Anda di halaman 1dari 6

BAB I LAPORAN KASUS

1.1. Identitas Nama : Ny. L

Jenis Kelamin : Perempuan Umur Status Agama Kebangsaan Alamat Pendidikan Pekerjaan Tanggal MRS No. RM : 57 Tahun : Menikah : Islam : Indonesia : Bukit Kecil Palembang : SD : Ibu Rumah Tangga : 10 Juli 2012 : 634232/RI12020152

1.2. Autoanamnesis (14 Juli 2012) Keluhan Utama Benjolan pada payudara kiri Riwayat Perjalanan Penyakit Sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh timbul benjolan pada payudara sebelah kiri yang mulanya sebesar kelereng dan terus membesar hingga saat ini sebesar telur ayam. Benjolan tidak terasa nyeri. Warna pada benjolan sama dengan kulit sekitarnya, puting susu tidak tertarik ke dalam, kulit di sekitar puting susu tidak berkerut dan tidak ada cairan keluar dari puting susu. 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, benjolan pada payudara kiri terkadang terasa nyeri, terutama ketika dipegang. Terdapat koreng di atas benjolan. Penderita tidak mengeluh adanya benjolan di tempat lain. Penderita juga tidak merasakan sakit kepala hebat, rasa penuh di ulu hati, sesak nafas dan nyeri pada tulang.

Penderita mengalami menstruasi pertama pada usia 14 tahun, siklus menstruasi teratur setiap bulan, dan sejak berumur 54 tahun tidak mengalami siklus menstruasi lagi. Pasien saat ini memiliki 3 orang anak dengan riwayat melahirkan anak pertama pada usia 21 tahun. Penderita pernah menggunakan KB pil selama 3 tahun. Ada riwayat menyusu pada kedua payudara. Riwayat tumor jinak pada payudara disangkal. Riwayat kanker payudara atau kanker lainnya pada keluarga disangkal. Penderita kemudian berobat ke RSMH Palembang dan dirawat inap.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya disangkal. Riwayat penyakit seperti ini pada keluarga disangkal. Riwayat radiasi disangkal. Riwayat penyakit lainnya disangkal. Riwayat operasi sebelumnya disangkal.

1.3. Pemeriksaan Fisik (14 Juli 2012) Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Performance Status : 90% (Karnofsky score) Kesadaran Pernafasan Nadi Tekanan Darah Suhu Berat Badan Tinggi Badan Kepala Pupil Leher : Compos mentis : 18 x/menit : 70 x/menit : 120/80 mmHg : 36,5C : 42 kg : 156 cm : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/: Isokor, refleks cahaya +/+ : JVP (5-2) cm H2O, tidak ada kelainan

Kelenjar getah bening : Lihat status lokalis

Thorax

: Vesikular +/+ Normal, ronkhi -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-), gambaran tumor lihat status lokalis.

Ekstremitas Superior : Tidak ada kelainan Ekstremitas Inferior : Tidak ada kelainan

Status Lokalis

Regio Mamma Sinistra Inspeksi : Tampak benjolan sebesar telur ayam, warna sama dengan kulit sekitar, ulkus (+), tidak ada retraksi puting susu, tidak tampak dimpling, tidak tampak gambaran Peau dorange. Palpasi : Teraba massa dengan konsistensi keras, permukaan rata, batas tegas, nyeri tekan (+), terfiksir pada kulit, berukuran 6 cm x 4 cm x 3 cm. Regio Mamma Dextra Inspeksi : Tidak tampak benjolan, tidak tampak ulkus, tidak ada retraksi puting, tidak ada gambaran Peau dorange. Palpasi : Tidak teraba massa.

KGB Axilla Sinistra Inspeksi : Tidak tampak benjolan.

Palpasi KGB Axilla Dextra Inspeksi Palpasi

: Tidak teraba massa

: Tidak tampak benjolan : Tidak teraba massa

KGB Infraklavikula Sinistra Inspeksi Palpasi : Tidak tampak benjolan : Tidak teraba massa

KGB Infraklavikula Dextra Inspeksi Palpasi : Tidak tampak benjolan : Tidak teraba massa

KGB Supraklavikula Sinistra Inspeksi Palpasi : Tidak tampak benjolan : Tidak teraba massa

KGB Supraklavikula Dextra Inspeksi Palpasi : Tidak tampak benjolan : Tidak teraba massa

KGB Mammaria interna sinistra Inspeksi Palpasi : Tidak tampak benjolan : Tidak teraba massa

KGB Mammaria interna dextra Inspeksi Palpasi : Tidak tampak benjolan : Tidak teraba massa

1.4 Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin: (27 Juni 2012) Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Hitung Jenis : 12,2 g/dl : 36 vol% : 5.600/mm3 : 201.000/mm3 : 0/1/0/75/20/4 ( 12 16 gr/dl ) ( 37 43 vol%) ( 5000 10000/mm3) ( 200.000 500.000/mm3 ) (0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-6)

Waktu perdarahan Waktu pembekuan

: 2 : 8

(1-3) (9-15)

Kimia Klinik: (27 Juni 2012) BSS Ureum Creatinin Natrium Kalium : 101 mg/dl : 14 mg/dl : 0,5 mg/dl : 145 mmol/l : 4,1 mmol/l ( < 200 mg/dl ) (10-50 mg/dl) (0,6-1,3 mg/dl) (135 155 mmol/l ) ( 3,5 - 5,5 mmol/l )

b. Rontgen Thorax (27 Juni 2012)

Pulmo : dalam batas normal Cor : dalam batas normal

Kesan : dalam batas normal

c. Hasil pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy (3 Juli 2012) Makroskopis : FNAB. Mikroskopis : Sediaan sitologi FNA regio mamma sinistra kuadran lateral atas, populasi sel banyak terdiri dari sel-sel epitelial, inti pleomorfik, hiperkromatik, sebagian vesikuler dengan anak inti prominent,

N/C ratio meningkat tersusun kluster dengan kohesifitas rapuh dan tersebar satu-satu, latar belakang RBC. Kesan : Carcinoma mamma sinistra.

1.5. Anjuran Pemeriksaan USG payudara USG abdomen 1.6. Resume Penderita datang dengan keluhan massa pada mamma sinistra, sebesar kelereng, konsistensi keras dan tidak terasa nyeri yang timbul +3 bulan yang lalu. Massa semakin membesar sampai sebesar telur ayam. Timbul ulkus pada kulit mamma sinistra. Pemeriksaan fisik dalam batas normal dan di regio mamma sinistra terdapat massa dengan konsistensi keras, permukaan rata, terfiksir pada kulit, terasa nyeri dan berukuran 6 cm x 4 cm x 3cm. Pada pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) didapatkan kesan carcinoma mamma sinistra.

1.7. Diagnosis Kerja Carcinoma mamma sinistra T4bN0M0

1.8. Rencana Pemeriksaan Biopsi insisi

1.9. Penatalaksanaan Kemoterapi neoadjuvant

1.10. Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : malam : malam