FORMULIR LHKPN KPK A FORMAT EXCEL

1. Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN KPK A Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir LHKPN KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan. Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara. Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah : a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan b. Command : Edit>Move or Copy Sheet c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar a.), check x Create a copy d. Pada 'Text Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.
Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security level dari excel anda dengan cara sbb: 1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja 2. buka file dari harddisk 3. jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security 4. Pilih Low Security Level 5. Save File 6. Close File 7. Open File

2.

3.

4. 5.

)

6.

PENGANTAR Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu, Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat. Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dad praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap. Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya. Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dan Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 3 dari 60

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 4 dari 60 . Cantumkan jumlah lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi.1 Harta Tidak Bergerak (Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman.DAFTAR ISI Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan. maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: 4. misalnya III.

28 Tahun 1999. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. 3. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 5 dari 60 . Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN. dan Cara Pendaftaran LHKPN ke KPK. Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silahkan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross C. sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang Dollar Amerika Serikat (US$) dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan. mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN. Batas Waktu. c. 2. selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan Pasal 20 ayat (1) Undang-Undang No. dapat juga dikenakan ketentuan perundang-undangan lain yang berlaku. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto copy Dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain. Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya. Tempat. b. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK. benar dan lengkap dengan HURUF CETAK. 4. 5. jelas dan Iengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan. UMUM 1. Dokumen LHKPN. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. B. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. Istri/Suami. Cara Penyampaian Formulir LHKPN. Batas Waktu Pendafaran Formulir LHKPN. Istri/Suami. Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1) Disampaikan langsung ke Kantor KPK. 3. a. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur. Bubuhkan paraf pada setiap halaman di kanan bawah. meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara.1. PETUNJUK UMUM A. 2) Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900 2. 6. 7.

• Jabatan : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah : 1. • Nopeg/NIP/NRP/NRK : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau Pejabat Negara Saudara. Penyelenggara Negara sesuai Undang-Undang nomor 28 tahun 1999. bulan. Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z. Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati. • NamaLengkap : Isilah nama lengkap Saudara disertai gelar. 3. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 6 dari 60 . Seorang Kepala Kejaksaan Negeri. Contoh : 1. • Lembaga : Isilah nama Departemen/Lembaga Non-Departemen/lnstansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini. Apabila Iebih dari satu. isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z". Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan. 2. FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Tempelkan pas foto berwama terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan. • Unit Kerja : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini. • Tanggal Pelaporan : Isilah dengan tanggal. isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX-YYYY)". dan tahun pada saat membuat LHKPN ini. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN IV. cantumkan semuanya. isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa. bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri". Isilah Jabatan Saudara sebagai Penyelenggara Negara saat ini.2. 2.

Alamat Pekerjaan 10. Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama Iainnya). Isilah secara Iengkap Alamat Rumah yang Saudara tempati saat inl. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 7 dari 60 . Nomor KTP 3. : Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut. : Isilah NPWP Saudara. : Isilah nomor kode sesuai Jenis Kelamin Saudara. DATA PRIBADI 1. Lahir 5. Pendidikan Tertinggi 6. AlamatRumah : Isilah Nama Lengkap Saudara termasuk gelar. Nama Lengkap 2. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir Saudara secara Iengkap. Jangan lupa menuliskan nomor telepon atau nomor telepon selular (HP) yang bisa dihubungi. Status Perkawinan 8.I. : Isilah nomor kode status perkawinan Saudara. DATA PRIBADI 1. : Alamat rumah akan digunakan sebagal alamat untuk surat menyurat. tulislah nama Agamanya. Jenis Kelamin 4. Agama 7. : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan. : Isilah secara lengkap Alamat dimana Saudara bekerja. TempatlTgl.1. : Isilah dengan Nomor KTP Saudara. NPWP 9.

RIWAYAT JABATAN Penulisan Riwayat Jabatan harap diisi secara berurutan dari jabatan terkini. Bulan.1. : Isilah Tanggal. Bulan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 8 dari 60 . dan Tahun SK Pemberhentian Jabatan Saudara pada saat itu. : Isilah Nomor Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. dan Tahun SK Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. : Isilah Tanggal. Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 : lsilah Nama Jabatan yang pernah Saudara jabat (termasuk pangkat dan golongan untuk PNS atau TNI/POLRI). : Isilah Nama Instansi berupa Unit Kerja dan Lembaga tempat Saudara menjabat pada saat itu.2.

Apabila alamat sama dengan PN. : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. tulis "Sama dengan PN". : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 9 dari 60 . DATA ISTRI/SUAMI Jumlah Istri Kolom 2 Kolom 3 Kolom4 Kolom 5 Kolom 6 : Isilah jumlah istri Saudara pada saat ini. DATA KELUARGA II. : Isilah Jabatan dan Tempat Kerja Istri/Suami saat ini.1. : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati Istri/Suami saat ini. Tempelkan pasfoto berwama terbaru ukuran 2 x 3 cm.II.

Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. tulis "Sama dengan PN". Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Anak yang masih menjadi tanggungan. baik anak kandung. Jumlah : Isilah jumlah anak yang masih menjadi tanggungan Saudara saat ini. anak tiri. Kolom 4 : Isilah Nama dan Alamat Sekolah/Perguruan Tinggi dan anak yang masih sekolah.11. mencakup seiuruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 10 dari 60 . Jenis Kelamin dan Statusnya. Apabila alamat sama dengan PN. : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. Kolom 5 : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati anak saat ini. maupun anak angkat.

3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Anak yang tidak menjadi tanggungan. mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya tidak lagi ditanggung Saudara. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 11 dari 60 . Kolom 5 : lsilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini. Jumlah : lsilah jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan Saudara saat ini. maupun anak angkat. Kolom 4 : lsilah Pekerjaan dan Alamat kantor. tulis "Sama dengan PN". Jenis Kelamin dan Status. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Apabila alamat sama dengan PN. : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. baik anak kandung. anak tiri.11. Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir.

maka lampirkan foto copy Bukti Perjanjian jual beli/girik/pipil/surat keterangan Camat atau Lurah. Hasil sendiri adalah harta yang diperoleh dari Penyelenggara Negara. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. Istri/Suami. Kolom 3 : Isilah Luas Tanah dalam satuan m2 sesuai dengan dokumen bukti kepemilikan. jika belum ada SPPT PBB maka gunakan taksiran nilai pasar. Surat Tanah sesuai dengan dokumen kepemilikan yang dimiliki. Dokumen yang harus dilampirkan : a. b. HARTA KEKAYAAN III. Kolom 6 : Isilah periode Tahun Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. isilah tahun perolehan pada kolom "dari" saja.1.1. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 12 dari 60 . Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Kolom 2 : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah dan atau Bangunan tersebut secara lengkap. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAK DAN BANGUNAN) Termasuk dalam kelompok ini adalah Tanah dan atau Bangunan yang dimiliki. c. Kolom 8 : Isilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah dan atau Bangunan sesuai dengan SPPT Pajak Bumi dan Bangunan (PBB). Jika sertifkat kepemilikan tanah belum dimiliki atau belum dibaliknamakan. Foto copy surat bukti kepemilikan tanah/bangunan atau apartemen. dan isilah Totalnya pada lembar terakhir. maupun di luar negeri. Hubungan keluarga : Isilah nomor kode sesuai hubungan keluarga dengan PN sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. baik yang ada di dalam negeri. Fotocopy SPPT PBB tahun terakhir. Kofom 7 : Isilah dengan Harga Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. isilah Sub total di setiap lembar. Kolom 4 : Atas nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan.III. Isilah No. Kolom 5 : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. : Jika dibeli secara tunai. surat tanah dan atau Luas Bangunan dalam m2 sesuai dengan keadaan sebenamya.

Polisi : B 7031 JX Merk : Toyota Kijang Model : Mini bus Tahun Pembuatan : 2000 Kolom 6 : Isilah dengan Tahun Perolehan harta tersebut. Untuk Kapal Laut atau Pesawat Udara. Kolom 3 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. HARTA BERGERAK III. Hubungan keluarga : Isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 7). b. untuk keperluan usaha namun tidak sebagai barang dagangan. Polisi.2. Kolom 4 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 7). Foto copy bukti kepemilikan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 13 dari 60 . dilampirkan foto copy sertifikat kepemilikan yang masih berlaku Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. baik untuk keperluan pribadi. Kolom 7 : Isilah dengan Harga Perolehan harta tersebut. Kolom 8 : Isilah Nilai Jual Harta tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. Model danTahun Pembuatan Alat Transportasi tersebut. isilah Subtotal pada setiap lembardan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Kolom 5 : Isilah No. Merk. Dokumen yang Harus Dilampirkan : a. Contoh : No.. DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap jenis alat transportasi dan mesin lainnya yang dimiliki.. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. ALAT TRANSPORTASI.2. misalnya : BPKB (Bukti Pemilik Kendaraan Bermotor).1.III.

Contoh: Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman Perkebunan . kehutanan. Kolom 4 : Isilah status lahan/tempat usaha yang dimiliki. kandungan hutan. tanaman perkebunan. perkebunan. Kolom 9 : Isilah dengan Tahun Perolehan/Tahun produksi kekayaan tersebut. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 14 dari 60 . Satuan : Isilah Satuan (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku).Foto copy bukti kepemilikan usaha (ijin usaha). KEHUTANAN.2. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A hal. Istri/Suami. Kolom 2 : Isilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia. Kolom 7 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). dan kandungan tambang yang terkandung di dalam/di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara. ikan. PERKEBUNAN. Kolom 8 : Jumlah : Isilah Jumlah/satuan pada saat pelaporan. Contoh : ikan bisa menggunakan satuan Ton atau Kg. contoh: usaha jual beli tanah dan atau bangunan. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. PETERNAKAN. Contoh: kelapa sawit. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Dokumen yang harus dilampirkan : . Kolom 3 : Isilah Nama Jenis harta sehubungan dengan kolom 2 tersebut. alat transportasi dan mesin lainnya yang sudah dicantumkan pada halaman sebelumnya. tanaman pertanian. PERTANIAN. Semua barang dagangan termasuk dalam kelompok ini. Nilai saat pelaporan adalah nilai barang modal selain tanah. perikanan. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Halaman ini diisi bila peternakan. bangunan. 23.III.2. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). maka tanah dan atau bangunan yg belum terjual pada saat pelaporan dilaporkan pada kelompok ini. dan atau Anak yang masih menjadi tanggungan. Kolom 5 : Isilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan. Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak. PERIKANAN. pertambangan dan usaha lainnya tidak berbentuk badan hukum dan secara keseluruhan dimiliki oleh Penyelenggara Negara. termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual. Kolom 10 : Isilah dengan Nilai yang sesuai harga pasar pada saat pelaporan. pertanian. Kolom 6 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan.

platina perhiasan. misalnya sesuai isian kolom 2 bentuknya berupa kalung. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 15 dari 60 . alat musik/olah raga. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23.). Kolom 5 : lsilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 9). Kolom 3 : Isilah Nama Harta Kekayaan. emas perhiasan. gelang.2. yang berupa : • Logam Mulia (emas batangan. platina batangan. 10 set gelang. nama harta tsb dapat dikelompokkan. Kolom 6 : Jumlah : lsilah Jumlah kekayaan tersebut. Dokumen yang harus dilampirkan: .Foto copy bukti kepemilikan atau bukti pembelian. Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Perolehan kekayaan tersebut. • Batu Mulia (intan.3. • Barang-barang Seni dan Antik (barang-barang seni. barang-barang-antik) • Benda Bergerak Iainnya (mencakup semua benda bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik.2. berlian. HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh jenis benda bergerak lainnya yang dimiliki. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. furniture. Satuan : lsilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). Kolom 4 : Atas Nama : lsilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. dsb. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (Iihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). dll. Kolom 9 : lsilah Nilai Jual kekayaan sesuai harga pasar pada saat pelaporan. cincin dan sejenisnya. Kolom 8 : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut. contoh: 5 set kalung. Untuk yg sejenis. lsilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. logam mulia lainnya). batu mulia Iainnya). misalnya untuk emas perhiasan bisa menggunakan satuan gram.III. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya. Contoh : Emas Perhiasan kode jenis-nya adalah 1.

dan bentuk Surat Berharga lainnya contoh: Reksadana. Kolom 4 : Isilah nomor kode Tempat Penyimpanan surat berharga tersebut (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi. Foto copy statement of account (untuk obligasi atau saham yang diperjualbelikan) atau bukti kepemilikan lainnya. Hubungan Keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. atau US $. Kolom 10 : Isilah Nomor Kode Penempatan. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan. Saham. dll. Kolom 8 : Isilah dengan Jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut/% kepemilikan. Dokumen yang harus dilampirkan : a. penyertaan modal bukan dalam bentuk saham. Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi Formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. b. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 16 dari 60 . Kolom 11 : Isilah Nilai Jual surat berharga tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan dalam Rp. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum datam surat/tanda bukti kepemilikan. (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Contoh : Isi kode 2 apabila surat berharga tersebut adalah berupa Saham. Kolom 6 : Isilah dengan kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Future. Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Investasi. Opsi. Foto copy anggaran dasar pendirian perusahaan dan seluruh perubahannya (untuk saham penyertaan). Kolom 9 : Isilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan Kustodian.III.3.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 17 dari 60

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai, Deposito, Giro, Tabungan, dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis.yang tersedia. Contoh : Isilah kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa Deposito. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat kekayaan tersebut disimpan. Kolom 4 : Isilah dengan Nomor Kode Tempat Penyimpanan harta (lihat keterangan di bawah pada halaman 11). Contoh : lsi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank/Deposit Box. Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11). Kolom 6 : Isilah dengan Nomor Kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 11). Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Kolom 7 : Isilah Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Kekayaan Saudara. Kolom 8 : Isilah Periode Tahun saat membuka rekening Saudara. Kolom 9 : Isilah dengan Nomor Rekening Giro, Deposito, Tabungan dan Setara Kas lainnya. Kolom 10: silah Nilai Saldo Pada Saat Pelaporan. Dokumen pendukung yang harus dilampirkan: a. Deposito : foto copy bilyet atau statement rekening deposito per posisi pelaporan. b. Giro : foto copy rekening terakhir posisi pelaporan. c. Tabungan : foto copy buku tabungan halaman depan dan halaman saldo terakhir. d. Setara kas lainnya : foto copy bukti kepemilikan yang menunjukan saldo posisi pelaporan. Jika menggunakan lebih dan satu lembar halaman ini, isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 18 dari 60

III.5. PIUTANG Termasuk dalam kelompok ini seluruh Piutang. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Debitur (peminjam). Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Piutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 12). Kolom 4 : Isilah tanggal transaksi Piutang . Kolom 5 : Isilah tanggal jatuh tempo/berakhirnya Piutang. Kolom 6 : Isilah bentuk agunan yang diterima. Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Piutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau U$.

Dokumen yang harus dilampirkan: a. Foto copy Surat perjanjian/bukti piutang. b. Surat Pernyataan, apabila tidak ada Surat perjanjian utang piutang, c. Foto copy polis asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu, misalnya asuransi pendidikan. Jika menggunakan Iebih dari satu lembar halaman ini, isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 19 dari 60

HUTANG Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh jenis Hutang. b. Foto copy statement rekening hutang per tanggal pelaporan atau yang terakhir. c. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Kreditur (yang member pinjaman) atau bank/perusahaan penyedia kartu kredit. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 20 dari 60 . Kolom 5 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/berakhirnya Hutang.III. Kolom 4 : lsilah Tanggal Mulai transaksi Hutang. Dokumen yang dilampirkan : a. Foto copy surat perjanjian/bukti hutang. Foto copy tagihan kartu kredit terakhir. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Kolom 3 : lsilah dengan Kode Bentuk Hutang (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Kolom 6 : lsilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkanlNomor Kartu Kredit. isilah Subtotal pada setiap lembar dan lsilah Total-nya pada lembar terakhir.6. Kolorn 7 : Isilah dengan Nilal Hutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau US$.

3.5. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 21 dari 60 . III. Nomor III.2. + III. + III. Nomor III.IV. Deposito. dan tahun yang tertera pada halaman iv). Perikanan. deposito dll. bulan. kolom 10). bulan.3. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN Posisi Tanggal Pelaporan: Tuliskan tanggal. Isilah nilai total Hutang pada tempat yang telah disediakan. kolom 11).6. kolom 7. : Total nilai Piutang formulir III.1.2.5. Tabungan dan Setara Kas Lainnya (Total nilai uang Tunai. Nomor III. Nomor III. lsilah total Harta Kekayaan dengan cara: nilai Subtotal Harta dikurangi nilai Hutang. kolom 8).5.4. Catatan : 1. Saham.2. Nomor III. Isilah subtotal Harta. : Total kekayaan Uang Tunai. kolom 10 + Total nilai Harta Benda Bergerak Lainnya/Formulir III.1.3. + III.1.1. dll. : Total nilai Hutang formulir III. Surat Berharga Lainnya dan Investasi Lainnya/Formulir III. kolom 8 + Total nilai Peternakan. dan tahun pada saat membuat Laporan Harta Kekayaan (Catatan: harus sama dengan tanggal./Formulir III. : Total kekayaan Surat Berharga (Total Nilai Obligasi.6.4.4. + III.2. 2. Giro. kolom 9).2.3. kolom 7. dengan cara menjumlahkan nilai nomor III. (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman formulir tersebut).3. : Total kekayaan Harta Tidak Bergerak (Total nilai Tanah dan Bangunan/Formulir III.2./Formulir III. Nomor III.

Dokumen yang harus dilampirkan : foto copy slip Gaji/Honorarium bulan terakhir.2. Foto copy buku tabungan tempat menampung bunga bank. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. c. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 22 dari 60 . sebutkan jenis tabungannya. Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Rekapitulasi penjualan produksi. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat PN bekerja saat ini. Kolom 3 : lsilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA V. Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank). Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. Foto copy bukti pembayaran sewa/kontrak/deviden. Foto copy kontrak sewa.V. Foto copy bukti relevan lainnya. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh dari kekayaan yang dimiliki selama 1 tahun terakhir. b. e. Kolom 7 : Cukup jelas. d. Kolom 5 : Cukup jelas. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa Bunga Bank. V. Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan.I. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata per bulan pada tahun terakhir posisi pelaporan. Kolom 3 : lsilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan. Dokumen yang harus dilampirkan : a.

dll. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dan jabatan PN). dokter. Contoh Profesi : broker/pialang. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. penerjemah.konsultan. dll. Kolom 4 : Cukup jelas VI. Contoh Keahlian : pelukis. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). seniman. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 23 dari 60 . pencipta lagu. dll. pencipta lagu.1. Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. dokter. penerjemah.V. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. Kolom 7 : Cukup jelas. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. konsultan. seniman. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. akuntan. dosen. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESIIKEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dari jabatan). pengacara. Contoh: lsilah kode I apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. dll. akuntan. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima. Contoh Profesi : broker/pialang. pengacara. Contoh Keahlian : pelukis. penceramah agama. Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. penceramah agama. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. dosen. Dokumen yang harus dilampirkan : . Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan.2. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. Kolom 4 : Cukup jelas.

Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). dokter. Kolorn 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 24 dari 60 .Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Contoh Profesi : broker/pialang. dll. dll. pencipta lagu. pengacara.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan ). Kolom 4 : Cukup jelas. Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. Kolom 7 : Cukup jelas.VI. dosen. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. penceramah agama.konsultan. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. Dokumen yang harus dilampirkan : .1. akuntan. Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima. seniman. Contoh Keahlian : pelukis. penerjemah.

SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Tempat/Tgl. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. KTP/Passport. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 25 dari 60 . NPWP Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir.VII. NPWP : Isilah No. No. KTP/Passport : Isilah No.

Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar.IX. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Surat Kuasa ini wajib diisi. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 26 dari 60 . KTP/Passport : Isilah No. NPWP : Isilah No. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara. NPWP Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Tempat/Tgl. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. KTP/Passport. Apabila dikuasakan kepada KPK. No.

Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama. KTP/Passport : Isilah No. lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy. NPWP Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. NPWP : Isilah No. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 27 dari 60 . Jika membutuhkan lebih dari satu halaman. Tempat/Tgl. SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi. KTP/Passport. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening. No.X. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 28 dari 60 .XI. LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan.

No. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara). NPWP Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Tempat/Tgl. KTP/Passport : Isilah No. NPWP : Isilah No. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 29 dari 60 .XII. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama. KTP/Passport.

Kolom 4 : Isilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah.XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 22. Jabatan : Isilah Jabatan saat ini. Kolom 7 : Isilah tanggal. Kolom 8 : Isilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan.1 Ha tanah. Nama : Isilah nama lengkap. bulan. Kolom 6 : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Penyelenggara Negara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. dan tahun peralihan harta. dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan. Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan. Kolom 3 : Isilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah. Kolom 5 : Isilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 30 dari 60 . Kolom 2 : Isilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya: 2 unit mobil.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 31 dari 60 .

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 32 dari 60 .

............................................................................... ......... ................................................................................................................................................ ) Jabatan : ( .............. Yang menerima ......................... ............................................................... No........ ) ( Jabatan : ....... ........... ............................................................................. ...........................................................................A Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja : : : : : : ........................................... No............. Telepon : ......... Pusat Daerah .................................................. Alamat Kantor : ....................................................................................................................... Pusat Daerah ...... ................................. Alamat Kantor : ............................................... ) *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu ... ................ Telepon : ..................... ....... Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D : : : : : : ...... ................................. ...................... .... Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D ................................................................... ) Jabatan : ( ................. Yang menyerahkan Yang menerima Yang menyerahkan ( Jabatan : .......................................

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA .

yang untuk pertama kalinya melaporkan Harta Kekayaannya 3. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari Korupsi. Page 35 . Formulir LHKPN Model KPK-A. berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya. dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya. diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. 2.I Halaman i PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A 1. Kolusi. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

2. III. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI.2.4. II.3 III. III.3. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) HARTA BERGERAK III. GIRO. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VI. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA PIUTANG HUTANG IV V RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA V.2. PERIKANAN. SURAT PERNYATAAN IX. DATA ISTRI/SUAMI DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN III.3. III. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN SURAT KUASA LAMPIRAN SURAT KUASA XII. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA HARTA BERGERAK LAINNYA SURAT BERHARGA UANG TUNAI. PENGELUARAN VIII.2.5. X. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) XIII.1.2.2.Halaman ii Halaman Jumlah DAFTAR ISI DAFTAR ISI I.1.3. i. DEPOSITO. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA PERTERNAKAN. DATA PRIBADI I. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VII.1. V. III.2 III. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH . PERKEBUNAN.2. HARTA KEKAYAAN III. III. DATA PRIBADI RIWAYAT JABATAN i ii 1 1 2 3 3 4 5 6 6 7 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 15 15 16 16 16 17 18 19 20 21 22 23 DATA KELUARGA II.1. KEHUTANAN. V.1. VI.1.2. XI. II. II.6. PERTANIAN.

.. Bln........................................ NOPEG *) Coret yang tidak perlu ............................... ........................LHKPN MODEL KPK-A Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Tgl.................. Thn.. ......................................................................................................................................................... ................ Nama Nopeg/NIP/NRP/NRK *) Jabatan Unit Kerja Lembaga : : : : : ..............

S1/D4 4. Fax 10 Alamat Rumah Jalan Desa/Kelurahan *) Kabupaten/Kota *) No. 3. DATA PRIBADI I. *) Coret yang tidak perlu . Laki-laki 2.1. Fax : : : : Kode Pos RT/RW / Nomor Provinsi Negara Email : : : : Kode Pos 1. Perempuan / 4. Dilamprkan salinan / copy NPWP. 2. Kristen Protestan 2. Tidak Kawin 5. Lahir Pendidikan Tertinggi Agama Status Perkawinan NPWP Alamat Pekerjaan Jalan Kabupaten/Kota *) No. Kawin 2. SD 1. SLTP 3. Telepon No.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 1 dari 23 I. S2/SP1 7 S3/SP2 6. Janda/Duda 5. Lainnya 2. Hindu - 6. Budha Keterangan : 1. DATA PRIBADI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama Lengkap Nomor KTP Jenis Kelamin Tempat/Tgl. SM/D3 3. Telepon No. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. Katolik 3. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP. Islam 1. SLTA 1. HP : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Kecamatan Provinsi Negara No.

Thn ) ( Tgl . 1 Jabatan 2 Nama Instansi 3 Nomor Surat Keputusan 4 1.Bln . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 5.Thn ) 5 6 No.2. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 4. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 6. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Keterangan : Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir .Bln . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 2 dari 23 I. RIWAYAT JABATAN *) Periode Jabatan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan ( Tgl . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 2. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 7.

Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Kab. DATA KELUARGA *) II. Kelurahan/Desa **) RW. Alamat Rumah 6 No. Kelurahan/Desa **) RW./Kota **) Provinsi Negara Kode Pos No. RT. Telepon Jl. 1 Nama Istri/Suami dan Foto 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) 4 Pekerjaan 5 Jl./Kota **) Provinsi Negara Kode Pos No. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu ***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan . DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah Isteri / Suami : orang ***) No.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 3 dari 23 II. RT. Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Kab.1.

Telepon Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl Kab. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : orang **) No. Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan Kab./Kota ***) . Kelurahan/Desa ***) RW.2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 4 dari 23 II. Kelurahan/Desa ***) RW. 1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi 4 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl Alamat Rumah 5 RT. Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No./Kota ***) RT.

Kelurahan/Desa ***) RW. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan Kab.3. Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No. Telepon Nama Kantor: Jl Kab.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 5 dari 23 II./Kota ***) RT. Kelurahan/Desa ***) RW./Kota ***) . Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No. 1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Nama & Alamat Kantor 4 Nama Kantor: Jl Alamat Rumah 5 RT. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : orang **) No.

0.d Rp. 0. 0. Warisan dan Hibah . Anak 4. 0. 0. Yg Bersangkutan Kec.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 6 dari 23 III. 1 Jalan RT/RW Kel.1. warisan dan Hibah 1. Hibah 5. (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2. Hasil Sendiri dan Warisan 2.00 Kode Pos Jalan RT/RW Kel.00 Sub Total / Total Keterangan : 1. Hasil Sendiri 4. hasil Sendiri. 0.00 Rp.00 Kec.d Rp. Surat Tanah 3 Tanah / Dari (M2) s. Yang bersangkutan 2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Rp.00 Rp. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Surat Tanah 1.d Rp./Kota (M2) Dari Provinsi Negara Kode Pos No. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 7./Desa 1. Warisan 3. Anak Bangunan Dari (M2) 4. 2. Keluarga1) 4 Asal Usul Kekayaan2) 5 Tahun Perolehan 6 Nilai Perolehan 7 NJOP Saat Pelaporan NJOPxLuas Tanah/Bangunan 8 Lokasi / Alamat 2 Luas Bangunan No. Surat Tanah 1./Kota ………………………………… Provinsi Negara No. Isteri/Suami 3. 0. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan.00 1./Desa / (M2) Tanah Dari 1. 0. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Luas Tanah / No.00 Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara 1. Yg Bersangkutan Bangunan s. Lainnya Kab. HARTA KEKAYAAN III.d Rp. Isteri/Suami 3. Yg Bersangkutan Atas Nama/ Hub. Kab. 0.00 Rp.00 Rp. Yg Bersangkutan s. Yg Bersangkutan s.

Yg Bersangkutan Thn Thn Rp. 1 Kode Jenis1) 2 Atas Nama / Hubungan Keluarga2) 3 Asal Usul Kekayaan3) 4 No. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis 1) : 1. 0. Isteri/Suami Rp.2. 0. Hasil Sendiri 2. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 5. 0. 0. Yang bersangkutan 2. Hasil Sendiri dan Hibah 6.00 ………………………………… /DWT 1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan.00 /DWT 1. Kapal Laut 2.00 Rp. Yg Bersangkutan Thn Thn Rp. 0.00 Thn 3. Anak 4. Yg Bersangkutan 2.00 Sub Total / Total Rp. Hasil Sendiri dan Warisan .00 Rp. Isteri/Suami 3. Yg Bersangkutan Thn Thn Rp. Pesawat Udara 3. 0. warisan dan Hibah 1. Lainnya /DWT 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 7 dari 23 III.1. hasil Sendiri. Warisan 3. HARTA BERGERAK *) III. 0.00 Rp. Warisan dan Hibah 7. Hibah 4.00 Rp. Yg Bersangkutan Thn Thn Rp. Sepeda Motor 5.00 Keterangan : 1. Mobil 4.00 Rp.2.00 /DWT 1. Alat Transport Lainnya 6. ( BPKB dan STNK ) 2. 0. 0. 0. Anak 4. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1. Mesin Lainnya No. Yg Bersangkutan 1. Thn 0. Polisi/ Merek / Model / Tahun Pembuatan 5 Tahun Perolehan 6 Nilai Perolehan 7 Nilai Jual Saat Pelaporan 8 /DWT 1.

00 Status Lahan 3) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara Asal Usul kekayaan 5.Anak 4.d. s. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. Hibah 4.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 8 dari 23 III. Perkebunan (ton/m3) 4. Hasil Sendiri dan Hibah 6. / 1. Rp.2. Hasil Sendiri dan Warisan . 2. Rp.Lainnya *) 1.d.PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Kode Jenis 1) : 1.PERTANIAN. Perternakan (ekor) 2. PETERNAKAN.Yg Bersangkutan Dari / 1. 1 Kode Jenis1) 2 Nama Jenis 3 Status Lahan / Tempat usaha 4 Lokasi/Negara 5 Atas Nama / Hubungan Keluarga2) Asal Usul Kekayaan3) 7 Jumlah / Satuan 8 Tahun Perolehan 9 Dari Nilai Barang Modal Saat Pelaporan 10 6 / 1.PERKEBUNAN. warisan dan Hibah 1. 4) 0.Yg Bersangkutan 2.d. Milik 2. Warisan dan Hibah 7. Milik 1.d.Yg Bersangkutan Dari s. Pertambangan (ton) 7. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Rp. Perikanan (ton/kg) 3. Garapan 1. Milik 1. Lainnya 1. / 1. Yang bersangkutan 2. Usaha Lainnya No. Warisan 3.Isteri/Suami 3. Isteri/Suami 3.2. Kehutanan (ton/m3) 6. Sewa 3.KEHUTANAN. Anak 4. Rp. Milik 1.Yg Bersangkutan Dari s. s. Hasil Sendiri 2.Yg Bersangkutan Sub Total / Total Keterangan : 1. Milik 1. hasil Sendiri.PERIKANAN. Rp. Pertanian (ton/m3) 5.

Hasil Sendiri dan Warisan .3. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP Kode Jenis1) 1. / 1.d. Emas Batangan Emas Perhiasan Platina Batangan Platina Perhiasan Logam Mulia Lainnya 2.2. 4.Isteri/Suami 3. 1.Yg Bersangkutan Sub Total / Total Keterangan : 1. Perabotan Rumah Tangga Barang Elektronik Alat mMusik / Olah Raga Benda Bergerak lainnya 1. Logam Mulia 1.3. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Rp.1. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 5. s. Barang-barang Seni dan Antik 3. Intan Berlian Batu Mulia Lainnya 3.Yg Bersangkutan Dari Rp. Dari Rp. s.2. Rp.d.1. warisan dan Hibah 1. Kode Jenis1) 1 2 Nama Harta Kekayaan 3 Atas Nama / Hubungan Keluarga2) 4 Asal Usul Kekayaan3) 5 Jumlah / Satuan 6 Tahun Perolehan 7 Dari Rp. 0.2.2. Batu Mulia 2.Anak 4. 1.4. Hasil Sendiri 2. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Logam Mulia 4. Rp.2. Warisan dan Hibah 7.3.d.00 Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1. Anak 4. Warisan 3. Isteri/Suami 3.5.Lainnya No. Barang-barang seni Barang-barang antik 4. / 1. Hibah 4. s. Nilai Perolehan 8 Nilai Jual Saat Pelaporan 9 / 1.1. 2. hasil Sendiri. Yang bersangkutan 2. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 9 dari 23 III. 2.Yg Bersangkutan Rp. 4.4.3. 3. 1. 2. 4. 1.1.Yg Bersangkutan 2.

warisan dan Hibah 5) Isilah salah satu (Rp / US$) 1.Yg Bersangkutan s. 2. 1.d.Anak 4.Yg Bersangkutan 1.Yg Bersangkutan s. Warisan dan Hibah 7. Kode Penempatan 10 Nilai Jual Pada Saat Pelaporan 5) 11 Rp. US$ Sub Total / Total Keterangan : 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 10 dari 23 III. Lainnya 1. Hasil Sendiri 2.Isteri/Suami 3. Rumah 1. SURAT BERHARGA Kode Jenis1) : 1. Saham 3. Hasil Sendiri dan Warisan 5.00 Asal Usul kekayaan 3.00 0.Yg Bersangkutan s. 1. 1 Kode Jenis1) 2 Lokasi Penyimpanan Negara 3 Tempat 4 2) Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 Asal Usul Kekayaan4) 6 Tahun Investasi 7 Dari Jumlah Lembar / % kepemilikan 8 Nama Perusahaan / Custodian 9 No. Bank/Deposit Box 3. Rumah 1. Surat berharga lainnya 2. Rumah 1.3.Lainnya No.d. Rumah 1. US$ Rp. Akta Pendirian *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 4) 0.Yg Bersangkutan s.d.d. US$ Dari Rp. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga. Warisan . 1. Hasil Sendiri dan Hibah 6. hasil Sendiri. Rumah Dari Rp. Obligasi 2. US$ 1. US$ Dari Rp. Hibah 4.

00 0. Rumah 1.Yang bersangkutan 2. Isteri/Suami 3. Rumah 1. 1 Kode Jenis1) 2 Lokasi Penyimpanan Negara .Yg Bersangkutan US$ Rp.Yg Bersangkutan US$ Rp. (Rekening koran deposito giro dan buku tabungan) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan 2) Tempat Penyimpanan 3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan 5. Rumah 1.4.Tempat 3-4 2) Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 Asal Usul Kekayaan4) 6 Nama Bank / Lembaga penyimpanan 7 Tahun Buka Rekening 8 Nomor Rekening 9 Rp.Yg Bersangkutan 1. Anak 4. Rumah 1.Yg Bersangkutan Sub Total / Total US$ Rp. GIRO. Bank/Deposit Box 3. hasil Sendiri. Setara Kas Lainnya 2. 1. Deposito 3.Yg Bersangkutan US$ Rp. Saldo Saat Pelaporan 5) 10 1. Lainnya 1. 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. Warisan dan Hibah 7. Tabungan 5. Hasil Sendiri dan Hibah 6.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 11 dari 23 III. 1. 1. Uang Tunai 2. 1. DEPOSITO. Warisan 3.Anak 4. Lainnya 1. Giro 4.Yg Bersangkutan US$ Rp. Hasil Sendiri dan Warisan 5) Isilah salah satu (Rp / US$) . Lainnya 1.00 Keterangan : 1. Rumah 2.Yg Bersangkutan US$ Rp.Lainnya No. Rumah 1. US$ 0. Bank/Deposit Box 3. Rumah 2. UANG TUNAI. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Kode Jenis1) : 1. Hasil Sendiri 2. Hibah 4.Isteri/Suami 3. warisan dan Hibah 1. Rumah 1.

US$ Rp. US$ Nilai Piutang Saat Pelaporan 7 5) Rp.00 Keterangan : 1. 1 Nama Debitur 2 Bentuk Piutang 1) 3 Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Diterima 6 Rp. Sub Total / Total US$ 0. Uang 2.5.00 0. US$ Rp. US$ Rp. Lampirkan salinan copy surat bukti piutang. US$ Rp. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Bentuk Piutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$) 1. Barang . US$ Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 12 dari 23 III. PIUTANG No. US$ Rp.

US$ Rp. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Bentuk Hutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$) 1. US$ Rp.6. Barang .00 0. US$ Rp. 1 Nama Kreditur 2 Bentuk Hutang1) 3 Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Dijaminkan / No. US$ Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 13 dari 23 III. US$ Rp. US$ Rp. Uang 2. US$ Nilai Hutang Saat Pelaporan 5) 7 Rp. Kartu Kredit 3. Kartu Kredit 6 Rp. Sub Total / Total US$ 0. 2.00 Keterangan : 1. Lampirkan salinan copy surat bukti hutang. HUTANG No.

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 0.4.00 Rp. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Posisi Per Tanggal : Tgl Bln Thn TOTAL HARTA NOMOR 1 NAMA HARTA KEKAYAAN (Rp. HARTA BERGERAK Rp.2.00 Rp.00 III. GIRO. III. UANG TUNAI. PIUTANG US$ 0.1.00 0. DEPOSITO. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA US$ 0.3.00 0. III.6 HUTANG (-) US$ 0. SUB TOTAL HARTA US$ Rp.00 Rp.5.00 0.00 0. III. SURAT BERHARGA US$ 0. 0. III./US$) 2 3 Rp.00 Rp. TOTAL HARTA KEKAYAAN US$ .LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 14 dari 23 IV.00 Rp. III.

Rp. Pensiunan dan Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih Rp. TOTAL Potongan-potongan 6 Rp.5) 3 1 2 1 Rp. Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 0. 2 1 2 TOTAL Rp. Rp. Hasil Penjualan Produksi 8. Rp. 1 Jenis Penghasilan1) 2 1 2 1 2 1 2 2. Jasa Giro 6. Rp.00 0.Jasa Profesi 2. Sewa No. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) No. 0. Rp. Keahlian Lainnya 3. Jenis Penghasilan1) 1 2 3 TOTAL *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1. Tunjangan Jabatan 4 Rp. Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp. Rp.00 0. Rp.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : No. V.00 V. Rp. Bunga Obligasi 4.00 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan . Rp. Dividen 5. 0. Rp. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : 1.00 0. Rp. Rp.1. 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Rp.00 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 4 Rp.3. Bunga Bank 3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 15 dari 23 V.1 s/d III. Rp. Rp. Surat Berharga Lainnya 7. Penghasilan Lainnya Total Penghasilan Bersih 5 Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan (III. Rp. Gaji 3 Rp.

00 Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI JABATAN (PER BULAN) No. Keahlian Lainnya 3. Rp. Penghasilan1) 1 2 1 2 3 TOTAL Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu 1. TOTAL Rp.1.00 VI. Potongan-potongan 6 Rp. Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp.Jasa Profesi 2.2. Rp.00 0. Rp. 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Rp. Rp. Tunjangan Jabatan 4 Rp. Rp.00 Rp.00 Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan 3 . PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : Jenis No. 0. Gaji 3 Rp. Rp. Rp. 0. Pensiunan Dari Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih 4 Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) V. 0.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 16 dari 23 VI. Rp. Rp. Rp. Rp. Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 0.

4. PPh Pribadi 1. 5. 1 1. 5. Pengeluaran Lainnya 1. Rp. / US $ ) . US $ Rp. Nama Pengeluaran 2 Konsumsi Rumah Tangga 1. 6. 4. 5. 4. 6. 3. 3. 4. 2. 2. PENGELUARAN *) No. Kesehatan 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 17 dari 23 VII. US $ Rp. US $ Rp. 3. 6. 5. 3. 2. 8. US $ Rp. 3. 5. 4. 2. Rekreasi 1. 7. 4. 4. Jenis Pengeluaran 3 4. US $ Rp. Transportasi 1. 3. 6. Pendidikan 1. 5. 5. 2. 2. 2. 2. 6. 5. 6. 6. 5. Pajak lainnya 1. 4. 3. 2. 3. US $ Rp. US $ Pengeluaran Per Tahun 4 *) Isilah salah satu (Rp. 6. 3. US $ Rp. 6.

.............. SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : .................................. Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).................... : . Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku....................................200........... Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.... sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi............. tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.....................................------------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya.............. ...................................... demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)..... saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)...-------------------------------……….... *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya ..LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 18 dari 23 VIII............-------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan..... serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah........... : ............. : .................. dan Nepotisme...................--------------------------------------------b......... maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi................ Yang Menyatakan...... Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara................................. Kolusi............... dengan ini saya menyatakan:------------------------------------------------------------------------a..... 3.......................... Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar. : ............................. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum............... : ............----------------------------------------------------------- 2..... Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidan Korupsi......

........LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 19 dari 23 IX.............................. Pasal 1814.......................................... : ..... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)............................... : ...................... *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu .... Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus............................ : ...... : ............................................... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa............---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------...........---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait............... : ......................------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”).............................................. Pemberi Kuasa..... Materai Secukupnya ... Jakarta Selatan 12920.......... HR Rasuna Said Kav............... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)...............----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------........................... beralamat di Jl.......................................... C-1.... Indonesia..........K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa................... SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ........ hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.. melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku..200................ Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata........

...... melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku......... ................ Pemberi Kuasa............. SURAT KUASA *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ... : ....................------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)............. : ..... instansi pemerintah........ Pasal 1814............K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a........ ..lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.............. : ..................lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.............................. termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------..... : . Jakarta Selatan 12920............. dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa... memperoleh.............. yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).......badan usaha dan/atau perusahaan b........... ...... memeriksa...............................................badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan. Mengetahui........ *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya .LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 20 dari 23 X................. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun..........................................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank. ........ dan mengklarifikasi.................--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------......... Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus........................-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.........lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank............. beralamat di Jl......... Indonesia..... instansi pemerintah.............. termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata........... ........... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).. kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa... hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya..200.. HR Rasuna Said Kav.............. : . C-1..........------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813................

.... ................... *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ........... Materai Secukupnya ................ NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-LAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 1 2 3 4 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :......LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 21 dari 23 XI......200............................... Pemberi Kuasa............... ...... LAMPIRAN SURAT KUASA *) No........................

.................................................... Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun.................. Menyatakan bahwa :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a....... .............. ****)---------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.................................lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek......................... termasuk namun tidak terbatas pada :-----------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------................... instansi pemerintah........................ ............. : ......................... . *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Materai Secukupnya ............ ............... memeriksa............................. : .............LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 22 dari 23 XII............ ........................badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara ***) yang bernama : ---------------------------------------.... : ......................-----------------------------------------------------------------------------------------------------........................... memperoleh.........................................................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank. termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------....................... instansi pemerintah........................... Yang memberikan persetujuan...........................................badan usaha dan/atau perusahaan b..... SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ..............lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank..............lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek........................................... dan mengklarifikasi....200.............. Mengetahui................................................... : ......... : .....

Orang Lain Meterai Keterangan Nama Jelas Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : : . 1 Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan 2 Pemberi / Penerima . Anak kandung 4. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami 3. Orang Tua / Mertua 2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 23 dari 23 XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama Jabatan / Lembaga Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut No.Hibah / Warisan / Hadiah **) Nilai Perolehan (Rp.) 3 Nama 4 Alamat Pada Waktu itu 5 Hubungan Dg Penyelenggara Negara 6 Tgl – Bln – Thn 7 Keterangan / Penjelasan 8 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum Pemberi Kuasa 1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful