ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. M DENGAN DC FC IV Pc. MS Skunder RHD, Post ALO DI RUANG PENYAKIT JANTUNG RSUD DR.

SOETOMO SURABAYA TANGGAL 28 – 31 JANUARI 2010

1.PENGKAJIAN Pengakajian dilaksanakan pada tanggal 28 Januari 2002 pada pukul 10.00 WIB. 1. Identitas Nama : Ny. M Tgl MRS : 25 – 1 - 2010 Umur : 42 tahun Register : 10126432 Jenis kelamin : Perempuan Diagnose : RHD+MS+ALO+DC FC IV Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Pekerjaan : Guru SD. Pendidikan : SPG Alamat : Masangar Rt 3/5, Bungah, Gresik. Keluhan utama : sesak nafas. sebelumnya : Klien datang rujuan dari klinik swasta di Gresik dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yll. Sesak dirasakan terus-menerus, tidak hilang dnegan istirahat, nyeri dada (-), mual (+), muntah (-), sakit menelan (+), batuk sedikit, pilek (-). Klien mengatakn riwayat sesak sejak 10 tahun yll dan sudah pernah dirawat dengan keluhan yang sama 3 tahun yll, riwayat batuk hilang timbul sejak 1 bulan yll. Riwayat HT disangkal, DM disangkal. Upaya yang telah dilakukan : Berobat ke klinik swasta  tidak ada perubahan, istirahat untuk mengurangi sesak juga tidak ada perubahan. Therapi/operasi yang pernah dilakukan : MRS dengan riwayat penyakit yang sama 3 tahun yll berturutturut sebanyak 2 kali, sembuh. II Riwayat Keperawatan 2.1 Riwayat penyakit sebelumnya: Sesak sejak 10 tahun yll hilang timbul, HT (-), DM (-). 2.2 Riwayat penyakit sekarang : Saat pengkajian, kleuhan sesak masih ada, nyeri dada (-), pusing (+), mual muntah (-), klien mengeluh badan terasa lemas, kaki terasa kemeng. 2.3 Riwayat kesehatan keluarga : Riwayat penyakit yang sama pada keluarga Ny.M tidak ada, HT (-), DM (-). Genogra

2.4 Keadaan kesehatan lingkungan : Menurut keluarga, lingkunagn rumah cukup bersih karena kebiasaan keluarga dan masyarakat sekitar membersihkan rumah dan lingkunagn sekitar setiap minggu sekali. 2.5 Riwayat kesehatan lainnya : taa 2.6 Alat bantu yang dipakai Gigi palsu : taa Kaca mata :taa Pendengaran :taa Lain-lain :taa III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum : sadar CM, terbaring di tt, kondisi umum terlihat lemah. 2. Tanda vital :S: 37,5 0C, N: 68 x/mnt, TD: 150/100 mmHg, RR: 24 x/mnt. 3. Body System 3.1 Pernafasan Hidung : sekret (-), terpasang O2 2 lt/mnt. Trachea : taa Dada : - Bentuk : simetris - Gerakan : simetris Suara nafas dan lokasi : murmur di seluruh lapang jantung, mengii (-), krekels minimal. ronchi kasar (minimal) hampir di sebagian besar lapang paru. Jenis nafas : hidung Batuk : taa Sputum : taa Cyanosis : taa Frekwensi nafas : 24 x/mnt. 3.2 Kardiovaskuler Nyeri dada : taa Pusing : ++ bila berubah posisi ke duduk. Kram kaki : agak kemeng. Sakit kepala : -- Palpitasi : -- Clubing finger :-- Suara jantung : S1 S2 tunggal, murmur di seluruh lapang jantung. Edema : taa Kapilari refill : 2 dtk. Lainnya : -- 3.3 Persarafan Kesadaran : CM GCS : E4V5M6 Kepala dan wajah : dbn Mata : anemis (-), sianosis (-). Sklera : putih Konjunctiva : merah muda. Pupil : isokor Leher : DVJ (-). Reflek fisiologis : dbn Reflek patologis : taa Pendengaran : dbn Penciuman : dbn Pengecapan : dbn Penglihatan : dbn Perabaan : dbn Lainnya : -- 3.4 Perkemihan –Eliminasi Urine Produksi urine : 600 – 800 cc /hari Warna urine : kuning pekat. Gangguan saat kencing : taa, klien terpasang dower cathater. Lainnya : -- 3.5 Pencernaan - Eliminasi Alvi Mulut : bersih, gigi lengkap, mukosa bibir lembab. Tenggorokan : sakit menelan (-). Abdomen : distensi (-), peristaltik usus baik,

keluhan belum BAB 2 hari. Rectum : dbn Bab : 2 hari belum, mulas (-). Obat pencahar : -- Lavement : -Lain-lain : -- 3.6 Tulang – Otot – Integumen Kemampuan pergerakan sendi: 5 5 44

Extremitas : - Atas : pergerakan baik, kekuatan otot baik. - Bawah : pergerakan baik, kekuatan menurun, terasa kemeng. - Tulang belakang :dbn Kulit: - Warna kulit :sawo matang - Akral :hangat, oedem (--) - Turgor : baik

3.7 Sistem Endokrin Terapi hormon : -Karakteristik seks sekunder: dbn Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: taa

3.8 Sistem Hematopoietik Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: -Type darah: O

3.9 Reproduksi Laki – laki: -Perempuan: menopause belum, menstruasi lancar, kleuhan menstrum (-), perkembangan organ seks skunder dbn.

4.0 Psikososial Konsep diri: -Citra diri: Tanggapan tentang tubuh: taa Bagian tubuh yang disukai: taa Bagian tubuh yang tidak disukai: taa

Persepsi thd kehilangan bagian tubuh: taa Lainnya, sebutkan: taa Identitas: Status klien dalam keluarga: ibu rumah tangga Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: puas Kepuasan klie thd jenis kelamin: puas Lainnya, sebutkan: taa Peran: tanggapan klien thd perannya: cukup puas. Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup melaksanakan peran, hanya setelah sakit, klien merasa sulit melaksanakan tugas rumah tangga dan mengajar. Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas. Ideal diri/harapan: harapan klien thd: = Tubuh: suapaya cepat sembuh. = Posisi (dlm pekerjaan): taa = Status dlm keluarga: taa = Tugas/pekerjaan: dapat melaksanakan pekerjaan RT dan mengajar seperti dulu lagi tanpa keluhan sesak dan cepat lelah. Harapan klien thd lingkungan: taa Harapan klien thd penyakit yg diderita: penyakitnya dapat segera disembuhkan. Harga diri: Tanggapan klien thd harga dirinya: taa Lainnya, sebutkan: taa Sosial/interaksi: Hubungan dengan klien: suami dan adik tiri. Dukungan keluarga: baik Dukungan kelompok/teman/masyarakat: baik Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas. Konflik yang terjadi terhadap: taa

3.11 Spiritual: Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah SWT.

BE: . PCV: 0.42. SGOT: 48 U/l.Pemeriksaan AGD: PH: 7. trombo: 132x109g/dl.7 x 109 g/dl.426.Tanggal 26 – 1 – 2010 . Na: 134 meq/l c. Pulmo: tampak vaskular pulmonalis meningkat dengan cephalisasi (+). efusi pleura kanan. 2. Tampak paru kanan tertutup perselubungan dari bawah sampai ICS 6 belakang kanan. sinus phrenicocostalis kanan tampak perselubungan kiri tajam.2 mmHg. SC: 0.Tanggal 25 – 1. Tampak perselubungan pada hemithoraks kanan-bawah sampai tajam.2010 a. pengecatan gram: tidak ada kuman. protein: 1.Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Allah SWT. HCO3: 16.92 g/dl. e.Pemeriksaan cairan pleura: 1)Glukosa: 148 mg/dl. Kesimpulan: cardiomegali dengan congestif pulmonum.Pemeriksaan ECG: Terdapat gambaran RVH pada LI dan V1.7%. PO2: 291. GDA: 136 mg/dl. conus pulmonalis menonjol. Kesimpulan: alkalosis metabolik. Persepsi thd penyebab penyakit: tidak tahu.9 mmol/l.3 g/dl. PCO2: 26. tenaga dokter dan perawat serta dukungan keluarga.7.5 mmol/l dengan O2 saturasi: 99. Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: dapat melaksanakan sholat dengan baik (selama dirawat klien sholat di TT). sel poly: 75% 3)Pengecatan Zn (BTA): tidak ada kuman.9 mmHg.67 mg/dl 2)Elektrolit: Kalium: 3.Pemeriksaan DL: 1)Hb: 14. Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan saat ini: taa Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan. leko: 7. d.Pemeriksaan radiologi: Cor: tampak membesar ke aknan – kiri. BUN: 8 mg/dl. rivalta ++ (N: --).81 meq/l. Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin. 2) Jumlah sel: 200. Pemeriksaan penunjang: 1. b. sel mono: 25%.

25-0-0.Tanggal 29 – 1 . mitral regurgitasi dengan effusi pleura kanan. Diet TKTP RG.563.2010 Px: cek ulang DL.25 mg 3x1. spironolacton 50-0-0.a. UL. Analisa Data: Data Etiologi .250-0. digoxin: 0. Urobilin: --. diet TKTP RG.Tanggal 30 – 1. spironolacton 50-00. thorak foto. Furosemid inj 2 – 2. digoxin 0. tampak vaskularisasi paru menurun (sepi). )2 2lt/mnt.Pemeriksaan radiologi: Cor: tampak membesar dengan bentuk erlenmeyer. contour tidak jelas. ASA 1x100 mg. Tampak perselubungan homogen pada hemithoraks kanan bawah. 2. kiri tajam. inj Furosemid 2-2-0. d.2.Tanggal 29 – 1. Situs phrenicocostalis kanan tumpul. Reduksi: --. Cefo inj 3x1 gr IV. b. diff: eos/baso/stab/seg/lymp/mono: 3/--/1/78/17/1. HB: 15. PO2: 85. PCO2: 29. gambaran double. 3. Sedimen: eri/leko/epitel/silinder/kristal/lain-lain: 0-1/lp / --/ 0-1/lp / --/--/-c. spironolacton 50-0-0. Pulmonal: tampak bleb terbentuk lonjong di dekat pleura mediastenalis. HCO3: 26. LED: 22 mm/jam.8. PCV: 47. digoxin 0. pinggang jantung menonjol. Ampi 4x1 gr IV.2010 O2 3 lt/mnt.6%.Pemeriksaan AGD: PH: 7.Pemeriksaan UL: Albumin:--. trombo: 202x103/UL. 3. Mi: 1 gls/hr. BGA.3 dengan saturasi O2 97. diet TKTP RG.tanggal: 25 – 1 – 2010 02: 2 lt/mnt.2. BE: 4. IVFD RL 12 tts/mnt.7 gr%. Kesimpulan: pericarditis dengan effusi pleura kanan. ASA: 1x100 mg.Pemeriksaan albumin: 3. Pamol 3x500 mg.Pemeriksaan DL: Leuko: 12x103 UL.37 g/dl. Terapi: 1.2010 a.0 amp.

Penurunan cardiac output. RR: 24. S: 37.7. O: TD: 150/100. AGD: PH: 7. ECG: RVH.Patofisiologi Masalah S: Klien mengeluh sesak nafas. kaki terasa kesemutan. cepat lelah. kardiomegali (++). S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng. N: 68. gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung. 68.50C. Penurunan sirkulasi darah perifer. gambaran efusi pleura (++). alkalosis metabolik. sebagian kembali ke atrium. ECG: RVH. PCO2: 26. S1S2 tunggal. RR: 24. N. Adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral Stenosis pada katup mitral Penurunan pengisian ventrikel kiri Darah tidak mengalir seluruhnya ke ventrikel. efusi pleura. badan terasa lemah.5. Volume afterload menurun Cardiac output menurun. O: TD: 150/100.5 mmol  alkalosis metabolik.2 mmHg. S: 37. pusing bila berubah posisi. BE: . Mitral stenosis Pengisian ventrikel kiri turun Cardiac output turun . murmur (+) di seluruh lapang jantung.426.

Perfusi jaringan menurun Cepat lelah. . S: 37. Gangguan perfusi jaringan. elelminasi. akral dingin. mandi. gambaran efusi pleura (++). lemah. Cardiac output menurun Suplay ke pembuluh darah perifer turun Suplay ke ekstremitas turun Metabolisme anaerob (2 ATP)  asam laktat Perfusi jaringan menurun Cepat lelah. S: Klien mengatakan sesak nafas. kardiomegali (++). akral dingin. pusing bila berubah posisi. pusing bila berubah posisi. murmur di seluruh lapang jantung. berpakaian). S: Klien mengatakan badan terasa lemah. ECG: RVH. O: TD: 150/100. lemah Intolerans terhadap aktifitas Kebutuhan ADL dibantu. N: 68. Penurunan venous return. RR: 24. kaki terasa kemeng.50C. N: 68: RR: 24. TD: 150/100. Intolerans aktifitas. O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan. tidak hilang dengan istirahat. alkalosis metabolik. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 Penurunan curah jantung. nafas terasa sesak.

badan terasa lemah.Mitral stenosis Backward failure Penumpukan pengisisan di LA LAEDP Kongesti vena pulmonal Penumpukan cairan di RV dan RA Venous return menurun Kongesti vena perifer. gambaran ECG: RVH. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu. Resiko kelebihan cairan (perifer). murmur di seluruh lapang jantung. N: 68. kaki terasa kemeng.426. . BE: .7. Cardiac output menurun Arcus aorta (bodi reseptor/baroreseptor) Merangsang medula oblongata --. TD: 150/100. AGD: PH: 7. Perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli.5 mmol  alkalosis metabolik. RR: 24. PCO2: 26. kardiomegali (++).2 mmHg. S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. Sistem saraf simpatis meningkat Organ paru Penumpukan darah akibat aliran balik dari vena pulmonalis  kongesti Timbul oedem  gangguan fungsi alveoli.

cepat lelah. kardiomegali (++). PCO2: 26. gambaran efusi pleura (++). O: TD: 150/100. tidur sering terbangun. N: 68.Kerusakan pertukaran gas. skala HARS: 6-7 Misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. efusi pleura. Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas. AGD: PH: 7. N. kecemasan. . S: 37.7. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan prioritas: 1. pusing bila berubah posisi. klien gelisah. kaki terasa kesemutan. O: TD: 150/100. RR: 24.Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer. ECG:RVH. gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung. klien sering menanyakan kesembuhannya.Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya penurunan venous return. gelisah. RR: 24. O: Klien memegangi tangan petugas. Misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan Ketidakmampuan mengenal masalah pengobatan dan perawatan penyakit Bingung.2 mmHg.Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral. 3. S1S2 tunggal. tidak hilang dengan istirahat. alkalosis metabolik. wajah klien terlihat murung. S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan. 2.5. Data penunjang: S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng.5 mmol  alkalosis metabolik. murmur (+) di seluruh lapang jantung. Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas. klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti. 68. BE: .50C. Ansietas. ECG: RVH. S: 37.426. badan terasa lemah. pusing bila berubah posisi.

klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti. BE: . AGD: PH: 7. alkalosis metabolik. badan terasa lemah. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu. 5. kardiomegali (++). . Data penunjang: S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan. murmur di seluruh lapang jantung. PCO2: 26.2 mmHg.O: TD: 150/100. 68. BE: . N: 68. S: 37.50C.Ansietas b/d misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. PH: 7. badan terasa lemah. PCO2: 26. cepat lelah. N: 68.426. tidur sering terbangun. gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 6. RR: 24. klien gelisah.2 mmHg. berpakaian). S1S2 tunggal.7. Data penunjang: S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. kardiomegali (++).Resiko kerusakan pertukaran gas b/d (perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli). gambaran ECG: RVH. mandi. TD: 150/100. O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan.5 mmol  alkalosis metabolik. Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas. ECG: RVH. O: TD: 150/100.426.50C. N.7. kaki terasa kemeng.Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral. S: 37. 4. RR: 24. O: Klien memegangi tangan petugas. efusi pleura. gambaran efusi pleura (++). kaki terasa kesemutan. murmur di seluruh lapang jantung.Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung. elelminasi. kaki terasa kemeng. Rencana Tindakan Keperawatan: 1. N: 68: RR: 24. RR: 24. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. TD: 150/100. wajah klien terlihat murung. nafas terasa sesak. Data penunjang: S: Klien mengatakan badan terasa lemah.5 mmol  alkalosis metabolik. pusing bila berubah posisi. ECG:RVH. murmur (+) di seluruh lapang jantung. klien sering menanyakan kesembuhannya.

Gambaran ECG normal. Catat bunyi jantung. 3. urine output adekuat 0. 2. penurunan curah jantung dapat diminimalkan Kriteria hasil: Vital sign dalam batas normal. RR.5-2 ml/kgBB. Kaji perubahan warna kulit terhadap sianosis dan pucat. klien ikut serta dalam aktifitas yang mengurangi beban kerja jantung Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1. TD secara teratur setiap 4 jam. Kaji frekuensi nadi. bebas gejala gagal jantung. Pantau intake dan output setiap 24 jam. Tujuan jangka panjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari.Tujuan jangka pendek: Klien dan keluarga dapat mengontrol gejala dan tanda terjadinya penurunan curah jantung secara aktif. 5. 4. . 6.

Berikan kondisi psikologis lingkungan yang tenang. Stres emosi menghasilkan vasokontriksi yang meningkatkan TD dan meningkatkan kerja jantung. Sianosis terjadi sebagai akibat adanya obstruksi aliran darah pada ventrikel. pusing bila berubah posisi. gambaran efusi pleura (++).Batasi aktifitas secara adekuat. . Ginjal berespon untuk menurunkna curah jantung dengan menahan produksi cairan dan natrium. akral teraba hangat. Pucat menunjukkan adanya penurunan perfusi perifer terhadap tidak adekuatnya curah jantung. Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengontrol gejala dan tanda adanya ganggua perfusi jaringan secara aktif. pasien sadar/terorientasi. Mengetahui adanya perubahan irama jantung.5. Istirahat memadai diperlukan untuk memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan komsumsi O2 dan kerja berlebihan. Memonitor adanya perubahan sirkulasi jantung sedini mungkin. alkalosis metabolik. tidak ada oedem. O: TD: 150/100. N: 68. 2. Data penunjang: S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng. ECG:RVH. Tujuan jangka panjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari perfusi jaringan adekuat Kriteria hasil: vital sign dalam batas yang dapat diterima.Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer. intake output seimbang. sianosis (-). bebas nyeri/ketidaknyamanan Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1. S: 37. nadi perifer kuat. kardiomegali (++). RR: 24.

catat anoreksia. 7. Pantau masukan dan perubahan keluaran urine. 3. kulit dingin/lembab. penurunan bising usus. letargi. distensi abdomen. . mual/muntah. Kaji fungsi GI. Kaji tanda Homan (nyeri pada betis dengan posisi dorsofleksi). hipoksia atau emboli sistemik. Pantau pernafasan. belang. pinsan). dipengaruhi oleh elektrolit/variasi asam basa. Monitor perubahan tiba-tiba atau gangguan mental kontinu (camas. eritema. 4. Observasi adanya pucat. Perfusi serebral secara langsung berhubungan dengan curah jantung. 5. Dorong latihan kaki aktif/pasif.2. catat kekuatan nadi perifer. edema. konstipasi. sianosis. 6. bingung.

Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas. Namun dispnea tiba-tiba/berlanjut menunjukkan komplikasi tromboemboli paru. tandatanda edema tidak ada. suara nafas bersih. pusing bila berubah posisi. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya penurunan venous return. . vital sign dalam batas yang dapat diterima. yang berdampak negatif pada perfusi dan organ. 3. N: 68. Penurunan aliran darah ke mesentri dapat mengakibatkan disfungsi G. RR: 24. Indikator adanya trombosis vena dalam. murmur di seluruh lapang jantung. Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengontrol kelebihan cairan sesuai pesanan yang diberikan oleh perawat dan medis. Penurunan pemasukan/mual terus-menerus dapat mengakibatkan penurunan volume sirkulasi. Kriteria hasil: balance cairan masuk dan keluar. 3.Vasokonstriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung mungkin dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi. meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan resiko tromboplebitis. Menurunkan stasis vena. Pompa jantung gagal dapat mencetuskan distres pernafasan. Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1. Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari kelebihan volume cairan tidak terjadi. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. tidak hilang dengan istirahat. contoh kehilangan peristaltik. 2. O: TD: 150/100.

dan penurunan keluaran urine. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. gambaran ECG: RVH. Delegatif pemberian diuretik. Auskultasi bunyi nafas untuk adanya krekels. Catat adanya DVJ. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa tetapi memerlukan pembatasan pada adanya dekompensasi jantung. kardiomegali (++). badan terasa lemah. murmur di seluruh lapang jantung. . 4. Keseimbangan cairan positif berulang pada adanya gejala lain menunjukkan klebihan volume/gagal jantung.4. catat penurunan pengeluaran. Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal. Mengindikaiskan edema paru skunder akibat dekompensasi jantung. 6. Ukur masukan/keluaran. retensi cairan/Na. Berikan diet rendah natrium/garam. Data penunjang: S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. Pertahankan pemasukan total cairan 2000 cc/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler. Mungkin perlu untuk memperbaiki kelebihan cairan. Na meningkatkan retensi cairan dan harus dibatasi. sifat konsentrasi. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu. Hitung keseimbnagan cairan. kaki terasa kemeng. 5. adanya edema dependen. N: 68. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli. Dicurigai adanya gagal jantung kongestif. RR: 24.kelebihan volume cairan. TD: 150/100.

Anjurkan pasien batuk efektif. Auskultasi bunyi nafas. Dorong perubahan posisi sering. 5. suara nafas bersih. Pantau GDA (kolaborasi tim medis). Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasio 7. oksimetri dalam rentang normal. Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar.Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung. nafas dalam. sokong tangan dengan bantal. pusing bila berubah posisi. . Data penunjang: S: Klien mengatakan badan terasa lemah. akral hangat. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi. Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen. vital sign dalam batas dapat diterima. kaki terasa kemeng. Hipoksemia dapat menjadi berat selama edema paru. mengii. edema tidak ada. Menurunkan kongesti alveolar. catat krekels. Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari pertukaran gas adekuat Kriteria hasil: sianosis tidak ada. Membtau mencegah atelektasis dan pneumonia. meningkatkan pertukaran gas. nafas terasa sesak. Delegatif pemberian diuretik. Menyatakan adanaya kongesti paru/pengumpulan sekret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut. Pertahankan posisi semifowler. Menurunkan komsumsi oksigen/kebutuhan dan meningkatkan ekspansi paru maksimal. nadioksimetri. yang dapat memperbaiki/menurunkan hipoksemia jaringan.Tujuan jangka pendek: perpindahan cairan ke area interstitial dapat diminimalkan dengan pemberian terapi dan perawatan yang mendukung.

Dorong memajukan aktifitas/toleransi perawtan diri. ECG: RVH. kulit hangat. N: 68: RR: 24. TD stabil/frek nadi. elelminasi. gambaran efusi pleura (++). Berikan bantuan sesuai kebutuhan (makan.O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan. S: 37. peningaktan perhatian pada aktifitas dan perawatan diri. Anjurkan pasien menghindari peningkatan tekanan abdomen. TD: 150/100. mandi. batasi aktifitas pada dasar nyeri/respon hemodinamik. dengan frekuensi jantung/irama dan TD dalam batas normal. Batais pengunjung atau kunjungan oleh pasien. mandi. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari aktifitas. berikan aktifitas senggang yang tidak berat. kelemahan. nyeri dada. Kaji toleransi pasien terhadap aktifitas menggunakan parameter berikut: nadi 20/mnt di atas frek nadi istirahat. kelelahan berat. Tingkatkan istirahat. berkeringat. berpakaian. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 Tujuan jangka pendek: penurunan curah jantung dapat diminimalkan dengan periode istirahat danperawatan yang adekuat. bangun dari tempat tidur. klien dapat beraktifitas sesuai batas toleransi yang daapt diukur. pusing atau pinsan. berpakaian). alkalosis metabolik. mnegejan saat defekasi. merah muda dan kering Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 8. contoh: posisi duduk ditempat tidur bila tidak pusing dan tidak ada nyeri. Kaji kesiapan untuk meningaktkan aktifitas contoh: penurunan kelemahan/kelelahan. dispnea. eleminasi). Kriteria hasil: menunjukkan peningaktan dalam beraktifitas. catat peningaktan TD. kardiomegali (++). Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari. . Parameter menunjukkan respon fisiologis pasien terhadap stres aktifitas dan indikator derajat penagruh kelebihan kerja jnatung.50C. belajar berdiri dst.

Komsumsi oksigen miokardia selama berbagai aktifitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada. klien sering menanyakan kesembuhannya. Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Aktifitas yang memerlukan menahan nafas dan menunduk (manuver valsava) dapat mengakibatkan bradikardia. wajah klien terlihat murung. klien gelisah. Data penunjang: S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan. menurunkan curah jantung. skala HARS 6-7. 6. Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk menunjukkan tingkat aktifitas individu.Menurnkan kerja miokard/komsumsi oksigen . Aktifitas yang maju memberikan kontrol jantung. O: Klien memegangi tangan petugas. Ansietas b/d misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. menurunkan resiko komplikasi. tidur sering terbangun. takikardia dengan peningaktan TD. meningaktkan regangan dan mencegah aktifitas berlebihan. klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti. . Kemajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung. Pembicaraan yang panjang sangat mempengaruhi pasien. Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengenal informasi yang diberikan mengenai regimen pengobatan dan perawatan. naum periode kunjungan yang tenang bersifat terapeutik.

ulangi bila perlu. gelisah. Kaji tanda verbal/non verbal kecemasan. Berikan informasi konsisten. menolak atau menyangkal (afek tak tepat atau menolak program medis). . lingkungan tenang. pasien dan keluarga dapat mengontrol cemas dan berpasrtisipasi secara aktif dalam perawatan. Orientasikan klien/keluarga thd prosedur rutin dan aktifitas. Terima tetapi jangan beri penguatan terhadap penolakan. Dorong mengekspresikan dan jangan menolak perasaan marah. Pasien mungkin tidak menunjukkan masalah secara langsung. Catat adanya gelisah. Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional Identifikasi dan ketahui persepsi pasien thd ancaman/situasi.Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan penjelasan selama 2x10 menit. Tingkatkan partisipasi bila mungkin. kurangi rangsang eksternal. Cemas berkelanjutan dapat terjadi dalam berbagai derajat selama beberapa waktu dan dapat dimanifestasikan oleh gejala depresi. Cemas/takut diindikasikan dapat meningkatkan respon saraf simpatis dan memperberat beban kerja jantung. perawatan diri. tetapi kata-kata dan tindakan dapat menunjukkan rasa marah. Mempertahankan kepercayaan pasien (tanpa keyakinan yang salah). klien tenang. Perkiraan dan informasi dapat menurunkan kecemasan pasien. istirahat cukup. libatkan keluarga secara aktif dalam perawatan. Jawab pertanyaan dengan nyata dan jujur. Menyangkal unutk beberapa saat dapat menguntungkan karena menghilangkan kecemasan tetapi dapat menurunkan rasa penerimaan thd kenyataan situasi. Dorong kemandirian. Berikan periode istirahat. takut dll. Kriteria hasil: Klien dan keluarga mengatakan mengerti dengan penjelsan yang diberikan tentang pengobatan dan perawatan yang diberikan. klien kooperatif terhadap perawatan yang diberikan. Pasien dan keluarga dapat dipengaruhi denagn sikap tenang dari petugas serta penjelasan yang jujur dapat mengurangi kecemasan.

Peningkatan kemandirian dari pasien dan keluarga meningkatkan rasa percaya diri dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri secara aktif. D.Informasi yang tepat tentang situasi menurunkan kecemasan. .Implementasi Keperawatan Tgl/jam No Dx.00 WIB Memperkenalkan diri pada klien dan keluarganya. Penyimpanan energi dan meningkatkan kemmapuan koping. Implementasi Evaluasi 28-1-2010 08. membantu pasien/keluarga menerima situasi secara nyata.

Memberi obat oral Dogoxin 0. Memberi posisi semi fowler Merapikan tempat tidur klien.Menanyakan keadaan klien dan keluhan sekarang. Menanyakan keadaan istirahat dan makan minum tadi pagi. Klien dan keluarga kooperatif. muntah) Pentingnya latihan kaki aktif di tt dan berubah posisi secara bertahap. Membantu memberi makan dan minum. Observasi klien. Memberi penjelasan kepada klien dan keluarga tentang: Pentingnya immobilisasi Pentingnya taat pada diet yang ditentukan. Memberi inj: Furosemid 2 amp.25 mg.dan Ampi 1 gr. Memberi minum klien. buang air besar. Mengukur vital sign. Pentingnya pembatasan minum dan mengontrol cairan keluar (kencing. Melakukan pemeriksaan fisik. .

S1S2 tunggal. Klien tidur. rales (-). murmur (++) di seluruh lapang jantung. nafsu makan baik (makan tadi pagi habis 1 porsi. TD: 150/100 mmHg. mual (-). sianosis (-). S: 37. Makan habis ½ porsi.Klien mengatakan masih terasa sesak nafas. DVJ (-). Menyakan kleuhan yang dirasakan klien sekarang. . makan/minum dan bab.50C. Reaksi alergi (-) Minum habis 100 cc. N: 88 x/mnt. Tempat tidur klien rapi dna bersih. Obat oral sudah dimun. tanda oedem (-). keadaan istirahat kemarin. Tanda Homan (-). HR: 72 x/mnt. Anemis (-). atrial fibrilasi minimal. kaki terasa kemeng. Klien mengatakn merasa nyaman dengan posisi berbaring ½ duduk. RR: 24 x/mnt. istirahat kemarin malam sekitar 6 jam. pusing bila duduk. klien dan keluarga banyak bertanya tentang penjelasan yang diberikan. mual (-). Klien dan keluarga mengatakan mnegerti dengan penjelsan yang diberikan. gelisah (--). minum ½ gelas). Menanyakan keadaan klien pagi ini. badan lemah. minum 100 cc.

Merapikan tt dan lingkungan pasien. . ASA 100 mg. Observasi klien. Menanyakan keadaan perasaan klien hari ini. Cefo 1 gr. Membantu memberi makan/minum Mengukur vital sign. Mengobservasi klien.25 mg. Mengatur posisi tidur klien. Mengukur vital sign. Melakukan ECG. Membatasi pengunjung. Memberi ijn: Furosemid 2 amp. Membantu makan/minum Memberi obat oral: Digoxin 0. Memberi posisi duduk di tt. Melakukan pemeriksaan fisik.

sesak (-). Klien mengatakan bosan dnegan makanan yang disediakan dan menanyakan boleh tidaknya makan makanan dari luar  petugas menganjurkan klien untuk mematuhi diet yang diberiakn untuk menunjang kesembuhan  klien mengatakan mengerti. Klien tidur. S: 36. dan menanyakan kapan boleh turun dari tt.32”. HR: seirama nadi perifer. ST elevasi pada LII. HR: 80 ireguler. murmur (++) di sebagian besar lapang jantung. gelisah (-). sianosis (-). QT 0. Klien berbaring dalam posisi duduk. peristaltik abdomen baik. RR: 24 x/mnt. minum 200 cc.Klien mengatakan sesak masih. mual muntah (--). Tt bersih dan rapi. Makan habis ½ porsi. Klien tidur. sesak (--). minum 100 cc. Reaksi alergi (--). Makan habis ¾ porsi.24”. CM: 750 cc.80C. N: 80 x/mnt. RR: 20 x/mnt. rales (-). 30-1-2010 Menanyakan keluhan klien hari ini. TD: 120/80 mmHg. Mengkaji psikologis klien. muntah (-). . Klien berbaring dalam posisi semi fowler. tidur kemarin agak sulit karena cuaca panas. Obat oral sudha diminum. ireguler. CK: 800 cc. TD: 110/80 mmHg. pusing (--). ECG: PR memanjang: 0. N: 84 x/mnt. S: 370C. oedem tungkai (-). Anemis (-). Klien mengatakan sudah lebih tenang. S1S2 tunggal.

Klien minum 100 cc. Cefo 1 gr. Observasi klien klien mengatakan sesak berkurang.20C. Klien menagtakan sudah pasrah dengan penyaktnya dan memeprcayakan kesembuhan penyakitnya kepada perawat dan dokter dan berjanji akan menuruti petunjuk yang diberikan dengan baik.Memberi minum. Memberi posisi duduk bersandar di tt. O2 sudah tidak terpasang terus-menerus. Membantu makan/minum Mengatur posisi meja klien agar dekat dgn tt. minum 200 cc. istirahat tidur cukup. Klien terlihat tenang. mual muntah (--). Makan habis ½ poris. TD: 110/60 mmHg. pusing berkurang. N: 88 x/mnt ireguler. Menganjurkan untuk melatih kaki secara aktif. Reaksi alergi (--). gelisah (--). Klien mau mengikuti pentunjuk petugas dan muali menggerakkan kaki secara bergantian. Memberi inj Furo 2 amp. RR: 20 x/mnt. . mual muntah (-). Klien berbaring dalam posisi duduk bersandar dan mengatakan nyaman denagn posisi tsb. S: 36. Mengukur vital sign.

10C. Klien dan keluarga mengatakan akan mentaati petunjuk yang diberikan. Obat oral sudah diminum. gelisah (--). minum 200 cc. makan minum baik. keadaan istirahat tidur kemarin. N: 80 x/mnt. Membantu menyiapkan makan/minum. TD: 110/60 mmHg. RR: 24 x/mnt. mual muntah (-). Minum 100 cc. Klien mengatakan sulit tidur karena ingat anaknya di rumah. . Mengukur vital sign. Menanyakan keadaan klien hari ini. pusing (-). CM: 1400 cc. S: 36.Klien tenang. Latihan kaki dan perubahan psoisi secara bertahap. Menanyakan keadaan perasaan saat ini. TT dan lingkungan penderita rapi dan bersih. Klien ingin cepat pulang dan berjanji akan mentaati petunjuk yang diberikan oleh perawat dan dokter. Makan habis ¾ porsi.25 mg. Menjelaskan kepada klien dan kleuarga tentang: pentingnya ketenangan psikologis untuk menunjnag kesmebuhan klien. HR: seirama nadi perifer ireguler. Memberi obat oral: Digoxin 0. sesak (--). Merapikan meja. ASA 100 mg. Memberi minum klien. makan/minum. tt dan lingkungan klien. sesak sudah berkurang. CK: 1100 cc.

31-1-2010. pusing (-). A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan semua rencana pada dx 1 2. PCO2: 26. efusi pleura.426. S1S2 tunggal.00 WIB. O: TD: 150/100.2 mmHg. pukul 11. RR: 24. kemeng pada kaki sudah berkurang. S: 36.7. pusing bila berubah posisi. RR: 20 x/mnt. S: Klien mengatakan sesak sudah berkurang. S: Klien mengatakn kemeng pada kaki sudah berkurang. S: 37. rales (-). N: 68. kardiomegali (++). klien merasa lebih nyaman. alkalosis metabolik. Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas. klien dapat duduk bersandar tanpa pusing. TD: 110/60 mmHg. ECG: PR memanjang 0. kaki terasa kesemutan.32”. N. Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer. murmur (++). 31-1-2010. Data penunjang: S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng. O: TD: 150/100.32”.00 WIB. HR: serama nadi perifer ireguler. klien tenang. badan masih terasa lemah. S: 37. RR: 20 x/mnt. Tgl. gambaran efusi pleura (++).Evaluasi Keperawatan. O: S1S2 tunggal. cepat lelah. QT 0. N. 68. BE: . AGD: PH: 7. ECG: PR memanjang 0.E.24” ST elevasi pada LII. QT 0. 80 x/mnt.50C.5 mmol  alkalosis metabolik. O: TD: 110/60 mmHg. Tgl. RR: 24. Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada penutupan pada katup mitral.24” ST elevasi pada LII. HR: serama nadi perifer ireguler. A: masalah belum teratasi . badan terasa lemah.5.10C. gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung. murmur (+) di seluruh lapang jantung. pukul 11. No Diagnosa Keperawatan Evaluasi 1.

A: Masalah belum teratasi P: lanjutkan semua rencana pada dx 3 4. Tgl. gambaran ECG: PR memnajang 0. duduk bersandar tanpa pusing. N: 68. RR: 24. ST elevasi pada LII. badan terasa lemah. N: 68.32”. kaki terasa kemeng. S: Klien mengatakn sesak sudah berkurang.00 WIB. TD: 150/100. murmur di seluruh lapang jantung. A: Masalah teratasi P: -5. kaki sudah tidak kemeng lagi. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya perpindahan tekanan pada kongestif vena pulmonal. klien dapat berubah posisi secara mandiri tanpa keluhan pusing. pukul 11. murmur di seluruh lapang jantung. pusing bila berubah posisi. Klien tenang. S: Klien mengatkan sesak sudah berkurang. kardiomegali (++). Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu. 31-1-2010. O: TD: 110/60 mmHg. O: TD: 150/100. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. dapat duduk bersandar tanpa pusing dan tanpa bantuan. HR: serama nadi perifer ireguler. HR: serama nadi perifer ireguler. istirahat tidur dapat dengan nyaman. RR: 20 x/mnt. tidak hilang dengan istirahat. Data penunjang: S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung.00 WIB.24”. pukul 11. Tgl. O: TD: 110/60 mmHg. 31-1-2010. klien mengatakan dapat istirahat dengan nyaman. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d (perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli).00 WIB. QT 0. pukul 11. . RR: 20 x/mnt. 3. akral hangat dan kering. RR: 24.P: lanjutkan rencana seluurhnya pada dx 2. Tgl. 31-1-2010.

ST elevasi pada LII. Jakarta. HR: serama nadi perifer ireguler. Surabaya Sylvia A. kardiomegali (++).50C. Mosby-Year Book. Geissler (2000). Marlon. Sunoto Pratanu (1990). A: masalah belum teratasi P: lanjutkan rencana pada dx 5 secara keseluruhan. Doengoes.2002.Nursing Outcomes Classification (NOC).32” QT 0. klien mengatakan sudah dapat duduk tanpa dibantu. O: klien dapat makan dan minum tanpa dibantu. . DAFTAR PUSTAKA Marylin E. alkalosis metabolik. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. pusing (-). Buku kedokteran EGC. S: 37.Phyladhelphia.Jakarta: EGC. Peneribit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 S: Klien mengatakn badannya sudah terasa enakan. Mary Frances Moorhouse. gambaran efusi pleura (++). Alice C. Penyakit Jantung Rematik.Budi. TD: 150/100. nafas terasa sesak. Makalah Tidak dipublikasikan. pusing bila berubah posisi.dkk.Nanda.dkk. Buku kedokteran EGC.2004.Data penunjang: S: Klien mengatakan badan terasa lemah.24”. RR: 20 x/mnt. St. berpakaian). Missouri. N: 68: RR: 24. Jakarta Nelson (1993). Marlon. klien tenang.Louis. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses . Price (1995).2004. ECG: PR memanjang 0. O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan. kooperatif. TD: 110/60 mmHg. kaki terasa kemeng.Nursing Intervention Classification (NIC). mandi. Ilmu Kesehatan Anak: Textbook of Pediatrics Edisi 12. santoso. Wong and Whaley’s (1996). Clinical Manual of Pediatrics Nursing 4th Edition. elelminasi.Phyladhelphia.Proses Penyakit Edisi 4.

YAW DI 06.DIPOSKAN OLEH MBAH JITO OK LA.30 ..