Sari Pediatri, Vol. 7, No.

1, Juni 2005

Sari Pediatri, Vol. 7, No. 1, Juni 2005: 39-44

Resisten Trimetoprim – Sulfametoksazol terhadap Shigellosis
Selvi Nafianti, Atan B Sinuhaji

Disentri merupakan salah satu penyebab kesakitan dan kematian terutama pada anak usia di bawah 5 tahun. Penyebab tersering disentri adalah Shigella spp. World Health Oranization (WHO) menganjurkan pemberian trimetoprim-sulfametoksazol pada diare berdarah tanpa mengetahui penyebab. Banyak laporan mengenai resistensi trimetoprimsulfametoksazol, sehingga perlu dicari alternatif antimikroba untuk pengobatan shigellosis. Disamping itu, perlu pemahaman yang baik mengenai mekanisme terjadinya resistensi. Kata kunci: trimetoprim-sulfametoksazol, shigellosis, resistensi.

iare masih merupakan masalah di Indonesia, dilaporkan 60 juta pasien per tahun 70-80% mengenai anak berusia di bawah 5 tahun,1 Ghiskan melaporkan 5 juta kematian pasien diare di dunia setiap tahunnya.2 World Health Oranization membagi diare menjadi tiga kelompok yaitu diare cair akut, diare berdarah (disentri) dan diare persisten. Diare berdarah dapat disebabkan disentri basiler ( Shigella ) dan amuba, enterokolitis (misalnya cows milk allergy), trichuriasis, EIEC, (Campylobacter jejuni3-5 dan virus (rotavirus)6. diantaranya, penyebab yang paling sering mengakibatkan tingginya angka kesakitan dan kematian adalah disentri basiler.4-9 Laporan epidemiologi menunjukkan bahwa 600.000 dari 140 juta pasien shigellosis meninggal

D

Alamat korespondensi:
Dr. Atan B Sinuhaji, SpA. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RS HAM Jalan Bunga Lau No. 17 Medan. Telepon: (061) 8361721, Fax : (061) 8361721 dr. Selvi Nafianti PPDS IKA FK-USU/RSHAM, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Medan.

setiap tahun di seluruh dunia.9,10 Data di Indonesia memperlihatkan 29% kematian diare terjadi pada umur 1 sampai 4 tahun disebabkan oleh Disentri basiler. 11 Laporan dari di Amerika Serikat memperkirakan sebanyak 6000 dari 450.000 kasus diare per tahun dirawat di rumah sakit,12 di Inggris 20.00050.000 kasus per tahun,13 sedangkan di Mediterania Timur dilaporkan kematian ± 40.000 kasus (rata rata case fatality rate 4%). 7 Tingginya insidens dan mortalitas dihubungkan dengan status sosial ekonomi yang rendah, kepadatan penduduk, dan kebersihan yang kurang.14-18 Shigellosis merupakan penyakit infeksi saluran pencernaan yang ditandai dengan diare cair akut dan/ atau disentri (tinja bercampur darah, lender, dan nanah), pada umumnya disertai demam, nyeri perut, dan tenesmus.19,20 Komplikasi shigelosis berat menjadi fatal adalah perforasi usus, megakolon toksik, prolapsus rekti, kejang, anemia septik, sindrom hemolitik uremia, dan hiponatremi.4,14-16 Penyakit ini ditularkan melalui rute fekal-oral dengan masa inkubasi 1 - 7 hari,21 untuk terjadinya penularan tersebut diperlukan dosis minimal penularan 200 bakteri shigella.14,22-24 Berdasarkan aspek biokimia dan serologi, Shigella spp di bagi atas dari 4 spesies, yaitu S.dysenteriae (serogroup A), S.flexneri (serogroup B), S.boydii

39

22 Sel epitel akan mati dan terjadi ulserasi serta inflamasi mukosa. 2. Dari berbagai penelitian dilaporkan bahwa pemberian antimikroba dapat mengurangi morbiditas. enterotoksik.21.24 Shigella dysenteriae tipe 1 menghasilkan suatu sitotoksin protein poten yang dikenal dengan toksin Shiga yang terdiri dari dua struktur sub unit. atau xylose lysine deoxycholate (XLD).26 Shigella mampu menginvasi permukaan sel epitel kolon.13. walaupun WHO (pada akhir tahun 1970 dan awal 1980) merekomendasikan trimetoprim sulfametoksazol sebagai pilihan utama Trimetoprim Sulfametoksazol sampai sekarang masih digunakan karena mudah didapat.20.dysenteriae serotipe 1 (diketahui sebagai Shiga bacillus) dapat menyebabkan penyakit yang berat dan dapat menyebar cepat sehingga terjadi epidemi.22 Patogenesis Shigella termasuk dalam family Enterobacteriacae.24 Setelah menginvasi enterosit kolon.sonnei dan S. Subunit fungsional. Dari bagian yang mengalami inflamasi tersebut shigella menghasilkan ekso-toksin yang berdasarkan cara kerja toksin dikelompokkan menjadi neurotoksik.23 Penyebaran masingmasing spesies ini sangat bervariasi di seluruh dunia.sonnei (serogroup D).coli yang juga dapat menghasilkan toksin yang mirip dengan toksin Shiga.Sari Pediatri. harganya murah.sonnei (60-80%) dan S. gram negatif berbentuk batang. penyebaran organisme. sehingga tidak ditemukan pada biakan darah walaupun ada gejala hiperpireksia dan toksemia. dan menurunkan angka kematian. seperti demam.19. 16.25. sehingga terapi suportif dan simtomatis lebih diutamakan.flexneri pada umumnya ringan dan sembuh sendiri. dan mencegah komplikasi sekunder. 1. 14.17. Pemberian antimikroba disesuaikan dengan pola resistensi shigela di daerah tersebut karena beberapa penelitian melaporkan telah terjadi resistensi trimetoprim sulfametoksazol pada shigellosis.flexneri 15.22.21 Pembiakan ini sulit dilakukan di negara berkembang karena fasilitas laboratorium yang tidak memadai di samping membutuhkan waktu beberapa hari. S. dan S. tidak terkecuali di Indonesia.17 dan lebih tahan asam dibanding enteropatogen lain. Bagian sub unit pengikat merupakan suatu glikolipid Gb3 (globotriaosilseramid) yang berfungsi untuk mengikat reseptor seluler spesifik. sebagai contoh di Amerika Serikat. Kemampuan menginvasi sel epitel ini dihubungkan dengan adanya plasmid besar (120-140 Mdal) 22. yang dapat menyebabkan mikroangiopati hemolisis dan lesi pada glomerulus.19. dan tersedia dalam kemasan oral. malaise. shigellosis lebih sering disebabkan oleh S. No.11. Mekanisme dari efek patogenisitas ini mungkin melibatkan suatu toksin pengikat sel endotel (binding toxin endothelial cell). yaitu22 1. Kejadian tersebut sering dihubungkan dengan reaksi silang akibat infeksi serotipe E.28 Kehilangan cairan pada shigelosis tidak sehebat diare sekretori sehingga dehidrasi yang terjadi ringan dan dapat diatasi dengan pemberian cairan rehidrasi oral.29 berkapsul. Sub unit pengikat.19. tidak bergerak.18.22 Tata laksana shigelosis sama dengan tata laksana diare pada umumnya. Shigella Salmonella (SS) agar. Selanjutnya dapat menghancurkan vakuola fagositik intraselular. dan nyeri otot.23 Terjadinya resistensi akan meningkatkan risiko epidemi shigelosis. Afrika. Shiga toksin dapat menyebabkan terjadinya sindrom hemolitik uremik dan trombotik trombositopenik purpura. dan Eropa. jarang menembus sampai melewati mukosa. sehingga menyebabkan hambatan pada sintesis protein yang bersifat permanen sehingga mengakibatkan kematian sel. mengurangi lama sakit. Juni 2005 (serogroup C).19 Untuk membiakkan shigella diperlukan media pembiakan khusus seperti Mac Conkey. memasuki sitoplasma untuk memperbanyak diri dan menginvasi sel yang berdekatan. dan shigella mempunyai batas waktu hidup di luar tubuh manusia.15. terjadilah perubahan permukaan mikrovili dari brush border yang menyebabkan pembentukan vesikel pada membran mukosa. aman untuk anak. Laporan mengenai resistensi trimetoprim-sulfametoksazol dijumpai di Asia. Vol. Pada sitoplasma subunit fungsional akan mengkatalisasi dan menghidrolisis RNA 28S dari subunit 60S ribosom. tidak 40 . Toksin yang terbentuk inilah yang menimbulkan berbagai gejala shigellosis.26 Dari keempat spesies tersebut. 7. Pengikatan ini akan diikuti oleh pengaktifan mediator reseptor endositosis dari toksin yang dihasilkan.27 Diare disentri yang disebabkan S. Amerika Tengah.25 yang mampu mengenali bagian luar membran protein seperti plasmid antigen invasions (Ipa). dan sitotoksik.

Penurunan kemampuan antimikroba pada target dengan mempengaruhi masuknya antimikroba ke dalam sel atau peningkatan pengeluaran antimikroba dari sel. resistensi terjadi melalui mediator plasmid. Mekanisme resistensi trimetoprin – sufametoksazol terhadap shigella 41 . 3. Terjadinya mekanisme resistensi jalur ini disebabkan oleh produksi berlebihan suatu enzim yang dapat menginaktivasi antimikroba. Kombinasi ini akan memblok dua langkah yang berhubungan dengan biosintesis asam nukleat dan protein essensial pada banyak bakteri. 1. sehingga mengurangi Bakteri bisa menghasilkan enzim baru yang tidak dapat dihambat oleh antimikroba. Contoh yang sangat populer adalah resistensi beta-laktamase dan resistensi kloramfenikol. bekerja dengan menghambat sintesis asam folat. Juni 2005 Mekanisme kerja trimetoprim– sulfametoksazol pada infeksi shigella Kedua obat ini merupakan kombinasi yang bersifat sinergistik dengan mekanisme kerja.29-32 Trimetoprim sulfametoksazol merupakan obat pilihan utama yang digunakan pada shigellosis. B. sehingga bakteri bersaing dengan asam para amino benzoat (PABA).30 Mikro-organisme daya bunuh dan efektifitas antimikroba 33-38 1. Koenzim asam folat merupakan suatu senyawa yang diperlukan untuk sintesis purin dan pirimidin (prekursor DNA dan RNA) dan senyawa-senyawa ini diperlukan untuk pertumbuhan selular dan replikasi sel bakteri. 2. Manusia dan mikro-organisme 2 NADPH +2H+ H 2N COOH Dihidro pteroat sintetase 2 NADP+ Prekusor pteridin + p-asam aminobenzoa (PABA) Θ Dihidro folat reduktase asam asam folat tetrahidrofolat Biosintesis asam amino Sintesis purin Sintesis pirimidin Θ Sulfanilamid (sulfonamide lain) Trimetoprim Gambar 1. Perubahan molekul target reseptor antimikroba pada bakteri. Destruksi atau inaktivasi antimikroba. Bakteri menghasilkan jalur metabolik baru. Vol.Sari Pediatri. Sedangkan sulfametoksazol mencegah sintesis asam dihidrofolat. 7. trimetoprim memblok produksi asam tetrahidrofolat dari asam dihidrofolat dengan cara menghambat enzim dihidrofolat reduktase bakteri. Dengan mempengaruhi molekul reseptor target. Inhibisi sintesis tetrahidrofolat oleh sulfonamide dan trimetoprim. No. Contoh pada mekanisme ini adalah resistensi tetrasiklin. 4. Mekanisme resistensi antimikroba secara umum Terdapat empat alur mekanisme dasar terjadinya resistensi secara biokimia.29.30 Mekanisme terjadinya resistensi A. Jika asam folat ini tidak ada maka sel dalam bakteri tidak dapat tumbuh atau membelah. antimikroba tidak akan dapat mengikat reseptor target sehingga tidak anti mikroba tidak dapat menginvasi bakteri.

36 Resistensi dan virulensi shigella terhadap antimikroba dipengaruhi oleh. Mutasi aktin intraselular (IcsA) akan menurunkan virulensi bakteri karena terjadi penurunan kemampuan bakteri untuk berpindah dan berkembang dalam intraselular. Shigella merupakan bakteri yang berdiam dalam lapisan epitel dan mampu melindungi diri dari kontak dengan lingkungan ekstraselular dan tidak pernah menembus mukosa menjadi suatu infeksi sistemik.29. Kemampuan Tn 7 untuk mengubah urutan asam amino mungkin dapat menjelaskan terjadinya peningkatan kecepatan dan luas penyebaran resistensi pada bakteri famili Enterobacteriaceae dan spesies lain. Penulis lain menjelaskan beberapa teori terjadinya resistensi shigella terhadap kombinasi sulfametoksazol-trimetoprim dan menghubungkannya dengan hal-hal seperti yang tertera berikut ini.36-38 1. dan senantiasa mengembangkan pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran. resistensi masih dapat terjadi melalui perubahan kromosom bakteri. Transposos 7 (Tn 7). Dengan perkataan lain dapat disebutkan bahwa resistensi terjadi akibat adanya mutasi pada bakteri yang disebabkan adanya Tn 7. Sifat ini menyebabkan shigella sulit diobati dan sering menimbulkan resistensi Then dkk 38 membagi mekanisme resistensi sulfametoksazol menjadi dua bagian yaitu mekanisme intrinsik dan didapat. Shigella yang tidak mempunyai plasmid menjadi tidak virulen. . Shigella dapat menghasilkan enzim dihidrofolate reduktase (DHFR) dan enzim dihidrofolate sintetase (DHPS) baru. karena plasmid berperan dalam mengenali sel epitel. seperti asam nalidiksat. antara lain tidak mempergunakan antimikroba dalam tatalaksana diare.33. pembatasan penggunaan antimikroba. hanya menggunakan antimikroba yang tepat dan efektif.22.Sari Pediatri. maka dapat diberikan antimikroba lain yang masih sensitif seperti asam nalidiksat.coli dan sebaliknya melalui konjugasi. tidak dapat terjadi perubahan atau pertukaran kromosom DNA bakteri pada saat terjadinya transfer resistensi obat dari bakteri patogen lain.33. sehingga kombinasi sulfametoksazoltrimetoprim tidak dapat menginhibisi sintesis asam nukleat dan asam folat pada shigella. 7. • Aktin.35. Kemampuan shigella untuk membentuk enzim baru tersebut tergantung dari ada tidaknya plasmid pada shigella tersebut. Pencegahan terjadinya resistensi antimikroba Resistensi antimikroba merupakan masalah besar dalam bidang kedokteran. Sampai saat ini masih banyak penelitian sedang berlangsung.34-38 Antimikroba alternatif pada shigellosis Jika terjadi resistensi. Terdapat beberapa hal yang harus menjadi perhatian. 2. menganjurkan pemberian beberapa antimikroba pilihan untuk pengobatan shigellosis. sifrofloksasin. Vol. Faktor R (faktor resistensi). 3. Teori mekanime resistensi trimetoprimsulfametoksazol yang paling banyak dianut adalah teori pembentukan enzim baru seperti enzim DHFR dan DHPS yang tidak dapat diinhibisi oleh obat. seftriakson.34. Dikatakan juga bahwa Tn 7 ini dapat masuk ke dalam kromosom bakteri sehingga walaupun plasmid sebagai pembawa Tn 7 pada awalnya telah menghilang. yang dapat dicegah. Ada tidaknya plasmid mempengaruhi virulensi bakteri. Transposos berperan terhadap perubahan urutan asam amino pada bakteri.37 • Plasmid. Peningkatan kecepatan dan kemampuan shigella untuk memindahkan plasmid R dapat menyebabkan terjadinya suatu epidemi. Faktor R diketahui dapat dipindahkan ke bakteri patogen yang lain dan pemindahan faktor R ini di42 hubungkan dengan adanya plasmid R pada shigella. No. Pembentukan enzim dihidrofolate sintetase (DHPS) dan dihidrofolate reduktase (DHFR) baru. pivmesillinam. pivmesillinam. 1. • Kemampuan shigella menempati epitel. dan norfloksasin. ICCDR-B. Pengaruh faktor R terhadap terjadinya resistensi mulai dikenal sejak tahun 1972.22. Diduga dengan adanya faktor R. Juni 2005 Terdapat berbagai laporan yang menyatakan resistensi antimikroba terhadap shigella dapat dipindahkan dari shigella ke E. Minimal resistensi tidak terjadi dalam waktu yang lebih cepat dari perkiraan. Tn 7 dapat berpindah dari satu plasmid ke plasmid yang lain dan melekat erat di atas kromosom bakteri.

Dolin R. Omonigbehin EA. h. 4.cdc. Massachusetts Department of Public Health. St. Katz SL. Diare bermasalah Shigellosis. Rudolph CD. h. streptomycin. Shigella Species (bacillary dysentery). trimetoprim sulfametoksazol. Nelson essentials of pediatrics. NARMS Presentations. Behrman RE. Pinho MCN. Boediarso A. penyunting. Buku ajar diare. 1. Edmundson SA. com. Nigeria: Trends in antimicrobial resistance. Gomez HF. 43 . 13740. h. Bandung 3 – 5 Juli. Suwanvanichkij V.midcoast. 7. Edisi ke-20. penyunting. 1994.Didapat dari. Edisi ke-9. h. dkk. Philadephia: WB. Textbook of gastroenterology and nutrition in infancy. Devision of Epidemiology and Immunization.Didapat dari: URL: http://www. 2000. Lichnevski M. Laughlin CM.who. Dalam: Strickland GT. Didapat dari: URL: http:// www.89-93. 347-8. h. Kliegman RM. Noerasid H. Gbenle GO.Saunders. Levine MM. Shigella spp. 8. Didapat dari: URL: http://www. Volume kedua. Edisi ke-16. Kliegman RM.state. Dalam: Steele RW. Wilfert CM. High prevalence of antimicrobial resistance among shigella isolated to agents commonly used for treatment. Pjiladelphia: WB Saunders. Ogunledun A. Edisi ke-2. New York: Raven Press. 2001. Dalam: Behrman RE.emro. 1171-9. Daftar Pustaka 1. dysenteriae. Lima AAM. Juni 2005 Kesimpulan Telah dilaporkan mengenai mekanisme resistensi kombinasi trimetoprim dan sulfametoksazol pada shigellosis. Edisi ke-2. URL: http://www. J Health Popul Nutr 2001. Didapat dari: URL: http:// www. Smith SI. Philadelphia: WB Saunders. 2363-8. surveillance in Indonesia: the emergence or reemergence of S. Edisi ke-5. Gastroenterologi Anak Praktis. Epidemiology of Shigellosis in Lagos. Nelson textbook of pediatrics. DepKes RI 1999. 21. h. 1996. 596-8. penyunting. Subekti D. January 2001.htm. 55-77. Issue 1. h. Diarrhoea in India and Indonesia. Krugman S.PDF 11.au/edmundsons/c8 12. 9. Subject: chloramphenicol. Dirjen PPM & PLP. Didapat dari: URL: http://www. Dalam: Suharyono. 20. Edisi ke-2. Agasan A. Vol. Reddy S. Bennet JE. Mekanisme terjadinya resistensi yang paling banyak dianut adalah teori pembentukan enzim baru oleh shigella. 1127-8. Emerging Infectious Diseases.us/dph/ cdc/gsrman/shigel. Dalam: Behrman RE. 2001.demon. 109-19.2. Dalam: Rudolph AM.uk/medicine. 1989. htm. h. 7. 16. Halimun EM. 22. 209-12 15. Kliegman RM. Kongres Nasional II Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia. 102-4. Antimicrobial resistance in shigellosis. penyunting. Dupont HL. Lyke C. h. New York: Churchil Livingstone. Rudolph’s pediatrics. Chronic Diarrhea. 1994. Dalam: Mandell GL.B Saunders Company. Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia. h.who.co.Louis: Mosby Year Book. 10. 14. Shigellosis. Lebenthal E. Trimetoprim-sulfametoksazol masih dapat dipergunakan pada daerah yang masih sensitif. 848-50. Vol. Asnil PO. 2001. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Jenson HB. Principles and Practice of Infectious Diseases. Cleary TG. 2. 5. Stamford: Appleton & Lange. 19:183-90. Iwalokun BA. NARMS 1999. 1992. High frequency of strain multiply resistant to ampicillin. Hoffman JIE. Oyofo BA. 17. Dirjen PPM & PLP. h.int/emc-documents/antimicrobial resistance/docs/ shigellosis. 3. 2000. Edisi ke-16. Tatalaksana kasus diare bermasalah. Ismail R. Ghishan FK. Hunter’s Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases. Nelson Textbook of Pediatrics.mcevoy. Pencegahan terjadinya resistensi ini dapat dilakukan jika mekanisme dan faktor penyebab terjadinya resistensi diketahui dengan baik.int/publications/emjh/0201/ 14. Dalam: Kumpulan Makalah. Infectious disease of children. Jenson HB. Philadelphia: W. penyunting. Akisinde KA. Edmundson WC. Shigellosis. Didapat dari: URL: http://www. Jakarta 1999 6. William G. cholera and campylobacteriosis. Gastroenteritis (Diare) Akut.ifrc. 1996.51. Edisi ke-8. h. Toppan company. Suraatmadja S. Shigellosis. Diarrhoeal disease. Shigella. Sack DA. No. penyunting. 319-23. The Clinical Handbook of Pediatric Infectious Disease.pdf 23. 19.Sari Pediatri. Gershon AA. The John Hopkins and IFRC Public Health Guide for Emergencies.ma. Shigella Dysentery and Shigella infections. h.gov/narms/pub/presentations/2000/a agasan. 18. Tjaniadi P. h. 13.org/ docs/pubs/health/chapter. penyunting. Lima NL.

Didapat dari: URL: http://www. Principles and Practice of Infectious Diseases. Edisi ke-4. 1063-5. Paediatrics & Child Health 1996. Vol. 1. Champe PC. 261-9 44 . Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. Bennet JE. Philadelphia: Lippincotts Raven.657-1.ac. Medical microbiology & immunology. 31. 38. BMJ. Fisher BD. 1997. Edisi ke-5. Trimethoprim and sulfonamide resistance. h. 32. Groothuis JR.usda. 1033-4 Guerrant RL. Edisi ke-2. h. penyunting. the sulfonamides. Hayward AR. 7. 886-95. Swedberg G. dkk. Dalam: Mandell GL.. Mayer KH. h. penyunting. Understanding the biology of antimicrobial resistance.surrey. Farmakologi. No. penyunting. Dalam: Mandell GL. Stamford: Appleton & Lange. Melnick JL. Arch Intern Med 1991. Edisi ke-20. 292-9. Bennet JE. Hawkey PM. Stamford: Appleton & Lange. Principles and practice of infectious disease. Levin MJ. Sundtrom L. Edisi ke-9. 1995. Reviews of Infectious Diseases 1982. h. Dermody TS. Then RL. 30.Sari Pediatri. Jawetz E. Stamford: Appleton & Lange.279-89 37. 212-4. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1995. Mechanisms of bacterial resistance to antibiotics. Adelberg EA. Lima AAM. biology. Dhaka Treatment Center. Dalam: Hay WW. 29. Mechanisms of resistance to trimethoprim. 36. 1996. Antimicrobial resistance: Implications for therapy of infections with common childhood pathogens. 1991. Dolin R. h. 1998. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1995: 256-9. Current pediatric diagnosis & treatment. URL: http://www. Huovinen P. Zinner SH. h. Edisi ke-5. 25. Dever LA. Medical microbiology.aphis. Juni 2005 24. New York: McGrawHill Co. 34. 52-9. and trimethoprim-sulfamethoxazole. 332 – 41 Shigella.uk/SBS/ ACADEMICS_homepage Levinson W.gov/vs/ceah/cei/ antiresist. and metracycline isolated from patient with shigellosis in Northeastern Brazil during the period 1988 to 1993. Sulfonamides and trimethoprim. edisi Bahasa Indonesia. 2000. 28. Bagian pertama.Bennish ML. Mycek MJ. Jawetz E. Hill MG. 26. New York: Churchill Livingstone. The origins and molecular basis of antibiotic resistance. 33. Antimicrobial Therapy for Shigellosis. Ulasan bergambar. Shigellosis (bacillary dysentery). h. 35. Inflammatory Enteritides. 1126-31. Bagian pertama. Dolin R. 27. 51-5. 1996. Edisi ke -13. New york: Churchill Livingstone. 2000. Harvey RA. 394-401. 1997. Didapat dari. Salam MA. Skold O.