ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. M DENGAN DC FC IV Pc. MS Skunder RHD, Post ALO DI RUANG PENYAKIT JANTUNG RSUD DR.

SOETOMO SURABAYA TANGGAL 28 – 31 JANUARI 2010

1.PENGKAJIAN Pengakajian dilaksanakan pada tanggal 28 Januari 2002 pada pukul 10.00 WIB. 1. Identitas Nama : Ny. M Tgl MRS : 25 – 1 - 2010 Umur : 42 tahun Register : 10126432 Jenis kelamin : Perempuan Diagnose : RHD+MS+ALO+DC FC IV Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Pekerjaan : Guru SD. Pendidikan : SPG Alamat : Masangar Rt 3/5, Bungah, Gresik. Keluhan utama : sesak nafas. sebelumnya : Klien datang rujuan dari klinik swasta di Gresik dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yll. Sesak dirasakan terus-menerus, tidak hilang dnegan istirahat, nyeri dada (-), mual (+), muntah (-), sakit menelan (+), batuk sedikit, pilek (-). Klien mengatakn riwayat sesak sejak 10 tahun yll dan sudah pernah dirawat dengan keluhan yang sama 3 tahun yll, riwayat batuk hilang timbul sejak 1 bulan yll. Riwayat HT disangkal, DM disangkal. Upaya yang telah dilakukan : Berobat ke klinik swasta  tidak ada perubahan, istirahat untuk mengurangi sesak juga tidak ada perubahan. Therapi/operasi yang pernah dilakukan : MRS dengan riwayat penyakit yang sama 3 tahun yll berturutturut sebanyak 2 kali, sembuh. II Riwayat Keperawatan 2.1 Riwayat penyakit sebelumnya: Sesak sejak 10 tahun yll hilang timbul, HT (-), DM (-). 2.2 Riwayat penyakit sekarang : Saat pengkajian, kleuhan sesak masih ada, nyeri dada (-), pusing (+), mual muntah (-), klien mengeluh badan terasa lemas, kaki terasa kemeng. 2.3 Riwayat kesehatan keluarga : Riwayat penyakit yang sama pada keluarga Ny.M tidak ada, HT (-), DM (-). Genogra

2.4 Keadaan kesehatan lingkungan : Menurut keluarga, lingkunagn rumah cukup bersih karena kebiasaan keluarga dan masyarakat sekitar membersihkan rumah dan lingkunagn sekitar setiap minggu sekali. 2.5 Riwayat kesehatan lainnya : taa 2.6 Alat bantu yang dipakai Gigi palsu : taa Kaca mata :taa Pendengaran :taa Lain-lain :taa III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum : sadar CM, terbaring di tt, kondisi umum terlihat lemah. 2. Tanda vital :S: 37,5 0C, N: 68 x/mnt, TD: 150/100 mmHg, RR: 24 x/mnt. 3. Body System 3.1 Pernafasan Hidung : sekret (-), terpasang O2 2 lt/mnt. Trachea : taa Dada : - Bentuk : simetris - Gerakan : simetris Suara nafas dan lokasi : murmur di seluruh lapang jantung, mengii (-), krekels minimal. ronchi kasar (minimal) hampir di sebagian besar lapang paru. Jenis nafas : hidung Batuk : taa Sputum : taa Cyanosis : taa Frekwensi nafas : 24 x/mnt. 3.2 Kardiovaskuler Nyeri dada : taa Pusing : ++ bila berubah posisi ke duduk. Kram kaki : agak kemeng. Sakit kepala : -- Palpitasi : -- Clubing finger :-- Suara jantung : S1 S2 tunggal, murmur di seluruh lapang jantung. Edema : taa Kapilari refill : 2 dtk. Lainnya : -- 3.3 Persarafan Kesadaran : CM GCS : E4V5M6 Kepala dan wajah : dbn Mata : anemis (-), sianosis (-). Sklera : putih Konjunctiva : merah muda. Pupil : isokor Leher : DVJ (-). Reflek fisiologis : dbn Reflek patologis : taa Pendengaran : dbn Penciuman : dbn Pengecapan : dbn Penglihatan : dbn Perabaan : dbn Lainnya : -- 3.4 Perkemihan –Eliminasi Urine Produksi urine : 600 – 800 cc /hari Warna urine : kuning pekat. Gangguan saat kencing : taa, klien terpasang dower cathater. Lainnya : -- 3.5 Pencernaan - Eliminasi Alvi Mulut : bersih, gigi lengkap, mukosa bibir lembab. Tenggorokan : sakit menelan (-). Abdomen : distensi (-), peristaltik usus baik,

keluhan belum BAB 2 hari. Rectum : dbn Bab : 2 hari belum, mulas (-). Obat pencahar : -- Lavement : -Lain-lain : -- 3.6 Tulang – Otot – Integumen Kemampuan pergerakan sendi: 5 5 44

Extremitas : - Atas : pergerakan baik, kekuatan otot baik. - Bawah : pergerakan baik, kekuatan menurun, terasa kemeng. - Tulang belakang :dbn Kulit: - Warna kulit :sawo matang - Akral :hangat, oedem (--) - Turgor : baik

3.7 Sistem Endokrin Terapi hormon : -Karakteristik seks sekunder: dbn Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: taa

3.8 Sistem Hematopoietik Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: -Type darah: O

3.9 Reproduksi Laki – laki: -Perempuan: menopause belum, menstruasi lancar, kleuhan menstrum (-), perkembangan organ seks skunder dbn.

4.0 Psikososial Konsep diri: -Citra diri: Tanggapan tentang tubuh: taa Bagian tubuh yang disukai: taa Bagian tubuh yang tidak disukai: taa

Persepsi thd kehilangan bagian tubuh: taa Lainnya, sebutkan: taa Identitas: Status klien dalam keluarga: ibu rumah tangga Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: puas Kepuasan klie thd jenis kelamin: puas Lainnya, sebutkan: taa Peran: tanggapan klien thd perannya: cukup puas. Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup melaksanakan peran, hanya setelah sakit, klien merasa sulit melaksanakan tugas rumah tangga dan mengajar. Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas. Ideal diri/harapan: harapan klien thd: = Tubuh: suapaya cepat sembuh. = Posisi (dlm pekerjaan): taa = Status dlm keluarga: taa = Tugas/pekerjaan: dapat melaksanakan pekerjaan RT dan mengajar seperti dulu lagi tanpa keluhan sesak dan cepat lelah. Harapan klien thd lingkungan: taa Harapan klien thd penyakit yg diderita: penyakitnya dapat segera disembuhkan. Harga diri: Tanggapan klien thd harga dirinya: taa Lainnya, sebutkan: taa Sosial/interaksi: Hubungan dengan klien: suami dan adik tiri. Dukungan keluarga: baik Dukungan kelompok/teman/masyarakat: baik Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas. Konflik yang terjadi terhadap: taa

3.11 Spiritual: Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah SWT.

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin. sel mono: 25%.9 mmol/l. PCV: 0. leko: 7. pengecatan gram: tidak ada kuman.426. tenaga dokter dan perawat serta dukungan keluarga. Pemeriksaan penunjang: 1.Pemeriksaan cairan pleura: 1)Glukosa: 148 mg/dl. sel poly: 75% 3)Pengecatan Zn (BTA): tidak ada kuman. 2) Jumlah sel: 200.67 mg/dl 2)Elektrolit: Kalium: 3.Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Allah SWT.7%.Tanggal 26 – 1 – 2010 . 2.3 g/dl.Pemeriksaan radiologi: Cor: tampak membesar ke aknan – kiri. GDA: 136 mg/dl. Tampak paru kanan tertutup perselubungan dari bawah sampai ICS 6 belakang kanan. HCO3: 16. Kesimpulan: alkalosis metabolik. Persepsi thd penyebab penyakit: tidak tahu. rivalta ++ (N: --). Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan saat ini: taa Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan. SC: 0.2 mmHg. BE: . Na: 134 meq/l c.81 meq/l. b.Tanggal 25 – 1. sinus phrenicocostalis kanan tampak perselubungan kiri tajam.Pemeriksaan ECG: Terdapat gambaran RVH pada LI dan V1. Kesimpulan: cardiomegali dengan congestif pulmonum. Pulmo: tampak vaskular pulmonalis meningkat dengan cephalisasi (+).9 mmHg.Pemeriksaan DL: 1)Hb: 14. Tampak perselubungan pada hemithoraks kanan-bawah sampai tajam. SGOT: 48 U/l. protein: 1. efusi pleura kanan. conus pulmonalis menonjol. d.Pemeriksaan AGD: PH: 7. PO2: 291.92 g/dl.2010 a.7. BUN: 8 mg/dl. PCO2: 26. trombo: 132x109g/dl.7 x 109 g/dl.5 mmol/l dengan O2 saturasi: 99. Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: dapat melaksanakan sholat dengan baik (selama dirawat klien sholat di TT).42. e.

2. inj Furosemid 2-2-0. digoxin: 0. digoxin 0. mitral regurgitasi dengan effusi pleura kanan. ASA 1x100 mg.0 amp. Tampak perselubungan homogen pada hemithoraks kanan bawah.3 dengan saturasi O2 97. b.37 g/dl.Tanggal 29 – 1. Mi: 1 gls/hr.Pemeriksaan DL: Leuko: 12x103 UL. BE: 4. d.2. Ampi 4x1 gr IV. LED: 22 mm/jam. 2.Pemeriksaan albumin: 3. BGA. Terapi: 1. Situs phrenicocostalis kanan tumpul. contour tidak jelas.Pemeriksaan AGD: PH: 7. HB: 15.563.Tanggal 29 – 1 . 3.Tanggal 30 – 1. 3. PCV: 47. PCO2: 29. UL. spironolacton 50-0-0. pinggang jantung menonjol.25 mg 3x1. Diet TKTP RG.2010 a. digoxin 0.2010 Px: cek ulang DL. Furosemid inj 2 – 2. HCO3: 26.7 gr%. spironolacton 50-00. gambaran double. thorak foto. tampak vaskularisasi paru menurun (sepi).Pemeriksaan UL: Albumin:--. Kesimpulan: pericarditis dengan effusi pleura kanan. diet TKTP RG.2010 O2 3 lt/mnt. PO2: 85. Cefo inj 3x1 gr IV.250-0. IVFD RL 12 tts/mnt.8. ASA: 1x100 mg. Analisa Data: Data Etiologi . Urobilin: --. Pulmonal: tampak bleb terbentuk lonjong di dekat pleura mediastenalis.a.tanggal: 25 – 1 – 2010 02: 2 lt/mnt.Pemeriksaan radiologi: Cor: tampak membesar dengan bentuk erlenmeyer. )2 2lt/mnt. diet TKTP RG. kiri tajam. diff: eos/baso/stab/seg/lymp/mono: 3/--/1/78/17/1. Pamol 3x500 mg. spironolacton 50-0-0. Reduksi: --. trombo: 202x103/UL.25-0-0.6%. Sedimen: eri/leko/epitel/silinder/kristal/lain-lain: 0-1/lp / --/ 0-1/lp / --/--/-c.

7. AGD: PH: 7. efusi pleura.2 mmHg. gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung. BE: .Patofisiologi Masalah S: Klien mengeluh sesak nafas. Mitral stenosis Pengisian ventrikel kiri turun Cardiac output turun . O: TD: 150/100. PCO2: 26. ECG: RVH. kaki terasa kesemutan.50C. Penurunan cardiac output. cepat lelah. S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng.5. S: 37. RR: 24. O: TD: 150/100. Adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral Stenosis pada katup mitral Penurunan pengisian ventrikel kiri Darah tidak mengalir seluruhnya ke ventrikel. alkalosis metabolik.426. 68. kardiomegali (++). N: 68. badan terasa lemah. sebagian kembali ke atrium. gambaran efusi pleura (++). RR: 24. Penurunan sirkulasi darah perifer. S1S2 tunggal. S: 37. Volume afterload menurun Cardiac output menurun. N.5 mmol  alkalosis metabolik. ECG: RVH. pusing bila berubah posisi. murmur (+) di seluruh lapang jantung.

RR: 24. murmur di seluruh lapang jantung.50C. gambaran efusi pleura (++). S: Klien mengatakan sesak nafas. Intolerans aktifitas. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. Penurunan venous return. N: 68: RR: 24. alkalosis metabolik. mandi. N: 68. ECG: RVH. tidak hilang dengan istirahat. nafas terasa sesak. akral dingin. pusing bila berubah posisi. S: 37.Perfusi jaringan menurun Cepat lelah. TD: 150/100. akral dingin. lemah. lemah Intolerans terhadap aktifitas Kebutuhan ADL dibantu. Gangguan perfusi jaringan. pusing bila berubah posisi. elelminasi. O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan. Cardiac output menurun Suplay ke pembuluh darah perifer turun Suplay ke ekstremitas turun Metabolisme anaerob (2 ATP)  asam laktat Perfusi jaringan menurun Cepat lelah. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 Penurunan curah jantung. berpakaian). S: Klien mengatakan badan terasa lemah. . kardiomegali (++). kaki terasa kemeng. O: TD: 150/100.

AGD: PH: 7. TD: 150/100.7. PCO2: 26. gambaran ECG: RVH. badan terasa lemah.426.5 mmol  alkalosis metabolik. kardiomegali (++). Perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli. N: 68. .2 mmHg. kaki terasa kemeng. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu. Resiko kelebihan cairan (perifer). murmur di seluruh lapang jantung. RR: 24.Mitral stenosis Backward failure Penumpukan pengisisan di LA LAEDP Kongesti vena pulmonal Penumpukan cairan di RV dan RA Venous return menurun Kongesti vena perifer. S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. Cardiac output menurun Arcus aorta (bodi reseptor/baroreseptor) Merangsang medula oblongata --. BE: . Sistem saraf simpatis meningkat Organ paru Penumpukan darah akibat aliran balik dari vena pulmonalis  kongesti Timbul oedem  gangguan fungsi alveoli.

68. Ansietas.Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya penurunan venous return.426. gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung. 3. ECG:RVH. Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas.Kerusakan pertukaran gas. klien gelisah. O: Klien memegangi tangan petugas. S1S2 tunggal.2 mmHg. cepat lelah. 2. gambaran efusi pleura (++). pusing bila berubah posisi. S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan. tidur sering terbangun. gelisah. kardiomegali (++).Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral. N. kaki terasa kesemutan.50C. badan terasa lemah. Misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan Ketidakmampuan mengenal masalah pengobatan dan perawatan penyakit Bingung. Data penunjang: S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng. . PCO2: 26.5 mmol  alkalosis metabolik. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan prioritas: 1. skala HARS: 6-7 Misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. S: 37.5. kecemasan. alkalosis metabolik. N: 68.Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer.7. O: TD: 150/100. RR: 24. AGD: PH: 7. BE: . klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti. Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas. wajah klien terlihat murung. pusing bila berubah posisi. klien sering menanyakan kesembuhannya. tidak hilang dengan istirahat. efusi pleura. O: TD: 150/100. S: 37. murmur (+) di seluruh lapang jantung. ECG: RVH. RR: 24.

5.2 mmHg. kaki terasa kesemutan. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. RR: 24. Data penunjang: S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan. 68. tidur sering terbangun. cepat lelah. BE: .50C. gambaran ECG: RVH.Ansietas b/d misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan. murmur (+) di seluruh lapang jantung. mandi. PCO2: 26. TD: 150/100. TD: 150/100. kardiomegali (++).7. Data penunjang: S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 6. S: 37. S: 37.5 mmol  alkalosis metabolik. Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas. PCO2: 26. kaki terasa kemeng. Data penunjang: S: Klien mengatakan badan terasa lemah. murmur di seluruh lapang jantung. kaki terasa kemeng. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. nafas terasa sesak. O: TD: 150/100.Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu. badan terasa lemah. ECG: RVH. kardiomegali (++). gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung.50C. elelminasi. 4. ECG:RVH.O: TD: 150/100. . klien gelisah. pusing bila berubah posisi. RR: 24. berpakaian).2 mmHg. PH: 7. S1S2 tunggal. wajah klien terlihat murung. badan terasa lemah.Resiko kerusakan pertukaran gas b/d (perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli). N: 68. N.7. BE: . N: 68.426. gambaran efusi pleura (++). N: 68: RR: 24. klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti. RR: 24.426. klien sering menanyakan kesembuhannya. efusi pleura. AGD: PH: 7. murmur di seluruh lapang jantung. alkalosis metabolik.Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung.5 mmol  alkalosis metabolik. O: Klien memegangi tangan petugas. Rencana Tindakan Keperawatan: 1.

Kaji perubahan warna kulit terhadap sianosis dan pucat. urine output adekuat 0. RR. 4. bebas gejala gagal jantung.5-2 ml/kgBB. Kaji frekuensi nadi. Tujuan jangka panjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari. TD secara teratur setiap 4 jam. penurunan curah jantung dapat diminimalkan Kriteria hasil: Vital sign dalam batas normal. . 3. 6. klien ikut serta dalam aktifitas yang mengurangi beban kerja jantung Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1. Catat bunyi jantung. 2. Gambaran ECG normal. 5. Pantau intake dan output setiap 24 jam.Tujuan jangka pendek: Klien dan keluarga dapat mengontrol gejala dan tanda terjadinya penurunan curah jantung secara aktif.

Sianosis terjadi sebagai akibat adanya obstruksi aliran darah pada ventrikel. Istirahat memadai diperlukan untuk memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan komsumsi O2 dan kerja berlebihan. Memonitor adanya perubahan sirkulasi jantung sedini mungkin. . Ginjal berespon untuk menurunkna curah jantung dengan menahan produksi cairan dan natrium. kardiomegali (++). pasien sadar/terorientasi. Mengetahui adanya perubahan irama jantung. intake output seimbang. RR: 24. nadi perifer kuat. N: 68. S: 37. sianosis (-). pusing bila berubah posisi. gambaran efusi pleura (++). Tujuan jangka panjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari perfusi jaringan adekuat Kriteria hasil: vital sign dalam batas yang dapat diterima.5.Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer. ECG:RVH. O: TD: 150/100. tidak ada oedem. Pucat menunjukkan adanya penurunan perfusi perifer terhadap tidak adekuatnya curah jantung. alkalosis metabolik. Data penunjang: S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng. akral teraba hangat. 2. bebas nyeri/ketidaknyamanan Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1. Stres emosi menghasilkan vasokontriksi yang meningkatkan TD dan meningkatkan kerja jantung. Berikan kondisi psikologis lingkungan yang tenang.Batasi aktifitas secara adekuat. Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengontrol gejala dan tanda adanya ganggua perfusi jaringan secara aktif.

6. pinsan). catat anoreksia. 4. Dorong latihan kaki aktif/pasif. catat kekuatan nadi perifer. . dipengaruhi oleh elektrolit/variasi asam basa. edema. mual/muntah. Pantau pernafasan. Pantau masukan dan perubahan keluaran urine. Perfusi serebral secara langsung berhubungan dengan curah jantung. Monitor perubahan tiba-tiba atau gangguan mental kontinu (camas.2. kulit dingin/lembab. hipoksia atau emboli sistemik. 7. sianosis. penurunan bising usus. 5. Kaji fungsi GI. Kaji tanda Homan (nyeri pada betis dengan posisi dorsofleksi). letargi. bingung. konstipasi. distensi abdomen. belang. 3. Observasi adanya pucat. eritema.

Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas. . meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan resiko tromboplebitis. 3.Vasokonstriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung mungkin dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi. Kriteria hasil: balance cairan masuk dan keluar. tidak hilang dengan istirahat. murmur di seluruh lapang jantung. RR: 24. Penurunan aliran darah ke mesentri dapat mengakibatkan disfungsi G. Namun dispnea tiba-tiba/berlanjut menunjukkan komplikasi tromboemboli paru. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. contoh kehilangan peristaltik. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya penurunan venous return. Menurunkan stasis vena. Pompa jantung gagal dapat mencetuskan distres pernafasan. vital sign dalam batas yang dapat diterima. Penurunan pemasukan/mual terus-menerus dapat mengakibatkan penurunan volume sirkulasi. O: TD: 150/100. 2. pusing bila berubah posisi. Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari kelebihan volume cairan tidak terjadi. N: 68. tandatanda edema tidak ada. Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1. Indikator adanya trombosis vena dalam. suara nafas bersih. Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengontrol kelebihan cairan sesuai pesanan yang diberikan oleh perawat dan medis. 3. yang berdampak negatif pada perfusi dan organ.

RR: 24. Mengindikaiskan edema paru skunder akibat dekompensasi jantung. Ukur masukan/keluaran. N: 68. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu. Delegatif pemberian diuretik. Hitung keseimbnagan cairan. catat penurunan pengeluaran. Catat adanya DVJ. Berikan diet rendah natrium/garam. kardiomegali (++). Na meningkatkan retensi cairan dan harus dibatasi. Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal. dan penurunan keluaran urine. murmur di seluruh lapang jantung.kelebihan volume cairan. Keseimbangan cairan positif berulang pada adanya gejala lain menunjukkan klebihan volume/gagal jantung. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. Mungkin perlu untuk memperbaiki kelebihan cairan. adanya edema dependen. Auskultasi bunyi nafas untuk adanya krekels.4. kaki terasa kemeng. Data penunjang: S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli. TD: 150/100. gambaran ECG: RVH. Dicurigai adanya gagal jantung kongestif. . retensi cairan/Na. Pertahankan pemasukan total cairan 2000 cc/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler. 4. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa tetapi memerlukan pembatasan pada adanya dekompensasi jantung. sifat konsentrasi. 5. 6. badan terasa lemah.

Dorong perubahan posisi sering. suara nafas bersih.Tujuan jangka pendek: perpindahan cairan ke area interstitial dapat diminimalkan dengan pemberian terapi dan perawatan yang mendukung.Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung. sokong tangan dengan bantal. pusing bila berubah posisi. mengii. meningkatkan pertukaran gas. . Auskultasi bunyi nafas. akral hangat. yang dapat memperbaiki/menurunkan hipoksemia jaringan. catat krekels. Menyatakan adanaya kongesti paru/pengumpulan sekret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut. Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasio 7. Hipoksemia dapat menjadi berat selama edema paru. 5. vital sign dalam batas dapat diterima. Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen. edema tidak ada. nafas dalam. Pertahankan posisi semifowler. Anjurkan pasien batuk efektif. Menurunkan kongesti alveolar. Pantau GDA (kolaborasi tim medis). Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari pertukaran gas adekuat Kriteria hasil: sianosis tidak ada. Delegatif pemberian diuretik. nafas terasa sesak. oksimetri dalam rentang normal. Data penunjang: S: Klien mengatakan badan terasa lemah. Menurunkan komsumsi oksigen/kebutuhan dan meningkatkan ekspansi paru maksimal. Membtau mencegah atelektasis dan pneumonia. nadioksimetri. kaki terasa kemeng. Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

eleminasi). mandi. gambaran efusi pleura (++). Tingkatkan istirahat. berpakaian. Anjurkan pasien menghindari peningkatan tekanan abdomen.50C. catat peningaktan TD. mnegejan saat defekasi. TD stabil/frek nadi. dengan frekuensi jantung/irama dan TD dalam batas normal. Parameter menunjukkan respon fisiologis pasien terhadap stres aktifitas dan indikator derajat penagruh kelebihan kerja jnatung. Kriteria hasil: menunjukkan peningaktan dalam beraktifitas. S: 37. dispnea. nyeri dada. pusing atau pinsan. kulit hangat. berkeringat. N: 68: RR: 24. elelminasi. klien dapat beraktifitas sesuai batas toleransi yang daapt diukur.O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan. peningaktan perhatian pada aktifitas dan perawatan diri. kelelahan berat. . bangun dari tempat tidur. merah muda dan kering Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 8. Berikan bantuan sesuai kebutuhan (makan. Kaji kesiapan untuk meningaktkan aktifitas contoh: penurunan kelemahan/kelelahan. batasi aktifitas pada dasar nyeri/respon hemodinamik. alkalosis metabolik. Batais pengunjung atau kunjungan oleh pasien. Kaji toleransi pasien terhadap aktifitas menggunakan parameter berikut: nadi 20/mnt di atas frek nadi istirahat. ECG: RVH. berpakaian). mandi. Dorong memajukan aktifitas/toleransi perawtan diri. belajar berdiri dst. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 Tujuan jangka pendek: penurunan curah jantung dapat diminimalkan dengan periode istirahat danperawatan yang adekuat. contoh: posisi duduk ditempat tidur bila tidak pusing dan tidak ada nyeri. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari aktifitas. berikan aktifitas senggang yang tidak berat. Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari. kelemahan. kardiomegali (++). TD: 150/100.

Pembicaraan yang panjang sangat mempengaruhi pasien. Data penunjang: S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan. Aktifitas yang memerlukan menahan nafas dan menunduk (manuver valsava) dapat mengakibatkan bradikardia. O: Klien memegangi tangan petugas.Menurnkan kerja miokard/komsumsi oksigen . Ansietas b/d misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. menurunkan curah jantung. klien gelisah. Aktifitas yang maju memberikan kontrol jantung. wajah klien terlihat murung. 6. skala HARS 6-7. klien sering menanyakan kesembuhannya. Komsumsi oksigen miokardia selama berbagai aktifitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada. Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. takikardia dengan peningaktan TD. Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengenal informasi yang diberikan mengenai regimen pengobatan dan perawatan. meningaktkan regangan dan mencegah aktifitas berlebihan. . menurunkan resiko komplikasi. naum periode kunjungan yang tenang bersifat terapeutik. klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti. Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk menunjukkan tingkat aktifitas individu. Kemajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung. tidur sering terbangun.

Perkiraan dan informasi dapat menurunkan kecemasan pasien. Jawab pertanyaan dengan nyata dan jujur. perawatan diri. pasien dan keluarga dapat mengontrol cemas dan berpasrtisipasi secara aktif dalam perawatan. . Orientasikan klien/keluarga thd prosedur rutin dan aktifitas.Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan penjelasan selama 2x10 menit. ulangi bila perlu. Dorong mengekspresikan dan jangan menolak perasaan marah. menolak atau menyangkal (afek tak tepat atau menolak program medis). klien tenang. Berikan periode istirahat. istirahat cukup. kurangi rangsang eksternal. Pasien dan keluarga dapat dipengaruhi denagn sikap tenang dari petugas serta penjelasan yang jujur dapat mengurangi kecemasan. Pasien mungkin tidak menunjukkan masalah secara langsung. Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional Identifikasi dan ketahui persepsi pasien thd ancaman/situasi. klien kooperatif terhadap perawatan yang diberikan. Dorong kemandirian. Cemas berkelanjutan dapat terjadi dalam berbagai derajat selama beberapa waktu dan dapat dimanifestasikan oleh gejala depresi. lingkungan tenang. Kriteria hasil: Klien dan keluarga mengatakan mengerti dengan penjelsan yang diberikan tentang pengobatan dan perawatan yang diberikan. Berikan informasi konsisten. Cemas/takut diindikasikan dapat meningkatkan respon saraf simpatis dan memperberat beban kerja jantung. Kaji tanda verbal/non verbal kecemasan. takut dll. Terima tetapi jangan beri penguatan terhadap penolakan. Mempertahankan kepercayaan pasien (tanpa keyakinan yang salah). gelisah. tetapi kata-kata dan tindakan dapat menunjukkan rasa marah. Catat adanya gelisah. Tingkatkan partisipasi bila mungkin. Menyangkal unutk beberapa saat dapat menguntungkan karena menghilangkan kecemasan tetapi dapat menurunkan rasa penerimaan thd kenyataan situasi. libatkan keluarga secara aktif dalam perawatan.

Implementasi Keperawatan Tgl/jam No Dx. membantu pasien/keluarga menerima situasi secara nyata.00 WIB Memperkenalkan diri pada klien dan keluarganya. Peningkatan kemandirian dari pasien dan keluarga meningkatkan rasa percaya diri dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri secara aktif. D. . Penyimpanan energi dan meningkatkan kemmapuan koping. Implementasi Evaluasi 28-1-2010 08.Informasi yang tepat tentang situasi menurunkan kecemasan.

buang air besar. Klien dan keluarga kooperatif. Memberi obat oral Dogoxin 0. Memberi minum klien. Memberi inj: Furosemid 2 amp.Menanyakan keadaan klien dan keluhan sekarang.dan Ampi 1 gr. Pentingnya pembatasan minum dan mengontrol cairan keluar (kencing. Melakukan pemeriksaan fisik.25 mg. Menanyakan keadaan istirahat dan makan minum tadi pagi. muntah) Pentingnya latihan kaki aktif di tt dan berubah posisi secara bertahap. Observasi klien. Memberi penjelasan kepada klien dan keluarga tentang: Pentingnya immobilisasi Pentingnya taat pada diet yang ditentukan. Memberi posisi semi fowler Merapikan tempat tidur klien. Membantu memberi makan dan minum. . Mengukur vital sign.

Tempat tidur klien rapi dna bersih. istirahat kemarin malam sekitar 6 jam. sianosis (-). badan lemah. mual (-). nafsu makan baik (makan tadi pagi habis 1 porsi.50C. rales (-). N: 88 x/mnt. Tanda Homan (-). makan/minum dan bab. pusing bila duduk. tanda oedem (-). S: 37. Menyakan kleuhan yang dirasakan klien sekarang. Makan habis ½ porsi. Klien mengatakn merasa nyaman dengan posisi berbaring ½ duduk. minum 100 cc.Klien mengatakan masih terasa sesak nafas. Klien tidur. RR: 24 x/mnt. minum ½ gelas). Obat oral sudah dimun. gelisah (--). keadaan istirahat kemarin. murmur (++) di seluruh lapang jantung. klien dan keluarga banyak bertanya tentang penjelasan yang diberikan. . kaki terasa kemeng. S1S2 tunggal. mual (-). DVJ (-). HR: 72 x/mnt. Klien dan keluarga mengatakan mnegerti dengan penjelsan yang diberikan. TD: 150/100 mmHg. Anemis (-). Menanyakan keadaan klien pagi ini. Reaksi alergi (-) Minum habis 100 cc. atrial fibrilasi minimal.

Cefo 1 gr. Melakukan pemeriksaan fisik. Membantu memberi makan/minum Mengukur vital sign. Mengukur vital sign. Melakukan ECG. . Membantu makan/minum Memberi obat oral: Digoxin 0.25 mg. Menanyakan keadaan perasaan klien hari ini. Mengobservasi klien. Observasi klien. Memberi posisi duduk di tt. ASA 100 mg. Memberi ijn: Furosemid 2 amp. Mengatur posisi tidur klien. Membatasi pengunjung.Merapikan tt dan lingkungan pasien.

oedem tungkai (-). S: 370C. Klien berbaring dalam posisi duduk. Klien tidur. sianosis (-). murmur (++) di sebagian besar lapang jantung. TD: 120/80 mmHg. pusing (--). TD: 110/80 mmHg. ECG: PR memanjang: 0. ST elevasi pada LII. mual muntah (--). Tt bersih dan rapi. HR: seirama nadi perifer. Klien mengatakan bosan dnegan makanan yang disediakan dan menanyakan boleh tidaknya makan makanan dari luar  petugas menganjurkan klien untuk mematuhi diet yang diberiakn untuk menunjang kesembuhan  klien mengatakan mengerti. Mengkaji psikologis klien. N: 84 x/mnt. tidur kemarin agak sulit karena cuaca panas.32”. Klien berbaring dalam posisi semi fowler. Klien tidur. CK: 800 cc.80C. 30-1-2010 Menanyakan keluhan klien hari ini. ireguler. Reaksi alergi (--). minum 100 cc. Klien mengatakan sudah lebih tenang. muntah (-). Makan habis ¾ porsi. Anemis (-). N: 80 x/mnt.Klien mengatakan sesak masih. rales (-). RR: 24 x/mnt. peristaltik abdomen baik. . CM: 750 cc. sesak (--). Obat oral sudha diminum. dan menanyakan kapan boleh turun dari tt. S1S2 tunggal. minum 200 cc. sesak (-).24”. QT 0. RR: 20 x/mnt. Makan habis ½ porsi. gelisah (-). HR: 80 ireguler. S: 36.

Membantu makan/minum Mengatur posisi meja klien agar dekat dgn tt. istirahat tidur cukup. Memberi inj Furo 2 amp. Makan habis ½ poris. Menganjurkan untuk melatih kaki secara aktif. Klien minum 100 cc. Memberi posisi duduk bersandar di tt. Cefo 1 gr. Klien mau mengikuti pentunjuk petugas dan muali menggerakkan kaki secara bergantian. N: 88 x/mnt ireguler. Klien terlihat tenang. S: 36. mual muntah (--). Klien menagtakan sudah pasrah dengan penyaktnya dan memeprcayakan kesembuhan penyakitnya kepada perawat dan dokter dan berjanji akan menuruti petunjuk yang diberikan dengan baik. mual muntah (-). Reaksi alergi (--).Memberi minum. gelisah (--).20C. RR: 20 x/mnt. Klien berbaring dalam posisi duduk bersandar dan mengatakan nyaman denagn posisi tsb. . pusing berkurang. O2 sudah tidak terpasang terus-menerus. minum 200 cc. Observasi klien klien mengatakan sesak berkurang. TD: 110/60 mmHg. Mengukur vital sign.

HR: seirama nadi perifer ireguler. CK: 1100 cc. Menjelaskan kepada klien dan kleuarga tentang: pentingnya ketenangan psikologis untuk menunjnag kesmebuhan klien. Makan habis ¾ porsi. CM: 1400 cc. Klien mengatakan sulit tidur karena ingat anaknya di rumah. Merapikan meja. TT dan lingkungan penderita rapi dan bersih. ASA 100 mg. Membantu menyiapkan makan/minum. makan minum baik. pusing (-). Menanyakan keadaan klien hari ini.25 mg. sesak sudah berkurang. RR: 24 x/mnt. Menanyakan keadaan perasaan saat ini. Minum 100 cc. sesak (--). Latihan kaki dan perubahan psoisi secara bertahap. Obat oral sudah diminum. minum 200 cc. TD: 110/60 mmHg. Klien ingin cepat pulang dan berjanji akan mentaati petunjuk yang diberikan oleh perawat dan dokter. Memberi obat oral: Digoxin 0. mual muntah (-). . S: 36.10C. keadaan istirahat tidur kemarin. N: 80 x/mnt. tt dan lingkungan klien. Memberi minum klien. makan/minum. Mengukur vital sign.Klien tenang. Klien dan keluarga mengatakan akan mentaati petunjuk yang diberikan. gelisah (--).

gambaran efusi pleura (++). O: TD: 150/100. QT 0. klien merasa lebih nyaman. cepat lelah. kardiomegali (++). pukul 11. O: TD: 110/60 mmHg. TD: 110/60 mmHg. badan terasa lemah. Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada penutupan pada katup mitral. N.24” ST elevasi pada LII.00 WIB.7. S: 37. klien dapat duduk bersandar tanpa pusing.32”. Tgl. A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan semua rencana pada dx 1 2. BE: . HR: serama nadi perifer ireguler. Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer. efusi pleura. ECG: PR memanjang 0. pukul 11. PCO2: 26.24” ST elevasi pada LII. S: 36. O: S1S2 tunggal. S1S2 tunggal. gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung.2 mmHg. 68. kemeng pada kaki sudah berkurang. RR: 24.50C. S: Klien mengatakan sesak sudah berkurang. rales (-). ECG: PR memanjang 0. A: masalah belum teratasi . RR: 20 x/mnt.00 WIB. Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas. QT 0. 80 x/mnt.5.E. AGD: PH: 7. pusing (-). 31-1-2010.32”. O: TD: 150/100. murmur (++). N.426. No Diagnosa Keperawatan Evaluasi 1.10C. alkalosis metabolik. HR: serama nadi perifer ireguler. klien tenang. Data penunjang: S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng. S: 37. kaki terasa kesemutan. N: 68. badan masih terasa lemah. S: Klien mengatakn kemeng pada kaki sudah berkurang. RR: 24.Evaluasi Keperawatan.5 mmol  alkalosis metabolik. pusing bila berubah posisi. 31-1-2010. murmur (+) di seluruh lapang jantung. RR: 20 x/mnt. Tgl.

O: TD: 150/100. RR: 20 x/mnt. TD: 150/100. O: TD: 110/60 mmHg. ST elevasi pada LII.00 WIB. klien dapat berubah posisi secara mandiri tanpa keluhan pusing. Tgl. tidak hilang dengan istirahat. S: Klien mengatakn sesak sudah berkurang. A: Masalah belum teratasi P: lanjutkan semua rencana pada dx 3 4. RR: 20 x/mnt. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. .P: lanjutkan rencana seluurhnya pada dx 2. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d (perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli). N: 68. istirahat tidur dapat dengan nyaman. Klien tenang.32”. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. 3. duduk bersandar tanpa pusing. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu. Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung. Data penunjang: S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. kaki terasa kemeng. pukul 11. 31-1-2010. pukul 11. dapat duduk bersandar tanpa pusing dan tanpa bantuan. HR: serama nadi perifer ireguler. gambaran ECG: PR memnajang 0. 31-1-2010. klien mengatakan dapat istirahat dengan nyaman. O: TD: 110/60 mmHg. S: Klien mengatkan sesak sudah berkurang. Tgl. kardiomegali (++). HR: serama nadi perifer ireguler. murmur di seluruh lapang jantung. RR: 24.00 WIB. Tgl. N: 68. Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya perpindahan tekanan pada kongestif vena pulmonal. murmur di seluruh lapang jantung.24”. kaki sudah tidak kemeng lagi. pukul 11. RR: 24. A: Masalah teratasi P: -5. akral hangat dan kering. 31-1-2010. badan terasa lemah. pusing bila berubah posisi. QT 0.00 WIB.

Jakarta. RR: 20 x/mnt.Proses Penyakit Edisi 4. Penyakit Jantung Rematik. Sunoto Pratanu (1990).dkk. klien mengatakan sudah dapat duduk tanpa dibantu. Marlon. pusing (-).Budi. Marlon. Alice C.Nursing Intervention Classification (NIC). O: klien dapat makan dan minum tanpa dibantu. Missouri. Price (1995). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta. Peneribit Buku Kedokteran EGC.2002. pusing bila berubah posisi. kooperatif. Jakarta Nelson (1993). O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan.2004. HR: serama nadi perifer ireguler.Phyladhelphia.Data penunjang: S: Klien mengatakan badan terasa lemah. santoso. Wong and Whaley’s (1996). Clinical Manual of Pediatrics Nursing 4th Edition. kardiomegali (++).32” QT 0.Jakarta: EGC. Mary Frances Moorhouse. Buku kedokteran EGC. mandi.24”. A: masalah belum teratasi P: lanjutkan rencana pada dx 5 secara keseluruhan.2004. TD: 150/100. TD: 110/60 mmHg. Surabaya Sylvia A. Doengoes. N: 68: RR: 24. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 S: Klien mengatakn badannya sudah terasa enakan.Nanda. Makalah Tidak dipublikasikan. Buku kedokteran EGC. kaki terasa kemeng. Mosby-Year Book. ECG: PR memanjang 0.Nursing Outcomes Classification (NOC). gambaran efusi pleura (++).50C. ST elevasi pada LII. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses . DAFTAR PUSTAKA Marylin E. elelminasi. nafas terasa sesak.Louis. Geissler (2000). St.Phyladhelphia. Ilmu Kesehatan Anak: Textbook of Pediatrics Edisi 12. berpakaian).dkk. alkalosis metabolik. S: 37. klien tenang. .

30 .YAW DI 06.DIPOSKAN OLEH MBAH JITO OK LA..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful