Phencyclidines (Ketamine) Sejarah Phencyclidine adalah obat pertama di kelasnya yang digunakan untuk anestesi, tetapi memiliki efek

samping yang tidak dapat diterima. Ketamin (Ketalar) disintesis pada tahun 1962 oleh Stevens dan pertama kali digunakan pada manusia pada tahun 1965 oleh Corssen dan Domino. Ketamin dirilis untuk penggunaan klinis pada tahun 1970 dan masih digunakan dalam berbagai kondisi klinis. Ketamin berbeda dari obat induksi anestesi lain karena efek analgesiknya yang signifikan. Obat ini tidak menekan sistem kardiovaskular dan respirasi, tapi memiliki efek samping psikologis. Ketamin terdiri dari dua stereoisomer, S (+) dan R (-). Isomer S (+) lebih potensial namun dengan efek samping yang sedikit.

Karakteristik Fisikokimiawi Ketamin memiliki berat molekul 238 kD, sebagian larut air, dan membentuk garam kristal putih dengan pKa 7,5. Ketamin 5-10 kali lebih larut lemak dibandingkan thiopental.

Metabolisme Ketamin dimetabolisme oleh enzim mikrosom hati. Jalur utama melibatkan Ndemethylation untuk membentuk norketamine (I metabolit), yang kemudian dihidroksilasi menjadi hydroxynorketamine. Produk-produk ini terkonjugasi menjadi derivat glukuronat larut air dan diekskresikan dalam urin.

Pharmacokinetics

Figure 26-15 Simulasi waktu perjalanan kadar plasma ketamin setelah dosis induksi 2 mg / kg. Kadar plasma yang diperlukan untuk hipnosis dan amnesia selama operasi adalah 0,7-2,2 mg / mL, dengan bangun biasanya terjadi pada kadar plasma kurang dari 0,5 mg / mL.

Table 26-1 -- Pharmacokinetic Variables for Commonly Used Intravenous Anesthetics Elimination Elimination (hr) 20-50 1.7-2.2 2.9-5.3 0.7-1.3 2.5-2.8 11-22 2-6 1.7-2.6 4-7 7-17 Half-Life Clearance (mL/kg/min) 10-30 0.2-0.5 14 18-25 5-20 12-17 0.8-1.8 10-15 6.4-11 20-30 3-4 VdSS (L/kg) 2-3 0.7-1.7 2 2.5-4.5 0.6-1.6 3.1 0.8-1.3 1.5-3 1.1-1.7 2-10 1.5-3

Dexmedetomidine 2-3 Diazepam Droperidol Etomidate Flumazenil Ketamine Lorazepam Methohexital Midazolam Propofol Thiopental

VdSS, apparent volume of distribution at steady state. Farmakokinetik ketamin telah diperiksa setelah pemberian bolus dosis anestesi (2 sampai 2,5 mg / kg), setelah dosis subanesthetic (0,25 mg / kg), dan setelah infus kontinu (steady-state level plasma 2000 ng/mL). Terlepas dari dosis, hilangnya plasma ketamin dapat dijelaskan oleh model dua-kompartemen. Tabel 26-1 berisi nilai farmakokinetik dari studi administrasi bolus. Kisaran waktu distribusi yang cepat pada waktu paruh 11 sampai 16 menit (Gambar 26-15). Pada volume distribusi mendekati 3 L / kg, ketamin menjadi lebih larut lemak. Klirens rata-rata total (1.4 L / min) kira-kira sama dengan aliran darah hati, yang berarti bahwa perubahan dalam aliran darah hati mempengaruhi klirens. Dosis rendah alfentanil meningkatkan volume distribusi dan klirens ketamin. Selain itu,

alfentanil meningkatkan distribusi ketamin ke otak. Model farmakokinetik Clements memberikan akurasi terbaik bila digunakan untuk mengelola ketamin dosis rendah untuk infus terkontrol. Farmakokinetik dua isomer berbeda, ketamine S (+) memiliki klirens eliminasi yang lebih besar dan volume distribusi yang lebih besar daripada ketamin R (-). Ketika farmakokinetik S (+) ketamine diuji dalam perangkat infus terkontrol untuk prosedur 1 jam dan dalam. kombinasi dengan propofol, keakuratan parameter farmakokinetik meningkat dengan Vc jauh lebih kecil (167 mL / kg). Selain itu, klirens ketamine juga tidak terdistribusi normal, dan ini tidak terkait dengan usia. Enansiomer S (+) juga tampaknya menjadi lebih poten dalam menekan EEG dibanding R (-) atau campuran. Ketamin semakin banyak diberikan dengan rute alternatif, terutama secara oral dan melalui semprot intranasal. Bioavibilitas melalui pemberian oral adalah 20% hingga 30%, dan melalui rute intranasal adalah sekitar 40% hingga 50%.

Farmakologi Efek pada Sistem Saraf Pusat Ketamin menghasilkan ketidaksadaran dan analgesia yang tergantung dosis. Kondisi teranestesi disebut anestesi disosiatif karena pasien yang mendapatkan ketamin saja tampak dalam keadaan katalepsia, berbeda dengan keadaan teranestesi dengn obat-obatan lain yang menyerupai tidur normal. Pasien yang dianestesi dengan ketamin mengalami analgesia mendalam, namun mata tetap terbuka dan banyak refleks masih ada. Refleks kornea, batuk, dan menelan semua dapat masih ada, tetapi bukan sebagai proteksi. Tidak ada ingatan akan pembedahan atau anestesi, tapi amnesia pada pemberian ketamin tidak begitu menonjol seperti dengan benzodiazepin. Karena ketamin memiliki berat molekul rendah, pKa dekat pH fisiologis, dan kelarutan lemak relatif tinggi, melewati barier darah-otak dengan cepat dan memiliki onset kerja dalam waktu 30 sampai 60 detik. Efek maksimal terjadi pada sekitar 1 menit. Setelah pemberian ketamin, pupil berdilatasi sedang, dan nystagmus terjadi. Lakrimasi dan salivasi umum terjadi. Terjadi peningkatan tonus otot

rangka, yaitu gerakan terkoordinasi dari lengan, kaki, batang tubuh, dan kepala tapi tanpa tujuan. Meskipun variasi interindividual besar, level plasma dari 0,6-2 mg/mL dianggap konsentrasi minimum untuk anestesi umum, anak-anak mungkin memerlukan tingkat plasma sedikit lebih tinggi (0,8-4 mg/mL). Lamanya anestesi ketamin setelah pemberian IV tunggal dosis anestesi umum (2 mg / kg) adalah 10 sampai 15 menit (lihat Gambar. 26-15), dan orientasi penuh terjadi dalam waktu 15 sampai 30 menit. Durasi anestesi ketamin ditentukan oleh dosis, dosis yang lebih besar menghasilkan anestesi yang lebih lama, dan penggunaan bersamaan anestesi lain memperpanjang waktu munculnya. Karena ada hubungan yang baik antara tingkat darah ketamin dan efek SSP, tampaknya bahwa durasi kerja yang singkat pada ketamin adalah karena redistribusi dari otak dan darah ke jaringan-jaringan lain di dalam tubuh. Penghentian efek setelah pemberian bolus tunggal ketamin disebabkan oleh redistribusi obat dari jaringan dengan perfusi baik menuju jaringan dengan perfusi kurang. Pemberian dengan benzodiazepin dapat memperpanjang efek ketamin. Ketamin memberikan analgesia pasca operasi. Tingkat plasma di mana ambang batas nyeri yang meningkat adalah 0,1 mg / mL atau lebih. Ini berarti ada jangka waktu yang cukup analgesia pasca operasi setelah anestesi umum ketamin, dan dosis subanesthetic dapat digunakan untuk memproduksi analgesia. Ketamin telah terbukti dapat menghambat hipersensitisasi pusat nociceptive. Ketamin juga melemahkan toleransi akut setelah pemberian opiat. Situs primer kerja ketamin pada SSP tampaknya menjadi sistem proyeksi thalamoneocortical. Obat secara selektif menekan fungsi saraf di bagian korteks (terutama area asosiasi) dan thalamus, selain menstimulasi bagian sistem limbik, termasuk hippocampus. Proses ini menciptakan apa yang disebut sebagai disorganisasi fungsional jalur nonspesifik di otak tengah dan area thalamic. Ada juga bukti bahwa ketamin menekan transmisi impuls dalam formasi reticular meduler medial, yang penting untuk transmisi komponen afektif-emosional dari nosisepsi dari medula spinalis ke pusat-pusat otak yang lebih tinggi . Penelitian dengan fungsional magnetic resonance imaging (MRI) menunjukkan ketamin

menghasilkan efek tergantung dosis pada pemrosesan rasa sakit dengan mengurangi aktivasi dari korteks somatosensori sekunder (S2), insula, dan korteks cingulate anterior. Blokade saluran natrium SSP telah terbukti tidak menjadi mekanisme kerja yang menghasilkan anestesi ketamin. Ada beberapa bukti bahwa ketamin menempati reseptor opiat di otak dan sumsum tulang belakang, dan hal ini dapat menjelaskan beberapa efek analgesik. Efek analgesik medula spinalis dari ketamin adalah akibat penghambatan aktivitas kornu dorsalis. Meskipun beberapa obat telah digunakan untuk mengantagonis ketamin, tidak ada antagonis reseptor spesifik yang dapat membalikkan semua efek SSP ketamin. Ketamin meningkatkan metabolisme otak, CBF, dan ICP. Karena efek eksitasi SSP yang dapat dideteksi dengan adanya aktivitas gelombang theta pada EEG generalisata dan aktivitas seperti kejang petit mal di hippocampus, ketamin meningkatkan CMRO2. Pada percobaan hewan pada iskemik serebral inkomplit, ketamine mengurangi nekrosis dan memperbaiki keluaran neurologis yang mungkin melibatkan mekanisme antiapoptotis sebagai tambahan untuk mengurangi kematian sel. Namun, pada otak hewan baru lahir didapatkan antagonis ketamine menghambat proses apoptosis. Ketamin menghasilkan reaksi psikologis setelah terbangun dari anestesi. Manifestasinya antara lain mimpi yang tampak nyata, pengalaman extracorporeal (rasa keluar dari tubuh), dan ilusi. Hal ini terjadi pada jam pertama dan biasanya mereda dalam satu sampai beberapa jam. Reaksi ini terjadi karena adanya salah persepsi atau interpretasi rangsangan auditori dan visual akibat depresi stimulus auditori dan visual yang diinduksi ketamin. Insiden berkisar antara 3% sampai 100%, dan 10% sampai 30% dari pasien dewasa yang mendapatkan ketamin sebagai dari obat anestesi tunggal. Faktor-faktor yang mempengaruhi munculnya reaksi adalah umur, dosis, gender, kerentanan psikologis, dan obat yang digunakan bersama. Angka kejadian pada anak lebih jarang daripada dewasa, kejadian pada pria lebih sedikit daripada wanita. Dosis yang lebih besar dan administrasi yang cepat menyebabkan insidensi efek samping yang lebih tinggi. Selain itu, tipe kepribadian tertentu

tampaknya rentan terhadap perkembangan munculnya reaksi. Benzodiazepin tampaknya menjadi kelompok yang paling efektif obat untuk melemahkan atau untuk mengobati reaksi munculnya ketamin. Midazolam, lorazepam, dan diazepam berguna dalam mengurangi reaksi terhadap ketamin. Midazolam mengurangi efek psychotomimetic dari enantiomer (+) S.

Efek pada Sistem Respirasi Ketamin memiliki efek minimal pada pernapasan sentral. Dapat terjadi penurunan ventilasi menit sementara (1 sampai 3 menit) setelah pemberian bolus induksi ketamin (2 mg/kg intravena). Dosis besar dapat menghasilkan apnea, tapi jarang terlihat. Pada anak, ketamin dapat mempengaruhi kontrol ventilasi dan dapat menjadi depresan pernafasan ketika obat diberikan dalam dosis bolus. Ketamin menyebabkan relaksasi otot polos bronkus. Mekanisme untuk efek ini mungkin akibat dari respon simpatomimetik terhadap ketamin, tetapi studi menunjukkan ketamin dapat langsung melawan efek spasmogenic dari carbachol dan histamin pada otot polos bronkus. Karena efek bronkodilasinya, ketamin telah digunakan untuk mengobati status asthmaticus yang tidak responsif terhadap terapi konvensional. Terlepas dari itu, ketamin masih memiliki masalah yang dapat mengganggu pernapasan terutama pada anak-anak yaitu peningkatan sekresi saliva. Peningkatan sekresi saliva dapat mengakibatkan obstruksi jalan napas atas diikuti laringospasme. Selain itu, meskipun menelan, batuk, bersin, dan muntah refleks relatif utuh setelah pemberian ketamin, ada bukti bahwa aspirasi tak terlihat dapat terjadi selama anestesi ketamin.

Efek pada Sistem Kardiovaskuler Ketamin menstimulasi sistem kardiovaskular dan biasanya berhubungan dengan peningkatan tekanan darah, denyut jantung, dan cardiac output (lihat Tabel 26-2). Peningkatan variabel hemodinamik dikaitkan dengan peningkatan kerja dan konsumsi oksigen pada miokard. Perubahan hemodinamik tidak

berhubungan dengan dosis ketamine. Dosis kedua ketamin menghasilkan efek hemodinamik kurang dari atau bahkan berlawanan dengan efek dosis pertama. Perubahan hemodinamik setelah induksi cenderung sama antara pasien sehat dan pasien dengan berbagai penyakit jantung bawaan atau didapat. Pada pasien dengan penyakit jantung bawaan, tidak ada perubahan signifikan dalam arah pirau. Pada pasien yang memiliki peningkatan tekanan arteri paru (seperti katup mitral), ketamin tampaknya lebih mempengaruhi peningkatan resistensi paru resistensi dibandingkan vaskuler sistemik. Stimulasi dari sistem kardiovaskular tidak selalu diinginkan, dan beberapa farmakologis metode telah digunakan untuk memblokir takikardia ketamindiinduksi dan hipertensi sistemik. Metode yang sukses termasuk penggunaan antagonis adrenergik ( dan ), berbagai vasodilator dan clonidine. Sebelumnya, telah digunakan benzodiazepin. Dosis rendah diazepam, flunitrazepam, dan midazolam semua mengurangi efek hemodinamik ketamin. Hal ini juga dimungkinkan untuk mengurangi takikardia dan hipertensi yang disebabkan teknik infus kontinu ketamin dengan atau tanpa benzodiazepin. Inhalasi anestesi dan propofol mengurangi efek hemodinamik ketamin.

Penggunaan Berikut di bawah ini berbagai dosis pemberian ketamin yang digunakan: Table 26-9 -- Uses and Doses of Ketamine Induction anesthesia * Maintenance anesthesia of of general 0.5-2 mg/kg IV4-6 mg/kg IM O215-

general 0.5-1 mg/kg IV with N2O 50% in 45 g/kg/min IV with N2O 50-70% in O2 30-90 g/kg/min IV without N2O 0.2-0.8 mg/kg IV over 2-3 min 2-4 mg/kg IM

Sedation and analgesia Preemptive/preventive analgesia

N2O, nitrous oxide.
*

0.15-0.25 mg/kg IV

Lower doses are used if adjuvant drugs such as midazolam or thiopental also are given.

Induksi dan Pemeliharaan Anestesi Induksi ketamin umumnya dilakukan pada pasien berisiko (ASA kelas IV) dengan gangguan sistem pernapasan dan kardiovaskular (termasuk penyakit jantung iskemik), khususnya pada pasien dengan penyakit saluran napas reaktif atau pasien dengan kompromi hemodinamik baik hipovolemia atau cardiomyopathy (bukan penyakit arteri koroner). Selin itu, induksi ketamin juga digunakan pada pasien dengan perdarahan hebat dan syok septik. Penyakit jantung lain yang dapat dikelola dengan baik dengan anestesi ketamin adalah tamponade jantung dan perikarditis restriktif. Hal ini dikarenakan adanya efek ketamin dalam mempertahankan denyut jantung dan tekanan atrium kanan. Ketamin juga sering digunakan pada pasien dengan penyakit jantung bawaan, terutama pasien dengan pirau kanan ke kiri. Ketamin dikombinasikan dengan propofol atau midazolam dapat diberikan dengan infus kontinu untuk menghasilkan anestesi yang memuaskan untuk pasien dengan penyakit jantung katup dan iskemik. Kombinasi dari benzodiazepin atau sufentanil ditambah benzodiazepin dengan ketamin melemahkan atau

menghilangkan takikardia yang tidak diinginkan dan hipertensi dan perubahan psikologis pasca operasi. Dengan teknik ini, didapatkan gangguan hemodinamik yang minim, analgesia mendalam, amnesia, dan pemulihan yang lancar. Penggunaan propofol ditambah ketamin dosis rendah juga telah populer sebagai teknik anestesi IV total pasien yang menjalani operasi noncardiac. Keuntungan dari kombinasi ini adalah pemeliharaan hemodinamik yang stabil dan depresi ventilasi minimal jika memungkinkan ventilasi spontan.

Manjemen Nyeri Ketamine efektif dalam terapi nyeri kanker, nyeri perifer, nyeri viseral, migrain, dan nyeri neuropatik sentral. Ketamin dalam dosis kecil menurunkan konsumsi analgesik pasca operasi Beberapa meta-analisis dari penggunaan dosis rendah ketamin (20 sampai 60 mg) perioperatif telah dilakukan dimana terjadi peningatan analgesia. Ketamine dikombinasi 1: 1 dengan morfin dalam interval lockout 8 menit menghasilkan analgesia pasca operasi yang optimal. Selain itu,

dapat diberikan dalam bentuk bolus inisial 0,5 mg/kg diikuti dengan infus kontinu dari 3 mg/kg/menit selama operasi dan 1,5 mg/kg/menit selama 48 jam setelah operasi telah digunakan dengan sukses dalam artroplasti lutut total.

Sedasi Ketamin digunakan untuk sedasi atau anestesi umum untuk prosedur pediatrik seperti kateterisasi jantung, terapi radiasi, studi radiologis, dan perawatan gigi, dengan dosis subanesthetic (1.0 mg/kg intravenously). Sebagai tambahan anestesi regional untuk sedasi, ketamin diberikan dalam bolus intravena dengan dosis 0.5 mg/kg yang bisa dikombinasikan dengan diazepam intravena (0.15 mg/kg).

Etomidate Sejarah Etomidate (Amidate, Hypnomidate) adalah obat anestesi intravena dengan hemodinamik stabil, depresi pernapasan minim, proteksi otak, dan farmakokinetik memungkinkan pemulihan yang cepat setelah baik dosis tunggal atau infus kontinu.

Karakteristik Fisikokimiawi Etomidate merupakan turunan imidazol (R-(+)-pentylethyl-1H-imidazol-5 sulfat karboksilat). Berat molekulnya 342,36 kD, dan terdiri dari dua isomer, dimana isomer (+) aktif sebagai hipnosis. Etomidate bersifat larut air dan tidak stabil dalam larutan netral. Di Amerika Serikat, etomidate diberikan sebagai propilen glikol 2-mg/mL (35% volume) larutan dengan pH 6,9 dan osmolalitas 4640 mOsm/L. Di Eropa, emulsi lipid telah diperkenalkan dalam upaya untuk mengurangi beberapa efek samping dari etomidate. Berbeda dengan natrium thiopental, ketika etomidate dicampur dengan obat anestesi lain, seperti penghambat neuromuskuler, obat vasoaktif, atau lidokain, tidak menyebabkan pengendapan.

Metabolisme, Induksi, dan Pemeliharaan Anestesi Etomidate dimetabolisme di hati terutama oleh hidrolisis ester dengan asam karboksilat yang sesuai dari etomidate (besar metabolit) atau Ndealkylation. Hanya 2% dari obat yang diekskresikan tidak berubah, sisanya diekskresikan sebagai metabolit oleh ginjal (85%) dan empedu (13%). Etomidate telah digunakan untuk induksi dan pemeliharaan anestesi (Tabel 26-10). Dosis induksi etomidate adalah 0,2-0,6 mg/kg, dan dikurangi dengan premedikasi dengan opiat, benzodiazepin, atau barbiturat. Onset anestesi setelah dosis induksi rutin 0,3 mg/kg etomidate berlangsung cepat dan setara dengan anestesi diperoleh dengan dosis induksi thiopental atau methohexital. Durasi anestesi setelah induksi tunggal dosis berhubungan linier dengan dosis masingmasing 0,1 mg/kg menghasilkan sekitar 100 detik ketidaksadaran. Dosis ulangan dari etomidate dengan bolus atau infus. memperpanjang durasi hipnosis. Pemulihan setelah beberapa dosis atau infus etomidate masih biasanya cepat. Penambahan dosis kecil fentanil dengan etomidate untuk prosedur bedah singkat mengurangi dosis yang dibutuhkan dari etomidate dan memungkinkan bangun dari anestesi lebih cepat. Pada anak-anak, induksi dengan pemberian rektal etomidate diperoleh dengan 6,5 mg / kg. Hypnosis terjadi dalam 4 menit. Pada dosis ini, hemodinamik yang tidak berubah, dan pemulihan masih cepat.

Table 26-10 -- Uses and Doses of Etomidate Induction anesthesia of general 0.2-0.6 mg/kg IV

Maintenance of general 10 g/kg/min IV with N2O and an opiate anesthesia Sedation and analgesia N2O, nitrous oxide. Limited to periods of brief sedation because of inhibition of corticosteroid synthesis

Berbagai skema infus etomidate telah dirancang untuk pemeliharaan hipnotis anestesi. Kebanyakan regimen bertujuan untuk mencapai level plasma 300 sampai 500ng/mL, yang merupakan konsentrasi yang diperlukan untuk hipnosis. Infus dua dan tiga-tahap dapat digunakan, yang terdiri dari infus yang cepat awal 100g/kg/menit selama 10 menit diikuti dengan 10g/kg / menit setelahnya, atau 100g/kg/menit selama 3 menit, 20g/ kg/menit untuk 27 menit, dan 10g/kg/menit sesudahnya. Hilangnya kesadaran dengan teknik ini terjadi setelah 100 sampai 120 detik. Infus ini biasanya dihentikan 10 menit sebelum pasien diharapkan bangun dari anestesi.

Farmakokinetik Perjalanan waktu hilangnya plasma setelah bolus 0.3-mg/kg ditunjukkan pada Gambar 26-17. Kinetika etomidate paling tepat digambarkan oleh model tigakompartemen terbuka. Obat ini memiliki distribusi waktu paruh inisial 2,7 menit, redistribusi paruh 29 menit, dan eliminasi paruh 2,9-5,3 jam. Bersihan etomidate di hati cukup tinggi (18 sampai 25 mL/kg/menit), dengan rasio ekstraksi hati dari 0,5 0,9. Obat yang mempengaruhi aliran darah hati mengubah waktu paruh eliminasi. Etomidate sebesar 75% terikat protein. Kondisi patologis yang mengubah protein serum (misalnya, penyakit hati atau ginjal) mengubah jumlah fraksi bebas dan dapat menyebabkan dosis yang diberikan menghasilkan efek farmakodinamik berlebihan.

Figure 26-17 Simulasi waktu kadar plasma etomidate setelah dosis induksi 0,3 mg/kg. Kadar plasma diperlukan untuk hipnosis selama operasi adalah 300 sampai 500 ng/mL, dengan bangun biasanya terjadi pada kadar kurang dari 225 ng / mL.

Farmakologi Efek pada Sistem Saraf Pusat Kerja utama etomidate pada SSP adalah hipnosis. Etomidate tidak memiliki aktivitas analgesik. Kadar plasma yang diperlukan untuk pemeliharaan anestesi adalah sekitar 300 sampai 500 ng/mL, untuk sedasi adalah 150 sampai 300 ng/mL, dan untuk bangun adalah 150 sampai 250 ng / mL (lihat Gambar. 2617). Mekanisme dimana etomidate menghasilkan hipnosis tidak sepenuhnya dijelaskan, namun, tampaknya sebagian besar (tetapi tidak hanya) berhubungan dengan GABA. Pada etomidate, tampak bahwa subunit 2 dan 3 yang lebih penting untuk tindakan hipnotis dibanding subunit 1 GABAA. Pada dosis 0,2 hingga 0,3 mg/kg, etomidate mengurangi CBF (sebesar 34%) dan CMRO2 (sebesar 45%) tanpa mengubah MAP. CPP dipertahankan atau ditingkatkan, dan ada peningkatan dalam rasio supply-demand oksigen serebral. Because cerebrovascular reactivity is still maintained after etomidate administration,[427] hyperventilation theoretically may reduce ICP further when

used in conjunction with etomidate. In animals, etomidate reduced neuronal death after acute cortical ischemic insult.
[428] [429]

Other investigators disagree on the

neuroprotective qualities of etomidate.[430] Deeper structures, such as the brainstem, may not be afforded ischemic protection by etomidate.[431] Karena reaktivitas serebrovaskular masih dipertahankan setelah pemberian etomidate, hiperventilasi secara teoritis dapat mengurangi ICP. Pada hewan, etomidate mengurangi kematian neuronal setelah iskemik akut kortikal. Namun, struktur yang lebih dalam, seperti batang otak, mungkin tidak diberikan perlindungan iskemik oleh etomidate.

Efek pada Sistem Respirasi Etomidate memiliki efek sedikit pada ventilasi dibandingkan anestesi lain yang digunakan untuk menginduksi. Etomidate tidak menyebabkan pelepasan histamin baik pada pasien sehat atau pada pasien dengan penyakit saluran napas reaktif. Respon ventilasi terhadap karbon dioksida ditekan oleh etomidate. Induksi dengan etomidate menghasilkan periode singkat hiperventilasi, kadang-kadang diikuti dengan periode sama singkat apnea yang menghasilkan sedikit peningkatan ( 15%) dalam PaCO2, tapi tidak ada perubahan dalam tekanan parsial oksigen arteri (PaO2). Cegukan atau batuk dapat menyertai induksi etomidate, dengan kejadian serupa dengan yang setelah induksi methohexital. Dalam percobaan laboratorium, etomidate tampaknya seefektif propofol dalam relaksasi cincin trakea, tetapi kurang efektif daripada propofol dalam mencegah kontraksi cincin trakea akibat agonis muscarinic. Kerja etomidate pada tonus vaskular paru mirip dengan ketamin dan propofol.

Efek pada Sistem Kardiovaskuler The minimal effect of etomidate on cardiovascular function sets it apart from other rapid-onset anesthetics (see Table 26-2 ).
[442] [443]

An induction dose of

0.3 mg/kg of etomidate given to cardiac patients for noncardiac surgery results in almost no change in heart rate, MAP, mean pulmonary artery pressure, pulmonary capillary wedge pressure, central venous pressure, stroke volume, cardiac index,

and pulmonary and systemic vascular resistance.[442] A large dose of etomidate, 0.45 mg/kg (which is 50% larger than a normal induction dose),[444] also produces minimal changes in cardiovascular variables. In patients with ischemic heart disease or valvular disease, etomidate (0.3 mg/kg) produces similar minimal alterations in cardiovascular variables.[442] In patients with mitral or aortic valve disease, etomidate may produce greater changes in MAP (an approximate 20% decrease)[438] than in patients without cardiac valvular disease. After induction (18 mg) and infusion (2.4 mg/min), etomidate produces a 50% decrease in myocardial blood flow and oxygen consumption, and a 20% to 30% increase in coronary sinus blood oxygen saturation.[108] The myocardial oxygen supply-todemand ratio is well maintained. There is minimal effect on the QT interval.[445] The hemodynamic stability seen with etomidate may be due partly to its unique lack of effect on the sympathetic nervous system and on baroreceptor function.[122] Etomidate lacks analgesic efficacy, however, and needs to be combined with an opiate to prevent hemodynamic perturbations during laryngoscopy and intubation.

Efek minimal etomidate pada fungsi kardiovaskular membedakannya dari anestesi cepat-onset lainnya (lihat Tabel 26-2). Sebuah dosis induksi 0,3 mg / kg etomidate diberikan kepada pasien jantung untuk hasil operasi noncardiac tanpa perubahan denyut jantung, MAP, tekanan arteri paru, tekanan kapiler pulmonal, tekanan vena sentral, volume sekuncup , indeks jantung, dan resistensi pembuluh darah paru dan sistemik. Dosis 0,45 mg/kg (50% lebih besar dari dosis induksi normal), juga menghasilkan perubahan minimal dalam variabel kardiovaskular. Pada pasien dengan penyakit katup mitral atau aorta, etomidate dapat menghasilkan perubahan besar dalam MAP (20% ) dibandingkan pada pasien tanpa penyakit katup jantung. Setelah induksi (18mg) dan infus (2,4mg/ min), etomidate menghasilkan penurunan 50% dalam aliran darah miokard dan konsumsi oksigen, dan peningkatan 20% sampai 30% saturasi oksigen koroner. Rasio supply-demand oksigen miokard terpelihara dengan baik. Ada efek minimal terhadap interval QT Stabilitas hemodinamik terlihat dengan etomidate mungkin sebagian disebabkan kurangnya unik efek pada sistem saraf simpatik dan pada fungsi baroreseptor.

Etomidate kurang memiliki efek analgesik, dan harus dikombinasikan dengan opiat untuk mencegah gangguan hemodinamik selama laringoskopi dan intubasi.

Efek Endokrin Ledingham dan Watt pada tahun 1983 mempostulasikan bahwa efek samping etomidate berupa penekanan adrenokortikal sekunder karena infus jangka panjang etomidate adalah penyebab kematian meningkat. Efek endokrin khusus dimanifestasikan oleh etomidate adalah penghambatan reversibel dari hidroksilase 11-enzim, yang mengubah 11deoxycortisol menjadi cortisol, dan efek yang relatif kecil pada 17-hidroksilase (Gambar 26-18). Hal tersebut berdampak pada peningkatan prekursor kortisol 11deoxycortisol dan 17-hidroksiprogesteron dan peningkatan ACTH. Blokade 11hidroksilase dan, pada tingkat lebih rendah, 17-hidroksilase tampaknya terkait dengan radikal imidazol bebas dari etomidate terikat sitokrom P-450. Hal ini menyebabkan penghambatan resynthesis asam askorbat, yang diperlukan untuk produksi steroid pada manusia.

Figure 26-18 Jalur untuk biosintesis kortisol dan aldosteron. Situs di mana etomidate mempengaruhi cortisol-aldosteron sintesis oleh tindakan pada 11hidroksilase (situs utama) dan 17-hidroksilase (situs minor) diilustrasikan.

Efek Lainnya Meskipun etomidate menyediakan hemodinamik yang stabil dan depresi pernafasan minimal, terdapat beberapa efek samping bila digunakan untuk induksi, termasuk mual dan muntah, nyeri pada injeksi, gerakan mioklonik, dan cegukan. Etomidate telah dikaitkan dengan insiden (30% sampai 40%) sering mual dan muntah. Baru-baru ini, etomidate dalam emulsi lipid dikaitkan dengan kejadian yang sama mual pasca operasi dibandingkan dengan propofol. Tromboflebitis superfisial vena dapat terjadi 48 sampai 72 jam setelah injeksi etomidate. Kejadian mungkin 20% saat etomidate diberikan melalui jarum IV kecil (21-gauge). Injeksi intra-arterial etomidate tidak terkait dengan penyakit lokal atau pembuluh darah. Nyeri pada injeksi, mirip dalam insiden rasa sakit dengan propofol, dapat dasarnya dihilangkan dengan menyuntikkan lidokain segera sebelum injeksi etomidate, dengan dosis 20 sampai 40 mg. Nyeri pada injeksi berkurang lebih lanjut dengan menggunakan pembuluh darah besar. Insiden nyeri injeksi adalah 0 sampai 50%. Formulasi lipid dari etomidate juga dikaitkan dengan kejadian yang jauh lebih rendah dari nyeri pada injeksi, thrombophlebitis, dan pelepasan histamin pada injeksi. Insiden gerakan otot (mioklonus) dan cegukan juga sangat bervariasi (0 sampai 70%), namun myoclonus dapat dikurangi dengan premedikasi narkotika atau 0,015 mg/kg midazolam 90 detik sebelum induksi. Etomidate meningkatkan blokade neuromuskular dari penyekat neuromuskuler nondepolarizing. Pembawa etomidate, propilen glikol, juga telah dilaporkan memiliki beberapa efek negatif. Beberapa laporan menunjukkan bahwa propilen glikol dikaitkan dengan hemolisis tingkat kecil. Selain itu, dosis tinggi infus berkepanjangan telah dilaporkan mengakibatkan toksisitas propilen glikol (keadaan hiperosmolar).

Penggunaan Etomidate paling tepat digunakan pada pasien dengan penyakit jantung, penyakit saluran napas reaktif, hipertensi intrakranial, atau kombinasi dari gangguan yang menunjukkan perlunya agen induksi dengan terbatas atau menguntungkan efek samping fisiologis. Stabilitas hemodinamik etomidate adalah hal yang unik di antara anestesi onset cepat yang digunakan untuk menginduksi anestesi. Ketika etomidate digunakan dalam kombinasi dengan fentanil, titrasi etomidate sampai 0,6 mg/kg mempertahankan tekanan darah dan denyut jantung dalam kisaran sempit, menjaga tekanan perfusi koroner pada pasien dengan penyakit arteri koroner probable, menumpulkan respon terhadap intubasi dan menghindari stres. Meskipun bukti definitif efek neuroproteksi dari etomidate pada manusia kurang, kombinasi data hewan dan laporan anekdot dari keberhasilan penggunaan etomidate dalam prosedur bedah saraf membuat etomidate pilihan yang masuk akal selama induksi bedah saraf. Selain itu, etomidate harus dianggap sebagai anestesi untuk mengurangi peningkatan ICP untuk pemeliharaan tekanan perfusi serebral atau koroner. Pasien trauma dengan status volume dipertanyakan dapat dianestesi oleh induksi etomidate. Meskipun efek simpatomimetik tidak langsung yang ada pada induksi ketamin tidak ada, tidak ada depresi miokard langsung dan tidak ada kebingungan dalam diagnosis diferensial delirium pasca operasi. Hal ini terutama penting pada pasien yang trauma mungkin terkait dengan penggunaan narkoba atau alkohol. Bila menggunakan obat pada pasien trauma, kehilangan kesadaran dengan sendirinya dapat dikaitkan dengan output adrenergik menurun, dan postinduction ventilasi terkontrol dengan sendirinya dapat memperburuk penurunan preload. Kedua faktor ini dapat menyebabkan penurunan yang signifikan pada tekanan darah pada induksi meskipun etomidate tidak memiliki efek langsung terahadap kardiovaskular. Etomidate juga berguna untuk intubasi di IGD dan ICU. Ketika digunakan selama terapi electroconvulsive, etomidate dapat menghasilkan kejang lebih lama

dibandingkan dengan hipnotik lainnya. Sedasi berkepanjangan bagi pasien di ICU, meskipun awalnya populer setelah rilis etomidate, kini kontraindikasi karena penghambatan produksi kortikosteroid dan mineralokortikoid.