ANATOMI SALURAN KEMIH DAN PATOGENESIS ISK

I. Anatomi Saluran Kemih Secara umum saluran kemih tersusun dari mulai sistem tubulus pada ginjal, pelvis ginjal , ureter , kandung kemih ,dan berakhir di uretra, untuk mempermudah sebagian penulis membagi saluran kemih menjadi dua bagian , yaitu saluran kemih bagian bawah yang meliputi vesika urinaria dan uretra, dan saluran kemih bagian atas meliputi ureter, pelvis ginjal dan sistem tubulus ginjal.1 Secara anatomi ada beberapa perbedaan antara laki dan perempuan diantaranya terdapat kelenjar prostat pada uretrea bagian proksimal,yang beresiko untuk terjadi pembesaran dan penyumbatan saluran kemih pada laki-laki , uretra pada laki-laki lebih panjang dari perempuan , ini berarti lebih sulit untuk terjadinya ascending infeksi ke saluran kemih .1 Uretra pada wanita lebih dekat jaraknya dengan anus , hal ini memudahkan terjadinya koloni kuman dari daerah peri anal ke muara uretra.2

Patogenesis dan Sistem Pertahanan Saluran Kemih Patogenesis terjadinya ISK dapat melalui dua cara yaitu :3 1. Hematogen 2. Ascending infeksi

Hematogen Pada manusia penyebaran infeksi pada ginjal secara hematogen , terjadi pada sekitar 3 % dari seluruh kasus ISK yang ada, Mengingat 20-25 % kardiak output melalui ginjal, setiap mikroorganisme, yang mencapai sistem sirkulasi berpotensi untuk

mengakibatkan infeksi pada ginjal.,penyebab terbanyak adalah Staphylococcus aureus , Salmonella Sp, Pseudomons aeruginosa dan Candida.2

Infeksi Ascending Infeksi ascending pada ISK , awalnya bermula dari kolonisasi kuman pada distal uretra, jaringan periuretra,dan vestibulum vagina pada wanita. Hal ini dimungkinkan karena adanya zat adhesin yang mempermudah adhesi kuman pada lapisan epitel dan

1

pada sukarelawan yang terinfeksi 10 6 3 E coli. salah satu teori yang banyak dianut adalah akibatadanya sebagian aliran balik urin saat berkemih. mekanisme terjadinya proses ascending infeksi sampai saat ini masih belum jelas. Mekanisme lain adalah kemampuan eradikasi bakteri dari mukosa kandung kemih. Dilusi kuman oleh urin dan secara teratur berkemih terbukti efektif dalam eradikasi kuman. imunoglobulin A dan Ig G . yaitu :8.juga kebiasaan anal seks pada homoseks .1 Selain itu . karena struktur ureter yang 2 .3 hari kandung kemih mempunyai kemampuan untuk membersihkan sendiri bakteri yang ada. tahap ascending infeksi kuman melalui uretra ke kandung kemih. sebenarnya jika terjadi infeksi bakteri dalam 2. peroxidase yang disekresikan dalam mukosa kandung kemih. kolonisasi kuman ini juga dipermudah digunakan digunakan kontrasepsi golongan spermisid . urin dengan osmolaritas tinggi . lisozim . namun penggunaan sabun pembersih yang tidak tepat sering kali meningkatkan Ph vagina dan menyuburkan kuman pathopgen. Tahap selanjutnya adalah .atau melalui perantara saat melakukan tindakan kateterisasi atau operasi lainnya Setelah itu kuman masuk ke kandung kemih dan berproliferasi di kandung kemih. Mekanisme berkemih 2. meningkatkan pertumbuhan spora pathogen . Faktor imunologis intrinsik mukosa kandung kemih.mukosa uretra . didapatkan penurunan jumlah kuman menjadi 10 bakteri . setelah berkemih secara periodik dalam 9 jam . Hal lain yang tidak kalah pentingnya adalah kemampuan kemampuan mencegah terjadinya refluk urin dari kandung kemih ke piala ginjal . dalam percobaan yang dilakukan . setidaknya ada tiga mekanisme yang memungkinkan hal tersebut . pada wanita sebenarnya kolonisasi kuman ini dapat di minimalkan dengan adanya Ph vagina yang asam .dapat mengeradikasi sampai 90 %dari kuman yang terinfeksi. yang dapat menghambat pertumbuhan flora normal . PH urin yang rendah. dan.Pada laki-laki yang tidak di sirkumsisi berpengaruh terhadap tingginya kolonisasi kuman . Adanya bakteriostatik di urin 3. dan menjadi steril setelah 72 jam. diantaranya dengan kemampuan fagositosis bakteri oleh netrofil atau sel mukosa kandung kemih .9 1.

ISK yang berhubungan dengan kelainan anatomis obstuktif uropathi Pemakaian instrumen : cateter . ISK simptomatis 2. Berbeda dengan penanganan ISK uncomplicated . yaitu 2 1.masuk ke kandung kemih secara oblik dan muara dari ureter yang berbentuk pipih menyulitkan terjadinya refluk urin . dan biasanya terjadi sejak kecil. sten ureteral Kista ginjal Operasi pengalihan saluran kemih 2. penanganan ISK complicated memerlukan terapi yang lebih agresif dalam pemberian antibiotik dan penatalaksanaan lainnya. dapat mengakibatkan infeksi saluran kemih bagian atas . ISK asimptomatis. ISK COMPLICATED ISK Complicated secara definisi adalah ISK yang terjadi berhubungan dengan adanya kelainan anatomis atau kelainan fungsional sistemik pada penderita . secara umum dibagi menjadi 2 golongan besar . ISK yang berhubungan dengan kelainan fungsional Diabetes militus Transplantasi ginjal HIV Netropenia ISK dengan gangguan tulang belakang Gejala klinis ISK complicated yang ada sangat bervasiasi.5 Secara umum pembagian ISK complicated :6 1. 3 .4 Pengecualian jika terjadi kelainan terdapat kelainan bawaan dimanaureter masuk secara lurus dan bentuk muara ureter yang bulat .

A. Kultur urin dan mikro organisme resistensi . Sumbatan yang terjadi dapat berupa batu pada semua level saluran kemih.Pada ISK simtomatis gejala klinis yang timbul umumnya berupa keluhan nyeri berkemih. yang menandakan bakteriuria yang bermakna. kanker kandung kemih atau dari keganasan ginekologi yang menekan saluran kemih. Faktor defensif antibakteria dari mukosa kandung kemih menjadi terganggu 4 . demam. Stasis urin 3. Sementara pada ISK asimptomatis pederita dapat mengalami infeksi tanpa adanya gejala klinis pada pasien. hidronefrosis. Penetrasi antibiotik menjadi lebih sulit 4.1. pemeriksaan penunjang radiologis dapat ditemukan kelainan obstruksi .9. dengan dominasi sel netrofil .2. 13 Efek dari obstuksi ini akan mengakibatkan dilatasi pelvis .000 coloni forming unit (CFU) pada urin porsi tengah . dan jika terjadi infeksi akibat proses ascending infeksi akan lebih sulit mengatasinya. dapat ditemukan jika infeksi yang terjadi disebabkan oleh jamur . ISK Dengan Kelainan Anatomis dan Struktural 1. Dari pemeriksaan darah perifer lengkap dapat ditemukan leukositosis . Bersihan urin dengan berkemih terbatas.8 Diagnosis ISK diperkuat dengan ditemukannya 100. dapat membantu menentukan jenis bakteri yang menyebabkan ISK. 2. hingga atrofi dari kortex ginjal. atau TBC. Penilaian ini dipakai karena nilai spesifik dan sensitivitas yang tinggi untuk menilai infeksi saluran kemih. BAK yang sering. serta sedikit-sedikit. karena: 13 1.baik berupa batu atau tumor sebagai penyulit dari ISK yang terjadi . dan nyeri daerah supra pubik. kultur urin ysng steril . ISK dengan kelainan ginjal obstruktif Kelainan ginjal obstruktif disebabkan oleh sumbatan pada semua level ginjal. selain itu juga dapat melihat nilai leukosit esterase dan nitrit pada urin . dengan melihat adanya leukosit pada urin .11 Pemeriksaan urinalisa memegang peranan penting untuk menunjang diagnosis ISK.

15 5 . Kuman penyebab infeksi pada ISK dengan obstruksi umumnya adalah kuman gram negatif . karena pada prinsipnya urin pada kandung kemih itu steril. pilihannya adalah golongan floroquinolon dan beta laktam selama 6 minggu. ISK dengan Cateter dan Sten ureteral ISK yang berhubungan dengan pemakaian kateter merupakan penyebab tersering yang terjadi pada infeksi nosokomial. untuk kasus yang berat dalam kondisi sepsis dapat diberikan antibiotik secara intra vena. yang biasanya sudah terjadi setelah hari kedua pemasangan kateter. dengan penggunaan kateter yang tidak sesuai dengan kaidah septic dan anti septic akan mendorong kuman tersebut ke daerah kandung kemih sehingga terjadi kolonisasi kuman dan infeksi . dengan resiko terjadinya urosepsis meningkat tiga kali lipat lebih besar dibandingkan ISK tanpa kateter. baik dengan tindakan operatif ataupun dengan ESWL. Faktor lain adalah adanya kemampuan kuman untuk bermigrasi melalui celah antara mukosa kateter dengan karet kateter.15 Secara umum sepertiga distal dari urethra merupakan daerah kolonisasi bakteri dari daerah perianal dan kulit. hingga dapat dilakukan terapi alih dengan oral antibiotik jika klinis sudah perbaikan. yaitu Escheria coli . 13 ISK ke sistem 2. maka penemuan urin lebih dari 100 CFU dianggap bermakna pada kasusu ISK dengan pemakaian kateter .Obstruksi pada daerah ureter sendiri akan mengakibatkan terjadinya nekrosis korteks dan medula ginjal yang memudahkan terjadinya penyebaran sirkulasi. tidak kurang 40 % dari seluruh infeksi nosokomial di Amerika terjadi akibat infeksi saluran kemih akibat pemakaiaan kateter ini. kuman lainnya dapat juga ditemukan adalah Proteus miriabilis yang mempunyai kemampuan alkalinisasi urin dan memudahkan timbulnya endapan batu.14 Penatalaksanaan ISK dengan obstruksi pada prinsipnya harus diusahakan untuk mengatasi obstruksi yang terjadi. ditambah dengan pemberian antibiotik yang mempunyai kemampuan penetrasi jaringan dan daya bunuh kuman yang kuat. pengambilan sample urin harus dipastikan representatif dari selang cateter.15 Pemeriksaan kultur urin pada ISK dengan pemakaian kateter perlu dilakukan untuk mengetahui kuman penyebab ISK. angka kejadian pada wanita lebih banyak terjadi dibandingkan pada pria.

yaitu E coli . walaupun dapat juga ditemukan dalam jumlah kecil Staphylococcus aureus. dikuti Enterococcus sp. karena leukosituria. dan setiap pasien dengan kultur urin positif dengan klinis ISK memerlukan terapi antibiotik untuk eradikasi kuman. yang mengakibatkan arus balik urin ke uretra dan kandung kemih. pemasangan sten ureteral yang sering dilakukan pada kasus obstuksi ureter karena proses kanker juga dapat meningkatkan resiko ISK.Penyebab tersering ISK pada pemakaian kateter umumnya bakteri golongan gram negatif . ISK dengan kista ginjal Kista ginjal merupakan penyakit ginjal dengan terbentuknya kista dapat soliter ataupun multiple yang berhubungan dengan kelainan genetik pada penderita. Kleibsielal. untuk menurunkan resiko infeksi nosokomial tersebut. dan Streptococcus sp.Candida. Kuman penyebab infeksi kista ginjal umumnya gram negatif seperti E coli. sehingga kultur urin leukositosis. dan disuria penting artinya dalam menegakan diagnosis ISK pada kista ginjal. 16 Hal ini dapat di lihat dari otopsi yang dilakukan pada pasien dengan kista ginjal 50 % nya menderita pielonefritis . Pemberian antibiotik pada ISK dengan kista ginjal pada prinsipnya harus mengikuti dua prinsip dasar . dan jika terjadi abses ginjal maka pemeriksaan USG atau CT scan ginjal penting dillakukan untuk menegakan diagnosis. Proteus sp. yaitu : 17 6 . Salmonella sp. walaupun infeksi masih dapat terjadi jika terjadi blok pada ujung karet kondom. Selain kateter.16 Diagnosis ISK pada pasien dengan kista ginjal dari urinalisa cukup sulit . Penatalaksanaan ISK dengan pemakaian kateter pada umumnya mudah untuk dieradikasi kuman penyebab. maupun nyeri pinggang sering kali juga ditemukan pada kista ginjal tanpa terinfeksi . demam. 3. Pseudomonas sp. namun kemungkinan infeksi berulang cukup tinggi selama pasien terpasang kateter jangka lama. Timbulnya kista pada pasien ini akan mengakibatkan stasis dari urin dan memudahkan terjadinya ISK yang dalam kondisi berat dapat mengakibatkan abses ginjal. dan Pseudomonas sp. dengan antibiotik golongan aminoglikosida. Kondom kateter dapat dijadikan salah satu alternatif pengganti folley cateter. selama 7-14 hari. dengan pilihan utama golongan quinolon seperti ciprofloxacin dan ofloxasin. beta laktam cefalosporin dan floroquinolon.

dan Proteus morgagni yang dapat mengakibatkan alkalinisasi kuman dan memudahkan timbulnya batu phosphat dan batu kalsium . Antibiotika golongan aminoglikosida. penetrasi dengan kadar yang 2. nyeri pinggang. yaitu memindahkan muara saluran ureter ke daerah ileum . sehingga golongan floroquinolon seperti ciprofloksasin dan norfloksasin menjadi pilihan untuk antibiotik pada pasien dengan kista ginjal. dapat dianggap menderita ISK dan perlu diberikan antibiotik untuk gram negatif sperti aminoglokosida.1. penisilin. karena mempunyai penetrasi yang baik ke jaringan kista dan mempunyai kemampuan membunuh bakteri penyebab ISK yang efektif. yang paling sering dilakukan adalah operasi uretero-ileal prosedur. 1 Deteksi ISK pada keadaan ini cukup sulit dilakukan karena sample urin sulit untuk diambil. ISK paska operasi pengalihan dari saluran kemih Pada kasus kanker saluran kemih atau kanker ginekologi. Antibiotik tersebut mempunyai kemampuan membunuh sesuai spektrum bakteri penyebab ISK . mempunyai penetrasi ke jaringan kista yang buruk. Antibiotik tersebut mempunyai kemampuan cukup ke jaringan kista . mempunyai kemampuan penetrasi yang baik. karena sifatnya yang liphofobik sehingga sulit untuk menembus lapisan epitel kista. yang berhubungan dengan infeksi oleh kuman Proteus miriabilis. selain memudahkan timbulnya batu ginjal. 7 . quinolon maupun cefalosporin generasi ke tiga.. 18 Pada infeksi yang berat maka floroquinolon harus diberikan secara intravena. cefalosporin. hingga keadaan klinis membaik. trimetropin. sehingga semua pasien dengan demam. Sementara klindamisin. Prosedur ini sendiri memudahkan terjadinya ISK karena ileum secara normal merupakan daerah kolonisasi kuman. 4. seringkali saluran kemih harus dialihkan ke jalur lainnya. namun kurang efektif dalam kemampuan membunuh bakteri penyebab ISK. metronidazole. menggigil.

RISK pada transplantasi ginjal Transplantasi ginjal beresiko untuk terjadinya ISK .20 Penyebab tersering ISK pada diabetes tidak berbeda dengan isk lainnya yaitu kuman gram negatif E coli. dengan insulin atau obat hipoglikemik oral. Penyebab mudahnya ISK pada transplantasi ginjal diperkirakan karena penggunaaan obat kortikosteroid dan imunosupresif lainnya yang menurunkan daya tahan tubuh dan memudahkan timbulnya infeksi . Dari beberapa penelitian juga didapatkan penderita ISK pada diabetes lebih besar kemungkinan untuk terjadi bakteremia dibandingkan dengan penderita ISK tanpa diabetes. Kadar glukosa yang tinggi dalam urin merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan kuman . 19 3.79 %. juga mempunyai kemungkinan 5 kali lebih besar untuk menderita pielonefritis. Penatalaksanaan ISK pada DM pada prinsipnya harus diatasi gula darah paien. biasanya berhubungan dengan infeksi candidosis pada vagina. Terapi yang dapat diberikan adalah fluconazole 200-400 mg / hari selam 10-14 hari dapat memberikan hasil yang cukup baik pada candiduria. sampai gejala klinis perbaikan Infeksi jamur candida Sp.B.2 2. RISK pada diabetes melitus Penderita diabetes melitus mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terkena infeksi saluran kemih. Umumnya ISK terjadi setelah 4 bulan transplantasi . Ada beberapa faktor yang dapat memungkinkan hal tersebut diantaranya adalah : 1. stasis urin dan retensio urin.4 8 . 1. ISK Dengan Kelainan Metabolik dan Fungsional 1. dengan angka kejadian ISK berkisar antara 35%. atau pasien dalam kondisi imunocompromised. cefalosporin . Gula darah yang tinggi akan menimbulnya penurunan imunitas tubuh khususnya golongan netrofil dan limfosit 2. juga dapat ditemukan infeksi jamur canida . ditambah dengan antibiotik yang adekuat golongan quinolon . Adanya neuropati saluran kemih pada neuropati diabetik dapat menyebabkan gejala neurogenik blader dan menimbulkan gangguan pengosongan urin.

Kleibsiella pneumoniae. kuman non spesifik penyebab tersering ISK adalah E coli . dengan pilihan utama golongan quinolon .13 Kuman tuberkulosis sering kali timbul sebagai penyebab “steril” piuria dan hematuria. hematuria . hingga abses ginjal . Kuman penyebab ISK pada HIV juga sangan bervariasi . mycobacterium tuberculosa dari pemeriksaan urinalisa.10 Gejala klinis yang ditemukan biasanya adalah nyeri pinggang .selama 6 bulan menurunkan angka ISK hingga kurang dari 10 %. piuria . pemberian antibiotik ini juga dapat menurunkan infeksi oportunistik di tempat lain seperti Pneumocistic carinii. Ureaplasma urealyticum. Pseodomonas aureginosa. pielonefritis.13 3. selain gejala spesifik TB pada umumnya. dan gardenella vaginalis.Kuman penyebab ISK umumnya bervariasi.3 9 . sefalosporin dan beta laktam .dan enterobacter. Candida sp. manifestasi klinis yang terjadi dapat bervariasi dari sistitis. sperti ciprofloksasin dilaporkan efektif dan aman untuk terapi ISK pada transplantasi ginjal . Penatalaksanaan ISK pada HIV pada dasarnya berkaitan dengan penanganan HIV itu sendiri dengan obat-obat antiretroviral. Infeksi ini juga dapat mengakibatkan kematian pada penderita HIV. Untuk mencegah berulangnya infeksi dapat di berikan antibiotik profilaksis dengan cotimoxazol dosis 2x 960 mg . namun tidak jarang di temukan kuman spesifik. Untuk terapi candida dapat diberikan adalah fluconazole 200-400 mg / hari selam 10-14 hari dapat memberikan hasil yang cukup baik pada candiduria. umumnya berkaitan dengan penyebaran dari infeksi primer pada paru. Terapi antibiotik yang diberikan minimal dalam jangka waktu 6 minggu . Listeria monocytogenes. proteus . RISK pada HIV ISK pada infeksi HIV. diantaranya E coli. pada penderita HIV . terjadi sebanding dengan status imunocompromised pasien. demikian juga dengan toxoplasma sistitis. Selain bakteri Cytomegalovirus juga dapat mengakibatkan sistitis dengan hematuria pada pasien HIV. terapi nantibiotoik dapat diberikan golongan quinolon . yang tidak menimbulkan reaksi hepatotoksik dengan obat anti retro viral . kleibsiella. di iukuti Pseudomonans .

seperti leukemia dan limfoma . INH. Ethambutol. dengan memberikan 4 regimen terapi terdiri dari Rifampisin . selama 2 bulan dilanjutkan regimen Rifampisin dan INH selama 7-10 bulan. RISK pada netropenia Penderita netropenia sering kita dapatkan pada pasien paska terapi kanker darah . infeksi candida juga dapat ditemukan pada pemeriksaan urinalisa. Umumnya ISK ini berhubungan dengan peningkatan flora bakteri dari saluran Gastrointestinal yang berdampak pada peningkatan ascending infeksi di saluran kemih Angka kejadian pasien ISK pada kasus netropenia sendiri relatif kecil hanya berkisar 5 % dari seluruh penderita . 11 4. sehingga kultur urin menjadi satu pegangan pokok untuk diagnosis pasien ISK pada granulopenia . PCR TB urin dan kultur BTA urin dapat dijadikan dasar diagnosis pada renal tuberculosis. P aeroginosa. disuria dan rasa panas jika berkemih . cavitas .2 10 .calsiciasi saluran kemih dan parenkhim ginjal. dari urinalisa juga sering tidak didapatkan pada pasien dengan granulopenia. karena kondisi granulositopenia sering kali tidak menimbulkan reaksi lokal pada saluran kemih .dapat tidak ditemukan . S aureus. Gambaran atau gejala klinis pada pasien ini sering kali tidak jelas. juga dapat ditemukan pada penderita anemia aplastik ditandai dengan jumlah neutropil kurang dari 1000 /u L . Pirazinamid. dan Streptococcus sp .Pewarnanaan BTA urin .1 Terapi obat anti tuberculosis di berikan sesuai pedoman pemberantasan TB di Indonesia. setelah diambil kultur urin dan kultur darah. 12 CT scan dapat memberikan gambaran striktur . Pasien granulopenia dengan demam sebaiknya langsung diberikan antibiotik sesuai dengan pengalaman empirik dengan antibiotik spectrum luas . Kuman penyebab yang paling sering menyebabkan ISK pada granulopenia dari kultur adalah E coli.

atau kateter suprapubik .akibat trauma . hingga timbul gejala infeksi . dapat di berikan ciprofloksasin 2x 400 mg. untuk kontraksi otot kandung kemih dan relaksasi spingter uretra . dilakukan sistem drainage urin . cefixime. Terapi antibiotik untuk fase akut dengan ciprofloksasin 2x 500 mg selama 7-14 hari . rangsang ini akan di kembalikan melalui motor neuron setinggi vertebrae S2-S3 .22 Gangguan dalam penghantaran impuls di tulang belakang . atau ofloxacin 2x200mg . dengan kateter permanen . atau golongan cephalosporin yang mempunyai spektrum anti pseudomonas seperti ceftazidim.pada prinsipnya diatasi penyebab kelainan tulang belakang yang ada. terjadi stasis urin yang memudahkan terjadinya kolonisasi kuman di kandung kemih . Penataksanaan ISK dengan gangguan tulang belakang . kateter intermiten . dan akan memulai proses berkemih. khusus untuk infeksi Pseudomonas. 11 . terbanyak adalah Escheriae coli (45%). Pseudomonas aeruginosa (15%).5. dan akan memberi signal . 13 . RISK dengan kelainan tulang belakang Proses berkemih sangat erat kaitannya dengan pengaturan saraf di tulang belakang.akan memberi rangsang impuls melalui jaras aferen ke pusat berkemih di daerah pontin tegmentum . Jenis kuman penyebab ISK pada gangguan tulang belakang pada umumnya tidak berbeda dengan penyebab ISK pada kasus ISK complicated lainnya . atau tumor atau spina bifida akan mengakibatkan terganggunya proses berkemih dengan gejala retensio urin .Enterobacteriaceae (36%). dimulai dengan peningkatan volume urin pada kandung kemih di vesika urinaria .

13. morbidity. 6.The kidney.Philadelpia:Lipincott ed.Nephrology and Hypertension. Tolkoff N. Arch intern med.B.in :Tisher C.eds. 75:241-52.5S-12S. and econoimic cost. 4.2001. 2670-75. 9. Martiny Frederic eds. 2.p 985-997.Journal of infectius disease .1999.p713-715. 11. Urinary system .pielonefritis and refluk nephropathy in : Brennmer B. Complicated urinary track infection in : Schier R eds.1991. Urynari tract Infection : Traditional pharmacologic terapi. 5. Host-parasite interaction and host defense mechanism in : Schier R eds. Epidemiology of urinary track infection : Incidence .1999 p:162-70. 4th ed. What do we know about the urinary track infection-prone individual .Gagal ginjal kronik akibat penyakit glomerular.p 1597-1649. 4. 10.p 985-997. Orstein R.28:1328 th th ed. Mikolich D.Urinary track infection. 13. 7.113 (1A) : 35 S-44 S.eds.Hootan TM.Disease of the kidney and urinary track . Saint S .2001.html. Foxman B .Prodjosudjadi W.5th ed. The potensial clinical and benefits of silver alloy urinary catheter in preventing urinary track infection.org/afp/990301ap/1225.Cotran R.Miller T. 2.2001.afp.W. 8.Vennnstra D . Urynary tract infection. Johnson C .Daftar Pustaka 1.Management of urinary tract infection in adult. 12.113(1A) . Definition and clinical presentation of urinary track infection . in Human anatomy . N Engl J Med. Timmons J .7 William &wilkins.4th. Urinary tract infection.Disease of the kidney and urinary track .2001.Lippincot Williams &Wilkins.Pidato pengukuhan guru besar tetap penyakit dalam. 2002 .Rubin R. Warent J . 10. 1993.183(suppl 1) : S 66-69. Saunders Co. 2000: 160. Medical clinics of north America .Philadelpia:Lipincott 12 . Schaeffer A. 2002. American journal of medicine . Nicolle LE. 3. Zinner S.http:www.7 William &wilkins.Stamm WE.Am J Med. Prentise hall .

13 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful