P. 1
Didik Pneumonia

Didik Pneumonia

|Views: 30|Likes:
Dipublikasikan oleh didikwisnu
xx
xx

More info:

Published by: didikwisnu on May 17, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/28/2013

pdf

text

original

Didik wisnu h

Daftar Singkatan
• • • • • • • • • • • CAP : community-acquired pneumonia HCAP : health care-associated pneumonia HAP : hospital-acquired pneumonia VAP : ventilator-associated pneumonia MDR : multidrug-resistant MRSA : methicillin-resistant Staphylococcus aureus CA-MRSA : community-acquired methicillin-resistant Staphyloccocus aureus COPD : chronic obstructive pulmonary disease IDSA : Infectious Diseases Society of America ATS : American Thoracic Society PDPI : Perhimpunan Dokter Spesialis Paru • • • • • • • • • • • • ESBL : extended-spectrum β-lactamase MSSA : methicillin-sensitive S. aureus ARDS : acute respiratory distress syndrome CHF : congestive heart failure ICU : intensive care unit IL : interleukin TNF : tumor necrosis factor GC-SF : granulocyte colony-stimulating factor PSI : pneumonia severity index PORT : pneumonia patient outcomes research team MIC : minimal inhibitory concentration ET : endotracheal tube

Definisi
• Infeksi pada parenkim paru. • Klasifikasi
HCAP Pneumonia HAP

VAP

CAP

Patofisiologi
• Merupakan hasil dari proliferasi patogen dan respon pejamu. • Pertahanan pejamu:
– Mekanik. – Makrofag.

• Bila kapasitas makrofag tidak lagi mampu melawan patogen  manifestasi pneumonia.

Patogen

Reaksi Inflamasi

IL-1 Demam TNF

Makrofag

•Aspirasi •Inhalasi •Perluasan infeksi •Hematogen

Kapiler alveoli bocor IL-8

•Alkalosis respiratorik •Bronkospasme

•Rales •Hemoptisis •Infiltrat •Hipoksemia

Lekositosis + sekresi purulen
GCS F Manifest asi Klinis

Sesak nafas

Kebocoran pada alveoli

Patologi
• Perubahan patologi
– Edema  fase awal – Red hepatization – Gray hepatization – Resolution

• Pola patologi
– Lobaris  sering pada CAP – Bronchopneumonia  sering pada nosokomial

Community Acquired Pneumonia (CAP)
• • • • Etiologi. Epidemiologi. Manifestasi klinis. Diagnosis:
– Klinis. – Etiologis.

• Terapi. • Prognosis. • Pencegahan.

Etiologi
• Tipikal:
– S. pneumoniae, Haemophillus influenzae, S. aureus, dan – Gram negatif: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.

• Atipikal (tidak bisa dikultur dengan media standar atau dilakukan pengecatan Gram):
– Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp., dan – Virus: influenza, adenovirus, respiratory syncytial viruses (RSVs).

Epidemiologi
Faktor Alkoholisme Kemungkinan patogen Streptococcus pneumoniae, oral anaerobs, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp., Mycobacterium tuberculosis Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp., S. pneumoniae, Moxarella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus Oral anaerobs, bakteri enterik gramnegatif CA-MRSA, anaerobs oral, jamur endemik, M. tuberculosis, mycobacterial atipikal

COPD dan/ merokok

Penyakit paru struktural (mis., bronkiektasis) Demensia, stroke, penurunan kesadaran Abses paru

Epidemiologi
Faktor Kemungkinan patogen Perjalanan ke Ohio atau lembah sungai St. Histoplasma capsulatum Lawrence Perjalanan ke AS bagian Tenggara Perjalanan ke Asia Tenggara Tinggal di hotel atau perahu pesiar 2 minggu sebelumnya Aktifitas influenza lokal Paparan terhadap kelelawar atau burung Paparan terhadap burung Paparan terhadap kelinci Hantavirus, Coccidioides spp. Burkholderia pseudomallei, virus flu burung Legionella spp. Virus influenza, S. pneumoniae, S. aureus H. capsulatum Chlamydophila psittaci Francisella tularensis

Paparan terhadap biri-biri, kambing, kucing

Coxiella burnetti

Manifestasi Klinis
• Keluhan:
– Demam, dengan respon takikardi, menggigil dan/ berkeringat dan batuk tidak produktif atau produktif dengan sputum mukoid, purulen, atau dengan bercak darah. – Sesak nafas. – Nyeri pleuritik. – 20 % penderita mengalami gejala gastrointestinal seperti mual, muntah, dan/atau diare. – Kelelahan, sakit kepala, mialgia, dan artralgia.

Manifestasi Klinis
• Tanda (sesuai dengan derajat konsolidasi dan ada tidaknya efusi pleura):
– Peningkatan laju respirasi dan penggunaan otot tambahan. – Peningkatan atau penurunan fremitus taktil, perkusi redup hingga pekak. – Ronchi, suara nafas bronkial, pleural friction rub.

Diagnosis
• Bila berhadapan dengan kemungkinan CAP, dokter harus menjawab dua pertanyaan: Apakah ini pneumonia, dan, bila ya, apakah etiologinya? • Pertanyaan pertama umumnya dijawab dengan metode klinis dan radiologis, sementara pertanyaan berikutnya dengan bantuan laboratorium.

Diagnosis Klinis
• Diagnosis banding: dapat berupa infeksi ataupun noninfeksi:
– Bronkitis akut, eksaserbasi akut dari bronkitis kronik, gagal jantung, emboli paru, pneumonitis radiasi.

• Pemeriksaan fisik memiliki sensitifitas 58% dan spesifisitas 67%  perlu radiografi paru.

Diagnosis Etiologis
• • • • • Pengecatan Gram dan kultur sputum. Kultur darah. Tes antigen. Polymerase chain reaction. Serologi. Peningkatan titer 4 kali lipat antibodi spesifik IgM diantara fase akut dan penyembuhan merupakan diagnostik pada patogen yang dicari.

Terapi
• Tempat perawatan. • Resistensi.
– S. pneumonia (perubahan DNA, transformasi alamiah, atau mutasi gen). Sensitif bila MIC ≤0.06 μg/mL, intermediate bila MIC antara 0.1—1.0 μg/mL, resisten bila MIC ≥2 μg/mL. – CA-MRSA (mutasi gen). – Baksil Gram negatif.

• Manajemen awal antibiotika. (IDSA, ATS) • Perhatian umum.

Tempat Perawatan
• Skor Pneumonia Severity Index (PSI)
– Kelas 1 dan 2  rawat jalan. – Kelas 3  ruang observasi. – Kelas 4 dan 5  rawat inap.

• Kriteria CURB-65 (Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, dan umur ≥ 65 tahun)
– Skor 0  rawat jalan. – Skor 2  rawat inap. – Skor ≥ 3  ICU.

Rawat Jalan
• Sebelumnya sehat dan tidak mendapat antibiotika 3 bulan sebelumnya
– Makrolid:
• Clarithromycin 500 mg PO bid atau azithromycin 500 mg PO sekali, selanjutnya 250 mg od, atau: • Doxyxycline 100 mg PO bid

Rawat Jalan + Komorbiditas
• Komorbiditas atau mendapat antibiotika 3 bulan sebelumnya:
– Fluoroquinolone:
• Moxifloxacin 400 mg PO od, • Gemifloxacin 320 mg PO od, • Levofloxacin 750 mg PO od, atau

– β-lactam:
• Amoxicillin 1 g tid atau amoxicillin/clavulanate 2 g bid, alternatif: ceftriaxone 1—2 g IV od, cefpodoxime 200 mg PO bid, cefuroxime 500 mg bid ditambah makrolid

Rawat Inap, Non-ICU
• Fluoroquinolone:
– Moxifloxacin 400 mg PO atau IV od, – Gemifloxacin 320 mg PO od, – Levofloxacin 750 mg PO atau IV od

• β-lactam (ditambah makrolid)
– Cefotaxime 1—2 g IV q8h, – Ceftriaxone 1—2 g IV od, – Ampicillin 1—2 g IV q4—6h, – Ertapenem 1 g IV od

Rawat Inap, ICU
• β-lactam:
– Cefotaxime 1—2 g IV q8h, – Ceftriaxone 2 g IV od, – Ampicillin-sulbactam 2 g IV q8h, ditambah:

• Azithromycin atau fluoroquinolone

Dugaan Pseudomonas
• β-lactam (ditambah ciprofloxacin 400 mg IV q12h atau levofloxacin 750 mg IV od:
– Piperacillin/tazobactam 4,5 g IV q6h, – Cefepime 1—2 g IV q12h, – Imipenem 500 mg IV q6h

• β-lactam seperti diatas ditambah aminoglikosida:
– Amikacin 15 mg/kg od atau – Tobramycin 1,7 mg/kg od dan azithromycin

• β-lactam seperti diatas + aminoglikosida + fluroquinolone

Dugaan CA-MRSA
• Tambahkan:
– Linezolid 600 mg IV q12h atau – Vancomycin 1 g IV q12h

Komorbiditas
• Peyakit jantung, paru, hati, atau ginjal kronik • Diabetes mellitus; • Alcoholism • Keganasan • asplenia • Kondisi imunosupresif atau pengunaan obat imunosupresif

Perhatian Umum
• Tidak ada perbaikan (evaluasi ±3 hari)
– Apakah mungkin bukan infeksi? – Bila infeksi, apakah sasaran patogen tepat? – Apakah ini suatu superinfeksi dengan patogen nosokomial baru?

• Komplikasi
– – – – Gagal nafas Syok dan kegagalan multi organ Bleeding diathesis Eksasebasi kondisi komorbid

• Follow-Up
– Demam + lekositosis membaik 2—4 hari – Radiografi toraks 4—12 minggu menjadi bersih – Radiografi ulangan 4—6 minggu setelah keluar rumah sakit

Prognosis
• Umur pasien
– Pasien muda tanpa komorbiditas, biasanya sembuh setelah 2 minggu.

• Komorbiditas • Tempat perawatan

Pencegahan
• Vaksinasi untuk influenza dan pneumococcal. • Kemoprofilaksis dengan oseltamivir atau zanamivir selama 2 minggu.

Health Care-Associated Pneumonia (HCAP)
• Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) • Hospital-Acquired Pneumonia (HAP)

VAP
• • • • • • • Etiologi Epidemiologi + Mekanisme Patogenik Manifestasi klinis Diagnosis Terapi Prognosis Pencegahan

Etiologi
Patogen Non-MDR Streptococcus pneumoniae Streptococcus spp. Lain Haemophilus influenzae MSSA Antibiotic-sensitive Enterobacteriaceae Escheria coli Klebsiella pneumoniae Proteus spp. Enterobacter spp. Serratia marcescens Patogen MDR Pseudomonas aeruginosa MRSA Acinetobacter spp. Antibiotic-resistant Enterobacteriaceae Enterobacter spp. ESBL-positive strains Klebsiella spp. Legionella pneumophila Burkholderia cepacia Aspergillus spp.

Epidemiologi
• 6—52 kasus per 100 pasien dengan ventilator. • Tiga faktor penting dalam patogenesis VAP:
– Kolonisasi di orofaring oleh mikroorganisme patogen – Aspirasi dari mikroorganisme tersebut di atas ke saluran nafas bagian bawah – Sistem imunitas yang terganggu pada pejamu

Mekanisme Patogenik dan Strategi Pencegahannya
Mekanisme Patogenik
Kolonisasi orofarinng Eliminasi flora normal Hindari AB berkepanjangan

Strategi pencegahan

Aspirasi saat intubasi
Refluks esofagus Peningkatan jumlah kuman di lambung Infeksi silang Aspirasi jumlah besar

Antibiotika profilaksis jangka pendek
Feeding enteral post postpyloric Hindari perdarahan saluran cerna Cuci tangan Intubasi endotrakeal; hindari penenang; dekompresi obstruksi usus halus

Mekanisme Patogenik dan Strategi Pencehannya
Mekanisme Patogenik Mikroaspirasi Intubasi endotrakeal Ventilasi berkepanjangan Fungsi menelan terganggu Sekret terkumpul disekitar pipa endotrakeal Gangguan sistem umum Hindari AB berkepanjangan Antibiotika profilaksis jangka pendek Feeding enteral post postpyloric Naikkan sandaran kepala; aspirasi berskesinambungan; hindari reintubasi Kontrol gula darah ketat, menurunkan ambang transfusi Hb, nutrisi parenteral khusus Strategi pencegahan

Manifestasi Klinis
• Secara umum sama dengan pneumonia lain: demam, lekositosis, peningkatan sekresi saluran nafas, konsolidasi pada pemeriksaan fisik, gambaran radiologis baru atau berubah dari sebelumnya

Diagnosis
• Kesulitan diagnosis klinis karena:
– Kolonisasi pada trakea pada pasien dengan ET – Penyebab beragam gambaran infiltrat pada pasien dengan ventilator – Tingginya penyebab lain demam pada pasien kritis

• Diagnosis banding:
– Edema paru atipikal, kontusi paru, pneumonitis hipersensitifitas, ARDS, emboli paru

Demam dan/ atau Lekositosis pada Pasien dengan Ventilator
• • • • • Diare terkait antibiotika Sinusitis Infeksi saluran kemih Pancreatitis Demam karena obat

Pendekatan Diagnosis
• Kultur-kuantitatif
– Membedakan kolonisasi dengan ―infeksi sesungguhnya‖ – Semakin ke distal, semakin spesifik; tapi semakin tidak sensitif

• Pendekatan Klinis
– Menggunakan CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)

Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)
Kriteria
Demam ≥38,5 tapi ≤38,9 >39 atau <36 Lekositosis <4000 atau >11000/μL Bands >50% Oksigenasi (mmHg) PaO2/FIO2 <250 dan tidak ARDS X-foto toraks Infiltrat terlokalisir Infilitrat bercak atau difus Progresi infiltrat (tidak ARDS atau CHF) Aspirasi trakea 2 1 2 2 1 1 (tambahan) 1 2

Skor

Pertumbuhan moderat atau banyak
Gambaran morfologi sama pada pengecatan Gram

1
1 (tambahan)

Terapi Empirik HCAP
• Tanpa faktor resiko patogen MDR
– Ceftriaxone (2 g IV q24h) atau – Moxifloxacin (400 mg IV q24h), ciprofloxacin (400 mg IV q8h), atau levofloxacin (750 mg IV q24h) atau – Ampicillin/sulbactam (3 g IV q6h) atau – Ertapenem (1 g IV q24h)

Terapi Empirik HCAP Lanj.
• Pasien dengan faktor resiko patogen MDR
– Golongan β-laktam:
• Ceftazidime (2 g IV q8h) atau cefepime (2 g IV q8— 12h) atau • Piperacillin/tazobactam (4,5 g IV q6h), imipenem (500 mg IV q6h atau 1 g IV q8h), atau meropenem (1 g IV q8h) ditambah

– Agen aktif melawan patogen Gram negatif:
• Gentamicin atau tobramycin (7 mg/kg IV q24h) atau amikacin (20 mg/kg IV q24h) atau • Ciprofloxacin (400 mg IV q8h) atau levofloxacin (750 mg IV q24h) ditambah

– Agen aktif melawan patogen Gram positif:
• Linezolid (600 mg IV q12h) atau • Vancomycin (15 mg/kg, hingga 1 g IV, q12h)

Resistensi
• Sering pada penggunaan β-laktam, khususnya golongan sefalosporin • P. aeruginosa menunjukkan kemampuan untuk membangun resistensi kepada semua antibiotika yang rutin digunakan. • Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia, dan Burkholderia cepacia resisten terhadap terapi empirik.

Pengobatan Spesifik
• Pada pasien dengan resiko MDR, dapat digunakan obat tunggal • Terapi kombinasi spesifik untuk infeksi Pseudomonas tidak lebih baik daripada monoterapi  diperlukan obat yang lebih baik

Kegagalan
• 40% kegagalan terapi infeksi MRSA yang diobati dengan vancomycin • VAP dikarenakan Pseudomonas memiliki kegagalan 50%, apapun rejimen yang digunakan. • Terapi yang kurang tepat dapat dikurangi dengan menggunakan triple-drug seperti pada tabel terapi empirik.

Komplikasi
• Sepsis, syok sepsis, kematian • Perpanjangan penggunaan ventilator  perpanjangan tinggal di ICU dan RS  semakin besar biaya • Hemoragik paru (pada P. aeruginosa) • Status katabolik  penurunan masa otot, debilitasi  ketidakmampuan berfungsi mandiri pada pasien

Follow Up
• Bila ada perbaikan klinis, umumnya terlihat 48—72 jam setelah pemberian antibiotika • Seringkali gambaran radiologis justru memburuk pada terapi awal  kurang mendukung untuk menilai respon

Prognosis
• Mortalitas mencapai 50—70% • Banyak pasien memiliki penyakit dasar lain penyebab kematian meskipun tidak terjadi VAP • Pneumonia karena patogen tertentu (mis., S. maltophilia) merupakan tanda buruknya sistem imun  kematian

Pencegahan
• Menghindari intubasi entotracheal atau memperpendek pemakaian • Menegakkan sandaran kepala diatas 30° • Kontrol infeksi di tempat pelayanan

Hospital-Acquired Pneumonia (HAP)
• Kurang diteliti, namun mirip dengan VAP. • Beda utama dengan VAP adalah tingginya angka patogen non-MDR dan imunitas lebih baik pada HAP. • Satu-satunya patogen yang umum pada non-VAP bercirikan anaerob.

• Hasil pemeriksaan sputum (Medan, Jakarta, Surabaya, Malang, Makasar)
– – – – – – – – Klebsiella pneumoniae 45,18% Streptococcus pneumoniae 14,04% Streptococcus viridans 9,21% Staphyloccocus aureus 9% Pseudomonas aeruginosa 8,56% Streptococcus haemoliticus 7,89% Enterobacter 5,26% Pseudomonas spp 0,9%

Pneumonia Komuniti: Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia, 2003

Kriteria Rawat Inap (PDPI)
1. Skor PORT >70 2. Bila skor PORT ≤70, perlu rawat inap bila:
a) b) c) d) e) f) Frekuensi nafas >30 /menit PaO2/FiO2 <250 mmHg Foto toraks menunjukkan kelainan bilateral Foto toraks paru melibatkan >2 lobus Tekanan sistolik <90 mmHg Tekanan diastolik <60 mmHg

3. Pneumonia pada penggunaan NAPZA

Ruang Intensif (PDPI)
• 1 dari 2 tanda tertentu (membutuhkan ventilator dan vasopresor >4 jam), atau • 2 dari 3 gejala minor (tekanan sistolik <90 mmHg, foto toraks paru menunjukkan kelainan paru bilateral, PaO2 <250 mmHg

PDPI

TERAPI EMPIRIS

Rawat Jalan
• Tanpa faktor modifikasi:
– Golongan β-lactam, atau – β-lactam + anti β-lactamase

• Dengan faktor modifikasi:
– Golongan β-lactam + anti β-lactamase, atau – Fluorokuinolon respirasi (levofloksasin, moksifloksasin, gatifloksasin)

• Bila dicurigai pneumonia atipikal:
– Makrolid baru (roksitromisin, klaritromisin, azitromisin)

Rawat Inap
• Tanpa faktor modifikasi:
– Golongan β-laktam atau β-laktam + anti β-laktamase IV, atau – Sefalosporin generasi ke-2, generasi ke-3 IV, atau – Fluorokuinolon respirasi IV

• Dengan faktor modifikasi:
– Sefalosporin generasi ke-2, generasi ke-3 IV, atau – Fluorokuinolon respirasi IV

• Bila dicurigai disertai infeksi bakteri atipikal, ditambahkan makrolid baru

Rawat Intensif
• Tanpa faktor resiko infeksi pseudomonas
– Sefalosporin generasi ke-3 non pseudomonas IV + makrolid baru, atau fluorokuinolon respirasi IV

• Dengan faktor modifikasi
– Sefalosporin anti pseudomonas IV atau karbapenem IV + fluorokuinolon anti pseudomonas (siprofloksasin) IV atau aminoglikosida IV

• Bila dicurigai disertai infeksi bakteri atipikal
– Sefalosporin anti pseudomonas IV atau karbapenem IV + aminoglikosida IV + makrolid baru atau fluorokuinolon respirasi IV

Faktor Modifikasi
• Pneumokokus resisten terhadap penisilin
– – – – – Umur >65 tahun Memakai obat golongan β-laktam tiga bulan terakhir Pecandu alkohol Penyakit gangguan kekebalan Penyakit penyerta yang multipel

• Bakteri enterik Gram negatif
– – – – – – – – Penghuni rumah jompo Penyakit dasar kelainan jantung paru Kelainan penyakit yang multipel Riwayat pengobatan antibiotika Bronkiektasis Kortikosteroid >10 mg/hari Antibiotika spektrum luas >7 hari pada bulan terakhir Gizi kurang

• Pseudomonas aeruginosa

Pola Infiltrat
Pola Lobar Patchy (“bercak”) Interstisial Kavitas Efusi masif Kemungkinan Penyebab S. pneumo, Kleb, H. flu, GN Atypicals, viral, Legionella Viral, PCP, Legionella Anaerobes, Kleb, TB, S. aureus, fungi Staph, anaerobes, Kleb

Pneumonia Severity Index (PSI)
• Step 1
– Presence of:
• • • • • • • • • • • Over 50 years of age (Yes/No) Altered mental status (Yes/No) Pulse ≥125/minute Respiratory rate >30/minute Systolic blood pressure <90 mmHg Temperature <35 °C or ≥40 °C Neoplastic disease (Yes/No) Congestive heart failure (Yes/No) Cerebrovascular disease (Yes/No) Renal disease (Yes/No) Liver disease (Yes/No)

– History of:

– If any ―Yes‖, then proceed to Step 2 – If all ―No‖, then assign to Risk Class I

PSI
• Step 2
– Demografi
• If Male (+Age (yr)) • If Female (+Age (yr) – 10) • Nursing home resident (+10)

– Comorbidity
• • • • • Neoplastic disease (+30) Liver disease (+20) Congestive heart failure (+10) Cerebrovascular disease (+10) Renal disease (+10)

PSI
• Step 2
– Physical Exam Findings
• • • • • Altered mental status (+20) Pulse ≥125/minute (+20) Respiratory rate >30/minute (+20) Systolic blood pressure <90 mmHg (+15) Temperature <35 °C atau ≥40 °C

PSI
• Step 2
– Lab and Radiographic Findings
• • • • • • • Arterial pH <7.35 (+30) Blood urea nitrogen ≥30 mg/dL (+20) Sodium <130 mmol/liter (+20) Glucose ≥250 mg/dL (+10) Hematocrit <30% (+10) Partial pressure of arterial O2 <60 mmHg (+10) Pleural effusion (+10)

PSI - Kriteria
• • • • Σ <70 = Risk Class II (PORT 0.6%) Σ 71—90 = Risk Class III (PORT 0.9%) Σ 91—130 = Risk Class IV (PORT 9.3%) Σ >130 = Risk Class V (PORT 27.0%)

CAP
• Community-acquired pneumonia is diagnosed outside of the hospital or is diagnosed within 48 hours after admission to the hospital in a patient who has not been hospitalized in an acute care hospital for 2 or more days within 90 days of the infection; or has resided in a long-term care facility; or has received intravenous antimicrobial therapy, chemotherapy, or wound care within the 30 days prior to the current infection; or has attended a hospital or hemodialysis clinic.

HAP
• Occurs more than 48 hours after admission to the hospital and excludes any infection present at the time of admission. • At least two of the following: fever, cough, leukocytosis, purulent sputum. • New or progressive parenchymal infiltrate on chest radiograph. • Especially common in patients requiring intensive care or mechanical ventilation.

Gambaran kavitas + efusi pleura pada infeksi oleh Pseudomonas

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->