FORMULIR LHKPN KPK A FORMAT EXCEL

1. Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN KPK A Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir LHKPN KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan. Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara. Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah : a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan b. Command : Edit>Move or Copy Sheet c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar a.), check x Create a copy d. Pada 'Text Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.
Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security level dari excel anda dengan cara sbb: 1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja 2. buka file dari harddisk 3. jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security 4. Pilih Low Security Level 5. Save File 6. Close File 7. Open File

2.

3.

4. 5.

)

6.

PENGANTAR Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu, Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat. Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dad praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap. Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya. Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dan Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 3 dari 60

misalnya III.DAFTAR ISI Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan. maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: 4. Cantumkan jumlah lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi.1 Harta Tidak Bergerak (Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 4 dari 60 .

a. benar dan lengkap dengan HURUF CETAK. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto copy Dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. dan Cara Pendaftaran LHKPN ke KPK. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 5 dari 60 . UMUM 1. selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan Pasal 20 ayat (1) Undang-Undang No. 7. Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. Batas Waktu. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN. c. Cara Penyampaian Formulir LHKPN. 4. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara.28 Tahun 1999. Bubuhkan paraf pada setiap halaman di kanan bawah. Tempat. 2) Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900 2. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK. b. PETUNJUK UMUM A. Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1) Disampaikan langsung ke Kantor KPK. Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur. sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang Dollar Amerika Serikat (US$) dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan. jelas dan Iengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. 3. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. 2. Dokumen LHKPN. mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN. Istri/Suami. dapat juga dikenakan ketentuan perundang-undangan lain yang berlaku. Batas Waktu Pendafaran Formulir LHKPN. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. B. Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900. 5. baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain. meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. 6. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah. Istri/Suami. Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar.1. Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silahkan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross C.

2. 2. 3. bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri". isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z". 2. Apabila Iebih dari satu. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN IV. Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z. Contoh : 1. • Lembaga : Isilah nama Departemen/Lembaga Non-Departemen/lnstansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 6 dari 60 . • NamaLengkap : Isilah nama lengkap Saudara disertai gelar. Penyelenggara Negara sesuai Undang-Undang nomor 28 tahun 1999. • Unit Kerja : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini. bulan. isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX-YYYY)". Seorang Kepala Kejaksaan Negeri. FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Tempelkan pas foto berwama terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan. isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa. • Tanggal Pelaporan : Isilah dengan tanggal. • Jabatan : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah : 1. • Nopeg/NIP/NRP/NRK : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau Pejabat Negara Saudara. dan tahun pada saat membuat LHKPN ini. cantumkan semuanya. Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan. Isilah Jabatan Saudara sebagai Penyelenggara Negara saat ini. Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati.

1. Pendidikan Tertinggi 6. Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama Iainnya). : Alamat rumah akan digunakan sebagal alamat untuk surat menyurat. Agama 7. DATA PRIBADI 1. Lahir 5. NPWP 9. : Isilah nomor kode status perkawinan Saudara. AlamatRumah : Isilah Nama Lengkap Saudara termasuk gelar. Status Perkawinan 8. tulislah nama Agamanya. : Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut. Nama Lengkap 2. Jenis Kelamin 4. : Isilah dengan Nomor KTP Saudara. Alamat Pekerjaan 10. : Isilah secara lengkap Alamat dimana Saudara bekerja.I. : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 7 dari 60 . Nomor KTP 3. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir Saudara secara Iengkap. DATA PRIBADI 1. TempatlTgl. : Isilah NPWP Saudara. Isilah secara Iengkap Alamat Rumah yang Saudara tempati saat inl. : Isilah nomor kode sesuai Jenis Kelamin Saudara. Jangan lupa menuliskan nomor telepon atau nomor telepon selular (HP) yang bisa dihubungi.

Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 : lsilah Nama Jabatan yang pernah Saudara jabat (termasuk pangkat dan golongan untuk PNS atau TNI/POLRI). : Isilah Nomor Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. : Isilah Tanggal. RIWAYAT JABATAN Penulisan Riwayat Jabatan harap diisi secara berurutan dari jabatan terkini.1. Bulan. dan Tahun SK Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 8 dari 60 . : Isilah Tanggal. : Isilah Nama Instansi berupa Unit Kerja dan Lembaga tempat Saudara menjabat pada saat itu. Bulan. dan Tahun SK Pemberhentian Jabatan Saudara pada saat itu.2.

tulis "Sama dengan PN".II. DATA ISTRI/SUAMI Jumlah Istri Kolom 2 Kolom 3 Kolom4 Kolom 5 Kolom 6 : Isilah jumlah istri Saudara pada saat ini. : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 9 dari 60 . Tempelkan pasfoto berwama terbaru ukuran 2 x 3 cm. DATA KELUARGA II.1. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah. Apabila alamat sama dengan PN. : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati Istri/Suami saat ini. : Isilah Jabatan dan Tempat Kerja Istri/Suami saat ini.

maupun anak angkat. mencakup seiuruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara.11. tulis "Sama dengan PN". baik anak kandung. Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Kolom 4 : Isilah Nama dan Alamat Sekolah/Perguruan Tinggi dan anak yang masih sekolah. : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. Jumlah : Isilah jumlah anak yang masih menjadi tanggungan Saudara saat ini. anak tiri. Kolom 5 : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati anak saat ini. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 10 dari 60 . Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Apabila alamat sama dengan PN. Jenis Kelamin dan Statusnya.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Anak yang masih menjadi tanggungan.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 11 dari 60 . maupun anak angkat.11. Kolom 5 : lsilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini. Jenis Kelamin dan Status. anak tiri. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Anak yang tidak menjadi tanggungan. : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. baik anak kandung. mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya tidak lagi ditanggung Saudara.3. Apabila alamat sama dengan PN. tulis "Sama dengan PN". Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Jumlah : lsilah jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan Saudara saat ini. Kolom 4 : lsilah Pekerjaan dan Alamat kantor. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar.

Isilah No. Foto copy surat bukti kepemilikan tanah/bangunan atau apartemen. Dokumen yang harus dilampirkan : a. dan isilah Totalnya pada lembar terakhir.1. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. HARTA KEKAYAAN III. b. Kofom 7 : Isilah dengan Harga Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Hubungan keluarga : Isilah nomor kode sesuai hubungan keluarga dengan PN sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Kolom 5 : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Fotocopy SPPT PBB tahun terakhir. Istri/Suami. isilah Sub total di setiap lembar. : Jika dibeli secara tunai. Kolom 8 : Isilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah dan atau Bangunan sesuai dengan SPPT Pajak Bumi dan Bangunan (PBB). surat tanah dan atau Luas Bangunan dalam m2 sesuai dengan keadaan sebenamya.1. Hasil sendiri adalah harta yang diperoleh dari Penyelenggara Negara. Jika sertifkat kepemilikan tanah belum dimiliki atau belum dibaliknamakan. Kolom 2 : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah dan atau Bangunan tersebut secara lengkap.III. Surat Tanah sesuai dengan dokumen kepemilikan yang dimiliki. Kolom 6 : Isilah periode Tahun Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. Kolom 4 : Atas nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. c. baik yang ada di dalam negeri. maka lampirkan foto copy Bukti Perjanjian jual beli/girik/pipil/surat keterangan Camat atau Lurah. jika belum ada SPPT PBB maka gunakan taksiran nilai pasar. Kolom 3 : Isilah Luas Tanah dalam satuan m2 sesuai dengan dokumen bukti kepemilikan. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAK DAN BANGUNAN) Termasuk dalam kelompok ini adalah Tanah dan atau Bangunan yang dimiliki. isilah tahun perolehan pada kolom "dari" saja. maupun di luar negeri. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 12 dari 60 . dan atau anak yang masih menjadi tanggungan.

Polisi : B 7031 JX Merk : Toyota Kijang Model : Mini bus Tahun Pembuatan : 2000 Kolom 6 : Isilah dengan Tahun Perolehan harta tersebut. baik untuk keperluan pribadi. Kolom 3 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. isilah Subtotal pada setiap lembardan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Kolom 4 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 7). Contoh : No. DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap jenis alat transportasi dan mesin lainnya yang dimiliki. Polisi. Untuk Kapal Laut atau Pesawat Udara. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 13 dari 60 .III. Model danTahun Pembuatan Alat Transportasi tersebut. Kolom 5 : Isilah No. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23.. dilampirkan foto copy sertifikat kepemilikan yang masih berlaku Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Merk.1. HARTA BERGERAK III. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. Hubungan keluarga : Isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 7).2. Kolom 7 : Isilah dengan Harga Perolehan harta tersebut. misalnya : BPKB (Bukti Pemilik Kendaraan Bermotor). untuk keperluan usaha namun tidak sebagai barang dagangan. b. Kolom 8 : Isilah Nilai Jual Harta tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan. ALAT TRANSPORTASI..2. Dokumen yang Harus Dilampirkan : a. Foto copy bukti kepemilikan.

maka tanah dan atau bangunan yg belum terjual pada saat pelaporan dilaporkan pada kelompok ini. Kolom 10 : Isilah dengan Nilai yang sesuai harga pasar pada saat pelaporan. contoh: usaha jual beli tanah dan atau bangunan. Kolom 6 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir.III. Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak. tanaman pertanian. termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual. Kolom 2 : Isilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Halaman ini diisi bila peternakan. Kolom 7 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). alat transportasi dan mesin lainnya yang sudah dicantumkan pada halaman sebelumnya. Kolom 3 : Isilah Nama Jenis harta sehubungan dengan kolom 2 tersebut. PERTANIAN. PETERNAKAN. tanaman perkebunan. 23. Contoh: Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman Perkebunan . Contoh: kelapa sawit. Kolom 4 : Isilah status lahan/tempat usaha yang dimiliki. perikanan. Satuan : Isilah Satuan (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). Istri/Suami. Kolom 5 : Isilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan. Semua barang dagangan termasuk dalam kelompok ini. kehutanan. ikan.Foto copy bukti kepemilikan usaha (ijin usaha). pertanian. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). bangunan. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. dan atau Anak yang masih menjadi tanggungan. PERIKANAN.2. pertambangan dan usaha lainnya tidak berbentuk badan hukum dan secara keseluruhan dimiliki oleh Penyelenggara Negara. perkebunan. Nilai saat pelaporan adalah nilai barang modal selain tanah. dan kandungan tambang yang terkandung di dalam/di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara.2. Contoh : ikan bisa menggunakan satuan Ton atau Kg. Dokumen yang harus dilampirkan : . Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 14 dari 60 . Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A hal. Kolom 8 : Jumlah : Isilah Jumlah/satuan pada saat pelaporan. kandungan hutan. PERKEBUNAN. Kolom 9 : Isilah dengan Tahun Perolehan/Tahun produksi kekayaan tersebut. KEHUTANAN.

Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Satuan : lsilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). berlian. dll. Kolom 6 : Jumlah : lsilah Jumlah kekayaan tersebut. contoh: 5 set kalung. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (Iihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). yang berupa : • Logam Mulia (emas batangan. • Barang-barang Seni dan Antik (barang-barang seni. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 15 dari 60 . emas perhiasan. gelang. nama harta tsb dapat dikelompokkan. platina batangan. furniture. misalnya untuk emas perhiasan bisa menggunakan satuan gram. Kolom 9 : lsilah Nilai Jual kekayaan sesuai harga pasar pada saat pelaporan. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya.2. platina perhiasan. misalnya sesuai isian kolom 2 bentuknya berupa kalung. Untuk yg sejenis.).2. Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Perolehan kekayaan tersebut.Foto copy bukti kepemilikan atau bukti pembelian. logam mulia lainnya). Contoh : Emas Perhiasan kode jenis-nya adalah 1. barang-barang-antik) • Benda Bergerak Iainnya (mencakup semua benda bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik. • Batu Mulia (intan. dsb. lsilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir.3. alat musik/olah raga. Kolom 3 : Isilah Nama Harta Kekayaan. Kolom 5 : lsilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 9). batu mulia Iainnya).III. cincin dan sejenisnya. Kolom 8 : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut. HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh jenis benda bergerak lainnya yang dimiliki. Dokumen yang harus dilampirkan: . Kolom 4 : Atas Nama : lsilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. 10 set gelang.

(lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum datam surat/tanda bukti kepemilikan. dan bentuk Surat Berharga lainnya contoh: Reksadana. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi Formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23.III. Kolom 11 : Isilah Nilai Jual surat berharga tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan dalam Rp. Kolom 4 : Isilah nomor kode Tempat Penyimpanan surat berharga tersebut (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Kolom 8 : Isilah dengan Jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut/% kepemilikan. Future. Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. atau US $. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan. b. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 16 dari 60 . Dokumen yang harus dilampirkan : a. Foto copy anggaran dasar pendirian perusahaan dan seluruh perubahannya (untuk saham penyertaan). Kolom 9 : Isilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan Kustodian. Saham. dll. Kolom 6 : Isilah dengan kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Opsi. Contoh : Isi kode 2 apabila surat berharga tersebut adalah berupa Saham. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi. penyertaan modal bukan dalam bentuk saham. Hubungan Keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. Foto copy statement of account (untuk obligasi atau saham yang diperjualbelikan) atau bukti kepemilikan lainnya.3. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Investasi. Kolom 10 : Isilah Nomor Kode Penempatan.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 17 dari 60

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai, Deposito, Giro, Tabungan, dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis.yang tersedia. Contoh : Isilah kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa Deposito. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat kekayaan tersebut disimpan. Kolom 4 : Isilah dengan Nomor Kode Tempat Penyimpanan harta (lihat keterangan di bawah pada halaman 11). Contoh : lsi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank/Deposit Box. Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11). Kolom 6 : Isilah dengan Nomor Kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 11). Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Kolom 7 : Isilah Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Kekayaan Saudara. Kolom 8 : Isilah Periode Tahun saat membuka rekening Saudara. Kolom 9 : Isilah dengan Nomor Rekening Giro, Deposito, Tabungan dan Setara Kas lainnya. Kolom 10: silah Nilai Saldo Pada Saat Pelaporan. Dokumen pendukung yang harus dilampirkan: a. Deposito : foto copy bilyet atau statement rekening deposito per posisi pelaporan. b. Giro : foto copy rekening terakhir posisi pelaporan. c. Tabungan : foto copy buku tabungan halaman depan dan halaman saldo terakhir. d. Setara kas lainnya : foto copy bukti kepemilikan yang menunjukan saldo posisi pelaporan. Jika menggunakan lebih dan satu lembar halaman ini, isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 18 dari 60

III.5. PIUTANG Termasuk dalam kelompok ini seluruh Piutang. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Debitur (peminjam). Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Piutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 12). Kolom 4 : Isilah tanggal transaksi Piutang . Kolom 5 : Isilah tanggal jatuh tempo/berakhirnya Piutang. Kolom 6 : Isilah bentuk agunan yang diterima. Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Piutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau U$.

Dokumen yang harus dilampirkan: a. Foto copy Surat perjanjian/bukti piutang. b. Surat Pernyataan, apabila tidak ada Surat perjanjian utang piutang, c. Foto copy polis asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu, misalnya asuransi pendidikan. Jika menggunakan Iebih dari satu lembar halaman ini, isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 19 dari 60

c. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 20 dari 60 . Kolom 5 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/berakhirnya Hutang. Foto copy tagihan kartu kredit terakhir. isilah Subtotal pada setiap lembar dan lsilah Total-nya pada lembar terakhir. Foto copy statement rekening hutang per tanggal pelaporan atau yang terakhir. Kolom 4 : lsilah Tanggal Mulai transaksi Hutang. b. Dokumen yang dilampirkan : a. Kolorn 7 : Isilah dengan Nilal Hutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau US$. Foto copy surat perjanjian/bukti hutang. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini.6.III. HUTANG Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh jenis Hutang. Kolom 6 : lsilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkanlNomor Kartu Kredit. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Kreditur (yang member pinjaman) atau bank/perusahaan penyedia kartu kredit. Kolom 3 : lsilah dengan Kode Bentuk Hutang (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut).

2. bulan.3.2. kolom 8).2.6.4.5. kolom 7. Perikanan.1.6./Formulir III. Nomor III. Tabungan dan Setara Kas Lainnya (Total nilai uang Tunai.2. bulan. dan tahun pada saat membuat Laporan Harta Kekayaan (Catatan: harus sama dengan tanggal.1. kolom 9). III. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 21 dari 60 . Nomor III.3. (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman formulir tersebut)./Formulir III.IV.1. + III.2. dan tahun yang tertera pada halaman iv). 2. kolom 10). 3. Saham.3. Nomor III. + III. dengan cara menjumlahkan nilai nomor III. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN Posisi Tanggal Pelaporan: Tuliskan tanggal. Deposito. Nomor III. lsilah total Harta Kekayaan dengan cara: nilai Subtotal Harta dikurangi nilai Hutang. : Total nilai Piutang formulir III. : Total kekayaan Harta Tidak Bergerak (Total nilai Tanah dan Bangunan/Formulir III. : Total nilai Hutang formulir III. Isilah subtotal Harta. deposito dll. Isilah nilai total Hutang pada tempat yang telah disediakan. kolom 10 + Total nilai Harta Benda Bergerak Lainnya/Formulir III. Nomor III.5. + III.2.4. Nomor III. Surat Berharga Lainnya dan Investasi Lainnya/Formulir III. : Total kekayaan Uang Tunai. kolom 7. Catatan : 1. + III.1. kolom 8 + Total nilai Peternakan.4. kolom 11). : Total kekayaan Surat Berharga (Total Nilai Obligasi. Giro.5.3. dll.

Foto copy buku tabungan tempat menampung bunga bank. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata per bulan pada tahun terakhir posisi pelaporan. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA V. V. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat PN bekerja saat ini. Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 22 dari 60 . Dokumen yang harus dilampirkan : a. Foto copy kontrak sewa.I. Foto copy bukti relevan lainnya. Kolom 3 : lsilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. Foto copy bukti pembayaran sewa/kontrak/deviden. c. e. Kolom 7 : Cukup jelas. d. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh dari kekayaan yang dimiliki selama 1 tahun terakhir. Kolom 5 : Cukup jelas.2. Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank). sebutkan jenis tabungannya. Rekapitulasi penjualan produksi.V. Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. Dokumen yang harus dilampirkan : foto copy slip Gaji/Honorarium bulan terakhir. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). b. Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Kolom 3 : lsilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa Bunga Bank.

Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. Kolom 7 : Cukup jelas. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia.konsultan. Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima. Kolom 4 : Cukup jelas VI. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). dokter. pencipta lagu. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. penerjemah.V. Contoh: lsilah kode I apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. seniman. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. dokter. dll. konsultan. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESIIKEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dari jabatan). Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 23 dari 60 . dosen. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Contoh Keahlian : pelukis. penceramah agama. Dokumen yang harus dilampirkan : . Contoh Keahlian : pelukis. Kolom 4 : Cukup jelas. Contoh Profesi : broker/pialang. dll. dll.2. pengacara.1. seniman. dll. dosen. penerjemah. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dan jabatan PN). Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. Contoh Profesi : broker/pialang. penceramah agama. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. akuntan. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. akuntan. pencipta lagu. Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. pengacara.

pengacara. seniman. Kolom 4 : Cukup jelas. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 24 dari 60 .VI. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. Kolom 7 : Cukup jelas. penceramah agama. dll. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan ). Kolorn 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. pencipta lagu. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. dll. Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. Dokumen yang harus dilampirkan : . dokter.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. dosen. akuntan. penerjemah.1.2. Contoh Keahlian : pelukis. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang).konsultan. Contoh Profesi : broker/pialang.

Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. NPWP Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. KTP/Passport. NPWP : Isilah No. SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. KTP/Passport : Isilah No. No. Tempat/Tgl. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar.VII. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 25 dari 60 .

NPWP Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. No. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 26 dari 60 . Apabila dikuasakan kepada KPK. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. KTP/Passport : Isilah No.IX. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. Tempat/Tgl. KTP/Passport. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara. NPWP : Isilah No. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Surat Kuasa ini wajib diisi.

No. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Jika membutuhkan lebih dari satu halaman.X. KTP/Passport. lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy. NPWP Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 27 dari 60 . Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. KTP/Passport : Isilah No. SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi. NPWP : Isilah No. Tempat/Tgl.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 28 dari 60 . LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan.XI.

KTP/Passport. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir.XII. NPWP : Isilah No. KTP/Passport : Isilah No. No. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. Tempat/Tgl. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 29 dari 60 . Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama. Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara). Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. NPWP Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini.

XIII. Nama : Isilah nama lengkap. Jabatan : Isilah Jabatan saat ini. Kolom 2 : Isilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya: 2 unit mobil. dan tahun peralihan harta. Kolom 3 : Isilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah. Kolom 7 : Isilah tanggal. dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan.1 Ha tanah. bulan. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 22. Kolom 8 : Isilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 30 dari 60 . Kolom 5 : Isilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan. Kolom 4 : Isilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. Kolom 6 : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Penyelenggara Negara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 31 dari 60 .

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 32 dari 60 .

................................. ....... ... Telepon : ...................................................... Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D .................................................................................. ) Jabatan : ( .......................... ................... Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D : : : : : : .................................................... .......................... Telepon : .............. ) *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu .....................................................A Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja : : : : : : ................... ............................................................... Pusat Daerah ..................................................................... Alamat Kantor : .............................................................................................................................. Alamat Kantor : .......... No...................... ............ ............................ ) ( Jabatan : .......................................................... Pusat Daerah ............................. Yang menerima ........ Yang menyerahkan Yang menerima Yang menyerahkan ( Jabatan : ...................... .......................................................... ............................................................................................ ........................... ) Jabatan : ( ...................... ............. ............ No........

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA .

Page 35 . Formulir LHKPN Model KPK-A. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara. berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya. diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. Kolusi. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir. yang untuk pertama kalinya melaporkan Harta Kekayaannya 3. 2. dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari Korupsi.I Halaman i PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A 1.

III.3. DATA PRIBADI I. DATA PRIBADI RIWAYAT JABATAN i ii 1 1 2 3 3 4 5 6 6 7 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 15 15 16 16 16 17 18 19 20 21 22 23 DATA KELUARGA II. II.2.1.2.1.4.1. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) XIII. III.2 III.1.2. HARTA KEKAYAAN III. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN SURAT KUASA LAMPIRAN SURAT KUASA XII. GIRO. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VII.1.2.Halaman ii Halaman Jumlah DAFTAR ISI DAFTAR ISI I. i.2. PERIKANAN. DATA ISTRI/SUAMI DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN III. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI.2. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) HARTA BERGERAK III. III.2. V. PERKEBUNAN. II. DEPOSITO.3 III. KEHUTANAN.6.1. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA PIUTANG HUTANG IV V RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA V. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH .5. II. SURAT PERNYATAAN IX.2. PENGELUARAN VIII. V. VI. X. III. PERTANIAN. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VI.3. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA PERTERNAKAN. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA HARTA BERGERAK LAINNYA SURAT BERHARGA UANG TUNAI.3. XI. III.

....................................... NOPEG *) Coret yang tidak perlu ............ Nama Nopeg/NIP/NRP/NRK *) Jabatan Unit Kerja Lembaga : : : : : ..............LHKPN MODEL KPK-A Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Tgl.................. Bln...................... Thn....................................... ........................................................ ................................................................. ...................................

Fax 10 Alamat Rumah Jalan Desa/Kelurahan *) Kabupaten/Kota *) No. Katolik 3. DATA PRIBADI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama Lengkap Nomor KTP Jenis Kelamin Tempat/Tgl. Kawin 2. SLTP 3. Telepon No. SD 1. Janda/Duda 5. Lahir Pendidikan Tertinggi Agama Status Perkawinan NPWP Alamat Pekerjaan Jalan Kabupaten/Kota *) No. Laki-laki 2. HP : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Kecamatan Provinsi Negara No. Tidak Kawin 5.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 1 dari 23 I. S1/D4 4. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP. Lainnya 2. *) Coret yang tidak perlu . SLTA 1. Islam 1. Perempuan / 4. Telepon No. 2. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. Hindu - 6. 3. Dilamprkan salinan / copy NPWP. DATA PRIBADI I. Fax : : : : Kode Pos RT/RW / Nomor Provinsi Negara Email : : : : Kode Pos 1. SM/D3 3. Budha Keterangan : 1. S2/SP1 7 S3/SP2 6. Kristen Protestan 2.1.

1 Jabatan 2 Nama Instansi 3 Nomor Surat Keputusan 4 1. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 4.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 2 dari 23 I. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 6.Thn ) ( Tgl . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 3.2.Bln . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 5. RIWAYAT JABATAN *) Periode Jabatan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan ( Tgl . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 7.Bln . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 2. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Keterangan : Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir .Thn ) 5 6 No.

/Kota **) Provinsi Negara Kode Pos No. DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah Isteri / Suami : orang ***) No./Kota **) Provinsi Negara Kode Pos No. Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Kab. 1 Nama Istri/Suami dan Foto 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) 4 Pekerjaan 5 Jl. Alamat Rumah 6 No.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 3 dari 23 II. RT. Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Kab.1. Kelurahan/Desa **) RW. RT. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu ***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan . DATA KELUARGA *) II. Telepon Jl. Kelurahan/Desa **) RW.

/Kota ***) . Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No./Kota ***) RT. 1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi 4 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl Alamat Rumah 5 RT. Kelurahan/Desa ***) RW. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan Kab.2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 4 dari 23 II. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : orang **) No. Telepon Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl Kab. Kelurahan/Desa ***) RW. Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No.

Kelurahan/Desa ***) RW. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan Kab./Kota ***) ./Kota ***) RT.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 5 dari 23 II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : orang **) No. Kelurahan/Desa ***) RW. Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No. Telepon Nama Kantor: Jl Kab. 1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Nama & Alamat Kantor 4 Nama Kantor: Jl Alamat Rumah 5 RT. Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No.

Yang bersangkutan 2.00 Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara 1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Luas Tanah / No./Kota (M2) Dari Provinsi Negara Kode Pos No. Yg Bersangkutan Bangunan s.00 1.d Rp. Warisan 3. Surat Tanah 1./Kota ………………………………… Provinsi Negara No.00 Rp. Surat Tanah 3 Tanah / Dari (M2) s.00 Rp. Yg Bersangkutan s. Keluarga1) 4 Asal Usul Kekayaan2) 5 Tahun Perolehan 6 Nilai Perolehan 7 NJOP Saat Pelaporan NJOPxLuas Tanah/Bangunan 8 Lokasi / Alamat 2 Luas Bangunan No. Lainnya Kab.d Rp.00 Rp. Isteri/Suami 3. Yg Bersangkutan s. Anak 4. 0. Yg Bersangkutan Atas Nama/ Hub. 0.d Rp. Yg Bersangkutan Kec. 1 Jalan RT/RW Kel.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 6 dari 23 III. 0.d Rp. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. Hibah 5. 0. 0. (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2. Surat Tanah 1. Warisan dan Hibah .00 Kode Pos Jalan RT/RW Kel. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Rp. Kab.00 Rp. 0. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Anak Bangunan Dari (M2) 4. 0. 2.00 Kec. HARTA KEKAYAAN III. Hasil Sendiri 4./Desa / (M2) Tanah Dari 1.1. warisan dan Hibah 1./Desa 1. 0. 0.00 Sub Total / Total Keterangan : 1. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 7. Isteri/Suami 3. Hasil Sendiri dan Warisan 2. hasil Sendiri.

Pesawat Udara 3. HARTA BERGERAK *) III. Polisi/ Merek / Model / Tahun Pembuatan 5 Tahun Perolehan 6 Nilai Perolehan 7 Nilai Jual Saat Pelaporan 8 /DWT 1. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1. Hibah 4.00 /DWT 1. 1 Kode Jenis1) 2 Atas Nama / Hubungan Keluarga2) 3 Asal Usul Kekayaan3) 4 No. Yg Bersangkutan Thn Thn Rp. Thn 0.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 7 dari 23 III. Lainnya /DWT 1. Alat Transport Lainnya 6. warisan dan Hibah 1.00 Rp. 0.00 Rp. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 5. Hasil Sendiri dan Warisan . Yg Bersangkutan Thn Thn Rp.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis 1) : 1. Mobil 4. Warisan 3. 0. Yg Bersangkutan Thn Thn Rp. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan. 0. 0. Isteri/Suami 3.00 Thn 3. Yg Bersangkutan 1. Hasil Sendiri 2. Yg Bersangkutan 2. 0. 0.00 Rp. 0. 0. Sepeda Motor 5. Hasil Sendiri dan Hibah 6.00 /DWT 1. Warisan dan Hibah 7.00 ………………………………… /DWT 1. 0.00 Rp.2.00 Rp. Anak 4. ( BPKB dan STNK ) 2. Mesin Lainnya No.00 Sub Total / Total Rp. Isteri/Suami Rp.2. Kapal Laut 2. Yang bersangkutan 2. Yg Bersangkutan Thn Thn Rp. Anak 4. hasil Sendiri. 0.00 Keterangan : 1.

LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 8 dari 23 III. Perikanan (ton/kg) 3.d. 2. Hibah 4. warisan dan Hibah 1.Yg Bersangkutan Dari s.PERKEBUNAN. Milik 1. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Hasil Sendiri dan Warisan . / 1. Sewa 3. Anak 4. 4) 0.PERIKANAN.Yg Bersangkutan 2.Yg Bersangkutan Dari / 1.Yg Bersangkutan Sub Total / Total Keterangan : 1.d. Rp. / 1. hasil Sendiri. Milik 1. Rp.PERTANIAN.d.Anak 4. Garapan 1.00 Status Lahan 3) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara Asal Usul kekayaan 5. Isteri/Suami 3. Kehutanan (ton/m3) 6. Warisan dan Hibah 7. Lainnya 1. Rp.2. Warisan 3.KEHUTANAN. Yang bersangkutan 2. Milik 1. s. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan.2. Rp.Yg Bersangkutan Dari s. Usaha Lainnya No. Pertambangan (ton) 7.d. Hasil Sendiri 2.Isteri/Suami 3. Milik 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Rp. 1 Kode Jenis1) 2 Nama Jenis 3 Status Lahan / Tempat usaha 4 Lokasi/Negara 5 Atas Nama / Hubungan Keluarga2) Asal Usul Kekayaan3) 7 Jumlah / Satuan 8 Tahun Perolehan 9 Dari Nilai Barang Modal Saat Pelaporan 10 6 / 1. s. Milik 1. PETERNAKAN.PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Kode Jenis 1) : 1. Pertanian (ton/m3) 5.Lainnya *) 1. Perkebunan (ton/m3) 4. Perternakan (ekor) 2.

Yg Bersangkutan Sub Total / Total Keterangan : 1. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Dari Rp.d. Isteri/Suami 3.1.4. Hibah 4. 1. Rp.Anak 4. Warisan dan Hibah 7. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP Kode Jenis1) 1.00 Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1. Nilai Perolehan 8 Nilai Jual Saat Pelaporan 9 / 1. Perabotan Rumah Tangga Barang Elektronik Alat mMusik / Olah Raga Benda Bergerak lainnya 1.1.3. 0. / 1.2.2. 4.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 9 dari 23 III. 4.3. warisan dan Hibah 1.2.4. s. 1. Barang-barang seni Barang-barang antik 4.1.d. / 1.Yg Bersangkutan Dari Rp.3.5.Lainnya No. 3. 1. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 5. s.Yg Bersangkutan Rp. 2. Hasil Sendiri dan Warisan . Batu Mulia 2.2. Logam Mulia 4. Anak 4.Yg Bersangkutan 2. 4.2.3. Hasil Sendiri 2. Yang bersangkutan 2. Emas Batangan Emas Perhiasan Platina Batangan Platina Perhiasan Logam Mulia Lainnya 2. Intan Berlian Batu Mulia Lainnya 3. 1.Isteri/Suami 3. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. hasil Sendiri. Rp. Warisan 3. Logam Mulia 1. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Rp.1. s. 2.d. Barang-barang Seni dan Antik 3. Kode Jenis1) 1 2 Nama Harta Kekayaan 3 Atas Nama / Hubungan Keluarga2) 4 Asal Usul Kekayaan3) 5 Jumlah / Satuan 6 Tahun Perolehan 7 Dari Rp. 2.

d. Surat berharga lainnya 2. Akta Pendirian *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 4) 0. 1.Yg Bersangkutan 1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga.Anak 4.Isteri/Suami 3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 10 dari 23 III. Rumah 1. Rumah Dari Rp. Hasil Sendiri dan Warisan 5. Rumah 1.d. 2. warisan dan Hibah 5) Isilah salah satu (Rp / US$) 1. Hibah 4. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Lainnya 1.3.Lainnya No. Saham 3. US$ Dari Rp.d.d. Rumah 1. US$ Sub Total / Total Keterangan : 1. 1 Kode Jenis1) 2 Lokasi Penyimpanan Negara 3 Tempat 4 2) Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 Asal Usul Kekayaan4) 6 Tahun Investasi 7 Dari Jumlah Lembar / % kepemilikan 8 Nama Perusahaan / Custodian 9 No. Obligasi 2. SURAT BERHARGA Kode Jenis1) : 1. Bank/Deposit Box 3. Warisan dan Hibah 7. Hasil Sendiri 2. hasil Sendiri.Yg Bersangkutan s. 1.00 Asal Usul kekayaan 3. US$ Rp.Yg Bersangkutan s. US$ Dari Rp.Yg Bersangkutan s. Warisan . US$ 1. Kode Penempatan 10 Nilai Jual Pada Saat Pelaporan 5) 11 Rp. 1. Rumah 1.00 0.Yg Bersangkutan s.

Deposito 3. hasil Sendiri.Yg Bersangkutan Sub Total / Total US$ Rp. warisan dan Hibah 1. UANG TUNAI.00 Keterangan : 1. Lainnya 1. 1. Rumah 1. GIRO. Uang Tunai 2. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Rumah 2. Hibah 4. Setara Kas Lainnya 2. Bank/Deposit Box 3.00 0. 1. 1 Kode Jenis1) 2 Lokasi Penyimpanan Negara . TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Kode Jenis1) : 1. Saldo Saat Pelaporan 5) 10 1.Anak 4. US$ 0. Rumah 1. Bank/Deposit Box 3.Tempat 3-4 2) Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 Asal Usul Kekayaan4) 6 Nama Bank / Lembaga penyimpanan 7 Tahun Buka Rekening 8 Nomor Rekening 9 Rp. (Rekening koran deposito giro dan buku tabungan) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan 2) Tempat Penyimpanan 3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan 5.Yg Bersangkutan US$ Rp. Tabungan 5.Yang bersangkutan 2. Rumah 1. Hasil Sendiri dan Warisan 5) Isilah salah satu (Rp / US$) . Lainnya 1. Warisan 3.Yg Bersangkutan US$ Rp.Yg Bersangkutan US$ Rp.Isteri/Suami 3. Rumah 2. 1. Rumah 1. Rumah 1.Yg Bersangkutan US$ Rp. Warisan dan Hibah 7.Yg Bersangkutan US$ Rp. 1. Anak 4.4. Giro 4.Lainnya No. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Isteri/Suami 3. DEPOSITO. Rumah 1. Lainnya 1.Yg Bersangkutan 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 11 dari 23 III. Hasil Sendiri 2.

US$ Rp. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Bentuk Piutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$) 1. US$ Rp. Uang 2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 12 dari 23 III. Barang . Sub Total / Total US$ 0.00 Keterangan : 1. US$ Nilai Piutang Saat Pelaporan 7 5) Rp. PIUTANG No. US$ Rp. Lampirkan salinan copy surat bukti piutang. US$ Rp. 1 Nama Debitur 2 Bentuk Piutang 1) 3 Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Diterima 6 Rp.5.00 0. US$ Rp. US$ Rp.

Barang . 1 Nama Kreditur 2 Bentuk Hutang1) 3 Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Dijaminkan / No. Kartu Kredit 3. Lampirkan salinan copy surat bukti hutang. 2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 13 dari 23 III. US$ Rp. HUTANG No. US$ Rp.00 0. US$ Rp. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Bentuk Hutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$) 1. US$ Rp. US$ Rp.6. Uang 2. Kartu Kredit 6 Rp. US$ Rp. Sub Total / Total US$ 0. US$ Nilai Hutang Saat Pelaporan 5) 7 Rp.00 Keterangan : 1.

6 HUTANG (-) US$ 0.00 0. III.00 Rp.3. SURAT BERHARGA US$ 0.00 III.00 Rp. DEPOSITO. UANG TUNAI.00 0. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 0. HARTA BERGERAK Rp. SUB TOTAL HARTA US$ Rp. III. III.00 Rp.1. GIRO.00 Rp. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Posisi Per Tanggal : Tgl Bln Thn TOTAL HARTA NOMOR 1 NAMA HARTA KEKAYAAN (Rp. 0.00 0. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA US$ 0. III./US$) 2 3 Rp. PIUTANG US$ 0.00 0.2.5.00 Rp. TOTAL HARTA KEKAYAAN US$ . III.4.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 14 dari 23 IV.

Bunga Obligasi 4. Rp. Rp.2. Sewa No. Rp. Rp.00 V. Rp. Rp. Rp. TOTAL Potongan-potongan 6 Rp.Jasa Profesi 2.1 s/d III. Jasa Giro 6. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : No.00 0.00 0.00 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 4 Rp. Jenis Penghasilan1) 1 2 3 TOTAL *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1. Rp. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V. 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Rp. 2 1 2 TOTAL Rp. Pensiunan dan Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih Rp. Rp. 0. Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 0. Surat Berharga Lainnya 7. Rp. Rp.00 0. Hasil Penjualan Produksi 8. Bunga Bank 3. Rp. 0. Dividen 5. Rp. Rp.5) 3 1 2 1 Rp.3. Rp. Penghasilan Lainnya Total Penghasilan Bersih 5 Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan (III. 1 Jenis Penghasilan1) 2 1 2 1 2 1 2 2. Keahlian Lainnya 3. Gaji 3 Rp.1. Tunjangan Jabatan 4 Rp. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) No.00 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan . V.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 15 dari 23 V. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : 1. Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp.

Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 0.00 VI. Rp.00 Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan 3 . Rp. 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Rp. Keahlian Lainnya 3. Rp.1. Rp. Rp. Rp.Jasa Profesi 2. Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 16 dari 23 VI. Gaji 3 Rp. Potongan-potongan 6 Rp. Rp. Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp. 0. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : Jenis No. Penghasilan1) 1 2 1 2 3 TOTAL Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu 1.00 Rp. Rp. 0. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI JABATAN (PER BULAN) No.00 Rp.00 0. Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) V.2. 0. Rp. Pensiunan Dari Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih 4 Rp. Tunjangan Jabatan 4 Rp. TOTAL Rp.

US $ Rp. 4. PPh Pribadi 1. 8. 6. 5. 4. 2. Rekreasi 1. 3. US $ Rp. 5. 3. 4. 3. 5. 5. 4. 6. Pajak lainnya 1. Pengeluaran Lainnya 1. 3. 5. 6. 5. US $ Rp. 3. 6. US $ Rp. 1 1. Rp. US $ Pengeluaran Per Tahun 4 *) Isilah salah satu (Rp. US $ Rp. / US $ ) . 3. PENGELUARAN *) No. Transportasi 1. 2. Nama Pengeluaran 2 Konsumsi Rumah Tangga 1. 6. US $ Rp. US $ Rp. 6. 2. Jenis Pengeluaran 3 4. Kesehatan 1. 6. 6. 6. 5. 2. 2. 5. 2. 3. 4. 2. 2. 2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 17 dari 23 VII. 4. 3. 4. 5. 4. Pendidikan 1. 7. 3.

.............................................. ................. Kolusi........................--------------------------------------------b......... serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah....----------------------------------------------------------- 2.............-------------------------------………...... 3... Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1...------------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya.... : . saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)............. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku...................................... : .............. demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **).... Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidan Korupsi................ : ......... SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ............. : .................... dan Nepotisme................................... : .................... *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya .. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum.......LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 18 dari 23 VIII................................... tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun................................... Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar................... maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi........ Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara.....200..................... Yang Menyatakan. dengan ini saya menyatakan:------------------------------------------------------------------------a..........................-------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan........... Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**)........ sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi..

Pemberi Kuasa................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 19 dari 23 IX............................... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)... beralamat di Jl...............---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.. Jakarta Selatan 12920................................... Pasal 1814............ Indonesia......... : ......... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa........... Materai Secukupnya ............................ Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata................. hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya..................... *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu .............---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait.... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).................----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------..........------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)....................... Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus.....................K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.................................................... SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : .......... : ........................... : ................................................................. : . melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku..........---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813................... : ............... C-1.200..... HR Rasuna Said Kav..............

................ kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa. instansi pemerintah........ .K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a............ dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa......... dan mengklarifikasi......... *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya ........ ... Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus..............------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)... instansi pemerintah. Pasal 1814....... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata................................. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun..................................... Pemberi Kuasa...................lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek........ memeriksa........... Indonesia........ SURAT KUASA *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ....... HR Rasuna Said Kav..... beralamat di Jl.................lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.................... memperoleh... ...................... Mengetahui........ yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)....... : ..............badan usaha dan/atau perusahaan b.......--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------..... termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------........... : .. ........LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 20 dari 23 X................badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan........ hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.......................... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)......................................... ..... termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------............. : ................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank. : .... Jakarta Selatan 12920.... melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku........-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.....200....lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813.............. : ....... C-1..................

................. LAMPIRAN SURAT KUASA *) No...... Materai Secukupnya .... ............................ Pemberi Kuasa... ............LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 21 dari 23 XI...................... NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-LAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 1 2 3 4 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :..200.............................. *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ..............

............. Menyatakan bahwa :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a................... SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ...................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank................... dan mengklarifikasi.................... ....................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank... : ...-----------------------------------------------------------------------------------------------------........ memperoleh....... .............................................................. ****)---------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun................ .............. Mengetahui..................... : ....... Yang memberikan persetujuan.... ......... : ............................................. *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Materai Secukupnya ........... Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun...................................................................... instansi pemerintah.............badan usaha dan/atau perusahaan b......lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek..... memeriksa.................................... termasuk namun tidak terbatas pada :-----------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------..................................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 22 dari 23 XII.............................................................lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek...... .....badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara ***) yang bernama : ---------------------------------------........................................... : ............................................... : ............................ termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------................. instansi pemerintah..200......

Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami 3. 1 Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan 2 Pemberi / Penerima .) 3 Nama 4 Alamat Pada Waktu itu 5 Hubungan Dg Penyelenggara Negara 6 Tgl – Bln – Thn 7 Keterangan / Penjelasan 8 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum Pemberi Kuasa 1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara 1. Orang Tua / Mertua 2. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama Jabatan / Lembaga Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut No. Orang Lain Meterai Keterangan Nama Jelas Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : : . Anak kandung 4.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 23 dari 23 XIII.Hibah / Warisan / Hadiah **) Nilai Perolehan (Rp.