FORMULIR PERMOHONAN IJIN APOTIK

(Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)

Banyuwangi, ......................................
Kepada
Yth. Bupati Banyuwangi
c.q.

Perihal

:

Permohonan Ijin Apotik

Kepala Kantor Pelayanan Perijinan
Kabupaten Banyuwangi

diBANYUWANGI

Dengan hormat,
Dalam rangka pelaksanaan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor:
1332/MENKES/SK/X/2002 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :
922/MENKES/PER/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotik, bersama
ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Apotik dengan data-data sebagai
berikut :
1. Pemohon
Nama Pemohon
Nomor Surat Ijin Kerja/Surat Penugasan
Nomor Kartu Tanda Penduduk
Alamat dan Nomor Telepon
Pekerjaan sekarang
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
2. Apotik
Nama Apotik
Alamat dan Nomor Telepon
Kecamatan
Propinsi
3. Dengan menggunakan sarana
Nama Pemilik Sarana
Alamat
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: .......................................................................
: .......................................................................
.......................................................................
: .......................................................................
: ........................................................................
: Milik Sendiri / Milik Pihak Lain *)
: .........................................................................
: .........................................................................
.........................................................................
: .........................................................................

Sesuai ketentuan yang berlaku, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon / Apoteker yang masih berlaku ;
Fotocopy Surat Ijin Kerja Apoteker dan atau Surat Penugasan ;
Fotocopy Akta Perjanjian Kerjasama antara Pemilik Sarana Apotik dengan Apoteker
Pengelola Apotik (dilampirkan bila menggunakan sarana apotik milik pihak lain) ;
Asli dan fotocopy Surat Persetujuan dari atasan (dilampirkan bagi pemohon Pegawai
Negeri Sipil, anggota TNI/POLRI dan pegawai Instansi Pemerintah lainnya) ;
Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja tetap pada
perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik di Apotik lain ;
Surat pernyataan Pemilik Sarana tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundangundangan di bidang obat ;
Surat pernyataan status tanah/bangunan dalam bentuk Akta Hak Milik / Sewa / Kontrak ;
Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) bangunan Apotik ;
Rekomendasi dari Organisasi Profesi (ISFI) ;
Daftar terperinci alat perlengkapan Apotik ;
Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan nomor
Surat Ijin Kerja ;
Gambar lokasi dan denah bangunan apotik.
Demikian surat permohonan ini atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Pemohon / Apoteker,
Materai
Rp. 6000,-

.....................................

.............. buah (jika ada) .. buah (jika ada) : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :............... tulisan hitam di atas dasar putih) Keterangan Perlengkapan a. ........... set (jika ada) : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :................................ *) : PLN / Genset / Lain-lain ………………………… *) : ..................... Jarak dengan Sarana Apotik terdekat c.................................... .................................................... Alamat Rumah : : : : e.................................................. Ruangan khusus penunjang Apotik (1) Ruang peracikan (2) Ruang administrasi dan penyerahan resep (3) Ruang kerja Apoteker (4) Kamar Mandi / WC d............ (sebutkan) b................... set (jika ada) : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :........ buah : Saluran pembuangan limbah : Ada / Tidak Ada *) Bak pembuangan sampah : Ada / Tidak Ada *) Papan Nama (papan nama : Ada / Tidak Ada *) berukuran min 60 cm x 40 cm. Nama b......... Lokasi Sarana Apotik (1) Di tepi jalan (2) Desa / Kelurahan (3) Kecamatan b.................................................................................................................................................... : : ... ........... ukuran masing-masing ...................... buah........................ ........ : : : : ...... Keterangan Pemohon a......... ...... Ventilasi : ...................................... buah (jika ada) (3) Lemari untuk penyimpanan : Ada / Tidak Ada *) narkotika dan psikotropika Jumlah :........... ........................................... buah.........................................Diisi oleh Pemohon LAMPIRAN PERMOHONAN IJIN APOTIK DAFTAR ISIAN 1.......................................... .............. Nomor Telepon Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Ada / Tidak Ada *) : Ada / Tidak Ada *) : Sumur Pompa / PAM / Lain-lain ……………….......... Perlengkapan dan alat perbekalan Farmasi (1) Lemari dan Rak untuk penyimpanan obat (2) Lemari Pendingin c... m Keterangan Bangunan a........... ......... Pekerjaan d.............. buah (jika ada) Wadah pengemas dan pembungkus (1) Etiket : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :.......... pengolahan dan peracikan (1) Timbangan miligram dengan anak timbangan yang sudah ditera (2) Timbangan Gram dengan anak timbangan yang sudah ditera (3) Perlengkapan lain disesuaikan dengan kebutuhan ................................................................... 3........ lb : Jendela : ....................... ........................................... set (jika ada) : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :. Kelengkapan bangunan Apotik (1) Sumber Air (2) Penerangan (3) Alat Pemadam Kebakaran (4) Ventilasi (5) Sanitasi e.................... tinggi huruf min 5 cm tebal 5 cm.. . Tempat & Tanggal Lahir c........ f.............................. Alat pembuatan.. 2.. : Ada / Tidak Ada *) : Ada / Tidak Ada *) : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :..........................

Luas Tanah b.......d............. Banyuwangi.......... ......................... Asisten Apoteker : .. (2) Wadah pengemas dan : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :...... buah (jika ada) (5) Blanko nota penjualan : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :....Tgl... 5. s........................ Nomor : ..) tahun Terhitung mulai ............. Tahun ............... ........... e. Status Hak Tanah : : c.....n... ................................................ Persil No...... Petok No... buah (jika ada) (8) Form laporan obat narkotika : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :.................. 4................... orang : .............. Kec............. Pemegang Hak a... orang Keterangan Tanah a.....n. PPAT/Notaris : ..... buah (jika ada) (7) Buku pesanan obat narkotika : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :...................... Apoteker Pendamping c.......: Ada / Tidak Ada *) undangan yang berhubungan Jumlah :.......................... ................ ...................................... Pemohon / Apoteker..................... Keterangan : *) Coret yang tidak perlu … Beri tanda contreng 5 untuk yang dimaksud ......... buah (jika ada) Lain-lain (1) Buku standar yang diwajibkan : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :............... buah (jika ada) (2) Kumpulan peraturan perundang.......... .. buah (jika ada) (4) Blanko faktur : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :.......n.......... GS/SU No................................................... m2 … Hak Milik … Hak Pakai … Hak Guna Bangunan … Hak Milik Adat / Tanah Yasan … Tanah Kas Desa … Tanah Negara … Sewa. jangka waktu ........................ Pemegang Hak a........................... ............... … Akta ...... ............ ......... buah (jika ada) dengan Apotik Keterangan Tenaga Kesehatan a.........d...................................... … Sertipikat Hak ............ buah (jika ada) (2) Blanko kartu stok obat : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :.... Apoteker Pengelola Apotik b. ..... orang : ... : Bukti Kepemilikan Tanah ....................... ……Kelas ............. Nomor : ...... buah (jika ada) (3) Blanko salinan resep : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :..... buah (jika ada) pembungkus untuk penyerahan obat Alat Administrasi (1) Blanko pesanan obat : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :....………………....... buah (jika ada) (6) Buku pencatatan narkotika : Ada / Tidak Ada *) Jumlah :.......... (.......... Tgl. ... … Kutipan Letter C Desa ........................................Tgl ................ Pemegang Hak a..

......................... Keterangan : *) Coret yang tidak perlu … Beri tanda contreng 5 untuk yang dimaksud ............................................................. ..........................SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH / BANGUNAN *) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ... Nomor : ............................................................ 6000............................ m2 .......................................................... Alamat Rumah : ......... … Kontrak............................. … Sewa.............. Notaris : ................ ................... Materai Rp.................................................... Banyuwangi.......................................................................... tercantum dalam Sertipikat Hak Milik No............................ ........................ dengan ......................................................................... Yang membuat pernyataan..- ............................................. Nomor : .............................................................................................................................................. Kecamatan ........... Tahun .......... tercantum dalam Surat Perjanjian Kontrak Tanah / Bangunan *) antara ................................ Tanggal ......................... tercantum dalam Surat Perjanjian Sewa Menyewa Tanah / Bangunan *) antara ........................... dengan ................. Tempat & Tanggal Lahir : ................................... ................................................................ Pekerjaan / Jabatan : ............................................................. berlokasi di .. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan permohonan Ijin Apotik.................... Dengan ini menyatakan bahwa tanah / bangunan*) yang kami tempati sebagai tempat usaha ................................................................................... Tanggal ......... Desa / Kelurahan*) ................................................................................. Pemegang hak atas nama ..... Kepala Desa/Kelurahan ..................................................... Luas Tanah : ..................... Notaris : ........................... Kabupaten Banyuwangi adalah bangunan dengan status hak : … Hak Milik..................... Mengetahui...........................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful