P. 1
Nanda Nic Noc Ners 2012

Nanda Nic Noc Ners 2012

|Views: 110|Likes:
Dipublikasikan oleh Mamriah Darwis
diagnose and intervention
diagnose and intervention

More info:

Published by: Mamriah Darwis on May 19, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial
Harga Terdaftar: $9.99 Beli Sekarang

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
See more
See less

12/12/2013

$9.99

USD

pdf

text

original

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif 2. Pola Nafas tidak efektif 3. Gangguan Pertukaran gas 4. Kurang Pengetahuan 5. Risiko Aspirasi 6. Hipertermia 7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 8. Defisit Volume Cairan 9. Kelebihan Volume Cairan 10. Risiko infeksi 11. Intoleransi aktivitas 12. Kerusakan integritas kulit 13. Kecemasan 14. Takut 15. Penurunan curah jantung 16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 20. Defisit perawatan diri 21. Risiko gangguan integritas kulit 22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 23. Nyeri akut 24. Nyeri Kronis 25. Gangguan mobilitas fisik 26. Risiko trauma 27. Risiko Injury 28. Mual 29. Diare 30. Konstipasi 31. Gangguan pola tidur 32. Retensi urin 33. Kerusakan integritas jaringan 34. Gangguan body image 35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 36. Kelelahan

(1) (2) (3) (4) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (9) (10) (11) 12 12 13 14 15 16 17 17 18 19 20 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 29

Program Profesi Ners PSIK FK UNDIP 2012 Nama : ................................................. Umur : ................................................. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan:  Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma  Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS: No. Register : .......................... Ruang : ........................... Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.  Berikan O2 ……l/mnt, metode………  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator : …………………… ……………………. ………………………  Monitor status hemodinamik  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Berikan antibiotik : ……………………. …………………….  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi. Tgl : ..........................

NOC:  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada  Dispneu sianosis dan dyspneu DO: (mampu mengeluarkan  Penurunan suara nafas sputum, bernafas dengan  Orthopneu mudah, tidak ada pursed  Cyanosis lips)  Kelainan suara nafas  Menunjukkan jalan nafas (rales, wheezing) yang paten (klien tidak  Kesulitan berbicara merasa tercekik, irama  Batuk, tidak efekotif atau nafas, frekuensi pernafasan tidak ada dalam rentang normal, tidak  Produksi sputum ada suara nafas abnormal)  Gelisah  Mampu mengidentifikasikan  Perubahan frekuensi dan dan mencegah faktor yang irama nafas penyebab.  Saturasi O2 dalam batas normal  Foto thorak dalam batas normal

Contoh Draft Asuhan Keperawatan menurut NANDA NIC NOC

Page 1

amati kesimetrisan. dibuktikan dengan kriteria hasil:  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. tidakada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. retraksi otot supraclavicular dan intercostal  Monitor suara nafas. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. -…………………. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan  Monitor TTV. kussmaul. biot  Auskultasi suara nafas. hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi  Monitor vital sign  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. pernafasan) Rencana keperawatan Intervensi NIC:  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. ……………………. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. cheyne stokes. takipenia.Program Profesi Ners PSIK FK UNDIP 2012 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan :  Hiperventilasi  Penurunan energi/kelelahan  Perusakan/pelemahan muskuloskeletal  Kelelahan otot pernafasan  Hipoventilasi sindrom  Nyeri  Kecemasan  Disfungsi Neuromuskuler  Obesitas  Injuri tulang belakang DS:  Dyspnea  Nafas pendek DO:  Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi  Penurunan pertukaran udara per menit  Menggunakan otot pernafasan tambahan  Orthopnea  Pernafasan pursed-lip  Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama  Penurunan kapasitas vital  Respirasi: < 11 – 24 x /mnt NOC:  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………. catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator . hiperventilasi. kehitaman)  Hipoksemia NOC:  Respiratory Status : Gas exchange  Keseimbangan asam Basa. penggunaan otot tambahan. mampu bernafas dengan mudah. Elektrolit  Respiratory Status : ventilation  Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. tidak ada pursed lips) Rencana keperawatan Intervensi NIC :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas. AGD. catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator : -…………………. tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah.  Barikan pelembab udara  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.. mampu bernafas dg mudah. -…………………. nadi.  Monitor respirasi dan status O2  Bersihkan mulut. seperti dengkur  Monitor pola nafas : bradipena. elektrolit dan ststus mental  Observasi sianosis khususnya membran mukosa  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan Contoh Draft Asuhan Keperawatan menurut NANDA NIC NOC Page 2 . frekuensi pernafasan dalam rentang normal. irama nafas.  Ajarkan bagaimana batuk efektif  Monitor pola nafas Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan :  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapileralveolar DS:  sakit kepala ketika bangun  Dyspnoe  Gangguan penglihatan DO:  Penurunan CO2  Takikardi  Hiperkapnia  Keletihan  Iritabilitas  Hypoxia  kebingungan  sianosis  warna kulit abnormal (pucat..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas.  Monitor respirasi dan status O2  Catat pergerakan dada.

Suction. kurangnya keinginan untuk mencari informasi.Program Profesi Ners PSIK FK UNDIP 2012     hiperkarbia AGD abnormal pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal    Tanda tanda vital dalam rentang normal AGD dalam batas normal Status neurologis dalam batas normal tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2. kondisi. perilaku tidak sesuai NOC:  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Inhalasi)  Auskultasi bunyi jantung. dengan cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit. jumlah. dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Rencana keperawatan Intervensi NIC :  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. dengan cara yang tepat. DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi. interpretasi terhadap informasi yang salah. dengan cara yang tepat  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. dengan cara yang tepat Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana keperawatan Intervensi Contoh Draft Asuhan Keperawatan menurut NANDA NIC NOC Page 3 . tidak mengetahui sumber-sumber informasi. irama dan denyut jantung Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif.

nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC.. dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik: Kelola Antibiotik:………………………. merasa nyaman Rencana keperawatan Intervensi NIC :                 Monitor suhu sesering mungkin Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah.pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:  Suhu 36 – 37C  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. Selimuti pasien Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Monitor TD. pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:  Klien dapat bernafas dengan mudah. reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Hipertermia Berhubungan dengan :  penyakit/ trauma  peningkatan metabolisme  aktivitas yang berlebih  dehidrasi DO/DS:  kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  serangan atau konvulsi (kejang)  kulit kemerahan  pertambahan RR  takikardi  Kulit teraba panas/ hangat NOC: Thermoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………. nadi. mudah bernafas. tidak irama.Program Profesi Ners PSIK FK UNDIP 2012 Risiko Aspirasi DO:  Peningkatan tekanan dalam lambung  elevasi tubuh bagian atas  penurunan tingkat kesadaran  peningkatan residu lambung  menurunnya fungsi sfingter esofagus  gangguan menelan  NGT  Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek  Penurunan motilitas gastrointestinal NOC :  Respiratory Status : Ventilation  Aspiration control  Swallowing Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. frekuensi pernafasan normal  Pasien mampu menelan. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor hidrasi seperti turgor kulit. dan mampumelakukan oral hygiene  Jalan nafas paten. kelembaban membran mukosa) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana keperawatan Intervensi Contoh Draft Asuhan Keperawatan menurut NANDA NIC NOC Page 4 .. mengunyah tanpa terjadi aspirasi. suhu. tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal NIC:  Monitor tingkat kesadaran. Hb.

. hiperemik. osmolalitas urin. dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor intake nuntrisi  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. suhu tubuh dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi.. penurunan tekanan darah.  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan  Kelola pemberan anti emetik:. psikologis atau ekonomi. penurunan volume/tekanan nadi  Pengisian vena menurun  Perubahan status mental  Konsentrasi urine meningkat  Temperatur tubuh meningkat  Kehilangan berat badan secara tibatiba  Penurunan urine output  HMT meningkat  Kelemahan NOC:  Fluid balance  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid Intake Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. nadi. albumin. membran mukosa lembab. Hb. total protein )  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam  Kolaborasi pemberian cairan IV  Monitor status nutrisi  Berikan cairan oral  Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam)  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk  Atur kemungkinan tranfusi  Persiapan untuk tranfusi  Pasang kateter jika perlu  Monitor intake dan urin output setiap 8 jam Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana keperawatan Intervensi Contoh Draft Asuhan Keperawatan menurut NANDA NIC NOC Page 5 .nutrisi kurang teratasi dengan indikator:  Albumin serum  Pre albumin serum  Hematokrit  Hemoglobin  Total iron binding capacity  Jumlah limfosit  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. total protein. nadi adekuat. jika diperlukan  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . Hb dan kadar Ht  Monitor mual dan muntah  Monitor pucat. tidak ada rasa haus yang berlebihan  Orientasi terhadap waktu dan tempat baik  Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal  Elektrolit..Program Profesi Ners PSIK FK UNDIP 2012 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis.  Tekanan darah. Elastisitas turgor kulit baik..  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. BJ urine normal. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. hipertonik papila lidah dan cavitas oval Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan:  Kehilangan volume cairan secara aktif  Kegagalan mekanisme pengaturan DS :  Haus DO:  Penurunan turgor kulit/lidah  Membran mukosa/kulit kering  Peningkatan denyut nadi.  Anjurkan banyak minum  Pertahankan terapi IV line  Catat adanya edema. rambut kusam. Hmt dalam batas normal  pH urin dalam batas normal  Intake oral dan intravena adekuat Rencana keperawatan Intervensi NIC :  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. Hmt . DS:  Nyeri abdomen  Muntah  Kejang perut  Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO:  Diare  Rontok rambut yang berlebih  Kurang nafsu makan  Bising usus berlebih  Konjungtiva pucat  Denyut nadi lemah NOC:  Nutritional status: Adequacy of nutrient  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. tekanan darah ortostatik ). kemerahan..

. tekanan kapiler paru.... sarung tangan sebagai alat pelindung  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing  Tingkatkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik:.....  Monitor berat badan  Monitor elektrolit  Monitor tanda dan gejala dari odema Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Risiko infeksi Faktor-faktor risiko :  Prosedur Infasif  Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan  Malnutrisi  Peningkatan paparan lingkungan patogen  Imonusupresi  Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. orthopnoe. asites)  Kaji lokasi dan luas edema  Monitor masukan makanan / cairan  Monitor status nutrisi  Berikan diuretik sesuai interuksi  Kolaborasi pemberian obat: .... anaskara  Bunyi nafas bersih.... tidak ada dyspneu/ortopneu  Terbebas dari distensi vena jugularis. output jantung dan vital sign DBN  Terbebas dari kelelahan. Hmt ... CVP . suara nafas abnormal (Rales atau crakles)... Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria:  Terbebas dari edema.... kecemasan NOC :  Electrolit and acid base balance  Fluid balance  Hydration Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….. genitourinaria dalam batas normal Rencana keperawatan Intervensi NIC :  Pertahankan teknik aseptif  Batasi pengunjung bila perlu  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan  Gunakan baju....... osmolalitas urin )  Monitor vital sign  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles.......Program Profesi Ners PSIK FK UNDIP 2012 Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan :  Mekanisme pengaturan melemah  Asupan cairan berlebihan DO/DS :  Berat badan meningkat pada waktu yang singkat  Asupan berlebihan dibanding output  Distensi vena jugularis  Perubahan pada pola nafas. edema.. distensi vena leher........ penekanan respon inflamasi)  Penyakit kronik  Imunosupresi  Malnutrisi  Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit.. kecemasan atau bingung NIC :  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Pasang urin kateter jika diperlukan  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN .. efusi. Leukopenia. panas.. dyspnoe/sesak nafas. trauma jaringan... azotemia  Perubahan status mental.. drainase  Monitor adanya luka  Dorong masukan cairan  Dorong istirahat  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana keperawatan Intervensi Contoh Draft Asuhan Keperawatan menurut NANDA NIC NOC Page 6 ....... gastrointestinal..  Memelihara tekanan vena sentral.  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal  Pertahankan teknik isolasi k/p  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. gangguan peristaltik) NOC :  Immune Status  Knowledge : Infection control  Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Status imun.... kegelisahan. pleural effusion  Oliguria......... ..

Program Profesi Ners PSIK FK UNDIP 2012 Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan :  Tirah Baring atau imobilisasi  Kelemahan menyeluruh  Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. disritmia. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. karakteristik. granulasi. iskemia Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. krek  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik. sosial dan spiritual Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal :  Hipertermia atau hipotermia  Substansi kimia  Kelembaban  Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. vitamin  Cegah kontaminasi feses dan urin  Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka Contoh Draft Asuhan Keperawatan menurut NANDA NIC NOC Page 7 . sesak nafas. psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. tanda-tanda infeksi lokal.. temperatur. diaporesis. pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami  Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka Rencana keperawatan Intervensi NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan pada tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan  Observasi luka : lokasi. elastisitas.warna cairan. restraint)  Immobilitas fisik  Radiasi  Usia yang ekstrim  Kelembaban kulit  Obat-obatan Internal :  Perubahan status metabolik  Tonjolan tulang  Defisit imunologi  Berhubungan dengan dengan perkembangan  Perubahan sensasi  Perubahan status nutrisi (obesitas. dimensi. jaringan nekrotik. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. kedalaman luka. kekurusan)  Perubahan status cairan NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Wound Healing : primer dan sekunder Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah. NOC :  Self Care : ADLs  Toleransi aktivitas  Konservasi eneergi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. perubahan hemodinamik)  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. hidrasi.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik. formasi traktus  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka  Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP. DS:   DO :   Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia. pucat. emosi. tekanan. nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri  Keseimbangan aktivitas dan istirahat NIC :  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi.

mual. persepsi  Kelola pemberian obat anti cemas:... mulut kering  Peningkatan TD. denyut nadi.. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Rencana keperawatan Intervensi NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)  Gunakan pendekatan yang menenangkan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis.. kelelahan  Gangguan tidur  Gemetar  Anoreksia. perubahan konsep diri.. ekspresi wajah.. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana keperawatan Intervensi Contoh Draft Asuhan Keperawatan menurut NANDA NIC NOC Page 8 .. Stress. tindakan prognosis  Libatkan keluarga untuk mendampingi klien  Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi  Dengarkan dengan penuh perhatian  Identifikasi tingkat kecemasan  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. Krisis situasional. kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS:  Insomnia  Kontak mata kurang  Kurang istirahat  Berfokus pada diri sendiri  Iritabilitas  Takut  Nyeri perut  Penurunan TD dan denyut nadi  Diare. RR  Kesulitan bernafas  Bingung  Bloking dalam pembicaraan  Sulit berkonsentrasi NOC :  Kontrol kecemasan  Koping Setelah dilakukan asuhan selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. ancaman kematian.Program Profesi Ners PSIK FK UNDIP 2012  Perubahan pigmentasi  Perubahan sirkulasi  Perubahan turgor (elastisitas kulit) DO:  Gangguan pada bagian tubuh  Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Gangguan permukaan kulit (epidermis) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan. perubahan status kesehatan. ketakutan.

komplikasi DM. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen  Sediakan informasi untuk mengurangi stress  Kelola pemberian obat anti aritmia.. muntah.. pucat. nadi.Program Profesi Ners PSIK FK UNDIP 2012 Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup. ditandai dengan DS : Peningkatan ketegangan. pre load dan afterload. bunyi dan irama jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. takikardia. anoreksia.. RR. tidak ada kelelahan  Tidak ada edema paru. mual. perifer. inotropik. dan setelah aktivitas  Monitor jumlah. bradikardi. kaplari refill lambat  Nafas pendek/ sesak nafas  Perubahan warna kulit  Batuk. duduk.takut klien  Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien teratasi dengan kriteria hasil : dan keluarga  Memiliki informasi untuk  Sediakan reninforcement positif ketika pasien mengurangi takut melakukan perilaku untuk mengurangi takut  Menggunakan tehnik  Sediakan perawatan yang berkesinambungan relaksasi  Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat  Mempertahankan hubungan menyebabkan misinterprestasi sosial dan fungsi peran  Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. mengidentifikasi obyek ketakutan. warna.. nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung  Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer  Minimalkan stress lingkungan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana keperawatan Intervensi Contoh Draft Asuhan Keperawatan menurut NANDA NIC NOC Page 9 . atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. respirasi)  Dapat mentoleransi aktivitas. sebelum. dan tidak ada asites  Tidak ada penurunan kesadaran  AGD dalam batas normal  Tidak ada distensi vena leher  Warna kulit normal Rencana keperawatan Intervensi NIC :  Evaluasi adanya nyeri dada  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor balance cairan  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu. perubahan tanda-tanda vital NOC :Anxiety control NIC: Fear control Coping Enhancement Setelah dilakukan tindakan  Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit keperawatan selama. fatigue.. nadi.  Mengontrol respon takut persepsi dan rasa takutnya  Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama  Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung. dan RR  Monitor VS saat pasien berbaring. Nadi. mulut kering. kontraktilitas jantung. stroke volume. suhu. peningkatan kewaspadaan.panik. oedem  Kelelahan  Peningkatan/penurunan JVP  Distensi vena jugularis  Kulit dingin dan lembab  Penurunan denyut nadi perifer  Oliguria. cemas DO : Penurunan produktivitas. diare. DO/DS:  Aritmia. kemampuan belajar. kemampuan menyelesaikan masalah. penurunan kepercayaan diri. selama. tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress  Monitor TD. kebutuhan injeksi secara mandiri. bradikardia  Palpitasi. bunyi jantung S3/S4  Kecemasan NOC :  Cardiac Pump effectiveness  Circulation Status  Vital Sign Status  Tissue perfusion: perifer Setelah dilakukan asuhan selama………penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil:  Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah.

 Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung. Hipoventilasi. sodium. kontrol stimulasi lingkungan) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. penurunan konsentrasi Hb. ukuran pupil. PTT dan AT  Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)  Monitor status cairan  Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi  Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan  Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB  Jelaskan pembatasan intake kafein. intensitas dan faktor-faktor presipitasi)  Observasi perubahan ECG  Auskultasi suara jantung dan paru  Monitor irama dan jumlah denyut jantung  Monitor angka PT. pandangan kabur. gangguan transport O2. kesimetrisan dan reaksi  Monitor adanya diplopia. vasodilator dan diuretik. gangguan aliran arteri dan vena DO  Gangguan status mental  Perubahan perilaku  Perubahan respon motorik  Perubahan reaksi pupil  Kesulitan menelan  Kelemahan atau paralisis ekstrermitas  Abnormalitas bicara NOC :  Circulation status  Neurologic status  Tissue Prefusion : cerebral Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Komunikasi jelas  Menunjukkan konsentrasi dan orientasi  Pupil seimbang dan reaktif  Bebas dari aktivitas kejang  Tidak mengalami nyeri kepala Rencana keperawatan Intervensi NIC :  Monitor TTV  Monitor AGD. Hipervolemia. AGD. anti koagulan. gangguan transport O2. penurunan konsentrasi Hb. periferal  Vital Sign Statusl Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  CVP dalam batas normal  Nadi perifer kuat dan simetris  Tidak ada oedem perifer dan asites  Denyut jantung. kolesterol dan lemak  Kelola pemberian obat-obat: analgesik. nyeri kepala  Monitor level kebingungan dan orientasi  Monitor tonus otot pergerakan  Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis  Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus  Monitor status cairan  Pertahankan parameter hemodinamik  Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana keperawatan Intervensi Contoh Draft Asuhan Keperawatan menurut NANDA NIC NOC Page 10 . ejeksi fraksi dalam batas normal  Bunyi jantung abnormal tidak ada  Nyeri dada tidak ada  Kelelahan yang ekstrim tidak ada  Tidak ada ortostatikhipertensi NIC :  Monitor nyeri dada (durasi.Program Profesi Ners PSIK FK UNDIP 2012 Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. ketajaman. nitrogliserin. gangguan aliran arteri dan vena DS:  Nyeri dada  Sesak nafas DO  AGD abnormal  Aritmia  Bronko spasme  Kapilare refill > 3 dtk  Retraksi dada  Penggunaan otot-otot tambahan NOC :  Cardiac pump Effectiveness  Circulation status  Tissue Prefusion : cardiac. Hipervolemia. Hipoventilasi.

penurunan konsentrasi Hb. warna. albumin. sianosis. serum osmolalitas dan urin  Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat. Creat dan Biknat dalam batas normal  Tidak ada distensi vena leher  Tidak ada bunyi paru tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Membran mukosa lembab Rencana keperawatan Intervensi NIC :  Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa.Program Profesi Ners PSIK FK UNDIP 2012 Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. oedem. orientasi kognitif dan kekuatan otot  Na. RR dan BB  Kaji BUN. Mg. Cl. total protein. elektrolit selama prosedur  Monitor adanya respiratory distress  Monitor banyaknya dan penampakan cairan  Monitor tanda-tanda infeksi Contoh Draft Asuhan Keperawatan menurut NANDA NIC NOC Page 11 . gangguan transport O2. distensi vena leher dan asites)  Pertahankan intake dan output secara akurat  Monitor TTV Pasien Hemodialisis:  Observasi terhadap dehidrasi. konsistensi dan bau feses dalam batas normal  Tidak ada nyeri perut  Bising usus normal  Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal  Distensi vena leher tidak ada  Gangguan mental. gangguan aliran arteri dan vena DO  Penigkatan rasio ureum kreatinin  Hematuria  Oliguria/ anuria  Warna kulit pucat  Pulsasi arterial tidak teraba NOC :  Circulation status  Electrolite and Acid Base Balance  Fluid Balance  Hidration  Tissue Prefusion : renal  Urinari elimination Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam batas normal  Tidak ada gangguan mental. orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal  Na. Creat pH. denyut perifer. Mg dan Biknat dalam batas normal  Tidak ada bunyi nafas tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Membran mukosa lembab  Hematokrit dalam batas normal NIC :  Monitor TTV  Monitor elektrolit  Monitor irama jantung  Catat intake dan output secara akurat  Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering. dan keadekuatan dinding nadi)  Monitor HMT. gangguan transport O2. Ca. K. HMT. Ca. K. TD. Hipervolemia. Ureum. Hipoventilasi. Hipoventilasi. kram otot dan aktivitas kejang  Observasi reaksi tranfusi  Monitor TD  Monitor BUN. Cl. HMT dan elektrolit  Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur  Kaji status mental  Monitor CT Pasien Peritoneal Dialisis:  Kaji temperatur. Creat. TD ortostatik. BUN. penurunan konsentrasi Hb. gangguan aliran arteri dan vena DS:  Nyeri  perut  Mual DO  Distensi abdominal  Bising usus turun/ tidak ada NOC :  Bowl Elimination  Circulation status  Electrolite and Acid Base Balance  Fluid Balance  Hidration  Tissue perfusion :abdominal organs Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil:  Jumlah. jaundice)  Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan  Pasang NGT jika perlu  Monitor output gaster Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. Hipervolemia.

Program Profesi Ners PSIK FK UNDIP 2012   Hematokrit dbn Warna dan bau urin dalam batas normal Contoh Draft Asuhan Keperawatan menurut NANDA NIC NOC Page 12 .

nyeri......... toileting dan makan..  Berikan aktivitas rutin sehari....... Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi......... hambatan lingkungan.... tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya......  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care........... kerusakan persepsi/ kognitif.. Umur : ... DO :     Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NIC : Self Care assistane : ADLs  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. kerusakan neuromuskular. Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:  Klien terbebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap ketidakmampuan untuk kemampuan untuk mandi. untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya....... kerusakan muskuloskeletal......  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki..... NOC : Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …..... melakukan ADLs ketidakmampuan untuk  Dapat melakukan ADLS berpakaian dengan bantuan ketidakmampuan untuk makan....  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri........................hari sesuai kemampuan.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian. ketidakmampuan untuk toileting Contoh Draft Asuhan Keperawatan menurut NANDA NIC NOC Page 13 ................................Program Profesi Ners PSIK FK UNDIP 2012 Nama : ..  Dorong untuk melakukan secara mandiri.. kecemasan.... kelemahan dan kelelahan..... berpakaian..... berhias...

tekanan.  Jaga kebersihan alat tenun  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein. latihan.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan  Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. restraint)  Immobilitas fisik  Radiasi  Usia yang ekstrim  Kelembaban kulit  Obat-obatan  Ekskresi dan sekresi Internal :  Perubahan status metabolik  Tulang menonjol  Defisit imunologi  Berhubungan dengan dengan perkembangan  Perubahan sensasi  Perubahan status nutrisi (obesitas.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Contoh Draft Asuhan Keperawatan menurut NANDA NIC NOC Page 14 . kekurusan)  Perubahan pigmentasi  Perubahan sirkulasi  Perubahan turgor (elastisitas kulit)  Psikogenik NOC :  Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes  Status Nutrisi  Tissue Perfusion:perifer  Dialiysis Access Integrity Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. peningkatan BB dan penurunan BB  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan. Skala Norton)  Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. mineral dan vitamin  Monitor serum albumin dan transferin Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh DS :  Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas DO:  Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria  BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal  Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial. Ketidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria hasil:  Mengerti factor yang meningkatkan berat badan  Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien  Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan  Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg  Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari Rencana keperawatan Intervensi NIC : Weight Management  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan. Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil:  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami  Status nutrisi adekuat  Sensasi dan warna kulit normal Rencana keperawatan Intervensi NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale. sepanjang hari)  Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)  Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Program Profesi Ners PSIK FK UNDIP 2012 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Risiko gangguan integritas kulit Faktor-faktor risiko: Eksternal :  Hipertermia atau hipotermia  Substansi kimia  Kelembaban udara  Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.

intensitas. relaksasi.. psikologis).Program Profesi Ners PSIK FK UNDIP 2012   Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB  Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB  Tentukan tujuan penurunan BB  Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan  Ajarkan pemilihan makanan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi. waspada. nadi dan dilatasi pupil)  Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. merintih. perubahan tekanan darah. tampak capek. Pasien tidak mengalami nyeri. contoh : jalanjalan. menemui orang lain dan/atau aktivitas. kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. menyeringai)  Terfokus pada diri sendiri  Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. kimia. kerusakan jaringan DS:  Laporan secara verbal DO:  Posisi untuk menahan nyeri  Tingkah laku berhati-hati  Gangguan tidur (mata sayu. pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala. nafas panjang/berkeluh kesah)  Perubahan dalam nafsu makan dan minum NOC :  Pain Level. distraksi. berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Contoh Draft Asuhan Keperawatan menurut NANDA NIC NOC Page 15 .  comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. sulit atau gerakan kacau. karakteristik. iritabel. frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal  Tidak mengalami gangguan tidur Rencana keperawatan Intervensi NIC :  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. kerusakan proses berpikir.. perubahan nafas.  Tingkatkan istirahat  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri.  pain control. menangis. durasi. kompres hangat/ dingin  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……. aktivitas berulang-ulang)  Respon autonom (seperti diaphoresis. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)  Tingkah laku distraksi. mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala. fisik. frekuensi. dengan kriteria hasil:  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri.

Program Profesi Ners PSIK FK UNDIP 2012 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker..gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:  Klien meningkat dalam aktivitas fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker) Rencana keperawatan Intervensi NIC : Exercise therapy : ambulation  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps... nyeri  Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler  Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina  Depresi mood atau cemas  Kerusakan kognitif  Penurunan kekuatan otot. artritis) DS:  Kelelahan  Takut untuk injuri ulang DO:  Atropi otot  Gangguan aktifitas  Anoreksia  Perubahan pola tidur  Respon simpatis (suhu dingin. perubahan posisi tubuh .. masase punggung) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan :  Gangguan metabolisme sel  Keterlembatan perkembangan  Pengobatan  Kurang support lingkungan  Keterbatasan ketahan kardiovaskuler  Kehilangan integritas struktur tulang  Terapi pembatasan gerak  Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik  Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia  Kerusakan persepsi sensori  Tidak nyaman.. nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil:  Tidak ada gangguan tidur  Tidak ada gangguan konsentrasi  Tidak ada gangguan hubungan interpersonal  Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal  Tidak ada tegangan otot Rencana keperawatan Intervensi NIC : Pain Manajemen  Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri  Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat  Kelola anti analgetik . hipersensitif. kontrol dan atau masa  Keengganan untuk memulai gerak  Gaya hidup yang menetap..... deconditioning  Malnutrisi selektif atau umum DO:  Penurunan waktu reaksi  Kesulitan merubah posisi  Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan.. kesulitan memulai langkah pendek) NOC :  Joint Movement : Active  Mobility Level  Self care : ADLs  Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. perubahan berat badan) NOC:  Comfort level  Pain control  Pain level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. injuri neurologis.  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Contoh Draft Asuhan Keperawatan menurut NANDA NIC NOC Page 16 . kecepatan.  Jelaskan pada pasien penyebab nyeri  Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi. tidak digunakan.

tangan-mata.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.Program Profesi Ners PSIK FK UNDIP 2012  Keterbatasan motorik kasar dan halus  Keterbatasan ROM  Gerakan disertai nafas pendek atau tremor  Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL  Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Risiko trauma Faktor-faktor risiko Internal: Kelemahan. Contoh Draft Asuhan Keperawatan menurut NANDA NIC NOC Page 17 . kurangnya edukasi keamanan.klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil:  pasien terbebas dari trauma fisik Rencana keperawatan Intervensi NIC : Environmental Management safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. penglihatan menurun. penurunan sensasi taktil. penurunan koordinasi otot. keterbelakangan mental Eksternal: Lingkungan NOC :  Knowledge : Personal Safety  Safety Behavior : Fall Prevention  Safety Behavior : Fall occurance  Safety Behavior : Physical Injury  Tissue Integrity: Skin and Mucous Membran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.

Klien tidak mengalami injury dengan kriterian hasil:  Klien terbebas dari cedera  Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera  Klien mampu menjelaskan factor risiko dari lingkungan/perilaku personal  Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Mampu mengenali perubahan status kesehatan Rencana keperawatan Intervensi NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. Manusia atau penyedia pelayanan)  Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat. mikroorganisme)  Kimia (obat-obatan:agen farmasi. vital sign adekuat)  Anjurkan untuk makan pelan-pelan  Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual  Batasi minum 1 jam sebelum.. fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)  Disfugsi gabungan  Disfungsi efektor  Hipoksia jaringan  Perkembangan usia (fisiologik.  Imun-autoimum tidak berfungsi. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Mual berhubungan dengan:  Pengobatan: iritasi gaster. cemas. takut...  Penurunan Hb.Program Profesi Ners PSIK FK UNDIP 2012 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Risiko Injury Faktor-faktor risiko : Eksternal  Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat. Uremia). nutrien: vitamin. mual pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Melaporkan bebas dari mual  Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual  Nutrisi adekuat  Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik. polutan) Internal  Psikolgik (orientasi afektif)  Mal nutrisi  Bentuk darah abnormal. TD. alkohol. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Contoh Draft Asuhan Keperawatan menurut NANDA NIC NOC Page 18 ... sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. tumor intra abdominal. contoh : leukositosis/leukopenia  Perubahan faktor pembekuan. toksin  Biofisika: gangguan biokimia (KAD. DS:  Hipersalivasi  Penigkatan reflek menelan  Menyatakan mual / sakit perut NOC:  Comfort level  Hidrasil  Nutritional Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. panas. nyeri jantung. HCT normal Rencana keperawatan Intervensi NIC : Fluid Management  Pencatatan intake output secara akurat  Monitor status nutrisi  Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa.. kosmetik.  Situasional: faktor psikologis seperti nyeri. penyakit oesofagus / pankreas. psikososial)  Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh. nikotin. berhubungan dengan mobilitas) NOC : Risk Kontrol Immune status Safety Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. tidak ada rasa haus yang abnormal.. distensi gaster. kafein. bahan pengawet. obat kemoterapi.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. 1 jam sesudah dan selama makan  Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat  Berikan terapi IV kalau perlu  Kelola pemberian anti emetik. mode transpor atau cara perpindahan. jenis makanan. bangunan dan atau perlengkapan. urin output normal.  Trombositopeni  Sickle cell  Thalassemia. racun.  Biokimia.

.... toksin......... vital sign normal.. penyalah gunaan laksatif.............. parasit DS:  Nyeri perut  Urgensi  Kejang perut DO:  Lebih dari 3 x BAB perhari  Bising usus hiperaktif Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Bowl Elimination  Fluid Balance  Hidration  Electrolit and Acid Base Balance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….. iritasi.......... volume.. diare pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Tidak ada diare  Feses tidak ada darah dan mukus  Nyeri perut tidak ada  Pola BAB normal  Elektrolit normal  Asam basa normal  Hidrasi baik (membran mukosa lembab.. frekuensi dan konsistensi feses  Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu  Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap  Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)  Monitor turgor kulit.... malabsorbsi...... Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Contoh Draft Asuhan Keperawatan menurut NANDA NIC NOC Page 19 .............. hematokrit dan urin output dalam batas normaL Intervensi NIC : Diare Management  Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses  Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal  Evaluasi jenis intake makanan  Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi  Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare  Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna... Umur : ..... radiasi........ kontaminasi....................... Ruang : . mukosa oral sebagai indikator dehidrasi  Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat Nama : ... Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi No......... penyalah gunaan alkohol............ inflamasi... Register : ..... makanan per NGT  Fisiologis: proses infeksi.. tidak panas....Program Profesi Ners PSIK FK UNDIP 2012 Kolaborasi Diare berhubungan dengan  psikologis: stress dan cemas tinggi  Situasional: efek dari medikasi.................

intake serat dan cairan kurang. kalsium karbonat. perilaku makan yang buruk DS:  Nyeri perut  Ketegangan perut  Anoreksia  Perasaan tekanan pada rektum  Nyeri kepala  Peningkatan tekanan abdominal  Mual  Defekasi dengan nyeri DO:  Feses dengan darah segar  Perubahan pola BAB  Feses berwarna gelap  Penurunan frekuensi BAB  Penurunan volume feses  Distensi abdomen  Feses keras  Bising usus hipo/hiperaktif  Teraba massa abdomen atau rektal  Perkusi tumpul  Sering flatus  Muntah NOC:  Bowl Elimination  Hidration Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan mental  Farmakologi: antasid. abses rektum.  Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit. sedatif. Aktivitas fisik tidak mencukupi  Perilaku defekasi tidak teratur  Perubahan lingkungan  Toileting tidak adekuat: posisi defekasi. hemoroid.diuretik. antikonvulsan. opiat. tumor  Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan. antikolinergis. gangguan neurologis. privasi  Psikologis: depresi. NSAID. konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Pola BAB dalam batas normal  Feses lunak  Cairan dan serat adekuat  Aktivitas adekuat  Hidrasi adekuat NIC : Manajemen konstipasi  Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi  Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis  Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien  Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus  Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap  Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi  Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama  Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan  Dorong peningkatan aktivitas yang optimal  Sediakan privacy dan keamanan selama BAB Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana keperawatan Intervensi Contoh Draft Asuhan Keperawatan menurut NANDA NIC NOC Page 20 . dehidrasi.Program Profesi Ners PSIK FK UNDIP 2012 Konstipasi berhubungan dengan  Fungsi:kelemahan otot abdominal. obesitas. stress emosi. antidepresan. penurunan motilitas gastrointestnal. overdosis laksatif. besi. obstruksi pasca bedah.

kedalaman luka.Program Profesi Ners PSIK FK UNDIP 2012 Gangguan pola tidur berhubungan dengan:  Psikologis : usia tua.kebisingan. faktor suhu (suhu yang ekstrim) DO :  Kerusakan jaringan (membran mukosa. kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Perfusi jaringan normal  Tidak ada tanda-tanda infeksi  Ketebalan dan tekstur jaringan normal  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang  Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka Rencana keperawatan Intervensi NIC : Pressure ulcer prevention Wound care  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Jaga kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan  Observasi luka : lokasi. urgensi urin. kerusakan mobilitas fisik. suhu tubuh.blockage. jaringan nekrotik. karakteristik. perubahan bau dan konsistensi urine) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi. iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh. agen biokimia. hambatan reflek.  Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur  Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia NOC:  Anxiety Control  Comfort Level  Pain Level  Rest : Extent and Pattern  Sleep : Extent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. keterbatasan pengetahuan. tanda-tanda infeksi lokal. depresi. pencahayaan. subkutan) NOC:  Tissue integrity : skin and mucous membranes  Wound healing : primary and secondary intention Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. faktor mekanik (tekanan.  Kateterisaai jika perlu  Monitor tanda dan gejala ISK (panas.kurangnya nutrisi. spingter kuat DS:  Disuria  Bladder terasa penuh DO :  Distensi bladder  Terdapat urine residu  Inkontinensia tipe luapan  Urin output sedikit/tidak ada NOC:  Urinary elimination  Urinary Contiunence Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. dimensi. stimulan). mual. medikasi). granulasi. posisi.kualitas dalam batas normal  Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat  Mampu mengidentifikasi halhal yang meningkatkan tidur NIC : Sleep Enhancement  Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur  Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat  Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca)  Ciptakan lingkungan yang nyaman  Kolaburasi pemberian obat tidur Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Retensi urin berhubungan dengan: Tekanan uretra tinggi. retensi urin pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Kandung kemih kosong secarapenuh  Tidak ada residu urine >100-200 cc  Intake cairan dalam rentang normal  Bebas dari ISK  Tidak ada spasme bladder  Balance cairan seimbang Rencana keperawatan Intervensi NIC : Urinary Retention Care  Monitor intake dan output  Monitor penggunaan obat antikolinergik  Monitor derajat distensi bladder  Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine  Sediakan privacy untuk eliminasi  Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen. defisit cairan. pola aktivitas. kesendirian. kelelahan.warna cairan. hematuria.  Lingkungan : kelembaban. kurangnya privacy/kontrol tidur. radiasi. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Jumlah jam tidur dalam batas normal  Pola tidur. DS:  Bangun lebih awal/lebih lambat  Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur DO :  Penurunan kemempuan fungsi  Penurunan proporsi tidur REM  Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur. takut. formasi traktus Contoh Draft Asuhan Keperawatan menurut NANDA NIC NOC Page 21 . Fisiologis : Demam. gesekan). medikasi (depresan. integumen. kecemasan.

 Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelle DO :  Percepatan gejala-gejala penyakit NOC:  Complience Behavior  Knowledge : treatment regimen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. penyakit. kehilangan kekuatan. manejemen regimen terapeutik tidak efektif pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Mengembangkan dan mengikuti regimen terapeutik  Mampu mencegah perilaku yang berisiko  Menyadari dan mencatat tanda-tanda perubahan status kesehatan Rencana keperawatan Intervensi NIC : Self Modification assistance  Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit. kultural/spiritual.Program Profesi Ners PSIK FK UNDIP 2012       Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP. defisit support sosial DS:  Pilihan tidak efektif terhadap tujuan pengobatan/program pencegahan  Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung regimen pengobatan/perawatan. perawatan. radiasi) DS:  Depersonalisasi bagian tubuh  Perasaan negatif tentang tubuh  Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup DO :  Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh  Kehilangan bagian tubuh  Bagian tubuh tidak berfungsi NOC:  Body image  Self esteem Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan body image pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Body image positif  Mampu mengidentifikasi kekuatan personal  Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh  Mempertahankan interaksi sosial Rencana keperawatan Intervensi NIC : Body image enhancement  Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya  Monitor frekuensi mengkritik dirinya  Jelaskan tentang pengobatan. keterbatasan pengetahuan. komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan  Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan Contoh Draft Asuhan Keperawatan menurut NANDA NIC NOC Page 22 . komplikasi dan pengobatan  Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup  Hargai alasan pasien  Hargai pengetahuhan pasien  Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien  Sediakan informasi tentang penyakit. trauma/injury. vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka Hindari kerutan pada tempat tidur Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Gangguan body image berhubungan dengan: Biofisika (penyakit kronis). konflik keluarga. krisis situasional. kemoterapi. kemajuan dan prognosis penyakit  Dorong klien mengungkapkan perasaannya  Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu  Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Manejemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan: Konflik dalam memutuskan terapi. kognitif/persepsi (nyeri kronis). pengobatan (pembedahan.

stress  Lingkungan: kelembaban. pucat. kelelahan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Kemampuan aktivitas adekuat  Mempertahankan nutrisi adekuat  Keseimbangan aktivitas dan istirahat  Menggunakan tehnik energi konservasi  Mempertahankan interaksi sosial  Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan  Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi Rencana keperawatan Intervensi NIC : Energy Management  Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi.  Psikologis: Anemia. cahaya. dispneu. disritmia. gangguan tidur. kondisi fisik yang buruk. gaya hidup yang membosankan.Program Profesi Ners PSIK FK UNDIP 2012 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Kelelahan berhubungan dengan  psikologis: kecemasan. suhu  Situasi: Kejadian hidup yang negatif. kebisingan. depresi. status penyakit. tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi)  Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien  Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas  Monitor intake nutrisi  Monitor pemberian dan efek samping obat depresi  Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan  Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan  Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan tinggi energi  Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya  Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan  Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca. malnutrisi. mendengarkan musik)  Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas  Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi Contoh Draft Asuhan Keperawatan menurut NANDA NIC NOC Page 23 . diaphoresis. DS:  Gangguan konsentrasi  Tidak tertarik pada lingkungan  Meningkatnya komplain fisik  Kelelahan  Secara verbal menyatakan kurang energi DO:  Penurunan kemampuan  Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas  Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur  Kurang energi  Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik NOC:  Activity Tollerance  Energy Conservation  Nutritional Status: Energy Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->