ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. M DENGAN DC FC IV Pc. MS Skunder RHD, Post ALO DI RUANG PENYAKIT JANTUNG RSUD DR.

SOETOMO SURABAYA TANGGAL 28 – 31 JANUARI 2010

1.PENGKAJIAN Pengakajian dilaksanakan pada tanggal 28 Januari 2002 pada pukul 10.00 WIB. 1. Identitas Nama : Ny. M Tgl MRS : 25 – 1 - 2010 Umur : 42 tahun Register : 10126432 Jenis kelamin : Perempuan Diagnose : RHD+MS+ALO+DC FC IV Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Pekerjaan : Guru SD. Pendidikan : SPG Alamat : Masangar Rt 3/5, Bungah, Gresik. Keluhan utama : sesak nafas. sebelumnya : Klien datang rujuan dari klinik swasta di Gresik dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yll. Sesak dirasakan terus-menerus, tidak hilang dnegan istirahat, nyeri dada (-), mual (+), muntah (-), sakit menelan (+), batuk sedikit, pilek (-). Klien mengatakn riwayat sesak sejak 10 tahun yll dan sudah pernah dirawat dengan keluhan yang sama 3 tahun yll, riwayat batuk hilang timbul sejak 1 bulan yll. Riwayat HT disangkal, DM disangkal. Upaya yang telah dilakukan : Berobat ke klinik swasta  tidak ada perubahan, istirahat untuk mengurangi sesak juga tidak ada perubahan. Therapi/operasi yang pernah dilakukan : MRS dengan riwayat penyakit yang sama 3 tahun yll berturutturut sebanyak 2 kali, sembuh. II Riwayat Keperawatan 2.1 Riwayat penyakit sebelumnya: Sesak sejak 10 tahun yll hilang timbul, HT (-), DM (-). 2.2 Riwayat penyakit sekarang : Saat pengkajian, kleuhan sesak masih ada, nyeri dada (-), pusing (+), mual muntah (-), klien mengeluh badan terasa lemas, kaki terasa kemeng. 2.3 Riwayat kesehatan keluarga : Riwayat penyakit yang sama pada keluarga Ny.M tidak ada, HT (-), DM (-). Genogra

2.4 Keadaan kesehatan lingkungan : Menurut keluarga, lingkunagn rumah cukup bersih karena kebiasaan keluarga dan masyarakat sekitar membersihkan rumah dan lingkunagn sekitar setiap minggu sekali. 2.5 Riwayat kesehatan lainnya : taa 2.6 Alat bantu yang dipakai Gigi palsu : taa Kaca mata :taa Pendengaran :taa Lain-lain :taa III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum : sadar CM, terbaring di tt, kondisi umum terlihat lemah. 2. Tanda vital :S: 37,5 0C, N: 68 x/mnt, TD: 150/100 mmHg, RR: 24 x/mnt. 3. Body System 3.1 Pernafasan Hidung : sekret (-), terpasang O2 2 lt/mnt. Trachea : taa Dada : - Bentuk : simetris - Gerakan : simetris Suara nafas dan lokasi : murmur di seluruh lapang jantung, mengii (-), krekels minimal. ronchi kasar (minimal) hampir di sebagian besar lapang paru. Jenis nafas : hidung Batuk : taa Sputum : taa Cyanosis : taa Frekwensi nafas : 24 x/mnt. 3.2 Kardiovaskuler Nyeri dada : taa Pusing : ++ bila berubah posisi ke duduk. Kram kaki : agak kemeng. Sakit kepala : -- Palpitasi : -- Clubing finger :-- Suara jantung : S1 S2 tunggal, murmur di seluruh lapang jantung. Edema : taa Kapilari refill : 2 dtk. Lainnya : -- 3.3 Persarafan Kesadaran : CM GCS : E4V5M6 Kepala dan wajah : dbn Mata : anemis (-), sianosis (-). Sklera : putih Konjunctiva : merah muda. Pupil : isokor Leher : DVJ (-). Reflek fisiologis : dbn Reflek patologis : taa Pendengaran : dbn Penciuman : dbn Pengecapan : dbn Penglihatan : dbn Perabaan : dbn Lainnya : -- 3.4 Perkemihan –Eliminasi Urine Produksi urine : 600 – 800 cc /hari Warna urine : kuning pekat. Gangguan saat kencing : taa, klien terpasang dower cathater. Lainnya : -- 3.5 Pencernaan - Eliminasi Alvi Mulut : bersih, gigi lengkap, mukosa bibir lembab. Tenggorokan : sakit menelan (-). Abdomen : distensi (-), peristaltik usus baik,

keluhan belum BAB 2 hari. Rectum : dbn Bab : 2 hari belum, mulas (-). Obat pencahar : -- Lavement : -Lain-lain : -- 3.6 Tulang – Otot – Integumen Kemampuan pergerakan sendi: 5 5 44

Extremitas : - Atas : pergerakan baik, kekuatan otot baik. - Bawah : pergerakan baik, kekuatan menurun, terasa kemeng. - Tulang belakang :dbn Kulit: - Warna kulit :sawo matang - Akral :hangat, oedem (--) - Turgor : baik

3.7 Sistem Endokrin Terapi hormon : -Karakteristik seks sekunder: dbn Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: taa

3.8 Sistem Hematopoietik Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: -Type darah: O

3.9 Reproduksi Laki – laki: -Perempuan: menopause belum, menstruasi lancar, kleuhan menstrum (-), perkembangan organ seks skunder dbn.

4.0 Psikososial Konsep diri: -Citra diri: Tanggapan tentang tubuh: taa Bagian tubuh yang disukai: taa Bagian tubuh yang tidak disukai: taa

Persepsi thd kehilangan bagian tubuh: taa Lainnya, sebutkan: taa Identitas: Status klien dalam keluarga: ibu rumah tangga Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: puas Kepuasan klie thd jenis kelamin: puas Lainnya, sebutkan: taa Peran: tanggapan klien thd perannya: cukup puas. Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup melaksanakan peran, hanya setelah sakit, klien merasa sulit melaksanakan tugas rumah tangga dan mengajar. Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas. Ideal diri/harapan: harapan klien thd: = Tubuh: suapaya cepat sembuh. = Posisi (dlm pekerjaan): taa = Status dlm keluarga: taa = Tugas/pekerjaan: dapat melaksanakan pekerjaan RT dan mengajar seperti dulu lagi tanpa keluhan sesak dan cepat lelah. Harapan klien thd lingkungan: taa Harapan klien thd penyakit yg diderita: penyakitnya dapat segera disembuhkan. Harga diri: Tanggapan klien thd harga dirinya: taa Lainnya, sebutkan: taa Sosial/interaksi: Hubungan dengan klien: suami dan adik tiri. Dukungan keluarga: baik Dukungan kelompok/teman/masyarakat: baik Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas. Konflik yang terjadi terhadap: taa

3.11 Spiritual: Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah SWT.

protein: 1. BE: .92 g/dl. d.42. Pulmo: tampak vaskular pulmonalis meningkat dengan cephalisasi (+). Kesimpulan: cardiomegali dengan congestif pulmonum. conus pulmonalis menonjol. sinus phrenicocostalis kanan tampak perselubungan kiri tajam. Kesimpulan: alkalosis metabolik. Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan saat ini: taa Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan.Pemeriksaan AGD: PH: 7. Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: dapat melaksanakan sholat dengan baik (selama dirawat klien sholat di TT). Persepsi thd penyebab penyakit: tidak tahu.426. PCV: 0.Pemeriksaan ECG: Terdapat gambaran RVH pada LI dan V1. tenaga dokter dan perawat serta dukungan keluarga.2 mmHg.Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Allah SWT.3 g/dl. HCO3: 16. SC: 0. 2.7.81 meq/l.2010 a.9 mmol/l.Pemeriksaan radiologi: Cor: tampak membesar ke aknan – kiri.9 mmHg. PO2: 291. Na: 134 meq/l c.Tanggal 26 – 1 – 2010 . Tampak perselubungan pada hemithoraks kanan-bawah sampai tajam. SGOT: 48 U/l. sel poly: 75% 3)Pengecatan Zn (BTA): tidak ada kuman. e. pengecatan gram: tidak ada kuman.67 mg/dl 2)Elektrolit: Kalium: 3. trombo: 132x109g/dl. Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin. efusi pleura kanan.5 mmol/l dengan O2 saturasi: 99. GDA: 136 mg/dl.7 x 109 g/dl. BUN: 8 mg/dl.7%. leko: 7.Pemeriksaan DL: 1)Hb: 14. Pemeriksaan penunjang: 1. sel mono: 25%. Tampak paru kanan tertutup perselubungan dari bawah sampai ICS 6 belakang kanan.Pemeriksaan cairan pleura: 1)Glukosa: 148 mg/dl.Tanggal 25 – 1. b. rivalta ++ (N: --). PCO2: 26. 2) Jumlah sel: 200.

Pemeriksaan AGD: PH: 7.6%. UL. kiri tajam. PO2: 85. BGA. Terapi: 1.Tanggal 29 – 1. Cefo inj 3x1 gr IV.25 mg 3x1. thorak foto. Analisa Data: Data Etiologi . diet TKTP RG. contour tidak jelas.8. digoxin 0. mitral regurgitasi dengan effusi pleura kanan.2010 O2 3 lt/mnt.0 amp. diff: eos/baso/stab/seg/lymp/mono: 3/--/1/78/17/1. Tampak perselubungan homogen pada hemithoraks kanan bawah. d. HB: 15.Pemeriksaan radiologi: Cor: tampak membesar dengan bentuk erlenmeyer. PCO2: 29.2010 Px: cek ulang DL. Furosemid inj 2 – 2.tanggal: 25 – 1 – 2010 02: 2 lt/mnt. HCO3: 26. gambaran double. Pamol 3x500 mg.Pemeriksaan DL: Leuko: 12x103 UL.250-0. )2 2lt/mnt. spironolacton 50-0-0. Mi: 1 gls/hr. 2. b. inj Furosemid 2-2-0. IVFD RL 12 tts/mnt.a. 3. tampak vaskularisasi paru menurun (sepi).Pemeriksaan albumin: 3. PCV: 47. BE: 4. trombo: 202x103/UL.3 dengan saturasi O2 97. LED: 22 mm/jam. Urobilin: --.Pemeriksaan UL: Albumin:--. Ampi 4x1 gr IV. spironolacton 50-00.Tanggal 29 – 1 . ASA: 1x100 mg. diet TKTP RG. Diet TKTP RG.2.Tanggal 30 – 1. spironolacton 50-0-0. 3.563. pinggang jantung menonjol. Reduksi: --. digoxin: 0. Pulmonal: tampak bleb terbentuk lonjong di dekat pleura mediastenalis. Situs phrenicocostalis kanan tumpul.37 g/dl. Kesimpulan: pericarditis dengan effusi pleura kanan.2. Sedimen: eri/leko/epitel/silinder/kristal/lain-lain: 0-1/lp / --/ 0-1/lp / --/--/-c.25-0-0.2010 a. ASA 1x100 mg. digoxin 0.7 gr%.

Mitral stenosis Pengisian ventrikel kiri turun Cardiac output turun . alkalosis metabolik. S: 37.5 mmol  alkalosis metabolik. AGD: PH: 7. cepat lelah. BE: . pusing bila berubah posisi. murmur (+) di seluruh lapang jantung. S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng. O: TD: 150/100.426. gambaran efusi pleura (++).5. S: 37. RR: 24. 68. sebagian kembali ke atrium. Penurunan sirkulasi darah perifer. efusi pleura. RR: 24. ECG: RVH.2 mmHg. PCO2: 26. ECG: RVH.Patofisiologi Masalah S: Klien mengeluh sesak nafas. S1S2 tunggal. N.50C. O: TD: 150/100.7. badan terasa lemah. Penurunan cardiac output. kardiomegali (++). Adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral Stenosis pada katup mitral Penurunan pengisian ventrikel kiri Darah tidak mengalir seluruhnya ke ventrikel. N: 68. kaki terasa kesemutan. gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung. Volume afterload menurun Cardiac output menurun.

Perfusi jaringan menurun Cepat lelah.50C. berpakaian). tidak hilang dengan istirahat. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 Penurunan curah jantung. nafas terasa sesak. Cardiac output menurun Suplay ke pembuluh darah perifer turun Suplay ke ekstremitas turun Metabolisme anaerob (2 ATP)  asam laktat Perfusi jaringan menurun Cepat lelah. S: Klien mengatakan sesak nafas. mandi. akral dingin. Gangguan perfusi jaringan. alkalosis metabolik. pusing bila berubah posisi. lemah. Intolerans aktifitas. kaki terasa kemeng. O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan. gambaran efusi pleura (++). murmur di seluruh lapang jantung. pusing bila berubah posisi. S: Klien mengatakan badan terasa lemah. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. RR: 24. N: 68: RR: 24. lemah Intolerans terhadap aktifitas Kebutuhan ADL dibantu. S: 37. ECG: RVH. elelminasi. O: TD: 150/100. . akral dingin. Penurunan venous return. TD: 150/100. kardiomegali (++). N: 68.

TD: 150/100. AGD: PH: 7. N: 68. Sistem saraf simpatis meningkat Organ paru Penumpukan darah akibat aliran balik dari vena pulmonalis  kongesti Timbul oedem  gangguan fungsi alveoli. S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. kaki terasa kemeng. RR: 24. Perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. murmur di seluruh lapang jantung.7. kardiomegali (++). O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu. BE: .2 mmHg.Mitral stenosis Backward failure Penumpukan pengisisan di LA LAEDP Kongesti vena pulmonal Penumpukan cairan di RV dan RA Venous return menurun Kongesti vena perifer. . Cardiac output menurun Arcus aorta (bodi reseptor/baroreseptor) Merangsang medula oblongata --. badan terasa lemah. Resiko kelebihan cairan (perifer).426. gambaran ECG: RVH. PCO2: 26.5 mmol  alkalosis metabolik.

tidak hilang dengan istirahat. kardiomegali (++). S1S2 tunggal.Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer. pusing bila berubah posisi. gambaran efusi pleura (++). AGD: PH: 7. Data penunjang: S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng. N: 68. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan prioritas: 1. O: TD: 150/100. murmur (+) di seluruh lapang jantung. gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung. klien gelisah.426. 2.Kerusakan pertukaran gas. 3. RR: 24.50C. S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan. ECG: RVH. N.Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral. tidur sering terbangun.5. klien sering menanyakan kesembuhannya.2 mmHg. wajah klien terlihat murung. skala HARS: 6-7 Misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. kaki terasa kesemutan.5 mmol  alkalosis metabolik.7. Misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan Ketidakmampuan mengenal masalah pengobatan dan perawatan penyakit Bingung. Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas. klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti. cepat lelah. pusing bila berubah posisi. S: 37. efusi pleura. . alkalosis metabolik. gelisah. Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas. O: TD: 150/100. Ansietas. O: Klien memegangi tangan petugas. 68.Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya penurunan venous return. S: 37. badan terasa lemah. kecemasan. BE: . ECG:RVH. PCO2: 26. RR: 24.

N: 68: RR: 24. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 6. PH: 7. N: 68. PCO2: 26. nafas terasa sesak. Data penunjang: S: Klien mengatakan badan terasa lemah.Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung. kaki terasa kemeng. ECG:RVH. gambaran ECG: RVH. gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung. O: TD: 150/100.426. 4.2 mmHg.7. badan terasa lemah. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. murmur di seluruh lapang jantung. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. murmur (+) di seluruh lapang jantung. pusing bila berubah posisi. tidur sering terbangun. kaki terasa kemeng.5 mmol  alkalosis metabolik.Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral. PCO2: 26. klien gelisah.Ansietas b/d misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. BE: .7. wajah klien terlihat murung. 68.Resiko kerusakan pertukaran gas b/d (perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli). TD: 150/100. TD: 150/100.50C. Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas. klien sering menanyakan kesembuhannya. murmur di seluruh lapang jantung. RR: 24. Data penunjang: S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. gambaran efusi pleura (++). BE: . ECG: RVH. N.50C. cepat lelah. S1S2 tunggal.O: TD: 150/100. O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan. badan terasa lemah. kardiomegali (++). O: Klien memegangi tangan petugas. Data penunjang: S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan. 5. kaki terasa kesemutan. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu. alkalosis metabolik. RR: 24. mandi. efusi pleura. S: 37. klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti. kardiomegali (++). . berpakaian). RR: 24. Rencana Tindakan Keperawatan: 1.5 mmol  alkalosis metabolik. AGD: PH: 7. N: 68.2 mmHg.426. elelminasi. S: 37.

5. RR. .Tujuan jangka pendek: Klien dan keluarga dapat mengontrol gejala dan tanda terjadinya penurunan curah jantung secara aktif. penurunan curah jantung dapat diminimalkan Kriteria hasil: Vital sign dalam batas normal. bebas gejala gagal jantung. urine output adekuat 0. Tujuan jangka panjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari. Pantau intake dan output setiap 24 jam. 3. 4. TD secara teratur setiap 4 jam. Catat bunyi jantung. 6. klien ikut serta dalam aktifitas yang mengurangi beban kerja jantung Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1. Gambaran ECG normal.5-2 ml/kgBB. Kaji frekuensi nadi. 2. Kaji perubahan warna kulit terhadap sianosis dan pucat.

alkalosis metabolik. Tujuan jangka panjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari perfusi jaringan adekuat Kriteria hasil: vital sign dalam batas yang dapat diterima. S: 37. bebas nyeri/ketidaknyamanan Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1.Batasi aktifitas secara adekuat. N: 68. Pucat menunjukkan adanya penurunan perfusi perifer terhadap tidak adekuatnya curah jantung.5. O: TD: 150/100. Berikan kondisi psikologis lingkungan yang tenang. tidak ada oedem. Ginjal berespon untuk menurunkna curah jantung dengan menahan produksi cairan dan natrium. sianosis (-). Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengontrol gejala dan tanda adanya ganggua perfusi jaringan secara aktif. pusing bila berubah posisi. akral teraba hangat. Mengetahui adanya perubahan irama jantung. gambaran efusi pleura (++). intake output seimbang. kardiomegali (++). Memonitor adanya perubahan sirkulasi jantung sedini mungkin. . Istirahat memadai diperlukan untuk memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan komsumsi O2 dan kerja berlebihan. 2. Stres emosi menghasilkan vasokontriksi yang meningkatkan TD dan meningkatkan kerja jantung. nadi perifer kuat. pasien sadar/terorientasi. Sianosis terjadi sebagai akibat adanya obstruksi aliran darah pada ventrikel. RR: 24. Data penunjang: S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng.Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer. ECG:RVH.

dipengaruhi oleh elektrolit/variasi asam basa. penurunan bising usus. 3. edema. bingung.2. hipoksia atau emboli sistemik. konstipasi. Kaji tanda Homan (nyeri pada betis dengan posisi dorsofleksi). 4. Kaji fungsi GI. mual/muntah. 5. 7. sianosis. Pantau pernafasan. Monitor perubahan tiba-tiba atau gangguan mental kontinu (camas. catat kekuatan nadi perifer. belang. pinsan). letargi. kulit dingin/lembab. 6. Perfusi serebral secara langsung berhubungan dengan curah jantung. eritema. Dorong latihan kaki aktif/pasif. Observasi adanya pucat. catat anoreksia. distensi abdomen. Pantau masukan dan perubahan keluaran urine. .

Indikator adanya trombosis vena dalam. Menurunkan stasis vena. RR: 24. Pompa jantung gagal dapat mencetuskan distres pernafasan. contoh kehilangan peristaltik.Vasokonstriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung mungkin dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi. 2. tidak hilang dengan istirahat. Kriteria hasil: balance cairan masuk dan keluar. Penurunan pemasukan/mual terus-menerus dapat mengakibatkan penurunan volume sirkulasi. Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengontrol kelebihan cairan sesuai pesanan yang diberikan oleh perawat dan medis. Namun dispnea tiba-tiba/berlanjut menunjukkan komplikasi tromboemboli paru. murmur di seluruh lapang jantung. Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas. suara nafas bersih. pusing bila berubah posisi. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya penurunan venous return. 3. O: TD: 150/100. 3. yang berdampak negatif pada perfusi dan organ. Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1. meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan resiko tromboplebitis. N: 68. Penurunan aliran darah ke mesentri dapat mengakibatkan disfungsi G. vital sign dalam batas yang dapat diterima. Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari kelebihan volume cairan tidak terjadi. . tandatanda edema tidak ada. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan.

sifat konsentrasi. badan terasa lemah. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu. kaki terasa kemeng. Ukur masukan/keluaran. kardiomegali (++). adanya edema dependen. catat penurunan pengeluaran. . Auskultasi bunyi nafas untuk adanya krekels.kelebihan volume cairan. Delegatif pemberian diuretik. murmur di seluruh lapang jantung.4. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. Hitung keseimbnagan cairan. Catat adanya DVJ. dan penurunan keluaran urine. Pertahankan pemasukan total cairan 2000 cc/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler. Berikan diet rendah natrium/garam. Data penunjang: S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. Mungkin perlu untuk memperbaiki kelebihan cairan. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli. TD: 150/100. Mengindikaiskan edema paru skunder akibat dekompensasi jantung. Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal. 5. retensi cairan/Na. Keseimbangan cairan positif berulang pada adanya gejala lain menunjukkan klebihan volume/gagal jantung. Na meningkatkan retensi cairan dan harus dibatasi. N: 68. RR: 24. gambaran ECG: RVH. 4. 6. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa tetapi memerlukan pembatasan pada adanya dekompensasi jantung. Dicurigai adanya gagal jantung kongestif.

Tujuan jangka pendek: perpindahan cairan ke area interstitial dapat diminimalkan dengan pemberian terapi dan perawatan yang mendukung. mengii. vital sign dalam batas dapat diterima. Menyatakan adanaya kongesti paru/pengumpulan sekret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut. sokong tangan dengan bantal. . Menurunkan kongesti alveolar. Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar. edema tidak ada. suara nafas bersih. pusing bila berubah posisi. akral hangat. Menurunkan komsumsi oksigen/kebutuhan dan meningkatkan ekspansi paru maksimal. nafas dalam. Dorong perubahan posisi sering. nadioksimetri. Delegatif pemberian diuretik. Data penunjang: S: Klien mengatakan badan terasa lemah. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi. Auskultasi bunyi nafas. Pantau GDA (kolaborasi tim medis). Hipoksemia dapat menjadi berat selama edema paru. nafas terasa sesak.Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung. Pertahankan posisi semifowler. meningkatkan pertukaran gas. oksimetri dalam rentang normal. Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasio 7. Anjurkan pasien batuk efektif. kaki terasa kemeng. catat krekels. yang dapat memperbaiki/menurunkan hipoksemia jaringan. Membtau mencegah atelektasis dan pneumonia. 5. Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen. Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari pertukaran gas adekuat Kriteria hasil: sianosis tidak ada.

Jelaskan pola peningkatan bertahap dari aktifitas. Kaji toleransi pasien terhadap aktifitas menggunakan parameter berikut: nadi 20/mnt di atas frek nadi istirahat. berpakaian. dispnea. pusing atau pinsan. bangun dari tempat tidur. . Tingkatkan istirahat. berpakaian). TD stabil/frek nadi. merah muda dan kering Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 8. gambaran efusi pleura (++). Berikan bantuan sesuai kebutuhan (makan.O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan. berikan aktifitas senggang yang tidak berat. S: 37. N: 68: RR: 24. kulit hangat. kardiomegali (++). Batais pengunjung atau kunjungan oleh pasien. TD: 150/100. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 Tujuan jangka pendek: penurunan curah jantung dapat diminimalkan dengan periode istirahat danperawatan yang adekuat. kelelahan berat. peningaktan perhatian pada aktifitas dan perawatan diri. belajar berdiri dst.50C. mandi. Dorong memajukan aktifitas/toleransi perawtan diri. batasi aktifitas pada dasar nyeri/respon hemodinamik. elelminasi. Kaji kesiapan untuk meningaktkan aktifitas contoh: penurunan kelemahan/kelelahan. kelemahan. eleminasi). berkeringat. Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari. klien dapat beraktifitas sesuai batas toleransi yang daapt diukur. mnegejan saat defekasi. nyeri dada. dengan frekuensi jantung/irama dan TD dalam batas normal. catat peningaktan TD. alkalosis metabolik. contoh: posisi duduk ditempat tidur bila tidak pusing dan tidak ada nyeri. mandi. ECG: RVH. Parameter menunjukkan respon fisiologis pasien terhadap stres aktifitas dan indikator derajat penagruh kelebihan kerja jnatung. Anjurkan pasien menghindari peningkatan tekanan abdomen. Kriteria hasil: menunjukkan peningaktan dalam beraktifitas.

. menurunkan curah jantung. wajah klien terlihat murung. O: Klien memegangi tangan petugas. tidur sering terbangun. klien gelisah. Aktifitas yang maju memberikan kontrol jantung. Kemajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung. Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk menunjukkan tingkat aktifitas individu. Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Pembicaraan yang panjang sangat mempengaruhi pasien. klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti. naum periode kunjungan yang tenang bersifat terapeutik. Komsumsi oksigen miokardia selama berbagai aktifitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada. Aktifitas yang memerlukan menahan nafas dan menunduk (manuver valsava) dapat mengakibatkan bradikardia. Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengenal informasi yang diberikan mengenai regimen pengobatan dan perawatan. takikardia dengan peningaktan TD.Menurnkan kerja miokard/komsumsi oksigen . skala HARS 6-7. meningaktkan regangan dan mencegah aktifitas berlebihan. Ansietas b/d misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. 6. Data penunjang: S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan. menurunkan resiko komplikasi. klien sering menanyakan kesembuhannya.

Berikan periode istirahat. Orientasikan klien/keluarga thd prosedur rutin dan aktifitas. klien kooperatif terhadap perawatan yang diberikan. Menyangkal unutk beberapa saat dapat menguntungkan karena menghilangkan kecemasan tetapi dapat menurunkan rasa penerimaan thd kenyataan situasi. Cemas berkelanjutan dapat terjadi dalam berbagai derajat selama beberapa waktu dan dapat dimanifestasikan oleh gejala depresi. Pasien dan keluarga dapat dipengaruhi denagn sikap tenang dari petugas serta penjelasan yang jujur dapat mengurangi kecemasan. istirahat cukup. menolak atau menyangkal (afek tak tepat atau menolak program medis). klien tenang. Mempertahankan kepercayaan pasien (tanpa keyakinan yang salah). tetapi kata-kata dan tindakan dapat menunjukkan rasa marah. ulangi bila perlu. perawatan diri. Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional Identifikasi dan ketahui persepsi pasien thd ancaman/situasi. Perkiraan dan informasi dapat menurunkan kecemasan pasien. Kriteria hasil: Klien dan keluarga mengatakan mengerti dengan penjelsan yang diberikan tentang pengobatan dan perawatan yang diberikan. Jawab pertanyaan dengan nyata dan jujur. pasien dan keluarga dapat mengontrol cemas dan berpasrtisipasi secara aktif dalam perawatan. Berikan informasi konsisten. Pasien mungkin tidak menunjukkan masalah secara langsung. Tingkatkan partisipasi bila mungkin. takut dll. lingkungan tenang. Kaji tanda verbal/non verbal kecemasan. .Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan penjelasan selama 2x10 menit. kurangi rangsang eksternal. Cemas/takut diindikasikan dapat meningkatkan respon saraf simpatis dan memperberat beban kerja jantung. Terima tetapi jangan beri penguatan terhadap penolakan. Dorong kemandirian. libatkan keluarga secara aktif dalam perawatan. Catat adanya gelisah. Dorong mengekspresikan dan jangan menolak perasaan marah. gelisah.

D. Peningkatan kemandirian dari pasien dan keluarga meningkatkan rasa percaya diri dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri secara aktif.Informasi yang tepat tentang situasi menurunkan kecemasan. membantu pasien/keluarga menerima situasi secara nyata. Penyimpanan energi dan meningkatkan kemmapuan koping.Implementasi Keperawatan Tgl/jam No Dx.00 WIB Memperkenalkan diri pada klien dan keluarganya. Implementasi Evaluasi 28-1-2010 08. .

Menanyakan keadaan istirahat dan makan minum tadi pagi.dan Ampi 1 gr. Observasi klien. Membantu memberi makan dan minum. Memberi minum klien. Memberi obat oral Dogoxin 0. Memberi posisi semi fowler Merapikan tempat tidur klien. Klien dan keluarga kooperatif. Mengukur vital sign. Memberi inj: Furosemid 2 amp.25 mg. muntah) Pentingnya latihan kaki aktif di tt dan berubah posisi secara bertahap. Memberi penjelasan kepada klien dan keluarga tentang: Pentingnya immobilisasi Pentingnya taat pada diet yang ditentukan. Pentingnya pembatasan minum dan mengontrol cairan keluar (kencing. buang air besar.Menanyakan keadaan klien dan keluhan sekarang. . Melakukan pemeriksaan fisik.

tanda oedem (-). DVJ (-). kaki terasa kemeng. Obat oral sudah dimun. S1S2 tunggal. Reaksi alergi (-) Minum habis 100 cc. minum ½ gelas). keadaan istirahat kemarin. Tanda Homan (-). Anemis (-). minum 100 cc. Klien tidur. badan lemah. Menyakan kleuhan yang dirasakan klien sekarang. TD: 150/100 mmHg. S: 37. N: 88 x/mnt.Klien mengatakan masih terasa sesak nafas. makan/minum dan bab. sianosis (-). rales (-).50C. gelisah (--). Makan habis ½ porsi. Tempat tidur klien rapi dna bersih. HR: 72 x/mnt. Menanyakan keadaan klien pagi ini. istirahat kemarin malam sekitar 6 jam. Klien mengatakn merasa nyaman dengan posisi berbaring ½ duduk. atrial fibrilasi minimal. mual (-). murmur (++) di seluruh lapang jantung. RR: 24 x/mnt. Klien dan keluarga mengatakan mnegerti dengan penjelsan yang diberikan. mual (-). klien dan keluarga banyak bertanya tentang penjelasan yang diberikan. nafsu makan baik (makan tadi pagi habis 1 porsi. . pusing bila duduk.

25 mg. ASA 100 mg. Melakukan pemeriksaan fisik. Membatasi pengunjung. Mengobservasi klien. Menanyakan keadaan perasaan klien hari ini. Cefo 1 gr. Observasi klien. Melakukan ECG. Membantu makan/minum Memberi obat oral: Digoxin 0.Merapikan tt dan lingkungan pasien. Membantu memberi makan/minum Mengukur vital sign. Memberi ijn: Furosemid 2 amp. Mengukur vital sign. . Memberi posisi duduk di tt. Mengatur posisi tidur klien.

32”. pusing (--).80C. sesak (-). Tt bersih dan rapi.24”. ireguler. ECG: PR memanjang: 0. oedem tungkai (-). QT 0. S: 370C. N: 84 x/mnt. sianosis (-). ST elevasi pada LII. 30-1-2010 Menanyakan keluhan klien hari ini. peristaltik abdomen baik. . Makan habis ½ porsi. Mengkaji psikologis klien. Reaksi alergi (--). Makan habis ¾ porsi. rales (-). RR: 24 x/mnt. Anemis (-). mual muntah (--). Klien mengatakan bosan dnegan makanan yang disediakan dan menanyakan boleh tidaknya makan makanan dari luar  petugas menganjurkan klien untuk mematuhi diet yang diberiakn untuk menunjang kesembuhan  klien mengatakan mengerti. gelisah (-). minum 100 cc. Klien tidur. TD: 110/80 mmHg. tidur kemarin agak sulit karena cuaca panas. HR: seirama nadi perifer. Klien berbaring dalam posisi semi fowler. sesak (--). Klien berbaring dalam posisi duduk. CK: 800 cc. minum 200 cc. HR: 80 ireguler. Obat oral sudha diminum. Klien mengatakan sudah lebih tenang. Klien tidur. N: 80 x/mnt. muntah (-).Klien mengatakan sesak masih. CM: 750 cc. murmur (++) di sebagian besar lapang jantung. TD: 120/80 mmHg. RR: 20 x/mnt. S: 36. S1S2 tunggal. dan menanyakan kapan boleh turun dari tt.

Reaksi alergi (--). Membantu makan/minum Mengatur posisi meja klien agar dekat dgn tt. Klien menagtakan sudah pasrah dengan penyaktnya dan memeprcayakan kesembuhan penyakitnya kepada perawat dan dokter dan berjanji akan menuruti petunjuk yang diberikan dengan baik. minum 200 cc. Menganjurkan untuk melatih kaki secara aktif. Makan habis ½ poris. pusing berkurang. TD: 110/60 mmHg. mual muntah (--). . RR: 20 x/mnt. Memberi posisi duduk bersandar di tt. S: 36.20C. gelisah (--). O2 sudah tidak terpasang terus-menerus. Klien terlihat tenang. Klien berbaring dalam posisi duduk bersandar dan mengatakan nyaman denagn posisi tsb. Klien mau mengikuti pentunjuk petugas dan muali menggerakkan kaki secara bergantian.Memberi minum. Observasi klien klien mengatakan sesak berkurang. Cefo 1 gr. Klien minum 100 cc. mual muntah (-). istirahat tidur cukup. Mengukur vital sign. Memberi inj Furo 2 amp. N: 88 x/mnt ireguler.

sesak sudah berkurang. Minum 100 cc.25 mg. TD: 110/60 mmHg. Klien mengatakan sulit tidur karena ingat anaknya di rumah. Mengukur vital sign. Klien ingin cepat pulang dan berjanji akan mentaati petunjuk yang diberikan oleh perawat dan dokter. Memberi minum klien. . Makan habis ¾ porsi. gelisah (--). keadaan istirahat tidur kemarin. Obat oral sudah diminum. Merapikan meja. Menanyakan keadaan klien hari ini. mual muntah (-). minum 200 cc. Klien dan keluarga mengatakan akan mentaati petunjuk yang diberikan. CM: 1400 cc. Membantu menyiapkan makan/minum. Latihan kaki dan perubahan psoisi secara bertahap.10C. S: 36.Klien tenang. Menjelaskan kepada klien dan kleuarga tentang: pentingnya ketenangan psikologis untuk menunjnag kesmebuhan klien. N: 80 x/mnt. makan minum baik. HR: seirama nadi perifer ireguler. Menanyakan keadaan perasaan saat ini. pusing (-). RR: 24 x/mnt. CK: 1100 cc. makan/minum. Memberi obat oral: Digoxin 0. sesak (--). tt dan lingkungan klien. TT dan lingkungan penderita rapi dan bersih. ASA 100 mg.

kardiomegali (++). RR: 20 x/mnt. HR: serama nadi perifer ireguler.2 mmHg. alkalosis metabolik. S: Klien mengatakn kemeng pada kaki sudah berkurang. RR: 20 x/mnt. Tgl. klien tenang. TD: 110/60 mmHg. pusing (-). N. O: TD: 110/60 mmHg. QT 0. pukul 11. gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung. AGD: PH: 7. Tgl.32”. RR: 24. 68. efusi pleura. RR: 24.7. murmur (+) di seluruh lapang jantung. kaki terasa kesemutan. HR: serama nadi perifer ireguler. kemeng pada kaki sudah berkurang. ECG: PR memanjang 0. Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas. klien merasa lebih nyaman. QT 0. S1S2 tunggal. S: 37. pusing bila berubah posisi. A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan semua rencana pada dx 1 2. badan terasa lemah. murmur (++). badan masih terasa lemah. BE: . N: 68. PCO2: 26. O: TD: 150/100.24” ST elevasi pada LII.E. Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada penutupan pada katup mitral. 80 x/mnt.00 WIB. A: masalah belum teratasi . Data penunjang: S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng.Evaluasi Keperawatan.5 mmol  alkalosis metabolik. S: Klien mengatakan sesak sudah berkurang. O: S1S2 tunggal. N.5. rales (-).32”. Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer. cepat lelah. S: 36. klien dapat duduk bersandar tanpa pusing. gambaran efusi pleura (++). O: TD: 150/100. ECG: PR memanjang 0.10C. pukul 11.24” ST elevasi pada LII.00 WIB. S: 37. 31-1-2010. No Diagnosa Keperawatan Evaluasi 1. 31-1-2010.426.50C.

duduk bersandar tanpa pusing. Klien tenang. A: Masalah teratasi P: -5. N: 68. 3. pusing bila berubah posisi. Tgl.32”. O: TD: 150/100. akral hangat dan kering. QT 0. 31-1-2010. Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas. O: TD: 110/60 mmHg. kardiomegali (++).24”. kaki sudah tidak kemeng lagi. Tgl. HR: serama nadi perifer ireguler. . ST elevasi pada LII.00 WIB. Tgl. pukul 11.00 WIB. Data penunjang: S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat. S: Klien mengatkan sesak sudah berkurang. RR: 24. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d (perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli). N: 68. klien dapat berubah posisi secara mandiri tanpa keluhan pusing. murmur di seluruh lapang jantung. 31-1-2010. A: Masalah belum teratasi P: lanjutkan semua rencana pada dx 3 4. pukul 11. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. RR: 24. tidak hilang dengan istirahat. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya perpindahan tekanan pada kongestif vena pulmonal.P: lanjutkan rencana seluurhnya pada dx 2. klien mengatakan dapat istirahat dengan nyaman. TD: 150/100. kaki terasa kemeng. O: TD: 110/60 mmHg. RR: 20 x/mnt. dapat duduk bersandar tanpa pusing dan tanpa bantuan. Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung. istirahat tidur dapat dengan nyaman. murmur di seluruh lapang jantung. HR: serama nadi perifer ireguler. RR: 20 x/mnt. S: Klien mengatakn sesak sudah berkurang. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu.00 WIB. gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. 31-1-2010. badan terasa lemah. pukul 11. gambaran ECG: PR memnajang 0.

2004. Jakarta. elelminasi. kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 S: Klien mengatakn badannya sudah terasa enakan. mandi. Peneribit Buku Kedokteran EGC. Marlon. O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan. Surabaya Sylvia A. Price (1995). Penyakit Jantung Rematik. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses . . Jakarta.Louis. Sunoto Pratanu (1990). Ilmu Kesehatan Anak: Textbook of Pediatrics Edisi 12.2004.Budi. Clinical Manual of Pediatrics Nursing 4th Edition. Alice C. Marlon.Data penunjang: S: Klien mengatakan badan terasa lemah. klien mengatakan sudah dapat duduk tanpa dibantu.50C. Wong and Whaley’s (1996).Jakarta: EGC. St. N: 68: RR: 24. Doengoes. klien tenang. kaki terasa kemeng. Buku kedokteran EGC. RR: 20 x/mnt. gambaran efusi pleura (++). pusing bila berubah posisi. berpakaian).Nursing Outcomes Classification (NOC). ST elevasi pada LII.Phyladhelphia. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. S: 37. Geissler (2000). Makalah Tidak dipublikasikan. Missouri. HR: serama nadi perifer ireguler. ECG: PR memanjang 0. alkalosis metabolik.Nursing Intervention Classification (NIC).dkk. DAFTAR PUSTAKA Marylin E. Buku kedokteran EGC.Nanda. TD: 110/60 mmHg.Phyladhelphia.Proses Penyakit Edisi 4. kooperatif.2002.dkk. TD: 150/100. pusing (-). santoso. O: klien dapat makan dan minum tanpa dibantu. A: masalah belum teratasi P: lanjutkan rencana pada dx 5 secara keseluruhan. Mary Frances Moorhouse. kardiomegali (++). Jakarta Nelson (1993).32” QT 0. nafas terasa sesak. Mosby-Year Book.24”.

.30 .YAW DI 06.DIPOSKAN OLEH MBAH JITO OK LA.