P. 1
7-1-7

7-1-7

|Views: 27|Likes:
Dipublikasikan oleh ghevywak2
asd
asd

More info:

Published by: ghevywak2 on May 19, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/23/2014

pdf

text

original

Sari Pediatri, Vol. 7, No.

1, Juni 2005

Sari Pediatri, Vol. 7, No. 1, Juni 2005: 39-44

Resisten Trimetoprim – Sulfametoksazol terhadap Shigellosis
Selvi Nafianti, Atan B Sinuhaji

Disentri merupakan salah satu penyebab kesakitan dan kematian terutama pada anak usia di bawah 5 tahun. Penyebab tersering disentri adalah Shigella spp. World Health Oranization (WHO) menganjurkan pemberian trimetoprim-sulfametoksazol pada diare berdarah tanpa mengetahui penyebab. Banyak laporan mengenai resistensi trimetoprimsulfametoksazol, sehingga perlu dicari alternatif antimikroba untuk pengobatan shigellosis. Disamping itu, perlu pemahaman yang baik mengenai mekanisme terjadinya resistensi. Kata kunci: trimetoprim-sulfametoksazol, shigellosis, resistensi.

iare masih merupakan masalah di Indonesia, dilaporkan 60 juta pasien per tahun 70-80% mengenai anak berusia di bawah 5 tahun,1 Ghiskan melaporkan 5 juta kematian pasien diare di dunia setiap tahunnya.2 World Health Oranization membagi diare menjadi tiga kelompok yaitu diare cair akut, diare berdarah (disentri) dan diare persisten. Diare berdarah dapat disebabkan disentri basiler ( Shigella ) dan amuba, enterokolitis (misalnya cows milk allergy), trichuriasis, EIEC, (Campylobacter jejuni3-5 dan virus (rotavirus)6. diantaranya, penyebab yang paling sering mengakibatkan tingginya angka kesakitan dan kematian adalah disentri basiler.4-9 Laporan epidemiologi menunjukkan bahwa 600.000 dari 140 juta pasien shigellosis meninggal

D

Alamat korespondensi:
Dr. Atan B Sinuhaji, SpA. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RS HAM Jalan Bunga Lau No. 17 Medan. Telepon: (061) 8361721, Fax : (061) 8361721 dr. Selvi Nafianti PPDS IKA FK-USU/RSHAM, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Medan.

setiap tahun di seluruh dunia.9,10 Data di Indonesia memperlihatkan 29% kematian diare terjadi pada umur 1 sampai 4 tahun disebabkan oleh Disentri basiler. 11 Laporan dari di Amerika Serikat memperkirakan sebanyak 6000 dari 450.000 kasus diare per tahun dirawat di rumah sakit,12 di Inggris 20.00050.000 kasus per tahun,13 sedangkan di Mediterania Timur dilaporkan kematian ± 40.000 kasus (rata rata case fatality rate 4%). 7 Tingginya insidens dan mortalitas dihubungkan dengan status sosial ekonomi yang rendah, kepadatan penduduk, dan kebersihan yang kurang.14-18 Shigellosis merupakan penyakit infeksi saluran pencernaan yang ditandai dengan diare cair akut dan/ atau disentri (tinja bercampur darah, lender, dan nanah), pada umumnya disertai demam, nyeri perut, dan tenesmus.19,20 Komplikasi shigelosis berat menjadi fatal adalah perforasi usus, megakolon toksik, prolapsus rekti, kejang, anemia septik, sindrom hemolitik uremia, dan hiponatremi.4,14-16 Penyakit ini ditularkan melalui rute fekal-oral dengan masa inkubasi 1 - 7 hari,21 untuk terjadinya penularan tersebut diperlukan dosis minimal penularan 200 bakteri shigella.14,22-24 Berdasarkan aspek biokimia dan serologi, Shigella spp di bagi atas dari 4 spesies, yaitu S.dysenteriae (serogroup A), S.flexneri (serogroup B), S.boydii

39

22.11.25. 16. Pada sitoplasma subunit fungsional akan mengkatalisasi dan menghidrolisis RNA 28S dari subunit 60S ribosom. Selanjutnya dapat menghancurkan vakuola fagositik intraselular. dan Eropa. sehingga menyebabkan hambatan pada sintesis protein yang bersifat permanen sehingga mengakibatkan kematian sel. seperti demam.24 Shigella dysenteriae tipe 1 menghasilkan suatu sitotoksin protein poten yang dikenal dengan toksin Shiga yang terdiri dari dua struktur sub unit.24 Setelah menginvasi enterosit kolon. S. 14. Afrika.23 Terjadinya resistensi akan meningkatkan risiko epidemi shigelosis. Pengikatan ini akan diikuti oleh pengaktifan mediator reseptor endositosis dari toksin yang dihasilkan. Laporan mengenai resistensi trimetoprim-sulfametoksazol dijumpai di Asia. 2. Mekanisme dari efek patogenisitas ini mungkin melibatkan suatu toksin pengikat sel endotel (binding toxin endothelial cell). aman untuk anak.sonnei dan S. Kejadian tersebut sering dihubungkan dengan reaksi silang akibat infeksi serotipe E. yang dapat menyebabkan mikroangiopati hemolisis dan lesi pada glomerulus.19 Untuk membiakkan shigella diperlukan media pembiakan khusus seperti Mac Conkey.27 Diare disentri yang disebabkan S. No.22 Patogenesis Shigella termasuk dalam family Enterobacteriacae.13. Pemberian antimikroba disesuaikan dengan pola resistensi shigela di daerah tersebut karena beberapa penelitian melaporkan telah terjadi resistensi trimetoprim sulfametoksazol pada shigellosis. dan nyeri otot. jarang menembus sampai melewati mukosa.19.20. dan mencegah komplikasi sekunder. enterotoksik. Kemampuan menginvasi sel epitel ini dihubungkan dengan adanya plasmid besar (120-140 Mdal) 22.21. dan S.flexneri pada umumnya ringan dan sembuh sendiri. yaitu22 1.26 Dari keempat spesies tersebut. dan sitotoksik.flexneri 15. mengurangi lama sakit. terjadilah perubahan permukaan mikrovili dari brush border yang menyebabkan pembentukan vesikel pada membran mukosa. Subunit fungsional.22 Sel epitel akan mati dan terjadi ulserasi serta inflamasi mukosa.23 Penyebaran masingmasing spesies ini sangat bervariasi di seluruh dunia.Sari Pediatri. sebagai contoh di Amerika Serikat. Vol. Shiga toksin dapat menyebabkan terjadinya sindrom hemolitik uremik dan trombotik trombositopenik purpura.29 berkapsul. dan shigella mempunyai batas waktu hidup di luar tubuh manusia. Amerika Tengah. walaupun WHO (pada akhir tahun 1970 dan awal 1980) merekomendasikan trimetoprim sulfametoksazol sebagai pilihan utama Trimetoprim Sulfametoksazol sampai sekarang masih digunakan karena mudah didapat.22 Tata laksana shigelosis sama dengan tata laksana diare pada umumnya. sehingga terapi suportif dan simtomatis lebih diutamakan. dan menurunkan angka kematian. 1.coli yang juga dapat menghasilkan toksin yang mirip dengan toksin Shiga. tidak bergerak. Dari bagian yang mengalami inflamasi tersebut shigella menghasilkan ekso-toksin yang berdasarkan cara kerja toksin dikelompokkan menjadi neurotoksik. 7. sehingga tidak ditemukan pada biakan darah walaupun ada gejala hiperpireksia dan toksemia. tidak terkecuali di Indonesia. gram negatif berbentuk batang. Dari berbagai penelitian dilaporkan bahwa pemberian antimikroba dapat mengurangi morbiditas.19.dysenteriae serotipe 1 (diketahui sebagai Shiga bacillus) dapat menyebabkan penyakit yang berat dan dapat menyebar cepat sehingga terjadi epidemi.26 Shigella mampu menginvasi permukaan sel epitel kolon.17 dan lebih tahan asam dibanding enteropatogen lain.sonnei (60-80%) dan S. Shigella Salmonella (SS) agar. harganya murah. Sub unit pengikat.19.28 Kehilangan cairan pada shigelosis tidak sehebat diare sekretori sehingga dehidrasi yang terjadi ringan dan dapat diatasi dengan pemberian cairan rehidrasi oral.18. penyebaran organisme.sonnei (serogroup D).21 Pembiakan ini sulit dilakukan di negara berkembang karena fasilitas laboratorium yang tidak memadai di samping membutuhkan waktu beberapa hari.17. shigellosis lebih sering disebabkan oleh S. malaise.25 yang mampu mengenali bagian luar membran protein seperti plasmid antigen invasions (Ipa). Toksin yang terbentuk inilah yang menimbulkan berbagai gejala shigellosis. tidak 40 .15. atau xylose lysine deoxycholate (XLD). Bagian sub unit pengikat merupakan suatu glikolipid Gb3 (globotriaosilseramid) yang berfungsi untuk mengikat reseptor seluler spesifik. memasuki sitoplasma untuk memperbanyak diri dan menginvasi sel yang berdekatan. Juni 2005 (serogroup C). dan tersedia dalam kemasan oral.

B. sehingga mengurangi Bakteri bisa menghasilkan enzim baru yang tidak dapat dihambat oleh antimikroba. 1. Terjadinya mekanisme resistensi jalur ini disebabkan oleh produksi berlebihan suatu enzim yang dapat menginaktivasi antimikroba. 7. Koenzim asam folat merupakan suatu senyawa yang diperlukan untuk sintesis purin dan pirimidin (prekursor DNA dan RNA) dan senyawa-senyawa ini diperlukan untuk pertumbuhan selular dan replikasi sel bakteri. Perubahan molekul target reseptor antimikroba pada bakteri. trimetoprim memblok produksi asam tetrahidrofolat dari asam dihidrofolat dengan cara menghambat enzim dihidrofolat reduktase bakteri. bekerja dengan menghambat sintesis asam folat. 2. 3. Inhibisi sintesis tetrahidrofolat oleh sulfonamide dan trimetoprim. Penurunan kemampuan antimikroba pada target dengan mempengaruhi masuknya antimikroba ke dalam sel atau peningkatan pengeluaran antimikroba dari sel.30 Mikro-organisme daya bunuh dan efektifitas antimikroba 33-38 1. Mekanisme resistensi trimetoprin – sufametoksazol terhadap shigella 41 . Kombinasi ini akan memblok dua langkah yang berhubungan dengan biosintesis asam nukleat dan protein essensial pada banyak bakteri. Sedangkan sulfametoksazol mencegah sintesis asam dihidrofolat. 4. Vol.29-32 Trimetoprim sulfametoksazol merupakan obat pilihan utama yang digunakan pada shigellosis. Juni 2005 Mekanisme kerja trimetoprim– sulfametoksazol pada infeksi shigella Kedua obat ini merupakan kombinasi yang bersifat sinergistik dengan mekanisme kerja. No.29. Dengan mempengaruhi molekul reseptor target. Destruksi atau inaktivasi antimikroba. Mekanisme resistensi antimikroba secara umum Terdapat empat alur mekanisme dasar terjadinya resistensi secara biokimia. antimikroba tidak akan dapat mengikat reseptor target sehingga tidak anti mikroba tidak dapat menginvasi bakteri.Sari Pediatri. Jika asam folat ini tidak ada maka sel dalam bakteri tidak dapat tumbuh atau membelah.30 Mekanisme terjadinya resistensi A. resistensi terjadi melalui mediator plasmid. Bakteri menghasilkan jalur metabolik baru. Manusia dan mikro-organisme 2 NADPH +2H+ H 2N COOH Dihidro pteroat sintetase 2 NADP+ Prekusor pteridin + p-asam aminobenzoa (PABA) Θ Dihidro folat reduktase asam asam folat tetrahidrofolat Biosintesis asam amino Sintesis purin Sintesis pirimidin Θ Sulfanilamid (sulfonamide lain) Trimetoprim Gambar 1. Contoh yang sangat populer adalah resistensi beta-laktamase dan resistensi kloramfenikol. sehingga bakteri bersaing dengan asam para amino benzoat (PABA). Contoh pada mekanisme ini adalah resistensi tetrasiklin.

Transposos 7 (Tn 7). pivmesillinam. sifrofloksasin.36 Resistensi dan virulensi shigella terhadap antimikroba dipengaruhi oleh. 2. Kemampuan shigella untuk membentuk enzim baru tersebut tergantung dari ada tidaknya plasmid pada shigella tersebut. Shigella dapat menghasilkan enzim dihidrofolate reduktase (DHFR) dan enzim dihidrofolate sintetase (DHPS) baru. Faktor R (faktor resistensi).29.coli dan sebaliknya melalui konjugasi.22. Shigella merupakan bakteri yang berdiam dalam lapisan epitel dan mampu melindungi diri dari kontak dengan lingkungan ekstraselular dan tidak pernah menembus mukosa menjadi suatu infeksi sistemik. No. Pembentukan enzim dihidrofolate sintetase (DHPS) dan dihidrofolate reduktase (DHFR) baru. tidak dapat terjadi perubahan atau pertukaran kromosom DNA bakteri pada saat terjadinya transfer resistensi obat dari bakteri patogen lain. resistensi masih dapat terjadi melalui perubahan kromosom bakteri. Vol. antara lain tidak mempergunakan antimikroba dalam tatalaksana diare.36-38 1. Pengaruh faktor R terhadap terjadinya resistensi mulai dikenal sejak tahun 1972. Sampai saat ini masih banyak penelitian sedang berlangsung.37 • Plasmid. yang dapat dicegah. 3. Tn 7 dapat berpindah dari satu plasmid ke plasmid yang lain dan melekat erat di atas kromosom bakteri. pivmesillinam. dan senantiasa mengembangkan pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran. ICCDR-B. Pencegahan terjadinya resistensi antimikroba Resistensi antimikroba merupakan masalah besar dalam bidang kedokteran. Shigella yang tidak mempunyai plasmid menjadi tidak virulen. Peningkatan kecepatan dan kemampuan shigella untuk memindahkan plasmid R dapat menyebabkan terjadinya suatu epidemi.Sari Pediatri. 1. . karena plasmid berperan dalam mengenali sel epitel. Ada tidaknya plasmid mempengaruhi virulensi bakteri. 7.35. Kemampuan Tn 7 untuk mengubah urutan asam amino mungkin dapat menjelaskan terjadinya peningkatan kecepatan dan luas penyebaran resistensi pada bakteri famili Enterobacteriaceae dan spesies lain.33. Transposos berperan terhadap perubahan urutan asam amino pada bakteri. seperti asam nalidiksat. Diduga dengan adanya faktor R. Teori mekanime resistensi trimetoprimsulfametoksazol yang paling banyak dianut adalah teori pembentukan enzim baru seperti enzim DHFR dan DHPS yang tidak dapat diinhibisi oleh obat. Terdapat beberapa hal yang harus menjadi perhatian.34-38 Antimikroba alternatif pada shigellosis Jika terjadi resistensi. seftriakson. • Kemampuan shigella menempati epitel. Faktor R diketahui dapat dipindahkan ke bakteri patogen yang lain dan pemindahan faktor R ini di42 hubungkan dengan adanya plasmid R pada shigella. hanya menggunakan antimikroba yang tepat dan efektif. Dikatakan juga bahwa Tn 7 ini dapat masuk ke dalam kromosom bakteri sehingga walaupun plasmid sebagai pembawa Tn 7 pada awalnya telah menghilang.33. menganjurkan pemberian beberapa antimikroba pilihan untuk pengobatan shigellosis. Penulis lain menjelaskan beberapa teori terjadinya resistensi shigella terhadap kombinasi sulfametoksazol-trimetoprim dan menghubungkannya dengan hal-hal seperti yang tertera berikut ini. Mutasi aktin intraselular (IcsA) akan menurunkan virulensi bakteri karena terjadi penurunan kemampuan bakteri untuk berpindah dan berkembang dalam intraselular. Dengan perkataan lain dapat disebutkan bahwa resistensi terjadi akibat adanya mutasi pada bakteri yang disebabkan adanya Tn 7. maka dapat diberikan antimikroba lain yang masih sensitif seperti asam nalidiksat.22.34. sehingga kombinasi sulfametoksazoltrimetoprim tidak dapat menginhibisi sintesis asam nukleat dan asam folat pada shigella. Minimal resistensi tidak terjadi dalam waktu yang lebih cepat dari perkiraan. • Aktin. Juni 2005 Terdapat berbagai laporan yang menyatakan resistensi antimikroba terhadap shigella dapat dipindahkan dari shigella ke E. Sifat ini menyebabkan shigella sulit diobati dan sering menimbulkan resistensi Then dkk 38 membagi mekanisme resistensi sulfametoksazol menjadi dua bagian yaitu mekanisme intrinsik dan didapat. pembatasan penggunaan antimikroba. dan norfloksasin.

Trimetoprim-sulfametoksazol masih dapat dipergunakan pada daerah yang masih sensitif. penyunting.2. Infectious disease of children.51. Mekanisme terjadinya resistensi yang paling banyak dianut adalah teori pembentukan enzim baru oleh shigella. Shigellosis. h. High frequency of strain multiply resistant to ampicillin. Shigella Species (bacillary dysentery). Jenson HB. Nigeria: Trends in antimicrobial resistance. h. January 2001. 1. Volume kedua. 2000. h.org/ docs/pubs/health/chapter. 13740. Edisi ke-9. 7. Suraatmadja S. Bennet JE. Kliegman RM. Lebenthal E. Edisi ke-16. Didapat dari: URL: http://www. h. 347-8. Oyofo BA. Diarrhoea in India and Indonesia. Didapat dari: URL: http:// www. 2. h. Gershon AA. Devision of Epidemiology and Immunization. 7.midcoast. Subekti D. h.au/edmundsons/c8 12. Ogunledun A. Philadephia: WB. 13. Boediarso A. Lichnevski M. Gastroenteritis (Diare) Akut. Noerasid H. Rudolph CD. Hoffman JIE. 2363-8. h. Nelson essentials of pediatrics. Cleary TG. Issue 1. 10. Levine MM. URL: http://www. Dalam: Steele RW. 9. Lyke C. 14. Bandung 3 – 5 Juli. Philadelphia: W. Diarrhoeal disease.cdc.ma. h.emro. Shigella. Edmundson SA. Pinho MCN. 16. Lima AAM. Ghishan FK. Didapat dari: URL: http://www. Hunter’s Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases. 1171-9. htm. Kliegman RM. Dalam: Mandell GL. Reddy S.pdf 23.Saunders. com. No. Sack DA.us/dph/ cdc/gsrman/shigel. 22. 1996. Dirjen PPM & PLP. DepKes RI 1999. Toppan company. Gastroenterologi Anak Praktis. Asnil PO. 19. h.int/emc-documents/antimicrobial resistance/docs/ shigellosis. 848-50.int/publications/emjh/0201/ 14. Gomez HF. Wilfert CM.uk/medicine. St. penyunting. Stamford: Appleton & Lange. streptomycin. Edisi ke-20. Behrman RE. Tatalaksana kasus diare bermasalah. NARMS Presentations.gov/narms/pub/presentations/2000/a agasan. Lima NL. Dolin R. Edmundson WC. NARMS 1999. 3. Edisi ke-2. 1127-8. dkk. h. h.PDF 11.who. 209-12 15. surveillance in Indonesia: the emergence or reemergence of S. Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia. Iwalokun BA. 5. Didapat dari: URL: http:// www. Subject: chloramphenicol. 19:183-90. 319-23.co. Juni 2005 Kesimpulan Telah dilaporkan mengenai mekanisme resistensi kombinasi trimetoprim dan sulfametoksazol pada shigellosis. Edisi ke-16. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. The John Hopkins and IFRC Public Health Guide for Emergencies. Textbook of gastroenterology and nutrition in infancy. 8. The Clinical Handbook of Pediatric Infectious Disease. Akisinde KA. penyunting. h. Nelson textbook of pediatrics. 1994. Emerging Infectious Diseases. Massachusetts Department of Public Health.Sari Pediatri. Shigella Dysentery and Shigella infections.89-93. William G. Diare bermasalah Shigellosis. Kliegman RM. penyunting. 2001. Didapat dari: URL: http://www. dysenteriae. trimetoprim sulfametoksazol. New York: Churchil Livingstone. penyunting. 21. 4. 2000.state. cholera and campylobacteriosis. h. 1992. Buku ajar diare. Shigella spp. Edisi ke-5. Gbenle GO.mcevoy. Pencegahan terjadinya resistensi ini dapat dilakukan jika mekanisme dan faktor penyebab terjadinya resistensi diketahui dengan baik. Nelson Textbook of Pediatrics. Vol. Edisi ke-2. Dalam: Strickland GT. Jakarta 1999 6. 102-4.Didapat dari. 1989. Shigellosis. Smith SI. Philadelphia: WB Saunders. Principles and Practice of Infectious Diseases. Dupont HL. 1994. Ismail R. 18. New York: Raven Press. Rudolph’s pediatrics.Didapat dari: URL: http://www. Dalam: Rudolph AM. 20. Krugman S. 109-19. Daftar Pustaka 1. Edisi ke-8. Laughlin CM. Edisi ke-2. Tjaniadi P. penyunting. Dalam: Behrman RE. Pjiladelphia: WB Saunders. Kongres Nasional II Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia.htm. Chronic Diarrhea.B Saunders Company. Katz SL. Epidemiology of Shigellosis in Lagos. Dalam: Suharyono. 2001.Louis: Mosby Year Book. Dirjen PPM & PLP. h. Suwanvanichkij V. 43 . Shigellosis. Antimicrobial resistance in shigellosis. Jenson HB. Vol. 55-77. Dalam: Behrman RE. J Health Popul Nutr 2001. 2001. 17. Omonigbehin EA.demon. Halimun EM. penyunting. Dalam: Kumpulan Makalah. 1996. 596-8.who. High prevalence of antimicrobial resistance among shigella isolated to agents commonly used for treatment. Agasan A.ifrc.

h. Dolin R. Hayward AR. Philadelphia: Lippincotts Raven. Stamford: Appleton & Lange. Mechanisms of bacterial resistance to antibiotics. the sulfonamides. Antimicrobial Therapy for Shigellosis.aphis. Understanding the biology of antimicrobial resistance. 7. Adelberg EA. h. Groothuis JR. Bennet JE. Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. penyunting.uk/SBS/ ACADEMICS_homepage Levinson W. h. penyunting. 31. biology. edisi Bahasa Indonesia.ac. Edisi ke-4. 28. 36. 33. 261-9 44 . Then RL. The origins and molecular basis of antibiotic resistance. Ulasan bergambar. Dalam: Mandell GL. Lima AAM. Farmakologi. Antimicrobial resistance: Implications for therapy of infections with common childhood pathogens. Inflammatory Enteritides. Vol. 1033-4 Guerrant RL. Jawetz E. 1991. 27. BMJ. Dalam: Mandell GL. Hawkey PM. Bagian pertama. Levin MJ. Edisi ke-5. Medical microbiology. New York: Churchill Livingstone. h. dkk. Skold O. Stamford: Appleton & Lange. 32. Bennet JE. Dhaka Treatment Center. 29. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1995. Edisi ke-20. penyunting. 394-401. Mechanisms of resistance to trimethoprim. 212-4. Juni 2005 24. Melnick JL. 1996. and metracycline isolated from patient with shigellosis in Northeastern Brazil during the period 1988 to 1993. Jawetz E. Harvey RA. Fisher BD. Hill MG. Sulfonamides and trimethoprim. Salam MA. h. Principles and practice of infectious disease. h. Reviews of Infectious Diseases 1982. Champe PC. 51-5. New york: Churchill Livingstone. 2000. Trimethoprim and sulfonamide resistance. Mycek MJ. Didapat dari: URL: http://www. 2000. Stamford: Appleton & Lange. Dalam: Hay WW. Shigellosis (bacillary dysentery). 1126-31.279-89 37. Current pediatric diagnosis & treatment. 52-9. New York: McGrawHill Co. Zinner SH. 38. 35. Edisi ke -13.. 1996. 1998. 1. Edisi ke-2. 34. Paediatrics & Child Health 1996. Bagian pertama. Huovinen P.Bennish ML. 292-9. Dever LA. 1995. Dolin R. Medical microbiology & immunology. 1063-5. No.gov/vs/ceah/cei/ antiresist. Sundtrom L. 1997. 25. Swedberg G. Mayer KH. Edisi ke-5.Sari Pediatri. Dermody TS. 26. 30. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1995: 256-9. Arch Intern Med 1991.usda.657-1. 1997. and trimethoprim-sulfamethoxazole. Edisi ke-9. Didapat dari. h. Principles and Practice of Infectious Diseases.surrey. 332 – 41 Shigella. URL: http://www. 886-95.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->