ANATOMI SALURAN KEMIH DAN PATOGENESIS ISK

I. Anatomi Saluran Kemih Secara umum saluran kemih tersusun dari mulai sistem tubulus pada ginjal, pelvis ginjal , ureter , kandung kemih ,dan berakhir di uretra, untuk mempermudah sebagian penulis membagi saluran kemih menjadi dua bagian , yaitu saluran kemih bagian bawah yang meliputi vesika urinaria dan uretra, dan saluran kemih bagian atas meliputi ureter, pelvis ginjal dan sistem tubulus ginjal.1 Secara anatomi ada beberapa perbedaan antara laki dan perempuan diantaranya terdapat kelenjar prostat pada uretrea bagian proksimal,yang beresiko untuk terjadi pembesaran dan penyumbatan saluran kemih pada laki-laki , uretra pada laki-laki lebih panjang dari perempuan , ini berarti lebih sulit untuk terjadinya ascending infeksi ke saluran kemih .1 Uretra pada wanita lebih dekat jaraknya dengan anus , hal ini memudahkan terjadinya koloni kuman dari daerah peri anal ke muara uretra.2

Patogenesis dan Sistem Pertahanan Saluran Kemih Patogenesis terjadinya ISK dapat melalui dua cara yaitu :3 1. Hematogen 2. Ascending infeksi

Hematogen Pada manusia penyebaran infeksi pada ginjal secara hematogen , terjadi pada sekitar 3 % dari seluruh kasus ISK yang ada, Mengingat 20-25 % kardiak output melalui ginjal, setiap mikroorganisme, yang mencapai sistem sirkulasi berpotensi untuk

mengakibatkan infeksi pada ginjal.,penyebab terbanyak adalah Staphylococcus aureus , Salmonella Sp, Pseudomons aeruginosa dan Candida.2

Infeksi Ascending Infeksi ascending pada ISK , awalnya bermula dari kolonisasi kuman pada distal uretra, jaringan periuretra,dan vestibulum vagina pada wanita. Hal ini dimungkinkan karena adanya zat adhesin yang mempermudah adhesi kuman pada lapisan epitel dan

1

Mekanisme lain adalah kemampuan eradikasi bakteri dari mukosa kandung kemih. PH urin yang rendah. setelah berkemih secara periodik dalam 9 jam . peroxidase yang disekresikan dalam mukosa kandung kemih. dalam percobaan yang dilakukan . yang dapat menghambat pertumbuhan flora normal .1 Selain itu . pada sukarelawan yang terinfeksi 10 6 3 E coli. Hal lain yang tidak kalah pentingnya adalah kemampuan kemampuan mencegah terjadinya refluk urin dari kandung kemih ke piala ginjal . salah satu teori yang banyak dianut adalah akibatadanya sebagian aliran balik urin saat berkemih. Tahap selanjutnya adalah . namun penggunaan sabun pembersih yang tidak tepat sering kali meningkatkan Ph vagina dan menyuburkan kuman pathopgen. didapatkan penurunan jumlah kuman menjadi 10 bakteri . kolonisasi kuman ini juga dipermudah digunakan digunakan kontrasepsi golongan spermisid . tahap ascending infeksi kuman melalui uretra ke kandung kemih. Mekanisme berkemih 2.mukosa uretra . Adanya bakteriostatik di urin 3.dapat mengeradikasi sampai 90 %dari kuman yang terinfeksi. dan. mekanisme terjadinya proses ascending infeksi sampai saat ini masih belum jelas. dan menjadi steril setelah 72 jam. sebenarnya jika terjadi infeksi bakteri dalam 2. imunoglobulin A dan Ig G . diantaranya dengan kemampuan fagositosis bakteri oleh netrofil atau sel mukosa kandung kemih .juga kebiasaan anal seks pada homoseks . urin dengan osmolaritas tinggi .3 hari kandung kemih mempunyai kemampuan untuk membersihkan sendiri bakteri yang ada.9 1.Pada laki-laki yang tidak di sirkumsisi berpengaruh terhadap tingginya kolonisasi kuman . Dilusi kuman oleh urin dan secara teratur berkemih terbukti efektif dalam eradikasi kuman. Faktor imunologis intrinsik mukosa kandung kemih. setidaknya ada tiga mekanisme yang memungkinkan hal tersebut . yaitu :8. karena struktur ureter yang 2 . lisozim . pada wanita sebenarnya kolonisasi kuman ini dapat di minimalkan dengan adanya Ph vagina yang asam .atau melalui perantara saat melakukan tindakan kateterisasi atau operasi lainnya Setelah itu kuman masuk ke kandung kemih dan berproliferasi di kandung kemih. meningkatkan pertumbuhan spora pathogen .

secara umum dibagi menjadi 2 golongan besar . penanganan ISK complicated memerlukan terapi yang lebih agresif dalam pemberian antibiotik dan penatalaksanaan lainnya. yaitu 2 1. 3 . ISK asimptomatis.5 Secara umum pembagian ISK complicated :6 1.4 Pengecualian jika terjadi kelainan terdapat kelainan bawaan dimanaureter masuk secara lurus dan bentuk muara ureter yang bulat . Berbeda dengan penanganan ISK uncomplicated . sten ureteral Kista ginjal Operasi pengalihan saluran kemih 2. dapat mengakibatkan infeksi saluran kemih bagian atas . ISK yang berhubungan dengan kelainan fungsional Diabetes militus Transplantasi ginjal HIV Netropenia ISK dengan gangguan tulang belakang Gejala klinis ISK complicated yang ada sangat bervasiasi. ISK yang berhubungan dengan kelainan anatomis obstuktif uropathi Pemakaian instrumen : cateter . dan biasanya terjadi sejak kecil. ISK simptomatis 2. ISK COMPLICATED ISK Complicated secara definisi adalah ISK yang terjadi berhubungan dengan adanya kelainan anatomis atau kelainan fungsional sistemik pada penderita .masuk ke kandung kemih secara oblik dan muara dari ureter yang berbentuk pipih menyulitkan terjadinya refluk urin .

BAK yang sering. dapat ditemukan jika infeksi yang terjadi disebabkan oleh jamur . dan jika terjadi infeksi akibat proses ascending infeksi akan lebih sulit mengatasinya. Sumbatan yang terjadi dapat berupa batu pada semua level saluran kemih. kultur urin ysng steril . dapat membantu menentukan jenis bakteri yang menyebabkan ISK. dengan dominasi sel netrofil . ISK dengan kelainan ginjal obstruktif Kelainan ginjal obstruktif disebabkan oleh sumbatan pada semua level ginjal. Penilaian ini dipakai karena nilai spesifik dan sensitivitas yang tinggi untuk menilai infeksi saluran kemih.baik berupa batu atau tumor sebagai penyulit dari ISK yang terjadi .000 coloni forming unit (CFU) pada urin porsi tengah . hidronefrosis. ISK Dengan Kelainan Anatomis dan Struktural 1. yang menandakan bakteriuria yang bermakna. hingga atrofi dari kortex ginjal.11 Pemeriksaan urinalisa memegang peranan penting untuk menunjang diagnosis ISK. 2. Kultur urin dan mikro organisme resistensi . dan nyeri daerah supra pubik. atau TBC. A. pemeriksaan penunjang radiologis dapat ditemukan kelainan obstruksi . kanker kandung kemih atau dari keganasan ginekologi yang menekan saluran kemih. 13 Efek dari obstuksi ini akan mengakibatkan dilatasi pelvis . serta sedikit-sedikit. karena: 13 1.8 Diagnosis ISK diperkuat dengan ditemukannya 100. demam.Pada ISK simtomatis gejala klinis yang timbul umumnya berupa keluhan nyeri berkemih. selain itu juga dapat melihat nilai leukosit esterase dan nitrit pada urin . Stasis urin 3. Dari pemeriksaan darah perifer lengkap dapat ditemukan leukositosis .9. Penetrasi antibiotik menjadi lebih sulit 4. Bersihan urin dengan berkemih terbatas. Sementara pada ISK asimptomatis pederita dapat mengalami infeksi tanpa adanya gejala klinis pada pasien.1.2. Faktor defensif antibakteria dari mukosa kandung kemih menjadi terganggu 4 . dengan melihat adanya leukosit pada urin .

Obstruksi pada daerah ureter sendiri akan mengakibatkan terjadinya nekrosis korteks dan medula ginjal yang memudahkan terjadinya penyebaran sirkulasi. maka penemuan urin lebih dari 100 CFU dianggap bermakna pada kasusu ISK dengan pemakaian kateter . Faktor lain adalah adanya kemampuan kuman untuk bermigrasi melalui celah antara mukosa kateter dengan karet kateter. dengan penggunaan kateter yang tidak sesuai dengan kaidah septic dan anti septic akan mendorong kuman tersebut ke daerah kandung kemih sehingga terjadi kolonisasi kuman dan infeksi . dengan resiko terjadinya urosepsis meningkat tiga kali lipat lebih besar dibandingkan ISK tanpa kateter. pilihannya adalah golongan floroquinolon dan beta laktam selama 6 minggu. baik dengan tindakan operatif ataupun dengan ESWL. 15 5 . yang biasanya sudah terjadi setelah hari kedua pemasangan kateter. 13 ISK ke sistem 2.15 Pemeriksaan kultur urin pada ISK dengan pemakaian kateter perlu dilakukan untuk mengetahui kuman penyebab ISK. yaitu Escheria coli .15 Secara umum sepertiga distal dari urethra merupakan daerah kolonisasi bakteri dari daerah perianal dan kulit. pengambilan sample urin harus dipastikan representatif dari selang cateter. angka kejadian pada wanita lebih banyak terjadi dibandingkan pada pria. karena pada prinsipnya urin pada kandung kemih itu steril. ISK dengan Cateter dan Sten ureteral ISK yang berhubungan dengan pemakaian kateter merupakan penyebab tersering yang terjadi pada infeksi nosokomial. untuk kasus yang berat dalam kondisi sepsis dapat diberikan antibiotik secara intra vena. tidak kurang 40 % dari seluruh infeksi nosokomial di Amerika terjadi akibat infeksi saluran kemih akibat pemakaiaan kateter ini. ditambah dengan pemberian antibiotik yang mempunyai kemampuan penetrasi jaringan dan daya bunuh kuman yang kuat. hingga dapat dilakukan terapi alih dengan oral antibiotik jika klinis sudah perbaikan. kuman lainnya dapat juga ditemukan adalah Proteus miriabilis yang mempunyai kemampuan alkalinisasi urin dan memudahkan timbulnya endapan batu.14 Penatalaksanaan ISK dengan obstruksi pada prinsipnya harus diusahakan untuk mengatasi obstruksi yang terjadi. Kuman penyebab infeksi pada ISK dengan obstruksi umumnya adalah kuman gram negatif .

dan jika terjadi abses ginjal maka pemeriksaan USG atau CT scan ginjal penting dillakukan untuk menegakan diagnosis. Selain kateter. Kondom kateter dapat dijadikan salah satu alternatif pengganti folley cateter. Proteus sp. untuk menurunkan resiko infeksi nosokomial tersebut. Pemberian antibiotik pada ISK dengan kista ginjal pada prinsipnya harus mengikuti dua prinsip dasar .Penyebab tersering ISK pada pemakaian kateter umumnya bakteri golongan gram negatif . dan disuria penting artinya dalam menegakan diagnosis ISK pada kista ginjal. namun kemungkinan infeksi berulang cukup tinggi selama pasien terpasang kateter jangka lama. yang mengakibatkan arus balik urin ke uretra dan kandung kemih. ISK dengan kista ginjal Kista ginjal merupakan penyakit ginjal dengan terbentuknya kista dapat soliter ataupun multiple yang berhubungan dengan kelainan genetik pada penderita. Kleibsielal. dikuti Enterococcus sp. Salmonella sp. dan Pseudomonas sp. beta laktam cefalosporin dan floroquinolon. maupun nyeri pinggang sering kali juga ditemukan pada kista ginjal tanpa terinfeksi . walaupun dapat juga ditemukan dalam jumlah kecil Staphylococcus aureus. karena leukosituria. Kuman penyebab infeksi kista ginjal umumnya gram negatif seperti E coli. dan Streptococcus sp.Candida.16 Diagnosis ISK pada pasien dengan kista ginjal dari urinalisa cukup sulit . Timbulnya kista pada pasien ini akan mengakibatkan stasis dari urin dan memudahkan terjadinya ISK yang dalam kondisi berat dapat mengakibatkan abses ginjal. yaitu E coli . yaitu : 17 6 . dan setiap pasien dengan kultur urin positif dengan klinis ISK memerlukan terapi antibiotik untuk eradikasi kuman. sehingga kultur urin leukositosis. selama 7-14 hari. Penatalaksanaan ISK dengan pemakaian kateter pada umumnya mudah untuk dieradikasi kuman penyebab. 3. Pseudomonas sp. dengan antibiotik golongan aminoglikosida. dengan pilihan utama golongan quinolon seperti ciprofloxacin dan ofloxasin. demam. walaupun infeksi masih dapat terjadi jika terjadi blok pada ujung karet kondom. 16 Hal ini dapat di lihat dari otopsi yang dilakukan pada pasien dengan kista ginjal 50 % nya menderita pielonefritis . pemasangan sten ureteral yang sering dilakukan pada kasus obstuksi ureter karena proses kanker juga dapat meningkatkan resiko ISK.

Antibiotik tersebut mempunyai kemampuan cukup ke jaringan kista . dapat dianggap menderita ISK dan perlu diberikan antibiotik untuk gram negatif sperti aminoglokosida.1.. mempunyai kemampuan penetrasi yang baik. 7 . yang berhubungan dengan infeksi oleh kuman Proteus miriabilis. penetrasi dengan kadar yang 2. 18 Pada infeksi yang berat maka floroquinolon harus diberikan secara intravena. Prosedur ini sendiri memudahkan terjadinya ISK karena ileum secara normal merupakan daerah kolonisasi kuman. yaitu memindahkan muara saluran ureter ke daerah ileum . mempunyai penetrasi ke jaringan kista yang buruk. hingga keadaan klinis membaik. metronidazole. penisilin. karena mempunyai penetrasi yang baik ke jaringan kista dan mempunyai kemampuan membunuh bakteri penyebab ISK yang efektif. karena sifatnya yang liphofobik sehingga sulit untuk menembus lapisan epitel kista. namun kurang efektif dalam kemampuan membunuh bakteri penyebab ISK. seringkali saluran kemih harus dialihkan ke jalur lainnya. nyeri pinggang. Antibiotika golongan aminoglikosida. ISK paska operasi pengalihan dari saluran kemih Pada kasus kanker saluran kemih atau kanker ginekologi. dan Proteus morgagni yang dapat mengakibatkan alkalinisasi kuman dan memudahkan timbulnya batu phosphat dan batu kalsium . 4. selain memudahkan timbulnya batu ginjal. yang paling sering dilakukan adalah operasi uretero-ileal prosedur. menggigil. Antibiotik tersebut mempunyai kemampuan membunuh sesuai spektrum bakteri penyebab ISK . sehingga semua pasien dengan demam. 1 Deteksi ISK pada keadaan ini cukup sulit dilakukan karena sample urin sulit untuk diambil. Sementara klindamisin. cefalosporin. trimetropin. quinolon maupun cefalosporin generasi ke tiga. sehingga golongan floroquinolon seperti ciprofloksasin dan norfloksasin menjadi pilihan untuk antibiotik pada pasien dengan kista ginjal.

2 2. ISK Dengan Kelainan Metabolik dan Fungsional 1. Penatalaksanaan ISK pada DM pada prinsipnya harus diatasi gula darah paien. Umumnya ISK terjadi setelah 4 bulan transplantasi .79 %. Terapi yang dapat diberikan adalah fluconazole 200-400 mg / hari selam 10-14 hari dapat memberikan hasil yang cukup baik pada candiduria. biasanya berhubungan dengan infeksi candidosis pada vagina. dengan insulin atau obat hipoglikemik oral. RISK pada transplantasi ginjal Transplantasi ginjal beresiko untuk terjadinya ISK .20 Penyebab tersering ISK pada diabetes tidak berbeda dengan isk lainnya yaitu kuman gram negatif E coli. 1. juga dapat ditemukan infeksi jamur canida . 19 3. Dari beberapa penelitian juga didapatkan penderita ISK pada diabetes lebih besar kemungkinan untuk terjadi bakteremia dibandingkan dengan penderita ISK tanpa diabetes. stasis urin dan retensio urin. Gula darah yang tinggi akan menimbulnya penurunan imunitas tubuh khususnya golongan netrofil dan limfosit 2. Adanya neuropati saluran kemih pada neuropati diabetik dapat menyebabkan gejala neurogenik blader dan menimbulkan gangguan pengosongan urin.4 8 . Ada beberapa faktor yang dapat memungkinkan hal tersebut diantaranya adalah : 1. ditambah dengan antibiotik yang adekuat golongan quinolon . Penyebab mudahnya ISK pada transplantasi ginjal diperkirakan karena penggunaaan obat kortikosteroid dan imunosupresif lainnya yang menurunkan daya tahan tubuh dan memudahkan timbulnya infeksi . Kadar glukosa yang tinggi dalam urin merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan kuman .B. atau pasien dalam kondisi imunocompromised. sampai gejala klinis perbaikan Infeksi jamur candida Sp. juga mempunyai kemungkinan 5 kali lebih besar untuk menderita pielonefritis. cefalosporin . dengan angka kejadian ISK berkisar antara 35%. RISK pada diabetes melitus Penderita diabetes melitus mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terkena infeksi saluran kemih.

mycobacterium tuberculosa dari pemeriksaan urinalisa. Ureaplasma urealyticum. proteus . Terapi antibiotik yang diberikan minimal dalam jangka waktu 6 minggu . dengan pilihan utama golongan quinolon . pemberian antibiotik ini juga dapat menurunkan infeksi oportunistik di tempat lain seperti Pneumocistic carinii. selain gejala spesifik TB pada umumnya. manifestasi klinis yang terjadi dapat bervariasi dari sistitis. Candida sp. terapi nantibiotoik dapat diberikan golongan quinolon .13 3.10 Gejala klinis yang ditemukan biasanya adalah nyeri pinggang . Selain bakteri Cytomegalovirus juga dapat mengakibatkan sistitis dengan hematuria pada pasien HIV. di iukuti Pseudomonans .13 Kuman tuberkulosis sering kali timbul sebagai penyebab “steril” piuria dan hematuria. piuria . hematuria . terjadi sebanding dengan status imunocompromised pasien. Kuman penyebab ISK pada HIV juga sangan bervariasi . umumnya berkaitan dengan penyebaran dari infeksi primer pada paru. diantaranya E coli. RISK pada HIV ISK pada infeksi HIV. kuman non spesifik penyebab tersering ISK adalah E coli . pielonefritis. demikian juga dengan toxoplasma sistitis. pada penderita HIV .Kuman penyebab ISK umumnya bervariasi. kleibsiella. Untuk mencegah berulangnya infeksi dapat di berikan antibiotik profilaksis dengan cotimoxazol dosis 2x 960 mg . Kleibsiella pneumoniae.dan enterobacter. Untuk terapi candida dapat diberikan adalah fluconazole 200-400 mg / hari selam 10-14 hari dapat memberikan hasil yang cukup baik pada candiduria. dan gardenella vaginalis. Listeria monocytogenes.selama 6 bulan menurunkan angka ISK hingga kurang dari 10 %. Infeksi ini juga dapat mengakibatkan kematian pada penderita HIV.3 9 . sperti ciprofloksasin dilaporkan efektif dan aman untuk terapi ISK pada transplantasi ginjal . Pseodomonas aureginosa. yang tidak menimbulkan reaksi hepatotoksik dengan obat anti retro viral . namun tidak jarang di temukan kuman spesifik. hingga abses ginjal . sefalosporin dan beta laktam . Penatalaksanaan ISK pada HIV pada dasarnya berkaitan dengan penanganan HIV itu sendiri dengan obat-obat antiretroviral.

Pirazinamid.dapat tidak ditemukan . juga dapat ditemukan pada penderita anemia aplastik ditandai dengan jumlah neutropil kurang dari 1000 /u L . Gambaran atau gejala klinis pada pasien ini sering kali tidak jelas.2 10 . cavitas . 11 4. Umumnya ISK ini berhubungan dengan peningkatan flora bakteri dari saluran Gastrointestinal yang berdampak pada peningkatan ascending infeksi di saluran kemih Angka kejadian pasien ISK pada kasus netropenia sendiri relatif kecil hanya berkisar 5 % dari seluruh penderita .Pewarnanaan BTA urin . P aeroginosa. PCR TB urin dan kultur BTA urin dapat dijadikan dasar diagnosis pada renal tuberculosis. INH. dan Streptococcus sp . Ethambutol. Kuman penyebab yang paling sering menyebabkan ISK pada granulopenia dari kultur adalah E coli. seperti leukemia dan limfoma . disuria dan rasa panas jika berkemih . setelah diambil kultur urin dan kultur darah. dengan memberikan 4 regimen terapi terdiri dari Rifampisin . karena kondisi granulositopenia sering kali tidak menimbulkan reaksi lokal pada saluran kemih . Pasien granulopenia dengan demam sebaiknya langsung diberikan antibiotik sesuai dengan pengalaman empirik dengan antibiotik spectrum luas .1 Terapi obat anti tuberculosis di berikan sesuai pedoman pemberantasan TB di Indonesia. dari urinalisa juga sering tidak didapatkan pada pasien dengan granulopenia. infeksi candida juga dapat ditemukan pada pemeriksaan urinalisa.calsiciasi saluran kemih dan parenkhim ginjal. RISK pada netropenia Penderita netropenia sering kita dapatkan pada pasien paska terapi kanker darah . selama 2 bulan dilanjutkan regimen Rifampisin dan INH selama 7-10 bulan. S aureus. 12 CT scan dapat memberikan gambaran striktur . sehingga kultur urin menjadi satu pegangan pokok untuk diagnosis pasien ISK pada granulopenia .

dapat di berikan ciprofloksasin 2x 400 mg. atau kateter suprapubik . Pseudomonas aeruginosa (15%). atau golongan cephalosporin yang mempunyai spektrum anti pseudomonas seperti ceftazidim. khusus untuk infeksi Pseudomonas. atau tumor atau spina bifida akan mengakibatkan terganggunya proses berkemih dengan gejala retensio urin .5. dan akan memberi signal .22 Gangguan dalam penghantaran impuls di tulang belakang . 11 .akibat trauma . Penataksanaan ISK dengan gangguan tulang belakang . dimulai dengan peningkatan volume urin pada kandung kemih di vesika urinaria . kateter intermiten . dengan kateter permanen . dan akan memulai proses berkemih. dilakukan sistem drainage urin . rangsang ini akan di kembalikan melalui motor neuron setinggi vertebrae S2-S3 . cefixime. atau ofloxacin 2x200mg . hingga timbul gejala infeksi . 13 . Jenis kuman penyebab ISK pada gangguan tulang belakang pada umumnya tidak berbeda dengan penyebab ISK pada kasus ISK complicated lainnya . terbanyak adalah Escheriae coli (45%).pada prinsipnya diatasi penyebab kelainan tulang belakang yang ada. untuk kontraksi otot kandung kemih dan relaksasi spingter uretra . RISK dengan kelainan tulang belakang Proses berkemih sangat erat kaitannya dengan pengaturan saraf di tulang belakang.akan memberi rangsang impuls melalui jaras aferen ke pusat berkemih di daerah pontin tegmentum . terjadi stasis urin yang memudahkan terjadinya kolonisasi kuman di kandung kemih . Terapi antibiotik untuk fase akut dengan ciprofloksasin 2x 500 mg selama 7-14 hari .Enterobacteriaceae (36%).

10. N Engl J Med.1999 p:162-70. 2. Foxman B .Stamm WE.http:www. Medical clinics of north America . 4th ed.The kidney.2001. Definition and clinical presentation of urinary track infection . Epidemiology of urinary track infection : Incidence . Johnson C .1999.2001.html. Urynari tract Infection : Traditional pharmacologic terapi.p 1597-1649.Cotran R.Philadelpia:Lipincott 12 .113(1A) . The potensial clinical and benefits of silver alloy urinary catheter in preventing urinary track infection.1991.7 William &wilkins. Saunders Co. Urynary tract infection.org/afp/990301ap/1225.p713-715. Orstein R. in Human anatomy .Prodjosudjadi W.p 985-997. American journal of medicine .Disease of the kidney and urinary track . 10. 13.afp. morbidity.2001. 2002 . 2000: 160.Rubin R.Lippincot Williams &Wilkins. Complicated urinary track infection in : Schier R eds.Pidato pengukuhan guru besar tetap penyakit dalam. Prentise hall . 5. 11.in :Tisher C.B.183(suppl 1) : S 66-69. Saint S .7 William &wilkins.4th. Urinary system . Arch intern med. 13.Nephrology and Hypertension. Schaeffer A.Philadelpia:Lipincott ed. 2670-75. 2.Gagal ginjal kronik akibat penyakit glomerular.Hootan TM.pielonefritis and refluk nephropathy in : Brennmer B.Management of urinary tract infection in adult. 4.5th ed.W.eds. Warent J . 2002. Tolkoff N. Martiny Frederic eds. 4. Urinary tract infection.Vennnstra D . Mikolich D. What do we know about the urinary track infection-prone individual . 9.28:1328 th th ed. 1993.5S-12S. Zinner S.Journal of infectius disease .2001. 6.Urinary track infection.113 (1A) : 35 S-44 S. and econoimic cost. Timmons J .Daftar Pustaka 1.Miller T. Host-parasite interaction and host defense mechanism in : Schier R eds. 75:241-52. 3.Am J Med.eds. Nicolle LE.Disease of the kidney and urinary track .p 985-997. 7. 8. 12.

13 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful