FORMULIR PERMOHONAN IJIN APOTIK

(Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)

Banyuwangi, ......................................
Kepada
Yth. Bupati Banyuwangi
c.q.

Perihal

:

Permohonan Ijin Apotik

Kepala Kantor Pelayanan Perijinan
Kabupaten Banyuwangi

diBANYUWANGI

Dengan hormat,
Dalam rangka pelaksanaan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor:
1332/MENKES/SK/X/2002 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :
922/MENKES/PER/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotik, bersama
ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Apotik dengan data-data sebagai
berikut :
1. Pemohon
Nama Pemohon
Nomor Surat Ijin Kerja/Surat Penugasan
Nomor Kartu Tanda Penduduk
Alamat dan Nomor Telepon
Pekerjaan sekarang
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
2. Apotik
Nama Apotik
Alamat dan Nomor Telepon
Kecamatan
Propinsi
3. Dengan menggunakan sarana
Nama Pemilik Sarana
Alamat
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: .......................................................................
: .......................................................................
.......................................................................
: .......................................................................
: ........................................................................
: Milik Sendiri / Milik Pihak Lain *)
: .........................................................................
: .........................................................................
.........................................................................
: .........................................................................

Sesuai ketentuan yang berlaku, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon / Apoteker yang masih berlaku ;
Fotocopy Surat Ijin Kerja Apoteker dan atau Surat Penugasan ;
Fotocopy Akta Perjanjian Kerjasama antara Pemilik Sarana Apotik dengan Apoteker
Pengelola Apotik (dilampirkan bila menggunakan sarana apotik milik pihak lain) ;
Asli dan fotocopy Surat Persetujuan dari atasan (dilampirkan bagi pemohon Pegawai
Negeri Sipil, anggota TNI/POLRI dan pegawai Instansi Pemerintah lainnya) ;
Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja tetap pada
perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik di Apotik lain ;
Surat pernyataan Pemilik Sarana tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundangundangan di bidang obat ;
Surat pernyataan status tanah/bangunan dalam bentuk Akta Hak Milik / Sewa / Kontrak ;
Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) bangunan Apotik ;
Rekomendasi dari Organisasi Profesi (ISFI) ;
Daftar terperinci alat perlengkapan Apotik ;
Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan nomor
Surat Ijin Kerja ;
Gambar lokasi dan denah bangunan apotik.
Demikian surat permohonan ini atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Pemohon / Apoteker,
Materai
Rp. 6000,-

.....................................

. Ruangan khusus penunjang Apotik (1) Ruang peracikan (2) Ruang administrasi dan penyerahan resep (3) Ruang kerja Apoteker (4) Kamar Mandi / WC d.... ........... f............ Keterangan Pemohon a....................................... tulisan hitam di atas dasar putih) Keterangan Perlengkapan a....Diisi oleh Pemohon LAMPIRAN PERMOHONAN IJIN APOTIK DAFTAR ISIAN 1................... .................. Perlengkapan dan alat perbekalan Farmasi (1) Lemari dan Rak untuk penyimpanan obat (2) Lemari Pendingin c.. set (jika ada) : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :..... .................................. : : ..... Tempat & Tanggal Lahir c.................... buah.......................... Alat pembuatan........................ buah........ Nomor Telepon Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Ada / Tidak Ada *) : Ada / Tidak Ada *) : Sumur Pompa / PAM / Lain-lain ……………….................................................................................................................. buah : Saluran pembuangan limbah : Ada / Tidak Ada *) Bak pembuangan sampah : Ada / Tidak Ada *) Papan Nama (papan nama : Ada / Tidak Ada *) berukuran min 60 cm x 40 cm... ........................................................ Kelengkapan bangunan Apotik (1) Sumber Air (2) Penerangan (3) Alat Pemadam Kebakaran (4) Ventilasi (5) Sanitasi e.................. m Keterangan Bangunan a............................................................ .......... ..... buah (jika ada) (3) Lemari untuk penyimpanan : Ada / Tidak Ada *) narkotika dan psikotropika Jumlah :............................................................................ (sebutkan) b......... buah (jika ada) : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :.......................... ukuran masing-masing ............................ 3.... ...... : : : : . tinggi huruf min 5 cm tebal 5 cm.................. Nama b......................... .................... *) : PLN / Genset / Lain-lain ………………………… *) : .. Ventilasi : .. Lokasi Sarana Apotik (1) Di tepi jalan (2) Desa / Kelurahan (3) Kecamatan b.......... : Ada / Tidak Ada *) : Ada / Tidak Ada *) : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :...................................... set (jika ada) : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :...................................... buah (jika ada) Wadah pengemas dan pembungkus (1) Etiket : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :............... buah (jika ada) ......... Pekerjaan d.................... ..... pengolahan dan peracikan (1) Timbangan miligram dengan anak timbangan yang sudah ditera (2) Timbangan Gram dengan anak timbangan yang sudah ditera (3) Perlengkapan lain disesuaikan dengan kebutuhan ..................................................... ................... 2....................... Jarak dengan Sarana Apotik terdekat c........................ Alamat Rumah : : : : e.......... set (jika ada) : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :................. lb : Jendela : ...

........... ............... m2 … Hak Milik … Hak Pakai … Hak Guna Bangunan … Hak Milik Adat / Tanah Yasan … Tanah Kas Desa … Tanah Negara … Sewa...... buah (jika ada) (2) Blanko kartu stok obat : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :...................………………........... Pemegang Hak a........ Asisten Apoteker : ................Tgl. Banyuwangi. PPAT/Notaris : .................... .. orang : ........................................... Apoteker Pengelola Apotik b....... buah (jika ada) dengan Apotik Keterangan Tenaga Kesehatan a. ..Tgl .......... Nomor : ............ Petok No....... 4. orang Keterangan Tanah a............................. (2) Wadah pengemas dan : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :................ Nomor : .......................... s................ ................. Tgl........................................ 5. … Sertipikat Hak ....n. ........................................ buah (jika ada) (7) Buku pesanan obat narkotika : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :........ buah (jika ada) (6) Buku pencatatan narkotika : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :..) tahun Terhitung mulai .... Keterangan : *) Coret yang tidak perlu … Beri tanda contreng 5 untuk yang dimaksud ......... Luas Tanah b.............. buah (jika ada) (2) Kumpulan peraturan perundang.. .............. .. GS/SU No.. Pemegang Hak a............................ Tahun .. … Kutipan Letter C Desa ...... Persil No....... Kec.................n...d.... jangka waktu ..... buah (jika ada) (4) Blanko faktur : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :.............. Apoteker Pendamping c............................... ............. buah (jika ada) (3) Blanko salinan resep : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :. buah (jika ada) Lain-lain (1) Buku standar yang diwajibkan : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :......... Pemegang Hak a........... … Akta ...... (.................................. Status Hak Tanah : : c. ........ buah (jika ada) pembungkus untuk penyerahan obat Alat Administrasi (1) Blanko pesanan obat : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :............................ : Bukti Kepemilikan Tanah ..: Ada / Tidak Ada *) undangan yang berhubungan Jumlah :................................ buah (jika ada) (5) Blanko nota penjualan : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :.......n........ e............. ..... ..d.. Pemohon / Apoteker.................. orang : ........................................ ……Kelas .......... buah (jika ada) (8) Form laporan obat narkotika : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :.............

....... Nomor : ................................. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan permohonan Ijin Apotik.......................... … Kontrak...................................................................................................................................................................... Materai Rp... Yang membuat pernyataan...................................................... tercantum dalam Sertipikat Hak Milik No... Mengetahui.. tercantum dalam Surat Perjanjian Sewa Menyewa Tanah / Bangunan *) antara ........................................ Notaris : ..... tercantum dalam Surat Perjanjian Kontrak Tanah / Bangunan *) antara ........................ Kepala Desa/Kelurahan ....... … Sewa............................................ ...................... Dengan ini menyatakan bahwa tanah / bangunan*) yang kami tempati sebagai tempat usaha .......................... 6000........... dengan ......................... Tanggal .................... .............................................. ... Alamat Rumah : ............................................................................................. Desa / Kelurahan*) .................................................................. ........... dengan .....................................................................SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH / BANGUNAN *) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .............................................................................................................- ............................................................................................................. Tanggal ....... Pekerjaan / Jabatan : ....................................... Kecamatan ............................................................. Kabupaten Banyuwangi adalah bangunan dengan status hak : … Hak Milik.............. berlokasi di ........................................ Keterangan : *) Coret yang tidak perlu … Beri tanda contreng 5 untuk yang dimaksud ... Notaris : ........ Tahun . m2 ........ Pemegang hak atas nama ................................................................................. Luas Tanah : ............... Tempat & Tanggal Lahir : ..................................... Nomor : ............. Banyuwangi....................................................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful