FOOD FREQUENCY QUESTIONARE

A.Identitas Sampel 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Kelas 5. BB 6. TB 7. IMT 8. Alamat : : : : : : : :

FOOD FREQUENCY QUESTINARE MAKANAN Frekuensi makanan dalam setahun terakhir >6x/ hari 46x/ hari 2- 1x/ 5- 23x/ har 6x/ 4x/ har i mi mi i ng ng gu gu 1x/ mi ng gu 1- Tidak 3x/ pernah bul an

Makanan Sehari-hari Susu Rendah Lemak Susu Sapi Murni Yoghurt Es krim Keju Margarine Nasi Kopi The Buah Apel/Pir Jeruk Jus Jeruk/anggur Peach Pisang Pepaya

Melon Jambu Durian Salak Rambutan Semangka Sayuran Buncis Kol, Bunga kol, Tanaman Kol Wortel Jagung Bayam Brokoli Kentang Kacang kacangan Tomat/Jus tomat Daging Ayam tanpa kulit Ayam dengan kulit Hamburger Hot dog

Daging olahan (sosis, nugget, bologna). Daging babi yang diasinkan (daging asap) Daging sapi, Ikan Telur Manisan, Roti, Sereal Coklat Permen tanpa coklat Pie Cake Biskuit Sereal untuk sarapan Roti Selai kacang Chip kentang/jagu ng Kentang goreng isi

Minuman Soda (fanta. dll)

LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN

Penelitian ini bertujuan untuk mencari tahu bagaimana frekuensi makanan yang dikonsumsi dalam hal ini adalah jenis makanan sehari-hari, buah-buahan,

sayuran, dan jenis manisan. Untuk memperoleh ini maka akan diberikan suatu alat untuk mengumpulkan frekuensi yang sudah diisi. Identitas akan dirahasiakan dan data penelitian hanya digunakan untuk keperluan penelitian serta tidak akan dipublikasikan dalam bentuk apapun. Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan maupun tekanan dari siapapun. Seandainya anda menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak akan terdapat sanksi apapun Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan dapat mengisi lembar persetujuan ikut dalam penelitian, yang telah dipersiapkan.

Medan, _____________2009 Hormat saya,

Wijitha Varenni