ANATOMI SALURAN KEMIH DAN PATOGENESIS ISK

I. Anatomi Saluran Kemih Secara umum saluran kemih tersusun dari mulai sistem tubulus pada ginjal, pelvis ginjal , ureter , kandung kemih ,dan berakhir di uretra, untuk mempermudah sebagian penulis membagi saluran kemih menjadi dua bagian , yaitu saluran kemih bagian bawah yang meliputi vesika urinaria dan uretra, dan saluran kemih bagian atas meliputi ureter, pelvis ginjal dan sistem tubulus ginjal.1 Secara anatomi ada beberapa perbedaan antara laki dan perempuan diantaranya terdapat kelenjar prostat pada uretrea bagian proksimal,yang beresiko untuk terjadi pembesaran dan penyumbatan saluran kemih pada laki-laki , uretra pada laki-laki lebih panjang dari perempuan , ini berarti lebih sulit untuk terjadinya ascending infeksi ke saluran kemih .1 Uretra pada wanita lebih dekat jaraknya dengan anus , hal ini memudahkan terjadinya koloni kuman dari daerah peri anal ke muara uretra.2

Patogenesis dan Sistem Pertahanan Saluran Kemih Patogenesis terjadinya ISK dapat melalui dua cara yaitu :3 1. Hematogen 2. Ascending infeksi

Hematogen Pada manusia penyebaran infeksi pada ginjal secara hematogen , terjadi pada sekitar 3 % dari seluruh kasus ISK yang ada, Mengingat 20-25 % kardiak output melalui ginjal, setiap mikroorganisme, yang mencapai sistem sirkulasi berpotensi untuk

mengakibatkan infeksi pada ginjal.,penyebab terbanyak adalah Staphylococcus aureus , Salmonella Sp, Pseudomons aeruginosa dan Candida.2

Infeksi Ascending Infeksi ascending pada ISK , awalnya bermula dari kolonisasi kuman pada distal uretra, jaringan periuretra,dan vestibulum vagina pada wanita. Hal ini dimungkinkan karena adanya zat adhesin yang mempermudah adhesi kuman pada lapisan epitel dan

1

kolonisasi kuman ini juga dipermudah digunakan digunakan kontrasepsi golongan spermisid . Hal lain yang tidak kalah pentingnya adalah kemampuan kemampuan mencegah terjadinya refluk urin dari kandung kemih ke piala ginjal . namun penggunaan sabun pembersih yang tidak tepat sering kali meningkatkan Ph vagina dan menyuburkan kuman pathopgen. dan. pada wanita sebenarnya kolonisasi kuman ini dapat di minimalkan dengan adanya Ph vagina yang asam . peroxidase yang disekresikan dalam mukosa kandung kemih. urin dengan osmolaritas tinggi . Mekanisme lain adalah kemampuan eradikasi bakteri dari mukosa kandung kemih. didapatkan penurunan jumlah kuman menjadi 10 bakteri . diantaranya dengan kemampuan fagositosis bakteri oleh netrofil atau sel mukosa kandung kemih .9 1. Mekanisme berkemih 2. Adanya bakteriostatik di urin 3.Pada laki-laki yang tidak di sirkumsisi berpengaruh terhadap tingginya kolonisasi kuman .juga kebiasaan anal seks pada homoseks . yaitu :8. lisozim . dan menjadi steril setelah 72 jam. PH urin yang rendah. Faktor imunologis intrinsik mukosa kandung kemih. karena struktur ureter yang 2 . Tahap selanjutnya adalah . imunoglobulin A dan Ig G . mekanisme terjadinya proses ascending infeksi sampai saat ini masih belum jelas.1 Selain itu .atau melalui perantara saat melakukan tindakan kateterisasi atau operasi lainnya Setelah itu kuman masuk ke kandung kemih dan berproliferasi di kandung kemih. setelah berkemih secara periodik dalam 9 jam . meningkatkan pertumbuhan spora pathogen .3 hari kandung kemih mempunyai kemampuan untuk membersihkan sendiri bakteri yang ada. salah satu teori yang banyak dianut adalah akibatadanya sebagian aliran balik urin saat berkemih.dapat mengeradikasi sampai 90 %dari kuman yang terinfeksi. pada sukarelawan yang terinfeksi 10 6 3 E coli. tahap ascending infeksi kuman melalui uretra ke kandung kemih. dalam percobaan yang dilakukan . yang dapat menghambat pertumbuhan flora normal . setidaknya ada tiga mekanisme yang memungkinkan hal tersebut .mukosa uretra . Dilusi kuman oleh urin dan secara teratur berkemih terbukti efektif dalam eradikasi kuman. sebenarnya jika terjadi infeksi bakteri dalam 2.

ISK COMPLICATED ISK Complicated secara definisi adalah ISK yang terjadi berhubungan dengan adanya kelainan anatomis atau kelainan fungsional sistemik pada penderita .masuk ke kandung kemih secara oblik dan muara dari ureter yang berbentuk pipih menyulitkan terjadinya refluk urin .5 Secara umum pembagian ISK complicated :6 1. secara umum dibagi menjadi 2 golongan besar . dan biasanya terjadi sejak kecil. 3 . Berbeda dengan penanganan ISK uncomplicated . penanganan ISK complicated memerlukan terapi yang lebih agresif dalam pemberian antibiotik dan penatalaksanaan lainnya. sten ureteral Kista ginjal Operasi pengalihan saluran kemih 2. dapat mengakibatkan infeksi saluran kemih bagian atas . ISK asimptomatis. ISK yang berhubungan dengan kelainan anatomis obstuktif uropathi Pemakaian instrumen : cateter .4 Pengecualian jika terjadi kelainan terdapat kelainan bawaan dimanaureter masuk secara lurus dan bentuk muara ureter yang bulat . ISK yang berhubungan dengan kelainan fungsional Diabetes militus Transplantasi ginjal HIV Netropenia ISK dengan gangguan tulang belakang Gejala klinis ISK complicated yang ada sangat bervasiasi. yaitu 2 1. ISK simptomatis 2.

dan nyeri daerah supra pubik. Kultur urin dan mikro organisme resistensi . karena: 13 1. Penilaian ini dipakai karena nilai spesifik dan sensitivitas yang tinggi untuk menilai infeksi saluran kemih. dengan melihat adanya leukosit pada urin . kultur urin ysng steril . dapat membantu menentukan jenis bakteri yang menyebabkan ISK. kanker kandung kemih atau dari keganasan ginekologi yang menekan saluran kemih.2. Stasis urin 3. Bersihan urin dengan berkemih terbatas.Pada ISK simtomatis gejala klinis yang timbul umumnya berupa keluhan nyeri berkemih. hidronefrosis.8 Diagnosis ISK diperkuat dengan ditemukannya 100. BAK yang sering. Dari pemeriksaan darah perifer lengkap dapat ditemukan leukositosis . ISK Dengan Kelainan Anatomis dan Struktural 1. Penetrasi antibiotik menjadi lebih sulit 4. yang menandakan bakteriuria yang bermakna. ISK dengan kelainan ginjal obstruktif Kelainan ginjal obstruktif disebabkan oleh sumbatan pada semua level ginjal. atau TBC. serta sedikit-sedikit. hingga atrofi dari kortex ginjal.baik berupa batu atau tumor sebagai penyulit dari ISK yang terjadi . A. 13 Efek dari obstuksi ini akan mengakibatkan dilatasi pelvis . Sumbatan yang terjadi dapat berupa batu pada semua level saluran kemih. demam.11 Pemeriksaan urinalisa memegang peranan penting untuk menunjang diagnosis ISK. dapat ditemukan jika infeksi yang terjadi disebabkan oleh jamur . Faktor defensif antibakteria dari mukosa kandung kemih menjadi terganggu 4 . dan jika terjadi infeksi akibat proses ascending infeksi akan lebih sulit mengatasinya. selain itu juga dapat melihat nilai leukosit esterase dan nitrit pada urin . pemeriksaan penunjang radiologis dapat ditemukan kelainan obstruksi .1. dengan dominasi sel netrofil . Sementara pada ISK asimptomatis pederita dapat mengalami infeksi tanpa adanya gejala klinis pada pasien.000 coloni forming unit (CFU) pada urin porsi tengah . 2.9.

untuk kasus yang berat dalam kondisi sepsis dapat diberikan antibiotik secara intra vena. ditambah dengan pemberian antibiotik yang mempunyai kemampuan penetrasi jaringan dan daya bunuh kuman yang kuat. maka penemuan urin lebih dari 100 CFU dianggap bermakna pada kasusu ISK dengan pemakaian kateter .14 Penatalaksanaan ISK dengan obstruksi pada prinsipnya harus diusahakan untuk mengatasi obstruksi yang terjadi. ISK dengan Cateter dan Sten ureteral ISK yang berhubungan dengan pemakaian kateter merupakan penyebab tersering yang terjadi pada infeksi nosokomial.Obstruksi pada daerah ureter sendiri akan mengakibatkan terjadinya nekrosis korteks dan medula ginjal yang memudahkan terjadinya penyebaran sirkulasi.15 Secara umum sepertiga distal dari urethra merupakan daerah kolonisasi bakteri dari daerah perianal dan kulit. yaitu Escheria coli . dengan penggunaan kateter yang tidak sesuai dengan kaidah septic dan anti septic akan mendorong kuman tersebut ke daerah kandung kemih sehingga terjadi kolonisasi kuman dan infeksi . baik dengan tindakan operatif ataupun dengan ESWL. tidak kurang 40 % dari seluruh infeksi nosokomial di Amerika terjadi akibat infeksi saluran kemih akibat pemakaiaan kateter ini. Kuman penyebab infeksi pada ISK dengan obstruksi umumnya adalah kuman gram negatif .15 Pemeriksaan kultur urin pada ISK dengan pemakaian kateter perlu dilakukan untuk mengetahui kuman penyebab ISK. angka kejadian pada wanita lebih banyak terjadi dibandingkan pada pria. pilihannya adalah golongan floroquinolon dan beta laktam selama 6 minggu. karena pada prinsipnya urin pada kandung kemih itu steril. 13 ISK ke sistem 2. pengambilan sample urin harus dipastikan representatif dari selang cateter. hingga dapat dilakukan terapi alih dengan oral antibiotik jika klinis sudah perbaikan. dengan resiko terjadinya urosepsis meningkat tiga kali lipat lebih besar dibandingkan ISK tanpa kateter. yang biasanya sudah terjadi setelah hari kedua pemasangan kateter. Faktor lain adalah adanya kemampuan kuman untuk bermigrasi melalui celah antara mukosa kateter dengan karet kateter. 15 5 . kuman lainnya dapat juga ditemukan adalah Proteus miriabilis yang mempunyai kemampuan alkalinisasi urin dan memudahkan timbulnya endapan batu.

Candida. yaitu : 17 6 . dan jika terjadi abses ginjal maka pemeriksaan USG atau CT scan ginjal penting dillakukan untuk menegakan diagnosis. 3. dengan pilihan utama golongan quinolon seperti ciprofloxacin dan ofloxasin. dan Pseudomonas sp. 16 Hal ini dapat di lihat dari otopsi yang dilakukan pada pasien dengan kista ginjal 50 % nya menderita pielonefritis . ISK dengan kista ginjal Kista ginjal merupakan penyakit ginjal dengan terbentuknya kista dapat soliter ataupun multiple yang berhubungan dengan kelainan genetik pada penderita. dan setiap pasien dengan kultur urin positif dengan klinis ISK memerlukan terapi antibiotik untuk eradikasi kuman. beta laktam cefalosporin dan floroquinolon. yaitu E coli . dikuti Enterococcus sp. Kleibsielal. untuk menurunkan resiko infeksi nosokomial tersebut. walaupun dapat juga ditemukan dalam jumlah kecil Staphylococcus aureus. walaupun infeksi masih dapat terjadi jika terjadi blok pada ujung karet kondom. namun kemungkinan infeksi berulang cukup tinggi selama pasien terpasang kateter jangka lama.16 Diagnosis ISK pada pasien dengan kista ginjal dari urinalisa cukup sulit . Proteus sp. dengan antibiotik golongan aminoglikosida. Selain kateter. demam. selama 7-14 hari. maupun nyeri pinggang sering kali juga ditemukan pada kista ginjal tanpa terinfeksi . Kondom kateter dapat dijadikan salah satu alternatif pengganti folley cateter. yang mengakibatkan arus balik urin ke uretra dan kandung kemih. pemasangan sten ureteral yang sering dilakukan pada kasus obstuksi ureter karena proses kanker juga dapat meningkatkan resiko ISK. sehingga kultur urin leukositosis. dan disuria penting artinya dalam menegakan diagnosis ISK pada kista ginjal. Penatalaksanaan ISK dengan pemakaian kateter pada umumnya mudah untuk dieradikasi kuman penyebab. Pemberian antibiotik pada ISK dengan kista ginjal pada prinsipnya harus mengikuti dua prinsip dasar . dan Streptococcus sp. karena leukosituria. Kuman penyebab infeksi kista ginjal umumnya gram negatif seperti E coli.Penyebab tersering ISK pada pemakaian kateter umumnya bakteri golongan gram negatif . Pseudomonas sp. Salmonella sp. Timbulnya kista pada pasien ini akan mengakibatkan stasis dari urin dan memudahkan terjadinya ISK yang dalam kondisi berat dapat mengakibatkan abses ginjal.

Sementara klindamisin. dan Proteus morgagni yang dapat mengakibatkan alkalinisasi kuman dan memudahkan timbulnya batu phosphat dan batu kalsium . trimetropin. penisilin. nyeri pinggang. Antibiotika golongan aminoglikosida. Antibiotik tersebut mempunyai kemampuan membunuh sesuai spektrum bakteri penyebab ISK . cefalosporin. 1 Deteksi ISK pada keadaan ini cukup sulit dilakukan karena sample urin sulit untuk diambil. hingga keadaan klinis membaik. mempunyai penetrasi ke jaringan kista yang buruk. yaitu memindahkan muara saluran ureter ke daerah ileum . seringkali saluran kemih harus dialihkan ke jalur lainnya. Prosedur ini sendiri memudahkan terjadinya ISK karena ileum secara normal merupakan daerah kolonisasi kuman. selain memudahkan timbulnya batu ginjal. quinolon maupun cefalosporin generasi ke tiga. 7 . penetrasi dengan kadar yang 2. dapat dianggap menderita ISK dan perlu diberikan antibiotik untuk gram negatif sperti aminoglokosida. karena sifatnya yang liphofobik sehingga sulit untuk menembus lapisan epitel kista. sehingga semua pasien dengan demam. ISK paska operasi pengalihan dari saluran kemih Pada kasus kanker saluran kemih atau kanker ginekologi. namun kurang efektif dalam kemampuan membunuh bakteri penyebab ISK.1. metronidazole. mempunyai kemampuan penetrasi yang baik. 4. Antibiotik tersebut mempunyai kemampuan cukup ke jaringan kista . 18 Pada infeksi yang berat maka floroquinolon harus diberikan secara intravena. menggigil. sehingga golongan floroquinolon seperti ciprofloksasin dan norfloksasin menjadi pilihan untuk antibiotik pada pasien dengan kista ginjal. yang paling sering dilakukan adalah operasi uretero-ileal prosedur. yang berhubungan dengan infeksi oleh kuman Proteus miriabilis. karena mempunyai penetrasi yang baik ke jaringan kista dan mempunyai kemampuan membunuh bakteri penyebab ISK yang efektif..

Ada beberapa faktor yang dapat memungkinkan hal tersebut diantaranya adalah : 1. Gula darah yang tinggi akan menimbulnya penurunan imunitas tubuh khususnya golongan netrofil dan limfosit 2. cefalosporin . Terapi yang dapat diberikan adalah fluconazole 200-400 mg / hari selam 10-14 hari dapat memberikan hasil yang cukup baik pada candiduria. RISK pada diabetes melitus Penderita diabetes melitus mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terkena infeksi saluran kemih. dengan insulin atau obat hipoglikemik oral.79 %. biasanya berhubungan dengan infeksi candidosis pada vagina. Dari beberapa penelitian juga didapatkan penderita ISK pada diabetes lebih besar kemungkinan untuk terjadi bakteremia dibandingkan dengan penderita ISK tanpa diabetes. Penatalaksanaan ISK pada DM pada prinsipnya harus diatasi gula darah paien. stasis urin dan retensio urin. ISK Dengan Kelainan Metabolik dan Fungsional 1. 19 3. Kadar glukosa yang tinggi dalam urin merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan kuman .2 2. Adanya neuropati saluran kemih pada neuropati diabetik dapat menyebabkan gejala neurogenik blader dan menimbulkan gangguan pengosongan urin. 1. atau pasien dalam kondisi imunocompromised.4 8 .20 Penyebab tersering ISK pada diabetes tidak berbeda dengan isk lainnya yaitu kuman gram negatif E coli. RISK pada transplantasi ginjal Transplantasi ginjal beresiko untuk terjadinya ISK . sampai gejala klinis perbaikan Infeksi jamur candida Sp. dengan angka kejadian ISK berkisar antara 35%.B. ditambah dengan antibiotik yang adekuat golongan quinolon . Penyebab mudahnya ISK pada transplantasi ginjal diperkirakan karena penggunaaan obat kortikosteroid dan imunosupresif lainnya yang menurunkan daya tahan tubuh dan memudahkan timbulnya infeksi . Umumnya ISK terjadi setelah 4 bulan transplantasi . juga mempunyai kemungkinan 5 kali lebih besar untuk menderita pielonefritis. juga dapat ditemukan infeksi jamur canida .

pada penderita HIV . Pseodomonas aureginosa. namun tidak jarang di temukan kuman spesifik. kuman non spesifik penyebab tersering ISK adalah E coli . hingga abses ginjal . Untuk mencegah berulangnya infeksi dapat di berikan antibiotik profilaksis dengan cotimoxazol dosis 2x 960 mg . Infeksi ini juga dapat mengakibatkan kematian pada penderita HIV.Kuman penyebab ISK umumnya bervariasi. Kleibsiella pneumoniae. Untuk terapi candida dapat diberikan adalah fluconazole 200-400 mg / hari selam 10-14 hari dapat memberikan hasil yang cukup baik pada candiduria. terapi nantibiotoik dapat diberikan golongan quinolon . Selain bakteri Cytomegalovirus juga dapat mengakibatkan sistitis dengan hematuria pada pasien HIV. Ureaplasma urealyticum. Penatalaksanaan ISK pada HIV pada dasarnya berkaitan dengan penanganan HIV itu sendiri dengan obat-obat antiretroviral. dengan pilihan utama golongan quinolon . yang tidak menimbulkan reaksi hepatotoksik dengan obat anti retro viral .13 Kuman tuberkulosis sering kali timbul sebagai penyebab “steril” piuria dan hematuria. kleibsiella. selain gejala spesifik TB pada umumnya. sperti ciprofloksasin dilaporkan efektif dan aman untuk terapi ISK pada transplantasi ginjal .10 Gejala klinis yang ditemukan biasanya adalah nyeri pinggang . sefalosporin dan beta laktam . Terapi antibiotik yang diberikan minimal dalam jangka waktu 6 minggu .dan enterobacter. mycobacterium tuberculosa dari pemeriksaan urinalisa. piuria . umumnya berkaitan dengan penyebaran dari infeksi primer pada paru. terjadi sebanding dengan status imunocompromised pasien. hematuria . proteus . manifestasi klinis yang terjadi dapat bervariasi dari sistitis. Candida sp. demikian juga dengan toxoplasma sistitis.13 3. Listeria monocytogenes. pielonefritis. Kuman penyebab ISK pada HIV juga sangan bervariasi . dan gardenella vaginalis.3 9 . di iukuti Pseudomonans . diantaranya E coli.selama 6 bulan menurunkan angka ISK hingga kurang dari 10 %. pemberian antibiotik ini juga dapat menurunkan infeksi oportunistik di tempat lain seperti Pneumocistic carinii. RISK pada HIV ISK pada infeksi HIV.

disuria dan rasa panas jika berkemih .2 10 . sehingga kultur urin menjadi satu pegangan pokok untuk diagnosis pasien ISK pada granulopenia . PCR TB urin dan kultur BTA urin dapat dijadikan dasar diagnosis pada renal tuberculosis. Umumnya ISK ini berhubungan dengan peningkatan flora bakteri dari saluran Gastrointestinal yang berdampak pada peningkatan ascending infeksi di saluran kemih Angka kejadian pasien ISK pada kasus netropenia sendiri relatif kecil hanya berkisar 5 % dari seluruh penderita . Pasien granulopenia dengan demam sebaiknya langsung diberikan antibiotik sesuai dengan pengalaman empirik dengan antibiotik spectrum luas . Kuman penyebab yang paling sering menyebabkan ISK pada granulopenia dari kultur adalah E coli. RISK pada netropenia Penderita netropenia sering kita dapatkan pada pasien paska terapi kanker darah . juga dapat ditemukan pada penderita anemia aplastik ditandai dengan jumlah neutropil kurang dari 1000 /u L . setelah diambil kultur urin dan kultur darah. 11 4. 12 CT scan dapat memberikan gambaran striktur . seperti leukemia dan limfoma . Gambaran atau gejala klinis pada pasien ini sering kali tidak jelas. karena kondisi granulositopenia sering kali tidak menimbulkan reaksi lokal pada saluran kemih . S aureus.Pewarnanaan BTA urin .dapat tidak ditemukan .1 Terapi obat anti tuberculosis di berikan sesuai pedoman pemberantasan TB di Indonesia.calsiciasi saluran kemih dan parenkhim ginjal. INH. cavitas . P aeroginosa. infeksi candida juga dapat ditemukan pada pemeriksaan urinalisa. dan Streptococcus sp . Pirazinamid. dengan memberikan 4 regimen terapi terdiri dari Rifampisin . dari urinalisa juga sering tidak didapatkan pada pasien dengan granulopenia. selama 2 bulan dilanjutkan regimen Rifampisin dan INH selama 7-10 bulan. Ethambutol.

rangsang ini akan di kembalikan melalui motor neuron setinggi vertebrae S2-S3 . Terapi antibiotik untuk fase akut dengan ciprofloksasin 2x 500 mg selama 7-14 hari . atau tumor atau spina bifida akan mengakibatkan terganggunya proses berkemih dengan gejala retensio urin . 13 . atau ofloxacin 2x200mg .akan memberi rangsang impuls melalui jaras aferen ke pusat berkemih di daerah pontin tegmentum . dapat di berikan ciprofloksasin 2x 400 mg.akibat trauma . hingga timbul gejala infeksi . terbanyak adalah Escheriae coli (45%). dan akan memulai proses berkemih. kateter intermiten .Enterobacteriaceae (36%). atau kateter suprapubik .22 Gangguan dalam penghantaran impuls di tulang belakang . atau golongan cephalosporin yang mempunyai spektrum anti pseudomonas seperti ceftazidim. dilakukan sistem drainage urin . dengan kateter permanen . Jenis kuman penyebab ISK pada gangguan tulang belakang pada umumnya tidak berbeda dengan penyebab ISK pada kasus ISK complicated lainnya . Penataksanaan ISK dengan gangguan tulang belakang . terjadi stasis urin yang memudahkan terjadinya kolonisasi kuman di kandung kemih . cefixime. 11 .5. dan akan memberi signal .pada prinsipnya diatasi penyebab kelainan tulang belakang yang ada. dimulai dengan peningkatan volume urin pada kandung kemih di vesika urinaria . Pseudomonas aeruginosa (15%). RISK dengan kelainan tulang belakang Proses berkemih sangat erat kaitannya dengan pengaturan saraf di tulang belakang. khusus untuk infeksi Pseudomonas. untuk kontraksi otot kandung kemih dan relaksasi spingter uretra .

Definition and clinical presentation of urinary track infection .7 William &wilkins.p713-715. 10.113 (1A) : 35 S-44 S.28:1328 th th ed. 7.Urinary track infection.Disease of the kidney and urinary track .Lippincot Williams &Wilkins.Miller T. Timmons J . N Engl J Med. 5. 13. 2000: 160.Journal of infectius disease .Stamm WE.org/afp/990301ap/1225. The potensial clinical and benefits of silver alloy urinary catheter in preventing urinary track infection.1999. Epidemiology of urinary track infection : Incidence .afp. Urynary tract infection. Saint S . 12.Cotran R. 9. Tolkoff N. Urinary tract infection.2001. Complicated urinary track infection in : Schier R eds. 8.2001. 4.5th ed. 11.eds.2001.Vennnstra D . 6.5S-12S.eds.pielonefritis and refluk nephropathy in : Brennmer B.p 985-997.1999 p:162-70.113(1A) . and econoimic cost. morbidity.B. Foxman B .p 1597-1649. Arch intern med.W.html. in Human anatomy . American journal of medicine . 2670-75.183(suppl 1) : S 66-69. Saunders Co.Nephrology and Hypertension. 13. 1993.2001. 75:241-52. 2. Medical clinics of north America .Daftar Pustaka 1. Host-parasite interaction and host defense mechanism in : Schier R eds.p 985-997.Gagal ginjal kronik akibat penyakit glomerular.Pidato pengukuhan guru besar tetap penyakit dalam. Martiny Frederic eds.Philadelpia:Lipincott 12 . Johnson C . 2002 . Urynari tract Infection : Traditional pharmacologic terapi. 4th ed. Urinary system . Zinner S. Nicolle LE.7 William &wilkins.The kidney. Prentise hall .Prodjosudjadi W. 4. Orstein R.Rubin R. Mikolich D.in :Tisher C.Am J Med.Management of urinary tract infection in adult. 3.Philadelpia:Lipincott ed. 10. 2002.Disease of the kidney and urinary track .1991.http:www. Schaeffer A. What do we know about the urinary track infection-prone individual .Hootan TM. 2. Warent J .4th.

13 .