PERDARAHAN POST PARTUM (HPP)

Lovi Krissadi 201210401011008 DM FK UMM RSU HAJI SURABAYA 2013

Pendahuluan

PEMBAHASAN
Definisi Etiologi Faktor risiko

Diagnosis
Pencegahan Penatalaksanaan

 Definisi Lama

Definisi

Kehilangan darah > 500 mL setelah persalinan pervaginam Kehilangan darah > 1000 mL setelah persalinan sesar

(SC)

Definisi Fungsional
Setiap kehilangan darah yang memiliki potensial untuk menyebabkan gangguan hemodinamik

Insidens 5% dari semua persalinan

Etiologi
4T Tone Tissue Trauma - Atoni uterus - Sisa plasenta/bekuan - laserasi, ruptur,inversio

Thrombin

- koagulopati

Faktor Risiko

Diagnosis Perdarahan Pascapersalinan

Gejala dan tanda yang selalu ada Uterus tidak berkontraksi dan lembek Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer atau) Perdarahan segera Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir Uterus kontraksi baik Plasenta lengkap Syok Gejala dan tanda yang Kadang-kadang ada Diagnosis kemungkinan Atonia uteri

Pucat Lemah Menggigil

Robekan jalan lahir

Plasenta belum lahir setelah 30 menit Perdarahan segera (P3) Uterus kontraksi baik
Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap Perdarahan segera

Tali pusat putus akibat traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan
Uterus berkontaksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang (kontraksi hilang-timbul)

Retensio plasenta

Tertinggalnya sebagian plasenta

Gejala dan tanda yang selalu ada Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi massa Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir) Perdarahan segera Nyeri sedikit atau berat Sub-involusi uterus Nyeri tekan perut bawah Perdarahan > 24 jam setelah persalinan. Perdarahan sekunder atau P2S. Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi) Perdarahan segera (Perdarahan intraabdominal dan / atau pervaginam Nyeri perut berat atau akut abdomen

Gejala dan tanda yang Kadang-kadang ada Syok neurogenik Pucat dan limbung

Diagnosis kemungkinan Inversio uteri

Anemia Demam

Perdarahan terlambat Endometritis atau sisa plasenta (terinfeksi atau tidak) Robekan dinding uterus (Ruptura uteri

Syok Nyeri tekan perut Denyut nadi ibu cepat

Perdarahan pascapersalinan termasuk kegawatdaruratan obstetrik

Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan Sebagian besar kegawatdaruratan dapat dihindari perencanaan yang benar, ikuti petunjuk klinis, pemantauan seksama Reaksi terhadap kegawatdaruratan kerja tim dg anggota yang mengetahui : klinis pasien, diagnosis, penanganan, manfaat dan efek samping obat, peralatan gawat darurat dan cara kerjanya

Pencegahan
Bersiap dan waspada Manajemen aktif kala 3
Oksitosin profilaksis setelah persalinan atau setelah lahir bahu anterior
10 U IM or 5 U IV bolus 20 U/L N/S IV tetesan cepat

Penjepitan dan pemotongan tali pusat secara cepat Peregangan tali pusat terkendali dengan perasat Brand-andrew

Penatalaksanaan
Penanganan Umum Jangan tinggalkan pasien sendiri Mintalah bantuan. Siapkan fasilitas tindakan gawat darurat Lakukan pemeriksaan secara tepat KU ibu, termasuk tanda vital ABC (Jaga jalan napas, O2, cairan) Bila dicurigai adanya syok, segera lakukan tindakan penanganan syok.

Penatalaksanaan
Diagnosis Apakah ini HPP? Pertimbangkan faktor risiko

Lakukan observasi jumlah perdarahan

Perhatikan darah yang keluar dari vagina setelah operasi sesar

Ingat !!! Darah yang hilang selalu dianggap sedikit dari yang seharusnya

Penatalaksanaan

SYOK(+)/ (-) ????

Perdarahan post partum

A = airway B = breathing C = circulation

Penatalaksanaan
SYOK
Tanda dan gejala : Nadi cepat dan lemah (110 x/mnt atau lebih) Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mmHg) Tanda lain : pernafasan cepat, pucat, akral dingin, gelisah, urin sedikit Prinsip dasar penanganan : tujuan utama menstabilkan kondisi pasien, memperbaiki volume cairan sirkulasi darah, mengefisiensikan sistem sirkulasi darah.

 Penanganan awal :
Minta bantuan, periksa seksama KU ibu & td vital ABC : Jaga jalan napas, berbaring miring kiri, beri O2 5-6 L/mnt Infus 2 buah dengan kanula jarum besar nomor 16 sambil diambil contoh darah untuk cross darah Berikan paling sedikit 2000 cc cairan dalam 1 jam pertama. Setelah kehilangan cairan terkoreksi berikan infus rumatan 500-1000 cc per-6-8 jam Kateterisasi, ukur urin Pantau tanda-tanda vital tiap 5 15 30 1 jam

Penanganan khusus :
Identifikasi dan atasi penyebab syok Dalam obstetri syok ec perdarahan

Penatalaksanaan
Diagnosis Apa penyebab? Nilai fundus Periksa saluran genitalia bawah Eksplorasi uterus
Sisa plasenta Ruptur uterus Inversio uterus

Nilai faktor perdarahan

Penanganan Khusus
Pastikan bahwa kontraksi uterus baik :
Pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah Berikan oksitosin 20 unit drip dalam RL 500 cc 20-40 tetes / menit

Lakukan kateterisasi, pantau cairan keluar-masuk Periksa kelengkapan plasenta Periksa kemungkinan robekan perineum, vagina, serviks atau ruptura uteri Jika perdarahan terus berlangsung, siapkan rujukan

 Jika perdarahan teratasi, periksa kadar hemoglobin :

Hb < 7 g/dl atau Ht < 20% (anemia berat) : Beri transfusi sampai dengan Hb >7 g/dl Hb 7-11 g/dl : Beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan

Atonia uteri

kegagalan serabut-serabut otot miometrium uterus untuk berkontraksi dan memendek. biasa terjadi segera setelah bayi lahir hingga 4 jam setelah persalinan perdarahan hebat syok hipovolemik.

Normal post partum condition with contracted uterus prefeventing hemorrhage

Uterine atony allows hemorrhage to flow inti the uterus

1. Atonia uteri
Masase uterus, pasang minimal 2 IV line Oksitosin 20-40 IU dlm RL 500 cc 20-40 tts, Ergometrin 0,2 mg IM/IV Perlukaan (-), retensio/ sisa plasenta (-) Uterus tidak berkontraksi Ergometrin 0,2 mg dapat diulang 15 dari I Misoprostol 1000 mcg rektal Kompresi bimanual Kompresi aorta abdominalis perdarahan (+) Tampon uterus Rujuk RS Ligasi arteri atau histerektomi

 Management - Bimanual Massage

1.

2.

3.

4.

5.

1.

Pakai sarung tangan steril, dengan lembut masukkan tangan (dengan cara menyatukan kelima ujung jari) ke intraktus dan ke dalam vagina itu. Periksa vagina & serviks. Jika ada selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri mungkin uterus tidak dapat berkontraksi secara penuh. Letakkan kepalan tangan pada fornik anterior tekan dinding anteror uteri sementara telapak tangan lain pada abdomen, menekan dengan kuat dinding belakang uterus ke arah kepalan tangan dalam. Tekan uterus dengan kedua tangan secara kuat. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah di dalam dinding uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi. Evaluasi keberhasilan: Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan KBl selama dua menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dari dalam vagina. Pantau kondisi ibu secara melekat selama kala empat. Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung, periksa perineum, vagina dari serviks apakah terjadi laserasi di bagian tersebut. Segera lakukan si penjahitan jika ditemukan laserasi. Jika kontraksi uterus tidak terjadi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal kemudian teruskan dengan langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya. Minta tolong keluarga untuk mulai menyiapkan rujukan. Alasan: Atonia uteri seringkali bisa diatasi dengan KBl, jika KBl tidak berhasil dalam waktu 5 menit diperlukan tindakantindakan lain.

1.

Berikan 0,2 mg ergometrin IM (jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi) Alasan: Ergometrin yang diberikan, akan meningkatkan tekanan darah lebih tinggi dari kondisi normal. 2. Menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18), pasang infus dan berikan 500 ml larutan Ringer Laktat yang mengandung 20 unit oksitosin. Alasan: Jarum dengan diameter besar, memungkinkan pemberian cairan IV secara cepat, dan dapat langsung digunakan jika ibu membutuhkan transfusi darah. Oksitosin IV akan dengan cepat merangsang kontraksi uterus. Ringer Laktat akan membantu mengganti volume cairan yang hiking selama perdarahan Pakai sarung tangan steril atau disinfeksi tingkat tinggi dan ulangi KBI. Alasan: KBI yang digunakan bersama dengan ergometrin dan oksitosin dapat membantu membuat uterus-berkontraksi Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu sampai 2 menit, segera lakukan rujukan Berarti ini bukan atonia uteri sederhana. Ibu membutuhkan perawatan gawat-darurat di fasilitas kesehatan yang dapat melakukan tindakan pembedahan dan transfusi darah. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Teruskan melakukan KBI hingga ibu tiba di tempat rujukan. Teruskan pemberian cairan IV hingga ibu tiba di fasilitas rujukan: a) Infus 500 ml yang pertama dan habiskan dalam waktu 10 menit. b) Kemudian berikan 500 ml/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga jumlah cairan yang diinfuskan mencapai 1,5 liter, dan kemudian berikan 125 ml/jam. c) Jika cairan IV tidak cukup, infuskan botol kedua berisi 500 ml cairan dengan tetesan lambat dan berikan cairan secara oral untuk asupan cairan tambahan.

Kompresi Bimanual Eksternal (KBE)

Letakkan satu tangan pada abdomen di depan uterus, tepat di atas simfisis pubis.

1. Letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen (dibelakang korpus uteri), usahakan memegang bagian belakang uterus seluas mungkin. 2. Lakukan gerakan saling merapatkan kedua tangan untuk melakukan kompresi pembuluh darah di dinding uterus dengan cara menekan uterus di antara kedua tangan tersebut. (Pusdiknakes, Asuhan Persalinan Normal)

Retensio plasenta
Tertahannya atau belum lahirnya plasenta dari 30 menit setelah bayi lahir.
Hampir sebagian besar gangg kontraksi uterus

-Plasenta adhesiva

implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.
Plasenta akreta

implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai sebagian lapisan miometrium

Plasenta inkreta implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai/melewati lapisan miometrium Plasenta perkreta implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan miometrium hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus Plasenta inkarserata tertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan oleh konstriksi ostium uteri

Gejala
Konsistensi uterus Tinggi fundus Bentuk uterus Perdarahan Tali pusat Ostium uteri

Separasi / akreta parsial Kenyal Sepusat Diskoid Sedang-banyak Terjulur sebagian Terbuka

Plasenta inkarserata Keras 2 jari bawah pusat Agak globuler Sedang Terjulur Konstriksi

Plasenta akreta
Cukup Sepusat Diskoid Sedikit/tidak ada Tidak terjulur Terbuka

Separasi plasenta
Syok

Lepas sebagian
Sering

Sudah lepas
Jarang

Melekat seluruhnya
Jarang sekali

perasat Crede
Syarat : sudah ada kontraksi uterus (tak dapat dikerjakan pada atonia uteri) VU kosong Komplikasi : -perlukaan pada uterus -sebagian placenta tertinggal (placenta restan) -inversio uteri Tiga hal tersebut dapat menimbulkan perdarahan post partum yang hebat Cara : -penolong berdiri di sebelah kiri penderita melihat ke arah kaki penderita -tangan kanan mengurut rahim secara halus agar kontraksi -setelah kontraksi kuat, uterus didorong ke garis tengah perut. Telapaktangan kanan diletakkan di fundus dengan ibu jari di depan dan 4 jari lain dibelakang uterus dengan menangkap fundus secara demikian, tangan mengadakan tekananyang kuat pada uterus sambil mendorongnya kea rah sumbu panggul,seolah-olah tangan memeras plasenta keluar rahim. -bila gagal, dapat diulang sampai 3 kaliPerasat ini menimbulkan rasa nyeri hebat hingga perlu dibatasi sesuai indikasi.

Perasat Brant Andrew (PastoreTechnic)

Syarat : Sudah ada kontraksi uterus (tak dapat dikerjakan pada atonia uteri)

Komplikasi : -perlukaan pada uterus -sebagian placenta tertinggal (placenta restan) -inversio uteri

Cara : -uterus di massage secara pelanpelan hingga timbul kontraksi yang kuat. -tali pusat dipegang dengan tangan kanan dengan klem sedekat mungkindengan vulva ditegangkan-ujung-ujung jari tangan kiri menekan antara fundus dan simfisis untukmengangkan fundus ke arah cranial -tarik pelan-pelan placenta

Tiga hal tersebut dapat menimbulkan perdarahan post partum yang hebat

mempercepat pengeluaran placenta Eksplorasi jalan lahir jika ada luka/perdarahan setelah tindakan/manipulasi Pada narcose dalam (forcep, VE dll karena tak akan timbul his disinfeksi vulva dan sekitarnya, vu dikosongkan disinfeksi lengan bawah penolong penolong mengenakan sarung tangan panjanganastesi tangan kanan masuk vagina secara obstetric hand, tangan kiri menahanf undus uteri tangan kanan menyusuri tali pusat sampai placenta, mencari pinggir placenta yang sudah lepas, dengan sisi tangan sebelah ulnair placenta dilepas dengan gerakan sejajar dinding uterus seperti membuka halaman buku. setelah menyeluruh placenta lepas, tangan kiri menarik tali pusat sampaiplacenta lahir. Tangan kanan mengeksplorasi kemungkinan tertinggalnyasisa placenta / perforasi.fungsi resiko

Placenta manual
Infeksi perforasi placenta restan

Cara

Berikan sedativa dan analgetik jika diperlukan relaksasi dan cegah r. vagal

plasenta tidak dapat dilepaskan plasenta akreta

Terjadi tiba-tiba pada kala III, akibat tindakan Akibat traksi talipusat dengan plasenta yang berimplantasi dibagian fundus uteri dan dilakukan dengan tenaga berlebihan dan diluar kontraksi uterus akan menyebabkan inversio uteri

Gejala : nyeri, perdarahan

Diagnosis : fundus uteri tidak teraba, pada derajat 3 dapat ditemui ostium tuba

Inversio uteri
Pembagian : Inversio uteri ringan Inversio uteri sedang Inversio uteri berat

keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk kedalam kavum uteri

Fundus uteri terbalik menonjol dalam CU, namun belum keluar dari ruang rongga rahim
Terbalik dan sudah masuk dalam vagina. Uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar vagina

(a) Inversio uteri total ( b ) Reposisi uterus melalui servik. ( c ) Restitusi uterus Bila reposisi per vaginam gagal, maka dilakukan reposisi melalui laparotom

4. PERLUKAAN & PERISTIWA LAIN DALAM PERSALINAN

Perlukaan vulva
Pada primipara hati-hati laserasi periuretral Ruptur perineum grade 1, 2, 3 , 4. Pemberian laksans dan diet rendah serat pada grade 3-4

Perlukaan vagina
Sering pada ekstraksi dengan forceps Dapat terjadi kolpaporeksis. Hati-hati fistula

Robekan serviks Lakukan eksplorasi Ruptura uteri - Lakukan eksplorasi kavum uteri
Ditemukan sebagian besar pada bagian bawah uterus Ruptura uteri spontan, ruptura uteri traumatik (pada versi ekstraksi), ruptura uteri pada parut uteri (lebih sering pada seksio sesarea klasik dibanding profunda)

 Emboli air ketuban

Masuknya air ketuban melalui vena endoserviks atau sinus vena yang terbuka di daerah tempat perlekatan plasenta Adanya rambut lanugo, verniks kaseosa, mekoneum menyumbat pemb darah kapiler. Zat asing dari janin menimbulkan reaksi anafilaksis

Hematoma obstetrik
Karena pertolongan persalinan, karena penjahitan luka episiotomi atau ruptura perinei yang kuarng sempurna Hematoma infralevatorial atau supralevatorial Lakukan eksplorasi dan hemostasis

Kelainan darah
ITP atau sindroma HELLP sekunder, solusio plasenta, DIC atau sepsis

Kesimpulan
Prinsip dasar merujuk kasus gawat darurat : BAKSO Bidan : mendampingi + keluarga (1) Alat lengkap dan memadai Kendaraan : transportasi memadai Kondisi pasien cukup stabil, Obat2an : oksigen, infus dan transfusi, obat Ringkasan kasus Komunikasi dengan keluarga

Lampiran

Evidence

Kesimpulan: Pemberian prostaglandin dan juga misoprostol tidak lebih baik dibandingkan dengan pemberian injeksi uterotonika konvensional pada manajemen aktif kala III terutama pada wanita dengan risiko rendah