SALINAN

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI SUMATERA UTARA

NOMOR : 03 /Kpts/KPU-Prov-002/2012

TENTANG

PEDOMAN TEKNIS PEMUTAKHIRAN DATA, PENYUSUNAN DAN PENETAPAN DAFTAR PEMILIH DALAM PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERA UTARA TAHUN 2013

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI SUMATERA UTARA,

Menimbang

a.

bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 9 ayat (3) huruf c Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tersebut

menyatakan bahwa tugas dan wewenang Komisi Pemilihan Umum Provinsi adalah menyusun dan menetapkan pedoman teknis untuk tiap-tiap tahapan penyelenggaraan Pemilihan Gubernur berdasarkan peraturan perundangundangan; b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 9 ayat (3) huruf f Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang

Penyelenggara Pemilihan Umum menyatakan bahwa tugas dan wewenang Komisi Pemilihan Umum Provinsi dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur memutakhirkan data pemilih berdasarkan data kependudukan yang disiapkan dan diserahkan oleh Pemerintah Daerah dengan

memperhatikan data Pemilu dan/atau Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota terakhir dan menetapkannya sebagai daftar pemilih;

-2-

c.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Sumatera Utara tentang Pedoman Teknis Pemutakhiran Data, Penyusunan dan Penetapan Daftar Pemilih dalam Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara Tahun 2013.

Mengingat

: 1.

Undang-undang

Nomor

24

Tahun

1956

tentang

Pembentukan Daerah Otonom Provinsi Aceh dan Perubahan Peraturan Pembentukan Provinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1103) Jo. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah Provinsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 59); 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republlik Indonesia Nomor 5234); 5. Undang-Undang Penyelenggara Nomor Pemilihan 15 tahun 2011 tentang Negara

Umum

(Lembaran

Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 101, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5246); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan, Pengangkatan dan Pemberhentian

-3-

Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 4865); 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2005 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 2005 tentang Pedoman Pengelolaan dan Pertanggungjawaban Belanja Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah; 8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah,

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2007 tentang Pedoman Pengelolaan Belanja Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah; 10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 57 Tahun 2009 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2007 tentang Pedoman Pengelolaan Belanja Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah; 11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2011 tentang Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2012; 12. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun 2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 21 Tahun 2008, Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 37 Tahun 2008 dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 01 tahun 2010; 13. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Sekretariat Komisi

-4-

Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, sebagaimana diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 22 Tahun 2008, tentang Perubahan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota; 14. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 63 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyusunan Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam

Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, sebagaimana yang telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 63 Tahun 2009 tentang Pedoman Pedoman Penyusunan Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilhan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah; 15. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 12 Tahun 2010 tentang Pedoman Tata Cara Pemutakhiran Data dan Daftar Pemilih dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 302); 16. Peraturan Daerah Provinsi Sumatera Utara Nomor 4 Tahun 2001 tentang Lembaga Teknis Daerah Provinsi Sumatera Utara (Lembaran Daerah Provinsi Sumatera Utara Tahun 2001 Nomor 4 Seri D No.4); 17. Peraturan Daerah Provinsi Sumatera Utara Nomor 5 Tahun 2011 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Sumatera Utara Tahun Anggaran 2012 (lembaran daerah Provinsi Sumatera Utara Tahun 2011 No. 5).

-5-

Memperhatikan

1.

Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Sumatera Utara Nomor 01/Kpts/KPU-Prov-002/2012 tentang

Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara Tahun 2013; 2. Berita Acara Serah Terima Data Jumlah Penduduk dan Daftar Penduduk Potensial Pemilih Pilkada (DP4) Provinsi Sumatera Utara Tahun 2013, tanggal 1 Juni 2012 dari Pemerintah Provinsi Sumatera Utara kepada KPU Provinsi Sumatera Utara; 3. Berita Acara Rapat Pleno Komisi Pemilihan Umum Provinsi Sumatera Utara Nomor 1096/BA/IX/2012 tanggal 7 September 2012.

MEMUTUSKAN: Menetapkan :

PERTAMA

PEDOMAN

TEKNIS

PEMUTAKHIRAN

DATA,

PENYUSUNAN DAN PENETAPAN DAFTAR PEMILIH DALAM PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERA UTARA TAHUN 2013.

KEDUA

Pedoman

Teknis

Pemutakhiran

Data,

Penyusunan

dan

Penetapan Daftar Pemilih dalam Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara Tahun 2013 sebagai dimaksud DIKTUM PERTAMA terdapat dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

KETIGA

Bentuk dan Jenis Formulir Pemutakhiran Data, Penyusunan dan Penetapan Daftar Pemilih dalam Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara Tahun 2013 sebagaimana terlampir pada Lampiran II Keputusan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

-6-

KEEMPAT

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Medan pada tanggal : 07 September 2012

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI SUMATERA UTARA KETUA, ttd, IRHAM BUANA NASUTION, SH, M.HUM

-1-

LAMPIRAN I :

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI SUMATERA UTARA NOMOR 03/KPTS/KPU-PROV-002/2012 TENTANG PEDOMAN TEKNIS PEMUTAKHIRAN DATA, PENYUSUNAN DAN PENETAPAN DAFTAR PEMILIH DALAM PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERA UTARA TAHUN 2013.

PEDOMAN TEKNIS PEMUTAKHIRAN DATA, PENYUSUNAN DAN PENETAPAN DAFTAR PEMILIH DALAM PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERA UTARA TAHUN 2013

I.

KETENTUAN UMUM Dalam keputusan ini yang dimaksud dengan: 1. Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara Tahun 2013, selanjutnya disebut Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara adalah sarana pelaksanaan kedaulatan rakyat di Provinsi Sumatera Utara untuk memilih pasangan Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara masa jabatan 2013 - 2018 yang diselenggarakan secara langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil berdasarkan Pancasila dan Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. 2. Pemerintah Provinsi Sumatera Utara, selanjutnya disebut Pemprovsu, adalah lembaga penyelenggara pemerintahan di daerah Provinsi Sumatera Utara sebagaimana Undangundang Nomor 24 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Provinsi Aceh dan Perubahan Peraturan Pembentukan Provinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1103) Jo. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah Provinsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 59); 3. Komisi Pemilihan Umum Provinsi Sumatera Utara, selanjutnya disebut KPU Provinsi, adalah Lembaga Penyelenggara Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. 4. Panitia Pengawas Pemilu Provinsi Sumatera Utara, selanjutnya disingkat Panwaslu Provinsi, adalah badan yang dibentuk oleh Bawaslu yang bertugas mengawasi penyelenggaraan Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara.

-2-

5.

Tim Kampanye Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara, selanjutnya disebut Tim Kampanye Pasangan Calon, adalah Tim yang disbentuk dan disusun oleh pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara yang telah didaftarkan secara berjenjang kepada KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota.

6.

Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota Se Provinsi Sumatera Utara, selanjutnya disebut KPU Kabupaten/Kota, adalah Lembaga Penyelenggara Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

7.

Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota Se Provinsi Sumatera Utara, selanjutnya disingkat Panwaslu Kabupaten/Kota, adalah panitia yang dibentuk oleh Bawaslu Provinsi yang bertugas mengawasi penyelenggaraan Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara di wilayah Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

8.

Panitia Pemilihan Kecamatan, selanjutnya disebut PPK, adalah Panitia yang dibentuk oleh KPU Kabupaten/Kota untuk membantu menyelenggarakan Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara di tingkat Kecamatan dan bersifat sementara sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

9.

Panitia Pengawas Pemilu Kecamatan, selanjutnya disingkat Panwaslu Kecamatan, adalah panitia yang dibentuk oleh Panwaslu Kabupaten/Kota yang bertugas mengawasi penyelenggaraan Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara di wilayah kecamatan sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

10. Panitia Pemungutan Suara, selanjutnya disebut PPS, adalah Panitia yang dibentuk oleh KPU Kabupaten/Kota untuk membantu menyelenggarakan Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara di tingkat Kelurahan/Desa dan bersifat sementara sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. 11. Pengawas Pemilu Lapangan selanjutnya disebut Panwaslu Lapangan, adalah petugas yang dibentuk oleh Panwaslu Kecamatan yang bertugas mengawasi penyelenggaraan Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara di Kelurahan/Desa sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. 12. Petugas Pemutakhiran Daftar Pemilih, selanjutnya disebut PPDP, adalah petugas yang membantu PPS untuk memutakhirkan dan menyusun Daftar Pemilih sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

-3-

13. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara, selanjutnya disebut KPPS, adalah kelompok yang diangkat dan diberhentikan oleh PPS atas nama ketua KPU Kabupaten/Kota untuk membantu menyelenggarakan pemungutan suara di Tempat Pemungutan Suara sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. 14. Tempat Pemungutan Suara, selanjutnya disebut TPS, adalah tempat dilaksanakannya pemungutan suara pada tanggal pemungutan suara yang telah ditetapkan. 15. Pemilih adalah Warga Negara Republik Indonesia (WNRI) yang pada hari dan tanggal pemungutan suara Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara telah berumur 17 (tujuh belas) tahun atau lebih yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Provinsi Sumatera Utara dan atau sudah/pernah kawin dan memenuhi persyaratan sebagai pemilih. 16. Data Penduduk Potensial Pemilih Pemilukada, selanjutnya disebut DP4, adalah data penduduk potensial pemilih Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara yang telah dimutakhirkan oleh Pemerintah Provinsi Sumatera Utara melalui Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil. 17. Daftar Pemilih Sementara, selanjutnya disebut DPS, adalah daftar pemilih sementara yang disusun oleh PPS berdasarkan TPS hasil pencocokan dan penelitian oleh PPDP. 18. Daftar Pemilih Tetap, selanjutnya disebut DPT, adalah daftar pemilih tetap yang disusun oleh PPS berdasarkan DPS, Daftar Pemilih Perbaikan dan Daftar Pemilih Tambahan. 19. Jumlah hari adalah dihitung dari jumlah hari kalender.

II.

DATA PENDUDUK POTENSIAL PEMILIH PEMILU (DP4) 1. KPU Provinsi Sumatera Utara memberitahukan kepada Pemerintah Provinsi Sumatera Utara tentang penyampaian Data Penduduk Potensial Pemilih Pemilu (DP4) kepada KPU Provinsi Sumatera Utara untuk digunakan sebagai Daftar Pemilih dalam Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara selambat-lambatnya 6 (enam) bulan atau 180 (seratus delapan puluh) hari sebelum hari pemungutan suara. 2. Pemerintah Provinsi Sumatera Utara menyerahkan Data Penduduk Potensial Pemilih Pemilu (DP4) kepada KPU Provinsi Sumatera Utara selambat-lambatnya 5 (lima) bulan atau 150 (seratus lima puluh) hari sebelum hari pemungutan suara. 3. Sebelum penyerahan DP4, KPU Provinsi Sumatera Utara berkoordinasi dengan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara berkenaan dengan pemutakhiran dan validasi data pemilih. 4. Dalam pelaksanaan koordinasi penyerahan Data Penduduk Potensial Pemilih Pemilu (DP4), dilakukan pengecekan data softcopy (jumlah dan namanya) yang dihadiri langsung oleh KPU Provinsi Sumatera Utara, Pemerintah Provinsi Sumatera Utara dan

-4-

KPU Kabupaten/Kota, Pemerintah Kabupaten/Kota, Panwaslu Provinsi Sumatera Utara, dan Panwaslu Kabupaten/Kota. 5. Penyerahan DP4 oleh Pemerintah Provinsi Sumatera Utara kepada KPU Provinsi Sumatera Utara dalam bentuk cetakan dan data softcopy yang dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima. 6. Data Penduduk Potensial Pemilih Pemilu (DP4) dimaksud, meliputi: a. b. c. d. e. f. g. h. i. 7. nomor urut; nomor Kartu Keluarga; Nomor Induk Kependudukan (NIK); nama lengkap; tempat, tanggal lahir (umur); jenis kelamin; status perkawinan; alamat tempat tinggal; dan keterangan/Pekerjaan/Cacat yang disandang.

KPU Kabupaten/Kota melakukan penyusunan Data Pemilih per TPS berdasarkan Data Penduduk Potensial Pemilih Pemilu (DP4), untuk dimutakhirkan oleh PPK, PPS dan PPDP hingga tersusun Daftar Pemilih Sementara (DPS) dan Daftar Pemilih Tetap (DPT).

8.

Untuk dapat menggunakan hak memilih dalam Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara, warga negara Republik Indonesia harus terdaftar sebagai pemilih dengan memenuhi persyaratan: a. b. c. berusia minimal 17 (tujuh belas) tahun dan/atau sudah pernah kawin; nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ingatannya; tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap; d. e. bukan anggota TNI/Polri; berdomisili di Provinsi Sumatera Utara sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sebelum disahkannya Daftar Pemilih Sementara (DPS) yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Provinsi Sumatera Utara atau dokumen kependudukan dari instansi yang berwenang.

III.

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS) 1. Penyusunan Data/Daftar Pemilih a. KPU Kabupaten/Kota menyusun data/daftar pemilih dengan menggunakan formulir Model A-KWK.KPU, selambat-lambatnya 4 (empat) bulan sebelum Hari dan Tanggal Pemungutan Suara Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara.

-5-

b.

KPU Kabupaten/Kota membuat data/daftar pemilih dalam 3 (tiga) rangkap (untuk KPU Kabupaten/Kota, PPS dan PPDP), paling sedikit meliputi: 1) nomor urut; 2) nomor pemilih/NIK; 3) nama lengkap; 4) tempat dan tanggal lahir; 5) umur/usia; 6) jenis kelamin; 7) status perkawinan; 8) alamat tempat tinggal; 9) keterangan (Cacat yang disandang).

c.

Untuk pengisian nomor pemilih adalah nomor KTP/NIK, apabila nomor KTP/NIK tidak ada, maka kolom nomor pemilih dikosongkan atau tidak diisi.

d. e.

Penyusunan data/daftar pemilih dilaksanakan selama 30 (tiga puluh) hari. KPU Provinsi Sumatera Utara dan KPU Kabupaten/Kota melaksanakan bimbingan teknis kepada PPK, PPS dan PPDP dalam persiapan pemutakhiran data, penyusunan dan penetapan daftar pemilih.

2.

Pemutakhiran Data/Daftar Pemilih a. Panitia Pemungutan Suara (PPS) menerima data/daftar pemilih dalam bentuk formulir Model A-KWK.KPU dari KPU Kabupaten/Kota untuk segera dilakukan proses pemutakhiran daftar pemilih. b. Dalam pemutakhiran data/daftar pemilih, PPS dibantu oleh Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (PPDP). c. PPDP sebagaimana dimaksud dengan poin b, terdiri dari 1 (satu) orang untuk tiap Tempat Pemungutan Suara (TPS) diangkat dan diberhentikan dengan Keputusan PPS atas nama Ketua KPU Kabupaten/Kota. d. PPDP diusahakan dari pengurus RT/RW, mantan KPPS atau warga masyarakat yang berdomisili dan mengenal di wilayah kerja TPS. e. PPS dibantu PPDP memutakhirkan dan menyusun Daftar Pemilih Sementara (DPS) berbasis TPS maksimal berisi 600 pemilih, dengan memperhatikan ketentuan: 1) tidak menggabungkan Kelurahan/desa; 2) memudahkan pemilih; 3) hal-hal berkenaan dengan aspek geografis; 4) tenggat waktu pemungutan suara di TPS; dan 5) jarak dan waktu tempuh menuju TPS. f. Pemutakhiran dan penyusunan daftar pemilih dilakukan terhadap penduduk dan/atau pemilih, dengan ketentuan:

-6-

1) berumur 17 (tujuh belas) tahun atau lebih pada saat pemungutan suara Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara; 2) belum berumur 17 (tujuh belas) tahun, tetapi sudah/pernah kawin; 3) perubahan status anggota Tentara Nasional Indonesia dan Kepolisian Negara Republik Indonesia menjadi status sipil atau purnatugas atau sebaliknya; 4) tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap; 5) nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ingatannya. g. Dalam pencocokan dan penelitian (Coklit) data pemilih PPDP harus melakukan: 1) meneliti nama-nama pemilih yang ada di dalam data/daftar pemilih termasuk jumlahnya; 2) mencocokan nama-nama pemilih di dalam data/daftar pemilih dengan cara mendatangi pemilih dari rumah ke rumah; 3) mengoreksi dan memperbaiki identitas pemilih baik normor kependudukan, nama, tempat dan tanggal lahir, umur, status, jenis kelamin dan alamat pemilih; 4) mencoret pemilih yang telah meninggal dunia, pemilih ganda, dan pemilih yang tidak memenuhi syarat sebagai pemilih; 5) melakukan penataan TPS, dengan memastikan bahwa pemilih yang terdaftar di satu TPS adalah pemilih yang berada di sekitar lokasi TPS yang bersangkutan; 6) mencatat dan memberi tanda kepada pemilih penyandang cacat dan pemilih/orang tua renta atau sedang sakit di rumah yang tidak mampu berjalan; 7) mencatat pemilih yang tidak ada dalam data/daftar pemilih sebagai pemilih tambahan; dengan menggunakan formulir Model A3.2-KWK.KPU; 8) perubahan status anggota TNI dan Polri menjadi status sipil/purnabakti atau sebaliknya, dibuktikan dengan surat keputusan pensiun/pengangkatan dari pejabat TNI dan Polri yang berhak mengangkat dan memberhentikan anggota TNI dan Polri. h. Berdasarkan hasil pemutakhiran data/daftar pemilih tersebut, PPS menyusun dan mengesahkan Daftar Pemilih Sementara (DPS) menggunakan formulir Model A1KWK.KPU yang ditandatangani dan dibubuhi cap PPS. i. DPS sebagaimana dimaksud pada poin h di atas, diumumkan oleh PPS pada tempat-tempat yang mudah dijangkau oleh masyarakat untuk mendapatkan tanggapan masyarakat selama 21 (dua puluh satu) hari. j. Pemilih atau anggota keluarga atau pihak yang berkepentingan dapat mengajukan perbaikan mengenai penulisan nama dan/atau identitas lainnya kepada PPDP/PPS

-7-

yang berkenaan dengan ketentuan pemilih. k. Apabila usul perbaikan dan informasi diterima, PPS segera mengadakan perbaikan Daftar Pemilih Sementara, dan dituangkan A3.1-KWK-KPU. Apabila terdapat nama pemilih yang tidak tercantum dalam Daftar Pemilih Sementara, nama pemilih tersebut dimasukkan dalam daftar pemilih tambahan dengan menggunakan formulir Model A2-KWK.KPU. l. Perbaikan DPS dan pencatatan data pemilih tambahan dilaksanakan paling lama 3 (tiga) hari terhitung sejak berakhirnya pengumuman Daftar Pemilih Sementara (DPS). m. PPS mencatat data/nama pemilih (tambahan) ke dalam Daftar Pemilih Tambahan untuk setiap TPS dengan menggunakan formulir Model A2-KWK.KPU dibuat dalam 3 (tiga) rangkap dan diberi paraf/ditandatangani oleh petugas pemutakhiran data pemilih serta ditetapkan/disahkan (ditandatangani) oleh PPS serta dibubuhi cap PPS. n. DPS Hasil Perbaikan (Model A1-KWK-KPU) serta Daftar Pemilih Tambahan (Model A2-KWK-KPU), kembali diumumkan oleh PPS selama 3 (tiga) hari pada tempat yang mudah dijangkau oleh masyarakat dengan bantuan petugas Kelurahan/Desa, pengurus RT/RW atau sebutan lain untuk mendapat tanggapan masyarakat. o. Berdasarkan pengumuman sebagaimana disebut di dalam poin n, warga masyarakat dapat mengajukan usul perbaikan atau penambahan pemilih baru, untuk seterusnya dicatat oleh PPS dengan menggunakan formulir Model A3.1KWK-KPU dalam hal perbaikan data pemilih dan Model A3.2-KWK-KPU dalam hal penambahan pemilih baru. p. Pemilih yang sudah didaftar diberikan tanda bukti terdaftar sebagai pemilih untuk ditukarkan dengan kartu pemilih setelah Daftar Pemilih Tetap (DPT) disahkan oleh PPS dengan menggunakan formulir Model A3.3-KWK.KPU.

III. DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) 1. Daftar Pemilih Tetap (DPT) disusun oleh PPS dengan menggunakan formulir Model A3-KWK.KPU berdasarkan Daftar Pemilih Sementara (Model A1-KWK.KPU), Formulir Perbaikan DPS (Model A3-1-KWK-KPU) dan Daftar Pemilih Tambahan (Model A2-KWK.KPU). 2. Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana dimaksud pada angka 1 ditetapkan dan ditandatangani oleh PPS serta dibubuhi cap PPS dalam rapat pleno PPS selambatlambatnya 50 (lima puluh) hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara dan dihadiri oleh Kepala Kelurahan, Pengawas Pemilu Lapangan, Tim Kampanye

-8-

Pasangan Calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara. 3. Dalam rapat pleno Pengawas Pemilu Lapangan dan tim kampanye Pasangan Calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara dapat memberikan masukan apabila terjadi kekeliruan dalam penyusunan DPT yang disertai dengan data-data autentik. 4. Daftar Pemilih Tetap (Model RT/RW A3-KWK.KPU) atau tempat lain diumumkan yang di Kantor mudah

Kelurahan/KepalaDesa

strategis,

dijangkau/diketahui oleh masyarakat dengan jangka waktu pengumuman DPT dilaksanakan selama 3 (tiga) hari terhitung sejak berakhirnya jangka waktu penyusunan Daftar Pemilih Tetap. 5. Dalam jangka waktu pengumuman apabila terdapat pemilih yang terdaftar dalam Daftar Pemilih Sementara (DPS) tetapi ternyata tidak tercantum dalam Daftar Pemilih Tetap, PPS segera memperbaiki dengan memasukkan nama pemilih tersebut dalam Daftar Pemilih Tetap, dengan ketentuan bahwa pemilih tersebut masih memenuhi syarat sebagai pemilih. 6. Daftar Pemilih Tetap (Model A3-KWK.KPU) dibuat dalam 4 (empat) rangkap, dengan ketentuan: a. (satu) rangkap disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota melalui PPK sebagai bahan pembuatan kartu pemilih; b. 1 (satu) rangkap disampaikan Kepada KPU Kabupaten/Kota untuk diteruskan kepada perangkat daerah yang mengurusi tugas bidang kependudukan dan pencatatan sipil setempat sebagai bahan pemutakhiran data penduduk; c. (dua) rangkap untuk PPS, yaitu 1 (satu) rangkap untuk PPS sebagai arsip, 1 (satu) rangkap sebagai bahan penyusunan salinan Daftar Pemilih Tetap (Model A4KWK.KPU) untuk tiap TPS di dalam wilayah kerja PPS. 7. Selain Daftar Pemilih Tetap, PPS menyampaikan Daftar Pemilih Sementara dan Daftar Pemilih Tambahan kepada KPU Kabupaten/Kota melalui PPK. 8. Untuk keperluan pemungutan suara di TPS, PPS membuat/menyusun Salinan Daftar Pemilih Tetap (Model A4-KWK.KPU) untuk tiap TPS.

IV.

REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR 1. Penetapan di PPK: a. Daftar Pemilih Tetap dari PPS yang diterima oleh PPK digunakan sebagai bahan penyusunan rekapitulasi jumlah pemilih terdaftar di wilayah kerjanya. b. Penyusunan dan penetapan rekapitulasi jumlah pemilih dilaksanakan dalam rapat pleno PPK yang dihadiri oleh Camat, PPS, Panwaslu Kecamatan, dan Tim Kampanye Pasangan Calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara yang dituangkan dalam Berita Acara Rapat Pleno PPK.

-9-

c.

Pada saat rapat pleno PPK harus menyiapkan DPS, Daftar Pemilih Tambahan, dan DPT dari PPS.

d.

Dalam rapat pleno PPK, Panwaslu Kecamatan atau tim kampanye Pasangan Calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara dapat memberikan

masukan apabila terjadi kekeliruan dalam rekapitulasi yang disertai dengan datadata autentik. e. PPK wajib menindaklanjuti masukan sebagaimana dimaksud pada poin d di atas apabila terbukti data-data yang ditunjukan benar. f. Hasil rapat pleno PPK tentang rekapitulasi jumlah Daftar Pemilih Tetap (DPT) tingkat Kecamatan dituangkan dalam Berita Acara Rapat Pleno PPK dan membuat rekapitulasi jumlah Daftar Pemilih Tetap (Formulir Model A5KWK.KPU). g. Hasil rapat pleno rekapitulasi jumlah Daftar Pemilih Tetap tingkat PPK diberikan kepada KPU Kabupaten/Kota, Panwas Kecamatan, Tim Kampanye Pasangan Calon dan PPS. h. PPK menyampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota berupa hardcopy dan softcopy rekapitulasi jumlah Daftar Pemilih Tetap beserta: 1) hardcopy dan softcopy Daftar Pemilih Sementara (DPS); 2) hardcopy dan softcopy Daftar Pemilih Tambahan; 3) hardcopy dan softcopy Daftar Pemilih Sementara dan Daftar Pemilih Tetap Hasil Perbaikan; 4) hardcopy dan softcopy Daftar Pemilih Tetap. 2. Penetapan di Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota: a. Rekapitulasi jumlah pemilih terdaftar dan DPT yang diterima dari PPS melalui PPK digunakan oleh KPU Kabupaten/Kota sebagai bahan penyusunan rekapitulasi jumlah pemilih. b. KPU Kabupaten/Kota menyusun dan menetapkan rekapitulasi jumlah pemilih dalam rapat pleno yang dihadiri oleh Bupati/Walikota, PPK, Panwaslu Kabupaten/Kota, dan Tim Kampanye Pasangan Calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Sumatera Utara dan dituangkan dalam Berita Acara Rapat Pleno KPU Kabupaten/Kota. c. Pada saat rapat pleno Kabupaten/Kota harus menyiapkan DPS, DPS Tambahan, dan DPT dari PPS dan PPK. d. Dalam rapat pleno KPU Kabupaten/Kota memberikan kesempatan kepada PPK, Panwaslu Kabupaten/Kota, dan Tim Kampanye Pasangan Calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Sumatera Utara untuk memberikan masukan apabila terdapat kekeliruan dalam rekapitulasi yang disertai dengan data-data autentik. e. KPU Kabupaten/Kota wajib menindaklanjuti masukan sebagaimana dimaksud

- 10 -

pada huruf c di atas yang dituangkan dalam Berita Acara Rapat Pleno KPU Kabupaten/Kota. f. KPU Kabupaten/Kota menyusun dan menetapkan rekapitulasi jumlah pemilih terdaftar tiap Kecamatan yang terinci untuk kelurahan/desa dalam wilayah Kabupaten/Kota dengan menggunakan Formulir Model A6-KWK.KPU. g. KPU Kabupaten/Kota membuat rekapitulasi pemilih terdaftar untuk tiap PPK di wilayah kerjanya dan menyerahkan masing-masing 1 (satu) rangkap kepada KPU Provinsi Sumatera Utara, Pemerintah Daerah, Panwas Kabupaten/Kota, Tim Kampanye Pasangan Calon dan PPK. h. KPU Kabupaten/Kota menyampaikan kepada KPU Provinsi berupa hardcopy dan softcopy rekapitulasi jumlah Daftar Pemilih Tetap beserta: 1) hardcopy dan softcopy Daftar Pemilih Sementara (DPS); 2) hardcopy dan softcopy Daftar Pemilih Tambahan; 3) hardcopy dan softcopy Daftar Pemilih Sementara dan Daftar Pemilih Tetap Hasil Perbaikan; 4) softcopy Daftar Pemilih Tetap. 3. Penetapan di KPU Provinsi: a. Rekapitulasi jumlah pemilih terdaftar dan Daftar Pemilih Tetap yang diterima dari KPU Kabupaten/Kota digunakan oleh KPU Provinsi Sumatera Utara sebagai bahan penyusunan rekapitulasi jumlah pemilih tingkat Provinsi. b. Penyusunan dan penetapan rekapitulasi jumlah jumlah Daftar Pemilih Tetap dilaksanakan dalam Rapat Pleno KPU Provinsi Sumatera Utara yang dihadiri oleh Gubernur, KPU Kabupaten/Kota, Panwaslu Provinsi, dan Tim Kampanye Pasangan Calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara dan dituangkan dalam Berita Acara Rapat Pleno KPU Provinsi. c. Dalam rapat pleno KPU Provinsi diberikan kesempatan kepada KPU Kabupaten/Kota, Panwaslu Provinsi Sumatera Utara, atau Tim Kampanye Pasangan Calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara untuk memberikan masukan apabila terdapat kekeliruan dalam rekapitulasi yang disertai dengan data-data autentik. d. KPU Provinsi wajib menindaklanjuti masukan sebagaimana dimaksud pada huruf c apabila terbukti data-data yang ditunjukkan benar dan dituangkan dalam Berita Acara Rapat Pleno KPU Provinsi. e. KPU Provinsi menyusun dan menetapkan rekapitulasi jumlah jumlah Daftar Pemilih Tetap tiap Kabupaten/Kota yang terinci untuk tiap Kecamatan dan Kelurahan dalam wilayah Provinsi dengan menggunakan formulir Model A7KWK.KPU, paling lama 45 (empat puluh lima) hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara.

- 11 -

f.

KPU Provinsi membuat rekapitulasi jumlah Daftar Pemilih Tetap untuk tiap KPU Kabupaten/Kota di wilayah kerjanya dan menyerahkan masing-masing 1 (satu) rangkap kepada KPU, Panwas Provinsi Sumatera Utara, Pemerintah Daerah, Tim Kampanye Pasangan Calon dan KPU Kabupaten/Kota.

g.

KPU Provinsi menyampaikan rekapitulasi jumlah pemilih terdaftar kepada KPU beserta: 1) softcopy Daftar Pemilih Sementara (DPS); 2) softcopy Daftar Pemilih Tambahan; 3) softcopy Daftar Pemilih Sementara dan Daftar Pemilih Tetap Hasil Perbaikan; 4) softcopy Daftar Pemilih Tetap.

h.

Rekapitulasi jumlah pemilih terdaftar digunakan sebagai bahan penyusunan kebutuhan surat suara, formulir-formulir, dan alat perlengkapan Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Sumatera Utara serta proses pendistribusiannya.

i.

KPU Provinsi melakukan pengisian kartu pemilih untuk setiap pemilih yang namanya tercantum dalam Daftar Pemilih Tetap.

j.

Kartu Pemilih berisi nomor pemilih, nama lengkap pemilih, tempat/tanggal lahir, jenis kelamin, dan alamat pemilih.

k.

Pengadaan kartu pemilih dilaksanakan oleh KPU Provinsi untuk Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara berdasarkan format dan spesifikasi teknis yang ditetapkan.

V.

PERBAIKAN DAN PENDISTRIBUSIAN DAFTAR PEMILIH TETAP 1. Untuk keperluan pemeliharaan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari sebelum hari pemungutan suara, tidak dapat diadakan perubahan, kecuali terdapat pemilih yang meninggal dunia. PPS membubuhkan catatan dalam DPT pada kolom keterangan meninggal dunia. 2. Daftar Pemilih Tetap (DPT) dapat diadakan perubahan, apabila berdasarkan laporan pemilih atau anggota keluarganya kepada PPS bahwa terdapat pemilih yang telah terdaftar dalam Data/Daftar Pemilih (Model A-KWK.KPU) atau dalam DPS (Model A.1-KWK.KPU) tetapi tidak terdapat dalam DPT, maka PPS berdasarkan laporan pemilih atau anggota keluarganya melakukan pengecekan terhadap DPS. Apabila ternyata nama pemilih tersebut terdapat dalam Data/Daftar Pemilih atau DPS, nama pemilih tersebut dimasukan dalam DPT. 3. KPU Provinsi dapat merubah DPT 1 (satu) kali berdasarkan masukan tertulis yang didukung oleh data-data otentik dari Tim Kampanye Pasangan Calon dan Panwaslu Provinsi sepanjang tidak mengganggu pengadaan logistik yang sudah ditetapkan. 4. Untuk keperluan pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS, PPS menyampaikan Salinan Daftar Pemilih Tetap (Model A4-KWK.KPU) untuk tiap TPS

- 12 -

kepada KPPS, dengan ketentuan: a. Untuk pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara di TPS sebanyak 2 (dua) rangkap, masing-masing kepada KPPS dan untuk ditempel di TPS; b. Untuk disampaikan masing-masing kepada saksi tiap pasangan calon peserta Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara masing-masing sebanyak 1 (satu) rangkap; dan c. Untuk disampaikan kepada Pengawas Pemilu Lapangan Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara sebanyak 1 (satu) rangkap. 5. KPPS menerima Salinan Daftar Pemilih Tetap dari PPS untuk tiap TPS paling lama 5 (lima) hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara. Ditetapkan di : Medan pada tanggal : 07 September 2012 KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI SUMATERA UTARA KETUA, ttd, IRHAM BUANA NASUTION, SH, M.HUM

-1-

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI SUMATERA UTARA NOMOR 03/KPTS/KPU-PROV-002/2012 TENTANG PEDOMAN TEKNIS PEMUTAKHIRAN DATA, PENYUSUNAN DAN PENETAPAN DAFTAR PEMILIH DALAM PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERA UTARA TAHUN 2013.

CONTOH JENIS FORMULIR PENDAFTARAN PEMILIH DALAM PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

1.

Formulir Data Pemilih Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur (Model AKWK.KPU);

2.

Formulir Daftar Pemilih Sementara Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur (Model A1-KWK.KPU);

3.

Formulir Daftar Pemilih Tambahan Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur (Model A2-KWK.KPU);

4.

Formulir Pemilih Tetap Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur (Model A3KWK.KPU);

5.

Formulir Formulir Perbaikan Daftar Pemilih Sementara (Model A3.1-KWK.KPU)

6.

Formulir Data Pemilih Tambahan (Model A3.2-KWK.KPU);

7.

Formulir Tanda Bukti Telah Didaftar Sebagai Pemilih (Model A3.3-KWK.KPU);

8.

Fomulir Salinan Daftar Pemilih Tetap untuk TPS Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur (Model A4-KWK.KPU);

9.

Formulir Rekapitulasi Jumlah Pemilih Terdaftar Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur oleh Panitia Pemilihan Kecamatan (Model A5-KWK.KPU);

10. Formulir Rekapitulasi Jumlah Pemilih Terdaftar Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur oleh KPU Kabupaten/Kota (Model A6-KWK.KPU);

-2-

11. Formulir Rekapitulasi Jumlah Pemilih Terdaftar Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur oleh KPU Provinsi (Model A7-KWK.KPU);

12. Formulir Keterangan untuk Memberikan Suara di TPS Lain dalam Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur (Model A8-KWK.KPU);

Ditetapkan di : Medan pada tanggal : 07 September 2012

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI SUMATERA UTARA KETUA, ttd, IRHAM BUANA NASUTION, SH, M.HUM

MODEL A-KWK.KPU

DATA PEMILIH PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

TPS Desa/Kelurahan1) Kecamatan : ................................. : ................................. : .................................

KAB/KOTA1) : ................................. PROVINSI : SUMATERA UTARA Halaman : .................................

NO URUT 1

NOMOR PEMILIH 2

NAMA PEMILIH 3

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 4

UMUR/ USIA 5

STATUS PERKAWINAN (B/S/P) 6

JENIS KELAMIN Lk Pr 7 8

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL 9

KETERANGAN2) 10

MODEL A-KWK.KPU

TPS : ................................. 1) Desa/Kelurahan : ................................. Kecamatan : .................................

KAB/KOTA1) : ................................. PROVINSI : SUMATERA UTARA

Halaman : .................................

NO URUT 1

NOMOR PEMILIH 2

NAMA PEMILIH 3

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 4

UMUR/ USIA 5

STATUS PERKAWINAN (B/S/P) 6

JENIS KELAMIN Lk Pr 7 8

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL 9

KETERANGAN2) 10

, ......................................... 2012 Catatan: Status Perkawinan B : Belum nikah S : Sudah nikah P : Pernah nikah 1. Ketua Jenis Kelamin: Lk : Laki-laki Pr : Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada 2. Anggota 3. Anggota Disahkan dalam Rapat Pleno PPS tanggal ................... PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama .................................. .................................. .................................. Tanda tangan ........................... ........................... ...........................

MODEL A1 - KWK.KPU

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR TPS : ................................. Desa/Kelurahan1) : ................................. Kecamatan : .................................
KAB/KOTA1) : ................................. PROVINSI : SUMATERA UTARA Halaman : .................................
NO URUT 1 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 4 UMUR/ USIA 5 STATUS PERKAWINAN (B/S/P) 6 JENIS KELAMIN Lk Pr 7 8

NOMOR PEMILIH 2

NAMA PEMILIH 3

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL 9

KETERANGAN2) 10

MODEL A1-KWK.KPU

TPS : ................................. 1) Desa/Kelurahan : ................................. Kecamatan : .................................

KAB/KOTA1) : ................................. PROVINSI : SUMATERA UTARA Halaman : .................................

NO URUT 1

NOMOR PEMILIH 2

NAMA PEMILIH 3

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 4

UMUR/ USIA 5

STATUS PERKAWINAN (B/S/P) 6

JENIS KELAMIN Lk Pr 7 8

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL 9

KETERANGAN2) 10

Catatan: Status Perkawinan B : Belum nikah S : Sudah nikah P : Pernah nikah Jenis Kelamin: Lk : Laki-laki Pr : Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota

, ......................................... 2012 Disahkan dalam Rapat Pleno PPS tanggal ................... PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama .................................. .................................. .................................. Tanda tangan ........................... ........................... ...........................

MODEL A2 - KWK.KPU

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR TPS : ................................. 1) Desa/Kelurahan : ................................. Kecamatan : .................................
KAB/KOTA1) : ................................. PROVINSI : SUMATERA UTARA Halaman : .................................
NO URUT 1 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 4 UMUR/ USIA 5 STATUS PERKAWINAN (B/S/P) 6 JENIS KELAMIN Lk Pr 7 8 KETERANGA N2) 10

NOMOR PEMILIH 2

NAMA PEMILIH 3

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL 9

MODEL A2 - KWK.KPU

TPS : ................................. Desa/Kelurahan1) : ................................. Kecamatan : .................................

KAB/KOTA1) : ................................. PROVINSI : SUMATERA UTARA Halaman : .................................

NO URUT 1

NOMOR PEMILIH 2

NAMA PEMILIH 3

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 4

UMUR/ USIA 5

STATUS PERKAWINAN (B/S/P) 6

JENIS KELAMIN Lk Pr 7 8

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL 9

KETERANGAN2) 10

Catatan: Status Perkawinan B : Belum nikah S : Sudah nikah P : Pernah nikah Jenis Kelamin: Lk : Laki-laki Pr : Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota

.., ......................................... 2012 Disahkan dalam Rapat Pleno PPS tanggal ................... PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama .................................. .................................. .................................. Tanda tangan ........................... ........................... ...........................

MODEL A3 - KWK.KPU

DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR TPS : ................................. Desa/Kelurahan1) : ................................. Kecamatan : .................................
KAB/KOTA1) : ................................. PROVINSI : SUMATERA UTARA Halaman : .................................
NO URUT 1 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 4 UMUR/ USIA 5 STATUS PERKAWINAN (B/S/P) 6 JENIS KELAMIN Lk Pr 7 8 KETERANGAN2) 10

NOMOR PEMILIH 2

NAMA PEMILIH 3

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL 9

MODEL A3-KWK.KPU

TPS : ................................. Desa/Kelurahan1) : ................................. Kecamatan : .................................

KAB/KOTA1) : ................................. PROVINSI : SUMATERA UTARA Halaman : .................................

NO URUT 1

NOMOR PEMILIH 2

NAMA PEMILIH 3

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 4

UMUR/ USIA 5

STATUS PERKAWINAN (B/S/P) 6

JENIS KELAMIN Lk Pr 7 8

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL 9

KETERANGAN2) 10

Catatan: Status Perkawinan B : Belum nikah S : Sudah nikah P : Pernah nikah Jenis Kelamin: Lk : Laki-laki Pr : Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota

., ......................................... 2012 Disahkan dalam Rapat Pleno PPS tanggal ................... PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama .................................. .................................. .................................. Tanda tangan ........................... ........................... ...........................

MODEL A3.1-KWK.KPU

FORMULIR PERBAIKAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

1. Provinsi 4. Kelurahan 7. Alamat Nomor Pemilih (1) : : ........................... : ........................... Lahir Nama Lama/Nama Sebenarnya (2) Alasan Diperbaiki (3) Tempat (4) Tanggal (5) Umur (6) Jenis Kelamin (7) 2. Kabupaten/Kota 5. RT/RW : ........................... : ........................... 3. Kecamatan 6. TPS : ........................... : ........................... 8. Nama Kepala Rumah Tangga : ........................... Status Status dalam Perkawin Agama Pendidikan Pekerjaan Rumah an Tangga (8) (9) (10) (11) (12)

Warga Negara (13)

Status Pemilih (14)

Penyandang Cacat (15)

Kode Jawaban Kolom

(3)

Alasan Diperbaiki Meninggal Dunia Pindah Domisili Tidak Dikenal Salah Status Pemilih Salah Jenis Kelamin 6. Salah Nama 7. Salah Alamat 8. Terdaftar Ganda 9. Lainnya

(7) Jenis Kelamin 1. 2. Laki-laki Perempuan

(8) Status Perkawinan (9) Agama 1. 2. 3. 4. Belum Kawin Kawin Cerai Hidup Cerai Mati 1. 2. 3. 4. 5. Islam Protestan Katholik Hindu Budha 6. 7. Khonghucu Lainnya

(10) 1. 2. 3. 4. 5.

Pendidikan Tdk./Blm Sekolah Tamat SD Tidak Tamat SD SLTP SLTA 6. 7. 8. 9. 10. D I/II D III S 1 / D IV S2 S3

(11) Pekerjaan 1. Pelajar 2. Pengurus RT 3. Pensiunan 4. Blm/Tdk Bekerja 5. Petani 6. Peternak 7. 8. 9. 10. 11. 12. Nelayan Industri Konstruksi Perdagangan Transportasi PNS 13. 14. 15. TNI Polri Jasa Lainnya

1. 2. 3. 4. 5.

(12) 1. 2. 3. 4. 5.

Status dalam Rumah Tangga Kepala RT Istri/Suami Anak Menantu Cucu 6. 7. 8. 9. 10. Orang Tua Mertua Famili Lain Pembantu Lainnya

(13) 1. 2.

Warga Negara WNI WNA

(14) 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Status Pemilih Biasa Cacat Mental/Jiwa Dicabut Hak Pilih Pidana 5 Tahun Tidak Punya Hak Pilih Belum Punya Hak Pilih

(15) 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Penyandang Cacat Cacat Fisik Cacat Netra/Buta Cacat Rungu Wicara Cacat Mental Jiwa Cacat Fisik/Mental Cacat Lainnya

PETUGAS PPS

(..............................................................................)

MODEL A3.2-KWK.KPU

FORMULIR DATA PEMILIH TAMBAHAN

Lahir Nama Tempat (1) (2) Tanggal (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Status dalam Rumah Tangga (10) Warga Negara (11) Status Pemilih (12) Penyandang Cacat (13) Tempat Tinggal 6 Bln Seblm Pemilukada (Kab./Kota, Kec., Kel.) (Diisi Jika tdk sm dengan Tempat Tinggal Sekarang (14) Nomor Kartu Penduduk (Diisi oleh PPS)

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

(15)

Kode Jawaban Kolom

(5) Jenis Kelamin 1. 2. Laki-laki Perempuan (6) 1. 2. 3. 4. Status Perkawinan Belum Kawin Kawin Cerai Hidup Cerai Mati (7) 1. 2. 3. 4. 5. Agama Islam Protestan Katholik Hindu Budha 6. 7. Khonghucu Lainnya (8) 1. 2. 3. 4. 5. Pendidikan Tdk./Blm Sekolah Tamat SD Tidak Tamat SD SLTP SLTA 6. 7. 8. 9. 10 . D I/II D III S 1 / D IV S2 S3 (9) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pekerjaan Pelajar Pengurus RT Pensiunan Blm/Tdk Bekerja Petani Peternak 7. 8. 9. 10. 11. 12. Nelayan Industri Konstruksi Perdagangan Transportasi PNS 1. 2. 3. 4. 5. (10) Status dalam Rumah Tangga Orang Kepala RT 6. Tua Istri/Suami 7. Mertua Famili Anak 8. Lain Menantu 9. Pembantu 1 Cucu Lainnya 0.

(11) 1. 2.

Warga Negara WNI WNA

(12) 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Status Pemilih Biasa Cacat Mental/Jiwa Dicabut Hak Pilih Pidana 5 Tahun Tidak Punya Hak Pilih Belum Punya Hak Pilih

(13) 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Penyandang Cacat Cacat Fisik Cacat Netra/Buta Cacat Rungu Wicara Cacat Mental Jiwa Cacat Fisik/Mental Cacat Lainnya

PETUGAS PPS

(..............................................................................)

MODEL A3.3-KWK.KPU

FORMULIR TANDA BUKTI TELAH DIDAFTAR SEBAGAI PEMILIH 1) Nama Kepala Rumah Tangga: ...................................................................................... Alamat : .................................................................................................................. RT./RW. : .............................................. / .................... TPS : ................................................................................................................... No. Urut Nama Pemilih Tanggal Lahir Status Perkawinan Keterangan

Yang menerima,

Petugas PPS

(..)

(..)

MODEL A3.3-KWK.KPU

FORMULIR TANDA BUKTI TELAH DIDAFTAR SEBAGAI PEMILIH 1) Nama Kepala Rumah Tangga: .............................................................................. Alamat : ........................................................................................................... RT./RW. : .................................................... / .................................................... TPS : ........................................................................................................... No. Urut Nama Pemilih Tanggal Lahir Status Perkawinan Keterangan

Yang Menerima,

Petugas PPS

(............................................)

(............................................)

Catatan: 1) Lembar PERTAMA untuk Petugas 2) Lembar KEDUA untuk Pemilih atau Anggota Keluarga yang Mewakili Pemilih.

SALINAN DAFTAR PEMILIH TETAP UNTUK TPS PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR TPS : ................................. Desa/Kelurahan1) : ................................. Kecamatan : .................................

MODEL A4 - KWK.KPU

KAB/KOTA1) : ................................. PROVINSI : SUMATERA UTARA Halaman : .................................

NO URUT 1

NOMOR PEMILIH 2

NAMA PEMILIH 3

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 4

UMUR/ USIA 5

STATUS PERKAWINAN (B/S/P) 6

JENIS KELAMIN Lk Pr 7 8

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL 9

KETERANGAN2) 10

MODEL A4-KWK.KPU

TPS Desa/Kelurahan1) Kecamatan

NO URUT

: ................................. : ................................. : ................................

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR UMUR/ USIA STATUS PERKAWINAN (B/S/P) JENIS KELAMIN

KAB/KOTA1) : ................................. PROVINSI : SUMATERA UTARA Halaman : .................................

NOMOR PEMILIH

NAMA PEMILIH

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL

KETERANGAN
2)

Lk 7

Pr 8

10

Catatan: Status Perkawinan B : Belum nikah S : Sudah nikah P : Pernah nikah Jenis Kelamin: Lk : Laki-laki Pr : Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota

.., ......................................... 2012 Disahkan dalam Rapat Pleno PPS tanggal ................... PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama .................................. .................................. .................................. Tanda tangan ........................... ........................... ...........................

MODEL A5-KWK.KPU

REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR OLEH PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN : ....................................................................................... KABUPATEN/KOTA : ....................................................................................... PROVINSI : ........................................................................................ Halaman :

NO URUT NAMA KELURAHAN PEMILIH TERDAFTAR LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH JUMLAH TPS KET. 2)

Catatan: 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Banyaknya Jumlah Pemilih Tambahan

, ......................................... 2012 Disahkan dalam Rapat Pleno PPK tanggal ................... PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN Nama .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. Tanda tangan ........................... ........................... ........................... ........................... ...........................

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota

MODEL A6-KWK.KPU

REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR OLEH KPU KABUPATEN/KOTA

KPU KABUPATEN/KOTA PROVINSI

: ........................................................................................... : ...........................................................................................

NO URUT

NAMA KECAMATAN

PEMILIH TERDAFTAR LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH

JUMLAH TPS

KET . 2)

Catatan: 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Banyaknya Jumlah Pemilih Tambahan

., ......................................... 2012 Disahkan dalam Rapat Pleno KPU KAB./KOTA tanggal ................... KPU KABUPATEN/KOTA Nama .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. Tanda tangan ........................... ........................... ........................... ........................... ...........................

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota

MODEL A7-KWK.KPU

REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR OLEH KPU PROVINSI

KPU PROVINSI

: .........................................................................................

NO URUT

NAMA KABUPATEN/KOTA

LAKI-LAKI

PEMILIH TERDAFTAR PEREMPUAN JUMLAH

JUMLAH TPS

KET. 2)

Catatan: 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Banyaknya Jumlah Pemilih Tambahan

.., ......................................... 2012 Disahkan dalam Rapat Pleno KPU PROVINSI tanggal ................... KPU PROVINSI SUMATERA UTARA Nama .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. Tanda tangan ........................... ........................... ........................... ........................... ...........................

1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota

MODEL A8-KWK.KPU

SURAT KETERANGAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA DI TPS LAIN DALAM PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR TAHUN 2013 Nomor Pemilih : ................................................................... Nama : ................................................................... Alamat : ................................................................... Terdaftar dalam Pemilih Tetap 1. TPS (Asal) : ..................................... 3.Kabupaten/Kota : 2. Kelurahan : ..................................... 4.Provinsi :

...................................... ......................................

Digunakan oleh Pemilih *) untuk Menggunakan haknya untuk Memilih/Memberikan Suara di *): 1. TPS (Tujuan) : ..................................... 3.Kabupaten/Kota : ...................................... 2. Kelurahan : ..................................... 4.Provinsi : ......................................
., .............................................2012 A.n. Ketua KPU Kab./Kota ................................................ Panitia Pemungutan Suara Ketua,

*) Untuk Dicantumkan dalam Daftar Pemilih Tambahan.

MODEL A8-KWK.KPU

SURAT KETERANGAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA DI TPS LAIN DALAM PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR TAHUN 2013 Nomor Pemilih : ................................................................... Nama : ................................................................... Alamat : ................................................................... Terdaftar dalam Pemilih Tetap 1. TPS (Asal) : ..................................... 3.Kabupaten/Kota : 2. Kelurahan : ..................................... 4.Provinsi :

...................................... ......................................

Digunakan oleh Pemilih *) untuk Menggunakan haknya untuk Memilih/Memberikan Suara di *): 1. TPS (Tujuan) : ..................................... 3.Kabupaten/Kota : ...................................... 2. Kelurahan : ..................................... 4.Provinsi : ......................................
............, .............................................2012 A.n. Ketua KPU Kab./Kota *) Untuk Dicantumkan dalam Daftar Pemilih Tambahan. ................................................ Panitia Pemungutan Suara Ketua,

(............................................)