FORMULIR LHKPN KPK A FORMAT EXCEL

1. Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN KPK A Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir LHKPN KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan. Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara. Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah : a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan b. Command : Edit>Move or Copy Sheet c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar a.), check x Create a copy d. Pada 'Text Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.
Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security level dari excel anda dengan cara sbb: 1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja 2. buka file dari harddisk 3. jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security 4. Pilih Low Security Level 5. Save File 6. Close File 7. Open File

2.

3.

4. 5.

)

6.

PENGANTAR Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu, Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat. Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dad praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap. Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya. Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dan Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 3 dari 60

maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: 4. misalnya III.DAFTAR ISI Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan.1 Harta Tidak Bergerak (Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman. Cantumkan jumlah lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 4 dari 60 .

baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain. c. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar. B. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN. Istri/Suami. sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang Dollar Amerika Serikat (US$) dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan. dapat juga dikenakan ketentuan perundang-undangan lain yang berlaku. jelas dan Iengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan. benar dan lengkap dengan HURUF CETAK. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah. Batas Waktu Pendafaran Formulir LHKPN. b. Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK. Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur. Bubuhkan paraf pada setiap halaman di kanan bawah. Batas Waktu. mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN. 7.28 Tahun 1999. Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 5 dari 60 . 3. Dokumen LHKPN. Tempat. Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silahkan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross C. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. Istri/Suami. PETUNJUK UMUM A. 4. 2. UMUM 1. meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. 5. 6. Cara Penyampaian Formulir LHKPN. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. 2) Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900 2. Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1) Disampaikan langsung ke Kantor KPK.1. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto copy Dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. a. selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan Pasal 20 ayat (1) Undang-Undang No. 3. Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. dan Cara Pendaftaran LHKPN ke KPK.

3. • Jabatan : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah : 1. dan tahun pada saat membuat LHKPN ini. • Nopeg/NIP/NRP/NRK : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau Pejabat Negara Saudara. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 6 dari 60 . Isilah Jabatan Saudara sebagai Penyelenggara Negara saat ini. 2. Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z. Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan. • Lembaga : Isilah nama Departemen/Lembaga Non-Departemen/lnstansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini. isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX-YYYY)". isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa. Seorang Kepala Kejaksaan Negeri. Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati. • Unit Kerja : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini. Penyelenggara Negara sesuai Undang-Undang nomor 28 tahun 1999. FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Tempelkan pas foto berwama terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan. bulan. • NamaLengkap : Isilah nama lengkap Saudara disertai gelar. 2. cantumkan semuanya. isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z". • Tanggal Pelaporan : Isilah dengan tanggal. Contoh : 1. Apabila Iebih dari satu. bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri".2. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN IV.

: Isilah secara lengkap Alamat dimana Saudara bekerja.I. Agama 7. : Isilah NPWP Saudara.1. Status Perkawinan 8. Nama Lengkap 2. DATA PRIBADI 1. AlamatRumah : Isilah Nama Lengkap Saudara termasuk gelar. Jangan lupa menuliskan nomor telepon atau nomor telepon selular (HP) yang bisa dihubungi. DATA PRIBADI 1. Pendidikan Tertinggi 6. Alamat Pekerjaan 10. : Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut. tulislah nama Agamanya. Jenis Kelamin 4. Isilah secara Iengkap Alamat Rumah yang Saudara tempati saat inl. : Alamat rumah akan digunakan sebagal alamat untuk surat menyurat. Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama Iainnya). NPWP 9. : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan. : Isilah dengan Nomor KTP Saudara. : Isilah nomor kode status perkawinan Saudara. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 7 dari 60 . Lahir 5. Nomor KTP 3. : Isilah nomor kode sesuai Jenis Kelamin Saudara. TempatlTgl. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir Saudara secara Iengkap.

Bulan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 8 dari 60 . RIWAYAT JABATAN Penulisan Riwayat Jabatan harap diisi secara berurutan dari jabatan terkini. : Isilah Nama Instansi berupa Unit Kerja dan Lembaga tempat Saudara menjabat pada saat itu. : Isilah Tanggal. Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 : lsilah Nama Jabatan yang pernah Saudara jabat (termasuk pangkat dan golongan untuk PNS atau TNI/POLRI). dan Tahun SK Pemberhentian Jabatan Saudara pada saat itu. Bulan. : Isilah Nomor Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. dan Tahun SK Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu.1. : Isilah Tanggal.2.

DATA ISTRI/SUAMI Jumlah Istri Kolom 2 Kolom 3 Kolom4 Kolom 5 Kolom 6 : Isilah jumlah istri Saudara pada saat ini. : Isilah Jabatan dan Tempat Kerja Istri/Suami saat ini. DATA KELUARGA II. : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati Istri/Suami saat ini.1. : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. tulis "Sama dengan PN". : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Tempelkan pasfoto berwama terbaru ukuran 2 x 3 cm. : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah.II. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 9 dari 60 . Apabila alamat sama dengan PN.

Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 10 dari 60 . maupun anak angkat. tulis "Sama dengan PN".11. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Jenis Kelamin dan Statusnya. Kolom 4 : Isilah Nama dan Alamat Sekolah/Perguruan Tinggi dan anak yang masih sekolah. Apabila alamat sama dengan PN.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Anak yang masih menjadi tanggungan. Kolom 5 : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati anak saat ini. baik anak kandung. mencakup seiuruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara. anak tiri. : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. Jumlah : Isilah jumlah anak yang masih menjadi tanggungan Saudara saat ini.

mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya tidak lagi ditanggung Saudara. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 11 dari 60 . Jenis Kelamin dan Status. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Kolom 4 : lsilah Pekerjaan dan Alamat kantor.11. maupun anak angkat.3. baik anak kandung. Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Jumlah : lsilah jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan Saudara saat ini. Apabila alamat sama dengan PN. tulis "Sama dengan PN". DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Anak yang tidak menjadi tanggungan. Kolom 5 : lsilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini. : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. anak tiri.

Kolom 3 : Isilah Luas Tanah dalam satuan m2 sesuai dengan dokumen bukti kepemilikan. isilah Sub total di setiap lembar. : Jika dibeli secara tunai. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAK DAN BANGUNAN) Termasuk dalam kelompok ini adalah Tanah dan atau Bangunan yang dimiliki. Surat Tanah sesuai dengan dokumen kepemilikan yang dimiliki. Kolom 5 : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. Kofom 7 : Isilah dengan Harga Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Kolom 8 : Isilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah dan atau Bangunan sesuai dengan SPPT Pajak Bumi dan Bangunan (PBB). Dokumen yang harus dilampirkan : a. Jika sertifkat kepemilikan tanah belum dimiliki atau belum dibaliknamakan. HARTA KEKAYAAN III. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 12 dari 60 . b. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. maupun di luar negeri.III. Istri/Suami.1. Foto copy surat bukti kepemilikan tanah/bangunan atau apartemen. Kolom 4 : Atas nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Isilah No. dan isilah Totalnya pada lembar terakhir. Hubungan keluarga : Isilah nomor kode sesuai hubungan keluarga dengan PN sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Fotocopy SPPT PBB tahun terakhir. c.1. jika belum ada SPPT PBB maka gunakan taksiran nilai pasar. Kolom 2 : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah dan atau Bangunan tersebut secara lengkap. maka lampirkan foto copy Bukti Perjanjian jual beli/girik/pipil/surat keterangan Camat atau Lurah. Kolom 6 : Isilah periode Tahun Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. surat tanah dan atau Luas Bangunan dalam m2 sesuai dengan keadaan sebenamya. Hasil sendiri adalah harta yang diperoleh dari Penyelenggara Negara. isilah tahun perolehan pada kolom "dari" saja. baik yang ada di dalam negeri.

dilampirkan foto copy sertifikat kepemilikan yang masih berlaku Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini.. isilah Subtotal pada setiap lembardan isilah Total-nya pada lembar terakhir. HARTA BERGERAK III. Untuk Kapal Laut atau Pesawat Udara. Foto copy bukti kepemilikan. Polisi. b. ALAT TRANSPORTASI. Dokumen yang Harus Dilampirkan : a.. baik untuk keperluan pribadi. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 13 dari 60 . Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Kolom 8 : Isilah Nilai Jual Harta tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan. Kolom 7 : Isilah dengan Harga Perolehan harta tersebut. Polisi : B 7031 JX Merk : Toyota Kijang Model : Mini bus Tahun Pembuatan : 2000 Kolom 6 : Isilah dengan Tahun Perolehan harta tersebut. DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap jenis alat transportasi dan mesin lainnya yang dimiliki.2. Hubungan keluarga : Isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 7). Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. misalnya : BPKB (Bukti Pemilik Kendaraan Bermotor). Merk.1.III. Kolom 3 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Model danTahun Pembuatan Alat Transportasi tersebut. untuk keperluan usaha namun tidak sebagai barang dagangan. Kolom 5 : Isilah No. Kolom 4 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 7). Contoh : No.2.

Dokumen yang harus dilampirkan : . Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. tanaman pertanian. dan atau Anak yang masih menjadi tanggungan. Contoh: kelapa sawit. Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak. alat transportasi dan mesin lainnya yang sudah dicantumkan pada halaman sebelumnya. PERKEBUNAN. Contoh: Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman Perkebunan . pertambangan dan usaha lainnya tidak berbentuk badan hukum dan secara keseluruhan dimiliki oleh Penyelenggara Negara. ikan.III. 23. kandungan hutan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 14 dari 60 . perikanan. bangunan.Foto copy bukti kepemilikan usaha (ijin usaha). Satuan : Isilah Satuan (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). Kolom 2 : Isilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. maka tanah dan atau bangunan yg belum terjual pada saat pelaporan dilaporkan pada kelompok ini. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Contoh : ikan bisa menggunakan satuan Ton atau Kg. PETERNAKAN. Kolom 10 : Isilah dengan Nilai yang sesuai harga pasar pada saat pelaporan. PERIKANAN. tanaman perkebunan. KEHUTANAN. Kolom 9 : Isilah dengan Tahun Perolehan/Tahun produksi kekayaan tersebut. PERTANIAN. pertanian. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Halaman ini diisi bila peternakan. contoh: usaha jual beli tanah dan atau bangunan.2. dan kandungan tambang yang terkandung di dalam/di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara. Kolom 3 : Isilah Nama Jenis harta sehubungan dengan kolom 2 tersebut. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A hal. Kolom 6 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Kolom 4 : Isilah status lahan/tempat usaha yang dimiliki.2. perkebunan. Kolom 5 : Isilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan. Kolom 8 : Jumlah : Isilah Jumlah/satuan pada saat pelaporan. kehutanan. termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual. Istri/Suami. Nilai saat pelaporan adalah nilai barang modal selain tanah. Kolom 7 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Semua barang dagangan termasuk dalam kelompok ini.

cincin dan sejenisnya.3. emas perhiasan. Satuan : lsilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). Contoh : Emas Perhiasan kode jenis-nya adalah 1. yang berupa : • Logam Mulia (emas batangan. Kolom 8 : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut. berlian. dll. batu mulia Iainnya). Kolom 5 : lsilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 9). Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 15 dari 60 . Kolom 6 : Jumlah : lsilah Jumlah kekayaan tersebut. Kolom 4 : Atas Nama : lsilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. • Batu Mulia (intan. furniture. 10 set gelang.Foto copy bukti kepemilikan atau bukti pembelian.III. logam mulia lainnya). platina batangan. misalnya sesuai isian kolom 2 bentuknya berupa kalung. nama harta tsb dapat dikelompokkan. HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh jenis benda bergerak lainnya yang dimiliki.). Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Dokumen yang harus dilampirkan: . Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya. Kolom 3 : Isilah Nama Harta Kekayaan. Kolom 9 : lsilah Nilai Jual kekayaan sesuai harga pasar pada saat pelaporan. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. • Barang-barang Seni dan Antik (barang-barang seni. gelang. contoh: 5 set kalung. barang-barang-antik) • Benda Bergerak Iainnya (mencakup semua benda bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik. dsb.2. Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Perolehan kekayaan tersebut. platina perhiasan. alat musik/olah raga.2. misalnya untuk emas perhiasan bisa menggunakan satuan gram. Untuk yg sejenis. lsilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (Iihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut).

isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). dan bentuk Surat Berharga lainnya contoh: Reksadana. Hubungan Keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta.III. Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Investasi. Saham. Kolom 6 : Isilah dengan kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Kolom 11 : Isilah Nilai Jual surat berharga tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan dalam Rp. Kolom 10 : Isilah Nomor Kode Penempatan. SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. Future. Foto copy statement of account (untuk obligasi atau saham yang diperjualbelikan) atau bukti kepemilikan lainnya. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi Formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. atau US $.3. Contoh : Isi kode 2 apabila surat berharga tersebut adalah berupa Saham. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan. Kolom 4 : Isilah nomor kode Tempat Penyimpanan surat berharga tersebut (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Opsi. Foto copy anggaran dasar pendirian perusahaan dan seluruh perubahannya (untuk saham penyertaan). Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 16 dari 60 . Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum datam surat/tanda bukti kepemilikan. b. dll. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Kolom 8 : Isilah dengan Jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut/% kepemilikan. penyertaan modal bukan dalam bentuk saham. Kolom 9 : Isilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan Kustodian.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 17 dari 60

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai, Deposito, Giro, Tabungan, dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis.yang tersedia. Contoh : Isilah kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa Deposito. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat kekayaan tersebut disimpan. Kolom 4 : Isilah dengan Nomor Kode Tempat Penyimpanan harta (lihat keterangan di bawah pada halaman 11). Contoh : lsi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank/Deposit Box. Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11). Kolom 6 : Isilah dengan Nomor Kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 11). Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Kolom 7 : Isilah Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Kekayaan Saudara. Kolom 8 : Isilah Periode Tahun saat membuka rekening Saudara. Kolom 9 : Isilah dengan Nomor Rekening Giro, Deposito, Tabungan dan Setara Kas lainnya. Kolom 10: silah Nilai Saldo Pada Saat Pelaporan. Dokumen pendukung yang harus dilampirkan: a. Deposito : foto copy bilyet atau statement rekening deposito per posisi pelaporan. b. Giro : foto copy rekening terakhir posisi pelaporan. c. Tabungan : foto copy buku tabungan halaman depan dan halaman saldo terakhir. d. Setara kas lainnya : foto copy bukti kepemilikan yang menunjukan saldo posisi pelaporan. Jika menggunakan lebih dan satu lembar halaman ini, isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 18 dari 60

III.5. PIUTANG Termasuk dalam kelompok ini seluruh Piutang. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Debitur (peminjam). Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Piutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 12). Kolom 4 : Isilah tanggal transaksi Piutang . Kolom 5 : Isilah tanggal jatuh tempo/berakhirnya Piutang. Kolom 6 : Isilah bentuk agunan yang diterima. Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Piutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau U$.

Dokumen yang harus dilampirkan: a. Foto copy Surat perjanjian/bukti piutang. b. Surat Pernyataan, apabila tidak ada Surat perjanjian utang piutang, c. Foto copy polis asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu, misalnya asuransi pendidikan. Jika menggunakan Iebih dari satu lembar halaman ini, isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 19 dari 60

6. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 20 dari 60 . c. Kolom 5 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/berakhirnya Hutang. Kolom 6 : lsilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkanlNomor Kartu Kredit. HUTANG Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh jenis Hutang. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Kreditur (yang member pinjaman) atau bank/perusahaan penyedia kartu kredit. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. isilah Subtotal pada setiap lembar dan lsilah Total-nya pada lembar terakhir. Foto copy statement rekening hutang per tanggal pelaporan atau yang terakhir.III. Foto copy surat perjanjian/bukti hutang. Kolom 4 : lsilah Tanggal Mulai transaksi Hutang. Dokumen yang dilampirkan : a. Foto copy tagihan kartu kredit terakhir. b. Kolorn 7 : Isilah dengan Nilal Hutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau US$. Kolom 3 : lsilah dengan Kode Bentuk Hutang (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut).

4.5.2. Nomor III.IV. kolom 11). dan tahun pada saat membuat Laporan Harta Kekayaan (Catatan: harus sama dengan tanggal.2. III. lsilah total Harta Kekayaan dengan cara: nilai Subtotal Harta dikurangi nilai Hutang. kolom 9). Isilah subtotal Harta. kolom 8 + Total nilai Peternakan./Formulir III. kolom 8). + III. : Total kekayaan Uang Tunai. kolom 10 + Total nilai Harta Benda Bergerak Lainnya/Formulir III. + III.1. kolom 10). Nomor III. kolom 7. 2. Nomor III. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN Posisi Tanggal Pelaporan: Tuliskan tanggal. dengan cara menjumlahkan nilai nomor III. Tabungan dan Setara Kas Lainnya (Total nilai uang Tunai. bulan. bulan. kolom 7. (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman formulir tersebut).2.1. : Total nilai Piutang formulir III.5. Deposito. Saham.4. Catatan : 1. dan tahun yang tertera pada halaman iv). Surat Berharga Lainnya dan Investasi Lainnya/Formulir III. Perikanan.1.2. : Total kekayaan Harta Tidak Bergerak (Total nilai Tanah dan Bangunan/Formulir III. + III. 3./Formulir III. Nomor III.2. + III.3. deposito dll. Nomor III. dll. : Total nilai Hutang formulir III.5.3.2. Nomor III. : Total kekayaan Surat Berharga (Total Nilai Obligasi. Isilah nilai total Hutang pada tempat yang telah disediakan.3. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 21 dari 60 .1.6.4. Giro.3.6.

V. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata per bulan pada tahun terakhir posisi pelaporan. Kolom 5 : Cukup jelas. Kolom 3 : lsilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Kolom 3 : lsilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 22 dari 60 . Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank).2. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. Kolom 7 : Cukup jelas.I. d. Dokumen yang harus dilampirkan : foto copy slip Gaji/Honorarium bulan terakhir. Foto copy bukti pembayaran sewa/kontrak/deviden. Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. c. Foto copy bukti relevan lainnya. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh dari kekayaan yang dimiliki selama 1 tahun terakhir. Foto copy buku tabungan tempat menampung bunga bank. sebutkan jenis tabungannya. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa Bunga Bank. V. Rekapitulasi penjualan produksi. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). e. b. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA V. Foto copy kontrak sewa. Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat PN bekerja saat ini.

Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. dosen. Contoh Profesi : broker/pialang. penerjemah.1. pengacara. Kolom 4 : Cukup jelas VI. dll. Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima. Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESIIKEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dari jabatan). pengacara. Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. penerjemah. akuntan. dosen. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dan jabatan PN). Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 23 dari 60 . Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. konsultan. dll. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. dokter. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). Contoh Profesi : broker/pialang. Contoh: lsilah kode I apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. Kolom 7 : Cukup jelas.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI.V. Contoh Keahlian : pelukis.2. penceramah agama. Kolom 4 : Cukup jelas. akuntan. seniman. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. pencipta lagu. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. pencipta lagu. dll. penceramah agama. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. dokter. seniman. Dokumen yang harus dilampirkan : . Contoh Keahlian : pelukis.konsultan. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. dll.

2. Contoh Keahlian : pelukis. Kolom 4 : Cukup jelas. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan ). Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima. Contoh Profesi : broker/pialang. dll. pengacara.1. seniman. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 24 dari 60 . Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. dosen. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. Dokumen yang harus dilampirkan : . pencipta lagu. penceramah agama. penerjemah. Kolorn 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan.konsultan. Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. dokter. Kolom 7 : Cukup jelas.VI. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. akuntan. dll.

KTP/Passport : Isilah No. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi.VII. No. Tempat/Tgl. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. NPWP : Isilah No. NPWP Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. KTP/Passport. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 25 dari 60 .

SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. NPWP : Isilah No.IX. NPWP Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 26 dari 60 . Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. No. KTP/Passport. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Tempat/Tgl. Surat Kuasa ini wajib diisi. Apabila dikuasakan kepada KPK. KTP/Passport : Isilah No.

Jika membutuhkan lebih dari satu halaman. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 27 dari 60 . Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening. Tempat/Tgl. Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama. NPWP : Isilah No. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. KTP/Passport.X. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. NPWP Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. KTP/Passport : Isilah No. lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy. SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi. No. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 28 dari 60 .XI. LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan.

Tempat/Tgl. Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. NPWP : Isilah No. KTP/Passport. No. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. KTP/Passport : Isilah No.XII. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 29 dari 60 . Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara). NPWP Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini.

1 Ha tanah. Kolom 2 : Isilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya: 2 unit mobil. Kolom 4 : Isilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan. Kolom 5 : Isilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. Nama : Isilah nama lengkap. dan tahun peralihan harta. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 30 dari 60 . Kolom 7 : Isilah tanggal. Kolom 3 : Isilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah. Jabatan : Isilah Jabatan saat ini.XIII. bulan. Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 22. Kolom 6 : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Penyelenggara Negara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Kolom 8 : Isilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 31 dari 60 .

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 32 dari 60 .

.............. ............... Alamat Kantor : ............................................... No................................................................................ Telepon : ......... ) ( Jabatan : ................................. Telepon : ........................................................ ................................ Yang menerima ................... Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D .......................................................................................................... ) Jabatan : ( ........................................................................ Yang menyerahkan Yang menerima Yang menyerahkan ( Jabatan : .................................................................................... .................. Alamat Kantor : .................. Pusat Daerah ................................................................... ...................................................................................................... ............... .................................. Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D : : : : : : .......... ................. ) Jabatan : ( ....................................... .................................. Pusat Daerah .. ) *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu ........... . ............................................ No...............................................A Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja : : : : : : ......................... .......... ......

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA .

Formulir LHKPN Model KPK-A.I Halaman i PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A 1. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara. 2. dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya. Kolusi. yang untuk pertama kalinya melaporkan Harta Kekayaannya 3. Page 35 . berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari Korupsi. diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

III. PENGELUARAN VIII. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA PIUTANG HUTANG IV V RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA V. VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI.2 III. V.2.3.2. PERIKANAN.1. DATA PRIBADI RIWAYAT JABATAN i ii 1 1 2 3 3 4 5 6 6 7 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 15 15 16 16 16 17 18 19 20 21 22 23 DATA KELUARGA II. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VII. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA HARTA BERGERAK LAINNYA SURAT BERHARGA UANG TUNAI. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VI. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH . PERTANIAN. i.2. III. HARTA KEKAYAAN III.3. XI.1.2.4. KEHUTANAN. DEPOSITO. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN SURAT KUASA LAMPIRAN SURAT KUASA XII. PERKEBUNAN.5. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA PERTERNAKAN. DATA PRIBADI I. III. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) XIII.1. V.2.1.1.1. DATA ISTRI/SUAMI DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN III. X. II.6. III.3. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) HARTA BERGERAK III. III.2. II. GIRO.Halaman ii Halaman Jumlah DAFTAR ISI DAFTAR ISI I.3 III.2. SURAT PERNYATAAN IX.2. II.

.......................LHKPN MODEL KPK-A Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Tgl....................................................................... Bln............................................. Nama Nopeg/NIP/NRP/NRK *) Jabatan Unit Kerja Lembaga : : : : : ..................... Thn.................................................. ............ NOPEG *) Coret yang tidak perlu ................................. ............ .................................

Dilamprkan salinan / copy NPWP. Fax 10 Alamat Rumah Jalan Desa/Kelurahan *) Kabupaten/Kota *) No. Hindu - 6. Katolik 3. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. 3. DATA PRIBADI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama Lengkap Nomor KTP Jenis Kelamin Tempat/Tgl. S2/SP1 7 S3/SP2 6. SLTA 1. SLTP 3. Telepon No. Budha Keterangan : 1. 2. Kristen Protestan 2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 1 dari 23 I. HP : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Kecamatan Provinsi Negara No.1. DATA PRIBADI I. Islam 1. Perempuan / 4. Telepon No. SM/D3 3. Laki-laki 2. S1/D4 4. Lainnya 2. Janda/Duda 5. Tidak Kawin 5. SD 1. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP. Fax : : : : Kode Pos RT/RW / Nomor Provinsi Negara Email : : : : Kode Pos 1. Lahir Pendidikan Tertinggi Agama Status Perkawinan NPWP Alamat Pekerjaan Jalan Kabupaten/Kota *) No. Kawin 2. *) Coret yang tidak perlu .

2. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Keterangan : Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 6.Bln . 1 Jabatan 2 Nama Instansi 3 Nomor Surat Keputusan 4 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 2 dari 23 I.Bln .Thn ) 5 6 No. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 3. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 4. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 7. RIWAYAT JABATAN *) Periode Jabatan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan ( Tgl .Thn ) ( Tgl . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 2. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 5.

Kelurahan/Desa **) RW. Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Kab.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 3 dari 23 II. 1 Nama Istri/Suami dan Foto 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) 4 Pekerjaan 5 Jl. DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah Isteri / Suami : orang ***) No. Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Kab.1. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu ***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan ./Kota **) Provinsi Negara Kode Pos No. Alamat Rumah 6 No. Kelurahan/Desa **) RW. RT./Kota **) Provinsi Negara Kode Pos No. Telepon Jl. RT. DATA KELUARGA *) II.

DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : orang **) No. Kelurahan/Desa ***) RW. Kelurahan/Desa ***) RW. 1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi 4 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl Alamat Rumah 5 RT. Telepon Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl Kab. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan Kab./Kota ***) .2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 4 dari 23 II. Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No./Kota ***) RT. Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No.

Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No. Kelurahan/Desa ***) RW. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan Kab.3. Kelurahan/Desa ***) RW. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : orang **) No./Kota ***) . 1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Nama & Alamat Kantor 4 Nama Kantor: Jl Alamat Rumah 5 RT./Kota ***) RT. Telepon Nama Kantor: Jl Kab.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 5 dari 23 II. Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No.

00 Sub Total / Total Keterangan : 1. 0. Yg Bersangkutan Kec. Lainnya Kab. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 0. Isteri/Suami 3.00 1.d Rp. Yg Bersangkutan Atas Nama/ Hub./Desa 1. 0. Hasil Sendiri dan Warisan 2. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Warisan 3. 0. Yg Bersangkutan s. Yg Bersangkutan Bangunan s. Surat Tanah 1.d Rp. Hibah 5.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 6 dari 23 III. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Rp./Desa / (M2) Tanah Dari 1. warisan dan Hibah 1. 0. Hasil Sendiri 4. Surat Tanah 3 Tanah / Dari (M2) s. (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2. Anak 4.00 Rp. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Luas Tanah / No. 0. Yang bersangkutan 2.00 Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara 1.00 Rp.1. 0.00 Rp.d Rp. Surat Tanah 1. Kab. Keluarga1) 4 Asal Usul Kekayaan2) 5 Tahun Perolehan 6 Nilai Perolehan 7 NJOP Saat Pelaporan NJOPxLuas Tanah/Bangunan 8 Lokasi / Alamat 2 Luas Bangunan No.d Rp.00 Rp. Yg Bersangkutan s. 0. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 7. Isteri/Suami 3. 2./Kota ………………………………… Provinsi Negara No. Warisan dan Hibah ./Kota (M2) Dari Provinsi Negara Kode Pos No. hasil Sendiri. HARTA KEKAYAAN III. Anak Bangunan Dari (M2) 4. 0.00 Kode Pos Jalan RT/RW Kel. 1 Jalan RT/RW Kel.00 Kec.

00 Rp. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan. Warisan 3. 1 Kode Jenis1) 2 Atas Nama / Hubungan Keluarga2) 3 Asal Usul Kekayaan3) 4 No.00 Rp. 0.00 Keterangan : 1. Mesin Lainnya No. Isteri/Suami Rp. Lainnya /DWT 1. Alat Transport Lainnya 6. warisan dan Hibah 1. 0. Hasil Sendiri dan Warisan . Isteri/Suami 3.00 Rp. Warisan dan Hibah 7. Hibah 4. Anak 4. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis 1) : 1. Mobil 4. 0.00 Rp. 0.00 /DWT 1.00 Sub Total / Total Rp.2. Pesawat Udara 3. Kapal Laut 2. 0. 0.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 7 dari 23 III. Thn 0. Yg Bersangkutan Thn Thn Rp.00 Thn 3. Hasil Sendiri dan Hibah 6. ( BPKB dan STNK ) 2.2. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 5. Polisi/ Merek / Model / Tahun Pembuatan 5 Tahun Perolehan 6 Nilai Perolehan 7 Nilai Jual Saat Pelaporan 8 /DWT 1. Yg Bersangkutan 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1. 0. 0. Yg Bersangkutan 1. 0. Hasil Sendiri 2. Anak 4. HARTA BERGERAK *) III. Yg Bersangkutan Thn Thn Rp. Yang bersangkutan 2. Sepeda Motor 5. Yg Bersangkutan Thn Thn Rp.00 /DWT 1. 0. Yg Bersangkutan Thn Thn Rp. hasil Sendiri.1.00 Rp.00 ………………………………… /DWT 1.

2. Milik 1.PERKEBUNAN. 1 Kode Jenis1) 2 Nama Jenis 3 Status Lahan / Tempat usaha 4 Lokasi/Negara 5 Atas Nama / Hubungan Keluarga2) Asal Usul Kekayaan3) 7 Jumlah / Satuan 8 Tahun Perolehan 9 Dari Nilai Barang Modal Saat Pelaporan 10 6 / 1.d. Lainnya 1.2.Isteri/Suami 3. Perikanan (ton/kg) 3.Yg Bersangkutan 2. Milik 1.KEHUTANAN. Yang bersangkutan 2. Garapan 1. Warisan 3.PERIKANAN. Perkebunan (ton/m3) 4. s. Rp. Milik 1. Pertanian (ton/m3) 5.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 8 dari 23 III. / 1. Hasil Sendiri dan Hibah 6.PERTANIAN. Milik 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Rp. Hasil Sendiri dan Warisan . Isteri/Suami 3. Usaha Lainnya No.Lainnya *) 1. hasil Sendiri.PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Kode Jenis 1) : 1. warisan dan Hibah 1. Sewa 3.00 Status Lahan 3) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara Asal Usul kekayaan 5.d. Milik 1. 2. Kehutanan (ton/m3) 6. Perternakan (ekor) 2. Anak 4. PETERNAKAN.Anak 4.Yg Bersangkutan Dari s.Yg Bersangkutan Dari / 1. Rp. / 1. Rp.Yg Bersangkutan Sub Total / Total Keterangan : 1.Yg Bersangkutan Dari s. Hibah 4. Hasil Sendiri 2. s. 4) 0. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan.d. Warisan dan Hibah 7. Rp.d. Pertambangan (ton) 7.

/ 1.Yg Bersangkutan Dari Rp.4.3. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan.2. Barang-barang Seni dan Antik 3. Intan Berlian Batu Mulia Lainnya 3.5. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Warisan dan Hibah 7.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 9 dari 23 III. Hasil Sendiri dan Warisan . s.d. Yang bersangkutan 2.1.2. Dari Rp. Logam Mulia 1.1.3. Kode Jenis1) 1 2 Nama Harta Kekayaan 3 Atas Nama / Hubungan Keluarga2) 4 Asal Usul Kekayaan3) 5 Jumlah / Satuan 6 Tahun Perolehan 7 Dari Rp. s.3. 4.Yg Bersangkutan Sub Total / Total Keterangan : 1. Batu Mulia 2.Yg Bersangkutan Rp. Nilai Perolehan 8 Nilai Jual Saat Pelaporan 9 / 1. Logam Mulia 4.2. Hibah 4. Anak 4.Isteri/Suami 3. / 1. 2. 2. 1.2. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP Kode Jenis1) 1.4.Anak 4. 1. Emas Batangan Emas Perhiasan Platina Batangan Platina Perhiasan Logam Mulia Lainnya 2. Hasil Sendiri 2. 2. warisan dan Hibah 1. 4. 4. Warisan 3. 0. Isteri/Suami 3.1. 1.3. s.00 Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1.d. 3.1.d. Rp. hasil Sendiri. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Rp. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 5. Rp.2. Perabotan Rumah Tangga Barang Elektronik Alat mMusik / Olah Raga Benda Bergerak lainnya 1.Yg Bersangkutan 2. Barang-barang seni Barang-barang antik 4. 1.Lainnya No.

Anak 4. Rumah 1. Hasil Sendiri dan Hibah 6. SURAT BERHARGA Kode Jenis1) : 1. Lainnya 1. US$ Dari Rp. 1. Warisan dan Hibah 7.00 0. Bank/Deposit Box 3. Hasil Sendiri 2. Surat berharga lainnya 2. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga. Hasil Sendiri dan Warisan 5.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 10 dari 23 III. Warisan .Isteri/Suami 3. Akta Pendirian *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 4) 0. Rumah 1.Yg Bersangkutan s. US$ 1. Saham 3. Hibah 4. 2. Obligasi 2.Yg Bersangkutan s.d. 1.3. US$ Dari Rp.Lainnya No. Rumah 1.d. 1.Yg Bersangkutan 1. 1 Kode Jenis1) 2 Lokasi Penyimpanan Negara 3 Tempat 4 2) Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 Asal Usul Kekayaan4) 6 Tahun Investasi 7 Dari Jumlah Lembar / % kepemilikan 8 Nama Perusahaan / Custodian 9 No.d.00 Asal Usul kekayaan 3.Yg Bersangkutan s.Yg Bersangkutan s. US$ Rp. US$ Sub Total / Total Keterangan : 1. Rumah Dari Rp. hasil Sendiri. Kode Penempatan 10 Nilai Jual Pada Saat Pelaporan 5) 11 Rp. warisan dan Hibah 5) Isilah salah satu (Rp / US$) 1.d. Rumah 1.

Anak 4. Lainnya 1. Rumah 1. Warisan dan Hibah 7.Yg Bersangkutan US$ Rp. Hasil Sendiri dan Warisan 5) Isilah salah satu (Rp / US$) .Isteri/Suami 3. (Rekening koran deposito giro dan buku tabungan) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan 2) Tempat Penyimpanan 3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan 5.00 Keterangan : 1. Lainnya 1.00 0. Warisan 3. DEPOSITO.Lainnya No. Bank/Deposit Box 3. Giro 4. 1. Rumah 1. GIRO. 1. Saldo Saat Pelaporan 5) 10 1. Deposito 3. Rumah 1. Hasil Sendiri dan Hibah 6.4. Rumah 2.Yg Bersangkutan US$ Rp. Rumah 1.Yg Bersangkutan US$ Rp. hasil Sendiri. Uang Tunai 2. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1 Kode Jenis1) 2 Lokasi Penyimpanan Negara . Hibah 4. Setara Kas Lainnya 2. Bank/Deposit Box 3.Yg Bersangkutan Sub Total / Total US$ Rp. Isteri/Suami 3. 1. Rumah 1. warisan dan Hibah 1.Yg Bersangkutan 1. Rumah 1. 1.Yang bersangkutan 2. Lainnya 1.Anak 4. US$ 0.Yg Bersangkutan US$ Rp.Yg Bersangkutan US$ Rp. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Kode Jenis1) : 1.Tempat 3-4 2) Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 Asal Usul Kekayaan4) 6 Nama Bank / Lembaga penyimpanan 7 Tahun Buka Rekening 8 Nomor Rekening 9 Rp. Hasil Sendiri 2. Rumah 2. Tabungan 5. UANG TUNAI. 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 11 dari 23 III.

1 Nama Debitur 2 Bentuk Piutang 1) 3 Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Diterima 6 Rp.00 Keterangan : 1. US$ Rp.00 0. US$ Rp. US$ Rp. Barang . Lampirkan salinan copy surat bukti piutang. US$ Nilai Piutang Saat Pelaporan 7 5) Rp. US$ Rp. Uang 2. Sub Total / Total US$ 0. US$ Rp. US$ Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 12 dari 23 III. PIUTANG No. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Bentuk Piutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$) 1.5.

Lampirkan salinan copy surat bukti hutang. US$ Rp. US$ Rp. 2. US$ Rp. US$ Rp. Uang 2. Barang . US$ Rp.00 Keterangan : 1. US$ Nilai Hutang Saat Pelaporan 5) 7 Rp.00 0. US$ Rp. 1 Nama Kreditur 2 Bentuk Hutang1) 3 Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Dijaminkan / No.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 13 dari 23 III. HUTANG No. Sub Total / Total US$ 0. Kartu Kredit 3. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Bentuk Hutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$) 1. Kartu Kredit 6 Rp.6.

00 Rp. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA US$ 0. GIRO. III. 0.00 Rp. TOTAL HARTA KEKAYAAN US$ .00 0. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 0.6 HUTANG (-) US$ 0.1./US$) 2 3 Rp. DEPOSITO.2.00 0. UANG TUNAI. PIUTANG US$ 0. III.00 0. HARTA BERGERAK Rp.00 0.5.00 Rp.00 Rp.00 Rp. SURAT BERHARGA US$ 0.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 14 dari 23 IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Posisi Per Tanggal : Tgl Bln Thn TOTAL HARTA NOMOR 1 NAMA HARTA KEKAYAAN (Rp. SUB TOTAL HARTA US$ Rp. III.3.00 III. III. III.4.

Dividen 5. Rp. Rp.00 V. Bunga Bank 3. Tunjangan Jabatan 4 Rp. Gaji 3 Rp. Sewa No. Rp. Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 0. Bunga Obligasi 4. Pensiunan dan Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih Rp. Hasil Penjualan Produksi 8. Rp. 0.1.00 0. 2 1 2 TOTAL Rp. Rp. Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp. Jenis Penghasilan1) 1 2 3 TOTAL *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1. Rp.1 s/d III. Rp. Rp.Jasa Profesi 2. 0.00 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 4 Rp.2. Keahlian Lainnya 3. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 15 dari 23 V. Jasa Giro 6. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : No.00 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan . Rp. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) No. 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Rp. Rp. Penghasilan Lainnya Total Penghasilan Bersih 5 Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan (III. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : 1.3. TOTAL Potongan-potongan 6 Rp. 1 Jenis Penghasilan1) 2 1 2 1 2 1 2 2. Surat Berharga Lainnya 7. Rp. Rp. Rp. Rp.5) 3 1 2 1 Rp.00 0. Rp.00 0. V.

00 Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan 3 . Tunjangan Jabatan 4 Rp. Rp. Gaji 3 Rp.00 0. Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp. Penghasilan1) 1 2 1 2 3 TOTAL Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu 1. Rp. Rp. 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Rp. Rp.1.00 Rp. Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) V. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI JABATAN (PER BULAN) No.00 VI.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 16 dari 23 VI. Potongan-potongan 6 Rp. 0. Rp.2. Keahlian Lainnya 3.Jasa Profesi 2. Rp. Rp. Rp. Rp. Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 0. 0.00 Rp. Pensiunan Dari Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih 4 Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : Jenis No. 0. TOTAL Rp. Rp.

3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 17 dari 23 VII. Jenis Pengeluaran 3 4. US $ Pengeluaran Per Tahun 4 *) Isilah salah satu (Rp. 3. 4. US $ Rp. 5. 5. 2. 3. Kesehatan 1. 6. 6. 5. Transportasi 1. 5. 3. Nama Pengeluaran 2 Konsumsi Rumah Tangga 1. 2. 2. 6. 4. 8. US $ Rp. 2. PENGELUARAN *) No. 7. 3. 6. US $ Rp. 2. 5. 6. 6. 6. Pendidikan 1. 4. 4. Pajak lainnya 1. Rp. 4. 5. Rekreasi 1. 4. 3. 5. US $ Rp. 3. US $ Rp. 5. 2. 4. US $ Rp. 6. 3. 4. 5. / US $ ) . Pengeluaran Lainnya 1. 2. PPh Pribadi 1. 6. 2. US $ Rp. 2. 1 1. 3.

................... .............. : .. dengan ini saya menyatakan:------------------------------------------------------------------------a............................................. : ...................... Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidan Korupsi..................... sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi..... serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah........... : ......... demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)................. : ....... 3......... SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ............ Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku........200................................. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum....------------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya...--------------------------------------------b..... *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya ....................----------------------------------------------------------- 2....................... Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1....... Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).... Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar................................ : .......................... maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi............-------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan........................ Kolusi....................... tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun...................... Yang Menyatakan........... dan Nepotisme........... saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)..................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 18 dari 23 VIII... Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara.....-------------------------------……….....

........... hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.. : .. Jakarta Selatan 12920..................------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)................................. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ................200.................... Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus....K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa................ HR Rasuna Said Kav........................ (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)............----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.............. Pasal 1814....... : ...... melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku... Indonesia..................... Materai Secukupnya ...........LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 19 dari 23 IX.................................... Pemberi Kuasa....... beralamat di Jl........ yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)...---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.......... : ................................... C-1............... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa...---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813.......................................................................................................... *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu ................................... : ................. : ............ Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata..---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait.......

................... hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya............. ...... dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa....lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.......lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.......... ..... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata............... Indonesia...................... Mengetahui.. .............................. : ..... Pasal 1814....K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a................................................ termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.... instansi pemerintah............. termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------..... ...... : ....badan usaha dan/atau perusahaan b.............. yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).. HR Rasuna Said Kav..lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank...badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan....... *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya .... memperoleh..... : ...... Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus.............................--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------....... dan mengklarifikasi............ melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku...------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”).200........lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek....................... : ..........-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa........................ ......................... Pemberi Kuasa. instansi pemerintah.....------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813.......... Jakarta Selatan 12920........... C-1.......................... : ........ SURAT KUASA *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ..... beralamat di Jl...LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 20 dari 23 X......................... memeriksa.................... Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)........

. LAMPIRAN SURAT KUASA *) No................................ Materai Secukupnya ................ ..... ................ *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ........... NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-LAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 1 2 3 4 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 21 dari 23 XI..........200........... Pemberi Kuasa...................................

............... ...........................lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek............ : ........................................ Menyatakan bahwa :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a..................................... : ................................ dan mengklarifikasi............. memeriksa... : .............. ....................................... SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : .......... Mengetahui.........................................................................................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.......... termasuk namun tidak terbatas pada :-----------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------...................................... ....................200.....badan usaha dan/atau perusahaan b. memperoleh. : ............-----------------------------------------------------------------------------------------------------......... : ...lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek..... .......................................................................... instansi pemerintah..............lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank...... instansi pemerintah............................... *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Materai Secukupnya ........................ termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara ***) yang bernama : ---------------------------------------................................................ Yang memberikan persetujuan.. ............................ ****)---------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun....... Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun.............LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 22 dari 23 XII................

Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami 3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 23 dari 23 XIII.) 3 Nama 4 Alamat Pada Waktu itu 5 Hubungan Dg Penyelenggara Negara 6 Tgl – Bln – Thn 7 Keterangan / Penjelasan 8 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum Pemberi Kuasa 1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara 1. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama Jabatan / Lembaga Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut No.Hibah / Warisan / Hadiah **) Nilai Perolehan (Rp. Orang Lain Meterai Keterangan Nama Jelas Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : : . 1 Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan 2 Pemberi / Penerima . Orang Tua / Mertua 2. Anak kandung 4.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful