ANATOMI SALURAN KEMIH DAN PATOGENESIS ISK

I. Anatomi Saluran Kemih Secara umum saluran kemih tersusun dari mulai sistem tubulus pada ginjal, pelvis ginjal , ureter , kandung kemih ,dan berakhir di uretra, untuk mempermudah sebagian penulis membagi saluran kemih menjadi dua bagian , yaitu saluran kemih bagian bawah yang meliputi vesika urinaria dan uretra, dan saluran kemih bagian atas meliputi ureter, pelvis ginjal dan sistem tubulus ginjal.1 Secara anatomi ada beberapa perbedaan antara laki dan perempuan diantaranya terdapat kelenjar prostat pada uretrea bagian proksimal,yang beresiko untuk terjadi pembesaran dan penyumbatan saluran kemih pada laki-laki , uretra pada laki-laki lebih panjang dari perempuan , ini berarti lebih sulit untuk terjadinya ascending infeksi ke saluran kemih .1 Uretra pada wanita lebih dekat jaraknya dengan anus , hal ini memudahkan terjadinya koloni kuman dari daerah peri anal ke muara uretra.2

Patogenesis dan Sistem Pertahanan Saluran Kemih Patogenesis terjadinya ISK dapat melalui dua cara yaitu :3 1. Hematogen 2. Ascending infeksi

Hematogen Pada manusia penyebaran infeksi pada ginjal secara hematogen , terjadi pada sekitar 3 % dari seluruh kasus ISK yang ada, Mengingat 20-25 % kardiak output melalui ginjal, setiap mikroorganisme, yang mencapai sistem sirkulasi berpotensi untuk

mengakibatkan infeksi pada ginjal.,penyebab terbanyak adalah Staphylococcus aureus , Salmonella Sp, Pseudomons aeruginosa dan Candida.2

Infeksi Ascending Infeksi ascending pada ISK , awalnya bermula dari kolonisasi kuman pada distal uretra, jaringan periuretra,dan vestibulum vagina pada wanita. Hal ini dimungkinkan karena adanya zat adhesin yang mempermudah adhesi kuman pada lapisan epitel dan

1

pada sukarelawan yang terinfeksi 10 6 3 E coli.1 Selain itu . didapatkan penurunan jumlah kuman menjadi 10 bakteri . dan. Hal lain yang tidak kalah pentingnya adalah kemampuan kemampuan mencegah terjadinya refluk urin dari kandung kemih ke piala ginjal . urin dengan osmolaritas tinggi . Mekanisme berkemih 2. dan menjadi steril setelah 72 jam. karena struktur ureter yang 2 . setelah berkemih secara periodik dalam 9 jam .atau melalui perantara saat melakukan tindakan kateterisasi atau operasi lainnya Setelah itu kuman masuk ke kandung kemih dan berproliferasi di kandung kemih. pada wanita sebenarnya kolonisasi kuman ini dapat di minimalkan dengan adanya Ph vagina yang asam .mukosa uretra . imunoglobulin A dan Ig G . yaitu :8. Adanya bakteriostatik di urin 3.9 1. dalam percobaan yang dilakukan . lisozim . peroxidase yang disekresikan dalam mukosa kandung kemih. PH urin yang rendah. salah satu teori yang banyak dianut adalah akibatadanya sebagian aliran balik urin saat berkemih. namun penggunaan sabun pembersih yang tidak tepat sering kali meningkatkan Ph vagina dan menyuburkan kuman pathopgen. tahap ascending infeksi kuman melalui uretra ke kandung kemih. yang dapat menghambat pertumbuhan flora normal . diantaranya dengan kemampuan fagositosis bakteri oleh netrofil atau sel mukosa kandung kemih .dapat mengeradikasi sampai 90 %dari kuman yang terinfeksi.Pada laki-laki yang tidak di sirkumsisi berpengaruh terhadap tingginya kolonisasi kuman . Faktor imunologis intrinsik mukosa kandung kemih.3 hari kandung kemih mempunyai kemampuan untuk membersihkan sendiri bakteri yang ada.juga kebiasaan anal seks pada homoseks . Mekanisme lain adalah kemampuan eradikasi bakteri dari mukosa kandung kemih. sebenarnya jika terjadi infeksi bakteri dalam 2. mekanisme terjadinya proses ascending infeksi sampai saat ini masih belum jelas. setidaknya ada tiga mekanisme yang memungkinkan hal tersebut . Dilusi kuman oleh urin dan secara teratur berkemih terbukti efektif dalam eradikasi kuman. kolonisasi kuman ini juga dipermudah digunakan digunakan kontrasepsi golongan spermisid . meningkatkan pertumbuhan spora pathogen . Tahap selanjutnya adalah .

ISK simptomatis 2. Berbeda dengan penanganan ISK uncomplicated . sten ureteral Kista ginjal Operasi pengalihan saluran kemih 2. secara umum dibagi menjadi 2 golongan besar .5 Secara umum pembagian ISK complicated :6 1. dapat mengakibatkan infeksi saluran kemih bagian atas . dan biasanya terjadi sejak kecil. ISK yang berhubungan dengan kelainan anatomis obstuktif uropathi Pemakaian instrumen : cateter . ISK COMPLICATED ISK Complicated secara definisi adalah ISK yang terjadi berhubungan dengan adanya kelainan anatomis atau kelainan fungsional sistemik pada penderita .masuk ke kandung kemih secara oblik dan muara dari ureter yang berbentuk pipih menyulitkan terjadinya refluk urin .4 Pengecualian jika terjadi kelainan terdapat kelainan bawaan dimanaureter masuk secara lurus dan bentuk muara ureter yang bulat . ISK yang berhubungan dengan kelainan fungsional Diabetes militus Transplantasi ginjal HIV Netropenia ISK dengan gangguan tulang belakang Gejala klinis ISK complicated yang ada sangat bervasiasi. yaitu 2 1. 3 . penanganan ISK complicated memerlukan terapi yang lebih agresif dalam pemberian antibiotik dan penatalaksanaan lainnya. ISK asimptomatis.

13 Efek dari obstuksi ini akan mengakibatkan dilatasi pelvis .1. serta sedikit-sedikit. Penilaian ini dipakai karena nilai spesifik dan sensitivitas yang tinggi untuk menilai infeksi saluran kemih. Dari pemeriksaan darah perifer lengkap dapat ditemukan leukositosis . Kultur urin dan mikro organisme resistensi . dan nyeri daerah supra pubik.8 Diagnosis ISK diperkuat dengan ditemukannya 100. ISK dengan kelainan ginjal obstruktif Kelainan ginjal obstruktif disebabkan oleh sumbatan pada semua level ginjal. dapat membantu menentukan jenis bakteri yang menyebabkan ISK. kultur urin ysng steril . dengan melihat adanya leukosit pada urin .baik berupa batu atau tumor sebagai penyulit dari ISK yang terjadi . Sumbatan yang terjadi dapat berupa batu pada semua level saluran kemih. BAK yang sering. demam. selain itu juga dapat melihat nilai leukosit esterase dan nitrit pada urin . A. pemeriksaan penunjang radiologis dapat ditemukan kelainan obstruksi . dapat ditemukan jika infeksi yang terjadi disebabkan oleh jamur . yang menandakan bakteriuria yang bermakna.11 Pemeriksaan urinalisa memegang peranan penting untuk menunjang diagnosis ISK. Faktor defensif antibakteria dari mukosa kandung kemih menjadi terganggu 4 . ISK Dengan Kelainan Anatomis dan Struktural 1. dengan dominasi sel netrofil .Pada ISK simtomatis gejala klinis yang timbul umumnya berupa keluhan nyeri berkemih. atau TBC. dan jika terjadi infeksi akibat proses ascending infeksi akan lebih sulit mengatasinya. Penetrasi antibiotik menjadi lebih sulit 4. hidronefrosis.9. Bersihan urin dengan berkemih terbatas.2. hingga atrofi dari kortex ginjal. kanker kandung kemih atau dari keganasan ginekologi yang menekan saluran kemih. Sementara pada ISK asimptomatis pederita dapat mengalami infeksi tanpa adanya gejala klinis pada pasien. 2. karena: 13 1. Stasis urin 3.000 coloni forming unit (CFU) pada urin porsi tengah .

pengambilan sample urin harus dipastikan representatif dari selang cateter. 15 5 . dengan penggunaan kateter yang tidak sesuai dengan kaidah septic dan anti septic akan mendorong kuman tersebut ke daerah kandung kemih sehingga terjadi kolonisasi kuman dan infeksi . tidak kurang 40 % dari seluruh infeksi nosokomial di Amerika terjadi akibat infeksi saluran kemih akibat pemakaiaan kateter ini.Obstruksi pada daerah ureter sendiri akan mengakibatkan terjadinya nekrosis korteks dan medula ginjal yang memudahkan terjadinya penyebaran sirkulasi. dengan resiko terjadinya urosepsis meningkat tiga kali lipat lebih besar dibandingkan ISK tanpa kateter. maka penemuan urin lebih dari 100 CFU dianggap bermakna pada kasusu ISK dengan pemakaian kateter . yaitu Escheria coli . yang biasanya sudah terjadi setelah hari kedua pemasangan kateter. pilihannya adalah golongan floroquinolon dan beta laktam selama 6 minggu.15 Secara umum sepertiga distal dari urethra merupakan daerah kolonisasi bakteri dari daerah perianal dan kulit. 13 ISK ke sistem 2. ISK dengan Cateter dan Sten ureteral ISK yang berhubungan dengan pemakaian kateter merupakan penyebab tersering yang terjadi pada infeksi nosokomial.14 Penatalaksanaan ISK dengan obstruksi pada prinsipnya harus diusahakan untuk mengatasi obstruksi yang terjadi. Kuman penyebab infeksi pada ISK dengan obstruksi umumnya adalah kuman gram negatif . untuk kasus yang berat dalam kondisi sepsis dapat diberikan antibiotik secara intra vena. kuman lainnya dapat juga ditemukan adalah Proteus miriabilis yang mempunyai kemampuan alkalinisasi urin dan memudahkan timbulnya endapan batu. hingga dapat dilakukan terapi alih dengan oral antibiotik jika klinis sudah perbaikan. Faktor lain adalah adanya kemampuan kuman untuk bermigrasi melalui celah antara mukosa kateter dengan karet kateter. karena pada prinsipnya urin pada kandung kemih itu steril. baik dengan tindakan operatif ataupun dengan ESWL.15 Pemeriksaan kultur urin pada ISK dengan pemakaian kateter perlu dilakukan untuk mengetahui kuman penyebab ISK. ditambah dengan pemberian antibiotik yang mempunyai kemampuan penetrasi jaringan dan daya bunuh kuman yang kuat. angka kejadian pada wanita lebih banyak terjadi dibandingkan pada pria.

Kleibsielal.16 Diagnosis ISK pada pasien dengan kista ginjal dari urinalisa cukup sulit . Pseudomonas sp. dan setiap pasien dengan kultur urin positif dengan klinis ISK memerlukan terapi antibiotik untuk eradikasi kuman. Kuman penyebab infeksi kista ginjal umumnya gram negatif seperti E coli. yang mengakibatkan arus balik urin ke uretra dan kandung kemih. Selain kateter. demam. pemasangan sten ureteral yang sering dilakukan pada kasus obstuksi ureter karena proses kanker juga dapat meningkatkan resiko ISK. Penatalaksanaan ISK dengan pemakaian kateter pada umumnya mudah untuk dieradikasi kuman penyebab.Candida. Pemberian antibiotik pada ISK dengan kista ginjal pada prinsipnya harus mengikuti dua prinsip dasar . dikuti Enterococcus sp. walaupun dapat juga ditemukan dalam jumlah kecil Staphylococcus aureus. yaitu E coli . 16 Hal ini dapat di lihat dari otopsi yang dilakukan pada pasien dengan kista ginjal 50 % nya menderita pielonefritis . maupun nyeri pinggang sering kali juga ditemukan pada kista ginjal tanpa terinfeksi . Salmonella sp. selama 7-14 hari. Kondom kateter dapat dijadikan salah satu alternatif pengganti folley cateter. yaitu : 17 6 . sehingga kultur urin leukositosis. ISK dengan kista ginjal Kista ginjal merupakan penyakit ginjal dengan terbentuknya kista dapat soliter ataupun multiple yang berhubungan dengan kelainan genetik pada penderita. Timbulnya kista pada pasien ini akan mengakibatkan stasis dari urin dan memudahkan terjadinya ISK yang dalam kondisi berat dapat mengakibatkan abses ginjal. dan Streptococcus sp. karena leukosituria. untuk menurunkan resiko infeksi nosokomial tersebut. dan Pseudomonas sp. dan disuria penting artinya dalam menegakan diagnosis ISK pada kista ginjal. Proteus sp. 3. walaupun infeksi masih dapat terjadi jika terjadi blok pada ujung karet kondom. beta laktam cefalosporin dan floroquinolon. dengan antibiotik golongan aminoglikosida. namun kemungkinan infeksi berulang cukup tinggi selama pasien terpasang kateter jangka lama.Penyebab tersering ISK pada pemakaian kateter umumnya bakteri golongan gram negatif . dan jika terjadi abses ginjal maka pemeriksaan USG atau CT scan ginjal penting dillakukan untuk menegakan diagnosis. dengan pilihan utama golongan quinolon seperti ciprofloxacin dan ofloxasin.

dapat dianggap menderita ISK dan perlu diberikan antibiotik untuk gram negatif sperti aminoglokosida. 7 . penisilin. trimetropin. sehingga golongan floroquinolon seperti ciprofloksasin dan norfloksasin menjadi pilihan untuk antibiotik pada pasien dengan kista ginjal. Antibiotika golongan aminoglikosida. nyeri pinggang. namun kurang efektif dalam kemampuan membunuh bakteri penyebab ISK. yaitu memindahkan muara saluran ureter ke daerah ileum . yang paling sering dilakukan adalah operasi uretero-ileal prosedur. dan Proteus morgagni yang dapat mengakibatkan alkalinisasi kuman dan memudahkan timbulnya batu phosphat dan batu kalsium . hingga keadaan klinis membaik. penetrasi dengan kadar yang 2. menggigil.. metronidazole. karena mempunyai penetrasi yang baik ke jaringan kista dan mempunyai kemampuan membunuh bakteri penyebab ISK yang efektif. Antibiotik tersebut mempunyai kemampuan cukup ke jaringan kista . mempunyai kemampuan penetrasi yang baik.1. 4. selain memudahkan timbulnya batu ginjal. Sementara klindamisin. Prosedur ini sendiri memudahkan terjadinya ISK karena ileum secara normal merupakan daerah kolonisasi kuman. ISK paska operasi pengalihan dari saluran kemih Pada kasus kanker saluran kemih atau kanker ginekologi. 1 Deteksi ISK pada keadaan ini cukup sulit dilakukan karena sample urin sulit untuk diambil. mempunyai penetrasi ke jaringan kista yang buruk. quinolon maupun cefalosporin generasi ke tiga. karena sifatnya yang liphofobik sehingga sulit untuk menembus lapisan epitel kista. cefalosporin. yang berhubungan dengan infeksi oleh kuman Proteus miriabilis. Antibiotik tersebut mempunyai kemampuan membunuh sesuai spektrum bakteri penyebab ISK . 18 Pada infeksi yang berat maka floroquinolon harus diberikan secara intravena. sehingga semua pasien dengan demam. seringkali saluran kemih harus dialihkan ke jalur lainnya.

B. RISK pada transplantasi ginjal Transplantasi ginjal beresiko untuk terjadinya ISK . juga dapat ditemukan infeksi jamur canida . dengan angka kejadian ISK berkisar antara 35%. sampai gejala klinis perbaikan Infeksi jamur candida Sp. Penatalaksanaan ISK pada DM pada prinsipnya harus diatasi gula darah paien.79 %. ditambah dengan antibiotik yang adekuat golongan quinolon .2 2. Kadar glukosa yang tinggi dalam urin merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan kuman . Terapi yang dapat diberikan adalah fluconazole 200-400 mg / hari selam 10-14 hari dapat memberikan hasil yang cukup baik pada candiduria. 19 3. cefalosporin .4 8 . dengan insulin atau obat hipoglikemik oral. 1.20 Penyebab tersering ISK pada diabetes tidak berbeda dengan isk lainnya yaitu kuman gram negatif E coli. Umumnya ISK terjadi setelah 4 bulan transplantasi . Adanya neuropati saluran kemih pada neuropati diabetik dapat menyebabkan gejala neurogenik blader dan menimbulkan gangguan pengosongan urin. Dari beberapa penelitian juga didapatkan penderita ISK pada diabetes lebih besar kemungkinan untuk terjadi bakteremia dibandingkan dengan penderita ISK tanpa diabetes. Gula darah yang tinggi akan menimbulnya penurunan imunitas tubuh khususnya golongan netrofil dan limfosit 2. biasanya berhubungan dengan infeksi candidosis pada vagina. stasis urin dan retensio urin. Penyebab mudahnya ISK pada transplantasi ginjal diperkirakan karena penggunaaan obat kortikosteroid dan imunosupresif lainnya yang menurunkan daya tahan tubuh dan memudahkan timbulnya infeksi . RISK pada diabetes melitus Penderita diabetes melitus mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terkena infeksi saluran kemih. Ada beberapa faktor yang dapat memungkinkan hal tersebut diantaranya adalah : 1. ISK Dengan Kelainan Metabolik dan Fungsional 1. juga mempunyai kemungkinan 5 kali lebih besar untuk menderita pielonefritis. atau pasien dalam kondisi imunocompromised.

mycobacterium tuberculosa dari pemeriksaan urinalisa. dan gardenella vaginalis. kuman non spesifik penyebab tersering ISK adalah E coli . Pseodomonas aureginosa. Listeria monocytogenes. demikian juga dengan toxoplasma sistitis.Kuman penyebab ISK umumnya bervariasi. pada penderita HIV . proteus . selain gejala spesifik TB pada umumnya. namun tidak jarang di temukan kuman spesifik. Kleibsiella pneumoniae. Terapi antibiotik yang diberikan minimal dalam jangka waktu 6 minggu . Candida sp. Penatalaksanaan ISK pada HIV pada dasarnya berkaitan dengan penanganan HIV itu sendiri dengan obat-obat antiretroviral. pemberian antibiotik ini juga dapat menurunkan infeksi oportunistik di tempat lain seperti Pneumocistic carinii. hingga abses ginjal . Untuk mencegah berulangnya infeksi dapat di berikan antibiotik profilaksis dengan cotimoxazol dosis 2x 960 mg .13 Kuman tuberkulosis sering kali timbul sebagai penyebab “steril” piuria dan hematuria. piuria .selama 6 bulan menurunkan angka ISK hingga kurang dari 10 %. manifestasi klinis yang terjadi dapat bervariasi dari sistitis.13 3. Kuman penyebab ISK pada HIV juga sangan bervariasi . di iukuti Pseudomonans . RISK pada HIV ISK pada infeksi HIV. hematuria .3 9 . Selain bakteri Cytomegalovirus juga dapat mengakibatkan sistitis dengan hematuria pada pasien HIV.10 Gejala klinis yang ditemukan biasanya adalah nyeri pinggang . sperti ciprofloksasin dilaporkan efektif dan aman untuk terapi ISK pada transplantasi ginjal . dengan pilihan utama golongan quinolon . umumnya berkaitan dengan penyebaran dari infeksi primer pada paru. sefalosporin dan beta laktam . kleibsiella. terapi nantibiotoik dapat diberikan golongan quinolon . terjadi sebanding dengan status imunocompromised pasien.dan enterobacter. yang tidak menimbulkan reaksi hepatotoksik dengan obat anti retro viral . Ureaplasma urealyticum. diantaranya E coli. Untuk terapi candida dapat diberikan adalah fluconazole 200-400 mg / hari selam 10-14 hari dapat memberikan hasil yang cukup baik pada candiduria. pielonefritis. Infeksi ini juga dapat mengakibatkan kematian pada penderita HIV.

selama 2 bulan dilanjutkan regimen Rifampisin dan INH selama 7-10 bulan. sehingga kultur urin menjadi satu pegangan pokok untuk diagnosis pasien ISK pada granulopenia . infeksi candida juga dapat ditemukan pada pemeriksaan urinalisa. seperti leukemia dan limfoma . PCR TB urin dan kultur BTA urin dapat dijadikan dasar diagnosis pada renal tuberculosis. Pasien granulopenia dengan demam sebaiknya langsung diberikan antibiotik sesuai dengan pengalaman empirik dengan antibiotik spectrum luas . dari urinalisa juga sering tidak didapatkan pada pasien dengan granulopenia. Ethambutol. 11 4.Pewarnanaan BTA urin . setelah diambil kultur urin dan kultur darah. dengan memberikan 4 regimen terapi terdiri dari Rifampisin . karena kondisi granulositopenia sering kali tidak menimbulkan reaksi lokal pada saluran kemih . cavitas . 12 CT scan dapat memberikan gambaran striktur .calsiciasi saluran kemih dan parenkhim ginjal. S aureus. RISK pada netropenia Penderita netropenia sering kita dapatkan pada pasien paska terapi kanker darah .dapat tidak ditemukan . dan Streptococcus sp . Umumnya ISK ini berhubungan dengan peningkatan flora bakteri dari saluran Gastrointestinal yang berdampak pada peningkatan ascending infeksi di saluran kemih Angka kejadian pasien ISK pada kasus netropenia sendiri relatif kecil hanya berkisar 5 % dari seluruh penderita . disuria dan rasa panas jika berkemih . juga dapat ditemukan pada penderita anemia aplastik ditandai dengan jumlah neutropil kurang dari 1000 /u L . P aeroginosa.2 10 . Gambaran atau gejala klinis pada pasien ini sering kali tidak jelas. Kuman penyebab yang paling sering menyebabkan ISK pada granulopenia dari kultur adalah E coli.1 Terapi obat anti tuberculosis di berikan sesuai pedoman pemberantasan TB di Indonesia. INH. Pirazinamid.

dengan kateter permanen . cefixime.pada prinsipnya diatasi penyebab kelainan tulang belakang yang ada. dimulai dengan peningkatan volume urin pada kandung kemih di vesika urinaria . untuk kontraksi otot kandung kemih dan relaksasi spingter uretra . Pseudomonas aeruginosa (15%).akibat trauma . terbanyak adalah Escheriae coli (45%).5.akan memberi rangsang impuls melalui jaras aferen ke pusat berkemih di daerah pontin tegmentum . kateter intermiten . rangsang ini akan di kembalikan melalui motor neuron setinggi vertebrae S2-S3 . atau ofloxacin 2x200mg . Penataksanaan ISK dengan gangguan tulang belakang . dilakukan sistem drainage urin . Terapi antibiotik untuk fase akut dengan ciprofloksasin 2x 500 mg selama 7-14 hari . atau golongan cephalosporin yang mempunyai spektrum anti pseudomonas seperti ceftazidim. atau kateter suprapubik . atau tumor atau spina bifida akan mengakibatkan terganggunya proses berkemih dengan gejala retensio urin . dan akan memberi signal . dan akan memulai proses berkemih. 11 . hingga timbul gejala infeksi .22 Gangguan dalam penghantaran impuls di tulang belakang . khusus untuk infeksi Pseudomonas. RISK dengan kelainan tulang belakang Proses berkemih sangat erat kaitannya dengan pengaturan saraf di tulang belakang.Enterobacteriaceae (36%). dapat di berikan ciprofloksasin 2x 400 mg. 13 . Jenis kuman penyebab ISK pada gangguan tulang belakang pada umumnya tidak berbeda dengan penyebab ISK pada kasus ISK complicated lainnya . terjadi stasis urin yang memudahkan terjadinya kolonisasi kuman di kandung kemih .

12.7 William &wilkins. 7. Host-parasite interaction and host defense mechanism in : Schier R eds.eds. Nicolle LE. Zinner S. Tolkoff N.28:1328 th th ed.Philadelpia:Lipincott ed. 4th ed.Pidato pengukuhan guru besar tetap penyakit dalam.Am J Med.The kidney. Complicated urinary track infection in : Schier R eds.Cotran R.1999 p:162-70.Disease of the kidney and urinary track .5th ed.2001. 75:241-52.2001.Journal of infectius disease .eds.Miller T.html. Definition and clinical presentation of urinary track infection .Urinary track infection. and econoimic cost.2001.Nephrology and Hypertension. 10. Timmons J . 1993.in :Tisher C.W.1999. in Human anatomy .Rubin R. morbidity. 10. Urinary tract infection. Orstein R. 3. Foxman B .B. Urinary system .7 William &wilkins. 13. American journal of medicine . 2. 2. Warent J . 2002 . Arch intern med.Vennnstra D . 2000: 160.Stamm WE.183(suppl 1) : S 66-69. Mikolich D. Urynary tract infection. Saint S .Disease of the kidney and urinary track .4th.Lippincot Williams &Wilkins. 8.Hootan TM.5S-12S. 9.http:www. 4.p713-715.Prodjosudjadi W. N Engl J Med. Prentise hall . What do we know about the urinary track infection-prone individual . 2002.p 985-997. 6. 4.Daftar Pustaka 1.org/afp/990301ap/1225.Gagal ginjal kronik akibat penyakit glomerular.2001. The potensial clinical and benefits of silver alloy urinary catheter in preventing urinary track infection. Schaeffer A.p 985-997.113(1A) . 2670-75. Epidemiology of urinary track infection : Incidence .1991.113 (1A) : 35 S-44 S. Martiny Frederic eds.Management of urinary tract infection in adult. Saunders Co. 11. Johnson C . 5. Urynari tract Infection : Traditional pharmacologic terapi.afp.pielonefritis and refluk nephropathy in : Brennmer B.Philadelpia:Lipincott 12 . Medical clinics of north America .p 1597-1649. 13.

13 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful