisasi Pentingnya taat pada diet yang ditentukan.dan Ampi 1 gr. Melakukan pemeriksaan fisik. buang air besar. Memberi obat oral Dogoxin 0. Observasi klien.Menanyakan keadaan klien dan keluhan sekarang. Memberi inj: Furosemid 2 amp. Membantu memberi makan dan minum. Memberi posisi semi fowler Merapikan tempat tidur klien.

klien dan keluarga banyak bertanya tentang penjelasan yang diberikan. minum ½ gelas). TD: 150/100 mmHg. keadaan istirahat kemarin. Klien dan keluarga mengatakan mnegerti dengan penjelsan yang diberikan. HR: 72 x/mnt. Menyakan kleuhan yang dirasakan klien sekarang. mual (-). Obat oral sudah dimun.Klien mengatakan masih terasa sesak nafas. N: 88 x/mnt. Reaksi alergi (-) Minum habis 100 cc. pusing bila duduk. minum 100 cc. istirahat kemarin malam sekitar 6 jam. mual (-). S: 37. DVJ (-). makan/minum dan bab. kaki terasa kemeng. Menanyakan keadaan klien pagi ini.50C. S1S2 tunggal. Klien mengatakn merasa nyaman dengan posisi berbaring ½ duduk. sianosis (-). Makan habis ½ porsi. Anemis (-). Tanda Homan (-). rales (-). RR: 24 x/mnt. Tempat tidur klien rapi dna bersih. tanda oedem (-). . nafsu makan baik (makan tadi pagi habis 1 porsi. gelisah (--). murmur (++) di seluruh lapang jantung. Klien tidur. badan lemah. atrial fibrilasi minimal.

Membatasi pengunjung. Observasi klien. Mengukur vital sign.Merapikan tt dan lingkungan pasien. Melakukan ECG. Mengobservasi klien. Memberi posisi duduk di tt. . Membantu memberi makan/minum Mengukur vital sign. Menanyakan keadaan perasaan klien hari ini.25 mg. Membantu makan/minum Memberi obat oral: Digoxin 0. Mengatur posisi tidur klien. Memberi ijn: Furosemid 2 amp. Melakukan pemeriksaan fisik. ASA 100 mg. Cefo 1 gr.

Klien mengatakan sudah lebih tenang. muntah (-). TD: 110/80 mmHg. oedem tungkai (-). RR: 20 x/mnt. rales (-). HR: 80 ireguler. Klien tidur. Anemis (-). Klien berbaring dalam posisi semi fowler. S: 370C. N: 84 x/mnt. 30-1-2010 Menanyakan keluhan klien hari ini. dan menanyakan kapan boleh turun dari tt.80C.24”. ECG: PR memanjang: 0.Klien mengatakan sesak masih. Mengkaji psikologis klien. QT 0. Klien berbaring dalam posisi duduk. S1S2 tunggal. RR: 24 x/mnt. CM: 750 cc. CK: 800 cc. Makan habis ¾ porsi. pusing (--). sesak (-). murmur (++) di sebagian besar lapang jantung. tidur kemarin agak sulit karena cuaca panas. Tt bersih dan rapi. gelisah (-). ST elevasi pada LII. sianosis (-). mual muntah (--). peristaltik abdomen baik. Klien mengatakan bosan dnegan makanan yang disediakan dan menanyakan boleh tidaknya makan makanan dari luar  petugas menganjurkan klien untuk mematuhi diet yang diberiakn untuk menunjang kesembuhan  klien mengatakan mengerti. HR: seirama nadi perifer.32”. Klien tidur. sesak (--). Obat oral sudha diminum. minum 100 cc. . N: 80 x/mnt. TD: 120/80 mmHg. ireguler. Reaksi alergi (--). S: 36. minum 200 cc. Makan habis ½ porsi.

Membantu makan/minum Mengatur posisi meja klien agar dekat dgn tt. . Cefo 1 gr. Klien mau mengikuti pentunjuk petugas dan muali menggerakkan kaki secara bergantian. O2 sudah tidak terpasang terus-menerus. RR: 20 x/mnt. Klien terlihat tenang. minum 200 cc. istirahat tidur cukup. Klien berbaring dalam posisi duduk bersandar dan mengatakan nyaman denagn posisi tsb. Reaksi alergi (--).Memberi minum. Memberi inj Furo 2 amp. Klien menagtakan sudah pasrah dengan penyaktnya dan memeprcayakan kesembuhan penyakitnya kepada perawat dan dokter dan berjanji akan menuruti petunjuk yang diberikan dengan baik. mual muntah (--).20C. gelisah (--). Klien minum 100 cc. S: 36. Memberi posisi duduk bersandar di tt. TD: 110/60 mmHg. pusing berkurang. mual muntah (-). N: 88 x/mnt ireguler. Makan habis ½ poris. Observasi klien klien mengatakan sesak berkurang. Menganjurkan untuk melatih kaki secara aktif. Mengukur vital sign.

pusing (-). Makan habis ¾ porsi. Minum 100 cc. Klien ingin cepat pulang dan berjanji akan mentaati petunjuk yang diberikan oleh perawat dan dokter. Menjelaskan kepada klien dan kleuarga tentang: pentingnya ketenangan psikologis untuk menunjnag kesmebuhan klien. Latihan kaki dan perubahan psoisi secara bertahap. RR: 24 x/mnt. makan minum baik. Memberi obat oral: Digoxin 0.Klien tenang. .25 mg. Menanyakan keadaan perasaan saat ini. makan/minum. Menanyakan keadaan klien hari ini. keadaan istirahat tidur kemarin. Memberi minum klien. Klien mengatakan sulit tidur karena ingat anaknya di rumah. Obat oral sudah diminum. gelisah (--). N: 80 x/mnt. minum 200 cc. Membantu menyiapkan makan/minum. sesak (--). sesak sudah berkurang. Mengukur vital sign. TT dan lingkungan penderita rapi dan bersih. tt dan lingkungan klien.10C. HR: seirama nadi perifer ireguler. CK: 1100 cc. Merapikan meja. CM: 1400 cc. mual muntah (-). Klien dan keluarga mengatakan akan mentaati petunjuk yang diberikan. TD: 110/60 mmHg. ASA 100 mg. S: 36.

Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas. gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung.7. pusing bila berubah posisi. A: masalah belum teratasi . O: TD: 150/100. BE: . RR: 24. kemeng pada kaki sudah berkurang. badan terasa lemah.5. 31-1-2010. Tgl.10C.00 WIB. ECG: PR memanjang 0. 80 x/mnt. badan masih terasa lemah. efusi pleura.2 mmHg.24” ST elevasi pada LII. RR: 20 x/mnt. QT 0.32”. O: S1S2 tunggal.50C. RR: 24. RR: 20 x/mnt. S1S2 tunggal. rales (-). AGD: PH: 7.426. 68. klien dapat duduk bersandar tanpa pusing. S: 37. cepat lelah.Evaluasi Keperawatan. 31-1-2010. Tgl. QT 0.32”. N: 68. klien merasa lebih nyaman. N. S: 36. HR: serama nadi perifer ireguler. pukul 11. pukul 11. O: TD: 110/60 mmHg.24” ST elevasi pada LII.E. murmur (+) di seluruh lapang jantung. ECG: PR memanjang 0. kaki terasa kesemutan. O: TD: 150/100. kardiomegali (++). klien tenang. No Diagnosa Keperawatan Evaluasi 1. Data penunjang: S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng. HR: serama nadi perifer ireguler. pusing (-). Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada penutupan pada katup mitral. S: 37. A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan semua rencana pada dx 1 2. gambaran efusi pleura (++). N. alkalosis metabolik.00 WIB. TD: 110/60 mmHg. murmur (++). S: Klien mengatakan sesak sudah berkurang. PCO2: 26. Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer. S: Klien mengatakn kemeng pada kaki sudah berkurang.5 mmol  alkalosis metabolik.

pusing bila berubah posisi. dapat duduk bersandar tanpa pusing dan tanpa bantuan. A: Masalah teratasi P: -5. pukul 11. N: 68. klien dapat berubah posisi secara mandiri tanpa keluhan pusing. gambaran ECG: PR memnajang 0.00 WIB. Tgl. . 31-1-2010. HR: serama nadi perifer ireguler.32”. N: 68. 31-1-2010. ST elevasi pada LII. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu. tidak hilang dengan istirahat. Tgl. kaki terasa kemeng. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. kaki sudah tidak kemeng lagi. pukul 11. RR: 20 x/mnt. O: TD: 110/60 mmHg.00 WIB. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d (perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli). kardiomegali (++). Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung. S: Klien mengatakn sesak sudah berkurang. HR: serama nadi perifer ireguler. Tgl. O: TD: 150/100. RR: 20 x/mnt. murmur di seluruh lapang jantung. A: Masalah belum teratasi P: lanjutkan semua rencana pada dx 3 4.P: lanjutkan rencana seluurhnya pada dx 2. TD: 150/100. klien mengatakan dapat istirahat dengan nyaman. O: TD: 110/60 mmHg. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. 3. Data penunjang: S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. akral hangat dan kering. Klien tenang. QT 0. RR: 24. istirahat tidur dapat dengan nyaman.24”. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya perpindahan tekanan pada kongestif vena pulmonal.00 WIB. Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas. duduk bersandar tanpa pusing. S: Klien mengatkan sesak sudah berkurang. RR: 24. 31-1-2010. murmur di seluruh lapang jantung. badan terasa lemah. pukul 11.

Ilmu Kesehatan Anak: Textbook of Pediatrics Edisi 12. St. Jakarta. . santoso. pusing (-).Nursing Intervention Classification (NIC). Mosby-Year Book. Jakarta Nelson (1993). Clinical Manual of Pediatrics Nursing 4th Edition. Mary Frances Moorhouse.24”. TD: 110/60 mmHg. berpakaian). Marlon. DAFTAR PUSTAKA Marylin E. klien tenang.Phyladhelphia. RR: 20 x/mnt.dkk. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 S: Klien mengatakn badannya sudah terasa enakan. elelminasi. pusing bila berubah posisi. Wong and Whaley’s (1996). Doengoes. alkalosis metabolik. Sunoto Pratanu (1990). Peneribit Buku Kedokteran EGC. A: masalah belum teratasi P: lanjutkan rencana pada dx 5 secara keseluruhan. O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan.Budi. N: 68: RR: 24.50C. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses . Alice C.Louis.Jakarta: EGC.2004. O: klien dapat makan dan minum tanpa dibantu. kaki terasa kemeng. TD: 150/100.Data penunjang: S: Klien mengatakan badan terasa lemah.Phyladhelphia.Nanda. Penyakit Jantung Rematik.Nursing Outcomes Classification (NOC). kooperatif. Marlon. Buku kedokteran EGC. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. gambaran efusi pleura (++). mandi. kardiomegali (++). Missouri. S: 37.32” QT 0.2004. Surabaya Sylvia A. Price (1995). Jakarta. Makalah Tidak dipublikasikan. Geissler (2000). ST elevasi pada LII. nafas terasa sesak. HR: serama nadi perifer ireguler.2002.dkk. ECG: PR memanjang 0. klien mengatakan sudah dapat duduk tanpa dibantu. Buku kedokteran EGC.Proses Penyakit Edisi 4.

DIPOSKAN OLEH MBAH JITO OK LA..30 .YAW DI 06.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->