Anda di halaman 1dari 10

Malunion setelah fraktur klavikula midshaft pada orang dewasa Pandangan saat ini pada malunion klavikularis dalam

literatur

Ini adalah gambaran dari literatur saat ini pada malunion setelah midshaft klavikula fraktur. Anatomi, mekanisme trauma, klasifikasi, kejadian, gejala, pencegahan, dan pilihan pengobatan semua dibahas. Kesimpulannya adalah bahwa malunion klavikula adalah berbeda klinis entitas yang dapat diobati dengan sukses. Bahu adalah mekanisme rantai tertutup dan merupakan fungsi gabungan dari 4 sendi yaitu : sendi sternoklavikularis, sendi acromioclavicular, sendi scapulothoracic, dan sendi glenohumeral . Fungsi pada masing-masing individu berbeda, tetapi fungsi dari 4 sendi tersebut begitu erat terkait untuk mengobati salah satu unsur dari sendi bahu yang cedera. Sehingga dalam mengobati cedera clavicula perlu 2 dari 4 sendi artikulasi klavikula agar penyembuhan cedera dapat cepat terjadi. Gejala malunion setelah midshaft patah tulang klavikularis telah diakui dalam 15 tahun terakhir menjadi penyebab disfungsi bahu. Beberapa penulis telah menerbitkan laporan tentang kondisi tersebut. Berdasarkan penelitian lain yang menunjukan pengobatan malunion klavikularis dengan pemulihan panjang clavikula menunjukkan hasil yang baik. Dalam ulasan ini, kami membuat analisis berdasarkan literatur-literatur saat ini di tulang clavicula malunion. Karena terbatasnya jumlah publikasi yang tersedia pada subjek dan rendahnya tingkat bukti, sehingga literatur ini bukan review sistematis melainkan sebuah studi konsep saat ini. Kami menutupi epidemiologi fraktur clavikula midshaft malunion, serta kapan harus mempertimbangkan pencegahan malunion dari fraktur klavikula akut midshaft dan kapan untuk mengobati gejala malunion setelah perawatan tertutup patah tulang dari midshaft klavikula. Kami juga meringkas pengobatan pilihan dan kemungkinan komplikasi.

Anatomi Klavikula adalah tulang berbentuk S panjang dengan caudad cephalad kelengkungan. Pada sisi medial merupakan perlekatan dari otot sternokleidomastoid. Di sisi lateral, bagian dari perlekatan musculus deltoid danmusculus pectoralis major. Bagian midshaft klavikula adalah transition zone antara bentuk rata dari bagian lateral dan lebih berbentuk tubular-to-segitiga

medial. Bagian Ini adalah bagian tertipis dari segmen klavikula dan tidak distabilkan oleh ligamen. Berbeda dengan midshaft, baik sisi lateral dan sisi medial klavikula yang distabilkan oleh ligamen yang kuat dan otot. Midshaft yang tersisa relatif terlindungi; dengan demikian, patah tulang paling banyak terjadi pada midshaft tersebut Trauma Mekanisme Jatuh atau pukulan langsung ke bahu memberikan suatu gaya aksial tekan pada klavikula, mekanisme ini merupakan mekanisme yang paling umum pada cedera patah tulang clavicula. Mekanisme lain telah dijelaskan dalam literatur lain tetapi jarang. Aposisi dan shortening clavicula terjadi disebabkan oleh tarikan otot yang terjadi ketika batang clavikula cedera, musculus sternokleidomastoid yang menarik fragmen medial superior dan posterior. Sedangkan musculus pektoralis major, musculus deltoid serta gravitasi menarik fragmen lateral inferior dan anterior. Efek perpindahan dari ujung fraktur adalah fragmen lateral yang lebih rendah dari fragmen medial. Pada literatur lain disebutkan bahwa pemendekan sebenarnya adalah disebabkan oleh medializing akibat kekuatan komponen musculus pectoralis, musculus trapesium, dan musculus latissimus dorsi yang menarik bahu medial. Klasifikasi Beberapa sistem klasifikasi telah diusulkan untuk fraktur clavikularis. Klasifikasi Edinburgh seperti yang (Gambar 1) adalah mendapatkan popularitas dalam literatur, dan berhubungan dengan seluruh clavikula tetapi cukup spesifik untuk menangani masalah-masalah individu untuk setiap segmen. Klasifikasi Edinburgh adalahpetunjuk yang baik untuk memilih terapi yang akan dilakukan pada cedera clavikula, selain itu juga dapat digunakan sebagai salah satu penilaian prognostik untuk fraktur clavikularis midshaft. Dalam klasifikasi Allman, klavikula dibagi menjadi 3 bagian sesuai dengan penyebab terjadinya fraktur (midshaft I, II lateral, dan medial III) . Klasifikasi ini memberikan sedikit informasi mengenai pilihan pengobatan atau harapan tentang hasilnya. Pada artikel ini, penulis hanya membahas tipe fraktur Allman 1. Asosiasi Trauma ortopedi menyarankan klasifikasi di mana jumlah fragmen menentukan klasifikasi fraktur midshaft, bervariasi dari tipe A untuk patah tulang sederhana untuk C untuk comminuted patah tulang. Sistem klasifikasi ini tidak banyak digunakan. Sistem klasifikasi seperti ini hanya untuk perubahan pada klasifikasi Allman dan bukan dari kepentingan untuk patah tulang midshaft.

Epidemiologi fraktur klavikula midshaft dan kejadian dari malunion setelah patah tulang tersebut Fraktur klavikula umum, dengan kejadian hingga 5% dari semua patah tulang pada orang dewasa Antara 69% dan 82% di antaranya adalah patah tulang midshaft.Frekuensi nonunions adalah sekitar 5%, namun bisa jauh lebih tinggi pada kelompok dengan fraktur dengan perpindahan posisi clavicula Dengan

demikian, dari semua fraktur klavikula midshaft, sekitar dua pertiga akan berakhir memiliki beberapa derajat malunion. Untuk memperbaiki hal tersebut, rata-rata yang diperlukan untuk memperpendek keadaan fraktur clavicula dengan perubahan posisi adalah sekitar 1,2 cm, dengan jarak hingga 3. Memperpendek lebih dari 1,4-2 cm telah dilaporkan juga salah satu cara untuk memperbaiki derajat malunion.

Pencegahan malunion setelah fraktur midshaft dalamakut fase Nonoperative pengobatan. Banyak pilihan pengobatan tertutuptelah dijelaskan untuk melumpuhkan dan mungkin kembali menyelaraskan bergeser fraktur, dan membantu dalam menjaga keselarasan. Namun, hampir semua penulis-untuk sejauh Hippocrates-telah menyatakan bahwa menjaga keselarasan setelah pengurangan tertutup dari fraktur klavikula midshaft pengungsi adalah angan-angan. Metode masih digunakan saat ini adalah sling sederhana atau tokoh-of-delapan perban, di mana yang terakhir telah dilaporkanmenjadi kurang nyaman dan tidak memberikan keuntungan atas sederhana sling. Dengan demikian, ditutup pengobatan patah tulang selangka midshaft sederhana harus dengan sling sederhana (, Eskola et al 1986. Andersen , tetapi ada adalah tidak ada ukuran operasi untuk mencegah malunion setelah seorang pengungsi midshaft klavikula fraktur. Perawatan operasional. Satusatunya cara untuk mencegah suatu malunion dalam fraktur dislokasi tulang selangka midshaft adalah pengurangan terbuka dengan fiksasi internal atau prosedur perkutan. Kami akan membahas 2 jenis fiksasi yang paling sering digunakan: plat fiksasi dan fiksasi intramedulla. Osteosyntheses lempeng telah sering dilaporkan menjadi sukses prosedur akut patah tulang klavikularis midshaft dan ada beberapa bukti bahwa primer terbuka reduksi dan fiksasi internal dengan cara plate osteosyntheses bisa lebih baik dibanding pengobatan tertutup primer (Canadian ortopedi Trauma Masyarakat 2007). Lempeng osteosyntheses memiliki keuntungan dari panjang memulihkan dan keselarasan anatomis, dan mekanis itu adalah implan terkuat.

Kerugiannya adalah bahwa hal itu lebih invasif dibandingkan intramedulla pilihan. Komplikasi terlihat dengan osteosyntheses pelat adalah infeksi, kegagalan implan, melonggarkan implan, refracture setelah implan penghapusan, kurang sering bekas luka yang berhubungan dengan masalah, dan nonunion (Bostman et al 1997,. Smekal et al. 2009, Khan et al. 2009). Sebuah laporan baru-baru ini uji coba secara acak prospektif

menggambarkan sebuah kejadian efek samping dari 37%, namun, proporsi komplikasi pada kelompok nonoperative adalah 63% (Canadian ortopedi Trauma Masyarakat 2007). Perangkat keras harus dikeluarkan dalam waktu sekitar sepertiga dari kasus setelah penyembuhan patah tulang karena menonjol (Zlowodzki et al. 2005). Ada risiko kerusakan neurovaskular dengan penempatan sekrup (Galley et al. 2009). Kedua risiko dapat dikurangi dengan anteriorinferior penempatan piring (Kloen et al. 2002, Collinge et al. 2006, Kloen et al. 2009) namun posisi pelat superior menawarkan fiksasi lebih aman (Iannotti et al 2002,. celestre et al. 2008, Robertson et al. 2009). Tingkat dilaporkan infeksi dalam review sistematis yang besar adalah 1% (Zlowodzki et al. 2005), risiko struktur neurovaskular merusak. Kerugiannya adalah lebih tinggi risiko nonunion (Fraktur Midshaft klavikularis 2004) dan komplikasi seperti kegagalan implan, luka masalah atas titik masuk, sementara pleksus brakialis palsy, dan bahkan implan migrasi ke arah-atau keyang besar kapal (Nordback dan Markkula 1985, Lyons dan Rockwood 1990, Ring dan Holovacs 2005, Strauss et al. 2007, Frigg et al. 2009). Kasus-kasus di mana osteosyntheses primer harus dipertimbangkan pengobatan optimal masih diperdebatkan namun perpindahan, shortening, kominusi, dan patah tulang pada dominan lengan memiliki semua terbukti menjadi faktor predisposisi untuk menguntungkan hasil setelah konservatif yang diobati klavikularis midshaft fraktur (Eskola et al 1986, Hill dkk.. 1997, Nowak et al. 2004, 2005, McKee et al. 2006). Dalam diagram alir pada Gambar 2,

kami telah terdaftar faktor untuk membuat keputusan pengobatan berdasarkan pada bukti yang tersedia saat ini. Dengan pemberian poin untuk setiap faktor, kami telah mencoba untuk mengklasifikasikan kepentingan relatif mereka Gambar 2. Disarankan diagram alir untuk membuat keputusan pengobatan. Midshaft klavikularis fraktur pada orang dewasa Undisplaced atau Pengungsi angulated Multipel trauma Buka lesi Tidak Ya Tidak Ya Shortening> 1,5 cm 2 Skin "tenting" 2 Comminuted fraktur 1 Dominan lengan 1 Tinggi permintaan (Muda / aktif) 1 2 poin atau lebih? Pertimbangkan bedah pengobatan (Poin Lebih adalah Argumen kuat untuk perawatan bedah) Tertutup pengobatan dengan simpel sling Primer (Plate) osteosynthesis Gejala malunion

atau nonunion? Pertimbangkan bedah pilihan pengobatan tetapi dalam beberapa laporan telah mencapai angka 7,8% (Bostman et al. 1997). Sebagian besar implan-masalah yang berkaitan kini telah ditangani dengan klavikularis khusus dirancang piring dengan stabilitas sudut. Piring osteosyntheses masih tetap standar emas untuk osteosyntheses dari klavikularis segar fraktur (Kim dan McKee 2008) dan itu adalah teknik yang paling sering digunakan. Percutaneous intramedulla osteosynthesis adalah pilihan lain untuk SD osteosynthesis dari klavikularis midshaft patah tulang. Teknik ini telah dijelaskan menggunakan implan yang berbeda bervariasi dari kabel Kirchner ke jenis yang berbeda pin termasuk kuku titanium elastis (Ngarmukos et al. 1998, Grassi et al. 2001, Chu et al. 2002, Jubel et al. 2003, Frigg et al. 2009, Smekal et al. 2009). Teknik ini dapat digunakan antegrade atau retrograde. Sebuah sayatan ekstra untuk memfasilitasi fraktur pengurangan dan bimbingan pin melalui situs fraktur biasanya diperlukan. Karena medula sempit dan kurva dari klavikula, tantangan

adalah untuk implan untuk menjadi fleksibel dan cukup kecil untuk dapat melewati kanal-dan sempit meduler juga menjadi kaku cukup untuk menawarkan stabilitas dibutuhkan untuk klavikula. Ini jenis implan dapat membantu menjaga keselarasan tetapi mereka tidak memberikan stabilitas rotasi, dan dengan fraktur comminuted, pemendekan klavikula masih dapat terjadi. Keuntungan minimal kerusakan jaringan lunak dan kurang invasif prosedur dengan sedikit teoritis

sedemikian rupa sehingga beberapa faktor saja tidak cukup untuk membenarkan Perawatan operasional sementara yang lain bisa.

Gejala dan kejadian malunion setelah midshaft patah Awal laporan pada tahun 1960 oleh Neer (1960) dan Rowe (1968) membentuk dasar dari gagasan beberapa masalah yang terjadi setelah perawatan fraktur clavikula tertutup tentang masalah nonunion dan fungsional. Hal ini terjadi karena Hasil uji jangkauan gerak dan radiografi fraktur union. Rowe menyatakan: "Untungnya bagi manusia telah diberkahi clavikula yang baik serta mampu melakukan reparatif dengan baik ". Hal ini berlaku untuk fraktur union dan sayangnya tidak tidak berlaku untuk pemulihan jangka panjang fraktur clavikula dan deformitas rotasi clavikula. Terlebih baru-baru ini terdapat studi yang setuju dengan temuan Neer dan Rowe (Nordqvist et al 1997,. Oroko et al. 1999). Dalam dekade terakhir, banyak studi menyatakan bahwa malunion fraktur klavikula midshaft dapat menyebabkan gejala seperti : nyeri, kehilangan kekuatan, debar yang cepat, parestesia dari lengan dan tangan, masalah dengan tidur, serta keluhan kosmetik. (Hill et al 1997,. Ledger et al. 2005, Nowak et al. 2005, McKee et al. 2006, Rosenberg et al.2007).Keluhan bervariasi dari ringan sampai gangguan serius dalam kegiatan sehari-hari. Chan et al. (1999) melaporkan atrofi dari musculus trapezius juga merupakan dampak dari malunion fraktur midshaft clavikula. Ledger et al. (2005) menunjukkan bahwa ada kerugian

kekuatan dan kecepatan lengan pada pasien akibat pemendekan clavicula. Insiden yang dilaporkan dari hasil memuaskan pada pengobatan fraktur tertutup midshaft clavikula adalah bervariasi dari 4,4% menjadi 31% (Hill et al 1997,. Nowak et al. 2005, Lazarides dan Zafiropoulos 2006), tetapi definisi hasil memuaskan juga bervariasi antara studi. Sebagian besar penulis telah melaporkan rasa sakit saat kegiatan atau bahkan pada saat istirahat serta kehilangan kekuatan sebagai isu utama untuk hasil memuaskan dalam penelitian. Pandangan pada malunion klavikularis telah berubah, hal ini terjadi karena beberapa alasan. Pertama, ada penelitian yang dirancang lebih baik, tanpa dimasukkannya anak, terdapat masalah tertentu pada kelompok fraktur tipe Allman 1 . Kedua, ada harapan pasien membaik keadaan fungsionalnya setelah trauma. Terakhir, tapi mungkin yang paling penting,hasil setelah malunion kini dianalisis dengan pasien berbasis Hasil skor (Kim dan McKee 2008, Smekal et al. 2009). Perubahan orientasi glenoid mungkin juga mengakibatkan gaya geser meningkat di seluruh glenohumeral (Chan et al 1999,. Ledger et al. 2005, Andermahr et al.2006). Pemunduran dan kemiringan skapula dapatmengakibatkan nyeri ketika berbaring . Pemendekan klavikula memiliki efek negatif pada ketegangan otot-tendon dan keseimbangan otot, hal ini dapat mengakibatkan hilangnya kekuatan dan daya tahan, dampak ini dapat diukur dalam pasien dengan malunion yang singkat (McKee et al 2003,. Ledger et al. 2005, McKee et al. 2006). Sangat mungkin bahwa semua penjelasan berperan. Apenurunan panjang hasil klavikula dalam perubahanskapula posisi pada dinding dada. Karena ellipsoid bentuk dada, perubahan hasil panjang klavikularis di nonlinear perubahan posisi scapula: setiap tambahan milimeter memperpendek hasil dalam peningkatan eksponensial dalam scapula malposisi. Hal ini dapat menyebabkan semua masalah yang disebutkan di atas.

Pengobatan malunion gejala setelah midshaftpatah

Nonoperative. Dapat kita ketahui bahwa tidak ada penelitian yang telah dipublikasikan mengenai pengobatan tertutup dari fraktur clavikula midshaft malunion, tetapi tampaknya masuk akal untuk memulai dengan tindakan nonoperative sebelum mempertimbangkan pilihan operasi. Pada fraktur tertutup pengobatan pilihan dapat berupa fisioterapi (kekuatan otot, bahu gerak) atau obat penghilang sakit sementara. Jika hasil memuaskan tidak diperoleh, perawatan bedah harus dipertimbangkan.

Operative. Beberapa laporan pada pengobatan operatif fraktur clavikula malunion telah diterbitkan (Simpson dan Jupiter 1996, Bosch et al. 1998, Basamania 1999, Chan et al. 1999, McKee et al. 2003, 2004, dan Hillen Eygendaal, 2007, Rosenberg et al. 2007). Meskipun dari kebanyakan penelitian

hanya memakai sampel kurang lebih 40 pasien dengan bukti ilmiah yang adekuat, penelitian-penelitian tersebut mendapatkan hasil yang baik dan rasa kepuasan pada pasien. Cara untuk mengekspresikan hasil berbeda-beda, namun dua penelitian terbesar mengungkapkan hasil dalam skor DASH. Rata-rata peningkatan skor DASH pada penelitian adalah berkisar 20 sampai dengan 33. Kebanyakan penulis menggunakan teknik yang sama pada penelitian yaitu dengan atau tanpa cangkok tulang. Hal ini sangat berguna untuk melihat fraktur pada X-ray sehingga dapat lebih mengetahui keadaan malunion. Teknik ini dijelaskan oleh Mc Kee et al. (2004), dengan melakukan osteotomy pada fraktur. Pasien ditempatkan pada meja operasi dan dilakukan general anestesi serta lengan dibebaskan dari fiksasi. Krista iliaka dipersiapkan apabila terdapat kebutuhan cangkok tulang. Sayatan miring dibuat di sepanjang bagian superior clavikula. Ketika lapisan kulit dan lapisan fascia telah dibedah, malunion tersebut dapat divisualisasikan. Bagian fraktur yang nampak dilakukan identifikasi karena untuk mengetahui tipe fraktur dan kedudukan fraktur dengan jaringan atau tulang disekitarnya. Osteotomy ini dilakukan pada fraktur yang nampak. Jika fraktur tidak dapat dengan mudah dikenali, osteotomy dengan posisi geser miring atau oblique dapat dilakukan. Pada ke dua bagian fragmen tulang yang fraktur, canal medularis akan dibuka untuk memberikan aliran darah untuk daerah yang mengalami osteotomy. Panjang dan posisi tulang yang mengalami fraktur dibandingkan dengan sisi yang berlawanan sebagai acuan untuk menilai perbaikan. Apabila Old Fracture dapat diketahui, maka kita juga dapat mengevaluasi panjang tulang dengan membandingkan dengan sisi yang berlawanan. Terakhir lakukan fiksasi kedua ujung fragmen fraktur dengan pelvic reconstruction plate atau precountoured clavicula plate dan kompresi diterapkan lebih pada osteotomy. Plate diposisikan pada sebagian besar permukaan postero-superior dari klavikula, terutama plate precontoured (Huang et al. 2007), namun permukaan antero-inferior juga dapat digunakan (Kloen et al. 2002, 2009, Collinge et al. 2006). Keuntunganb pemasangan plate pada daerah tersebut adalah untuk mengurang penunjolon perangkat keras yang dipasang sehingga mengurangi resiko cedera neurovascular sehingga pemasangan sekrup juga jauh dari daerah yang rentan. Sebuah perangkat intramedulla yang digunakan untuk stabilisasi juga telah dijelaskan (Basamania 1999, Chen dan Liu 2000). Setelah difiksasi dan stabil, bahu dapat dimobilisasi segera tetapi gerakan harus dibatasi untuk menghindari cedera akbat pemasangan perangkat keras. Sedikit dari hasil-hasil penelitian yang diketahui mengenai waktu pengobatan, namun koreksi osteotomi dilakukan dalam waktu 2 tahun dari fraktur muncul untuk memberikan hasil yang lebih baik dari penyembuhan patah tulang (Hillen dan Eygendaal 2007). Risiko komplikasi juga harus dipertimbangkan. Selain iritasi perangkat keras yang membutuhkan pengambilan plate segera, infeksi, komplikasi terbesar adalah kegagalan fiksasi dan nonunion, dengan frekuensi sampai dengan 20% kasus.

Ringkasan

Pemahaman pada fraktur klavikula midshaft telah berubah dalam 15 tahun terakhir. Pasien dewasa dengan fraktur yang menyebabkan perubahan posisi tulang memiliki jumlah nonunions yang lebih tinggi dari perkiraan sebelumnya. Kedua, hasil penyambungan fraktur kini diukur dengan hasil patient based skor, skor ini untuk mendeteksi hilangnya atau berkurangnya kemampuan aktivitas kegiatan sehari-hari pasien. Fraktur dengan perubahan posisi dapat sembuh dengan pemendekan tulang beberapa derajat serta sering mengalami malunion (atau nonunion) , kecuali mendapatkan tindakan bedah. Malunion dapat membentuk gejala-gejala yaitu rasa sakit, kehilangan kekuatan, cepat lelah, mati rasa atau parasthesiae dari lengan dan tangan, masalah dengan tidur di bagian belakang serta keluhan kosmetik. Beberapa mekanisme telah disarankan untuk menyelesaikan masalah ini. Treatment berupa pencegahan pada fase akut, dengan cara primer osteosynthesis. Apabila malunion terjadi dan diketahui terlambat, maka osteotomy koreksi dapat dilakukan.