KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

BAAK UNIVERSITAS MULAWARMAN

Formulir Penulisan Ijazah Nomor *) :
PENGEMBALIAN BERKAS PENULISAN IJAZAH TIDAK BOLEH DIWAKILKAN (KARENA PERLU KETEPATAN DATA) 1. Nama lengkap (sesuai : USTOYO Ijazah terakhir 2. NIM : 0705075139 3. Tempat / Tgl. Lahir : Magelang 14 Juni 1967 4. Fakultas/Pascasarjana : Keguruan dan Ilmu Pendidikan 5. Program Studi : Pendidikan Bahasa dan Seni 6. Konsentrasi/Minat Studi : 7. Jenjang Studi : D3, S1, S2 dan S3 (dilingari) 8. Tanggal Lulus : 05 Mei 2011 9. Indeks Prestasi Kumulatif : 3,27 10. Predikat kelulusan : Memuaskan 11. Terdaftar Pertama Kali di : 2007 Unmul Tahun Angkatan 12. Asal SMTA/PT/Tahun Lulus : DII, 1989 13. Agama : Islam 14. Jenis Kelamin : Laki-laki 15. Kawin/Belum Kawin : Kawin 16. Alamat Sekarang : Jl. Lai Desa Manunggal Jaya RT. 1 Kec. Tenggarong Seberang Telp. Rumah : No. HP : 081347379635 17. Judul Skripsi/Tesis? : Peningkatan Kemampuan Menulis Surat Dinas Dengan Model Pembelajaran Disertai Kooperatif Tipe STAD Siswa Kelas VIII SMP N.1 Tenggarong Seberang Tahun (dalam Bahasa Indonesia) Pembelajaran 2010-2011. 18. Judul Skripsi/Tesis/Disertai (dalam Bahasa Inggris) Khusus Jenjang S2 & S3 Yang Lulus TOEFL Mengetahui / Menyetujui: An. Dekan/Direktur/Ketua Program Pembantu Dekan I/Asdir I / Pembantu Ketua I,

Samarinda, Mahasiswa Yang Bersangkutan

Drs. H. M. HASBY FACHRY NIP. 19570524 198903 1003

USTOYO NIM. 0705075139 Mengetahui, An. Rektor Kepala BAAK,

Drs. Saleh Usman NIP. 19570622 197803 1 001

Catatan : Bersama Formulir ini harap dilampirkan: 1. Pas Photo hitam putih uk. 3 x 4 sebanyak 5 lembar memakai jas, berdasi, tidak berkacamata dan kedua telinga dapat terlihat 2. Foto Copy Surat Keterangan Lulus dari Fakultas/Pascasarjana/Program yang dilegalisasi sebanyak 1 lembar. 3. Foto copy Ijazah terakhir, SLTA/sarjana/Pascasarjana yang telah dilegalisasi sebanyak 1 lembar. 4. Penulisan Judul Tesis dan Disertai dalam bahasa Inggris (Lulus TOEFL) wajib diisi karena akan dicantumkan pada ijazah 5. Formulir diserahkan ke Sub bagian Registrasi dan Statistik BAAK Rektorat Unmul. 6. Khusus lulusan Fakultas Ekonomi Bukti Penyerahan Skripsi dari Fakultas Ekonomi Harus dilampirkan 7. Pengisian disi oleh Petugas *) Nomor diisi oleh petugas