Anda di halaman 1dari 35

PRESENTASI KASUS POLI ISCHIALGIA Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf

di RSUD Salatiga

Disusun Oleh: Ayudya Septarizky 20070310082

Diajukan Kepada Yth: dr. Ardyansyah, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA RSUD SALATIGA 2013

Halaman Pengesahan Telah diajukan dan disahkan, presentasi kasus dengan judul ISCHIALGIA

Disusun Oleh: Nama NIM : Ayudya Septarizky : 20070310082

Telah dipresentasikan Hari/ Tanggal : Mei 2013

Disahkan Oleh: Dosen Pembimbing,

dr. Ardyansyah, Sp.S

KATA PENGANTAR Puji syukur, alhamdulillah penulis telah dapat menyelesaikan tugas presentasi kasus dengan judul ISCHIALGIA. Penulisan presentasi kasus ini dimaksudkan untuk memenuhi sebagian syarat untuk mengikuti kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga. Dalam kesempatan ini ijinkanlah penulis menghaturkan ucapan terima kasih kepada : 1. dr. Ardyansyah, Sp.S., dosen pembimbing bagian Ilmu Saraf RSUD Salatiga yang telah bersedia membagi waktu, ilmu, pengalaman dan kesabarannya dam memberikan bimbingan dan mengarahkan penulis dalam melaksanakan Ko-assisten di Bagian Ilmu Saraf RSUD Salatiga. 2. dr. Gama Sita Setya P., Sp.S., dosen pembimbing bagian Ilmu Saraf RSUD Salatiga yang telah bersedia membagi waktu, ilmu, pengalaman dan kesabarannya dam memberikan bimbingan dan mengarahkan penulis dalam melaksanakan Ko-assisten di Bagian Ilmu Saraf RSUD Salatiga. 3. Ayah dan Ibu yang telah memberikan doa dan semangatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas presentasi kasus ini pada waktunya. 4. Teman-teman Ko-assisten FKIK UMY, terutama bagian Ilmu Saraf yang telah memberikan dukungan dan bantuan kepada penulis. Semoga presentasi kasus ini bermanfaat bagi kemajuan ilmu kedokteran walaupun dalam penulisan presentasi kasus ini masih banyak kekurangan karena keterbatasan pengetahuan penulis. Akhirnya, sangat diharapkan kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan presentasi kasus ini.

Salatiga, Mei 2013 Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL........................................................................... HALAMAN PENGESAHAN............................................................... KATA PENGANTAR......................................................................... DAFTAR ISI...................................................................................... ........... BAB I KASUS........................................................................................... BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................ A. ANATOMI DAN FISIOLOGI ............................................. B. ISCHIALGIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Definisi............................................................... Epidemiologi....................................................... Etiologi............................................................... Patogenesis............................................................... Gejala Klinis.............................................................. Pemeriksaan..............................................

i ii iii v 3 9 9

16 17 17 21 22 23

7. 8.

Penatalaksanaan................................................... Prognosis...............................................

25 27 28 30 31

BAB III PEMBAHASAN...................................................................... BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN.................................................. DAFTAR PUSTAKA....................................................................................

BAB I KASUS

A.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Status Agama Suku bangsa Alamat No. RM Pemeriksaan : Ny. S : 51 tahun : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : Menikah : Islam : Jawa/ Indonesia : Karang Gondang, Salatiga : 09-10 153829 : 22 April 2013

B.

Anamnesa 1. Keluhan Utama 2. Kronologis :Nyeri menjalar dari pantat hingga kaki sebelah kiri. :

Pasien datang ke Poli Saraf RSUD Salatiga dengan keluhan nyeri pada pantat sebelah kiri yang menjalar hingga ke telapak kaki sejak + 1 bulan SMRS. Keluhan dirasakan semakin berat ketika sedang beraktifitas terlebih setelah berjalan. Nyeri membaik saat istirahat dan bangun tidur. Pasien mengaku tidak pernah mengagkat barang-barang yang berat, pekerjaan sehari-hari ada melakukan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, mengepel, dan mencuci pakaian. Keluhan lain yang dirasakan antara lain pegel-pegel pada tangan, terutama pada sendi-sendi. BAK tidak terdapat masalah, BAB tidak ada masalah. Paisen mengaku saat muda bekerja menjajakan air minum dengan digendong. Pasien juga mengaku sering pijet, terutama bagian punggung (dikrepek). Riwayat jatuh sebelumnya disangkal. 3. Faktor yang memperberat :Saat berjalan dan beraktifitas

4. Faktor yang memperingan :Saat berbaring, bangun tidur, istirahat 5. Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat penyakit yang sama b. Riwayat penyakit asma c. Riwayat penyakit hipertensi d. Riwayat penyakit jantung e. Riwayat penyakit diabetes melitus f. Riwayat penyakit alergi 6. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat penyakit yang sama 2. Riwayat penyakit asma 3. Riwayat penyakit hipertensi 4. Riwayat penyakit jantung 5. Riwayat penyakit diabetes melitus 6. Riwayat penyakit alergi C. Pemeriksaan Fisik 1. Status Present Keadaan Umum : baik Kesadaran Oriantasi Tanda Vital Tekanan darah : 150/90 mmHg Denyut nadi :90 x/m Respirasi Suhu :22 x/m : 36,5oC : compos mentis : ruang, waktu, tempat dan situasi baik. :Disangkal : Disangkal :Disangkal :Disangkal :Disangkal :Disangkal : Disangkal : Disangkal :+ : Disangkal : Disangkal : Disangkal

2. Status Interna a. Pemeriksaan Kepala

Mata

:konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata

cekung (-/-), lagoftalmos OD, oftalmoplegi OD, ref pupil (+). Hidung Telinga Mulut :simetris, discharge (-) :simetris, discharge (-) :bibir kering (-), lidah kotor (-)

b. Pemeriksaan Leher Lnn tidak membesar JVP tidak meningkat

c. Pemeriksaan Thorax Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : :Ictus cordis tidak tampak :Ictus cordis teraba di SIC V LMC sinistra :

- Kanan atas : SIC IIILPS dextra - Kanan bawah : SIC VLPS dextra - Kiri atas : SIC III LMCsinistra - Kiri bawah : SIC V LMC sinistra Auskultasi :Bunyi Jantung (BJ) S1&S2, reguler, bising (-),gallop () Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi : :Dinding dada simetris, retraksi interkostal (-

),ketinggalan gerak(-), eksperium memanjang (-), :Vokal fremitus paru kanan = kiri normal :Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi :Suara dasar vesikuler, terdapat ronkhi basah kasar (-/)wheezing (-/-) d. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi :Datar, benjolan (-), venektasi (-), spidernevi (-)

Auskultasi Perkusi Palpasi

:peristaltik (+) normal :Timpani, pekak beralih (-), undulasi (-) :Supel, nyeri tekan (-), massa tekan (-), undulasi (-),

hepar dan lien tidak teraba e. Pemeriksaan Ekstremitas Superior Inferior :Edema (-/-), turgor baik, akral hangat :Edema (-/-), turgor baik, akral hangat

3. Status Neurologis Kesadaran : GCS : E4M6V5 (Compos mentis) :

Rangsang Meningeal Kaku kuduk (-) Lasegue (+) Kernig (-) Brudzinsky I-II (-)

Pemeriksaan Nervus Kranialis a. Nervus I (N. Olfaktorius) b. Nervus II (N. Optikus) : Daya penciuman hidung : Normal : Reflek cahaya langsung dan tidak

langsung (+/+), Visus OD/S 6/6, pengenalan warna baik, test lapang pandang baik. c. Nervus III, IV, VI (N. Oculomotorius, N. Trochelaris, N. Abducens) Kelopak mata : Lagoftalmos : (+/-), Ptosis : (-/-), Endoftalmus : (/-), Eksoftalmus : (+/-) Pupil : Bentuk : (bulat/bulat), isokor, Posisi : (sentral/sentral), diplopia (-) Gerakan bolamata ke lateral (-/+), ke lateral bawah (-/+), superior inferior medial (-/+) d. Nervus V (N. Trigeminus) Sensorik : Sensibilitas wajah kanan dan kiri baik Motorik : Gerakan membuka dan menutup mulut baik

Reflek : Reflek kornea +/+

e. Nervus VII (N. Facialis) Inspeksi wajah : simetris (mulut normal) Kerutan dahi : simetris Tinggi alis : simetris Sudut mata : simetris Lipatan nasolabial : simetris Motorik : Mengangkat alis +/+ Mengerutkan dahi +/+ Memejamkan mata +/+ Lipatan nasolabial +/+ Memperlihatkan gigi simetris Sensorik : Pengecapan 2/3 depan lidah : Normal

f. Nervus VIII (N. Vetibulocochlearis) Fungsi pendengaran baik (+/+) g. Nervus IX, X (N. Glossopharingeus, N. Vagus) Posisi uvula : Di tengah Reflek muntah :tidak dilakukan Suara sengau (-)

h. Nervus XI (N. Accesorius) Menoleh ke kanan dan kiri baik

i. Nervus XII (N. Hipoglossus) Deviasi lidah :deviasi kearah kanan Tremor lidah (-)

Pemeriksaan Motorik Gerak B B B B Kekuatan 5 5 5 5 Tonus N N N N

Pemeriksaan Sensorik Rangsangan Raba + + + + + + + + Rangsangan Nyeri + + + +

Reflek Fisiologis

Reflek Patologis Oppenheim Chadok Rosolimo Schaefer Hofman -/-/-/-/-/Gordon Babinsky Mendel Gonda Tromer -/-/-/-/-/-

Reflek Vertebra Laseque Patrick Kontra Patrick -/+ -/+ -/-

D.

Fungsi SSO : BAB (+), BAK (+), Keringat (+)

Pemeriksaan Penunjang Belum dilakukan. Usulan: Foto polos Vertebra Lumbosacral AP/Lat/Oblique

E.

Diagnosis Diagnosis Klinis : Ischialgia

F.

Penatalaksanaan BSA (B1 1/3, Stelazin 0,5 mg, Amitriptilin 7,5) 2x1 kapsul MAD (Mefenamic acid 350 mg, Diazepam 0,1 mg) 2x1 kapsul Meloxicam 2x7,5 mg

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. ANATOMI DAN FISIOLOGI Saraf spinalis L4-S3 pada fossa poplitea membelah dirinya menjadi saraf perifer yakni N. tibialis dan N. poreneus. N ischiadicus keluar dari foramen ischiadicus mayor tuberositas anterior 1/3 bawah dan tengah dari SIPS kebagian dari tuberositas ischii. Pertengahan antara tuberositas ischii dan trochanter yaitu pada saat n. ischiadicus keluar dari gluteus maximus berjalan melalui collum femoris. Sepanjang paha bagian belakang sampai fossa poplitea. Cakupan dari regio pinggang sebagai berikut : Thoraco lumbal ( Th 12-L1 ) Lumbal ( Pinggang Atas ) Lumbal sacral ( Pinggang bawah ) Sacroiliaca Joint ( tulang pantat ) Hip Joint ( Sendi Bongkol Paha )

Adapun komponen komponen dari regio pinggang adalah kulit, otot, ruas, tulang sendi, bantalan sendi, facet joint. Dan apabila semuanya ini mengalami gangguan maka

sangat berpotensi untuk terkena LPB yang bisa berlanjut menjadi ishialgia. Perjalanan Nervus Ischiadicus di mulai dari L4-S3, dan saraf ini memiliki percabangan antara lain: N. lateral poplital yang terdapat pada caput fibula N. Medial popliteal yang terdapat pada fossa polpliteal N. Tibialis Posterior yang terdapat pada sebelah bawah N. Suralis/Saphenus yang terdapat pada tendon ascilles N. Plantaris Yang berada pada telapak kaki

Tulang belakang merupakan bangunan yang kompleks yang dapat dibagi menjadi 2 bagian. Dibagian ventral terdiri dari korpus vertebra yang dibatasi satu dengan lainnya oleh diskus intervertebra dan ditahan satu dengan lainnya oleh ligamentum longitudinal ventral dan dorsal. Bagian dorsal tidak begitu kuat dan terdiri atas arkus vertebra dengan lamina dan pedikel yang diikat satu dengan lainnya oleh berbagai ligamen diantaranya ligamen interspinal, ligamen intertranversa dan ligamen flavum. Pada procesus spinosus dan tranversus melekat otot-otot yang turut menunjang dan melindungi kolum vertebra. Seluruh bangunan kolum vertebra mendapat inervasi dari cabang-cabang saraf spinal yang sebagian besar keluar dari ruangan kanalis vertebra melalui foramen intervertebra dan sebagian dari ramus meningeal yang menginervasi duramater. Diskus intervertebra dan nukleus pulposus tidak mempunyai inervasi sensibel biarpun berbatasan langsung dengan ligamen longitudinal yang mengandung serabut sensibel. Bagian lumbal merupakan bagian tulang punggung yang mempunyai kebebasan gerak yang terbesar. Tarikan tekanan dan torsi yang dialami pada gerakan-gerakan antara

10

bagian toraks dan panggul menyebabkan daerah ini dapat mengalami cedera lebih besar daripada daerah lain, biarpun tulang-tulang vertebra dan ligamen di daerah pinggang relatif lebih kokoh. Perbedaan hentakan antara tulang dengan jaringan dalam peranan mereka sebagai sendi pendukung akan menyebabkan penyakit yang karakteristik unik pada daerah yang bersangkutan. Sebagian besar lesi pada diskus lumbal mengenai jaringan lunak dan sering sekali menghasilkan protrusi inti (nucleus) yang kemudian menekan akar saraf. N. Ischiadicus mempersarafi: 1. M. Semitendinosus 2. M. Semimbranosus 3. M. Biceps Femoris 4. M. Adduktor Magnus N. Poroneus Mempersarafi 1. M. tibialis anterior 2. M. ekstensor digitorum longus 3. M. ekstensor halluci longus 4. M. digitorum brevis 5. M. poroneus tertius N. Tibialis Mempersarafi 1. M. Gastrocnemius 2. M. popliteus 3. M. Soleus 4. M. Plantaris 5. M. tibialis posterior 6. M. fleksor digitorum longus 7. M. fleksor hallucis longus

11

Gambar 1. Anatomi Tulang dan Ligamen panggul

12

Gambar 2. Inervasi Tungkai Bawah

13

Gambar 3. Dermatom Tubuh Manusia

14

Gambar 4. Pembesaran Dermatom Tungkai Bawah

15

B. ISCHIALGIA 1. DEFINISI Ischialgia merupakan nyeri menjalar sepanjang perjalanan n.ischiadicus L4-S3. Ischialgia yang terasa bertolak dari lokasi foramen infrapiriformis dan menjalar menurut perjalanan nervus ischiadicus, nervus poroneus dan nervus tibialis harus di curigai sebagai manifestasi ischiadicus primer atau entrapment neuritis dengan tempat jebakan di daerah sacroiliaka. Ischialgia dirasakan bertolak dari vertebra lumbosacralis atau daerah paravertebralis lumbosacralis dan menjalar sesuai dengan salah satu radiks yang ikut menyusun nervus ischiadicus.Sebelum terjadi ischialgia selalu di dahului dengan Low Back pain atau Nyeri Pinggang Bawah itu sendiri seperti perasaan nyeri, pegal, linu atau terasa tidak enak di daerah pinggang, pantat yang factor pencetusnya oleh berbagai sebab, mulai dari yang paling jelas seperti salah posisi, kuman sampai penyebab yang tidak jelas seperti. NPB dapat di klasifikasikan menjadi Traumatik maupun Non traumatic dengan atau tanpa kelainan neurologis primer atau sekunder, dengan atau tanpa kelainan neurologis akut ataupun kronik. Nyeri atau rasa tidak enak yang menjalar harus diartikan sebagai perwujudan hasil perangsangan terhadap saraf sensori. Nyeri saraf itu terasa sepanjang perjalanan saraf tepi. Ia bertolak dari tempat saraf sensorik terangsang dan menjalar berdasarkan perjalanan serabut sensorik itu ke perifer. Perangsangan terhadap berkas saraf perifer biasanya berarti perangsangan pada saraf motorik dan sensorik.Gangguan sensibilitas yang terasa sepanjang parjalanan saraf tepi dan biasanya juga disertai gangguan motorik yang di sebut Neuritis. Neuritis di tungkai dapat terjadi oleh karena berkas saraf tertentu terkena infeksi atau terkena patologic di sekitarnya.

16

2. EPIDEMIOLOGI Nyeri Punggung Bawah (NPB) merupakan salah satu masalah kesehatan yang sering dijumpai di masyarakat. Nyeri punggung bawah dapat mengenai siapa saja, tanpa mengenal perbedaan umur dan jenis kelamin. Sekitar 60-80% dari seluruh penduduk dunia pernah mengalami paling tidak satu episode nyeri pungung bawah selama hidupnya (lifetime prevalence). Kelompok Studi Nyeri (Pokdi Nyeri) PERDOSSI(Persatuan Dokter Spesialis Saraf Indonesia) melakukan penelitian pada bulan Mei 2002 di 14 rumah sakit pendidikan, dengan hasil menunjukkan bahwa kejadian NPB meliputi 18,37% dari seluruh kasus nyeri yang ditangani. 3. ETIOLOGI Ischialgia timbul karena terangsangnya serabut-serabut sensorik dimana nervus ischiadicus berasal yaitu radiks posterior L4, L5, S1, S2, S3. Penyebab ischialgia dapat dibagi dalam : 1. Ischialgia diskogenik, biasanya terjadi pada penderita hernia nukleus pulposus (HNP) 2. Ischialgia mekanik a. Spondiloarthrosis defermans b. Spondilolistetik c. Tumor cauda d. Metastasis carsinoma di corpus vertebrae lumbosakral e. Fraktur corpus lumbosakral f. Fraktur pelvis, radang atau neoplasma pada alat- alat dalam rongga panggul sehingga menimbulkan tekanan pada pleksus lumbosakralis.

17

3. Ischailgia non mekanik (medik) a. Radikulitis tuberkulosa b. Radikulitis luetika

c. Adhesi dalam ruang subarachnoidal d. Penyuntikan obat-obatan dalam nervus ischiadicus e. Neuropati rematik, diabetik dan neuropati lainnya Pada proses non mekanik lainnya berupa peradangan, dapat pula dibagi sebagai berikut: i. Entrapment Radiculitis/ Radiculitis ii. Entrapment Neuritis : a) Neuritis primer b) Terjebak disekitar bursa m. Piriformis iii. Entrapment Neuritis yang terjebak di sekitar: a) Tuber Ischi b) Artikulatio koksae. c) Spondylosis Diawali dengan proses degeneratif yang ditandai dengan menurunnya sistem metabolik atau sirkulasi darah atau adanya faktor traumatik yang berulang-ulang, akibatnya terjadi kerusakan (disorders) pada discus intervertebralis. Elastisitasnya menurun diikuti berkurangnya cairan sendi dan penurunan sistem difusi di Cartilago akan mengalami kerusakan yang pada akhirnya akan berkurang. Inter space antar diskus semakin kecil yang berakibat mikro trauma pada kedua fascies corpus vertebra . keadaan akan diikuti proliferasi jaringan tulang baru yang

18

akan berubah menjadi proses osifikasi dan calsifikasi tulang yang pada akhirnya membentuk osteofit. Dalam analisa klinis LBP yang berlanjut menjadi Ischialgia jika timbul secara tiba- tiba ini akan di kaitkan dengan Neoplasma. Tapi apabila mempunyai hubungan dengan trauma, maka secara simplisik data itu di asosiasikan dengan HNP ( Herpetik Nucleus Pulposus ). HNP merupakanjebolnya nukleus pulposus ke korpus vertebrae di atas atau di bawahnya, dan bisa juga langsung jebol dari nukleus pulposus ke dalam korpus vertebrae. Robekan circumferentia dan radial pada anulus fibrosis discus intervertebralisyang kemudian di susul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iscialgia. Secara etiologi Ischialgia dapat di bagi menjadi 3 perwujudan yaitu : 1. Ischialgia sebagai perwujudan neuritis ischiadicus primer Ischialgia ini dapat disembuhkan dengan menggunakan NSAID (non-steroid anti inflammatory drugs). Gejala utama neuritis Ischiadikus primer adalah adanya nyeri yang dirasakan berasal dari daerah antara sacrum dan sendi panggul, tepatnya pada foramen infrapiriforme atau incisura ishiadika dan menjalar sepanjang perjalanan n. Ischiadikus dan lanjutannya pada n. peroneus communis dan n. tibialis. Neuritis ischiadikus primer timbul akut, sub akut dan tidak berhubungan dengan nyeri punggung bawah kronik. Ischialgia ini sering berhubungan dengan diabetes meilitus (DM), masuk angin, flu, sakit kerongkongan dan nyeri pada persendian. Neuritis ischiadikus dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan positif pada n. Ischiadikus, m. tibialis anterior dan m. peroneus longus. 2. Ischialgia sebagai perwujudan entrapment radiculatis

19

Ischialgia ini dapat terjadi karena nucleus pulposus yang jebol ke dalam kanalis vertebralis (HNP), osteofit, herpes zoster (peradangan) atau karena adanya tumor pada kanalis vertebralis.Pada kasus ini pasien akan meraskan nyeri hebat, dimulai dari daerah lumbosakral menjalar menurut perjalanan n. Ischiadikus dan lanjutannya pada n. peroneus communis dan n. tibialis. Data-data yang dapat diperoleh untuk mengetahui adanya Ischialgia radikulopati, antara lain : (1) Nyeri punggung bawah (low back pain), (2) Adanya peningkatan tekanan didalam ruang arachnoidal, seperti : batuk, bersin dan mengejan, (3) Faktor trauma, (4) lordosis lumbosakral mendatar, (5) Adanya keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) lumbosakral, (6) Nyeri tekan pada lamina L4, L5 dan S1, (7) Tes laseque selalu positif. 3. Ischialgia sebagai perwujudan entrapment neuritis Ini terjadi karena dalam perjalanan menuju tepi n. Ischiadikus terperangkap dalam proses patologik di berbagai jaringan dan bangunan yang dilewatinya. Jaringan dan bangunan itu yang membuat n. Ischiadikus terperangkap, antara lain : (1) Pleksus lumbosakralis yang diinfiltrasi oleh sel-sel sarcoma reproperitonial, karsinoma uteri dan ovarii, (2) garis persendian sakroilliaka dimana bagian-bagian dari pleksus lumbosakralis sedang membentuk n. Ischiadikus mengalami proses radang (sakrolitis), (3) Bursitis di sekitar trochantor mayor femoris, (4) Bursitis m. piriformis (5) Adanya metatasis karsinoma prostat di tuber ischii.Tempat dari proses patologi primer dari Ischialgia ini dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan dan nyeri gerak. Nyeri tekan dapat dilakukan dengan penekanan langsung pada sendi panggul, trochantor mayor, tuber ischii dan spina ischiadika. Sedangkan nyeri gerak dapat diprovokasi dengan cara melakukan tes Patrick dan tes Gaenslen.

20

Nyeri yang dirasakan penderita secara tiba-tiba seperti rasa terbakar atau bersifat tajam dan sakit pada malam hari. Sehingga penderita tidak dapat tidur. Nyeri bertambah apabila saraf tersebut mengalami penekanan saraf. Penyebaran rasa sakitnya dimulai dari daerah lumbal, hip joint kemudian menyebar kearah bawah. Cara berjalan penderita dengan ujung jari kaki plantar flexi ankle, hip dan knee dalam keadaan flexi juga sehingga nampak penderita jalan dalam keadaan pincang. Pasien tidak bisa berdiri lama sehingga terjadi kelainan sikap berdiri pada penderita (pelvic tilting) yang mengakibatkan terjadinya kompensasi lumbal. 4. PATOFISIOLOGI Vertebrae manusia terdiri dari cervikal, thorakal, lumbal, sakral, dan koksigis. Bagian vertebrae yang membentuk punggung bagian bawah adalah lumbal 1-5 denagn discus intervertebralis dan pleksus lumbalis serta pleksus sakralis. Pleksus lumbalis keluar dari lumbal 1-4 yang terdiri dari nervus iliohipogastrika, nervus ilioinguinalis, nervus femoralis, nervus genitofemoralis, dan nervus obturatorius. Selanjutnya pleksus sakralis keluar dari lumbal4sakral4 yang terdiri dari nervus gluteus superior, nervus gluteus inferior, nervus ischiadicus, nervus kutaneus femoris superior, nervus pudendus, dan ramus muskularis. Nervus ischiadicus adalah berkas saraf yang meninggalkan pleksus lumbosakralis dan menuju foramen infrapiriformis dan keluar pada permukaan tungkai di pertengahan lipatan pantat. Pada apeks spasium poplitea nervus ischiadicus bercabang menjadi dua yaitu nervus perineus komunis dan nervus tibialis. Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari radiks posterior lumbal 4 sampai sakral 3, dan ini dapat terjadi pada setiap bagian nervus ischiadicus sebelum sampai pada permukaan belakang tungkai. 5. GEJALA KLINIS

21

Sciatica atau ischialgia biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Yang bisa menyebabkan rasa seperti ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk. Gejala yang sering ditimbulkan akibat Ischialgia adalah: Nyeri punggung bawah Nyeri daerah bokong Rasa kaku/ terik pada punggung bawah Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum, yang di rasakan daerah bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit. Rasa nyeri sering di timbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah tersebut. Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal. Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan Achilles (APR).

22

Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.

Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat

6.

PEMERIKSAAN Untuk mengetahui seorang pasien mengalami ishialgia dilakukan beberapa tes salah

satunya mengagkat kaki yang mengalami nyeri jika nyeri dirasakan bertambah hebat pada sudut 60 70 derajat orang tersebut dikatakjan positif ischialgia. Tes ini disebut Straight Leg Rising (laseque test). Pemeriksaan Patrick (FABER) dan kontra Patrick juga merupakan tes provokasi nyeri untuk LBP. Adapun pemeriksaan penunjang nya berupa Foto roentgen, lumbosakral, Elektromielografi, Myelografi, CT scan, dan MRI.

Gambar 5. Tes Laseque

23

Gambar 6. Tes Patrick (FABER=flexion,abduction,external rotation)

Gambar 7. Tes kontra Patrick (FADIR=flexion,adduction,internal rotation)

24

Gambar 6. Tes Gaenslen

7.

PENATALAKSANAAN Seringkali, nyeri tersebut hilang dengan sendirinya. Istirahat, tidur diatas kasur yang keras,

menggunakan obat-obatan OTC anti peradangan nonsteroidal (NSAIDs), dan mengompres panas dan dingin kemungkinan pengobatan yang cukup. Untuk banyak orang, tidur pada sisi mereka dengan lutut ditekuk dan sebuah bantal diantara lutut menghadirkan keringanan. Meluruskan otot yang lumpuh secara pelan-pelan setelah pemanansan bisa membantu. Peran fisioterapi pada kasus ischialgia ini dapat membantu meringankan nyeri yang dirasakan. Modalitas yang digunakan bisa efektif dengan heating yakni SWD (short Wave Diathermi),bisa juga ditambah TENS untuk membantu memblokir nyerinya. Penatalaksanaan 1. Obat-obatan: analgetik, NSAID, muscle relaxan, dsb. 25

2. Program Rehabilitasi Medik. 3. Operasi: dilakukan pada kasus yang berat/ sangat mengganggu aktifitas dimana dengan obat-obatan dan program Rehabilitasi Medik tidak dapat membantu.

Program Rehabilitasi Medik bagi penderita Ischialgia adalah: 1. Terapi Fisik: Diatermi, Elektroterapi, Traksi lumbal, Terapi manipulasi, Exercise, dsb. 2. Terapi Okupasi: Mengajarkan proper body mechanic, dsb. 3. Ortotik Prostetik: Pemberian korset lumbal, alat bantu jalan, dsb. 4. Advis: Tips untuk penderita Ischialgia: Hindari banyak membungkukkan badan. Hindari sering mengangkat barang-barang berat. Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan. Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki. Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang panjang, sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk. Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut. Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal.

26

Operasi Disektomi: dilakukan pada kasus yang berat/ sangat mengganggu aktifitas dimana dengan obat-obatan dan program Rehabilitasi Medik tidak dapat membantu.

8.

PROGNOSIS Pada pasien dengan nyeri pinggang belakang, prognosis ialah berdasarkan etiologi nya, penyakit ini tidak menyebabkan kematian, tetapi jika tidak ditangani dengan benar dapat mengakibatkan kecacatan permanen. Untuk hal yang menyebabkan kematian memiliki prognosis ad bonam, untuk ketidaknyamanan pasien memiliki prognosis dubia ad bonam karena dapat diberikan terapi medikamentosa simptomatis yang dapat meredakan nyeri dan kekakuan otot , dan untuk disabilitas jangka panjang memiliki prognosis dubia ad bonam, dapat dilakukan fisioterapi dan rehabilitasi untuk mengembalikan fungsi semula.

27

BAB III PEMBAHASAN

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik didapat, Pasien datang ke Poli Saraf RSUD Salatiga dengan keluhan nyeri pada pantat sebelah kiri yang menjalar hingga ke telapak kaki sejak + 1 bulan SMRS. Keluhan dirasakan semakin berat ketika sedang beraktifitas terlebih setelah berjalan. Nyeri membaik saat istirahat dan bangun tidur. Pasien mengaku tidak pernah mengagkat barang-barang yang berat, pekerjaan seharihari ada melakukan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, mengepel, dan mencuci pakaian. Keluhan lain yang dirasakan antara lain pegel-pegel pada tangan, terutama pada sendi-sendi. BAK tidak terdapat masalah, BAB tidak ada masalah. Paisen mengaku saat muda bekerja menjajakan air minum dengan digendong. Pasien juga mengaku sering pijet, terutama bagian punggung (dikrepek). Riwayat jatuh sebelumnya disangkal. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tes provokasi nyeri positif, yaitu pada test Laseque ( pada sudut 30) dan test Patrick. Tanda lasegue (+) bila sakit / tahanan timbul pada sudut < 70 (dewasa) dan < 60 (lansia). Tanda Lasegue pada pasien ini positif, dapat dijumpai pada meningitis, ischialgia, iritasi pleksus lumbosakral (ex.HNP lumbosakral.Pemeriksaan tanda Patrick yaitu tumit / maleolus tungkai yang sakit diletakkan pada tungkai yang lain kemudian diadakan penekanan pada lutut yang difleksikan itu kemudian timbul gerakan fleksi, abduksi, eksorotasi dan ekstensi dan ini akan menimbulkan rasa nyeri di sendi panggul yang ada kelainannya. Penegakan diagnosis secara klinis dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah ischialgia. Pemeriksaan penunjang seperti foto plos vertebra lumbosakral 3 posisi dapat membantu menemukan penyebabnya. Penatalaksanaan pada pasien ini secara simtomatis dapat berupa istirahat, tidur diatas kasur yang keras, menggunakan obat-obatan anti peradangan nonsteroidal (NSAIDs), analgesic dan mengompres panas dan dingin kemungkinan pengobatan yang cukup. Terapi yang diberikan di poli meliputi BSA 2x1, MAD 2x1, dan meloxicam. BSA merupakan campuran antara B1 1/3, Stelazin 0,5 mg, dan amitriptilin 7,5 mg.

28

Vitamin B1 (thiamin) sangat penting bagi saraf. Vitamin B1 membantu melindungi dan meregenerasi saraf. Penggunaan vitamin B1 pada pasien dengan keluhan neuropati dapat memperbaiki gejala. Stelazine merupakan antipsikotik golongan trifluoperazine, yang masuk dalam antipsikotik tipikal. Pada dosis rendah memiliki efek anti cemas. Amitriptilin merupakan bagian dari kelompok obat yang dikenal sebagai trisiklik antidepresan, yang bekerja pada sel-sel saraf di otak. Efek antidepresan secara langsung pada tingkat serotonin neurotransmitter dua dan noradrenalin di otak, yang bertanggung jawab untuk mood. Amitriptilin dosis rendah dapat memperbaiki keluhan nyeri. Asam mefenamat adalah seperti OAINS (Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid atau NSAID) lain yaitu menghambat sintesa prostaglandin dengan menghambat kerja enzim cyclooxygenase (COX-1 & COX-2). Asam mefenamat mempunyai efek antiinflamasi, analgetik (antinyeri) dan antipiretik.Indikasi Asam Mefenamat adalah untuk menghilangkan nyeri akut dan kronik, ringan sampai sedang sehubungan dengan sakit kepala, sakit gigi, dismenore primer, termasuk nyeri karena trauma, nyeri sendi, nyeri otot, nyeri sehabis operasi, dan nyeri pada persalinan. Diazepam merupakan turunan bezodiazepin. Kerja utama diazepam yaitu potensiasi inhibisi neuron dengan asam gamma-aminobutirat (GABA) sebagai mediator pada sistim syaraf pusat. Untuk pengobatan jangka pendek pada gejala ansietas. Sebagai terapi tambahan untuk meringankan spasme otot rangka karena inflamasi atau trauma. Meloksikam merupakan obat anti inflamasi non steroid (non steroidal antiinflammatory drugs (NSAID) turunan piroksikam yang umum digunakan pada pengobatan osteoarthritis dan rheumatoid arthritis. Meloksikam bekerja dengan mengurangi hormon yang menyebabkan inflamasi dan rasa sakit di dalam tubuh. Peran fisioterapi pada kasus ischialgia ini dapat membantu meringankan nyeri yang dirasakan. Modalitas yang digunakan bisa efektif dengan heating yakni SWD (short Wave Diathermi),bisa juga ditambah TENS untuk membantu memblokir nyerinya. Dapat dilakukan pula program rehab medis bagi pasien ini, berupa: 1.Terapi Fisik: Exercise, dsb. Diatermi, Elektroterapi, Traksi lumbal, Terapi manipulasi,

29

2.Terapi Okupasi: Mengajarkan proper body mechanic, dsb. 3.Ortotik Prostetik: Pemberian korset lumbal, alat bantu jalan, dsb.

Tips untuk penderita Ischialgia: Hindari banyak membungkukkan badan. Hindari sering mengangkat barang-barang berat. Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan. Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki. Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang panjang, sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk. Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut. Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal.

30

BAB IV KESIMPULAN

1. Ischialgia merupakan nyeri menjalar sepanjang perjalanan n.ischiadicus L4-S3. 2. Penyebab ischialgia diklasifikan menjadi penyebab diskogenik, mekanik dan nonmekanik. 3. Pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis antara lain tes Laseque, tes Patrick (FABER), tes kontra Patrick (FADIR) dan tes Gaeslen. Adapun pemeriksaan penunjang nya berupa Foto roentgen Lumbosakral, ENMG (Elektroneuromyelografi), EMG (Elektromyelografi), CT scan, dan MRI. 4. Penatalaksanaan ischialgia meliputi terapi farmakologik dan non-farmakologik. Terapi farmakologik dapat menggunakan analgesic, OAINS, maupun non-analgetik seperti antipsikotik (stelazin), antidepresan (amitriptilin, carbamazepin), juga anti epilepsy (Gabapentin). Terapi non-farmakologik yaitu rehabilitasi medic dan operasi.

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono, M. Sidharta, P. Nervus Fasialis dan Patologinya. Neurologi Klinis Dasar, 5th ed. Jakarta : PT Dian Rakyat, 2005. 159-163. 2. Ropper AH, Samuels MA. Bell's palsy section of Diseases of the cranial nerves. In Adams and Victor's Principles of Neurology, 9th ed.,2009.pp. 1330-1331. New York: McGraw-Hill 3. Dewanto, G dkk..Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit Saraf. Jakarta : penerbit Buku Kedokteran EGC, 2009. 4. Duus, P. Diagnosis Topik Neurologi: Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1996. 5. Wagiu, Samuel A.. 2005. Pendekatan Diagnostik Low Back Pain. Available at http://neurology.multiply.com/journal/item/24 6. Anonim. 2007. Nyeri Pinggang. FK UNSRI 7. WHO. 2003. The Burden of Muskuloskeletal Conditions At The Start of The New Millenium. Geneva : WHO Library Cataloguing-in-Publication Data 8. Kent & Keating. 2005. The Epidemiology of Low Back Pain

32