P. 1
Isk

Isk

|Views: 11|Likes:
Dipublikasikan oleh Fannia Reynatha

More info:

Published by: Fannia Reynatha on May 19, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/26/2014

pdf

text

original

ANATOMI SALURAN KEMIH DAN PATOGENESIS ISK

I. Anatomi Saluran Kemih Secara umum saluran kemih tersusun dari mulai sistem tubulus pada ginjal, pelvis ginjal , ureter , kandung kemih ,dan berakhir di uretra, untuk mempermudah sebagian penulis membagi saluran kemih menjadi dua bagian , yaitu saluran kemih bagian bawah yang meliputi vesika urinaria dan uretra, dan saluran kemih bagian atas meliputi ureter, pelvis ginjal dan sistem tubulus ginjal.1 Secara anatomi ada beberapa perbedaan antara laki dan perempuan diantaranya terdapat kelenjar prostat pada uretrea bagian proksimal,yang beresiko untuk terjadi pembesaran dan penyumbatan saluran kemih pada laki-laki , uretra pada laki-laki lebih panjang dari perempuan , ini berarti lebih sulit untuk terjadinya ascending infeksi ke saluran kemih .1 Uretra pada wanita lebih dekat jaraknya dengan anus , hal ini memudahkan terjadinya koloni kuman dari daerah peri anal ke muara uretra.2

Patogenesis dan Sistem Pertahanan Saluran Kemih Patogenesis terjadinya ISK dapat melalui dua cara yaitu :3 1. Hematogen 2. Ascending infeksi

Hematogen Pada manusia penyebaran infeksi pada ginjal secara hematogen , terjadi pada sekitar 3 % dari seluruh kasus ISK yang ada, Mengingat 20-25 % kardiak output melalui ginjal, setiap mikroorganisme, yang mencapai sistem sirkulasi berpotensi untuk

mengakibatkan infeksi pada ginjal.,penyebab terbanyak adalah Staphylococcus aureus , Salmonella Sp, Pseudomons aeruginosa dan Candida.2

Infeksi Ascending Infeksi ascending pada ISK , awalnya bermula dari kolonisasi kuman pada distal uretra, jaringan periuretra,dan vestibulum vagina pada wanita. Hal ini dimungkinkan karena adanya zat adhesin yang mempermudah adhesi kuman pada lapisan epitel dan

1

lisozim . Adanya bakteriostatik di urin 3. setelah berkemih secara periodik dalam 9 jam .atau melalui perantara saat melakukan tindakan kateterisasi atau operasi lainnya Setelah itu kuman masuk ke kandung kemih dan berproliferasi di kandung kemih. tahap ascending infeksi kuman melalui uretra ke kandung kemih. Hal lain yang tidak kalah pentingnya adalah kemampuan kemampuan mencegah terjadinya refluk urin dari kandung kemih ke piala ginjal . diantaranya dengan kemampuan fagositosis bakteri oleh netrofil atau sel mukosa kandung kemih .mukosa uretra . peroxidase yang disekresikan dalam mukosa kandung kemih. mekanisme terjadinya proses ascending infeksi sampai saat ini masih belum jelas. Faktor imunologis intrinsik mukosa kandung kemih. yaitu :8.Pada laki-laki yang tidak di sirkumsisi berpengaruh terhadap tingginya kolonisasi kuman . setidaknya ada tiga mekanisme yang memungkinkan hal tersebut . Tahap selanjutnya adalah .dapat mengeradikasi sampai 90 %dari kuman yang terinfeksi.1 Selain itu . Dilusi kuman oleh urin dan secara teratur berkemih terbukti efektif dalam eradikasi kuman. pada wanita sebenarnya kolonisasi kuman ini dapat di minimalkan dengan adanya Ph vagina yang asam . meningkatkan pertumbuhan spora pathogen . kolonisasi kuman ini juga dipermudah digunakan digunakan kontrasepsi golongan spermisid . didapatkan penurunan jumlah kuman menjadi 10 bakteri . namun penggunaan sabun pembersih yang tidak tepat sering kali meningkatkan Ph vagina dan menyuburkan kuman pathopgen. dalam percobaan yang dilakukan . yang dapat menghambat pertumbuhan flora normal . karena struktur ureter yang 2 .juga kebiasaan anal seks pada homoseks .9 1. Mekanisme berkemih 2. Mekanisme lain adalah kemampuan eradikasi bakteri dari mukosa kandung kemih. dan menjadi steril setelah 72 jam. urin dengan osmolaritas tinggi . pada sukarelawan yang terinfeksi 10 6 3 E coli. dan.3 hari kandung kemih mempunyai kemampuan untuk membersihkan sendiri bakteri yang ada. sebenarnya jika terjadi infeksi bakteri dalam 2. salah satu teori yang banyak dianut adalah akibatadanya sebagian aliran balik urin saat berkemih. imunoglobulin A dan Ig G . PH urin yang rendah.

3 . penanganan ISK complicated memerlukan terapi yang lebih agresif dalam pemberian antibiotik dan penatalaksanaan lainnya.masuk ke kandung kemih secara oblik dan muara dari ureter yang berbentuk pipih menyulitkan terjadinya refluk urin . Berbeda dengan penanganan ISK uncomplicated . ISK yang berhubungan dengan kelainan anatomis obstuktif uropathi Pemakaian instrumen : cateter . dapat mengakibatkan infeksi saluran kemih bagian atas . dan biasanya terjadi sejak kecil. yaitu 2 1.4 Pengecualian jika terjadi kelainan terdapat kelainan bawaan dimanaureter masuk secara lurus dan bentuk muara ureter yang bulat . ISK COMPLICATED ISK Complicated secara definisi adalah ISK yang terjadi berhubungan dengan adanya kelainan anatomis atau kelainan fungsional sistemik pada penderita . sten ureteral Kista ginjal Operasi pengalihan saluran kemih 2. ISK simptomatis 2. ISK asimptomatis.5 Secara umum pembagian ISK complicated :6 1. secara umum dibagi menjadi 2 golongan besar . ISK yang berhubungan dengan kelainan fungsional Diabetes militus Transplantasi ginjal HIV Netropenia ISK dengan gangguan tulang belakang Gejala klinis ISK complicated yang ada sangat bervasiasi.

A. Kultur urin dan mikro organisme resistensi .11 Pemeriksaan urinalisa memegang peranan penting untuk menunjang diagnosis ISK. ISK Dengan Kelainan Anatomis dan Struktural 1. Faktor defensif antibakteria dari mukosa kandung kemih menjadi terganggu 4 . atau TBC. selain itu juga dapat melihat nilai leukosit esterase dan nitrit pada urin . Dari pemeriksaan darah perifer lengkap dapat ditemukan leukositosis . hingga atrofi dari kortex ginjal. Sementara pada ISK asimptomatis pederita dapat mengalami infeksi tanpa adanya gejala klinis pada pasien.000 coloni forming unit (CFU) pada urin porsi tengah . kanker kandung kemih atau dari keganasan ginekologi yang menekan saluran kemih. ISK dengan kelainan ginjal obstruktif Kelainan ginjal obstruktif disebabkan oleh sumbatan pada semua level ginjal. dengan dominasi sel netrofil .8 Diagnosis ISK diperkuat dengan ditemukannya 100. demam. 2. BAK yang sering.2. yang menandakan bakteriuria yang bermakna.9. 13 Efek dari obstuksi ini akan mengakibatkan dilatasi pelvis .1. dan nyeri daerah supra pubik.Pada ISK simtomatis gejala klinis yang timbul umumnya berupa keluhan nyeri berkemih. Sumbatan yang terjadi dapat berupa batu pada semua level saluran kemih. kultur urin ysng steril . karena: 13 1. dengan melihat adanya leukosit pada urin .baik berupa batu atau tumor sebagai penyulit dari ISK yang terjadi . Stasis urin 3. hidronefrosis. serta sedikit-sedikit. Penilaian ini dipakai karena nilai spesifik dan sensitivitas yang tinggi untuk menilai infeksi saluran kemih. Bersihan urin dengan berkemih terbatas. pemeriksaan penunjang radiologis dapat ditemukan kelainan obstruksi . dapat ditemukan jika infeksi yang terjadi disebabkan oleh jamur . Penetrasi antibiotik menjadi lebih sulit 4. dan jika terjadi infeksi akibat proses ascending infeksi akan lebih sulit mengatasinya. dapat membantu menentukan jenis bakteri yang menyebabkan ISK.

pengambilan sample urin harus dipastikan representatif dari selang cateter. Kuman penyebab infeksi pada ISK dengan obstruksi umumnya adalah kuman gram negatif . tidak kurang 40 % dari seluruh infeksi nosokomial di Amerika terjadi akibat infeksi saluran kemih akibat pemakaiaan kateter ini. maka penemuan urin lebih dari 100 CFU dianggap bermakna pada kasusu ISK dengan pemakaian kateter . kuman lainnya dapat juga ditemukan adalah Proteus miriabilis yang mempunyai kemampuan alkalinisasi urin dan memudahkan timbulnya endapan batu. yaitu Escheria coli .Obstruksi pada daerah ureter sendiri akan mengakibatkan terjadinya nekrosis korteks dan medula ginjal yang memudahkan terjadinya penyebaran sirkulasi. 13 ISK ke sistem 2. dengan penggunaan kateter yang tidak sesuai dengan kaidah septic dan anti septic akan mendorong kuman tersebut ke daerah kandung kemih sehingga terjadi kolonisasi kuman dan infeksi .15 Pemeriksaan kultur urin pada ISK dengan pemakaian kateter perlu dilakukan untuk mengetahui kuman penyebab ISK. dengan resiko terjadinya urosepsis meningkat tiga kali lipat lebih besar dibandingkan ISK tanpa kateter. hingga dapat dilakukan terapi alih dengan oral antibiotik jika klinis sudah perbaikan. yang biasanya sudah terjadi setelah hari kedua pemasangan kateter. ditambah dengan pemberian antibiotik yang mempunyai kemampuan penetrasi jaringan dan daya bunuh kuman yang kuat.14 Penatalaksanaan ISK dengan obstruksi pada prinsipnya harus diusahakan untuk mengatasi obstruksi yang terjadi. ISK dengan Cateter dan Sten ureteral ISK yang berhubungan dengan pemakaian kateter merupakan penyebab tersering yang terjadi pada infeksi nosokomial. baik dengan tindakan operatif ataupun dengan ESWL. angka kejadian pada wanita lebih banyak terjadi dibandingkan pada pria. pilihannya adalah golongan floroquinolon dan beta laktam selama 6 minggu. untuk kasus yang berat dalam kondisi sepsis dapat diberikan antibiotik secara intra vena. Faktor lain adalah adanya kemampuan kuman untuk bermigrasi melalui celah antara mukosa kateter dengan karet kateter. 15 5 . karena pada prinsipnya urin pada kandung kemih itu steril.15 Secara umum sepertiga distal dari urethra merupakan daerah kolonisasi bakteri dari daerah perianal dan kulit.

namun kemungkinan infeksi berulang cukup tinggi selama pasien terpasang kateter jangka lama. dan jika terjadi abses ginjal maka pemeriksaan USG atau CT scan ginjal penting dillakukan untuk menegakan diagnosis. dengan pilihan utama golongan quinolon seperti ciprofloxacin dan ofloxasin. yang mengakibatkan arus balik urin ke uretra dan kandung kemih. walaupun dapat juga ditemukan dalam jumlah kecil Staphylococcus aureus. Kondom kateter dapat dijadikan salah satu alternatif pengganti folley cateter.16 Diagnosis ISK pada pasien dengan kista ginjal dari urinalisa cukup sulit . pemasangan sten ureteral yang sering dilakukan pada kasus obstuksi ureter karena proses kanker juga dapat meningkatkan resiko ISK. Selain kateter. walaupun infeksi masih dapat terjadi jika terjadi blok pada ujung karet kondom. Salmonella sp. dan Pseudomonas sp.Candida. dan Streptococcus sp. demam. yaitu E coli . Kuman penyebab infeksi kista ginjal umumnya gram negatif seperti E coli. 16 Hal ini dapat di lihat dari otopsi yang dilakukan pada pasien dengan kista ginjal 50 % nya menderita pielonefritis . dan disuria penting artinya dalam menegakan diagnosis ISK pada kista ginjal. sehingga kultur urin leukositosis. yaitu : 17 6 . untuk menurunkan resiko infeksi nosokomial tersebut. selama 7-14 hari. Penatalaksanaan ISK dengan pemakaian kateter pada umumnya mudah untuk dieradikasi kuman penyebab. dengan antibiotik golongan aminoglikosida. Pemberian antibiotik pada ISK dengan kista ginjal pada prinsipnya harus mengikuti dua prinsip dasar . Pseudomonas sp. dan setiap pasien dengan kultur urin positif dengan klinis ISK memerlukan terapi antibiotik untuk eradikasi kuman. maupun nyeri pinggang sering kali juga ditemukan pada kista ginjal tanpa terinfeksi . beta laktam cefalosporin dan floroquinolon. 3. Kleibsielal. Timbulnya kista pada pasien ini akan mengakibatkan stasis dari urin dan memudahkan terjadinya ISK yang dalam kondisi berat dapat mengakibatkan abses ginjal. ISK dengan kista ginjal Kista ginjal merupakan penyakit ginjal dengan terbentuknya kista dapat soliter ataupun multiple yang berhubungan dengan kelainan genetik pada penderita. dikuti Enterococcus sp. Proteus sp.Penyebab tersering ISK pada pemakaian kateter umumnya bakteri golongan gram negatif . karena leukosituria.

penisilin. menggigil. namun kurang efektif dalam kemampuan membunuh bakteri penyebab ISK. dapat dianggap menderita ISK dan perlu diberikan antibiotik untuk gram negatif sperti aminoglokosida. metronidazole. sehingga semua pasien dengan demam. Antibiotik tersebut mempunyai kemampuan cukup ke jaringan kista . 1 Deteksi ISK pada keadaan ini cukup sulit dilakukan karena sample urin sulit untuk diambil. karena mempunyai penetrasi yang baik ke jaringan kista dan mempunyai kemampuan membunuh bakteri penyebab ISK yang efektif. Prosedur ini sendiri memudahkan terjadinya ISK karena ileum secara normal merupakan daerah kolonisasi kuman. yaitu memindahkan muara saluran ureter ke daerah ileum . Antibiotik tersebut mempunyai kemampuan membunuh sesuai spektrum bakteri penyebab ISK . selain memudahkan timbulnya batu ginjal. trimetropin. Antibiotika golongan aminoglikosida. seringkali saluran kemih harus dialihkan ke jalur lainnya. Sementara klindamisin. mempunyai kemampuan penetrasi yang baik.. karena sifatnya yang liphofobik sehingga sulit untuk menembus lapisan epitel kista. 18 Pada infeksi yang berat maka floroquinolon harus diberikan secara intravena. hingga keadaan klinis membaik. ISK paska operasi pengalihan dari saluran kemih Pada kasus kanker saluran kemih atau kanker ginekologi. yang paling sering dilakukan adalah operasi uretero-ileal prosedur. penetrasi dengan kadar yang 2. dan Proteus morgagni yang dapat mengakibatkan alkalinisasi kuman dan memudahkan timbulnya batu phosphat dan batu kalsium .1. nyeri pinggang. mempunyai penetrasi ke jaringan kista yang buruk. 7 . sehingga golongan floroquinolon seperti ciprofloksasin dan norfloksasin menjadi pilihan untuk antibiotik pada pasien dengan kista ginjal. quinolon maupun cefalosporin generasi ke tiga. yang berhubungan dengan infeksi oleh kuman Proteus miriabilis. 4. cefalosporin.

ditambah dengan antibiotik yang adekuat golongan quinolon .B. ISK Dengan Kelainan Metabolik dan Fungsional 1. Kadar glukosa yang tinggi dalam urin merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan kuman . sampai gejala klinis perbaikan Infeksi jamur candida Sp. Gula darah yang tinggi akan menimbulnya penurunan imunitas tubuh khususnya golongan netrofil dan limfosit 2. Penyebab mudahnya ISK pada transplantasi ginjal diperkirakan karena penggunaaan obat kortikosteroid dan imunosupresif lainnya yang menurunkan daya tahan tubuh dan memudahkan timbulnya infeksi . juga mempunyai kemungkinan 5 kali lebih besar untuk menderita pielonefritis. RISK pada diabetes melitus Penderita diabetes melitus mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terkena infeksi saluran kemih. 1. dengan insulin atau obat hipoglikemik oral.4 8 . Dari beberapa penelitian juga didapatkan penderita ISK pada diabetes lebih besar kemungkinan untuk terjadi bakteremia dibandingkan dengan penderita ISK tanpa diabetes. Terapi yang dapat diberikan adalah fluconazole 200-400 mg / hari selam 10-14 hari dapat memberikan hasil yang cukup baik pada candiduria. 19 3. juga dapat ditemukan infeksi jamur canida . Ada beberapa faktor yang dapat memungkinkan hal tersebut diantaranya adalah : 1. RISK pada transplantasi ginjal Transplantasi ginjal beresiko untuk terjadinya ISK .20 Penyebab tersering ISK pada diabetes tidak berbeda dengan isk lainnya yaitu kuman gram negatif E coli. Adanya neuropati saluran kemih pada neuropati diabetik dapat menyebabkan gejala neurogenik blader dan menimbulkan gangguan pengosongan urin. dengan angka kejadian ISK berkisar antara 35%. atau pasien dalam kondisi imunocompromised. Umumnya ISK terjadi setelah 4 bulan transplantasi .2 2. Penatalaksanaan ISK pada DM pada prinsipnya harus diatasi gula darah paien.79 %. biasanya berhubungan dengan infeksi candidosis pada vagina. cefalosporin . stasis urin dan retensio urin.

Selain bakteri Cytomegalovirus juga dapat mengakibatkan sistitis dengan hematuria pada pasien HIV. umumnya berkaitan dengan penyebaran dari infeksi primer pada paru. RISK pada HIV ISK pada infeksi HIV.dan enterobacter. dengan pilihan utama golongan quinolon . pada penderita HIV . Terapi antibiotik yang diberikan minimal dalam jangka waktu 6 minggu . Kuman penyebab ISK pada HIV juga sangan bervariasi . demikian juga dengan toxoplasma sistitis. hingga abses ginjal . terjadi sebanding dengan status imunocompromised pasien. Pseodomonas aureginosa. piuria .selama 6 bulan menurunkan angka ISK hingga kurang dari 10 %. namun tidak jarang di temukan kuman spesifik. sperti ciprofloksasin dilaporkan efektif dan aman untuk terapi ISK pada transplantasi ginjal . Untuk terapi candida dapat diberikan adalah fluconazole 200-400 mg / hari selam 10-14 hari dapat memberikan hasil yang cukup baik pada candiduria. diantaranya E coli. kleibsiella. proteus .3 9 . di iukuti Pseudomonans . terapi nantibiotoik dapat diberikan golongan quinolon .13 Kuman tuberkulosis sering kali timbul sebagai penyebab “steril” piuria dan hematuria. Untuk mencegah berulangnya infeksi dapat di berikan antibiotik profilaksis dengan cotimoxazol dosis 2x 960 mg .10 Gejala klinis yang ditemukan biasanya adalah nyeri pinggang . pielonefritis. sefalosporin dan beta laktam . Penatalaksanaan ISK pada HIV pada dasarnya berkaitan dengan penanganan HIV itu sendiri dengan obat-obat antiretroviral. mycobacterium tuberculosa dari pemeriksaan urinalisa. hematuria . selain gejala spesifik TB pada umumnya. yang tidak menimbulkan reaksi hepatotoksik dengan obat anti retro viral . dan gardenella vaginalis. pemberian antibiotik ini juga dapat menurunkan infeksi oportunistik di tempat lain seperti Pneumocistic carinii. Kleibsiella pneumoniae. Ureaplasma urealyticum.13 3.Kuman penyebab ISK umumnya bervariasi. Infeksi ini juga dapat mengakibatkan kematian pada penderita HIV. Listeria monocytogenes. kuman non spesifik penyebab tersering ISK adalah E coli . manifestasi klinis yang terjadi dapat bervariasi dari sistitis. Candida sp.

Gambaran atau gejala klinis pada pasien ini sering kali tidak jelas. P aeroginosa.Pewarnanaan BTA urin . Pirazinamid. RISK pada netropenia Penderita netropenia sering kita dapatkan pada pasien paska terapi kanker darah . dari urinalisa juga sering tidak didapatkan pada pasien dengan granulopenia. Kuman penyebab yang paling sering menyebabkan ISK pada granulopenia dari kultur adalah E coli. seperti leukemia dan limfoma . karena kondisi granulositopenia sering kali tidak menimbulkan reaksi lokal pada saluran kemih . Ethambutol. disuria dan rasa panas jika berkemih .dapat tidak ditemukan .calsiciasi saluran kemih dan parenkhim ginjal. S aureus. selama 2 bulan dilanjutkan regimen Rifampisin dan INH selama 7-10 bulan.2 10 . dengan memberikan 4 regimen terapi terdiri dari Rifampisin . PCR TB urin dan kultur BTA urin dapat dijadikan dasar diagnosis pada renal tuberculosis. sehingga kultur urin menjadi satu pegangan pokok untuk diagnosis pasien ISK pada granulopenia . Umumnya ISK ini berhubungan dengan peningkatan flora bakteri dari saluran Gastrointestinal yang berdampak pada peningkatan ascending infeksi di saluran kemih Angka kejadian pasien ISK pada kasus netropenia sendiri relatif kecil hanya berkisar 5 % dari seluruh penderita . INH. juga dapat ditemukan pada penderita anemia aplastik ditandai dengan jumlah neutropil kurang dari 1000 /u L . Pasien granulopenia dengan demam sebaiknya langsung diberikan antibiotik sesuai dengan pengalaman empirik dengan antibiotik spectrum luas . infeksi candida juga dapat ditemukan pada pemeriksaan urinalisa. dan Streptococcus sp . 12 CT scan dapat memberikan gambaran striktur . 11 4. cavitas . setelah diambil kultur urin dan kultur darah.1 Terapi obat anti tuberculosis di berikan sesuai pedoman pemberantasan TB di Indonesia.

Terapi antibiotik untuk fase akut dengan ciprofloksasin 2x 500 mg selama 7-14 hari . terjadi stasis urin yang memudahkan terjadinya kolonisasi kuman di kandung kemih . dengan kateter permanen . Jenis kuman penyebab ISK pada gangguan tulang belakang pada umumnya tidak berbeda dengan penyebab ISK pada kasus ISK complicated lainnya .akan memberi rangsang impuls melalui jaras aferen ke pusat berkemih di daerah pontin tegmentum . atau ofloxacin 2x200mg . Pseudomonas aeruginosa (15%). dan akan memberi signal .22 Gangguan dalam penghantaran impuls di tulang belakang . kateter intermiten .Enterobacteriaceae (36%). RISK dengan kelainan tulang belakang Proses berkemih sangat erat kaitannya dengan pengaturan saraf di tulang belakang. atau golongan cephalosporin yang mempunyai spektrum anti pseudomonas seperti ceftazidim. cefixime. untuk kontraksi otot kandung kemih dan relaksasi spingter uretra .akibat trauma . atau tumor atau spina bifida akan mengakibatkan terganggunya proses berkemih dengan gejala retensio urin . dilakukan sistem drainage urin .5. dan akan memulai proses berkemih. rangsang ini akan di kembalikan melalui motor neuron setinggi vertebrae S2-S3 . Penataksanaan ISK dengan gangguan tulang belakang . 13 .pada prinsipnya diatasi penyebab kelainan tulang belakang yang ada. khusus untuk infeksi Pseudomonas. dimulai dengan peningkatan volume urin pada kandung kemih di vesika urinaria . atau kateter suprapubik . hingga timbul gejala infeksi . terbanyak adalah Escheriae coli (45%). dapat di berikan ciprofloksasin 2x 400 mg. 11 .

2001. 2. 11.Am J Med. 5.5S-12S.Lippincot Williams &Wilkins. 10. Orstein R.pielonefritis and refluk nephropathy in : Brennmer B. 12. Martiny Frederic eds.Nephrology and Hypertension.2001.113(1A) .Vennnstra D . 2002 .7 William &wilkins.Disease of the kidney and urinary track . 1993.Philadelpia:Lipincott 12 . in Human anatomy . Prentise hall . 13.Management of urinary tract infection in adult. morbidity.Urinary track infection.p 1597-1649. Medical clinics of north America .html. Epidemiology of urinary track infection : Incidence .2001. 4. 2670-75. 75:241-52. Definition and clinical presentation of urinary track infection . 7.Miller T.The kidney.1991.7 William &wilkins.Hootan TM.Journal of infectius disease .p 985-997. Urinary tract infection.afp.Rubin R. Mikolich D. Nicolle LE.org/afp/990301ap/1225.4th.Stamm WE. and econoimic cost.in :Tisher C. 9. Schaeffer A.1999.Pidato pengukuhan guru besar tetap penyakit dalam. Urynari tract Infection : Traditional pharmacologic terapi.113 (1A) : 35 S-44 S.Philadelpia:Lipincott ed. Johnson C . 4th ed. 2002.Daftar Pustaka 1. 10. Host-parasite interaction and host defense mechanism in : Schier R eds. 13.p713-715.W. 3. Urynary tract infection. Urinary system . Arch intern med.1999 p:162-70. N Engl J Med. Saunders Co. Saint S . 2000: 160. Tolkoff N.5th ed.B.p 985-997.Cotran R. 2. 6. Warent J . Timmons J .eds. 8.183(suppl 1) : S 66-69. Zinner S.http:www.28:1328 th th ed.eds.Disease of the kidney and urinary track .2001. 4. The potensial clinical and benefits of silver alloy urinary catheter in preventing urinary track infection. American journal of medicine . What do we know about the urinary track infection-prone individual .Gagal ginjal kronik akibat penyakit glomerular. Foxman B .Prodjosudjadi W. Complicated urinary track infection in : Schier R eds.

13 .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->