REKAPAN PUSKESMAS

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PHBS TATANAN KELUARGA TINGKAT RT

Tahun
: ..
Semester
:
Desa
: ..
Kecamatan
: ..
INDIKATOR

No

DUSUN

JML KK

(1)

(2)

(3)

..

..

..

..

..

..

..

..

..

10 ..

11 ..

12 ..

13 ..

14 ..

15 ..

16 ..

17 ..

18 ..

19 ..

20 ..

21 ..

22 ..

23 ..

24 ..

25 ..

Jumlah

1
(4)

2
(5)

3
(6)

4
(7)

5
(8)

6
(9)

9 10 11 12 13 14 15

(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

INDIKATOR :
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Memberi bayi ASI ekskusif
3. Menimbang bayi dan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih
5. Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan sabun
6. Menggunakan jamban sehat
7. Memberantas jentik di rumah
8. Melakukan aktivitas fisik setiap hari
9. Makan sayur dan buah setiap hari
10. Tidak merokok di dalam rumah
11. Ibu Hamil memeriksakan kehamilan
12. Bayi di imunisasi secara lengkap sesuai usianya
13. Gosok gigi minimal 2 kali sehari sehabis makan pagi dan sebelum tidur malam
14. Mengelola sampah dan limbah cair rumah tangga

0
0

15. Mempunyai Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (jamkesmas, Jamkesos, askes, asuransi kesehatan, dll)

PETUNJUK PENGISIAN :
1. Kolom 1
2. Kolom 2
3. Kolom 3
4. Kolom 4 s/d 18
5. Kolom 20 s/d 23

: di isi dengan nomor

: di isi dengan nama dusun
: di isi dengan jumlah KK yang dipantau di dusun tersebut
: di isi dengan jumlah KK yang di pantau dan memenuhi indikator
: di isi dengan jumlah KK yang dipantau dan memenuhi strata

Bantul,
Kepala Puskesmas.
Ttd dan cap
(Nama)
NIP.

ATANAN KELUARGA TINGKAT RT

S T R A T A KK
I

II

(19)

III

(20) (21)

Strata Dusun

PHBS

II

III

(22)

(23)

(24)

(25)

% PHBS
(26)

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

Bantul,
Kepala Puskesmas.
Ttd dan cap
(Nama)
NIP.

Strata dusun
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PHBS TATANAN KELUARGA T

:
2013
:
: 2
: seloharjo
:
:

Tahun
Semester
RT
Dusun
Desa
Kecamatan

No

Nama KK

Slamet

Sukiman

Sukijan

Tukir

Kertowinadi

Sumaryadi

Hendra Irawan

Sumijo

Tukijem

10

Dalijo

11

Sadinem

12

Suhadi Wiyono

13

Parso

14

Wajinem

15

Ahmad Supiapto

16

Warjio

17

Sawiyan

18

Suwijo

19

Sudarto

20

Sukijo

21

Suradi

22

Rutijo

23

Wardi Wiyono

24

Gimo

25

Wardio

26

Mukijan

27

Wijanarto

28

Triyanto

29

Samio

30

Alfauzi

31

Maryanto

32

Slamet

33
34
35
36
37
38
39
40

INDIKATOR

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
0
1
1
1
0
0
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
0
1
0
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
0
0
1
1
0
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
1
0

1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

41
42
43
44
45
Jumlah

31

32

32

27

32

31

32

32

31

23

30

25

32

29

INDIKATOR :
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Ibu Hamil memeriksakan kehamilan

3.ibu hamil mengkonsumsi tablet FE secara teratur

4. pus mengikuti kB
5. bayi telah diimunisasi
6. bayi diberi asi eksklusif
7. balita ditimbang secra rutin tiap bulan
8. Buang Air Besar (BAB) di jamban
9. menggunakan air bersih untuk kebutuhan pokok sehari-hari
10. tidak ada sampah berserakan
11.penampungan air( bak mandi, wc, vas bunga,minum burung, dan barang lain di luar rumah) bebas jentik nyamuk
12. lantai rumah bukan dari tanah dan luasnya sesuai dengan jumlah penghuni
13. kebiasaan gosok gigi minimal 2x sehari
14. cuci tangan dengan sabun sebelum makan dan sesudah BAB dan kuku bersih
15. semua anggota keluarga tidak merokok
16.makan buah dan sayur
17.semua anggota keluarga 10th keatas melakukan aktifitas fisik setiap hari 30 menit setiap hari
18. tahu tentang penyakit TBC,HIV/aids,
I
DBD
19. menjadi anggota jpkm ( askes, dana sehat, jamsostek, jamkesos, askeskin,dll)
20.memiliki toga/persediaan obat di rumah/ kotak obat
21. sholat berjamaah dalm keluarga setiap hari
22.membaca al-quran setiap hari
23.melaksanakan puasa wajib dan sunah
24. mengeluarkan zakat, infaq dan sadaqoh secara rutin
25 mempunyai tabungan haji
26.memiliki biaya anggaran/ tabungan untuk biaya sekolah
27. semua anggota keluarga minimal telah menempuh pendidikan wajib 9 tahun
28. ada jam wajib belajar dalam keluarga
29. memberikan pendidikan non formal seperti tpa, dan kelompok belajar
30. memiliki tabungan untuk keperluan mendadak
31. anggota keluarga aktif dalam kegiatan masyarakat/ kegiatan sosial
32. membiasakan makan dalam kelurga
33. melaksanakan rekreasi minimal 1x setahun
34. tidak terjadi kdrt
35. telah memiliki kartu keluarga/ ktp/ sim
36. menghindari melihat tv yang dapat mempengaruhi perkembangan psikologi anak ( ex : sinetron, film kekerasan,dll)

UAN PHBS TATANAN KELUARGA TINGKAT RT DESA SELOHARJO

STRATA

INDIKATOR

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1

1
0

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
1
1
0
0
0
1
1
0
1
1
1
0
0
1
1
0

0
1
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
1
1
0
0
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1

0
0
0
1
1
0
0
1
0
1
0
1
0
0
0
1
0
0
1
0
1
1
1
1
1
0
0
0
0
1

0
0
0
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
0
1
1
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
1

1
0
0
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
1
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
1
1
0

1
0
0
0
1
0
0
1
0
1
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
1
1
0

0
1
1
0
1
0
0
1
0
1
0
0
1
1
1
1
0
0
0
1
0
1
1
0
1
1
0
1
1
1

0
0
0
0
1
0
0
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
0
1
0
1
1
0

0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
1
1
1

1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0

0
1
0
1
1
0
0
0
1
1
0
0
0
1
0
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0

1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0

1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

0
0
1
1
1
0
1
0
0
0
0
1
0
1
1
1
1
0
1
0
1
0
1
1
1
0
1
1
0

0
1
1
1
0
1
1
0
0
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

25
26
24
25
23
26
30
22
19
27
22
33
23
20
26
26
32
34
23
23
26
22
27
29
27
29
32
31
22
33
34
26
0
0
0
0
0
0
0
0

II

III

PHB
S

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

netron, film kekerasan,dll)

26

PETUNJUK
Centang
PENGISIAN
pada kolom
:
jika:

1. Jawaban "YA" (artinya perilaku sesuai dengan indikator)

2. Tidak ada sasaran
Strata :
I
:
II
:
III
:
PHBS :

1 -9 indikator terpenuhi
10-18 indikator terpenuhi
19-27 indikator terpenuhi
Jika indikator 1 sampai dengan indikator 36 terpenuhi

0
0
0
0
0
847

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0