KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala
Sekolah..dengan ini menyatakan bahwa :
No. Sertifikat Sertifikasi

:......................................................

No. NUPTK

No. Peserta Sertifikasi

Nama

:..

NIP/NRK

:..........

Pangkat / Golongan :..

Jabatan

:..

Tempat Tugas

:..

Masa kerja golongan

:..

Masa kerja Keseluruhan :..

Adalah benar yang bersangkutan sampai saat ini masih
bertugas sebagai guru di sekolah kami dan masih aktif mengajar
dengan memiliki jam mengajar sebanyak ........ jam/minggu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta,
Kepala Sekolah,
SDN/SMP
..
NIP.