ANATOMI SALURAN KEMIH DAN PATOGENESIS ISK

I. Anatomi Saluran Kemih Secara umum saluran kemih tersusun dari mulai sistem tubulus pada ginjal, pelvis ginjal , ureter , kandung kemih ,dan berakhir di uretra, untuk mempermudah sebagian penulis membagi saluran kemih menjadi dua bagian , yaitu saluran kemih bagian bawah yang meliputi vesika urinaria dan uretra, dan saluran kemih bagian atas meliputi ureter, pelvis ginjal dan sistem tubulus ginjal.1 Secara anatomi ada beberapa perbedaan antara laki dan perempuan diantaranya terdapat kelenjar prostat pada uretrea bagian proksimal,yang beresiko untuk terjadi pembesaran dan penyumbatan saluran kemih pada laki-laki , uretra pada laki-laki lebih panjang dari perempuan , ini berarti lebih sulit untuk terjadinya ascending infeksi ke saluran kemih .1 Uretra pada wanita lebih dekat jaraknya dengan anus , hal ini memudahkan terjadinya koloni kuman dari daerah peri anal ke muara uretra.2

Patogenesis dan Sistem Pertahanan Saluran Kemih Patogenesis terjadinya ISK dapat melalui dua cara yaitu :3 1. Hematogen 2. Ascending infeksi

Hematogen Pada manusia penyebaran infeksi pada ginjal secara hematogen , terjadi pada sekitar 3 % dari seluruh kasus ISK yang ada, Mengingat 20-25 % kardiak output melalui ginjal, setiap mikroorganisme, yang mencapai sistem sirkulasi berpotensi untuk

mengakibatkan infeksi pada ginjal.,penyebab terbanyak adalah Staphylococcus aureus , Salmonella Sp, Pseudomons aeruginosa dan Candida.2

Infeksi Ascending Infeksi ascending pada ISK , awalnya bermula dari kolonisasi kuman pada distal uretra, jaringan periuretra,dan vestibulum vagina pada wanita. Hal ini dimungkinkan karena adanya zat adhesin yang mempermudah adhesi kuman pada lapisan epitel dan

1

setelah berkemih secara periodik dalam 9 jam . salah satu teori yang banyak dianut adalah akibatadanya sebagian aliran balik urin saat berkemih. tahap ascending infeksi kuman melalui uretra ke kandung kemih. Tahap selanjutnya adalah . peroxidase yang disekresikan dalam mukosa kandung kemih. Dilusi kuman oleh urin dan secara teratur berkemih terbukti efektif dalam eradikasi kuman. Adanya bakteriostatik di urin 3. karena struktur ureter yang 2 . lisozim . PH urin yang rendah. Hal lain yang tidak kalah pentingnya adalah kemampuan kemampuan mencegah terjadinya refluk urin dari kandung kemih ke piala ginjal . dalam percobaan yang dilakukan . didapatkan penurunan jumlah kuman menjadi 10 bakteri . Mekanisme lain adalah kemampuan eradikasi bakteri dari mukosa kandung kemih. yaitu :8. dan. yang dapat menghambat pertumbuhan flora normal .Pada laki-laki yang tidak di sirkumsisi berpengaruh terhadap tingginya kolonisasi kuman . imunoglobulin A dan Ig G .1 Selain itu . Faktor imunologis intrinsik mukosa kandung kemih. namun penggunaan sabun pembersih yang tidak tepat sering kali meningkatkan Ph vagina dan menyuburkan kuman pathopgen.juga kebiasaan anal seks pada homoseks . kolonisasi kuman ini juga dipermudah digunakan digunakan kontrasepsi golongan spermisid . diantaranya dengan kemampuan fagositosis bakteri oleh netrofil atau sel mukosa kandung kemih .atau melalui perantara saat melakukan tindakan kateterisasi atau operasi lainnya Setelah itu kuman masuk ke kandung kemih dan berproliferasi di kandung kemih.mukosa uretra .dapat mengeradikasi sampai 90 %dari kuman yang terinfeksi. meningkatkan pertumbuhan spora pathogen . pada sukarelawan yang terinfeksi 10 6 3 E coli. Mekanisme berkemih 2. sebenarnya jika terjadi infeksi bakteri dalam 2.9 1. setidaknya ada tiga mekanisme yang memungkinkan hal tersebut . mekanisme terjadinya proses ascending infeksi sampai saat ini masih belum jelas. dan menjadi steril setelah 72 jam. pada wanita sebenarnya kolonisasi kuman ini dapat di minimalkan dengan adanya Ph vagina yang asam . urin dengan osmolaritas tinggi .3 hari kandung kemih mempunyai kemampuan untuk membersihkan sendiri bakteri yang ada.

ISK yang berhubungan dengan kelainan fungsional Diabetes militus Transplantasi ginjal HIV Netropenia ISK dengan gangguan tulang belakang Gejala klinis ISK complicated yang ada sangat bervasiasi. sten ureteral Kista ginjal Operasi pengalihan saluran kemih 2.5 Secara umum pembagian ISK complicated :6 1. penanganan ISK complicated memerlukan terapi yang lebih agresif dalam pemberian antibiotik dan penatalaksanaan lainnya. dapat mengakibatkan infeksi saluran kemih bagian atas . Berbeda dengan penanganan ISK uncomplicated . ISK yang berhubungan dengan kelainan anatomis obstuktif uropathi Pemakaian instrumen : cateter . secara umum dibagi menjadi 2 golongan besar . dan biasanya terjadi sejak kecil. ISK COMPLICATED ISK Complicated secara definisi adalah ISK yang terjadi berhubungan dengan adanya kelainan anatomis atau kelainan fungsional sistemik pada penderita . ISK asimptomatis. ISK simptomatis 2. yaitu 2 1.masuk ke kandung kemih secara oblik dan muara dari ureter yang berbentuk pipih menyulitkan terjadinya refluk urin . 3 .4 Pengecualian jika terjadi kelainan terdapat kelainan bawaan dimanaureter masuk secara lurus dan bentuk muara ureter yang bulat .

2.1. Penilaian ini dipakai karena nilai spesifik dan sensitivitas yang tinggi untuk menilai infeksi saluran kemih. hidronefrosis.11 Pemeriksaan urinalisa memegang peranan penting untuk menunjang diagnosis ISK. ISK dengan kelainan ginjal obstruktif Kelainan ginjal obstruktif disebabkan oleh sumbatan pada semua level ginjal. serta sedikit-sedikit. Dari pemeriksaan darah perifer lengkap dapat ditemukan leukositosis . 13 Efek dari obstuksi ini akan mengakibatkan dilatasi pelvis . pemeriksaan penunjang radiologis dapat ditemukan kelainan obstruksi .000 coloni forming unit (CFU) pada urin porsi tengah . Penetrasi antibiotik menjadi lebih sulit 4. dan jika terjadi infeksi akibat proses ascending infeksi akan lebih sulit mengatasinya.9. karena: 13 1. yang menandakan bakteriuria yang bermakna. Stasis urin 3.8 Diagnosis ISK diperkuat dengan ditemukannya 100. dan nyeri daerah supra pubik. BAK yang sering. dengan dominasi sel netrofil . Sementara pada ISK asimptomatis pederita dapat mengalami infeksi tanpa adanya gejala klinis pada pasien. kanker kandung kemih atau dari keganasan ginekologi yang menekan saluran kemih. demam. Bersihan urin dengan berkemih terbatas.Pada ISK simtomatis gejala klinis yang timbul umumnya berupa keluhan nyeri berkemih. Faktor defensif antibakteria dari mukosa kandung kemih menjadi terganggu 4 . Sumbatan yang terjadi dapat berupa batu pada semua level saluran kemih. kultur urin ysng steril . dapat ditemukan jika infeksi yang terjadi disebabkan oleh jamur . selain itu juga dapat melihat nilai leukosit esterase dan nitrit pada urin . A. ISK Dengan Kelainan Anatomis dan Struktural 1. 2. atau TBC.baik berupa batu atau tumor sebagai penyulit dari ISK yang terjadi . dapat membantu menentukan jenis bakteri yang menyebabkan ISK. dengan melihat adanya leukosit pada urin . hingga atrofi dari kortex ginjal. Kultur urin dan mikro organisme resistensi .

yaitu Escheria coli . dengan penggunaan kateter yang tidak sesuai dengan kaidah septic dan anti septic akan mendorong kuman tersebut ke daerah kandung kemih sehingga terjadi kolonisasi kuman dan infeksi . tidak kurang 40 % dari seluruh infeksi nosokomial di Amerika terjadi akibat infeksi saluran kemih akibat pemakaiaan kateter ini. baik dengan tindakan operatif ataupun dengan ESWL. maka penemuan urin lebih dari 100 CFU dianggap bermakna pada kasusu ISK dengan pemakaian kateter . karena pada prinsipnya urin pada kandung kemih itu steril.Obstruksi pada daerah ureter sendiri akan mengakibatkan terjadinya nekrosis korteks dan medula ginjal yang memudahkan terjadinya penyebaran sirkulasi. Kuman penyebab infeksi pada ISK dengan obstruksi umumnya adalah kuman gram negatif . Faktor lain adalah adanya kemampuan kuman untuk bermigrasi melalui celah antara mukosa kateter dengan karet kateter. untuk kasus yang berat dalam kondisi sepsis dapat diberikan antibiotik secara intra vena.14 Penatalaksanaan ISK dengan obstruksi pada prinsipnya harus diusahakan untuk mengatasi obstruksi yang terjadi. yang biasanya sudah terjadi setelah hari kedua pemasangan kateter. 13 ISK ke sistem 2. dengan resiko terjadinya urosepsis meningkat tiga kali lipat lebih besar dibandingkan ISK tanpa kateter. 15 5 . ditambah dengan pemberian antibiotik yang mempunyai kemampuan penetrasi jaringan dan daya bunuh kuman yang kuat. pengambilan sample urin harus dipastikan representatif dari selang cateter. pilihannya adalah golongan floroquinolon dan beta laktam selama 6 minggu.15 Secara umum sepertiga distal dari urethra merupakan daerah kolonisasi bakteri dari daerah perianal dan kulit.15 Pemeriksaan kultur urin pada ISK dengan pemakaian kateter perlu dilakukan untuk mengetahui kuman penyebab ISK. ISK dengan Cateter dan Sten ureteral ISK yang berhubungan dengan pemakaian kateter merupakan penyebab tersering yang terjadi pada infeksi nosokomial. angka kejadian pada wanita lebih banyak terjadi dibandingkan pada pria. kuman lainnya dapat juga ditemukan adalah Proteus miriabilis yang mempunyai kemampuan alkalinisasi urin dan memudahkan timbulnya endapan batu. hingga dapat dilakukan terapi alih dengan oral antibiotik jika klinis sudah perbaikan.

dikuti Enterococcus sp. dan Pseudomonas sp. walaupun infeksi masih dapat terjadi jika terjadi blok pada ujung karet kondom. untuk menurunkan resiko infeksi nosokomial tersebut. karena leukosituria. ISK dengan kista ginjal Kista ginjal merupakan penyakit ginjal dengan terbentuknya kista dapat soliter ataupun multiple yang berhubungan dengan kelainan genetik pada penderita. walaupun dapat juga ditemukan dalam jumlah kecil Staphylococcus aureus.Penyebab tersering ISK pada pemakaian kateter umumnya bakteri golongan gram negatif . dengan pilihan utama golongan quinolon seperti ciprofloxacin dan ofloxasin. namun kemungkinan infeksi berulang cukup tinggi selama pasien terpasang kateter jangka lama.16 Diagnosis ISK pada pasien dengan kista ginjal dari urinalisa cukup sulit . dengan antibiotik golongan aminoglikosida. yang mengakibatkan arus balik urin ke uretra dan kandung kemih. dan jika terjadi abses ginjal maka pemeriksaan USG atau CT scan ginjal penting dillakukan untuk menegakan diagnosis. selama 7-14 hari. sehingga kultur urin leukositosis. maupun nyeri pinggang sering kali juga ditemukan pada kista ginjal tanpa terinfeksi . dan setiap pasien dengan kultur urin positif dengan klinis ISK memerlukan terapi antibiotik untuk eradikasi kuman. beta laktam cefalosporin dan floroquinolon. dan disuria penting artinya dalam menegakan diagnosis ISK pada kista ginjal. Kleibsielal. yaitu : 17 6 . Penatalaksanaan ISK dengan pemakaian kateter pada umumnya mudah untuk dieradikasi kuman penyebab. yaitu E coli . demam. 16 Hal ini dapat di lihat dari otopsi yang dilakukan pada pasien dengan kista ginjal 50 % nya menderita pielonefritis . pemasangan sten ureteral yang sering dilakukan pada kasus obstuksi ureter karena proses kanker juga dapat meningkatkan resiko ISK. dan Streptococcus sp. Selain kateter. Timbulnya kista pada pasien ini akan mengakibatkan stasis dari urin dan memudahkan terjadinya ISK yang dalam kondisi berat dapat mengakibatkan abses ginjal. Pseudomonas sp. Pemberian antibiotik pada ISK dengan kista ginjal pada prinsipnya harus mengikuti dua prinsip dasar . 3. Kondom kateter dapat dijadikan salah satu alternatif pengganti folley cateter.Candida. Salmonella sp. Kuman penyebab infeksi kista ginjal umumnya gram negatif seperti E coli. Proteus sp.

seringkali saluran kemih harus dialihkan ke jalur lainnya. quinolon maupun cefalosporin generasi ke tiga.1. penetrasi dengan kadar yang 2. yang paling sering dilakukan adalah operasi uretero-ileal prosedur. cefalosporin. karena sifatnya yang liphofobik sehingga sulit untuk menembus lapisan epitel kista. 1 Deteksi ISK pada keadaan ini cukup sulit dilakukan karena sample urin sulit untuk diambil. namun kurang efektif dalam kemampuan membunuh bakteri penyebab ISK. penisilin. sehingga golongan floroquinolon seperti ciprofloksasin dan norfloksasin menjadi pilihan untuk antibiotik pada pasien dengan kista ginjal. karena mempunyai penetrasi yang baik ke jaringan kista dan mempunyai kemampuan membunuh bakteri penyebab ISK yang efektif. Antibiotik tersebut mempunyai kemampuan membunuh sesuai spektrum bakteri penyebab ISK . 7 . ISK paska operasi pengalihan dari saluran kemih Pada kasus kanker saluran kemih atau kanker ginekologi. dapat dianggap menderita ISK dan perlu diberikan antibiotik untuk gram negatif sperti aminoglokosida. mempunyai penetrasi ke jaringan kista yang buruk. yang berhubungan dengan infeksi oleh kuman Proteus miriabilis. Prosedur ini sendiri memudahkan terjadinya ISK karena ileum secara normal merupakan daerah kolonisasi kuman. hingga keadaan klinis membaik. 18 Pada infeksi yang berat maka floroquinolon harus diberikan secara intravena. selain memudahkan timbulnya batu ginjal. Antibiotik tersebut mempunyai kemampuan cukup ke jaringan kista .. Antibiotika golongan aminoglikosida. dan Proteus morgagni yang dapat mengakibatkan alkalinisasi kuman dan memudahkan timbulnya batu phosphat dan batu kalsium . menggigil. Sementara klindamisin. nyeri pinggang. 4. mempunyai kemampuan penetrasi yang baik. sehingga semua pasien dengan demam. trimetropin. yaitu memindahkan muara saluran ureter ke daerah ileum . metronidazole.

juga dapat ditemukan infeksi jamur canida .4 8 . 19 3. stasis urin dan retensio urin.20 Penyebab tersering ISK pada diabetes tidak berbeda dengan isk lainnya yaitu kuman gram negatif E coli. RISK pada diabetes melitus Penderita diabetes melitus mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terkena infeksi saluran kemih. dengan insulin atau obat hipoglikemik oral. Ada beberapa faktor yang dapat memungkinkan hal tersebut diantaranya adalah : 1.79 %. Penyebab mudahnya ISK pada transplantasi ginjal diperkirakan karena penggunaaan obat kortikosteroid dan imunosupresif lainnya yang menurunkan daya tahan tubuh dan memudahkan timbulnya infeksi . atau pasien dalam kondisi imunocompromised. ditambah dengan antibiotik yang adekuat golongan quinolon . Umumnya ISK terjadi setelah 4 bulan transplantasi . Adanya neuropati saluran kemih pada neuropati diabetik dapat menyebabkan gejala neurogenik blader dan menimbulkan gangguan pengosongan urin. Penatalaksanaan ISK pada DM pada prinsipnya harus diatasi gula darah paien.B. biasanya berhubungan dengan infeksi candidosis pada vagina. RISK pada transplantasi ginjal Transplantasi ginjal beresiko untuk terjadinya ISK . dengan angka kejadian ISK berkisar antara 35%. sampai gejala klinis perbaikan Infeksi jamur candida Sp. Dari beberapa penelitian juga didapatkan penderita ISK pada diabetes lebih besar kemungkinan untuk terjadi bakteremia dibandingkan dengan penderita ISK tanpa diabetes. 1. Kadar glukosa yang tinggi dalam urin merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan kuman .2 2. juga mempunyai kemungkinan 5 kali lebih besar untuk menderita pielonefritis. cefalosporin . ISK Dengan Kelainan Metabolik dan Fungsional 1. Terapi yang dapat diberikan adalah fluconazole 200-400 mg / hari selam 10-14 hari dapat memberikan hasil yang cukup baik pada candiduria. Gula darah yang tinggi akan menimbulnya penurunan imunitas tubuh khususnya golongan netrofil dan limfosit 2.

Kleibsiella pneumoniae. Untuk mencegah berulangnya infeksi dapat di berikan antibiotik profilaksis dengan cotimoxazol dosis 2x 960 mg . kleibsiella. Ureaplasma urealyticum. sperti ciprofloksasin dilaporkan efektif dan aman untuk terapi ISK pada transplantasi ginjal .dan enterobacter. terapi nantibiotoik dapat diberikan golongan quinolon . RISK pada HIV ISK pada infeksi HIV. hingga abses ginjal .13 3. terjadi sebanding dengan status imunocompromised pasien. mycobacterium tuberculosa dari pemeriksaan urinalisa.Kuman penyebab ISK umumnya bervariasi. Listeria monocytogenes. kuman non spesifik penyebab tersering ISK adalah E coli . namun tidak jarang di temukan kuman spesifik.3 9 . pielonefritis. hematuria . Untuk terapi candida dapat diberikan adalah fluconazole 200-400 mg / hari selam 10-14 hari dapat memberikan hasil yang cukup baik pada candiduria. umumnya berkaitan dengan penyebaran dari infeksi primer pada paru. di iukuti Pseudomonans . dan gardenella vaginalis. proteus . diantaranya E coli. Terapi antibiotik yang diberikan minimal dalam jangka waktu 6 minggu .selama 6 bulan menurunkan angka ISK hingga kurang dari 10 %. yang tidak menimbulkan reaksi hepatotoksik dengan obat anti retro viral . dengan pilihan utama golongan quinolon . piuria . pada penderita HIV . pemberian antibiotik ini juga dapat menurunkan infeksi oportunistik di tempat lain seperti Pneumocistic carinii. Candida sp. manifestasi klinis yang terjadi dapat bervariasi dari sistitis. demikian juga dengan toxoplasma sistitis. Penatalaksanaan ISK pada HIV pada dasarnya berkaitan dengan penanganan HIV itu sendiri dengan obat-obat antiretroviral. sefalosporin dan beta laktam . selain gejala spesifik TB pada umumnya. Infeksi ini juga dapat mengakibatkan kematian pada penderita HIV. Pseodomonas aureginosa. Kuman penyebab ISK pada HIV juga sangan bervariasi . Selain bakteri Cytomegalovirus juga dapat mengakibatkan sistitis dengan hematuria pada pasien HIV.10 Gejala klinis yang ditemukan biasanya adalah nyeri pinggang .13 Kuman tuberkulosis sering kali timbul sebagai penyebab “steril” piuria dan hematuria.

INH.Pewarnanaan BTA urin . dengan memberikan 4 regimen terapi terdiri dari Rifampisin . infeksi candida juga dapat ditemukan pada pemeriksaan urinalisa. cavitas .calsiciasi saluran kemih dan parenkhim ginjal. dari urinalisa juga sering tidak didapatkan pada pasien dengan granulopenia. seperti leukemia dan limfoma . dan Streptococcus sp . RISK pada netropenia Penderita netropenia sering kita dapatkan pada pasien paska terapi kanker darah . S aureus.2 10 . setelah diambil kultur urin dan kultur darah. Kuman penyebab yang paling sering menyebabkan ISK pada granulopenia dari kultur adalah E coli. karena kondisi granulositopenia sering kali tidak menimbulkan reaksi lokal pada saluran kemih . P aeroginosa.dapat tidak ditemukan . PCR TB urin dan kultur BTA urin dapat dijadikan dasar diagnosis pada renal tuberculosis. Ethambutol. juga dapat ditemukan pada penderita anemia aplastik ditandai dengan jumlah neutropil kurang dari 1000 /u L .1 Terapi obat anti tuberculosis di berikan sesuai pedoman pemberantasan TB di Indonesia. Gambaran atau gejala klinis pada pasien ini sering kali tidak jelas. Pirazinamid. selama 2 bulan dilanjutkan regimen Rifampisin dan INH selama 7-10 bulan. disuria dan rasa panas jika berkemih . Pasien granulopenia dengan demam sebaiknya langsung diberikan antibiotik sesuai dengan pengalaman empirik dengan antibiotik spectrum luas . Umumnya ISK ini berhubungan dengan peningkatan flora bakteri dari saluran Gastrointestinal yang berdampak pada peningkatan ascending infeksi di saluran kemih Angka kejadian pasien ISK pada kasus netropenia sendiri relatif kecil hanya berkisar 5 % dari seluruh penderita . 12 CT scan dapat memberikan gambaran striktur . sehingga kultur urin menjadi satu pegangan pokok untuk diagnosis pasien ISK pada granulopenia . 11 4.

Penataksanaan ISK dengan gangguan tulang belakang . RISK dengan kelainan tulang belakang Proses berkemih sangat erat kaitannya dengan pengaturan saraf di tulang belakang. atau tumor atau spina bifida akan mengakibatkan terganggunya proses berkemih dengan gejala retensio urin . Jenis kuman penyebab ISK pada gangguan tulang belakang pada umumnya tidak berbeda dengan penyebab ISK pada kasus ISK complicated lainnya . rangsang ini akan di kembalikan melalui motor neuron setinggi vertebrae S2-S3 . hingga timbul gejala infeksi . cefixime. Pseudomonas aeruginosa (15%).22 Gangguan dalam penghantaran impuls di tulang belakang . atau kateter suprapubik . terbanyak adalah Escheriae coli (45%). Terapi antibiotik untuk fase akut dengan ciprofloksasin 2x 500 mg selama 7-14 hari . dimulai dengan peningkatan volume urin pada kandung kemih di vesika urinaria .akibat trauma .akan memberi rangsang impuls melalui jaras aferen ke pusat berkemih di daerah pontin tegmentum . atau golongan cephalosporin yang mempunyai spektrum anti pseudomonas seperti ceftazidim.5. dengan kateter permanen . terjadi stasis urin yang memudahkan terjadinya kolonisasi kuman di kandung kemih . dapat di berikan ciprofloksasin 2x 400 mg. dan akan memulai proses berkemih. dan akan memberi signal . kateter intermiten . dilakukan sistem drainage urin . untuk kontraksi otot kandung kemih dan relaksasi spingter uretra .Enterobacteriaceae (36%). 11 . atau ofloxacin 2x200mg . 13 . khusus untuk infeksi Pseudomonas.pada prinsipnya diatasi penyebab kelainan tulang belakang yang ada.

Foxman B .The kidney.Philadelpia:Lipincott ed. Saint S . 75:241-52.28:1328 th th ed. Timmons J .113(1A) .Urinary track infection. The potensial clinical and benefits of silver alloy urinary catheter in preventing urinary track infection. in Human anatomy . Urinary tract infection. and econoimic cost.Pidato pengukuhan guru besar tetap penyakit dalam.Vennnstra D .Hootan TM.Philadelpia:Lipincott 12 .Rubin R. 10.Disease of the kidney and urinary track . Schaeffer A. 4.Am J Med. Urynari tract Infection : Traditional pharmacologic terapi.7 William &wilkins. Tolkoff N. Nicolle LE.p713-715.1991. morbidity. 5.2001. 2.eds.2001. 11. 4. 10.W.http:www.eds.html. Medical clinics of north America .org/afp/990301ap/1225.1999. Arch intern med.Lippincot Williams &Wilkins. Epidemiology of urinary track infection : Incidence .5S-12S. 6.183(suppl 1) : S 66-69. 1993. 2. American journal of medicine . Urinary system . Zinner S. 4th ed.Cotran R. Mikolich D. Johnson C .pielonefritis and refluk nephropathy in : Brennmer B. 13. 9. Martiny Frederic eds. Host-parasite interaction and host defense mechanism in : Schier R eds. Urynary tract infection. N Engl J Med. Saunders Co. 2002.Disease of the kidney and urinary track .Prodjosudjadi W.in :Tisher C.Daftar Pustaka 1.5th ed. Warent J . 7. Complicated urinary track infection in : Schier R eds.afp.Nephrology and Hypertension. Prentise hall .Management of urinary tract infection in adult. 13. 2000: 160. What do we know about the urinary track infection-prone individual .Stamm WE.p 1597-1649.7 William &wilkins. Orstein R. 3.Gagal ginjal kronik akibat penyakit glomerular.2001.B. 2002 .4th.Journal of infectius disease .1999 p:162-70.Miller T.p 985-997. 2670-75.113 (1A) : 35 S-44 S.2001. 12.p 985-997. 8. Definition and clinical presentation of urinary track infection .

13 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful