ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. M DENGAN DC FC IV Pc. MS Skunder RHD, Post ALO DI RUANG PENYAKIT JANTUNG RSUD DR.

SOETOMO SURABAYA TANGGAL 28 – 31 JANUARI 2010

1.PENGKAJIAN Pengakajian dilaksanakan pada tanggal 28 Januari 2002 pada pukul 10.00 WIB. 1. Identitas Nama : Ny. M Tgl MRS : 25 – 1 - 2010 Umur : 42 tahun Register : 10126432 Jenis kelamin : Perempuan Diagnose : RHD+MS+ALO+DC FC IV Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Pekerjaan : Guru SD. Pendidikan : SPG Alamat : Masangar Rt 3/5, Bungah, Gresik. Keluhan utama : sesak nafas. sebelumnya : Klien datang rujuan dari klinik swasta di Gresik dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yll. Sesak dirasakan terus-menerus, tidak hilang dnegan istirahat, nyeri dada (-), mual (+), muntah (-), sakit menelan (+), batuk sedikit, pilek (-). Klien mengatakn riwayat sesak sejak 10 tahun yll dan sudah pernah dirawat dengan keluhan yang sama 3 tahun yll, riwayat batuk hilang timbul sejak 1 bulan yll. Riwayat HT disangkal, DM disangkal. Upaya yang telah dilakukan : Berobat ke klinik swasta  tidak ada perubahan, istirahat untuk mengurangi sesak juga tidak ada perubahan. Therapi/operasi yang pernah dilakukan : MRS dengan riwayat penyakit yang sama 3 tahun yll berturutturut sebanyak 2 kali, sembuh. II Riwayat Keperawatan 2.1 Riwayat penyakit sebelumnya: Sesak sejak 10 tahun yll hilang timbul, HT (-), DM (-). 2.2 Riwayat penyakit sekarang : Saat pengkajian, kleuhan sesak masih ada, nyeri dada (-), pusing (+), mual muntah (-), klien mengeluh badan terasa lemas, kaki terasa kemeng. 2.3 Riwayat kesehatan keluarga : Riwayat penyakit yang sama pada keluarga Ny.M tidak ada, HT (-), DM (-). Genogra

2.4 Keadaan kesehatan lingkungan : Menurut keluarga, lingkunagn rumah cukup bersih karena kebiasaan keluarga dan masyarakat sekitar membersihkan rumah dan lingkunagn sekitar setiap minggu sekali. 2.5 Riwayat kesehatan lainnya : taa 2.6 Alat bantu yang dipakai Gigi palsu : taa Kaca mata :taa Pendengaran :taa Lain-lain :taa III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum : sadar CM, terbaring di tt, kondisi umum terlihat lemah. 2. Tanda vital :S: 37,5 0C, N: 68 x/mnt, TD: 150/100 mmHg, RR: 24 x/mnt. 3. Body System 3.1 Pernafasan Hidung : sekret (-), terpasang O2 2 lt/mnt. Trachea : taa Dada : - Bentuk : simetris - Gerakan : simetris Suara nafas dan lokasi : murmur di seluruh lapang jantung, mengii (-), krekels minimal. ronchi kasar (minimal) hampir di sebagian besar lapang paru. Jenis nafas : hidung Batuk : taa Sputum : taa Cyanosis : taa Frekwensi nafas : 24 x/mnt. 3.2 Kardiovaskuler Nyeri dada : taa Pusing : ++ bila berubah posisi ke duduk. Kram kaki : agak kemeng. Sakit kepala : -- Palpitasi : -- Clubing finger :-- Suara jantung : S1 S2 tunggal, murmur di seluruh lapang jantung. Edema : taa Kapilari refill : 2 dtk. Lainnya : -- 3.3 Persarafan Kesadaran : CM GCS : E4V5M6 Kepala dan wajah : dbn Mata : anemis (-), sianosis (-). Sklera : putih Konjunctiva : merah muda. Pupil : isokor Leher : DVJ (-). Reflek fisiologis : dbn Reflek patologis : taa Pendengaran : dbn Penciuman : dbn Pengecapan : dbn Penglihatan : dbn Perabaan : dbn Lainnya : -- 3.4 Perkemihan –Eliminasi Urine Produksi urine : 600 – 800 cc /hari Warna urine : kuning pekat. Gangguan saat kencing : taa, klien terpasang dower cathater. Lainnya : -- 3.5 Pencernaan - Eliminasi Alvi Mulut : bersih, gigi lengkap, mukosa bibir lembab. Tenggorokan : sakit menelan (-). Abdomen : distensi (-), peristaltik usus baik,

keluhan belum BAB 2 hari. Rectum : dbn Bab : 2 hari belum, mulas (-). Obat pencahar : -- Lavement : -Lain-lain : -- 3.6 Tulang – Otot – Integumen Kemampuan pergerakan sendi: 5 5 44

Extremitas : - Atas : pergerakan baik, kekuatan otot baik. - Bawah : pergerakan baik, kekuatan menurun, terasa kemeng. - Tulang belakang :dbn Kulit: - Warna kulit :sawo matang - Akral :hangat, oedem (--) - Turgor : baik

3.7 Sistem Endokrin Terapi hormon : -Karakteristik seks sekunder: dbn Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: taa

3.8 Sistem Hematopoietik Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: -Type darah: O

3.9 Reproduksi Laki – laki: -Perempuan: menopause belum, menstruasi lancar, kleuhan menstrum (-), perkembangan organ seks skunder dbn.

4.0 Psikososial Konsep diri: -Citra diri: Tanggapan tentang tubuh: taa Bagian tubuh yang disukai: taa Bagian tubuh yang tidak disukai: taa

Persepsi thd kehilangan bagian tubuh: taa Lainnya, sebutkan: taa Identitas: Status klien dalam keluarga: ibu rumah tangga Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: puas Kepuasan klie thd jenis kelamin: puas Lainnya, sebutkan: taa Peran: tanggapan klien thd perannya: cukup puas. Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup melaksanakan peran, hanya setelah sakit, klien merasa sulit melaksanakan tugas rumah tangga dan mengajar. Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas. Ideal diri/harapan: harapan klien thd: = Tubuh: suapaya cepat sembuh. = Posisi (dlm pekerjaan): taa = Status dlm keluarga: taa = Tugas/pekerjaan: dapat melaksanakan pekerjaan RT dan mengajar seperti dulu lagi tanpa keluhan sesak dan cepat lelah. Harapan klien thd lingkungan: taa Harapan klien thd penyakit yg diderita: penyakitnya dapat segera disembuhkan. Harga diri: Tanggapan klien thd harga dirinya: taa Lainnya, sebutkan: taa Sosial/interaksi: Hubungan dengan klien: suami dan adik tiri. Dukungan keluarga: baik Dukungan kelompok/teman/masyarakat: baik Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas. Konflik yang terjadi terhadap: taa

3.11 Spiritual: Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah SWT.

Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Allah SWT. d. Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin.42. efusi pleura kanan. 2.81 meq/l. Tampak perselubungan pada hemithoraks kanan-bawah sampai tajam. trombo: 132x109g/dl. sel mono: 25%. Kesimpulan: alkalosis metabolik.426. BE: .67 mg/dl 2)Elektrolit: Kalium: 3. sel poly: 75% 3)Pengecatan Zn (BTA): tidak ada kuman.7%. PCO2: 26. Na: 134 meq/l c. HCO3: 16. Persepsi thd penyebab penyakit: tidak tahu. BUN: 8 mg/dl. conus pulmonalis menonjol. leko: 7.5 mmol/l dengan O2 saturasi: 99. pengecatan gram: tidak ada kuman. SC: 0.2 mmHg. b. SGOT: 48 U/l. protein: 1.Pemeriksaan DL: 1)Hb: 14. 2) Jumlah sel: 200.Pemeriksaan ECG: Terdapat gambaran RVH pada LI dan V1.2010 a.Pemeriksaan radiologi: Cor: tampak membesar ke aknan – kiri.Tanggal 25 – 1. rivalta ++ (N: --). sinus phrenicocostalis kanan tampak perselubungan kiri tajam. e.3 g/dl.9 mmol/l.Pemeriksaan cairan pleura: 1)Glukosa: 148 mg/dl.92 g/dl.9 mmHg.Tanggal 26 – 1 – 2010 . Tampak paru kanan tertutup perselubungan dari bawah sampai ICS 6 belakang kanan. tenaga dokter dan perawat serta dukungan keluarga. PO2: 291. Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan saat ini: taa Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan. Pulmo: tampak vaskular pulmonalis meningkat dengan cephalisasi (+). PCV: 0. Kesimpulan: cardiomegali dengan congestif pulmonum. Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: dapat melaksanakan sholat dengan baik (selama dirawat klien sholat di TT). Pemeriksaan penunjang: 1.Pemeriksaan AGD: PH: 7.7 x 109 g/dl.7. GDA: 136 mg/dl.

gambaran double. Diet TKTP RG. PO2: 85. 3. spironolacton 50-00. contour tidak jelas. thorak foto. ASA 1x100 mg.25 mg 3x1. mitral regurgitasi dengan effusi pleura kanan. diet TKTP RG. BE: 4.2010 Px: cek ulang DL. ASA: 1x100 mg. )2 2lt/mnt. BGA. digoxin 0.Pemeriksaan AGD: PH: 7. Kesimpulan: pericarditis dengan effusi pleura kanan. IVFD RL 12 tts/mnt. Terapi: 1. Mi: 1 gls/hr. Furosemid inj 2 – 2.37 g/dl.2.Pemeriksaan DL: Leuko: 12x103 UL. Reduksi: --. diet TKTP RG.Tanggal 30 – 1.2.7 gr%. kiri tajam.Tanggal 29 – 1 .Pemeriksaan UL: Albumin:--. inj Furosemid 2-2-0. Pulmonal: tampak bleb terbentuk lonjong di dekat pleura mediastenalis. HCO3: 26.Pemeriksaan albumin: 3.Pemeriksaan radiologi: Cor: tampak membesar dengan bentuk erlenmeyer. PCV: 47.0 amp.a. trombo: 202x103/UL. diff: eos/baso/stab/seg/lymp/mono: 3/--/1/78/17/1. pinggang jantung menonjol. spironolacton 50-0-0. Situs phrenicocostalis kanan tumpul. UL.Tanggal 29 – 1.6%. Analisa Data: Data Etiologi . Tampak perselubungan homogen pada hemithoraks kanan bawah.563. tampak vaskularisasi paru menurun (sepi). HB: 15.2010 a. Urobilin: --.250-0. digoxin: 0. Ampi 4x1 gr IV. LED: 22 mm/jam. PCO2: 29. digoxin 0.2010 O2 3 lt/mnt. spironolacton 50-0-0. Cefo inj 3x1 gr IV. Pamol 3x500 mg.8. 2. 3.25-0-0. d.tanggal: 25 – 1 – 2010 02: 2 lt/mnt. b.3 dengan saturasi O2 97. Sedimen: eri/leko/epitel/silinder/kristal/lain-lain: 0-1/lp / --/ 0-1/lp / --/--/-c.

ECG: RVH. kaki terasa kesemutan.Patofisiologi Masalah S: Klien mengeluh sesak nafas. pusing bila berubah posisi. Volume afterload menurun Cardiac output menurun.50C. Penurunan sirkulasi darah perifer. 68. Penurunan cardiac output. PCO2: 26. cepat lelah. N: 68.2 mmHg. S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng. BE: . kardiomegali (++). S: 37. AGD: PH: 7. O: TD: 150/100. S1S2 tunggal. efusi pleura. RR: 24. sebagian kembali ke atrium. S: 37.7. ECG: RVH. Adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral Stenosis pada katup mitral Penurunan pengisian ventrikel kiri Darah tidak mengalir seluruhnya ke ventrikel. badan terasa lemah.5 mmol  alkalosis metabolik. gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung. N.426. gambaran efusi pleura (++). O: TD: 150/100.5. Mitral stenosis Pengisian ventrikel kiri turun Cardiac output turun . RR: 24. alkalosis metabolik. murmur (+) di seluruh lapang jantung.

alkalosis metabolik.50C. berpakaian).Perfusi jaringan menurun Cepat lelah. pusing bila berubah posisi. Intolerans aktifitas. pusing bila berubah posisi. kardiomegali (++). N: 68. lemah Intolerans terhadap aktifitas Kebutuhan ADL dibantu. . elelminasi. N: 68: RR: 24. ECG: RVH. Penurunan venous return. O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan. murmur di seluruh lapang jantung. akral dingin. gambaran efusi pleura (++). akral dingin. O: TD: 150/100. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 Penurunan curah jantung. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. tidak hilang dengan istirahat. RR: 24. kaki terasa kemeng. nafas terasa sesak. Gangguan perfusi jaringan. Cardiac output menurun Suplay ke pembuluh darah perifer turun Suplay ke ekstremitas turun Metabolisme anaerob (2 ATP)  asam laktat Perfusi jaringan menurun Cepat lelah. lemah. S: 37. S: Klien mengatakan badan terasa lemah. TD: 150/100. S: Klien mengatakan sesak nafas. mandi.

gambaran ECG: RVH.7. Resiko kelebihan cairan (perifer).5 mmol  alkalosis metabolik. Sistem saraf simpatis meningkat Organ paru Penumpukan darah akibat aliran balik dari vena pulmonalis  kongesti Timbul oedem  gangguan fungsi alveoli.426. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. Cardiac output menurun Arcus aorta (bodi reseptor/baroreseptor) Merangsang medula oblongata --.2 mmHg. badan terasa lemah. N: 68. AGD: PH: 7.Mitral stenosis Backward failure Penumpukan pengisisan di LA LAEDP Kongesti vena pulmonal Penumpukan cairan di RV dan RA Venous return menurun Kongesti vena perifer. S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. . TD: 150/100. BE: . kaki terasa kemeng. murmur di seluruh lapang jantung. kardiomegali (++). Perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli. PCO2: 26. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu. RR: 24.

N: 68.50C. O: TD: 150/100.5. tidak hilang dengan istirahat.426. RR: 24. O: TD: 150/100. murmur (+) di seluruh lapang jantung. AGD: PH: 7. pusing bila berubah posisi. klien gelisah. 3. Data penunjang: S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng. wajah klien terlihat murung. Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas. skala HARS: 6-7 Misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. Misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan Ketidakmampuan mengenal masalah pengobatan dan perawatan penyakit Bingung. S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan. gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung. N. S1S2 tunggal. RR: 24. klien sering menanyakan kesembuhannya. O: Klien memegangi tangan petugas. cepat lelah. badan terasa lemah. tidur sering terbangun. gambaran efusi pleura (++). pusing bila berubah posisi. efusi pleura. kecemasan. 68. kaki terasa kesemutan. S: 37.Kerusakan pertukaran gas.5 mmol  alkalosis metabolik.Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral.Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya penurunan venous return. .Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer. BE: . PCO2: 26. ECG:RVH. klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti. S: 37. kardiomegali (++).7.2 mmHg. gelisah. 2. alkalosis metabolik. Ansietas. Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan prioritas: 1. ECG: RVH.

68. PCO2: 26. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. murmur di seluruh lapang jantung.426.5 mmol  alkalosis metabolik. PCO2: 26. N: 68: RR: 24.50C. ECG: RVH. klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti. klien gelisah. nafas terasa sesak. Data penunjang: S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan.7. murmur (+) di seluruh lapang jantung. kaki terasa kemeng. N: 68.50C. N. gambaran ECG: RVH. pusing bila berubah posisi. RR: 24.426. 4. PH: 7.O: TD: 150/100. BE: . Rencana Tindakan Keperawatan: 1. kardiomegali (++). efusi pleura.Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung. O: Klien memegangi tangan petugas. TD: 150/100. kaki terasa kesemutan. 5. RR: 24. S: 37. O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan. alkalosis metabolik.Resiko kerusakan pertukaran gas b/d (perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli).2 mmHg. elelminasi. murmur di seluruh lapang jantung. gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung. Data penunjang: S: Klien mengatakan badan terasa lemah.5 mmol  alkalosis metabolik. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan.Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral. Data penunjang: S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. N: 68. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 6. badan terasa lemah. wajah klien terlihat murung. AGD: PH: 7. tidur sering terbangun. BE: . gambaran efusi pleura (++). S: 37. kardiomegali (++). badan terasa lemah. berpakaian). mandi. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu. kaki terasa kemeng. . Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas. klien sering menanyakan kesembuhannya. O: TD: 150/100.2 mmHg.7. TD: 150/100. RR: 24. S1S2 tunggal. ECG:RVH.Ansietas b/d misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. cepat lelah.

6. Catat bunyi jantung. Kaji frekuensi nadi. 2. urine output adekuat 0. Tujuan jangka panjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari. bebas gejala gagal jantung.5-2 ml/kgBB. Kaji perubahan warna kulit terhadap sianosis dan pucat.Tujuan jangka pendek: Klien dan keluarga dapat mengontrol gejala dan tanda terjadinya penurunan curah jantung secara aktif. 3. TD secara teratur setiap 4 jam. Pantau intake dan output setiap 24 jam. Gambaran ECG normal. penurunan curah jantung dapat diminimalkan Kriteria hasil: Vital sign dalam batas normal. 4. RR. klien ikut serta dalam aktifitas yang mengurangi beban kerja jantung Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1. 5. .

pasien sadar/terorientasi. Stres emosi menghasilkan vasokontriksi yang meningkatkan TD dan meningkatkan kerja jantung. alkalosis metabolik. akral teraba hangat. nadi perifer kuat.5. Sianosis terjadi sebagai akibat adanya obstruksi aliran darah pada ventrikel.Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer. Mengetahui adanya perubahan irama jantung. O: TD: 150/100. Tujuan jangka panjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari perfusi jaringan adekuat Kriteria hasil: vital sign dalam batas yang dapat diterima. 2. bebas nyeri/ketidaknyamanan Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1. pusing bila berubah posisi. ECG:RVH. Berikan kondisi psikologis lingkungan yang tenang. Data penunjang: S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng. Pucat menunjukkan adanya penurunan perfusi perifer terhadap tidak adekuatnya curah jantung. sianosis (-). gambaran efusi pleura (++). Ginjal berespon untuk menurunkna curah jantung dengan menahan produksi cairan dan natrium. . S: 37. kardiomegali (++). intake output seimbang. Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengontrol gejala dan tanda adanya ganggua perfusi jaringan secara aktif. RR: 24. N: 68. tidak ada oedem. Memonitor adanya perubahan sirkulasi jantung sedini mungkin.Batasi aktifitas secara adekuat. Istirahat memadai diperlukan untuk memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan komsumsi O2 dan kerja berlebihan.

konstipasi. Pantau masukan dan perubahan keluaran urine. Observasi adanya pucat. hipoksia atau emboli sistemik. . Perfusi serebral secara langsung berhubungan dengan curah jantung. kulit dingin/lembab. belang. Dorong latihan kaki aktif/pasif. sianosis. pinsan). penurunan bising usus. 3. 7. Kaji tanda Homan (nyeri pada betis dengan posisi dorsofleksi). dipengaruhi oleh elektrolit/variasi asam basa. catat anoreksia. edema. 5. letargi. eritema. Monitor perubahan tiba-tiba atau gangguan mental kontinu (camas. 4. catat kekuatan nadi perifer. distensi abdomen. Kaji fungsi GI. mual/muntah. Pantau pernafasan.2. bingung. 6.

Kriteria hasil: balance cairan masuk dan keluar. meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan resiko tromboplebitis. tidak hilang dengan istirahat. Pompa jantung gagal dapat mencetuskan distres pernafasan. murmur di seluruh lapang jantung. 2. N: 68. Penurunan aliran darah ke mesentri dapat mengakibatkan disfungsi G.Vasokonstriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung mungkin dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi. Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari kelebihan volume cairan tidak terjadi. vital sign dalam batas yang dapat diterima. Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengontrol kelebihan cairan sesuai pesanan yang diberikan oleh perawat dan medis. tandatanda edema tidak ada. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya penurunan venous return. 3. suara nafas bersih. pusing bila berubah posisi. Penurunan pemasukan/mual terus-menerus dapat mengakibatkan penurunan volume sirkulasi. Menurunkan stasis vena. 3. . Indikator adanya trombosis vena dalam. Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1. Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas. contoh kehilangan peristaltik. O: TD: 150/100. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. RR: 24. Namun dispnea tiba-tiba/berlanjut menunjukkan komplikasi tromboemboli paru. yang berdampak negatif pada perfusi dan organ.

Hitung keseimbnagan cairan. Delegatif pemberian diuretik. adanya edema dependen. Mungkin perlu untuk memperbaiki kelebihan cairan. gambaran ECG: RVH. N: 68. kardiomegali (++). Mengindikaiskan edema paru skunder akibat dekompensasi jantung. Data penunjang: S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. retensi cairan/Na. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa tetapi memerlukan pembatasan pada adanya dekompensasi jantung. catat penurunan pengeluaran. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. kaki terasa kemeng. Dicurigai adanya gagal jantung kongestif. Catat adanya DVJ. TD: 150/100. Berikan diet rendah natrium/garam. dan penurunan keluaran urine. 5. badan terasa lemah. murmur di seluruh lapang jantung. Keseimbangan cairan positif berulang pada adanya gejala lain menunjukkan klebihan volume/gagal jantung. Na meningkatkan retensi cairan dan harus dibatasi. sifat konsentrasi. Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal.kelebihan volume cairan. . Auskultasi bunyi nafas untuk adanya krekels. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli. 6.4. 4. Ukur masukan/keluaran. Pertahankan pemasukan total cairan 2000 cc/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu. RR: 24.

Pertahankan posisi semifowler.Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung. oksimetri dalam rentang normal. Data penunjang: S: Klien mengatakan badan terasa lemah. catat krekels. Membtau mencegah atelektasis dan pneumonia. mengii. edema tidak ada. akral hangat. Menurunkan komsumsi oksigen/kebutuhan dan meningkatkan ekspansi paru maksimal. Anjurkan pasien batuk efektif. sokong tangan dengan bantal. nadioksimetri. Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar. Hipoksemia dapat menjadi berat selama edema paru. Auskultasi bunyi nafas. . meningkatkan pertukaran gas. Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen.Tujuan jangka pendek: perpindahan cairan ke area interstitial dapat diminimalkan dengan pemberian terapi dan perawatan yang mendukung. nafas terasa sesak. yang dapat memperbaiki/menurunkan hipoksemia jaringan. Menurunkan kongesti alveolar. pusing bila berubah posisi. kaki terasa kemeng. Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari pertukaran gas adekuat Kriteria hasil: sianosis tidak ada. nafas dalam. Pantau GDA (kolaborasi tim medis). vital sign dalam batas dapat diterima. Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasio 7. 5. Dorong perubahan posisi sering. Delegatif pemberian diuretik. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi. Menyatakan adanaya kongesti paru/pengumpulan sekret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut. suara nafas bersih.

pusing atau pinsan. Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari. merah muda dan kering Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 8. . kulit hangat. klien dapat beraktifitas sesuai batas toleransi yang daapt diukur. berpakaian). Dorong memajukan aktifitas/toleransi perawtan diri. nyeri dada. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 Tujuan jangka pendek: penurunan curah jantung dapat diminimalkan dengan periode istirahat danperawatan yang adekuat. Batais pengunjung atau kunjungan oleh pasien. peningaktan perhatian pada aktifitas dan perawatan diri. bangun dari tempat tidur. kelelahan berat. elelminasi. berpakaian. catat peningaktan TD. kelemahan. ECG: RVH. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari aktifitas. eleminasi). alkalosis metabolik. Tingkatkan istirahat. TD: 150/100. batasi aktifitas pada dasar nyeri/respon hemodinamik. berikan aktifitas senggang yang tidak berat. Anjurkan pasien menghindari peningkatan tekanan abdomen. berkeringat. dengan frekuensi jantung/irama dan TD dalam batas normal. kardiomegali (++).O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan. belajar berdiri dst. mandi. N: 68: RR: 24. Kaji toleransi pasien terhadap aktifitas menggunakan parameter berikut: nadi 20/mnt di atas frek nadi istirahat. mnegejan saat defekasi. Berikan bantuan sesuai kebutuhan (makan. Parameter menunjukkan respon fisiologis pasien terhadap stres aktifitas dan indikator derajat penagruh kelebihan kerja jnatung. mandi. Kaji kesiapan untuk meningaktkan aktifitas contoh: penurunan kelemahan/kelelahan. TD stabil/frek nadi. S: 37. dispnea. gambaran efusi pleura (++). contoh: posisi duduk ditempat tidur bila tidak pusing dan tidak ada nyeri.50C. Kriteria hasil: menunjukkan peningaktan dalam beraktifitas.

Kemajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung. Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. O: Klien memegangi tangan petugas.Menurnkan kerja miokard/komsumsi oksigen . naum periode kunjungan yang tenang bersifat terapeutik. 6. takikardia dengan peningaktan TD. tidur sering terbangun. skala HARS 6-7. Data penunjang: S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan. . klien gelisah. Ansietas b/d misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. Aktifitas yang memerlukan menahan nafas dan menunduk (manuver valsava) dapat mengakibatkan bradikardia. menurunkan resiko komplikasi. menurunkan curah jantung. Pembicaraan yang panjang sangat mempengaruhi pasien. wajah klien terlihat murung. Aktifitas yang maju memberikan kontrol jantung. meningaktkan regangan dan mencegah aktifitas berlebihan. Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengenal informasi yang diberikan mengenai regimen pengobatan dan perawatan. Komsumsi oksigen miokardia selama berbagai aktifitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada. klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti. Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk menunjukkan tingkat aktifitas individu. klien sering menanyakan kesembuhannya.

Kriteria hasil: Klien dan keluarga mengatakan mengerti dengan penjelsan yang diberikan tentang pengobatan dan perawatan yang diberikan. Berikan informasi konsisten. lingkungan tenang. Cemas berkelanjutan dapat terjadi dalam berbagai derajat selama beberapa waktu dan dapat dimanifestasikan oleh gejala depresi. Pasien mungkin tidak menunjukkan masalah secara langsung. kurangi rangsang eksternal. Dorong mengekspresikan dan jangan menolak perasaan marah. Menyangkal unutk beberapa saat dapat menguntungkan karena menghilangkan kecemasan tetapi dapat menurunkan rasa penerimaan thd kenyataan situasi. istirahat cukup. klien kooperatif terhadap perawatan yang diberikan. Catat adanya gelisah. tetapi kata-kata dan tindakan dapat menunjukkan rasa marah. takut dll. ulangi bila perlu. Tingkatkan partisipasi bila mungkin. Terima tetapi jangan beri penguatan terhadap penolakan. Mempertahankan kepercayaan pasien (tanpa keyakinan yang salah). Kaji tanda verbal/non verbal kecemasan. Cemas/takut diindikasikan dapat meningkatkan respon saraf simpatis dan memperberat beban kerja jantung. perawatan diri. gelisah. Pasien dan keluarga dapat dipengaruhi denagn sikap tenang dari petugas serta penjelasan yang jujur dapat mengurangi kecemasan. Orientasikan klien/keluarga thd prosedur rutin dan aktifitas. libatkan keluarga secara aktif dalam perawatan. .Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan penjelasan selama 2x10 menit. Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional Identifikasi dan ketahui persepsi pasien thd ancaman/situasi. Jawab pertanyaan dengan nyata dan jujur. Berikan periode istirahat. menolak atau menyangkal (afek tak tepat atau menolak program medis). Dorong kemandirian. pasien dan keluarga dapat mengontrol cemas dan berpasrtisipasi secara aktif dalam perawatan. klien tenang. Perkiraan dan informasi dapat menurunkan kecemasan pasien.

D. Penyimpanan energi dan meningkatkan kemmapuan koping.Implementasi Keperawatan Tgl/jam No Dx. Peningkatan kemandirian dari pasien dan keluarga meningkatkan rasa percaya diri dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri secara aktif.00 WIB Memperkenalkan diri pada klien dan keluarganya. .Informasi yang tepat tentang situasi menurunkan kecemasan. Implementasi Evaluasi 28-1-2010 08. membantu pasien/keluarga menerima situasi secara nyata.

Observasi klien. Mengukur vital sign. muntah) Pentingnya latihan kaki aktif di tt dan berubah posisi secara bertahap. Memberi posisi semi fowler Merapikan tempat tidur klien.Menanyakan keadaan klien dan keluhan sekarang.25 mg. Pentingnya pembatasan minum dan mengontrol cairan keluar (kencing. Melakukan pemeriksaan fisik.dan Ampi 1 gr. Memberi penjelasan kepada klien dan keluarga tentang: Pentingnya immobilisasi Pentingnya taat pada diet yang ditentukan. Membantu memberi makan dan minum. Memberi obat oral Dogoxin 0. Menanyakan keadaan istirahat dan makan minum tadi pagi. buang air besar. Memberi inj: Furosemid 2 amp. Memberi minum klien. . Klien dan keluarga kooperatif.

50C. Menanyakan keadaan klien pagi ini. klien dan keluarga banyak bertanya tentang penjelasan yang diberikan. . mual (-). HR: 72 x/mnt. badan lemah. S: 37. minum 100 cc. Makan habis ½ porsi. Klien dan keluarga mengatakan mnegerti dengan penjelsan yang diberikan. mual (-). S1S2 tunggal. murmur (++) di seluruh lapang jantung. Menyakan kleuhan yang dirasakan klien sekarang. DVJ (-). sianosis (-). Anemis (-). Klien mengatakn merasa nyaman dengan posisi berbaring ½ duduk. TD: 150/100 mmHg. Klien tidur. Reaksi alergi (-) Minum habis 100 cc. N: 88 x/mnt. pusing bila duduk. gelisah (--). atrial fibrilasi minimal. Tempat tidur klien rapi dna bersih. kaki terasa kemeng. keadaan istirahat kemarin. tanda oedem (-). RR: 24 x/mnt. Obat oral sudah dimun.Klien mengatakan masih terasa sesak nafas. rales (-). Tanda Homan (-). istirahat kemarin malam sekitar 6 jam. nafsu makan baik (makan tadi pagi habis 1 porsi. minum ½ gelas). makan/minum dan bab.

Memberi ijn: Furosemid 2 amp. .Merapikan tt dan lingkungan pasien. Memberi posisi duduk di tt. Membantu memberi makan/minum Mengukur vital sign. Menanyakan keadaan perasaan klien hari ini. Mengatur posisi tidur klien. ASA 100 mg. Melakukan ECG.25 mg. Membantu makan/minum Memberi obat oral: Digoxin 0. Mengobservasi klien. Cefo 1 gr. Observasi klien. Membatasi pengunjung. Mengukur vital sign. Melakukan pemeriksaan fisik.

32”. QT 0. S: 36. Klien tidur. gelisah (-). Klien berbaring dalam posisi duduk. . Anemis (-). Klien tidur. Obat oral sudha diminum. RR: 24 x/mnt. Klien mengatakan bosan dnegan makanan yang disediakan dan menanyakan boleh tidaknya makan makanan dari luar  petugas menganjurkan klien untuk mematuhi diet yang diberiakn untuk menunjang kesembuhan  klien mengatakan mengerti. peristaltik abdomen baik. minum 100 cc. tidur kemarin agak sulit karena cuaca panas. HR: seirama nadi perifer. Makan habis ¾ porsi. minum 200 cc. CM: 750 cc. ST elevasi pada LII. sianosis (-). dan menanyakan kapan boleh turun dari tt. Makan habis ½ porsi. Klien mengatakan sudah lebih tenang. sesak (-).24”.80C. pusing (--). sesak (--). CK: 800 cc. Tt bersih dan rapi. muntah (-). ECG: PR memanjang: 0. HR: 80 ireguler. 30-1-2010 Menanyakan keluhan klien hari ini. mual muntah (--). Klien berbaring dalam posisi semi fowler.Klien mengatakan sesak masih. Reaksi alergi (--). Mengkaji psikologis klien. RR: 20 x/mnt. TD: 110/80 mmHg. S: 370C. oedem tungkai (-). ireguler. N: 80 x/mnt. murmur (++) di sebagian besar lapang jantung. rales (-). TD: 120/80 mmHg. N: 84 x/mnt. S1S2 tunggal.

S: 36.20C. Membantu makan/minum Mengatur posisi meja klien agar dekat dgn tt. . Klien mau mengikuti pentunjuk petugas dan muali menggerakkan kaki secara bergantian. Reaksi alergi (--). Makan habis ½ poris. minum 200 cc. Klien berbaring dalam posisi duduk bersandar dan mengatakan nyaman denagn posisi tsb. Menganjurkan untuk melatih kaki secara aktif. pusing berkurang. Memberi posisi duduk bersandar di tt. Klien terlihat tenang. Klien menagtakan sudah pasrah dengan penyaktnya dan memeprcayakan kesembuhan penyakitnya kepada perawat dan dokter dan berjanji akan menuruti petunjuk yang diberikan dengan baik. RR: 20 x/mnt. mual muntah (--). Memberi inj Furo 2 amp. N: 88 x/mnt ireguler. Observasi klien klien mengatakan sesak berkurang. gelisah (--). Mengukur vital sign. TD: 110/60 mmHg. Klien minum 100 cc. Cefo 1 gr. mual muntah (-). istirahat tidur cukup.Memberi minum. O2 sudah tidak terpasang terus-menerus.

HR: seirama nadi perifer ireguler.Klien tenang. makan/minum. minum 200 cc. Memberi minum klien. Minum 100 cc. N: 80 x/mnt. tt dan lingkungan klien.10C. .25 mg. sesak (--). RR: 24 x/mnt. ASA 100 mg. Makan habis ¾ porsi. Klien dan keluarga mengatakan akan mentaati petunjuk yang diberikan. Menanyakan keadaan klien hari ini. Mengukur vital sign. Menjelaskan kepada klien dan kleuarga tentang: pentingnya ketenangan psikologis untuk menunjnag kesmebuhan klien. sesak sudah berkurang. CK: 1100 cc. mual muntah (-). TD: 110/60 mmHg. S: 36. Menanyakan keadaan perasaan saat ini. Latihan kaki dan perubahan psoisi secara bertahap. TT dan lingkungan penderita rapi dan bersih. pusing (-). makan minum baik. CM: 1400 cc. Obat oral sudah diminum. Memberi obat oral: Digoxin 0. Klien ingin cepat pulang dan berjanji akan mentaati petunjuk yang diberikan oleh perawat dan dokter. Merapikan meja. keadaan istirahat tidur kemarin. Klien mengatakan sulit tidur karena ingat anaknya di rumah. Membantu menyiapkan makan/minum. gelisah (--).

A: masalah belum teratasi . No Diagnosa Keperawatan Evaluasi 1. cepat lelah. gambaran efusi pleura (++). kardiomegali (++). ECG: PR memanjang 0. BE: . A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan semua rencana pada dx 1 2.E. pusing bila berubah posisi. 68. murmur (+) di seluruh lapang jantung. 31-1-2010. Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas. Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada penutupan pada katup mitral. murmur (++). Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer. S: 37. Tgl. RR: 24. QT 0. kaki terasa kesemutan. O: TD: 150/100. badan terasa lemah. pukul 11. efusi pleura. rales (-). pusing (-).5 mmol  alkalosis metabolik.5. S: Klien mengatakn kemeng pada kaki sudah berkurang. RR: 20 x/mnt. klien merasa lebih nyaman.24” ST elevasi pada LII. O: TD: 110/60 mmHg.24” ST elevasi pada LII. PCO2: 26. QT 0.2 mmHg. TD: 110/60 mmHg. N. pukul 11. O: TD: 150/100. klien dapat duduk bersandar tanpa pusing. RR: 20 x/mnt. Data penunjang: S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng. HR: serama nadi perifer ireguler.32”. N: 68. RR: 24.Evaluasi Keperawatan.32”. 31-1-2010.50C.426. kemeng pada kaki sudah berkurang. AGD: PH: 7. ECG: PR memanjang 0. klien tenang.10C. 80 x/mnt.7. HR: serama nadi perifer ireguler. Tgl.00 WIB. gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung. S: 37. S: Klien mengatakan sesak sudah berkurang.00 WIB. O: S1S2 tunggal. S: 36. badan masih terasa lemah. alkalosis metabolik. S1S2 tunggal. N.

Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas. Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung. 31-1-2010. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. RR: 20 x/mnt. S: Klien mengatkan sesak sudah berkurang. RR: 24.00 WIB. pukul 11. N: 68. N: 68. istirahat tidur dapat dengan nyaman. Tgl. QT 0. HR: serama nadi perifer ireguler. S: Klien mengatakn sesak sudah berkurang. murmur di seluruh lapang jantung. Tgl. pukul 11.P: lanjutkan rencana seluurhnya pada dx 2. duduk bersandar tanpa pusing. .00 WIB. kardiomegali (++). klien dapat berubah posisi secara mandiri tanpa keluhan pusing. pukul 11. 31-1-2010. 31-1-2010. HR: serama nadi perifer ireguler. murmur di seluruh lapang jantung. RR: 24. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d (perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli). gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. A: Masalah belum teratasi P: lanjutkan semua rencana pada dx 3 4. kaki terasa kemeng. O: TD: 110/60 mmHg. dapat duduk bersandar tanpa pusing dan tanpa bantuan. 3. pusing bila berubah posisi. A: Masalah teratasi P: -5. akral hangat dan kering. Tgl. TD: 150/100. Data penunjang: S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat.00 WIB. klien mengatakan dapat istirahat dengan nyaman. Klien tenang. gambaran ECG: PR memnajang 0. O: TD: 110/60 mmHg. tidak hilang dengan istirahat. ST elevasi pada LII. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya perpindahan tekanan pada kongestif vena pulmonal. RR: 20 x/mnt. O: TD: 150/100.32”.24”. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu. badan terasa lemah. kaki sudah tidak kemeng lagi.

Nursing Intervention Classification (NIC). Alice C. alkalosis metabolik. N: 68: RR: 24. Makalah Tidak dipublikasikan. . santoso. klien tenang.Data penunjang: S: Klien mengatakan badan terasa lemah.Jakarta: EGC.2004. DAFTAR PUSTAKA Marylin E. Clinical Manual of Pediatrics Nursing 4th Edition. Marlon.Proses Penyakit Edisi 4.Phyladhelphia.dkk. Ilmu Kesehatan Anak: Textbook of Pediatrics Edisi 12. ECG: PR memanjang 0.Nursing Outcomes Classification (NOC).50C. S: 37. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 S: Klien mengatakn badannya sudah terasa enakan. pusing bila berubah posisi. elelminasi. Surabaya Sylvia A.dkk. Doengoes. TD: 110/60 mmHg. RR: 20 x/mnt.2004. Buku kedokteran EGC. Jakarta Nelson (1993). berpakaian). St. O: klien dapat makan dan minum tanpa dibantu. kardiomegali (++). klien mengatakan sudah dapat duduk tanpa dibantu. O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan. kooperatif. Jakarta. TD: 150/100. Peneribit Buku Kedokteran EGC. nafas terasa sesak. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses . Jakarta. Mosby-Year Book. Missouri. Buku kedokteran EGC. pusing (-). HR: serama nadi perifer ireguler. Penyakit Jantung Rematik. ST elevasi pada LII.Nanda.24”. gambaran efusi pleura (++).Louis. Geissler (2000).Budi. A: masalah belum teratasi P: lanjutkan rencana pada dx 5 secara keseluruhan. Wong and Whaley’s (1996). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Sunoto Pratanu (1990). Price (1995). Marlon.2002.32” QT 0.Phyladhelphia. kaki terasa kemeng. Mary Frances Moorhouse. mandi.

30 .YAW DI 06..DIPOSKAN OLEH MBAH JITO OK LA.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful