Book reading PICU

Airway management

 Perbedaan utama airway anak dan dewasa adalah pada ukuran, bentuk dan posisi Karena diameter trakea anak kecil meningkatkan tahanan aliran udara dan WOB Bila terjadi distress pernapasan harus menjaga agar anak tetap tenang dan meminimalkan agitasi, agar mengurangi tahanan udara dan WOB yang terjadi

 Lidah anak proporsi nya lebih besar di dalam rongga mulut dan lebih dekat dengan palatum, sehingga obstruksi jalan napas lebih mudah terjadi Obstruksi jalan napas atas (seperti : croup, epiglotitis, benda asing) dapat menyebabkan tracea colaps dan stridor Secara proporsi epiglotis anak lebih besar dibanding dewasa, dan ligamen penghubung antara dasar lidah dan epiglotis tidak sekuat pada dewasa

 Perbedaan ini menyebabkan perbedaan dalam pemilihan bentuk blade laringoskop (lurus atau bengkok). pembukaan glottic terletak kira-kira pada tingkat C2 atau C3 pada bayi atau anak dan pada tingkat C3 atau C4 pada remaja atau dewasa. Posisi saluran napas anak digambarkan lebih anterior dibanding saluran napas dewasa, karena itu saluran napas dapat tersembunyi di belakang lidah pada saat laringoskopi.

 Intubasi secara oral dengan laringoskopi langsung memerlukan penyelarasan 3 sumbu yaitu : mulut,laring dan faring Untuk menyelaraskan 3 sumbu tsb pada anak lebih tua atau orang dewasa dengan menempatkan handuk atau yg lain ny, di bawah occipt untuk memiringkan leher ke depan (dari bahu) dan dengan mengangkat dagu untuk memperpanjang leher. teknik untuk menyelaraskan sumbu tsb pada anak-anak menempatkan dalam sniffing position. Pada anak kurang dari 2 tahun karena ociput besar jadi pemberian handukdi bawah ociput tdk d butuhkan.

Basic Airway Management Initial Maneuvers to Clear Airway

jika anak tidak sadar, obstruksi jalan napas dapat terjadi oleh karena kombinasi fleksi leher, relaksasi rahang, lidah yang jatuh ke dinding paring posterior dan kolaps dari hipoparing. Jaw thrust manuver cara yang efektif untuk membuka jalan napas, meskipun head tilt chin lift dapat juga berhasil Jaw thrust bila dicurigai terjadi trauma leher Head tilt - Chin lift bila tdk terjadi trauma leher dan dgn jaw thrust, jalan napas tidak berhasil terbuka.

Oroparingeal airway (OPA)

OPA plastik yang melengkung yang menyediakan saluran napas dan tempat untuk suction melalui mulut ke faring OPA di rancang untuk menahan lidah agar tidak jatuh ke dinding posterior faring Penggunaan opa pada pasien dengan reflek batuk dan muntah tidak di anjurkan Ukuran OPA yang digunakan ialah dengan mengukur dari sudut mulut ke ujung rahang Jika ukuran OPA terlalu besar dapat menghalangi faring namun jika terlalu kecil dapat mendorong lidah ke dinding posterior faring Cara memasukan OPA secara langsung yaitu dengan bantuan tounge spatle atau dengan cara memasukan dr samping kemudian memutar 90 derajat Memasukan OPA secara terbalik dan memutar 180 derajat tidak rutin dilakukan karena dapat melukai jaringan dan atau mendorong lidah kebelakang.

Nasopharyngeal Airways
NPA adalah karet atau plastik yang dibuat untuk menyediakan airway dan saluran suction dari hidung ke faring (bentuk seperti ETT yang lebih pendek) NPA dapat digunakan untuk pasien yang dengan atau mempunyai efek batuk dan muntah Ukuran yang tepat kira-kira sepanjang jarak ukuran ujung hidung ke tragus Bila terlalu panjang dapat merangsang efek vagal dan bradikardi atau dapat melukai epiglotis dan vocal cord.

BAG MASK ventilation

Bag mask ventilation adalah suatu ketrampilan penting yang memerlukan latihan cukup dan sering di ulang. Harus mampu menilai ukuran mask yang tepat, membuka jalan napas, membuat mask melekat erat ke wajah, memberikan ventilasi secara efektif dan memonitor pasien Teknik yang paling umum adalah EC clamp, yaitu : menggunakan 3 jari terakhir dari satu tangan (membentuk hurup E) untuk mengangkat rahang, sambil menekan masker menempel pada wajah dengan ibu jari dan jari telunjuk dari tangan yang sama (membentuk hurup C) Tangan kedua meremas kantung untuk memberikan napas sehingga dada pasien terangkat Untuk pasien yang lebih besar, dengan airway yang sulit dua penolong dibutuh kan, yaitu penolong pertama menggunakan kedua tangan mengangkat rahang dan mempertahan kan airway serta menekan masker melekat kewajah, penolong kedua meremas kantong.

Advanced airway
Endotracheal intubation Persiapan : 1. Monitor 2. suction 3. Bag dan mask (terhubung ke oksigen) 4. Medication : antikolinergik (atropin), sedative dan paralitik, IV equipment 5. Intubation equipment : ETT, laringoskop dan blade, lubricant, handuk atau kain untuk mengganjal kepala

Formula untuk meng estimasi ukuran ETT dan kedalaman insersi Uncuffed tube untuk anak > 2 tahun = Umur/4 + 4 Cuffed tube untu anak > 2 tahun = umur/4 + 3 Atau untuk langkah awal dapat memprediksikan diameter ETT, menggunakan ukuran jari kelima anak. Kedalaman insersi : = (umur/2)+ 12 atau ETT diameter x 3

Monitor HR, tekanan darah, saturasi oksigen penting saat dilakukan intubasi. Anak2 dapat secara cepat terjadi hipoksemi selama prosedur, jadi pemberian oxigen yang adekuat sebelum melakukan intubasi musti dilakukan. Intubasi dihentikan dan mulai pemberian ventilasi secari bag mas bila HR saturasi dan klinis memburuk. Blade laringoskop yang bengkok lebih di peruntukan untuk anak2 > 2 tahun dan yang lurus untuk anak2 yg lebih muda, namun saat intubasi kedua ny harus tersedia.

Blade laringoskop membelokan lidah dan mengangkat supraglotis untuk melihat glotis.. ETT di masuk kan melalui vocal cord. Untuk memastikan posisi ETT, saat dilakukan ventilasi melalui bag : observe dada yang naik, auskultasi bilateral dada, axila dan perut. Perhatikan uap air pada ETT. Bila waktu memungkinkan rontgen thorak di butuhkan untuk memastikan kedalam ett yg diisersi.

Nasotrakeal Intubation
Jarang dilakukan sebagai tekhnik intubasi utama Dilakukan dengan harapan meningkatkan kenyamanan pasien, seperti mengurang tersedak atau menjaga stabilisasi tube agar tidak tergigit atau terpuntir. Kontra indikasi relatif : koagulopati, cedera maxiofacial, patah tulang tengkorak basiler Langkah : tabung dilumasi, dilewatkan melalui salah satu lubang hidung dan di pandu melalui laring menggunakan McGill Forcep Blind Nasotrakeal intubation seperti yg dilakukan pada orang dewasa umumnya sukar dilakukan pada anak2

Cricoid pressure
menempatkan tekanan langsung pada tulang rawan krikoid, menekan sfingter esofagus bagian atas, sehingga mencegah refluks isi lambung dari kerongkongan ke dalam saluran napas dan mencegah insuflasi udara ke perut selama ventilasi tekanan positif. tekanan krikoid pada pasien dengan patologi tulang belakang atau laring kontroversial karena dapat menyebabkan gerakan tulang belakang leher. Hal ini kontraindikasi pada pasien dengan batuk atau refleks muntah.

Percutaneous Needle Cricothyrotomy/Tracheostomy

Trachostomi di indikasikan untuk live saving dimana, pasien tidak dapat di intubasi, tidak dapat deberikan oksigen, obstruksi proximal, atau kelainan abnormal sehingga menghalangi pandangan untuk melihat pembukaan epiglotic. Prosedur : Anak di posisikan supinasi dengan ganjal pada bahu sehingga leher ekstensi maksimal memaksa trakea ke anterior sehingga mudah di raba dan di fiksasi dengan dua jari dengan satu tangan

 Walaupun idealnya menusuk membran critiroid namun membran tersebut sulit di palpasi pada bayi.

Komplikasi Endotraceal intubation

1. Komplikasi prosedur Trauma jalan napas Trauma leher Peningkatan tekanan intrakranial dan intraokular Batuk, aspirasi, laringospasme pada pasien dengan inadekuat sedasi Dental injury Ett lebih ke bronkus sebelah kanan atelektasi, penumothorak, hipoksia.

Komplikasi lanjut Trauma akibat tekanan bisa terjadi pada hidung, bibir dan lidah Ulserasi terjadi pada aritenoid, posterior pita suara, subglotik, dinding anterior trakea, dan epiglotis Pneumonia dan sinusitus asosiated ventilator Fibrosis pada subglotic Subglotic stenosis Paralisis vocal cord dll

Management spesific problem

Pada anak sadar pemberian sedasi Full stomach