Anda di halaman 1dari 13

Chronotropic Incompetence, Beta-blockers, and Functional Capacity in Advance Congestive Heart Failure: Time to Pace?

U.P. Jorde et al./ European Journal of Heart Failure 10 (2008) 96-101


Disampaikan oleh Adhyanovic Hadi Pradipta S.Ked Mahasiswa Kepaniteraan Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta.

A. GAGAL JANTUNG Definisi Gagal jantung adalah suatu keadaan patologis dimana jantung, dengan berbagai kelainan yang terdeteksi maupun tidak, gagal untuk memompa darah sesuai jumlah yang diperlukan bagi jaringan untuk melakukan proses metabolisme. Gagal jantung dapat terjadi pada pasien dengan gangguan miokard, namun juga dapat terjadi pada kondisi jantung normal pada situasi dimana terdapat peningkatan kebutuhan akan suplai darah ke jaringan. Gagal jantung selalu menyebabkan suatu kegagalan sirkulasi, dan untuk mempertahankan fungsi jantung, maka diadakanlah suatu mekanisme kompensasi seperti meningkatkan volume darah, meningkatkan tekanan pengisian jantung, denyut jantung dan meningkatkan massa otot jantung. Bagaimanapun, walaupun terjadi suatu mekanisme kompensasi, tetap terjadi suatu penurunan kemampuan jantung untuk berkontraksi dan berelaksasi yang berujung pada semakin beratnya gagal jantung tersebut. Gagal jantung dianggap sebagai suatu akibat dari berkurangnya kontraktilitas dan daya pompa sehingga diperlukan obat-obatan inotropik untuk meningkatkannya dan diuretic serta vasodilator untuk mengurangi beban (un-load). Teori ini disebut juga dengan teori hemodinamik. Akhir-akhir ini, muncul teori baru yang menganggap bahwa gagal jantung merupakan suatu remodeling progresif akibat beban/penyakit pada miokard sehingga pencegahan
Adhyanovic Hadi Pradipta, S.Ked | Chronotropic Intolerance, betablockers and functional capacity in advance congestive heart failure: Time to pace?

progresivitas dengan penghambat neurohumoral seperti ACE-inhibitor, Angiotensin Reseptor Blocker atau penyekat beta diutamakan di samping obat konvensional seperti diuretika dan digitalis. Teori ini juga disebut dengan teori neurohumoral.

Tanda dan Gejala Yang termasuk tanda dan gejala dari gagal jantung diantaranya adalah tachycardia dan manifestasi dari pembendungan vena (edema) dan curah jantung yang rendah (fatique). Sesak napas dapat menjadi tanda khas dari gagal jantung kiri, yang dapat bermanifestasi pada peningkatan keparahan gagal jantung yang progresif. Tanda dan gejala lainnya misalnya: Batuk Sesak napas Kelelahan, lemas. Sering terbangun di malam hari karena sesak napas Edema (ascites dan tungkai) Tidur dengan 2 atau lebih bantal.

Gagal Jantung Sistolik dan Diastolik Gagal jantung sistolik adalah ketidakmampuan kontraksi jantung memompa sehingga curah jantung menurun dan menyebabkan kelemahan, fatique, penurunan kemampuan aktivitas fisik dan gejala hipoperfusi lainnya. Gagal jantung diastolic adalah gangguan relaksasi dan gangguan pengisian ventrikel. Gagal jantung diastolic didefinisikan sebagai gagal jantung dengan fraksi ejeksi lebih

Adhyanovic Hadi Pradipta, S.Ked | Chronotropic Intolerance, betablockers and functional capacity in advance congestive heart failure: Time to pace?

dari 50%. Ada 3 macam gangguan fungsi diastolic, yaitu; gangguan relaksasi, pseudo normal dan tipe restriktif. Gagal jantung sistolik didasari oleh suatu beban/ penyakit miokard yang mengakibatkan remodeling structural, lalu diperberat oleh progresivitas beban/penyakit tersebut dan menghasilkan sindrom klinis yang disebut gagal jantung. Remodeling structural ini dipicu atau diperberat oleh berbagai mekanisme kompensasi sehingga fungsi jantung terpelihara relative normal (gagal jantung asimptomatik). Sindrom gagal jantung simptomatik akan tampak bila timbul factor presipitasi seperti infeksi, aritmia, infark jantung, anemia, hipertiroid dan kehamilan, aktivitas berlebihan, emosi atau konsumsi garam berlebih, emboli paru, hipertensi, miokarditis, virus, demam rheumatic, endokarditis infektif. Gagal jantung simptomatik juga akan tampak kalau terjadi kerusakan miokard akibat progresivitas penyakit yang mendasarinya.

Gagal Jantung Kanan dan Gagal Jantung Kiri Gagal jantung kiri sering disebabkan oleh adanya kelemahan pada ventrikel kiri, yang berakibat pada peningkatan tekanan vena pulmonalis dan paru, sehingga menyebabkan pasien menjadi sesak napas dan ortopnea. Gagal jantung kanan terjadi jika kelainan yang menyebabkannya melemahkan ventrikel kanan seperti pada hipertensi pulmonal primer/sekunder, tromboemboli paru kronis sehingga terjadi kongesti vena sistemik yang menyebabkan edema perifer, hepatomegali dan distensi vena jugularis.

Diagnosis

Adhyanovic Hadi Pradipta, S.Ked | Chronotropic Intolerance, betablockers and functional capacity in advance congestive heart failure: Time to pace?

Diagnosis dibuat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, EKG, foto thoraks, ECGdoppler dan kateterisasi. Kriteria Framingham dapat pula digunakan untuk mendiagnosis gagal jantung kongestif. Kriteria tersebut dibagi atas kriteria mayor dan minor. Kriteria mayor o Paroxysmal nocturnal dyspnoe o Distensi vena leher o Ronchi paru o Kardiomegali o Edema paru akut o Gallop S3 o Peninggian tekanan vena jugularis o Refluks hepatojugular Kriteria Minor o Edema ekstremitas o Batuk malam hari o Dyspnea d effort o Hepatomegali o Efusi pleura o Penurunan kapasitas vital 1/3 normal o Takikardia (>120x/menit)
Adhyanovic Hadi Pradipta, S.Ked | Chronotropic Intolerance, betablockers and functional capacity in advance congestive heart failure: Time to pace?

Baik pada criteria mayor dan minor, terdapat penurunan berat badan >4,5 kg dalam 5 hari setelah terapi.

Diagnosis ditegakkan apabila minimal ada 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor pada saat yang bersamaan.

Pengobatan Diuretik oral maupun parenteral tetap merupakan ujung tombak terapi gagal jantung hingga edema atau ascites hilang. ACE-inhibitor atau Angiotensin Receptor Blocker dosis kecil dapat dimulai setelah euvolemik sampai dosis optimal. Beta bloker diberikan setelah diuretic dan ACE-I diberikan, dimulai dengan dosis kecil terlebih dahulu. Digitalis diberikan bila terdapat aritmia supra ventricular, atau ketiga obat di atas belum memberikan hasil yang memuaskan. Aldosteron antagonis dipakai untuk memperkuat efek diuretic atau pada pasien dengan hipokalemia. Beberapa studi menunjukan terjadinya penurunan mortalitas dengan pemberian jenis obat ini.

B. Chronotropic Incompetence Definisi Chronotropic incompetence diartikan sebagai ketidakmampuan jantung untuk meningkatkan frekuensi denyut jantung untuk memenuhi kebutuhan yang disebabkan oleh aktivitas fisik. Keadaan ini sangat umum terjadi pada pasien dengan gangguan kardiovaskular, yang berujung pada intoleransi terhadap kegiatan fisik sehingga memberikan dampak pada kualitas hidup. Juga, keadaan ini dapat menjadi sesuatu yang merugikan dan berdampak pada kematian.
Adhyanovic Hadi Pradipta, S.Ked | Chronotropic Intolerance, betablockers and functional capacity in advance congestive heart failure: Time to pace?

Diagnosis Chronotropic incompetence (CI) secara umum didiagnosa ketika denyut jantung pasien gagal mencapai nilai minimal (>80%) dari prediksi denyut jantung maksimal berdasarkan usia (APMHR-age predicted maximal heart rate (220-usia)), yang didapat pada saat test aktivitas dinamis bertahap, berdasarkan atas kemampuan peserta test dan penilaian pemeriksa. Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Wilkoff et al juga memberikan suatu rumusan yang lebih obyektif untuk mengevaluasi terjadinya CI, yaitu dengan menilai hubungan antara denyut jantung dan VO2 selama dilakukan test latihan fisik.

Prevalensi CI pada Gagal Jantung Prevalensi kejadian CI pada pasien gagal jantung dilaporkan berbeda-beda menurut beberapa studi yang telah dilakukan. Hal ini terjadi karena perbedaan criteria yang digunakan untuk menentukan kejadian CI pada subyek penelitian. Namun, secara umum, angka kejadian CI pada pasien dengan gagal jantung berkisar antara 25-70%.

Mekanisme CI pada Gagal Jantung Pada tahun 1980an, Bristow et al dan Colucci et al mengadakan sebuah penelitian yang pertama kali mengasosiasikan CI pada gagal jantung dengan penurunan pengaturan reseptor dan desensitisasi terhadap adanya peningkatan sirkulasi katekolamin. Penelitian yang mereka lakukan memberikan pandangan bahwa pada pasien dengan gagal jantung, penurunan densitas reseptor beta akan berujung pada berkurangnya sensitivitas jalur beta adrenergic dan penurunan kontraktilitas otot yang distimulasi oleh agonis beta.

Adhyanovic Hadi Pradipta, S.Ked | Chronotropic Intolerance, betablockers and functional capacity in advance congestive heart failure: Time to pace?

PEMBAHASAN JURNAL

Adhyanovic Hadi Pradipta, S.Ked | Chronotropic Intolerance, betablockers and functional capacity in advance congestive heart failure: Time to pace?

Latar Belakang Chronotropic incompetence sering ditemukan pada pasien dengan gagal jantung kronis. Prevalensi munculnya CI, mekanisme terjadinya dan hubungannya dengan penggunaan beta-blocker belum dapat dijelaskan secara baik. Metode Penelitian Studi populasi

Cohort 1 ( prevalensi CI pada gagal jantung ): 775 pasien dengan gagal jantung mengikuti test latihan toleransi kardiopulmonal (CPETT) sebagai bagian dari uji rutin di klinik. Setelah dilakukan seleksi, didapatkan sebanyak 278 pasien yang layak untuk dijadikan subyek penelitian. Cohort 2 : 30 pasien yang berusia lebih dari 18 tahun dengan LVEF 40%, CHF setidaknya 6 bulan, NYHA kelas II-IV dan yang mendapatkan pengobatan beta bloker (carvedilol) selama lebih kurang 3 bulan, serta mampu memberikan informed consent diminta untuk berpartisipasi dalam kegiatan penelitian. Cardiopulmonary exercise tolerance testing (CPETT)

Peak-oxygen consumption (peak VO2 [ml/kg/min]) dinilai secara bertahap selama latihan dengan treadmill. Peak-oxygen consumption didefinisikan sebagai nilai tertinggi ambilan oksigen yang dicapai selama 20 detik terakhir dari latihan disaat rasio pertukaran pernapasan >1,0. Chronotropic incompetence

Menggunakan definisi umum CI, yaitu kegagalan untuk mencapai 80% dari AMPHR.

Pengukuran kadar norephineprine

Diawali dengan puasa semalaman, catheter 18/20 G dimasukkan ke dalam vena tanpa menggunakan tourniquet. 30cm3 darah vena diambil untuk dimasukan ke dalam vial
Adhyanovic Hadi Pradipta, S.Ked | Chronotropic Intolerance, betablockers and functional capacity in advance congestive heart failure: Time to pace?

berisi EDTA, 15cm3 setelah 30 menit berbaring dan tambahan 15cm 3 selama puncak latihan. Analisis statistic

Hasil Prevalensi CI dan hubungannya dengan -blocker dan kapasitas latihan (Cohort 1) CI ditemukan pada 128 dari 278 subyek penelitian (46%). Garis dasar demografi dan data klinis begitu juga dengan frekuensi penggunaan -blocker dibandingkan pada subyek dengan atau tanpa CI. Bagaimanapun juga, VO2 puncak lebih rendah secara signifikan pada pasien dengan CI. Ketika menstratifikasi pasien berdasarkan puncak VO2, didapatkan bahwa prevalensi CI lebih tinggi terlihat pada subyek dengan gangguan kapasitas latihan. Subyek dengan nilai puncak VO2 yang rendah lebih banyak pada usia tua, wanita, memiliki gangguan cardiomiopathy iskemik dan dalam pengobatan beta blocker dalam jangka waktu lama. Investigasi prospektif terhadap pelepasan NE dan Chronotropic Responsiveness Index untuk menginvestigasi mekanisme CI pada subyek dengan terapi blocker kronis (Cohort 2) Tiga puluh subyek memenuhi criteria dan setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, 6 subyek tidak mampu meraih RER >1,0 sehingga tidak dilakukan analisis lebih lanjut. CI ditemukan pada 12 dari 24 subyek. Demografi dan karakteristik klinis subyek termasuk penggunaan -blocker tidak begitu berbeda pada pasien dengan atau tanpa CI. Bagaimanapun juga pelepasan NE yang diinduksi oleh latihan mengalami penurunan dan Chronotropic Responsiveness Index, suatu penilaian terhadap sensitivitas beta receptor post sinaps terhadap NE secara signifikan tampak lebih rendah pada subyek dengan CI.

Adhyanovic Hadi Pradipta, S.Ked | Chronotropic Intolerance, betablockers and functional capacity in advance congestive heart failure: Time to pace?

Diskusi Penelitian ini mencoba menilai hubungan antara CI, beta-blocker dan kapasitas fungsional pada 278 subyek dengan sistolik CHF, dan diteliti juga mekanisme CI pada 24 subyek terpisah dengan pengobatan -blocker jangka panjang. Yang dihasilkan penelitian ini, prinsipnya adalah: Prevalensi CI paling tinggi pada subyek dengan CHF tingkat lanjut dan terjadi pada >70% subyek dengan VO2 puncak <14.0 ml/kg/min. CI umumnya seimbang pada subyek yang menerima dan tidak menerima terapi beta-blocker jangka panjang. Pada subyek yang diterapi menggunakan beta-blocker jangka panjang, melemahnya pelepasan NE begitu juga dengan desensitisasi reseptor beta blocker post sinaptik, diasosiasikan dengan dan kemungkinan secara mekanis medasari CI Hubungan antara CI dan VO2 puncak tidak dapat dijelaskan dengan waktu latihan yang singkat, agaknya pada subyek dengan CI yang tidak tergantung oleh -blocker, gambaran denyut jantungnya menjadi lebih tumpul. Mengenai tidak adanya interaksi antara CI dengan pengobatan menggunakan -blocker, penelitian ini memiliki teori bahwa penggunaan obat-obatan beta-1 selektif jangka panjang pada subyek dengan CHF diasosiasikan dengan peningkatan fungsi ventrikel kiri, hemodinamik dan mortalitas. Dan kemungkinan perubahan-perubahan ini dimediasi oleh adanya peningkatan densitas reseptor beta-1. Peningkatan regulasi reseptor beta-1 pada miokard telah ditunjukkan dapat meresensitisasi miokardium terhadap stimulasi adrenergic oleh dobutamin dan jika peningkatan regulasi yang sama terjadi pada reseptor beta-1 sinoatrial, mungkin akan mengembalikan kompetensi chronotropic sebagian atau seluruhnya. CI seharusnya berkurang prevalensinya pada subyek yang diberikan beta-blocker jangka panjang.

Adhyanovic Hadi Pradipta, S.Ked | Chronotropic Intolerance, betablockers and functional capacity in advance congestive heart failure: Time to pace?

10

Dengan memperhatikan mekanisme yang mendasari terjadinya CI pada pasien yang menerima pengobatan beta blocker jangka panjang, penelitian ini menyarankan bahwa CI bisa menjadi bagian dari melemahnya pelepasan NE selama latihan dan desensitisasi reseptor beta post sinaptik. Hal ini sesuai dengan yang dikemukakan oleh Colucci et al 2 dasawarsa yang lalu. Hal ini memperlihatkan bahwa CI adalah komponen intrinsic dalam progresifitas penyakit pada gagal jantung sistolik, dan pada tingkat lebih lanjut yang tidak mendapatkan terapi beta blocker. Lalu, apakah alat pacu jantung mampu memperbaiki CI? Kindermann et al sebelumnya telah mengumumkan bahwasanya mungkin untuk meningkatkan VO2 puncak pada subyek dengan CHF dan CI dengan alat pacu jantung hingga mencapai 75% AMPHR. Pada penelitian ini, kurang lebih 3 pasien gagal mencapai 75% AMPHR. Yang terpenting, apakah CI mewakili respon protektif atau maladaptive pada gagal jantung yang berat tetap belum dapat dijelaskan secara terang sebelum ada penelitian lebih lanjut mengenai efek farmakologis obat atau intervensi alat pacu jantung.

Kesimpulan Penelitian ini melaporkan bahwa: CI terjadi pada >70% subyek dengan CHF tingkat lanjut, Dimana prevalensinya sama antara yang menerima dan tidak menerima pengobatan beta blocker jangka panjang. Modulasi CI menggunakan alat pacu jantung harus dilakukan penelitian lebih lanjut sehingga dapat dibuktikan memberikan keuntungan kepada pasien CHF tingkat lanjut. Pengobatan CI menggunakan beta blocker harus selalu diusahakan untuk dilakukan.
Adhyanovic Hadi Pradipta, S.Ked | Chronotropic Intolerance, betablockers and functional capacity in advance congestive heart failure: Time to pace?

11

DAFTAR PUSTAKA

Jorde UP, Vittorio TJ, Kasper ME, Arezzi E, Colombo PC, Goldsmith RL, et al. Chronotropic incompetence, beta-blockers, and functional capacity in advanced congestive heart failure: Time to pace? Eur J Heart Fail. 2008;10;96-101.
Adhyanovic Hadi Pradipta, S.Ked | Chronotropic Intolerance, betablockers and functional capacity in advance congestive heart failure: Time to pace?

12

Brubaker PH, Kitzman DW. Chronotropic Incompetence: Cause, Consequences, and Management. Circulation. 2011;123;1010-20.

Panggabean MM. Gagal Jantung. Dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M. Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5th ed. Jilid 2. Jakarta: Ilmu Penyakit Dalam FKUI.2006. 1583-85

Adhyanovic Hadi Pradipta, S.Ked | Chronotropic Intolerance, betablockers and functional capacity in advance congestive heart failure: Time to pace?

13