ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. M DENGAN DC FC IV Pc. MS Skunder RHD, Post ALO DI RUANG PENYAKIT JANTUNG RSUD DR.

SOETOMO SURABAYA TANGGAL 28 – 31 JANUARI 2010

1.PENGKAJIAN Pengakajian dilaksanakan pada tanggal 28 Januari 2002 pada pukul 10.00 WIB. 1. Identitas Nama : Ny. M Tgl MRS : 25 – 1 - 2010 Umur : 42 tahun Register : 10126432 Jenis kelamin : Perempuan Diagnose : RHD+MS+ALO+DC FC IV Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Pekerjaan : Guru SD. Pendidikan : SPG Alamat : Masangar Rt 3/5, Bungah, Gresik. Keluhan utama : sesak nafas. sebelumnya : Klien datang rujuan dari klinik swasta di Gresik dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yll. Sesak dirasakan terus-menerus, tidak hilang dnegan istirahat, nyeri dada (-), mual (+), muntah (-), sakit menelan (+), batuk sedikit, pilek (-). Klien mengatakn riwayat sesak sejak 10 tahun yll dan sudah pernah dirawat dengan keluhan yang sama 3 tahun yll, riwayat batuk hilang timbul sejak 1 bulan yll. Riwayat HT disangkal, DM disangkal. Upaya yang telah dilakukan : Berobat ke klinik swasta  tidak ada perubahan, istirahat untuk mengurangi sesak juga tidak ada perubahan. Therapi/operasi yang pernah dilakukan : MRS dengan riwayat penyakit yang sama 3 tahun yll berturutturut sebanyak 2 kali, sembuh. II Riwayat Keperawatan 2.1 Riwayat penyakit sebelumnya: Sesak sejak 10 tahun yll hilang timbul, HT (-), DM (-). 2.2 Riwayat penyakit sekarang : Saat pengkajian, kleuhan sesak masih ada, nyeri dada (-), pusing (+), mual muntah (-), klien mengeluh badan terasa lemas, kaki terasa kemeng. 2.3 Riwayat kesehatan keluarga : Riwayat penyakit yang sama pada keluarga Ny.M tidak ada, HT (-), DM (-). Genogra

2.4 Keadaan kesehatan lingkungan : Menurut keluarga, lingkunagn rumah cukup bersih karena kebiasaan keluarga dan masyarakat sekitar membersihkan rumah dan lingkunagn sekitar setiap minggu sekali. 2.5 Riwayat kesehatan lainnya : taa 2.6 Alat bantu yang dipakai Gigi palsu : taa Kaca mata :taa Pendengaran :taa Lain-lain :taa III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum : sadar CM, terbaring di tt, kondisi umum terlihat lemah. 2. Tanda vital :S: 37,5 0C, N: 68 x/mnt, TD: 150/100 mmHg, RR: 24 x/mnt. 3. Body System 3.1 Pernafasan Hidung : sekret (-), terpasang O2 2 lt/mnt. Trachea : taa Dada : - Bentuk : simetris - Gerakan : simetris Suara nafas dan lokasi : murmur di seluruh lapang jantung, mengii (-), krekels minimal. ronchi kasar (minimal) hampir di sebagian besar lapang paru. Jenis nafas : hidung Batuk : taa Sputum : taa Cyanosis : taa Frekwensi nafas : 24 x/mnt. 3.2 Kardiovaskuler Nyeri dada : taa Pusing : ++ bila berubah posisi ke duduk. Kram kaki : agak kemeng. Sakit kepala : -- Palpitasi : -- Clubing finger :-- Suara jantung : S1 S2 tunggal, murmur di seluruh lapang jantung. Edema : taa Kapilari refill : 2 dtk. Lainnya : -- 3.3 Persarafan Kesadaran : CM GCS : E4V5M6 Kepala dan wajah : dbn Mata : anemis (-), sianosis (-). Sklera : putih Konjunctiva : merah muda. Pupil : isokor Leher : DVJ (-). Reflek fisiologis : dbn Reflek patologis : taa Pendengaran : dbn Penciuman : dbn Pengecapan : dbn Penglihatan : dbn Perabaan : dbn Lainnya : -- 3.4 Perkemihan –Eliminasi Urine Produksi urine : 600 – 800 cc /hari Warna urine : kuning pekat. Gangguan saat kencing : taa, klien terpasang dower cathater. Lainnya : -- 3.5 Pencernaan - Eliminasi Alvi Mulut : bersih, gigi lengkap, mukosa bibir lembab. Tenggorokan : sakit menelan (-). Abdomen : distensi (-), peristaltik usus baik,

keluhan belum BAB 2 hari. Rectum : dbn Bab : 2 hari belum, mulas (-). Obat pencahar : -- Lavement : -Lain-lain : -- 3.6 Tulang – Otot – Integumen Kemampuan pergerakan sendi: 5 5 44

Extremitas : - Atas : pergerakan baik, kekuatan otot baik. - Bawah : pergerakan baik, kekuatan menurun, terasa kemeng. - Tulang belakang :dbn Kulit: - Warna kulit :sawo matang - Akral :hangat, oedem (--) - Turgor : baik

3.7 Sistem Endokrin Terapi hormon : -Karakteristik seks sekunder: dbn Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: taa

3.8 Sistem Hematopoietik Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: -Type darah: O

3.9 Reproduksi Laki – laki: -Perempuan: menopause belum, menstruasi lancar, kleuhan menstrum (-), perkembangan organ seks skunder dbn.

4.0 Psikososial Konsep diri: -Citra diri: Tanggapan tentang tubuh: taa Bagian tubuh yang disukai: taa Bagian tubuh yang tidak disukai: taa

Persepsi thd kehilangan bagian tubuh: taa Lainnya, sebutkan: taa Identitas: Status klien dalam keluarga: ibu rumah tangga Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: puas Kepuasan klie thd jenis kelamin: puas Lainnya, sebutkan: taa Peran: tanggapan klien thd perannya: cukup puas. Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup melaksanakan peran, hanya setelah sakit, klien merasa sulit melaksanakan tugas rumah tangga dan mengajar. Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas. Ideal diri/harapan: harapan klien thd: = Tubuh: suapaya cepat sembuh. = Posisi (dlm pekerjaan): taa = Status dlm keluarga: taa = Tugas/pekerjaan: dapat melaksanakan pekerjaan RT dan mengajar seperti dulu lagi tanpa keluhan sesak dan cepat lelah. Harapan klien thd lingkungan: taa Harapan klien thd penyakit yg diderita: penyakitnya dapat segera disembuhkan. Harga diri: Tanggapan klien thd harga dirinya: taa Lainnya, sebutkan: taa Sosial/interaksi: Hubungan dengan klien: suami dan adik tiri. Dukungan keluarga: baik Dukungan kelompok/teman/masyarakat: baik Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas. Konflik yang terjadi terhadap: taa

3.11 Spiritual: Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah SWT.

Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan saat ini: taa Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan. Kesimpulan: cardiomegali dengan congestif pulmonum. rivalta ++ (N: --).Pemeriksaan DL: 1)Hb: 14.Pemeriksaan radiologi: Cor: tampak membesar ke aknan – kiri.426.42. Tampak perselubungan pada hemithoraks kanan-bawah sampai tajam. conus pulmonalis menonjol.9 mmHg.81 meq/l. d. GDA: 136 mg/dl.7 x 109 g/dl. PO2: 291. 2) Jumlah sel: 200. PCO2: 26. efusi pleura kanan. Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: dapat melaksanakan sholat dengan baik (selama dirawat klien sholat di TT). sel mono: 25%. Kesimpulan: alkalosis metabolik.Tanggal 25 – 1.2 mmHg. Pemeriksaan penunjang: 1. Na: 134 meq/l c.3 g/dl.7%.92 g/dl.Pemeriksaan AGD: PH: 7. trombo: 132x109g/dl. sel poly: 75% 3)Pengecatan Zn (BTA): tidak ada kuman.Tanggal 26 – 1 – 2010 .Pemeriksaan cairan pleura: 1)Glukosa: 148 mg/dl.2010 a. BE: . Pulmo: tampak vaskular pulmonalis meningkat dengan cephalisasi (+). BUN: 8 mg/dl. sinus phrenicocostalis kanan tampak perselubungan kiri tajam. Tampak paru kanan tertutup perselubungan dari bawah sampai ICS 6 belakang kanan. e. leko: 7. 2. b. SGOT: 48 U/l. tenaga dokter dan perawat serta dukungan keluarga. protein: 1. Persepsi thd penyebab penyakit: tidak tahu. pengecatan gram: tidak ada kuman.7.67 mg/dl 2)Elektrolit: Kalium: 3. Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin. HCO3: 16. SC: 0.Pemeriksaan ECG: Terdapat gambaran RVH pada LI dan V1.5 mmol/l dengan O2 saturasi: 99.Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Allah SWT. PCV: 0.9 mmol/l.

Tampak perselubungan homogen pada hemithoraks kanan bawah. inj Furosemid 2-2-0.25 mg 3x1.Tanggal 29 – 1 .7 gr%. diet TKTP RG. digoxin 0.2. trombo: 202x103/UL.2. BE: 4. Kesimpulan: pericarditis dengan effusi pleura kanan. Furosemid inj 2 – 2.Pemeriksaan AGD: PH: 7. HCO3: 26. spironolacton 50-00. PCO2: 29. ASA 1x100 mg. gambaran double. 3. HB: 15. LED: 22 mm/jam.Pemeriksaan DL: Leuko: 12x103 UL. Reduksi: --.Pemeriksaan UL: Albumin:--. Sedimen: eri/leko/epitel/silinder/kristal/lain-lain: 0-1/lp / --/ 0-1/lp / --/--/-c. diet TKTP RG. Pamol 3x500 mg. )2 2lt/mnt. ASA: 1x100 mg.25-0-0. spironolacton 50-0-0.2010 O2 3 lt/mnt.Tanggal 30 – 1. Mi: 1 gls/hr. thorak foto.250-0.6%. Ampi 4x1 gr IV.8. d.a. mitral regurgitasi dengan effusi pleura kanan. 2. Situs phrenicocostalis kanan tumpul. Cefo inj 3x1 gr IV. PO2: 85.tanggal: 25 – 1 – 2010 02: 2 lt/mnt. kiri tajam. digoxin: 0.3 dengan saturasi O2 97. contour tidak jelas. BGA.2010 Px: cek ulang DL. UL.563. 3. digoxin 0. IVFD RL 12 tts/mnt.0 amp. PCV: 47. b. spironolacton 50-0-0.2010 a.Pemeriksaan albumin: 3. Terapi: 1. Urobilin: --.Pemeriksaan radiologi: Cor: tampak membesar dengan bentuk erlenmeyer. Analisa Data: Data Etiologi .Tanggal 29 – 1. Diet TKTP RG. Pulmonal: tampak bleb terbentuk lonjong di dekat pleura mediastenalis. tampak vaskularisasi paru menurun (sepi).37 g/dl. diff: eos/baso/stab/seg/lymp/mono: 3/--/1/78/17/1. pinggang jantung menonjol.

S: 37. O: TD: 150/100. Volume afterload menurun Cardiac output menurun. Penurunan sirkulasi darah perifer. BE: .50C. ECG: RVH.7. sebagian kembali ke atrium. gambaran efusi pleura (++). RR: 24. S: 37. N. cepat lelah. O: TD: 150/100. 68.5. S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng. badan terasa lemah.Patofisiologi Masalah S: Klien mengeluh sesak nafas. Mitral stenosis Pengisian ventrikel kiri turun Cardiac output turun .2 mmHg. RR: 24. alkalosis metabolik. kaki terasa kesemutan. Adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral Stenosis pada katup mitral Penurunan pengisian ventrikel kiri Darah tidak mengalir seluruhnya ke ventrikel. ECG: RVH. murmur (+) di seluruh lapang jantung. N: 68. S1S2 tunggal. gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung. PCO2: 26.426. pusing bila berubah posisi. kardiomegali (++). AGD: PH: 7. efusi pleura.5 mmol  alkalosis metabolik. Penurunan cardiac output.

O: TD: 150/100.50C. ECG: RVH. akral dingin. Cardiac output menurun Suplay ke pembuluh darah perifer turun Suplay ke ekstremitas turun Metabolisme anaerob (2 ATP)  asam laktat Perfusi jaringan menurun Cepat lelah. Penurunan venous return. . O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan. kardiomegali (++). Intolerans aktifitas. mandi. murmur di seluruh lapang jantung. S: 37. lemah. S: Klien mengatakan sesak nafas. akral dingin. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. S: Klien mengatakan badan terasa lemah. pusing bila berubah posisi. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 Penurunan curah jantung. kaki terasa kemeng. nafas terasa sesak. N: 68. lemah Intolerans terhadap aktifitas Kebutuhan ADL dibantu. gambaran efusi pleura (++). berpakaian). elelminasi. RR: 24. alkalosis metabolik.Perfusi jaringan menurun Cepat lelah. tidak hilang dengan istirahat. Gangguan perfusi jaringan. TD: 150/100. pusing bila berubah posisi. N: 68: RR: 24.

N: 68. S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. Cardiac output menurun Arcus aorta (bodi reseptor/baroreseptor) Merangsang medula oblongata --. TD: 150/100. BE: . kardiomegali (++). kaki terasa kemeng.426. badan terasa lemah.7. AGD: PH: 7. Sistem saraf simpatis meningkat Organ paru Penumpukan darah akibat aliran balik dari vena pulmonalis  kongesti Timbul oedem  gangguan fungsi alveoli.5 mmol  alkalosis metabolik.2 mmHg.Mitral stenosis Backward failure Penumpukan pengisisan di LA LAEDP Kongesti vena pulmonal Penumpukan cairan di RV dan RA Venous return menurun Kongesti vena perifer. RR: 24. murmur di seluruh lapang jantung. gambaran ECG: RVH. . Resiko kelebihan cairan (perifer). gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. PCO2: 26. Perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu.

tidur sering terbangun. 3. AGD: PH: 7. pusing bila berubah posisi. cepat lelah. gelisah. 2. ECG:RVH. BE: . RR: 24. O: Klien memegangi tangan petugas. Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas. skala HARS: 6-7 Misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. PCO2: 26. S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan. klien sering menanyakan kesembuhannya.7.50C. O: TD: 150/100. klien gelisah. tidak hilang dengan istirahat.2 mmHg. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan prioritas: 1. 68. Misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan Ketidakmampuan mengenal masalah pengobatan dan perawatan penyakit Bingung. S: 37. . kaki terasa kesemutan. badan terasa lemah. wajah klien terlihat murung. Ansietas. murmur (+) di seluruh lapang jantung. efusi pleura. O: TD: 150/100. ECG: RVH. kecemasan. Data penunjang: S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng. gambaran efusi pleura (++).426. S1S2 tunggal. gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung. N.5. Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas. klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti. alkalosis metabolik. RR: 24.5 mmol  alkalosis metabolik. N: 68. kardiomegali (++).Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya penurunan venous return.Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer. pusing bila berubah posisi. S: 37.Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral.Kerusakan pertukaran gas.

Rencana Tindakan Keperawatan: 1. alkalosis metabolik. BE: . kardiomegali (++). 4. Data penunjang: S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan.5 mmol  alkalosis metabolik.5 mmol  alkalosis metabolik. S: 37. efusi pleura. murmur di seluruh lapang jantung. N: 68. . gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung. RR: 24. RR: 24. O: TD: 150/100.426. badan terasa lemah. kardiomegali (++). mandi. cepat lelah. N. klien gelisah.2 mmHg. AGD: PH: 7. kaki terasa kesemutan. gambaran efusi pleura (++).7. BE: . Data penunjang: S: Klien mengatakan badan terasa lemah. N: 68: RR: 24. wajah klien terlihat murung. gambaran ECG: RVH.O: TD: 150/100. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu. TD: 150/100. klien sering menanyakan kesembuhannya. kaki terasa kemeng. ECG:RVH. berpakaian). Data penunjang: S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan. elelminasi. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 6.Resiko kerusakan pertukaran gas b/d (perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli).2 mmHg. murmur di seluruh lapang jantung. tidur sering terbangun. PH: 7. pusing bila berubah posisi. murmur (+) di seluruh lapang jantung. PCO2: 26. ECG: RVH.50C.50C. 68. RR: 24. kaki terasa kemeng.7.Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung. Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas. O: Klien memegangi tangan petugas. S: 37. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. badan terasa lemah. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. S1S2 tunggal.Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral. klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti.426.Ansietas b/d misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. N: 68. TD: 150/100. PCO2: 26. 5. nafas terasa sesak.

3. 6. Kaji frekuensi nadi. Tujuan jangka panjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari. RR. 4. 5. penurunan curah jantung dapat diminimalkan Kriteria hasil: Vital sign dalam batas normal. 2.5-2 ml/kgBB. urine output adekuat 0. klien ikut serta dalam aktifitas yang mengurangi beban kerja jantung Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1. Pantau intake dan output setiap 24 jam.Tujuan jangka pendek: Klien dan keluarga dapat mengontrol gejala dan tanda terjadinya penurunan curah jantung secara aktif. TD secara teratur setiap 4 jam. Catat bunyi jantung. . bebas gejala gagal jantung. Gambaran ECG normal. Kaji perubahan warna kulit terhadap sianosis dan pucat.

Ginjal berespon untuk menurunkna curah jantung dengan menahan produksi cairan dan natrium. Berikan kondisi psikologis lingkungan yang tenang. Istirahat memadai diperlukan untuk memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan komsumsi O2 dan kerja berlebihan. bebas nyeri/ketidaknyamanan Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1. Mengetahui adanya perubahan irama jantung. pusing bila berubah posisi. kardiomegali (++). gambaran efusi pleura (++). S: 37. sianosis (-). . alkalosis metabolik.Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer. Pucat menunjukkan adanya penurunan perfusi perifer terhadap tidak adekuatnya curah jantung. RR: 24. nadi perifer kuat. Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengontrol gejala dan tanda adanya ganggua perfusi jaringan secara aktif. Sianosis terjadi sebagai akibat adanya obstruksi aliran darah pada ventrikel. Memonitor adanya perubahan sirkulasi jantung sedini mungkin. tidak ada oedem. Data penunjang: S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng. intake output seimbang. Tujuan jangka panjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari perfusi jaringan adekuat Kriteria hasil: vital sign dalam batas yang dapat diterima. Stres emosi menghasilkan vasokontriksi yang meningkatkan TD dan meningkatkan kerja jantung. N: 68.Batasi aktifitas secara adekuat.5. pasien sadar/terorientasi. ECG:RVH. akral teraba hangat. 2. O: TD: 150/100.

Monitor perubahan tiba-tiba atau gangguan mental kontinu (camas. catat kekuatan nadi perifer. dipengaruhi oleh elektrolit/variasi asam basa. catat anoreksia. konstipasi. Pantau masukan dan perubahan keluaran urine. penurunan bising usus. eritema. bingung. 6. belang.2. sianosis. Perfusi serebral secara langsung berhubungan dengan curah jantung. 4. distensi abdomen. 7. Dorong latihan kaki aktif/pasif. Kaji fungsi GI. letargi. hipoksia atau emboli sistemik. kulit dingin/lembab. pinsan). . edema. Pantau pernafasan. mual/muntah. 3. 5. Kaji tanda Homan (nyeri pada betis dengan posisi dorsofleksi). Observasi adanya pucat.

N: 68. Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1. Indikator adanya trombosis vena dalam. Namun dispnea tiba-tiba/berlanjut menunjukkan komplikasi tromboemboli paru. 3. Menurunkan stasis vena. Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengontrol kelebihan cairan sesuai pesanan yang diberikan oleh perawat dan medis. suara nafas bersih. 2. RR: 24. yang berdampak negatif pada perfusi dan organ. Penurunan aliran darah ke mesentri dapat mengakibatkan disfungsi G. Penurunan pemasukan/mual terus-menerus dapat mengakibatkan penurunan volume sirkulasi. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya penurunan venous return.Vasokonstriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung mungkin dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi. tandatanda edema tidak ada. O: TD: 150/100. Kriteria hasil: balance cairan masuk dan keluar. 3. tidak hilang dengan istirahat. contoh kehilangan peristaltik. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. vital sign dalam batas yang dapat diterima. . Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari kelebihan volume cairan tidak terjadi. Pompa jantung gagal dapat mencetuskan distres pernafasan. pusing bila berubah posisi. meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan resiko tromboplebitis. Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas. murmur di seluruh lapang jantung.

. kaki terasa kemeng. Na meningkatkan retensi cairan dan harus dibatasi. Mungkin perlu untuk memperbaiki kelebihan cairan. Keseimbangan cairan positif berulang pada adanya gejala lain menunjukkan klebihan volume/gagal jantung. sifat konsentrasi. murmur di seluruh lapang jantung.kelebihan volume cairan. adanya edema dependen. Data penunjang: S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu. 5. retensi cairan/Na. Catat adanya DVJ. RR: 24. Pertahankan pemasukan total cairan 2000 cc/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler. catat penurunan pengeluaran. 4. badan terasa lemah. Dicurigai adanya gagal jantung kongestif. Mengindikaiskan edema paru skunder akibat dekompensasi jantung. Berikan diet rendah natrium/garam. kardiomegali (++). gambaran ECG: RVH. N: 68. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa tetapi memerlukan pembatasan pada adanya dekompensasi jantung. Delegatif pemberian diuretik. Auskultasi bunyi nafas untuk adanya krekels.4. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. Ukur masukan/keluaran. TD: 150/100. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli. Hitung keseimbnagan cairan. Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal. 6. dan penurunan keluaran urine.

nadioksimetri. Auskultasi bunyi nafas. Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar. Delegatif pemberian diuretik. suara nafas bersih. akral hangat. 5. pusing bila berubah posisi. kaki terasa kemeng. Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen. Anjurkan pasien batuk efektif. Dorong perubahan posisi sering. Menurunkan komsumsi oksigen/kebutuhan dan meningkatkan ekspansi paru maksimal. Membtau mencegah atelektasis dan pneumonia. edema tidak ada. vital sign dalam batas dapat diterima. oksimetri dalam rentang normal. Hipoksemia dapat menjadi berat selama edema paru. Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari pertukaran gas adekuat Kriteria hasil: sianosis tidak ada. Data penunjang: S: Klien mengatakan badan terasa lemah. yang dapat memperbaiki/menurunkan hipoksemia jaringan. Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasio 7. .Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung. Menurunkan kongesti alveolar. Pertahankan posisi semifowler. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi. catat krekels. meningkatkan pertukaran gas. sokong tangan dengan bantal. mengii. nafas dalam.Tujuan jangka pendek: perpindahan cairan ke area interstitial dapat diminimalkan dengan pemberian terapi dan perawatan yang mendukung. Menyatakan adanaya kongesti paru/pengumpulan sekret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut. Pantau GDA (kolaborasi tim medis). nafas terasa sesak.

dispnea. N: 68: RR: 24. merah muda dan kering Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 8. Tingkatkan istirahat. mandi. Batais pengunjung atau kunjungan oleh pasien. Kriteria hasil: menunjukkan peningaktan dalam beraktifitas. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari aktifitas. eleminasi). contoh: posisi duduk ditempat tidur bila tidak pusing dan tidak ada nyeri. peningaktan perhatian pada aktifitas dan perawatan diri. kulit hangat. Parameter menunjukkan respon fisiologis pasien terhadap stres aktifitas dan indikator derajat penagruh kelebihan kerja jnatung. Kaji toleransi pasien terhadap aktifitas menggunakan parameter berikut: nadi 20/mnt di atas frek nadi istirahat. .50C. dengan frekuensi jantung/irama dan TD dalam batas normal. Berikan bantuan sesuai kebutuhan (makan. alkalosis metabolik. batasi aktifitas pada dasar nyeri/respon hemodinamik. TD stabil/frek nadi.O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan. mnegejan saat defekasi. pusing atau pinsan. elelminasi. catat peningaktan TD. berpakaian. bangun dari tempat tidur. kelelahan berat. Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari. gambaran efusi pleura (++). berikan aktifitas senggang yang tidak berat. berkeringat. nyeri dada. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 Tujuan jangka pendek: penurunan curah jantung dapat diminimalkan dengan periode istirahat danperawatan yang adekuat. Kaji kesiapan untuk meningaktkan aktifitas contoh: penurunan kelemahan/kelelahan. belajar berdiri dst. mandi. kelemahan. Dorong memajukan aktifitas/toleransi perawtan diri. ECG: RVH. kardiomegali (++). klien dapat beraktifitas sesuai batas toleransi yang daapt diukur. S: 37. TD: 150/100. Anjurkan pasien menghindari peningkatan tekanan abdomen. berpakaian).

Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk menunjukkan tingkat aktifitas individu. klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti. Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengenal informasi yang diberikan mengenai regimen pengobatan dan perawatan. 6. tidur sering terbangun. takikardia dengan peningaktan TD. Ansietas b/d misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. Kemajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung. Pembicaraan yang panjang sangat mempengaruhi pasien. klien sering menanyakan kesembuhannya. Aktifitas yang maju memberikan kontrol jantung. . naum periode kunjungan yang tenang bersifat terapeutik. skala HARS 6-7. Aktifitas yang memerlukan menahan nafas dan menunduk (manuver valsava) dapat mengakibatkan bradikardia. O: Klien memegangi tangan petugas. Komsumsi oksigen miokardia selama berbagai aktifitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada. meningaktkan regangan dan mencegah aktifitas berlebihan. klien gelisah. Data penunjang: S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan. menurunkan resiko komplikasi.Menurnkan kerja miokard/komsumsi oksigen . Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. wajah klien terlihat murung. menurunkan curah jantung.

Berikan informasi konsisten. Pasien dan keluarga dapat dipengaruhi denagn sikap tenang dari petugas serta penjelasan yang jujur dapat mengurangi kecemasan. Terima tetapi jangan beri penguatan terhadap penolakan. gelisah.Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan penjelasan selama 2x10 menit. takut dll. Jawab pertanyaan dengan nyata dan jujur. Catat adanya gelisah. Mempertahankan kepercayaan pasien (tanpa keyakinan yang salah). perawatan diri. klien kooperatif terhadap perawatan yang diberikan. pasien dan keluarga dapat mengontrol cemas dan berpasrtisipasi secara aktif dalam perawatan. Cemas/takut diindikasikan dapat meningkatkan respon saraf simpatis dan memperberat beban kerja jantung. tetapi kata-kata dan tindakan dapat menunjukkan rasa marah. . Kriteria hasil: Klien dan keluarga mengatakan mengerti dengan penjelsan yang diberikan tentang pengobatan dan perawatan yang diberikan. Dorong mengekspresikan dan jangan menolak perasaan marah. Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional Identifikasi dan ketahui persepsi pasien thd ancaman/situasi. Cemas berkelanjutan dapat terjadi dalam berbagai derajat selama beberapa waktu dan dapat dimanifestasikan oleh gejala depresi. Perkiraan dan informasi dapat menurunkan kecemasan pasien. klien tenang. Kaji tanda verbal/non verbal kecemasan. Menyangkal unutk beberapa saat dapat menguntungkan karena menghilangkan kecemasan tetapi dapat menurunkan rasa penerimaan thd kenyataan situasi. menolak atau menyangkal (afek tak tepat atau menolak program medis). Dorong kemandirian. Tingkatkan partisipasi bila mungkin. ulangi bila perlu. Orientasikan klien/keluarga thd prosedur rutin dan aktifitas. istirahat cukup. Pasien mungkin tidak menunjukkan masalah secara langsung. libatkan keluarga secara aktif dalam perawatan. kurangi rangsang eksternal. Berikan periode istirahat. lingkungan tenang.

Peningkatan kemandirian dari pasien dan keluarga meningkatkan rasa percaya diri dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri secara aktif.Implementasi Keperawatan Tgl/jam No Dx. . membantu pasien/keluarga menerima situasi secara nyata. Penyimpanan energi dan meningkatkan kemmapuan koping.00 WIB Memperkenalkan diri pada klien dan keluarganya. Implementasi Evaluasi 28-1-2010 08.Informasi yang tepat tentang situasi menurunkan kecemasan. D.

Melakukan pemeriksaan fisik. buang air besar.dan Ampi 1 gr. Memberi obat oral Dogoxin 0. Memberi minum klien. Memberi posisi semi fowler Merapikan tempat tidur klien. Mengukur vital sign. Membantu memberi makan dan minum. Pentingnya pembatasan minum dan mengontrol cairan keluar (kencing. Memberi inj: Furosemid 2 amp. Menanyakan keadaan istirahat dan makan minum tadi pagi. . Observasi klien. Memberi penjelasan kepada klien dan keluarga tentang: Pentingnya immobilisasi Pentingnya taat pada diet yang ditentukan.Menanyakan keadaan klien dan keluhan sekarang. Klien dan keluarga kooperatif.25 mg. muntah) Pentingnya latihan kaki aktif di tt dan berubah posisi secara bertahap.

atrial fibrilasi minimal. Klien dan keluarga mengatakan mnegerti dengan penjelsan yang diberikan. Tanda Homan (-). Tempat tidur klien rapi dna bersih. makan/minum dan bab. nafsu makan baik (makan tadi pagi habis 1 porsi. minum ½ gelas). murmur (++) di seluruh lapang jantung. kaki terasa kemeng. mual (-).Klien mengatakan masih terasa sesak nafas. keadaan istirahat kemarin. gelisah (--). pusing bila duduk. klien dan keluarga banyak bertanya tentang penjelasan yang diberikan. N: 88 x/mnt. S: 37. Menanyakan keadaan klien pagi ini. Obat oral sudah dimun. . Klien mengatakn merasa nyaman dengan posisi berbaring ½ duduk. Anemis (-). mual (-). rales (-). Reaksi alergi (-) Minum habis 100 cc. minum 100 cc. Klien tidur. TD: 150/100 mmHg. istirahat kemarin malam sekitar 6 jam. badan lemah. RR: 24 x/mnt.50C. DVJ (-). Menyakan kleuhan yang dirasakan klien sekarang. tanda oedem (-). S1S2 tunggal. Makan habis ½ porsi. HR: 72 x/mnt. sianosis (-).

Menanyakan keadaan perasaan klien hari ini. ASA 100 mg.Merapikan tt dan lingkungan pasien. Membantu memberi makan/minum Mengukur vital sign. Cefo 1 gr. Mengukur vital sign. Memberi posisi duduk di tt. . Membatasi pengunjung. Melakukan ECG. Membantu makan/minum Memberi obat oral: Digoxin 0.25 mg. Memberi ijn: Furosemid 2 amp. Observasi klien. Mengatur posisi tidur klien. Melakukan pemeriksaan fisik. Mengobservasi klien.

muntah (-). ireguler. mual muntah (--). Klien tidur. dan menanyakan kapan boleh turun dari tt.80C. murmur (++) di sebagian besar lapang jantung. S1S2 tunggal. TD: 110/80 mmHg. N: 84 x/mnt. minum 200 cc. 30-1-2010 Menanyakan keluhan klien hari ini. Klien tidur. CK: 800 cc. Makan habis ½ porsi.32”. S: 36. sesak (--). Anemis (-). TD: 120/80 mmHg. Reaksi alergi (--). Tt bersih dan rapi. tidur kemarin agak sulit karena cuaca panas. . RR: 24 x/mnt. Klien berbaring dalam posisi duduk. S: 370C. Klien mengatakan bosan dnegan makanan yang disediakan dan menanyakan boleh tidaknya makan makanan dari luar  petugas menganjurkan klien untuk mematuhi diet yang diberiakn untuk menunjang kesembuhan  klien mengatakan mengerti.Klien mengatakan sesak masih. Mengkaji psikologis klien. RR: 20 x/mnt. QT 0.24”. gelisah (-). oedem tungkai (-). N: 80 x/mnt. Klien berbaring dalam posisi semi fowler. peristaltik abdomen baik. CM: 750 cc. Klien mengatakan sudah lebih tenang. sianosis (-). sesak (-). rales (-). ST elevasi pada LII. Obat oral sudha diminum. HR: seirama nadi perifer. HR: 80 ireguler. Makan habis ¾ porsi. ECG: PR memanjang: 0. pusing (--). minum 100 cc.

Observasi klien klien mengatakan sesak berkurang. Memberi posisi duduk bersandar di tt. S: 36. N: 88 x/mnt ireguler. Klien minum 100 cc. O2 sudah tidak terpasang terus-menerus. . Cefo 1 gr. mual muntah (--). Klien terlihat tenang.Memberi minum. Reaksi alergi (--). TD: 110/60 mmHg. istirahat tidur cukup. pusing berkurang. minum 200 cc. Klien mau mengikuti pentunjuk petugas dan muali menggerakkan kaki secara bergantian. Klien menagtakan sudah pasrah dengan penyaktnya dan memeprcayakan kesembuhan penyakitnya kepada perawat dan dokter dan berjanji akan menuruti petunjuk yang diberikan dengan baik. Memberi inj Furo 2 amp. Klien berbaring dalam posisi duduk bersandar dan mengatakan nyaman denagn posisi tsb. Membantu makan/minum Mengatur posisi meja klien agar dekat dgn tt. Menganjurkan untuk melatih kaki secara aktif. gelisah (--). RR: 20 x/mnt. Makan habis ½ poris.20C. mual muntah (-). Mengukur vital sign.

S: 36. Makan habis ¾ porsi. gelisah (--).10C. HR: seirama nadi perifer ireguler. makan minum baik. Menjelaskan kepada klien dan kleuarga tentang: pentingnya ketenangan psikologis untuk menunjnag kesmebuhan klien. tt dan lingkungan klien.25 mg. Klien mengatakan sulit tidur karena ingat anaknya di rumah. RR: 24 x/mnt. mual muntah (-). ASA 100 mg. Menanyakan keadaan klien hari ini. Merapikan meja. Mengukur vital sign. keadaan istirahat tidur kemarin. Latihan kaki dan perubahan psoisi secara bertahap. Minum 100 cc. Memberi minum klien. Klien dan keluarga mengatakan akan mentaati petunjuk yang diberikan. TD: 110/60 mmHg.Klien tenang. Membantu menyiapkan makan/minum. CK: 1100 cc. sesak (--). Obat oral sudah diminum. . Menanyakan keadaan perasaan saat ini. Memberi obat oral: Digoxin 0. makan/minum. minum 200 cc. sesak sudah berkurang. N: 80 x/mnt. TT dan lingkungan penderita rapi dan bersih. pusing (-). Klien ingin cepat pulang dan berjanji akan mentaati petunjuk yang diberikan oleh perawat dan dokter. CM: 1400 cc.

A: masalah belum teratasi . klien tenang. N: 68. S: 37. klien dapat duduk bersandar tanpa pusing. cepat lelah.Evaluasi Keperawatan.426. badan terasa lemah. RR: 20 x/mnt. BE: . A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan semua rencana pada dx 1 2. RR: 24. pukul 11. TD: 110/60 mmHg.E. S: 37. 80 x/mnt. S: 36.24” ST elevasi pada LII. Tgl. ECG: PR memanjang 0. gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung. rales (-).50C. ECG: PR memanjang 0. Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas. QT 0. kaki terasa kesemutan. QT 0. pusing (-). pukul 11.5. RR: 20 x/mnt. N. S1S2 tunggal. pusing bila berubah posisi. Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer. efusi pleura. 31-1-2010. 31-1-2010. N. badan masih terasa lemah. Tgl. Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada penutupan pada katup mitral. Data penunjang: S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng. O: TD: 150/100.2 mmHg. S: Klien mengatakan sesak sudah berkurang.00 WIB. HR: serama nadi perifer ireguler.24” ST elevasi pada LII. O: S1S2 tunggal. kardiomegali (++). murmur (+) di seluruh lapang jantung. murmur (++). S: Klien mengatakn kemeng pada kaki sudah berkurang. klien merasa lebih nyaman. kemeng pada kaki sudah berkurang. alkalosis metabolik. O: TD: 150/100. HR: serama nadi perifer ireguler.5 mmol  alkalosis metabolik. RR: 24.32”. gambaran efusi pleura (++).7. 68.00 WIB. O: TD: 110/60 mmHg.32”.10C. PCO2: 26. AGD: PH: 7. No Diagnosa Keperawatan Evaluasi 1.

24”. Klien tenang. S: Klien mengatkan sesak sudah berkurang. kaki sudah tidak kemeng lagi. Tgl. 3. istirahat tidur dapat dengan nyaman. N: 68. 31-1-2010. gambaran ECG: PR memnajang 0. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d (perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli). pukul 11. dapat duduk bersandar tanpa pusing dan tanpa bantuan. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya perpindahan tekanan pada kongestif vena pulmonal. duduk bersandar tanpa pusing. 31-1-2010. O: TD: 110/60 mmHg. pukul 11. . A: Masalah belum teratasi P: lanjutkan semua rencana pada dx 3 4. tidak hilang dengan istirahat. O: TD: 110/60 mmHg.00 WIB. Data penunjang: S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. ST elevasi pada LII. Tgl. O: TD: 150/100. HR: serama nadi perifer ireguler. Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas. murmur di seluruh lapang jantung. Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung. RR: 20 x/mnt. N: 68. klien mengatakan dapat istirahat dengan nyaman.00 WIB. klien dapat berubah posisi secara mandiri tanpa keluhan pusing. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. murmur di seluruh lapang jantung. RR: 24. pusing bila berubah posisi. kardiomegali (++). HR: serama nadi perifer ireguler. badan terasa lemah.00 WIB.P: lanjutkan rencana seluurhnya pada dx 2.32”. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. RR: 20 x/mnt. Tgl. pukul 11. TD: 150/100. A: Masalah teratasi P: -5. kaki terasa kemeng. akral hangat dan kering. QT 0. RR: 24. 31-1-2010. S: Klien mengatakn sesak sudah berkurang.

pusing (-).50C. Marlon.24”. Doengoes. kardiomegali (++). mandi. Buku kedokteran EGC. Jakarta. Sunoto Pratanu (1990).2004. klien tenang.dkk. nafas terasa sesak. N: 68: RR: 24. TD: 150/100. Jakarta. Makalah Tidak dipublikasikan. berpakaian). O: klien dapat makan dan minum tanpa dibantu.Phyladhelphia. Mary Frances Moorhouse. Buku kedokteran EGC.32” QT 0.2004. Clinical Manual of Pediatrics Nursing 4th Edition. TD: 110/60 mmHg. elelminasi. Missouri. Mosby-Year Book. Penyakit Jantung Rematik. pusing bila berubah posisi. Ilmu Kesehatan Anak: Textbook of Pediatrics Edisi 12.Data penunjang: S: Klien mengatakan badan terasa lemah. HR: serama nadi perifer ireguler.2002.Budi. Alice C. gambaran efusi pleura (++). A: masalah belum teratasi P: lanjutkan rencana pada dx 5 secara keseluruhan. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 S: Klien mengatakn badannya sudah terasa enakan. alkalosis metabolik.Nursing Outcomes Classification (NOC). RR: 20 x/mnt.Nanda. ST elevasi pada LII. St.Jakarta: EGC.dkk.Proses Penyakit Edisi 4. Wong and Whaley’s (1996). Jakarta Nelson (1993). Marlon. klien mengatakan sudah dapat duduk tanpa dibantu. kooperatif. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. santoso. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses . Geissler (2000). Price (1995). O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan. Peneribit Buku Kedokteran EGC. Surabaya Sylvia A. ECG: PR memanjang 0.Nursing Intervention Classification (NIC).Louis. S: 37. . DAFTAR PUSTAKA Marylin E.Phyladhelphia. kaki terasa kemeng.

DIPOSKAN OLEH MBAH JITO OK LA..YAW DI 06.30 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful