Anda di halaman 1dari 10

INTERVENSI No 1 Hambatan berhubungan sendi, muskoloskeletal dengan keterbatasan Diagnoa mobilitas dengan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

fisik Setelah dilakukan askep selama ..x 24 Exercise therapy : ambulation kaku jam, diharapkan mobilitas fisik teratasi 1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 2. Monitoring vital sign sebelum/sesudah

gangguan dengan KH: ditandai NOC Label rentang Berjalan dengan gaya berjalan yang efektif normal (skala 5) Berjalan jarak pendek normal (skala 5) Berjalan di sekitar ruangan normal (skala 5) Mobility Keseimbangan normal (skala 5) Kordinasi normal (skala 5) Kekuatan otot normal (skala 5) Kinerja posisi tubuh normal (skala 5)

latihan dan lihat respon pasien saatlatihan 3. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan 4. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera 5. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi 6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan 7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien. 8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Exercise therapy : joint mobility 1. Tentukan keterbatasan gerakan sendi dan efek dari fungsi pada klien 2. Lakukan latihan ROM pasif maupun aktif.

pergerakan sendi.

Activity tolerance Rentang nadi dan aktivitas normal (skala5) Tekanan sistol dan diastole dengan

aktivitas normal (skala 5) Kecepatan berjalan kaki normal (skala 5)

3. Anjurkan

klien/keluarga

bagaimana

melakukan latihan ROM pasif, dan aktif. 4. Dorong klien melakukan ambulasi. 5. Bantu dalam gerakan sendi secara teratur dengan memperhatikan batasan-batasan rasa sakit, daya tahan, dan mobilitas sendi. Self care assistance: Bathing/hygiene a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien b) Berikan bantuan sampai klien dapat merawat secara mandiri c) Monitor kebersihan kuku, kulit d) Monitor kemampuan perawatan diri klien e) Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai kemampuan f) Promosi aktivitas sesuai usia Self care assistance:dressing/groming a) Berikan baju sesuai ukuran b) Fasilitasi klien menyisir c) Pelihara privasi ketika berpakaian Self care assistance:feeding

a) Identifikasi preskripsi diet b) Set tray makanan dan meja secara aktraktif c) Kreasikan lingkungan menarik d) Monitor dan catat intake Self care assistance:toileting a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan toileting b) Berikan bantuan sampai klien dapat

melakukan eliminasi secara mandiri c) Fasilitasi kebersihan /hygiene toiletsetelah dipakai d) Anjurkan klien membiasakan jadwal rutin ketoilet, sesuai kebutuhan dan kemampuan e) Berikan privasi 2 Nyeri dengan kronis hambatan meneruskan sebelumnya kronis berhubungan Setelah diberikan asuhan keperawatan fisik x 24 jam nyeri diharapkan klien Analgetic Administration tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,

ketunadayaan ditandai

dengan melaporkan

berkurang/dapat

dan derajat nyeri sebelum pemberian obat cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi cek riwayat alergi pilih analgetik yang diperlukan atau

kemampuan terkontrol dengan criteria hasil : aktivitas Pain : disruptive effects Klien mengalami gangguan peran kinerja mencapai skala 5 (none)

Klien mengalami gangguan konsentrasi mencapai skala 5 (none) Klien mengalami gangguan mood mencapai skala 5 (none) Klien mengalami gangguan tidur mencapai skala 5 (none) Klien kehilangan nafsu makan mencapai skala 5 (none) Klien mengalami gangguan eliminasi urin dan bowel mencapai skala 5 (none) Klien absen kerja/sekolah mencapai skala 5 (none) Productivitas kerja/sekolah mencapai skala 5 (not compromised) Life enjoyment mencapai skala 5 (not compromised) Pain Level - TTV dalam batas normal/ not -

kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal pilih rute pemberian secara IV, IM

untuk pengobatan nyeri secara teratur monitor vital sign sebelum dan

sesudah pemberian analgetik pertama kali berikan analgetik tepat waktu terutama

saat nyeri hebat evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efek samping) Pain management Kaji TTV klien, catat jika ada perubahan. Lakukan penilaian yang komprehensif pada nyeri yang mencakup lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri. Observasi isyarat non verbal dari kenyamanan

compromised (skala 5). (Nadi: bayi 120-160x/mnt, toddler 90-140x/mnt, -

prasekolah 80-110 x/mnt, sekolah 75100x/mnt, remaja 60-90x/mnt; RR: bayi 35-40 x/mnt, toddler 25- -

terutama pada klien dengan ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif. Pastikan klien menerima perawatan analgesic. Ajarkan klien atau keluarga menggunakan teknik nonfarmakologi (relaxation, guided imagery, music therapy, distraction, ect). Kendalikan factor-faktor lingkungan yang

32x/mnt, anak-anak 20-30 x/mnt, remaja 16-19 x/mnt; TD: bayi 85/54 mmHg, toddler 95/65 mmHg, sekolah 105-165 mmHg, remaja 110/65 -

mmHg; suhu : Suhu tubuh 36-37,5C) - Klien melaporkan nyerinya berkurang mencapai skala 5 (none) - Ekspresi muka terhadap

dapat mempengaruhi respon kenyamanan klien Patient-controlled analgesia (PCA) assistance

nyeri -

Kolaborasi dengan physicians, pasien, dan anggota keluarga dalam memilih tipe obat yang akan digunakan

mencapai skala 5 (none). - Klien tidak menggosok area nyeri mencapai skala 5 (none). - Klien tidak mengerang atau menangis mencapai skala 5 (none) Pain Control Setelah keperawatan pasien dapat dilakukan selama......x24 mengontrol tindakan jam nyeri -

Recomendasikan

administrasi

pengobatan

aspirin dan NSAID hubungannya dengan narkotik Hindari penggunaan meperidine

hydrochloride/Demerol Pastikan klien tidak alergi terhadap analgesic yang diadministrasikan Ajarkan pasien dan keluarga untuk memonitor

dengan indikator:

Mengenali faktor penyebab Mengenali onset (lamanya sakit) Menggunakan metode pencegahan Menggunakan nonanalgetik nyeri metode untuk mengurangi analgetik sesuai -

intensitas nyeri, kualitas dan durasi Ajarkan pasien dan keluarga untuk memonitor RR dan tekanan darah pasien Validasi bahwa pasien menggunakan alat PCA Ajarkan klien mengenai kinerja dan efek samping dari penghilang nyeri Dokumentasikan nyeri pasien, frekuensi

Menggunakan kebutuhan

Mencari bantuan tenaga kesehatan Melaporkan gejala pada -

dosing obat, respon terhadap treatment nyeri yang didapat. Konsultasikan kepada orang yang sudah expert dibidang pain control untuk pasien yang memiliki nyeri yang tidak bisa dikontrol.

tenaga kesehatan Menggunakan yang tersedia Mengenali gejala-gejala nyeri Mencatat pengalaman sebelumnya Melaporkan nyeri sudah terkontrol nyeri sumber-sumber

Hipertemi berhubungan dengan NOC : Thermoregulasi trauma ditandai peningkatan suhu tubuh diatas selama kisaran normal x24 jam,

NIC : Treatment Fever diharapkan Cek tanda vital sign klien dengan Kolaborasikan dengan tim medis untuk

dengan Setelah diberikan asuhan keperawatan Kaji tanda dan gejala awal hipertermi Termoregulasi klien adekuat

kriteria hasil : 37 C Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing

pemberian anti piretik Kolaborasi untuk pemberian cairan intravena Kompres klien pada lipat paha dan aksila dengan air hangat Heat / Cold Application Jelaskan penggunaan kompres hangat atau dingin, alasan untuk pengobatan, dan

Suhu tubuh dalam rentang normal 36- Selimuti klien

bagaimana hal tersebut dapat mempengaruhi gejala nyeri klien Kaji kemungkinan kontraindikasi terhadap kompres dingin atau hangat, seperti

penurunan atau tidak ada sensasi, penurunan sirkulasi, dan penurunan kemampuan untuk berkomunikasi Tentukan ketersediaan dan kondisi kerja yang aman terhadap semua peralatan yang

digunakan untuk aplikasi kompres hangat atau dingin Pilih bagian yang akan di kompres, pilih daerah alternatif ketika aplikasi langsung

tidak memungkinkan Gunakan kain lembab diatas permukaan kulit untuk menambah sensasi dari terapi kompres dingin / hangat, bila perlu Intruksikan kepada klien atau keluarga klien untuk menghindari penggunaan kompres hangat atau dingin di daerah kulit yang terdapat luka Pantau temperatur terapi, terutama ketika menggunakan kompres hangat Tentukan durasi yang tepat dari tindakan ini sesuai dengan respon klien Periksa daerah yang di kompres dengan hatihati untuk mengetahui adanya tanda-tanda iritasi kulit atau kerusakan jaringan pada 5 menit pertama dan kemudian lanjutkan selama prosedur masih diterapkan Evaluasi kondisi umum, keamanan, dan kenyamanan klien terhadap pengobatan Evaluasi dan dokumentasikan respon terhadap terapi hangat / dingin yang telah dilakukan

Resiko

infeksi

berhubungan Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC LABEL: Infection Control selama x24 jam, diharapkan tidak terjadi infeksi pada bayi dengan criteria hasil : NOC LABEL : Risk Control Keluarga mengetahui faktor membersihkan digunakan pasien mengganti peralatan perawatan pasien lingkungan setelah

dengan penurunan imun

sesuai kebijakan institusi mengisolasi pasien-pasien yang terkena penyakit menular

resiko (skala 5) Keluarga mengembangkan -

melakukan tindakan isolasi pencegahan yang disarankan, jika diperlukan

strategi yang efektif (skala 5) untuk kontrol resiko Keluarga menunjukkan pola -

batasi pengunjung, jika diperlukan ajarkan cara cuci tangan untuk perawatan kesehatan pribadi

hidup sehat (skala 5) Keluarga dalam ikut berpartisipasi untuk -

instruksikan mencuci

pengunjung

pasien

untuk

screening

tangan sebelum

dan setelah

mengidentifikasi resiko (skala 5) Status (skala 5) NOC LABEL: Knowledge: Infection Management Keluarga mengetahui cara yang mengurangi penularan infeksi kesehatan klien baik -

meninggalkan ruangan. Cuci tangan sebelum dan setelah

melakukan perawatan pada pasien Gunakan universal precaution Gunakan handscoon seperti yang

disarankan oleh universal precaution pakai pakaian bersih atau gaun jika

(skala 5) Mengetahui tanda dan gejala infeksi (skala 5) Keluarga mengetahui pentingnya sanitasi tangan (skala 5) Keluarga mengetahui pengaruh praktek gizi pada infeksi (skala 5) Keluarga dapat mengetahui faktor yang berpengaruh terhadap respon kekebalan (skala 5) -

memegang bahan infeksius memelihara optimal administrasikan diperlukan Ajarkan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan kapan harus dilaporkan pada tenaga kesehatan Ajarkan keluarga bagaimana menghindari infeksi terapi antibiotik, jika lingkungan aseptik yang