Anda di halaman 1dari 25

BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Abses leher dalam adalah abses yang terbentuk di dalam ruang potensial di antara fasia leher dalam sebagai akibat perjalanan infeksi dari berbagai sumber, seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Abses leher dalam itu sendiri terbagi atas abses peritonsil, abses retrofaring, abses parafaring, abses submandibula dan angina ludovici.1,2 Abses retrofaring adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus pada daerah retrofaring.Keadaan yang dapat menyebabkan terjadinya abses retrofaring yaitu infeksi saluran napas atas yang menyebabkan limfa adenitis retrofaring, trauma dinding belakang faring dan tuberkulosis vertebra servikalis bagian atas.Abses retrofaring biasanya ditemukan pada anak yang berusia di bawah 5 tahun terutama pada bayi atau anak-anak kecil yang berusia di bawah 2 tahun. Hal ini disebabkan pada usia tersebut ruang retrofaring masih berisi kelenjar limfa, masing-masing 2-5 buah pada sisi kanan dan kiri. Kelenjar ini menampung aliran limfa dari hidung, sinus paranasal, nasofaring, faring, tuba eustachius dan telinga tengah. Pada usia di atas 6 tahun kelenjar limfa akan mengalami atrofi. 1,2 Insidensi abses retrofaring di Amerika Serikat tahun 2003 yaitu sebanyak 1321 kasus.5 Di Bagian THT-KL Rumah Sakit dr. M. Djamil Padang selama 1 tahun terakhir (Oktober 2009 sampai September 2010) didapatkan abses leher dalam sebanyak 33 orang, abses peritonsil 11 (32%) kasus, abses submandibula 9 (26%) kasus, abses parafaring 6 (18%) kasus, abses retrofaring 4 (12%) kasus, abses mastikator 3(9%) kasus, abses pretrakeal 1 (3%) kasus. Akhir-akhir ini abses retrofaring sudah semakin jarang dijumpai.Hal ini disebabkan penggunaan antibiotik yang laus terhadap infeksi saluran nafas atas.Pemeriksaan mikrobiologi berupa isolasi bakteri dan uji kepekaan kuman sangat membantu dalam pemilihan antibiotik yang tepat. Walaupun demikian, angka mortalitas dari komplikasi yang timbul akibat abses retrofaring masih cukup tinggi sehingga diagnosis dan penanganan yang cepat dan tepat sangat dibutuhkan.3,4,5

Penatalaksanaan abses retrofaring dilakukan secara medikamentosa dan operatif . Pada umumnya abses retrofaring mempunyai prognosis yang baik apabila didiagnosis secara dini dan dengan penanganan yang tepat sehingga komplikasi tidak terjadi.2 B. Tujuan Penulisan a. Untuk dapat mendiagnosis dini pasien dengan abses retrofaring b. Untuk dapat mencegah dan mengobati pasien abses retrofaring secara adekuat C. Manfaat Penulisan Menambah wawasan ilmu pengetahuan dan mengkaji permasalahan tentang abses retrofaring sehingga diharapakan penulis dapat melakukan diagnosa dini untuk menentukan terapi yang adekuat bagi pasien serta dapat mencegah terjadinya abses retrofaring.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Anatomi Tenggorokan Tenggorokan merupakan bagian dari leher depan dan kolumna vertebra, terdiri dari faring dan laring. Bagian terpenting dari tenggorokan adalah epiglottis, ini menutup jika ada makanan dan minuman yang lewat dan menuju esophagus. Rongga mulut dan faring dibagi menjadi beberapa bagian. Rongga mulut terletak di depan batas bebas palatum mole, arkus faringeus anterior dan dasar lidah. Bibir dan pipi terutama disusun oleh sebagian besar otot orbikularis oris yang dipersarafi oleh nervus fasialis. Vermilion berwarna merah karena ditutupi lapisan sel skuamosa. Ruangan diantara mukosa pipi bagian dalam dan gigi adalah vestibulum oris. Palatum dibentuk oleh dua bagian: premaksila yang berisi gigi seri dan berasal prosesusnasalis media, dan palatum posterior baik palatum durum dan palatum mole, dibentuk olehgabungan dari prosesus palatum, oleh karena itu, celah palatum terdapat garis tengah belakang tetapi dapat terjadi kearah maksila depan. Lidah dibentuk dari beberapa tonjolan epitel didasar mulut. Lidah bagian depan terutama berasal dari daerah brankial pertama dan dipersarafi oleh nervus lingualis dengan cabang kordatimpani dari saraf fasialis yang mempersarafi cita rasa dan sekresi kelenjar submandibula. Saraf glosofaringeus mempersarafi rasa dari sepertiga lidah bagian belakang. Otot lidah berasal dari miotom posbrankial yang bermigrasi sepanjang duktus tiroglosus ke leher. Kelenjar liur tumbuh sebagai kantong dari epitel mulut yang terletak dekat sebelah depan saraf-saraf penting. Duktus submandibularis dilalui oleh saraf lingualis. Saraf fasialis melekat pada kelenjar parotis. Faring bagian dari leher dan tenggorokan bagian belakang mulut. Faring adalah suatu kantong fibromuskuler yang bentuknya seperti corong, yang besar di bagian atas dan sempit dibagian bawah. Kantong ini mulai dari dasar tengkorak terus menyambung ke esophagus setinggivertebra servikalis ke enam. Ke atas, faring berhubungan dengan rongga hidung melalui koana,ke depan berhubungan dengan rongga mulut melalui isthmus orofaring, sedangkan dengan laring dibawah berhubungan melalui aditus laring dan kebawah berhubungan dengan esophagus.

Panjang dinding posterior faring pada orang dewasa kurang lebih empat belas sentimeter; bagian ini merupakan bagian dinding faring yang terpanjang. Dinding faring dibentuk oleh selaput lender, fasia faringobasiler, pembungkus otot dan sebagian fasia bukofaringeal.Faring terbagi atas nasofaring, orofaring, dan laringofaring (hipofaring). Pada mukosa dinding belakang faring terdapat dasar tulang oksiput inferior, kemudian bagian depan tulang atas dan sumbu badan, dan vertebra servikalis lain. Nasofaring membuka kearah depan hidung melalui koana posterior. Superior, adenoid terletak pada mukosa atap nasofaring. Disamping, muara tuba eustachius kartilaginosa terdapat didepan lekukan yang disebut fosa rosenmuller.Otot tensor velipalatini, merupakan otot yang menegangkan palatum dan membuka tuba eustachius masuk ke faring melalui ruangan ini. Orofaring kearah depan berhubungan dengan rongga mulut. Tonsila faringeal dalam kapsulnya terletak pada mukosa pada dinding lateral rongga mulut. Didepan tonsila, arcus faring anterior disusun oleh otot palatoglossus, dan dibelakang dari arkus faring posterior disusun oleh otot palatofaringeus, otot-otot ini membantu menutupnya orofaring bagian posterior. Semua dipersarafi oleh pleksus faringeus. Vaskularisasi Berasal dari beberapa sumber dan kadang-kadang tidak beraturan. Yang utama berasal daricabang a. Karotis eksterna serta dari cabang a.maksilaris interna yakni cabang palatine superior. Persarafan Persarafan motorik dan sensorik daerah faring berasal dari pleksus faring yang ekstensif.Pleksus ini dibentuk oleh cabang dari n.vagus, cabang dari n.glosofaringeus dan serabut simpatis.Cabang faring dari n.vagus berisi serabut motorik.Dari pleksus faring yang ekstensif ini keluar untuk otot-otot faring kecuali m.stilofaringeus yang dipersarafi langsung oleh cabang n.glossofaringeus. Kelenjar Getah Bening Aliran limfe dari dinding faring dapat melalui 3 saluran yaitu superior,media dan inferior. Saluran limfe superior mengalir ke kelenjar getah bening retrofaring dan kelenjar getah bening servikal dalam atas. Saluran limfe media mengalir ke kelenjar getah bening jugulodigastrik dan kelenjar getah bening servikal dalam atas, sedangkan saluran limfe inferior mengalir ke kelenjar getah bening servikal dalam bawah.

Berdasarkan letak, faring dibagi atas: A. Nasofaring Berhubungan erat dengan beberapa struktur penting misalnya adenoid, jaringan limfoid pada dinding lareral faring dengan resessus faring yang disebut fosa rosenmuller, kantong rathke, yang merupakan invaginasi struktur embrional hipofisis serebri, torus tubarius, suatu refleksi mukosa faring diatas penonjolan kartilago tuba eustachius, konka foramen jugulare, yang dilalui oleh nervus glosofaring, nervus vagus dan nervus asesorius spinal saraf kranial dan vena jugularis interna bagian petrosus os.tempolaris dan foramen laserum dan muara tuba eustachius.

Gambar 2.11. Anatomi faring dan struktur sekitarnya Sumber : B. Orofaring Disebut juga mesofaring dengan batas atasnya adalah palatum mole, batas bawahnya adalah tepi atas epiglotis kedepan adalah rongga mulut sedangkan kebelakang adalah vertebra servikal.Struktur yang terdapat dirongga orofaring adalah dinding posterior faring, tonsil palatina fosa tonsil serta arkus faring anterior dan posterior, uvula, tonsil lingual dan foramen sekum. a. Dinding Posterior Faring Secara klinik dinding posterior faring penting karena ikut terlibat pada radang akut atau radang kronik faring, abses retrofaring, serta gangguan otot bagian tersebut.Gangguan otot posterior faring bersama-sama dengan otot palatum mole berhubungan dengan gangguan n.vagus.

b.

Fosa tonsil Fosa tonsil dibatasi oleh arkus faring anterior dan posterior. Batas lateralnya adalah m.konstriktor faring superior. Pada batas atas yang disebut kutub atas (upper pole) terdapat suatu ruang kecil yang dinamakan fossa supratonsil. Fosa ini berisi jaringan ikat jarang dan biasanya merupakan tempat nanah memecah ke luar bila terjadi abses. Fosa tonsil diliputi oleh fasia yang merupakan bagian dari fasia bukofaring dan disebu kapsul yang sebenar- benarnya bukan merupakan kapsul yang sebenar-benarnya.

c.

Tonsil Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus didalamnya. Terdapat 3 macam tonsil yaitu tonsil faringal (adenoid), tonsil palatina dan tonsil lingual yang ketiga-tiganya membentuk lingkaran yang disebut cincin waldeyer.Tonsil palatina yang biasanya disebut tonsil saja terletak di dalam fosa tonsil. Pada kutub atas tonsil seringkali ditemukan celah intratonsil yang merupakan sisa kantong faring yang kedua. Kutub bawah tonsil biasanya melekat pada dasar lidah. Permukaan medial tonsil bentuknya beraneka ragam dan mempunyai celah yang disebut kriptus. Epitel yang melapisi tonsil ialah epitel skuamosa yang juga meliputi kriptus. Di dalam kriptus biasanya biasanya ditemukan leukosit, limfosit, epitel yang terlepas, bakteri dan sisa makanan. Permukaan lateral tonsil melekat pada fasia faring yang sering juga disebut kapsul tonsil. Kapsul ini tidak melekat erat pada otot faring, sehingga mudah dilakukan diseksi pada tonsilektomi.Tonsil mendapat darah dari a.palatina minor, a.palatina ascendens, cabang tonsil a.maksila eksterna, a.faring ascendens dan a.lingualis dorsal. Tonsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum glosoepiglotika. Di garis tengah, di sebelah anterior massa ini terdapat foramen sekum pada apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papila sirkumvalata. Tempat ini kadang-kadang menunjukkan penjalaran duktus tiroglosus dan secara klinik merupakan tempat penting bila ada massa tiroid lingual (lingual thyroid) atau kista duktus tiroglosus.

C. Laringofaring (hipofaring) Batas laringofaring disebelah superior adalah tepi atas yaitu dibawah valekula epiglotis berfungsi untuk melindungi glotis ketika menelan minuman atau bolus makanan pada saat bolus tersebut menuju ke sinus piriformis (muara glotis bagian medial dan lateral terdapat ruangan) dan ke esofagus, nervus laring superior berjalan dibawah dasar sinus piriformis pada tiap sisi laringofaring.Sinus piriformis terletak di antara lipatan ariepiglotika dan kartilago tiroid. Batas anteriornya adalah laring, batas inferior adalah esofagus serta batas posterior adalah vertebra servikal. Lebih ke bawah lagi terdapat otot-otot dari lamina krikoid dan di bawahnya terdapat muara esofagus. Bila laringofaring diperiksa dengan kaca tenggorok pada pemeriksaan laring tidak langsung atau dengan laringoskop pada pemeriksaan laring langsung, maka struktur pertama yang tampak di bawah dasar lidah ialah valekula. Bagian ini merupakan dua buah cekungan yang dibentuk oleh ligamentum

glosoepiglotika medial dan ligamentum glosoepiglotika lateral pada tiap sisi. Valekula disebut juga kantong pil ( pill pockets), sebab pada beberapa orang, kadang-kadang bila menelan pil akan tersangkut disitu. Dibawah valekula terdapat epiglotis. Pada bayi epiglotis ini berbentuk omega dan perkembangannya akan lebih melebar, meskipun kadang-kadang bentuk infantil (bentuk omega) ini tetap sampai dewasa. Dalam

perkembangannya, epiglotis ini dapat menjadi demikian lebar dan tipisnya sehingga pada pemeriksaan laringoskopi tidak langsung tampak menutupi pita suara. Epiglotis berfungsi juga untuk melindungi (proteksi) glotis ketika menelan minuman atau bolus makanan, pada saat bolus tersebut menuju ke sinus piriformis dan ke esofagus. Nervus laring superior berjalan dibawah dasar sinus piriformis pada tiap sisi laringofaring.Hal ini penting untuk diketahui pada pemberian anestesia lokal di faring dan laring pada tindakan laringoskopi langsung.

RUANG FARINGAL Ada dua ruangan yang berhubungan dengan faring yang secara klinik mempunyai arti penting, yaitu ruang rerofaring dan ruang parafaring Ruang rerofaring (Retropharyngeal space)

Batas-batas: Anterior : ruang buccofaringeal (faring dan esophagus)

Posterior : Alar fascia Lateral Superior Inferior : Cloison sagittale : Basis cranii : Superior mediastinum

Dinding anterior ruang ini adalah dinding belakang faring faringobasilaris dan otot-otot faring.Ruang ini berisi jaringan ikat arang dan fasia prevertebralis.Ruang ini mulai dari dasar tengkorak di bagian atas sampai batas paling bawah dan fasia servikalis.Serat-serat jaringan ikat di garis tengah mengikatnya pada vertebra. Di sebelah lateral ruang ini berbatasan dengan fosa faringomaksila. Abses retrofaring sering ditemukan pada bayi atau anak.Kejadiannya ialah kaena di ruang retrofarin terdapat kelenjar-kelenjar limfa.Pada peradangan kelenjar limfa itu, dapat terjadi supurasi, yang bilamana pecah. Nanahnya akan tertumpah di dalam ruang retrofaring. Ini akan banyak menghilang pada pertumbuhan anak. Ruang Parafaring (Fosa Faringo-maksila = pharyngo-maxillary fossa) Batas batas: Anterior : raphe pterygomandibular

Posterior : prevertebral fascia Medial Lateral Superior Inferior : fascia buccofaringeal : m. pterygoid medial : basis cranii : os. hyoi

Ruang ini berbentuk kerucu dengan dasarnya yang terletak pada dasar tengkorak dekat foramen ugularis dan puncaknya pada kornu mayus os hioid. Ruang ini dibatasi di bagian dalam leh m.konstriktor faring superior, batas luarnya adalah ramus asenden mandibula yang melekat dengan m.pterigoid interna dan bagian posterior kelenjar parotis. Fosa ini dibagi menjadi dua bagian yang tidak sama besarnya oleh os stiloid dengan otot yang melekat padanya. Bagian anterior(presteloid) adalah bagian yang lebih luas dan dapat mengalami proses supuratif sebagai akibat tonsil yang meradang, beberapa bentukmastoiditis atau petrositis, atau dari karies dentis.

Bagian yang lebih smepit di bagian posterior (post stilid) berisi a.karotis interna, v.jugularis interna, n.vagus, tan dibungkus dalam suatu sarung yang disebut selubung karotis (carotid sheath). Baguan ini dipisahkan dari ruang retrofaring oleh suatu lapisan fasia yang tipis. 2 B. Fisiologi Tenggorokan Fungsi faring yang terutama ialah untuk respirasi, waktu menelan, resonasi suara dan untuk artikulasi. Proses menelan Proses penelanan dibagi menjadi tiga tahap. Pertama gerakan makanan dari mulut ke faring secara volunter. Tahap kedua, transport makanan melalui faring dan tahap ketiga, jalannya bolus melalui esofagus, keduanya secara involunter. Langkah yang sebenarnya adalah: pengunyahan makanan dilakukan pada sepertiga tengah lidah. Elevasi lidah dan palatum mole mendorong bolus ke orofaring. Otot supra hiod berkontraksi, elevasi tulang hioid dan laring intrinsik berkontraksi dalam gerakan seperti sfingter untuk mencegah aspirasi. Gerakan yang kuat dari lidah bagian belakang akan mendorong makanan kebawah melalui orofaring, gerakan dibantu oleh kontraksi otot konstriktor faringis media dan superior. Bolus dibawa melalui introitus esofagus ketika otot konstriktor faringis inferior berkontraksi dan otot krikofaringeus berelaksasi. Peristaltik dibantu oleh gaya berat, menggerakkan makanan melalui esofagus dan masuk ke lambung. Proses Berbicara Pada saat berbicara dan menelan terjadi gerakan terpadu dari otot-otot palatum dan faring. Gerakan ini antara lain berupa pendekatan palatum mole kearah dinding belakang faring.Gerakan penutupan ini terjadi sangat cepat dan melibatkan mula-mula m.salpingofaring dan m.palatofaring, kemudian m.levator veli palatine bersama-sama m.konstriktor faring superior.Pada gerakan penutupan nasofaring m.levator veli palatini menarik palatum mole ke atas belakang hampir mengenai dinding posterior faring. Jarak yang tersisa ini diisi oleh tonjolan (fold of) Passavant pada dinding belakang faring yang terjadi akibat 2 macam mekanisme, yaitu pengangkatan faring sebagai hasil gerakan m.palatofaring (bersama m,salpingofaring) oleh kontraksi aktif m.konstriktor faring superior. Mungkin kedua gerakan ini bekerja tidak pada waktu bersamaan.6

C. Abses Leher Dalam 1. Abses Peritonsil Abses peritonsil merupakan terkumpulnya material purulen yang terbentuk di luar kapsul tonsil dekat kutub atas tonsil. Etiologi Abses peritonsil merupakan abses yang paling banyak ditemukan, dan biasanya merupakan komplikasi tonsilitis akut atau infeksi yang bersumber darikelenjar mukus Weber di kutub atas tonsil.Biasanya kuman penyebab sama dengan penyebab tonsilitis, dapat ditemukan kuman aerob dan anaerob. Patologi Daerah superior dan lateral fossa tonsilaris merupakan jaringan ikatlonggar, oleh karena itu infiltrasi supurasi ke ruang potensial pritonsil tersering menempati daerah ini, sehingga tampak palatum mole membengkak. Pada stadium permulaan (stadium infiltrat), selain pembengkakan tampak permukaannya hiperemis. Bila proses berlanjut, terjadi supurasi sehingga daerah tersebut lebih lunak. Pembengkakan peritonsil akan mendorong tonsil dan uvulake arah kontralateral. Bila proses berlanjut terus, peradangan jaringan disekitarnya akan menyebabkan iritasi pada M. Pterygoideus interna, sehingga timbul trismus. Abses dapat pecah spontan, mungkin dapat terjadi aspirasi ke paru. Diagnosis Pada abses peritonsil didapatkan gejala demam, nyeri tenggorok, nyerimenelan (odinofagia), hipersalivasi, nyeri telinga (otalgia) dan suara bergumam (hot potato voice). Rasa nyeri di telinga ini karena nyeri alih melalui saraf N.Glossopharyngeus (N.IX). Mungkin terdapat muntah (regurgitasi), mulut berbau ( foetor exore) dan kadang-kadang sukar membuka mulut (trismus). Pada pemeriksaan fisik didapatkan palatum mole tampak membengkak dan menonjolke depan, dapat teraba fluktuasi, arkus faring tidak simetris, pembengkakan didaerah peritonsil, uvula terdorong ke sisi yang sehat, dan trismus. Tonsil bengkak,hiperemis, mungkin banyak detritus dan terdorong ke sisi kontra lateral. Kadang-kadang sukar memeriksa seluruh faring karena trismus. Abses ini

dapat meluas kedaerah parafaring. Untuk memastikan diagnosis dapat dilakukan pungsi aspirasidari tempat yang paling fluktuatif. Penatalaksanaan Pada stadium infiltrasi, diberikan antibiotika dosis tinggi dan obat simtomatik. Juga perlu kumur-kumur dengan air hangat dan kompres dingin pada leher. Bila telah terbentuk abses, memerlukan pembedahan drainase, baik dengan teknik aspirasi jarum atau dengan teknik insisi dan drainase. Tempat insisi ialah di daerah yang paling menonjol dan lunak, atau pada pertengahan garis yang menghubungkan dasar uvula dengan geraham atas terakhir. Intraoral incision dan drainase dilakukan dengan mengiris mukosa overlying abses, biasanya diletakkan di lipatan supratonsillar. Drainase atau aspirate yang sukses

menyebabkan perbaikan segera gejala-gejala pasien. Bila terdapat trismus, pembedahan drainase dilakukan setelah pemberian cairan kokain 4% pada daerah insisi dan daerah ganglion sfenopalatina pada fosanasalis. Kemudian pasien dinjurkan untuk operasi tonsilektomi a chaud. Bila tonsilektomi dilakukan 3-4 hari setelah drainase abses disebut tonsilektomi a tiede, dan bila tonsilektomi 4-6 minggu sesudah drainase abses disebut tonsilektomi a froid. Pada umumnya tonsilektomi dilakukan sesudah infeksi tenang, yaitu 2-3 minggu sesudah drainase abses. Tonsilektomi merupakan indikasi absolut pada orang yang menderitaabses peritonsilaris berulang atau abses yang meluas pada ruang jaringan sekitarnya. Abses peritonsil mempunyai

kecenderungan besar untuk kambuh.Sampai saat ini belum ada kesepakatan kapan tonsilektomi dilakukan pada abses peritonsil. Sebagian penulis

menganjurkan tonsilektomi 68 minggu kemudianmengingat kemungkinan terjadi perdarahan atau sepsis, sedangkan sebagian lagi menganjurkan tonsilektomi segera. Komplikasi Abses pecah spontan dapat mengakibatkan perdarahan, aspirasi paru atau piemia. Penjalaran infeksi dan abses ke daerah parafaring sehingga terjadi abses parafaring.Pada penjalaran selanjutnya, masuk ke mediastinum sehingga terjadi mediastinitis. Bila terjadi penjalaran ke daerah intrakrnial, dapat

mengakibatkan

trombus

sinus

kavernosus,

meningitis

dan

abses

otak..7

2.

Abses Parafaring Etiologi dan Patologi Abses parafaring dapat terjadi setelah infeksi faring, tonsil, adenoid, gigi, parotis, atau kelenjar limfatik.Pada banyak kasus abses parafaring merupakan perluasan dari abses leher dalam yang berdekatan seperti; abses peritonsil, absessubmandibula, abses retrofaring maupun mastikator. Gejala Klinis Gejala utama abses dan parafaring Pada berupa demam, trismus, fisik nyeri

tenggorok,odinofagi

disfagia.

pemeriksaan

didapatkan

pembengkakan didaerah parafaring, pendorongan dinding lateral faring ke medial, dan angulusmandibula tidak teraba. Pada abses parafaring yang mengenai daerah prestiloidakan memberikan gejala trismus yang lebih jelas. Penatalaksanaan Selain pemberian antibiotika dosis tinggi, evakuasi abses harus segeradilakukan bila tidak ada perbaikan dengan antibiotika dalam 24-48 jam dengancara eksplorasi dalam narkosis. Drainase sebaiknya dilakukan melalui insisiservikal pada 2 jari di bawah dan sejajar mandibula. Secara tumpul eksplorasidilanjutkan dari batas anterior M. Sternocleidomastoideus ke arah atas belakangmenyusuri bagian medial mandibula dan M. Pterigoideus interna mencapaimencapai ruang parafaring dengan terabanya prosesus stiloid. Bila nanah terdapatdi dalam selubung karotis, insisi dilanjutkan vertikal dari pertengahan insisihorizontal ke bawah di depan M. Sternocleidomastoideus (cara Mosher). Komplikasi Proses peradangan dapat menjalar secara hematogen, limfogen

ataulangsung (per kontinuitatum) ke daerah sekitarnya. Penjalaran ke atas dapatmengakibatkan peradangan intrakranial, ke bawah menyusuri selubung karotismencapai mediastinum. Abses juga dapat menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah. Bila pembuluh karotis mengalami nekrosis, dapat terjadi

ruptur,sehingga terjadi perdarahan hebat. Bila terjadi periflebitis atau endoflebitis, dapat timbul tromboflebitis dan septikemia.6

3.

Abses Submandibula Ruang subandibula terdiri dari ruang sublingual dan ruang

submaksila.Ruang sublingual dipisahkan dari ruang submaksila oleh otot milohioid. Ruang submaksila selanjutnya dibagi lagi atas ruang submental dan ruang submaksila (lateral) oleh otot digastrikus anterior. Namun ada pembagian lain yang tidak menyertakan ruang sublingual ke dalam ruang submandibula, dan membagi ruang submandibula atas ruang submental dan submaksila saja. Abses dapat terbentuk diruang submandibula atau salah satu komponennya sebagai kelanjutan infeksi dari daerah kepala. Etiologi Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar liur atau kelenjar limfe submandibula. Mungkin juga sebagian kelanjutan infeksi infeksi ruang leher dalam lain. Kuman penyebab biasanya campuran kuman anerob dan aerob. Gejala Klinis Terdapat demam dan nyeri leher disertai pembengkakan di bawah mandibula dan atau dibawah lidah, mungkin berfluktuasi, trismus sering ditemukan. Penatalaksanaan Antibiotik dosis tinggi terhadap kuman aerob dan anaerob harus diberikan secara paenteral. Evakuasi abses dapat dilakukan dalam anestesi local untuk abses yang dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam narcosis bila letak abses dalam dan luas. Insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hyoid, tergantung letak dan luas abses. Pasien dirawat inap sampai 1-2 hari gejala dan tanda infeksi reda.2

4.

Angina Ludovici Angina Ludovici merupakan peradangan selulitis atau flegmon dari bagian superior ruang supra hioid atau di daerah sub mandibula, dengan tidak ada

fokal abses.Ruang potensial ini berada antara otot-otot yang melekatkan lidah pada tulang hioid dan otot milohioideus. Etiologi Angina Ludovici paling sering terjadi sebagai akibat infeksi yang berasal dari gigi geligi, tetapi dapat berasal dari proses supuratif nodi limfatisi servikalis pada ruang submaksilaris. Diagnosis Biasanya akan mengenai kedua sisi submandibula, air liur yang banyak,trismus, nyeri, disfagia, massa di submandibula yang tampak hiperemis dan keras pada perabaan. Kekerasan yang berlebihan pada jaringan dasar mulut mendorong lidah ke atas dan ke belakang dan dengan demikian dapat menyebabkan obstruksi jalan napas secara potensial sehingga timbul sesak napas. Penatalaksanaan Diberikan antibiotika dengan dosis tinggi, untuk kuman aerob dananaerob, dan diberikan secara parenteral. Kemudian dilakukan eksplorasi

dengan pembedahan insisi melalui garis tengah, dengan demikian menghentikan ketegangan (dekompresi) yang terbentuk pada dasar mulut. Karena ini merupakan selulitis, maka sebenarnya pus jarang diperoleh. Sebelum insisi dan drainase dilakukan, sebaiknya dilakukan persiapan terhadap kemungkinan trakeostomi karena ketidakmampuan melakukan intubasi pada pasien, seperti lidah yang mengobstruksi pandangan laring dan tidak dapat ditekan oleh laringoskop. Komplikasi Komplikasi yang sering terjadi ialah sumbatan jalan nafas, penjalaran abses ke ruang leher dalam lain dan mediastinum, dan sepsis.9

D. Abses Retrofaring Definisi Abses retrofaring adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus pada daerah retrofaring. Pada umumnya sumber infeksi pada ruang rerofaring berasal dari proses infeksi di hidung, adenoid, nasofarin, dan sinus paranassal, yang menyebar ke kelenjar retrofaring.

Epidemiologi Abses retrofaring biasanya ditemukan pada anak yang berusia di bawah 5 tahun dan terutama pada bayi atau anak-anak kecil yang berusia di bawah 2 tahun. Pada anak yang lebih tua atau dewasa penyakit ini hampir selalu terjadi sekunder (abses spatium parafaringeum atau gangguan traumatik).1,2 Etiologi dan Klasifikasi Keadaan yang dapat menyebabkan terjadinya abses retrofaring adalah: 1. Infeksi saluran napas atas yang menyebabkan limfadenitis retrofaring. 2. Trauma dinding belakang faring oleh benda asing seperti tulang ikan atau tindakan medis seperti adenoidektomi, intubasi endotrakea, dan endoskopi. 3. Tuberkulosis vertebra servikalis bagian atas (abses dingin). Pada banyak kasus sering ditemukan adanya kuman aerob dan anaerob secara bersamaan. Beberapa organisme yang dapat menyebabkan abses retrofaring adalah: 1. Bakteriaerob: Streptococcus beta hemolyticus group A(paling sering), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus non hemolyticus,

Staphylococcusaureus, Haemophillus sp. 2. Bakterianaerob: Bacteroidessp, Veilonella, Peptostreptococcus, Fusobacteria. Secara umum abses retrofaring terbagi menjadi 2 jenis yaitu: 1. Akut Sering terjadi pada anak-anak berumur di bawah 4 - 5 tahun.Keadaan ini terjadi akibat infeksi pada saluran napas atas seperti pada adenoid, nasofaring, rongga hidung, sinus paranasal dan tonsil yang meluas ke kelenjar limfe retrofiring (limfadenitis) sehingga menyebabkan supurasi pada daerah tersebut.Sedangkan pada dewasa terjadi akibat infeksi langsung oleh karena trauma akibat penggunaan instrumen (intubasi endotrakea, endoskopi, sewaktu adenoidektomi) atau benda asing. 2. Kronis Biasanya terjadi pada orang dewasa atau anak-anak yang lebih tua. Keadaan ini terjadi akibat infeksi TB pada vertebra servikalis dimana pus secara langsung menyebar melalui ligamentum longitudinal anterior. Selain itu abses dapat terjadi akibat infeksi TB pada kelenjar limfe retrofaring yang menyebar dari kelenjar limfe servikal.

Patofisiologi Ruang retrofiring berada di anterior fasia prevertebra yang berjalan inferior dari basis kranii sepanjang faring. Ruang ini merupakan lanjutan ruang parafaring dan fossa infratemporal. Ruang retrofaring dan parafaring dipisahkan oleh fasiaalar, yang merupakan barier yang kurang efektif terhadap penyebaran infeksi.Ruang retrofaring berhubungan dengan mediastinum superior dan posterior, sehingga dapat menjadi jalur yang potensial penyebaran infeksi ke thoraks. Ruang retrofaring terdiri dari jaringan areolar longgar dan cincin limfe, sehingga dapat mengikuti pergerakan faring dan esofagus pada saat menelan.Kelenjar limfe retrofaring menerima aliran limfe dari hidung, sinus paranasalis, tuba eustachius dan faring. Pembentukan pus pada kelenjar limfe retrofaring pada umumnya terlokalisir dengan baik, sehingga penyebaran vertikal dari infeksi biasanya terjadi setelah beberapa waktu dalam progresi penyakit, meskipun keadaan ini jarang terjadi pada praktiknya. Sebagian besar gejala abses retrofaring berhubungan dengan obstruksi saluran napas bagian atas dan iritasi lokal otot (misalnya sternomastoid dan pterigoid). Danger space berada diantara ruang retrofaring dan ruang prevertebra yang dipisahkan oleh dua komponen yaitu fasia alar dan fasia prevertebra. Hal ini dapat menyebabkan penyebaran infeksi diantara basis kranii dan mediatinum posterior sampai pada level diafragma. Ruang retrofaring dapat mengalami infeksi yang berkembang menjadi abses melalui dua cara, yaitu penyebaran infeksi melalui aliran limfe (sebagian besar) secara lokal dari sumber infeksi atau inokulasi langsung bakteri melalui trauma tembus atau benda asing. Pada anak, abses retrofaring akut paling banyak disebabkan infeksi saluran pernapasan atas seperti tonsilitis dan faringitis, sinusitis paranasalis, otitis media dan infeksi gigi yang kemudian menyebar dan menyebabkan limfadenopati retrofaring. Limfadenopatiretrofaring kemudian menyebabkan abses retrofiring akibat supurasi kelenjar getah bening nasofaring. Hal ini merupakan alasan abses retrofaring yang disebabkan oleh proses non traumatik jarang ditemukan pada orang dewasa karena kelenjar getah bening retrofaring telah mengalami regresi. Kasus trauma tembus pada faring sebagai penyebab sekunder abses retrofaring akut yang terjadi pada anak dapat disebabkan benda asing seperti tulang ikan, tangkai eskrim, dan pensil. Sedangkan penyebab sekunder iatrogenik misalnya trauma post laringoskopi, intubasi endotrakeal, endoskopi, pemasangan pipa orogastrik, maupun

prosedur dental. Trauma pada faring menyebabkan inokulasi langsung agen patogen piogenik kedalam ruang retrofaring yang kemudian terjadi proses supurasi dan membentuk abses. Abses retrofaring akut pada orang dewasa biasanya disebabkan oleh inokulasi langsung patogen piogenik kedalam ruang retrofaring yang disebabkan trauma pada faring atau esofagus akibat tertelan benda asing atau prosedur medis yang traumatik seperti endoskopi, laringoskopi direk, maupun intubasi endotrakeal. Penyakitpenyakit seperti diabetes melitus, keganasan, alkoholisme kronik, dan AIDS dilaporkan sebagai predisposisi abses retrofaring pada orang dewasa. Abses retrofaring kronis pada anak dapat terjadi akibat infeksi tuberkulosis. Pada anak usia kurang dari 5 tahun, abses retrofaring kronis disebabkan penyebaran dari infeksi tuberkulosis pada kelenjar limfe servikal dalam ke kelenjar retrofiring yang membentuk abses dingin. Abses retrofaring kronis yang demikian dikenal sebagai tipe lateral karena secara klinis terlihat lebih kearah lateral dari garis tengah tubuh, fluktuan, dengan tandai nflamasi yang minimal. Pada anak yang lebih tua dan orang dewasa abses retrofaring kronis biasanya disebabkan spondilitis tuberkulosis pada vertebra servikalis ( Potts disease) dimana pus menyebar melalui ligamentum

longitudinal anterior dan dikenal sebagai tipe sentral. Abses terjadi diantara korpus vertebra dan fasia prevertebra. Abses mula-mula terbentuk pada garis tengah dan menyebar ke lateral. Pada pemeriksaan ditemukan pembengkakan pada garis tengah dan dinding faring yang berfluktuasi dengan tanda inflamasi yang minimal. Diagnosa 1. Anamnesa Pada anamnesa ditemukan adanya demam, hilangnya nafsu makan, perubahan dalam bicara, kesulitan dalam menelan, nyeri menelan, pembengkakan pada leher disertai nyeri.1,2 2. Pemeriksaan fisik a. Inspeksi : dipsnea, dinding posterior faring membengkak dan hiperemis pada satu sisi b. Palpasi : kelenjar getah bening membesar biasanya bersifat unilateral, teraba massa yang lunak, berfluktuasi dan nyeri tekan c. Auskultasi : ditemukan stridor 3. Pemeriksaan Laboratorium a. Darah rutin : lekositosis b. Kultur spesimen : untuk mengetahui organisme penyebab abses

c. Patologi anatomi : untuk menyingkirkan leukimia dan limfoma 4. Radiologis Pada kasus ini ditemukan gambaran radiografi jaringan lunak lateral leher menunjukkan peningkatan bayangan jaringan lunak yang jelas antara saluran udara faring dan korpus vertebral cervikalis.1 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang awal yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis abses retrofaring dijelaskan dalam tabel berikut: 1. Pemeriksaan hasil darah lengkap Hasil : Leukosistosis (terutama netrofil)

2. Laju endap darah Menentukan derajat penyakit inflamasi apabila tidak ditemukan netrofilia yang signifikan. Hasil : Meningkat

3. CT scan leher dengan kontras Pemeriksaan definitif. Mengkonfirmasi adanya abses dan membantu dalam merencanakan approach tindakan bedah. Adanya udara di dalam atau di sebelah akumulasi cairan atau udara bebas yang berlebih diantara fascia leher sangat prediktif untuk abses. Hasil : lesi hipodens dikelilingi cincin pada rongga retrofaring.

4. Foto polos servikalsoft tissue lateral Dilakukan apabila terdapat kecurigaan tetapi tidak tersedia CT scan tetapi dapat dilakukan sebelum CT scan apabila kecurigaan tinggi terhadap abses retrofaring. Hasil : o Pembengkakan pada ruang retrofaring setinggi C2 > 7mm pada anak dan dewasa o Pelebaran retrotrakeal setinggi C6 > 14 mm pada anak dan > 22 mm pada orang dewasa. 5. Pemeriksaan dengan anestesi Dilakukan apabila kecurigaan tinggi dan terdapat gangguan jalan napas atau apabila tidak terdapat fasilitas CT scan.

Dapat dilakukan apabila kecurigaan tinggi tetapi hasil pencitraan tidak konsisten dengan abses retrofaring. Pemeriksaan ini dapat mengkonfirmasi diagnosis dan langsung dilakukan insisi transoral dan drainase serta pengambilan pus untuk kultur.

Hasil : Bulging pada dinding posterior orofaring.

6. Kultur pus Pus yang didapatkan dari drainase dilakukan kultur dan uji sensitivitas antibiotik. Hasil : Positif terhadap organisme penyebab.

Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan antara lain foto polos dada yang di indikasikan apabila terdapat kecurigaan timbulnya komplikasi berupa pneumonia aspirasi atau mediastinitis. Kultur darah tidak rutin dilakukan kecuali pada kecurigaan terjadinya sepsis. Untuk abses retrofaring kronis pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis adalah leukositosis, peningkatan laju endap darah, dan tes Mantoux yang positif.Foto polos servikal lateral menunjukkan destruksi korpus vertebra dengan peningkatan ruang retrofaring dan bayangan udara di dalamnya. CT scan dapat lebih mengkonfirmasi temuan tersebut. Diagnosis Banding10 1. Adenoiditis Adenoiditis adalah kondisi medis yang ditandai dengan hidung tersumbat, secret hidung dan nyeri tenggorok.Hal ini disebabkan karena perandangan pada adenoid, suatu benjolan jaringan yang terletak pada bagian belakang dari tenggorok da diatas tonsil. Adenoid adalah kelenjar getah bening, yang terdiri dari limfosit (sel darah putih) yang membantu menyaring dan membunuh pathogen asing dan akteri. Akan tetapi,jaringan ini kadang sangat membesar Karena bakteri dan terinfeksi menyebabkan adenoiditis. Hal ini paling sering pada anak-anak tetapi sesekali dapat terjadi pada orang dewasa. 11 2. Abses peritonsil Tanda atau gejala yang berbeda : Edema peritonsiler dengan deviasi ulvula.

3. 4.

Dinding posterior faring normal.

Pemeriksaan penunjang : Aspirasi atau insisi drainase lesi mengkonfirmasi diagnosis

Abses parafaring Limfadenopati Retrofaring Tanda atau gejala yang berbeda : Adanya edema tanpa fluktuasi pada dinding posterior faring.

Pemeriksaaan penunjang : Ct scan dengan kontras dapat membedakan limfadenopati dengan abses.

5. 6.

Tumor Aneurisme aorta Aneurisma Aorta merupakan dilatasi dinding aorta yang sifatnya patologis, terlokalisasi, dan permanen (irreversible).Dinding aorta yang mengalami aneurisma lebih lemah daripada dinding aorta yang normal. Oleh karena itu, karena tekanan yang begitu besar dari darah menyebabkan dinding aorta menjadi melebar.12

Prognosis Pada umumnya prognosis abses retrofaring baik apabila dapat didiagnosis secara dini dengan penanganan yang tepat dan komplikasi tidak terjadi. Pada fase awal dimana abses masih kecil maka tindakan insisi dan pemberian antibiotika yang tepat dan adekuat menghasilkan penyembuhan yang sempurna. Apabila telah terjadi mediastinitis, angka mortalitas mencapai 40 - 50% walaupun dengan pemberian antibiotik. Ruptur arteri karotis mempunyai angka mortalitas 20 40% sedangkan trombosis vena jugularis mempunyai angka mortalitas 60%.13 Penatalaksanaan 1. Pertahankan jalan napas a. b. c. d. 2. Posisi pasien supine dengan leher ekstensi Pemberian O2 Intubasi endotrakea dengan visualisasi langsung / intubasi fiber optik Trakeostomi / krikotirotomi

Medikamentosa a. Antibiotik

Antibiotik dosis tinggi untuk kuman anaerob dan aerob, termasuk untuk stafilokokus, streptokokus dan strain Bacteroides (B.fragilis) yang resisten terhadap penisilin.Antibiotik diberikan secara parenteral

(IV).Pilihan utama adalah klindamisin yang dapat diberikan tersendiri atau dikombinasikan dengan sefalosporin generasikedua ( seperticefuroxime ) atau beta lactamase resistant penicillin seperti ticarcillin / clavulanate, piperacillin / tazobactam, ampicillin / sulbactam. Pemberian antibiotik biasanya dilakukan selama lebih kurang 10 hari.2,3 b. Simptomatik c. Bila terdapat dehidrasi, diberikan cairan untuk memperbaiki keseimbangan cairan elektrolit. d. Pada infeksi Tuberkulosis diberikan obat tuberkulostatika. 3. Operatif a. Aspirasi pus Aspirasi pus dilakukan melalui laringoskopi direk dalam posisi pasien baring Trendelnburg.Pus yang keluar segera dihisap agar tidak terjadi aspirasi. Tindakan ini dapat dilakukan dalam analgesik lokal atau anastesi umum.2,14 b. Insisi dan Drainase Jalan napas harus dilindungi, kepala direndahkan sehingga pengeluaran pus tidak akan diaspirasi dan dengan menggunakan pisau scapel tajam yang kecil dilakukan insisi vertikal yang pendek pada titik pembengkakan paling besar. Jika pus tidak keluar dimasukkan hemostat tertutup yang kecil pada luka, kemudian dengan lembut didorong kearah lebih dalam dan meluas.1

Komplikasi Komplikasi pada abses retrofaring dapat terjadi akibat: 1. Efek desak massa (abses): obstruksi jalan napas. 2. Ruptur abses: asfiksia, pneumonia aspirasi, abses paru. 3. Penyebaran infeksi ke daerah sekitar: Inferior: edema laring , mediastinitis, pleuritis, empiema, abses

mediastinum. Lateral: trombosis vena jugularis, ruptur arteri karotis, abses parafaring.

Posterior : osteomielitis dan erosi kolumna spinalis.

4. Proses infeksi:necrotizing fasciitis sepsis dan kematian

Prognosis Pada umumnya prognosis abses retrofaring baik apabila dapat didiagnosis secara dini dengan penanganan yang tepat dan komplikasi tidak terjadi. Pada fase awal dimana abses masih kecil maka tindakan insisi dan pemberian antibiotika yang tepat dan adekuat menghasilkan penyembuhan yang sempurna. Apabila telah terjadi mediastinitis, angka mortalitas mencapai 40 - 50% walaupun dengan pemberian antibiotik. Ruptur arteri karotis mempunyai angka mortalitas 20 40% sedangkan trombosis vena jugularis mempunyai angka mortalitas 60%.3

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN PENUTUP

KESIMPULAN

Abses leher dalam dapat berupa abses peritonsil, abses retrofaring, abses submandibula, angina ludovici, dan abses parafaring. Sumber infeksi dapat berasal dari gigi geligi, faring atau traumatic di mana terjadi pada membran mukosa perlindungan mulut atau ruang faring. Penatalaksanaan abses leher dalam meliputi operasi untuk evakuasi dan drainase abses, identifikasi kuman penyebab, dan pemberian antibiotika. Kuman penyebab abses leher dalam adalah kuman aerob dan anaerob. Kuman aerob yang lebih dominan adalah stafilokokus dan streptokokus. Kuman anaerob yang paling banyak adalah kuman gram negative anaerob. Pemberian antibiotika dosis tinggi harus segera diberikan, setelah identifikasi biakan kuman dan uji kepekaan antibiotika terhadap kuman penyebab telah dilakukan. Abses retrofaring paling sering dijumpai pada anak anak setelah, terutama disebabkan oleh infeksi saluran nafas yang menjalar ke ruang retrofaring. Pada orang dewasa biasanya disebabkan oleh trauma, benda asing atau infeksi tuberculosis korpus vertebra. Gejala klinis yang ditimbulkan dapat berupa gejala yang ringan seperti demam, sulit dan sakit menelan sampai timbul gejala yang berat seperti obstruksi jalan nafas dapat menimbulkan kematian. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis, disertai aspirasi dan pemeriksaan radiologis. Penatalaksanaan dapat dilakukan dengan medikamantosa dan operatif berdasarkan luasnya abses. Prognosis bergantung dari penanganan yang cepat dan tepat sehingga komplikasi yang dapat mengancam jiwa seperti obstruksi jalan nafas, asfiksia, pneumonia aspirasi, abses paru, rupture arteri karotis interna hingga necrotizing fasciitis sepsis dan kematian dapat dicegah.

SARAN

Abses leher dalam merupakan suatu keadaan yang dapat mengancam jiwa. Oleh karena itu dibutuhkan pengetahuan dan keterampilan dokter dalam mengenali tandatanda suatu kegawatan dan cara mengatasinya dalam segala keterbatasan.

DAFTAR PUSTAKA
1. George L. Adams, MD. 1997. Boies Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. Jakarta. EGC 2. Fachruddin, D. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher Edisi Keenam. Jakarta. FKUI 3. Berger TJ, Shahidi H. retropharyngeal abscess. eMedicine Journal. August 13 2001, Volume 2, Number 8 : http://author.emedicine.com/PED/topic2682.htm 4. Rambe, A.Y. 2003. Abses Retrofaring. Fakultas Kedokteran Universitas SumateraUtara.2 5. Kahn JH. 2012. Retropharyngeal Abscess in Emergency Medicine (Online) http://emedicine.medscape.com/article/764421-overview 6. Pulungan, M..Rusli. PolaKumanAbsesLeher Dalam. Diunduh dari

http://www.scribd.com/doc/48074146/POLA-KUMAN-ABSES-LEHER DALAM-Revisi (pada tanggal 10 Desember 2012, BUKU THT HIJAU) 7. Edinger JT, Hilal EY, Dastur

KJ. Bilateral Peritonsillar Abscesses:AC hallenging Diagnosis. Ear, Nose & Throut Journal. 86(3):162-3. 2007.Diunduh dari:www.entjournal.com (pada tanggal10 Desember 2012.) 8. Richard S,Snell. 2006. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi Keenam. Jakarta. EGC 9. Murray A.D. MD, Marcincuk M.C. MD. Deepneck infections. Diunduh

dari:www.eMedicine Specialties//Otolaringology andfacial plastic surgery.com (pada tanggal 10 Desember 2012) 10. Yunita,A. 2003. Abses retrofaring. Diunduh dari

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3464/1/tht-andrina2.pdf(pada tanggal 10 Desember 2012) 11. Anonim. 2012. Adenoiditis.diunduh dari

http://www.persify.com/id/perspectives/medical-conditions-diseases/adenoiditis-_9510001031302(pada tanggal 10 Desember 2012) 12. Anonim. 2009. Aneurisme aorta. Diunduh tanggal dari 10

http://nurvidha.wordpress.com/2009/10/04/aneurisma-aorta/(pada Desember 2012)

13. Anatomi

dan

fisiologi

hidung.

Available

from

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21283/4/Chapter%20II.pdf 14. Prof. dr. Nubatiti I, Sp.THT, 2000. Penatalaksanaan Penyakit dan Kelainan Telinga Hidung Tenggorokan Edisi Kedua. Jakarta. FKUI