UNIDAD JUDICIAL No.

1
JUZGADO DE LA FAMILIA, MUJER, NIEZ Y ADOLESCENCIA
OFICINA TCNICA

HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

Causa______________________________________
H.C.No.____________________________________________
Fecha ____________________________________________
I

DATOS DE IDENTIFICACION

Nombres y Apellidos: __________________________________________________________________

Lugar y Fecha de Nacimiento ________________________________________ Edad________________
Estado Civil___________________________________________________ No. de hijos ____________
Instruccin: Analfabeto ( ); Escolar (gr. ___); Colegio (curso ___) Superior (curso ___)
Ocupacin actual_____________________________; Ttulo____________________________
Domicilio ______________________________Religin _____________________________________
II

MOTIVO DE CONSULTA

Informe Juez ( ) Programa teraputico ( ),

otros ( )

ESTADO PSICOLOGICO AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA

Ansiedad ( ), Angustia ( ), Autoestima baja ( ), Indiferencia ( ), Confusin ( ), Descontrol ( ),
Desorientacin (
), Incoherencia (
), Sobrevaloracin (
), Otros (
); especifique
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
III

PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLOGICA

Padres juntos, SI ( ); NO ( );
Padre fallecido ( ),
Conflictos con el padre SI ( ), NO ( ),
con otros familiares ( ).

Madre fallecida ( ),
Conflictos con la madre SI ( ), NO ( ),

Actitud de los padres:

Afectuosa ( ), Sobreprotectora ( ), Indiferente ( ), Hostil ( ), Relacin inexistente ( ).
Nmero de hermanos ( ),
varones ( ),
Lugar entre hnos. ( ),
Relacin con los hnos: Afectuosa ( ), Sobreprotectora (
( ).

mujeres (
), aptica (

),
), agresiva (

), inexistente

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Actitud del investigado (a):

Independiente ( ),
dependiente ( ),
tmida ( ),
expansiva ( ), agresiva ( ),
controlada ( ),
trabajo precoz ( )
frustrada ( ),
deprimida ( ), alegre ( ),
conducta psicoptica ( ),
problemas conductuales ( ),
fuga del hogar ( ),
a qu edad ( ),
traumatismos craneoenceflicos ( ),
sntomas neurticos ( ),
problemas escolares ( ),
otros ( );
especifique ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Niez, Adolescencia, Juventud y/o Adultez
Vida Social y Laboral:
De muchos amigos ( ), de pocos amigos ( ),
Relaciones Interpersonales: grupo disocial ( ),

no tiene amigos ( ).
grupo mixto ( ), grupo sano ( ).

Desempeo Laboral: Estable ( ), Inestable ( ), Satisfactorio ( ),

Insatisfactorio ( ), Adaptado ( ),
Inadaptado ( ), Se siente realizado ( ), Se siente frustrado ( ), Ha sido despedido ( ), Sancionado ( ),
Reubicado ( ), Reingresado ( ), Cuidadoso con el manejo del dinero ( ).
Otros:
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Adicciones: Edad al inicio ( ).
Conflictos asociados: descrbalos: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Frecuentes ( ), poco frecuentes ( ), sanos ( ), disciales ( ), mixtos ( ), controlado ( ),
conflictivo ( ), descontrolado ( ), poco conflictivo ( ), conciliador ( ), liderazgo positivo (
liderazgo negativo ( ).

),

Tipo de Adiccin: descrbalo _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Tratamiento recibido ( ), actividades en el tiempo libre ( )
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
V

HISTORIA FAMILIAR NORMAL Y PATOLOGICA

Antecedentes familiares:
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Alteraciones de personalidad ( ), drogadiccin (
trastornos convulsivos ( ), sicopatas ( ).

), alcoholismo (

), psicosis (

), neurosis (

),

Hogar organizado ( ), desorganizado ( ), inexistente ( ), completo ( ), incompleto ( ),

estructurado ( ), desestructurado ( ), relaciones familiares adecuadas ( ), inadecuadas ( ),
con los padres ( ), hermanos ( ).
Otros ________________________________________________________________________________
VI

EXAMEN DE FUNCIONES PSIQUICAS

Conciencia:
Normal ( ), confusional ( ), indiferente ( ), Lcida ( )_
Orientacin:
Normal ( ), parcial ( ), desorientacin total ( )_
Inteligencia:
Normal ( ), terica ( ), prctica ( ), superior ( ), Inferior ( ), Lmite ( )_
Pensamiento:
Normal ( ), sicoptico ( ), esquizoide ( ), paranoide ( ), compulsivo ( ),
psictico
( ), inhibido ( ), otros ( ).
Afectividad:
Eutimia ( ), Ansiedad: ligera ( ), moderada ( ), intensa ( ), sentimientos de: culpa ( ),
Angustia ( ), inferioridad ( ), depresin ( ), indiferencia afectiva ( ), complejos ( ),
Otros: _________________________________________________________________
Atencin:
Memoria:

Hipoprosexia ( ), hiperprosexia ( ), disprosexia ( ).

Amnesia ( ), hipomnesia ( ), dismnesia ( ), antergrada ( ), retrograda ( ).

Sensopercepciones:
Psicomotricidad:

Normales ( ), alucinaciones ( ), ilusiones patolgicas ( ).

Normal ( ), agitacin ( ), convulsin ( ), estereotipias ( ), temblor ( ),
tics ( ), histrionismo ( )_

Hbitos:

Alcohol ( ), cigarrillos ( ), marihuana ( ), cocana ( ),

otros ___________________________________________ Anorexia ( ), bulimia ( ).

Instintos:
Lenguaje:

Conservados: SI ( ), NO ( ).
Normal ( ), coherente ( ), incoherente ( ), disllico ( ), dislxico ( ), afsico ( ),
lacnico ( ), verborreico ( ), tartamudeo ( ), otros______________________________

Datos complementarios__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
VII

APLICACION Y RESULTADOS DE LOS REACTIVOS PSICOLGICOS

_____________________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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VIII APRECIACION DIAGNOSTICA DE PERSONALIDAD
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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
X

RECOMENDACIONES

_____________________________________________________________________________________
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Dr. Arturo Andrade Amoroso. M.Sc.
PSICOLOGO PERITO

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