FORMULIR LHKPN KPK A FORMAT EXCEL

1. Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN KPK A Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir LHKPN KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan. Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara. Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah : a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan b. Command : Edit>Move or Copy Sheet c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar a.), check x Create a copy d. Pada 'Text Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.
Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security level dari excel anda dengan cara sbb: 1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja 2. buka file dari harddisk 3. jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security 4. Pilih Low Security Level 5. Save File 6. Close File 7. Open File

2.

3.

4. 5.

)

6.

PENGANTAR Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu, Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat. Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dad praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap. Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya. Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dan Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 3 dari 60

misalnya III. Cantumkan jumlah lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi.1 Harta Tidak Bergerak (Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 4 dari 60 .DAFTAR ISI Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan. maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: 4.

28 Tahun 1999. 7. sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang Dollar Amerika Serikat (US$) dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. 2) Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900 2. Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1) Disampaikan langsung ke Kantor KPK. Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silahkan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross C. Cara Penyampaian Formulir LHKPN. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah. Istri/Suami. c. dapat juga dikenakan ketentuan perundang-undangan lain yang berlaku. UMUM 1. Istri/Suami. b. 5.1. baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain. mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN. Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya. Bubuhkan paraf pada setiap halaman di kanan bawah. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. dan Cara Pendaftaran LHKPN ke KPK. selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan Pasal 20 ayat (1) Undang-Undang No. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN. Batas Waktu. Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur. 3. Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. benar dan lengkap dengan HURUF CETAK. Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar. 4. 3. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 5 dari 60 . dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. Dokumen LHKPN. Tempat. meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto copy Dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. Batas Waktu Pendafaran Formulir LHKPN. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. jelas dan Iengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan. B. a. 2. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK. 6. PETUNJUK UMUM A.

• Nopeg/NIP/NRP/NRK : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau Pejabat Negara Saudara. Seorang Kepala Kejaksaan Negeri. bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri". • Unit Kerja : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini. • Jabatan : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah : 1. cantumkan semuanya. FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Tempelkan pas foto berwama terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan. Apabila Iebih dari satu. • NamaLengkap : Isilah nama lengkap Saudara disertai gelar. Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati. isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z". Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z. dan tahun pada saat membuat LHKPN ini. isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX-YYYY)". 2. Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan. Contoh : 1. Penyelenggara Negara sesuai Undang-Undang nomor 28 tahun 1999. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 6 dari 60 . • Tanggal Pelaporan : Isilah dengan tanggal. Isilah Jabatan Saudara sebagai Penyelenggara Negara saat ini. 2. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN IV. • Lembaga : Isilah nama Departemen/Lembaga Non-Departemen/lnstansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini. isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa. bulan.2. 3.

Jenis Kelamin 4.1. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 7 dari 60 . Nama Lengkap 2. : Isilah nomor kode status perkawinan Saudara. : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan. AlamatRumah : Isilah Nama Lengkap Saudara termasuk gelar. Alamat Pekerjaan 10. NPWP 9. tulislah nama Agamanya. Isilah secara Iengkap Alamat Rumah yang Saudara tempati saat inl.I. TempatlTgl. : Alamat rumah akan digunakan sebagal alamat untuk surat menyurat. : Isilah nomor kode sesuai Jenis Kelamin Saudara. Lahir 5. Status Perkawinan 8. : Isilah NPWP Saudara. Nomor KTP 3. : Isilah dengan Nomor KTP Saudara. DATA PRIBADI 1. : Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut. Pendidikan Tertinggi 6. Agama 7. Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama Iainnya). Jangan lupa menuliskan nomor telepon atau nomor telepon selular (HP) yang bisa dihubungi. : Isilah secara lengkap Alamat dimana Saudara bekerja. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir Saudara secara Iengkap. DATA PRIBADI 1.

1.2. Bulan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 8 dari 60 . dan Tahun SK Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. : Isilah Tanggal. : Isilah Tanggal. : Isilah Nomor Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. RIWAYAT JABATAN Penulisan Riwayat Jabatan harap diisi secara berurutan dari jabatan terkini. : Isilah Nama Instansi berupa Unit Kerja dan Lembaga tempat Saudara menjabat pada saat itu. dan Tahun SK Pemberhentian Jabatan Saudara pada saat itu. Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 : lsilah Nama Jabatan yang pernah Saudara jabat (termasuk pangkat dan golongan untuk PNS atau TNI/POLRI). Bulan.

: Isilah Jabatan dan Tempat Kerja Istri/Suami saat ini. tulis "Sama dengan PN". DATA ISTRI/SUAMI Jumlah Istri Kolom 2 Kolom 3 Kolom4 Kolom 5 Kolom 6 : Isilah jumlah istri Saudara pada saat ini. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 9 dari 60 .1. DATA KELUARGA II. : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah.II. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Apabila alamat sama dengan PN. : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati Istri/Suami saat ini. Tempelkan pasfoto berwama terbaru ukuran 2 x 3 cm.

tulis "Sama dengan PN". Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 10 dari 60 .11. Apabila alamat sama dengan PN. baik anak kandung. Kolom 5 : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati anak saat ini. Kolom 4 : Isilah Nama dan Alamat Sekolah/Perguruan Tinggi dan anak yang masih sekolah. mencakup seiuruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara. anak tiri.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Anak yang masih menjadi tanggungan. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Jenis Kelamin dan Statusnya. : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. maupun anak angkat. Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Jumlah : Isilah jumlah anak yang masih menjadi tanggungan Saudara saat ini.

DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Anak yang tidak menjadi tanggungan. Jumlah : lsilah jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan Saudara saat ini. Apabila alamat sama dengan PN. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Kolom 5 : lsilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini. Kolom 4 : lsilah Pekerjaan dan Alamat kantor. Jenis Kelamin dan Status. Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 11 dari 60 .3. baik anak kandung. anak tiri. tulis "Sama dengan PN".11. maupun anak angkat. mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya tidak lagi ditanggung Saudara.

c. Isilah No. jika belum ada SPPT PBB maka gunakan taksiran nilai pasar. Kolom 6 : Isilah periode Tahun Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. : Jika dibeli secara tunai. surat tanah dan atau Luas Bangunan dalam m2 sesuai dengan keadaan sebenamya. Kolom 5 : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Jika sertifkat kepemilikan tanah belum dimiliki atau belum dibaliknamakan. HARTA KEKAYAAN III. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAK DAN BANGUNAN) Termasuk dalam kelompok ini adalah Tanah dan atau Bangunan yang dimiliki. maupun di luar negeri. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Kolom 8 : Isilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah dan atau Bangunan sesuai dengan SPPT Pajak Bumi dan Bangunan (PBB). baik yang ada di dalam negeri. Hubungan keluarga : Isilah nomor kode sesuai hubungan keluarga dengan PN sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Kolom 2 : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah dan atau Bangunan tersebut secara lengkap. Kolom 4 : Atas nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. dan isilah Totalnya pada lembar terakhir. Kofom 7 : Isilah dengan Harga Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. Kolom 3 : Isilah Luas Tanah dalam satuan m2 sesuai dengan dokumen bukti kepemilikan. isilah tahun perolehan pada kolom "dari" saja. Foto copy surat bukti kepemilikan tanah/bangunan atau apartemen. Fotocopy SPPT PBB tahun terakhir. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. Hasil sendiri adalah harta yang diperoleh dari Penyelenggara Negara. Istri/Suami. b.III. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 12 dari 60 . isilah Sub total di setiap lembar. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Surat Tanah sesuai dengan dokumen kepemilikan yang dimiliki. maka lampirkan foto copy Bukti Perjanjian jual beli/girik/pipil/surat keterangan Camat atau Lurah.1.1.

Hubungan keluarga : Isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 7).. Merk. baik untuk keperluan pribadi. Polisi : B 7031 JX Merk : Toyota Kijang Model : Mini bus Tahun Pembuatan : 2000 Kolom 6 : Isilah dengan Tahun Perolehan harta tersebut. b. untuk keperluan usaha namun tidak sebagai barang dagangan. Kolom 3 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan.1. Foto copy bukti kepemilikan. DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap jenis alat transportasi dan mesin lainnya yang dimiliki. Model danTahun Pembuatan Alat Transportasi tersebut.2. Kolom 4 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 7). isilah Subtotal pada setiap lembardan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Untuk Kapal Laut atau Pesawat Udara. Contoh : No. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 13 dari 60 . Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. ALAT TRANSPORTASI. misalnya : BPKB (Bukti Pemilik Kendaraan Bermotor). Kolom 5 : Isilah No. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Dokumen yang Harus Dilampirkan : a. Kolom 7 : Isilah dengan Harga Perolehan harta tersebut.2. dilampirkan foto copy sertifikat kepemilikan yang masih berlaku Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Polisi. HARTA BERGERAK III.. Kolom 8 : Isilah Nilai Jual Harta tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan.III.

pertanian. perkebunan. 23. Kolom 2 : Isilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia. kandungan hutan. bangunan. Dokumen yang harus dilampirkan : . Kolom 4 : Isilah status lahan/tempat usaha yang dimiliki. PERKEBUNAN.III. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Istri/Suami. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Halaman ini diisi bila peternakan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 14 dari 60 . Satuan : Isilah Satuan (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). Nilai saat pelaporan adalah nilai barang modal selain tanah. Kolom 6 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. contoh: usaha jual beli tanah dan atau bangunan. maka tanah dan atau bangunan yg belum terjual pada saat pelaporan dilaporkan pada kelompok ini. PERTANIAN. Contoh: kelapa sawit. Kolom 7 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Contoh: Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman Perkebunan . Contoh : ikan bisa menggunakan satuan Ton atau Kg. ikan. kehutanan. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. KEHUTANAN. Kolom 3 : Isilah Nama Jenis harta sehubungan dengan kolom 2 tersebut. Kolom 10 : Isilah dengan Nilai yang sesuai harga pasar pada saat pelaporan. Kolom 5 : Isilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan.Foto copy bukti kepemilikan usaha (ijin usaha).2. Kolom 8 : Jumlah : Isilah Jumlah/satuan pada saat pelaporan. Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak. dan kandungan tambang yang terkandung di dalam/di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara. perikanan. Kolom 9 : Isilah dengan Tahun Perolehan/Tahun produksi kekayaan tersebut. dan atau Anak yang masih menjadi tanggungan.2. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A hal. tanaman pertanian. pertambangan dan usaha lainnya tidak berbentuk badan hukum dan secara keseluruhan dimiliki oleh Penyelenggara Negara. Semua barang dagangan termasuk dalam kelompok ini. alat transportasi dan mesin lainnya yang sudah dicantumkan pada halaman sebelumnya. tanaman perkebunan. PERIKANAN. PETERNAKAN. termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini.

misalnya untuk emas perhiasan bisa menggunakan satuan gram. lsilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. dll. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Satuan : lsilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). Kolom 5 : lsilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 9). logam mulia lainnya).2. Kolom 3 : Isilah Nama Harta Kekayaan. cincin dan sejenisnya. Untuk yg sejenis. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Dokumen yang harus dilampirkan: . platina batangan.3. • Batu Mulia (intan. Kolom 4 : Atas Nama : lsilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Contoh : Emas Perhiasan kode jenis-nya adalah 1. Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Perolehan kekayaan tersebut. misalnya sesuai isian kolom 2 bentuknya berupa kalung. alat musik/olah raga.III. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 15 dari 60 . HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh jenis benda bergerak lainnya yang dimiliki. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya. Kolom 8 : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut.2. yang berupa : • Logam Mulia (emas batangan. furniture. 10 set gelang. dsb. batu mulia Iainnya).). Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (Iihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). barang-barang-antik) • Benda Bergerak Iainnya (mencakup semua benda bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik. emas perhiasan. nama harta tsb dapat dikelompokkan. • Barang-barang Seni dan Antik (barang-barang seni. contoh: 5 set kalung. Kolom 9 : lsilah Nilai Jual kekayaan sesuai harga pasar pada saat pelaporan. Kolom 6 : Jumlah : lsilah Jumlah kekayaan tersebut. berlian. platina perhiasan. gelang.Foto copy bukti kepemilikan atau bukti pembelian.

Saham. b. Opsi. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan. Foto copy statement of account (untuk obligasi atau saham yang diperjualbelikan) atau bukti kepemilikan lainnya. dll. atau US $. Future. Kolom 11 : Isilah Nilai Jual surat berharga tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan dalam Rp. Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. Foto copy anggaran dasar pendirian perusahaan dan seluruh perubahannya (untuk saham penyertaan). Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Investasi.III. dan bentuk Surat Berharga lainnya contoh: Reksadana. SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi. Kolom 8 : Isilah dengan Jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut/% kepemilikan. (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). penyertaan modal bukan dalam bentuk saham. Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum datam surat/tanda bukti kepemilikan. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi Formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Dokumen yang harus dilampirkan : a.3. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Kolom 10 : Isilah Nomor Kode Penempatan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 16 dari 60 . Contoh : Isi kode 2 apabila surat berharga tersebut adalah berupa Saham. Kolom 6 : Isilah dengan kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Kolom 9 : Isilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan Kustodian. Kolom 4 : Isilah nomor kode Tempat Penyimpanan surat berharga tersebut (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. Hubungan Keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 17 dari 60

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai, Deposito, Giro, Tabungan, dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis.yang tersedia. Contoh : Isilah kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa Deposito. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat kekayaan tersebut disimpan. Kolom 4 : Isilah dengan Nomor Kode Tempat Penyimpanan harta (lihat keterangan di bawah pada halaman 11). Contoh : lsi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank/Deposit Box. Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11). Kolom 6 : Isilah dengan Nomor Kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 11). Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Kolom 7 : Isilah Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Kekayaan Saudara. Kolom 8 : Isilah Periode Tahun saat membuka rekening Saudara. Kolom 9 : Isilah dengan Nomor Rekening Giro, Deposito, Tabungan dan Setara Kas lainnya. Kolom 10: silah Nilai Saldo Pada Saat Pelaporan. Dokumen pendukung yang harus dilampirkan: a. Deposito : foto copy bilyet atau statement rekening deposito per posisi pelaporan. b. Giro : foto copy rekening terakhir posisi pelaporan. c. Tabungan : foto copy buku tabungan halaman depan dan halaman saldo terakhir. d. Setara kas lainnya : foto copy bukti kepemilikan yang menunjukan saldo posisi pelaporan. Jika menggunakan lebih dan satu lembar halaman ini, isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 18 dari 60

III.5. PIUTANG Termasuk dalam kelompok ini seluruh Piutang. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Debitur (peminjam). Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Piutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 12). Kolom 4 : Isilah tanggal transaksi Piutang . Kolom 5 : Isilah tanggal jatuh tempo/berakhirnya Piutang. Kolom 6 : Isilah bentuk agunan yang diterima. Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Piutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau U$.

Dokumen yang harus dilampirkan: a. Foto copy Surat perjanjian/bukti piutang. b. Surat Pernyataan, apabila tidak ada Surat perjanjian utang piutang, c. Foto copy polis asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu, misalnya asuransi pendidikan. Jika menggunakan Iebih dari satu lembar halaman ini, isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 19 dari 60

Dokumen yang dilampirkan : a. Foto copy surat perjanjian/bukti hutang. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 20 dari 60 . Kolom 2 : Isilah dengan Nama Kreditur (yang member pinjaman) atau bank/perusahaan penyedia kartu kredit.6. Kolom 5 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/berakhirnya Hutang. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini.III. c. Kolom 3 : lsilah dengan Kode Bentuk Hutang (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Foto copy tagihan kartu kredit terakhir. b. Kolorn 7 : Isilah dengan Nilal Hutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau US$. Kolom 6 : lsilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkanlNomor Kartu Kredit. HUTANG Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh jenis Hutang. isilah Subtotal pada setiap lembar dan lsilah Total-nya pada lembar terakhir. Foto copy statement rekening hutang per tanggal pelaporan atau yang terakhir. Kolom 4 : lsilah Tanggal Mulai transaksi Hutang.

Giro. III. Nomor III.4. Nomor III. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN Posisi Tanggal Pelaporan: Tuliskan tanggal.3. deposito dll.6.3.1. + III. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 21 dari 60 . kolom 8).2. Nomor III./Formulir III. Nomor III. lsilah total Harta Kekayaan dengan cara: nilai Subtotal Harta dikurangi nilai Hutang.1. Surat Berharga Lainnya dan Investasi Lainnya/Formulir III.4. Isilah nilai total Hutang pada tempat yang telah disediakan. Nomor III. kolom 8 + Total nilai Peternakan./Formulir III.5. Tabungan dan Setara Kas Lainnya (Total nilai uang Tunai. Isilah subtotal Harta. kolom 10 + Total nilai Harta Benda Bergerak Lainnya/Formulir III. dll.5.4. : Total kekayaan Surat Berharga (Total Nilai Obligasi. bulan.1. kolom 9). : Total nilai Piutang formulir III. 2. Deposito. dan tahun yang tertera pada halaman iv).2.IV. + III. Nomor III. kolom 11). Catatan : 1.3. : Total nilai Hutang formulir III.3.2. kolom 7. bulan.5. + III. : Total kekayaan Uang Tunai. Perikanan. dengan cara menjumlahkan nilai nomor III.2. kolom 7. : Total kekayaan Harta Tidak Bergerak (Total nilai Tanah dan Bangunan/Formulir III. (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman formulir tersebut). Saham. dan tahun pada saat membuat Laporan Harta Kekayaan (Catatan: harus sama dengan tanggal.1. + III.6.2. 3. kolom 10).2.

Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa Bunga Bank. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA V. Kolom 5 : Cukup jelas. c. Kolom 3 : lsilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. Kolom 7 : Cukup jelas. Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank). PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata per bulan pada tahun terakhir posisi pelaporan. Foto copy bukti relevan lainnya. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat PN bekerja saat ini. e. Foto copy buku tabungan tempat menampung bunga bank. sebutkan jenis tabungannya.I. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. V.V. b. Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. Rekapitulasi penjualan produksi. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh dari kekayaan yang dimiliki selama 1 tahun terakhir. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 22 dari 60 . Kolom 3 : lsilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan. Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Foto copy kontrak sewa.2. Dokumen yang harus dilampirkan : foto copy slip Gaji/Honorarium bulan terakhir. d. Foto copy bukti pembayaran sewa/kontrak/deviden.

Contoh Keahlian : pelukis. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 23 dari 60 . Contoh Profesi : broker/pialang. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. akuntan. penerjemah. pengacara. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. dll. Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima. pencipta lagu. Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. penerjemah. dll. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. dokter. seniman. penceramah agama. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. dosen. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. Dokumen yang harus dilampirkan : . Kolom 7 : Cukup jelas. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). seniman. konsultan. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. penceramah agama. pengacara. dll. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESIIKEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dari jabatan). akuntan.2. Kolom 4 : Cukup jelas VI.1. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dan jabatan PN). dll. pencipta lagu. dokter. Kolom 4 : Cukup jelas.V. Contoh Profesi : broker/pialang. dosen.konsultan. Contoh: lsilah kode I apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. Contoh Keahlian : pelukis. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan.

Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. Contoh Keahlian : pelukis.konsultan. dosen. Kolom 4 : Cukup jelas.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan ). PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. dokter. pengacara. akuntan. penerjemah. pencipta lagu. Kolorn 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. penceramah agama. dll. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap.VI. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang).2. Kolom 7 : Cukup jelas. dll. Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 24 dari 60 . Dokumen yang harus dilampirkan : . Contoh Profesi : broker/pialang. seniman. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima.

VII. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 25 dari 60 . KTP/Passport : Isilah No. NPWP : Isilah No. No. KTP/Passport. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. NPWP Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Tempat/Tgl.

KTP/Passport : Isilah No. NPWP : Isilah No.IX. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. KTP/Passport. No. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 26 dari 60 . Apabila dikuasakan kepada KPK. NPWP Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Surat Kuasa ini wajib diisi. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara. Tempat/Tgl.

SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi. NPWP : Isilah No. Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama. Jika membutuhkan lebih dari satu halaman. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. KTP/Passport : Isilah No. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. KTP/Passport.X. No. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. Tempat/Tgl. lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 27 dari 60 . Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening. NPWP Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini.

LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan.XI. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 28 dari 60 .

Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama. KTP/Passport. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 29 dari 60 . SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara). KTP/Passport : Isilah No. NPWP Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Tempat/Tgl. NPWP : Isilah No. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. No. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar.XII.

Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan. Kolom 8 : Isilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan. Kolom 4 : Isilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. Jabatan : Isilah Jabatan saat ini. Kolom 5 : Isilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. bulan. Kolom 2 : Isilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya: 2 unit mobil. Kolom 7 : Isilah tanggal. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 30 dari 60 .1 Ha tanah. dan tahun peralihan harta. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 22. Kolom 6 : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Penyelenggara Negara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan. Nama : Isilah nama lengkap.XIII. Kolom 3 : Isilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 31 dari 60 .

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 32 dari 60 .

......................................................................................................................................... No.................................. ............................................................. Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D : : : : : : ............... Pusat Daerah .................................. ..... Alamat Kantor : ............................................ ) *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu ........................ Telepon : ..................... ................. Yang menyerahkan Yang menerima Yang menyerahkan ( Jabatan : ....................................... ............. Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D ....................... ) ( Jabatan : ............................................................................. ........................A Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja : : : : : : ...................................... ... Yang menerima ................................. Pusat Daerah ............................................................ Telepon : ................. ............................................................... ) Jabatan : ( ...... Alamat Kantor : ............. ............................................................................................. ..................................... ... No.......................... ) Jabatan : ( ............................................................. .......................................... ....

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA .

dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari Korupsi. Page 35 .I Halaman i PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A 1. Kolusi. diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara. Formulir LHKPN Model KPK-A. 2. berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya. yang untuk pertama kalinya melaporkan Harta Kekayaannya 3. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

III.2. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) HARTA BERGERAK III. XI. SURAT PERNYATAAN IX. HARTA KEKAYAAN III. i.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VII. DATA PRIBADI I.4.3. II.3. KEHUTANAN. X. III.1. VI.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VI. PERKEBUNAN. V. GIRO. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA HARTA BERGERAK LAINNYA SURAT BERHARGA UANG TUNAI.2.3 III.1.5. PENGELUARAN VIII.2 III. PERIKANAN. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN SURAT KUASA LAMPIRAN SURAT KUASA XII. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. III. II.1.1.3.2.2. III. DATA PRIBADI RIWAYAT JABATAN i ii 1 1 2 3 3 4 5 6 6 7 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 15 15 16 16 16 17 18 19 20 21 22 23 DATA KELUARGA II.Halaman ii Halaman Jumlah DAFTAR ISI DAFTAR ISI I. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA PERTERNAKAN. PERTANIAN.6. DEPOSITO.1. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) XIII. III.2.2.2. V. II. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA PIUTANG HUTANG IV V RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA V. DATA ISTRI/SUAMI DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN III. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH .

...................................................................................................................................... ....................................................... Thn......... ........... ..... NOPEG *) Coret yang tidak perlu . Nama Nopeg/NIP/NRP/NRK *) Jabatan Unit Kerja Lembaga : : : : : .......................... Bln..............................................LHKPN MODEL KPK-A Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Tgl.............

SD 1. Janda/Duda 5. Katolik 3. *) Coret yang tidak perlu . Lainnya 2. Fax 10 Alamat Rumah Jalan Desa/Kelurahan *) Kabupaten/Kota *) No. Islam 1. SLTP 3. 2. Hindu - 6. SLTA 1. DATA PRIBADI I. S2/SP1 7 S3/SP2 6. SM/D3 3. Telepon No. S1/D4 4. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. HP : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Kecamatan Provinsi Negara No. Perempuan / 4. Kawin 2.1. Telepon No. Fax : : : : Kode Pos RT/RW / Nomor Provinsi Negara Email : : : : Kode Pos 1. Lahir Pendidikan Tertinggi Agama Status Perkawinan NPWP Alamat Pekerjaan Jalan Kabupaten/Kota *) No. Kristen Protestan 2. DATA PRIBADI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama Lengkap Nomor KTP Jenis Kelamin Tempat/Tgl.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 1 dari 23 I. Budha Keterangan : 1. Tidak Kawin 5. Dilamprkan salinan / copy NPWP. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP. Laki-laki 2. 3.

Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Keterangan : Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 7.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 2 dari 23 I. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 5. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 4. 1 Jabatan 2 Nama Instansi 3 Nomor Surat Keputusan 4 1. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 2. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 3.Thn ) ( Tgl .Thn ) 5 6 No.Bln .Bln . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 6. RIWAYAT JABATAN *) Periode Jabatan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan ( Tgl .2.

Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu ***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan . RT. 1 Nama Istri/Suami dan Foto 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) 4 Pekerjaan 5 Jl. DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah Isteri / Suami : orang ***) No.1. RT. Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Kab. Kelurahan/Desa **) RW./Kota **) Provinsi Negara Kode Pos No. Kelurahan/Desa **) RW./Kota **) Provinsi Negara Kode Pos No.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 3 dari 23 II. Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Kab. Alamat Rumah 6 No. Telepon Jl. DATA KELUARGA *) II.

1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi 4 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl Alamat Rumah 5 RT. Telepon Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl Kab.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 4 dari 23 II./Kota ***) RT. Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No./Kota ***) . Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan Kab.2. Kelurahan/Desa ***) RW. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : orang **) No. Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No. Kelurahan/Desa ***) RW.

3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : orang **) No./Kota ***) RT. Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No. Kelurahan/Desa ***) RW. Kelurahan/Desa ***) RW. 1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Nama & Alamat Kantor 4 Nama Kantor: Jl Alamat Rumah 5 RT. Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan Kab./Kota ***) .LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 5 dari 23 II. Telepon Nama Kantor: Jl Kab.

Yg Bersangkutan Atas Nama/ Hub. Lainnya Kab. Isteri/Suami 3. Anak 4. 2. Yg Bersangkutan Kec.00 Rp./Kota (M2) Dari Provinsi Negara Kode Pos No. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. Yg Bersangkutan s. 0. Kab. 0. Hasil Sendiri 4.00 Kec. Warisan 3. HARTA KEKAYAAN III. 1 Jalan RT/RW Kel. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 7.00 Sub Total / Total Keterangan : 1.00 Kode Pos Jalan RT/RW Kel. 0.00 Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara 1. (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2.d Rp. 0. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Rp.00 Rp. 0. Hibah 5.00 1. Yg Bersangkutan s. 0. Warisan dan Hibah ./Desa 1. Hasil Sendiri dan Warisan 2. Surat Tanah 1./Kota ………………………………… Provinsi Negara No.00 Rp. 0. Surat Tanah 1.d Rp. Anak Bangunan Dari (M2) 4. hasil Sendiri. Keluarga1) 4 Asal Usul Kekayaan2) 5 Tahun Perolehan 6 Nilai Perolehan 7 NJOP Saat Pelaporan NJOPxLuas Tanah/Bangunan 8 Lokasi / Alamat 2 Luas Bangunan No.d Rp. Isteri/Suami 3. 0.d Rp.1. warisan dan Hibah 1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Luas Tanah / No. Yg Bersangkutan Bangunan s.00 Rp. Surat Tanah 3 Tanah / Dari (M2) s. Yang bersangkutan 2. 0. Hasil Sendiri dan Hibah 6./Desa / (M2) Tanah Dari 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 6 dari 23 III.

00 Keterangan : 1. HARTA BERGERAK *) III. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1. Hasil Sendiri 2. 0. 1 Kode Jenis1) 2 Atas Nama / Hubungan Keluarga2) 3 Asal Usul Kekayaan3) 4 No. Kapal Laut 2.00 Rp. ( BPKB dan STNK ) 2.00 Rp. Hibah 4. Thn 0. Warisan 3. Yg Bersangkutan Thn Thn Rp. Polisi/ Merek / Model / Tahun Pembuatan 5 Tahun Perolehan 6 Nilai Perolehan 7 Nilai Jual Saat Pelaporan 8 /DWT 1. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 5. Mesin Lainnya No.00 Sub Total / Total Rp. Yg Bersangkutan Thn Thn Rp.00 Rp. Lainnya /DWT 1. 0. Yg Bersangkutan Thn Thn Rp. Isteri/Suami Rp. 0. Isteri/Suami 3.2.00 Rp. Yang bersangkutan 2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 7 dari 23 III. Anak 4. Yg Bersangkutan 1. 0. hasil Sendiri. 0. 0. 0. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan. warisan dan Hibah 1. Yg Bersangkutan Thn Thn Rp. Warisan dan Hibah 7. 0.00 Rp.00 /DWT 1.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis 1) : 1. 0. Alat Transport Lainnya 6. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Yg Bersangkutan 2.00 Thn 3. Pesawat Udara 3. Hasil Sendiri dan Warisan . Sepeda Motor 5. Mobil 4.00 ………………………………… /DWT 1. 0.2.00 /DWT 1. Anak 4.

Hibah 4. Hasil Sendiri 2. Hasil Sendiri dan Hibah 6. 2.d.Yg Bersangkutan Dari s. warisan dan Hibah 1. Perkebunan (ton/m3) 4. Kehutanan (ton/m3) 6. Rp.2.PERTANIAN. Sewa 3. s. Anak 4. Perternakan (ekor) 2. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. / 1.d.PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Kode Jenis 1) : 1.d. Milik 1. Usaha Lainnya No. Lainnya 1.Yg Bersangkutan Dari / 1. Garapan 1. Hasil Sendiri dan Warisan .KEHUTANAN.PERKEBUNAN. 4) 0. Yang bersangkutan 2.Yg Bersangkutan 2. Milik 1.Anak 4.2.Yg Bersangkutan Sub Total / Total Keterangan : 1.PERIKANAN. Warisan 3.00 Status Lahan 3) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara Asal Usul kekayaan 5.Lainnya *) 1. Warisan dan Hibah 7. Rp.Yg Bersangkutan Dari s. Perikanan (ton/kg) 3. Rp.d. Pertambangan (ton) 7. Milik 2.Isteri/Suami 3. Rp. Pertanian (ton/m3) 5. PETERNAKAN. Isteri/Suami 3. s. 1 Kode Jenis1) 2 Nama Jenis 3 Status Lahan / Tempat usaha 4 Lokasi/Negara 5 Atas Nama / Hubungan Keluarga2) Asal Usul Kekayaan3) 7 Jumlah / Satuan 8 Tahun Perolehan 9 Dari Nilai Barang Modal Saat Pelaporan 10 6 / 1. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Rp. hasil Sendiri.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 8 dari 23 III. Milik 1. Milik 1. / 1.

Barang-barang seni Barang-barang antik 4. 4. Perabotan Rumah Tangga Barang Elektronik Alat mMusik / Olah Raga Benda Bergerak lainnya 1. Barang-barang Seni dan Antik 3.Yg Bersangkutan Sub Total / Total Keterangan : 1.4.Anak 4. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Rp. 0. Rp. Hibah 4.1. Emas Batangan Emas Perhiasan Platina Batangan Platina Perhiasan Logam Mulia Lainnya 2. Hasil Sendiri dan Hibah 6.d. 4. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP Kode Jenis1) 1. 1. Nilai Perolehan 8 Nilai Jual Saat Pelaporan 9 / 1.Lainnya No.2. Isteri/Suami 3.1. Kode Jenis1) 1 2 Nama Harta Kekayaan 3 Atas Nama / Hubungan Keluarga2) 4 Asal Usul Kekayaan3) 5 Jumlah / Satuan 6 Tahun Perolehan 7 Dari Rp. Warisan 3. 1.Isteri/Suami 3. 2.1. 4. / 1. 2.Yg Bersangkutan Dari Rp. Anak 4. Dari Rp.2. 1. Batu Mulia 2. Intan Berlian Batu Mulia Lainnya 3.Yg Bersangkutan Rp.00 Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1. Yang bersangkutan 2. Logam Mulia 1. s.3. Hasil Sendiri 2. Hasil Sendiri dan Warisan . s.5. Warisan dan Hibah 7.d. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 5.3.2. 1. Logam Mulia 4. warisan dan Hibah 1. Rp.2. / 1.4.3. hasil Sendiri.3.Yg Bersangkutan 2.1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 9 dari 23 III. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 2. s.2. 3.d.

Warisan dan Hibah 7. hasil Sendiri.d. Hasil Sendiri dan Warisan 5. Bank/Deposit Box 3.d. US$ Sub Total / Total Keterangan : 1. 2.00 Asal Usul kekayaan 3. Hibah 4. Saham 3. Surat berharga lainnya 2.d.Yg Bersangkutan 1. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Rumah 1. US$ Dari Rp.d.Lainnya No.Yg Bersangkutan s.Yg Bersangkutan s.3.00 0. Rumah 1. Rumah Dari Rp. SURAT BERHARGA Kode Jenis1) : 1.Isteri/Suami 3. Lainnya 1. 1. US$ 1. Hasil Sendiri 2. 1. warisan dan Hibah 5) Isilah salah satu (Rp / US$) 1. Kode Penempatan 10 Nilai Jual Pada Saat Pelaporan 5) 11 Rp. 1.Yg Bersangkutan s.Anak 4.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 10 dari 23 III. Akta Pendirian *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 4) 0. Rumah 1. Rumah 1.Yg Bersangkutan s. Obligasi 2. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga. Warisan . US$ Rp. 1 Kode Jenis1) 2 Lokasi Penyimpanan Negara 3 Tempat 4 2) Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 Asal Usul Kekayaan4) 6 Tahun Investasi 7 Dari Jumlah Lembar / % kepemilikan 8 Nama Perusahaan / Custodian 9 No. US$ Dari Rp.

warisan dan Hibah 1. Rumah 1. Deposito 3. Rumah 1. Hasil Sendiri dan Warisan 5) Isilah salah satu (Rp / US$) . Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan.4. Rumah 1. Rumah 1. 1.Yg Bersangkutan US$ Rp. Lainnya 1. Rumah 2. 1 Kode Jenis1) 2 Lokasi Penyimpanan Negara . Bank/Deposit Box 3. Giro 4. Anak 4. Bank/Deposit Box 3. (Rekening koran deposito giro dan buku tabungan) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan 2) Tempat Penyimpanan 3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan 5. 1. DEPOSITO.Yg Bersangkutan US$ Rp. Rumah 1. Warisan dan Hibah 7.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 11 dari 23 III. Hibah 4.Yg Bersangkutan US$ Rp. Setara Kas Lainnya 2. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Kode Jenis1) : 1.00 0.Yg Bersangkutan US$ Rp. 1. Lainnya 1. 1. hasil Sendiri.Tempat 3-4 2) Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 Asal Usul Kekayaan4) 6 Nama Bank / Lembaga penyimpanan 7 Tahun Buka Rekening 8 Nomor Rekening 9 Rp. Hasil Sendiri dan Hibah 6. 1.Isteri/Suami 3.Lainnya No. Uang Tunai 2.Yg Bersangkutan 1.Yg Bersangkutan Sub Total / Total US$ Rp. Isteri/Suami 3. Lainnya 1.Yang bersangkutan 2. Hasil Sendiri 2. UANG TUNAI. Rumah 2. GIRO. Rumah 1.Anak 4. Tabungan 5.00 Keterangan : 1.Yg Bersangkutan US$ Rp. Warisan 3. Saldo Saat Pelaporan 5) 10 1. US$ 0.

00 0. US$ Nilai Piutang Saat Pelaporan 7 5) Rp. Uang 2. US$ Rp. Barang .LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 12 dari 23 III. US$ Rp. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Bentuk Piutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$) 1. PIUTANG No. 1 Nama Debitur 2 Bentuk Piutang 1) 3 Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Diterima 6 Rp. US$ Rp. US$ Rp. Sub Total / Total US$ 0. Lampirkan salinan copy surat bukti piutang. US$ Rp.00 Keterangan : 1. US$ Rp.5.

Kartu Kredit 6 Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 13 dari 23 III. 2. US$ Rp.00 0. Uang 2. Lampirkan salinan copy surat bukti hutang. US$ Rp. Kartu Kredit 3. HUTANG No. Barang . US$ Rp. US$ Nilai Hutang Saat Pelaporan 5) 7 Rp. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Bentuk Hutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$) 1.6. Sub Total / Total US$ 0. US$ Rp. US$ Rp. US$ Rp. 1 Nama Kreditur 2 Bentuk Hutang1) 3 Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Dijaminkan / No.00 Keterangan : 1.

0. UANG TUNAI. SURAT BERHARGA US$ 0.5.1.00 III. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA US$ 0./US$) 2 3 Rp. III.00 0.6 HUTANG (-) US$ 0.4.00 Rp.00 Rp. TOTAL HARTA KEKAYAAN US$ .00 Rp. III. III. SUB TOTAL HARTA US$ Rp.00 Rp. HARTA BERGERAK Rp.00 0.3.00 0. PIUTANG US$ 0. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Posisi Per Tanggal : Tgl Bln Thn TOTAL HARTA NOMOR 1 NAMA HARTA KEKAYAAN (Rp.2.00 0.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 14 dari 23 IV. III. III. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 0. DEPOSITO. GIRO.00 Rp.

Rp.2. Rp. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) No. Rp. 0. Tunjangan Jabatan 4 Rp. 1 Jenis Penghasilan1) 2 1 2 1 2 1 2 2.00 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 4 Rp. Bunga Bank 3. Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 0. Rp. Rp.00 0. Rp. V. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : No. Penghasilan Lainnya Total Penghasilan Bersih 5 Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan (III.00 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan .1. Rp. Rp.Jasa Profesi 2. 0. Gaji 3 Rp. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : 1. Hasil Penjualan Produksi 8.5) 3 1 2 1 Rp. Dividen 5. Sewa No. Jenis Penghasilan1) 1 2 3 TOTAL *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1. Jasa Giro 6.00 0. Keahlian Lainnya 3.00 V. Rp. Rp. Pensiunan dan Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih Rp.3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 15 dari 23 V. Rp. Bunga Obligasi 4. TOTAL Potongan-potongan 6 Rp.1 s/d III. Rp. 2 1 2 TOTAL Rp. Rp.00 0. Rp. Rp. Surat Berharga Lainnya 7. 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Rp. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V. Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp.

Rp. 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Rp. 0. Rp.00 Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan 3 . TOTAL Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) V. Pensiunan Dari Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih 4 Rp. Keahlian Lainnya 3.00 Rp. Rp.00 Rp. Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 0. Gaji 3 Rp. Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : Jenis No. Penghasilan1) 1 2 1 2 3 TOTAL Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu 1. Rp. Rp.2.00 0. Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp. Rp. 0. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI JABATAN (PER BULAN) No.Jasa Profesi 2. Tunjangan Jabatan 4 Rp. Rp. Rp.1. Potongan-potongan 6 Rp.00 VI. Rp. Rp. 0.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 16 dari 23 VI.

2. 3. 1 1. 2. Pengeluaran Lainnya 1. 6. PENGELUARAN *) No. 7. 5. 5. 3. 6. 5. US $ Rp. 5. 2. US $ Rp. 6. 4. US $ Rp. 5. 3. 8. 3. 5. 4. 4. 2. 3. 4. 5. 4. Pendidikan 1. 4. / US $ ) . 2. 6. 6. US $ Rp. 5. US $ Pengeluaran Per Tahun 4 *) Isilah salah satu (Rp. PPh Pribadi 1. 4. 2. 3. US $ Rp. 3. 6. 5. 3. 2. Nama Pengeluaran 2 Konsumsi Rumah Tangga 1. Rp. 3. US $ Rp. Rekreasi 1. Pajak lainnya 1. 4. 6. 6. 2. Kesehatan 1. Transportasi 1. 6. US $ Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 17 dari 23 VII. Jenis Pengeluaran 3 4. 2.

.......................................... *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya ... saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)....................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 18 dari 23 VIII..........------------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya.. Kolusi.....----------------------------------------------------------- 2... : ......................... : ......................................................................... Yang Menyatakan... sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi............................ demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)..............--------------------------------------------b.... maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.. : .... Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar..................... Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara.......... serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah........-------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan...... : .............. 3..................... Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.............200............. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum... dan Nepotisme......................... SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : .............. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidan Korupsi................................ dengan ini saya menyatakan:------------------------------------------------------------------------a................... : ............ .... tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun........ Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**)............-------------------------------……….................

: ........................ beralamat di Jl............ *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu ..................200....... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata................. hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya. : ........------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)................. C-1..... : .......................................... melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku..................................................... Materai Secukupnya .......... Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 19 dari 23 IX.....................---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait................----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------....---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. : ............. Pasal 1814............. kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa...... SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ...................... : ......K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa. yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)................. Indonesia......................... HR Rasuna Said Kav...................... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)...... Pemberi Kuasa..---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813.......................................................................................... Jakarta Selatan 12920....................................

HR Rasuna Said Kav...... Mengetahui.......-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. memeriksa........ : ......200....................... hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya................. *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya ...........badan usaha dan/atau perusahaan b.... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.............................................------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813.................................... instansi pemerintah.... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).... ................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 20 dari 23 X..........................------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)....... dan mengklarifikasi............... dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa.lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek........ . (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).......... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata............................ Indonesia................ termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------......................... Jakarta Selatan 12920.................................................. termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------... .................. ........... SURAT KUASA *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ....... ........lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank. instansi pemerintah..... : .. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus.. : . Pemberi Kuasa......... : .. C-1..................... Pasal 1814. : .................. memperoleh.... melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku..... beralamat di Jl...... Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun.badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan....K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a...................--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------....lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.......lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.

........................ Pemberi Kuasa... NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-LAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 1 2 3 4 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :............ *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ...................................200... ......................... ...............LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 21 dari 23 XI....... LAMPIRAN SURAT KUASA *) No...... Materai Secukupnya ........

....... . ................... Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun........................................................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 22 dari 23 XII............. : .............. dan mengklarifikasi....... ............... termasuk namun tidak terbatas pada :-----------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.................................................................................. : .................... ...................badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara ***) yang bernama : ---------------------------------------......................... instansi pemerintah...........-----------------------------------------------------------------------------------------------------.......... memeriksa.............................. : .... ****)---------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.. Mengetahui.... *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Materai Secukupnya ...................................... Yang memberikan persetujuan.........................................200... ........lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.................... memperoleh.....................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.............. Menyatakan bahwa :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a............................................. : ...............lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.....................badan usaha dan/atau perusahaan b....lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.................................... termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.................. instansi pemerintah.............. : ........................................................ SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ......

Orang Lain Meterai Keterangan Nama Jelas Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : : . Anak kandung 4.) 3 Nama 4 Alamat Pada Waktu itu 5 Hubungan Dg Penyelenggara Negara 6 Tgl – Bln – Thn 7 Keterangan / Penjelasan 8 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum Pemberi Kuasa 1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara 1. 1 Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan 2 Pemberi / Penerima .LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 23 dari 23 XIII. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami 3.Hibah / Warisan / Hadiah **) Nilai Perolehan (Rp. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama Jabatan / Lembaga Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut No. Orang Tua / Mertua 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful