P. 1
Form Lhkpn A

Form Lhkpn A

|Views: 67|Likes:
Dipublikasikan oleh fahdly

More info:

Published by: fahdly on May 19, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/08/2013

pdf

text

original

FORMULIR LHKPN KPK A FORMAT EXCEL

1. Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN KPK A Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir LHKPN KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan. Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara. Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah : a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan b. Command : Edit>Move or Copy Sheet c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar a.), check x Create a copy d. Pada 'Text Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.
Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security level dari excel anda dengan cara sbb: 1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja 2. buka file dari harddisk 3. jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security 4. Pilih Low Security Level 5. Save File 6. Close File 7. Open File

2.

3.

4. 5.

)

6.

PENGANTAR Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu, Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat. Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dad praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap. Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya. Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dan Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 3 dari 60

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 4 dari 60 .1 Harta Tidak Bergerak (Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman. Cantumkan jumlah lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi. maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: 4. misalnya III.DAFTAR ISI Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan.

PETUNJUK UMUM A. Istri/Suami. Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. B. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara.28 Tahun 1999. dapat juga dikenakan ketentuan perundang-undangan lain yang berlaku. benar dan lengkap dengan HURUF CETAK. Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silahkan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross C. UMUM 1. 2) Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900 2. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto copy Dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan Pasal 20 ayat (1) Undang-Undang No. mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN. sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang Dollar Amerika Serikat (US$) dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan. 3. c. Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 5 dari 60 . b. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar. Batas Waktu. Istri/Suami. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.1. 7. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN. Bubuhkan paraf pada setiap halaman di kanan bawah. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur. Cara Penyampaian Formulir LHKPN. Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1) Disampaikan langsung ke Kantor KPK. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah. Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. Batas Waktu Pendafaran Formulir LHKPN. 5. dan Cara Pendaftaran LHKPN ke KPK. baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain. 2. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. 6. Dokumen LHKPN. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK. 4. Tempat. jelas dan Iengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan. a. Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. 3.

• Nopeg/NIP/NRP/NRK : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau Pejabat Negara Saudara. isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX-YYYY)". Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 6 dari 60 . Penyelenggara Negara sesuai Undang-Undang nomor 28 tahun 1999. Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati. Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan. • Jabatan : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah : 1. isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa. 2. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN IV. cantumkan semuanya. 3. • Lembaga : Isilah nama Departemen/Lembaga Non-Departemen/lnstansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini. 2. dan tahun pada saat membuat LHKPN ini. isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z". Seorang Kepala Kejaksaan Negeri. Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z. bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri". Isilah Jabatan Saudara sebagai Penyelenggara Negara saat ini. • NamaLengkap : Isilah nama lengkap Saudara disertai gelar. Apabila Iebih dari satu. Contoh : 1. bulan.2. • Tanggal Pelaporan : Isilah dengan tanggal. • Unit Kerja : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini. FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Tempelkan pas foto berwama terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan.

1. : Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut. Jenis Kelamin 4. : Isilah dengan Nomor KTP Saudara. Status Perkawinan 8. Lahir 5. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 7 dari 60 . : Isilah nomor kode status perkawinan Saudara. NPWP 9. Pendidikan Tertinggi 6. DATA PRIBADI 1. TempatlTgl. Agama 7. Nama Lengkap 2. : Isilah NPWP Saudara. Isilah secara Iengkap Alamat Rumah yang Saudara tempati saat inl. DATA PRIBADI 1. : Isilah nomor kode sesuai Jenis Kelamin Saudara. : Isilah secara lengkap Alamat dimana Saudara bekerja. AlamatRumah : Isilah Nama Lengkap Saudara termasuk gelar. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir Saudara secara Iengkap. tulislah nama Agamanya.I. Nomor KTP 3. : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan. Jangan lupa menuliskan nomor telepon atau nomor telepon selular (HP) yang bisa dihubungi. Alamat Pekerjaan 10. Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama Iainnya). : Alamat rumah akan digunakan sebagal alamat untuk surat menyurat.

Bulan. RIWAYAT JABATAN Penulisan Riwayat Jabatan harap diisi secara berurutan dari jabatan terkini. dan Tahun SK Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. Bulan. : Isilah Tanggal. : Isilah Nama Instansi berupa Unit Kerja dan Lembaga tempat Saudara menjabat pada saat itu. : Isilah Nomor Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 8 dari 60 .1.2. dan Tahun SK Pemberhentian Jabatan Saudara pada saat itu. Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 : lsilah Nama Jabatan yang pernah Saudara jabat (termasuk pangkat dan golongan untuk PNS atau TNI/POLRI). : Isilah Tanggal.

: Isilah Tempat dan Tanggal Nikah. : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati Istri/Suami saat ini.1.II. Apabila alamat sama dengan PN. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 9 dari 60 . : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. tulis "Sama dengan PN". Tempelkan pasfoto berwama terbaru ukuran 2 x 3 cm. DATA KELUARGA II. : Isilah Jabatan dan Tempat Kerja Istri/Suami saat ini. DATA ISTRI/SUAMI Jumlah Istri Kolom 2 Kolom 3 Kolom4 Kolom 5 Kolom 6 : Isilah jumlah istri Saudara pada saat ini.

Jumlah : Isilah jumlah anak yang masih menjadi tanggungan Saudara saat ini. : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. anak tiri. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 10 dari 60 . maupun anak angkat. tulis "Sama dengan PN". Kolom 5 : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati anak saat ini. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Jenis Kelamin dan Statusnya. baik anak kandung.11. Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Anak yang masih menjadi tanggungan. Kolom 4 : Isilah Nama dan Alamat Sekolah/Perguruan Tinggi dan anak yang masih sekolah. Apabila alamat sama dengan PN. mencakup seiuruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara.

Apabila alamat sama dengan PN. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Anak yang tidak menjadi tanggungan. Kolom 4 : lsilah Pekerjaan dan Alamat kantor. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 11 dari 60 . Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. Jenis Kelamin dan Status. baik anak kandung. anak tiri. tulis "Sama dengan PN".3. Kolom 5 : lsilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini. mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya tidak lagi ditanggung Saudara. Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. maupun anak angkat. Jumlah : lsilah jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan Saudara saat ini.11.

: Jika dibeli secara tunai. b. surat tanah dan atau Luas Bangunan dalam m2 sesuai dengan keadaan sebenamya.1. Isilah No. baik yang ada di dalam negeri. Hubungan keluarga : Isilah nomor kode sesuai hubungan keluarga dengan PN sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 12 dari 60 . maka lampirkan foto copy Bukti Perjanjian jual beli/girik/pipil/surat keterangan Camat atau Lurah. Surat Tanah sesuai dengan dokumen kepemilikan yang dimiliki. Kolom 6 : Isilah periode Tahun Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. isilah tahun perolehan pada kolom "dari" saja.III. Kofom 7 : Isilah dengan Harga Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. isilah Sub total di setiap lembar. Kolom 5 : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. jika belum ada SPPT PBB maka gunakan taksiran nilai pasar. Kolom 3 : Isilah Luas Tanah dalam satuan m2 sesuai dengan dokumen bukti kepemilikan. maupun di luar negeri. Kolom 4 : Atas nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan.1. Kolom 8 : Isilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah dan atau Bangunan sesuai dengan SPPT Pajak Bumi dan Bangunan (PBB). Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Jika sertifkat kepemilikan tanah belum dimiliki atau belum dibaliknamakan. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. Istri/Suami. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAK DAN BANGUNAN) Termasuk dalam kelompok ini adalah Tanah dan atau Bangunan yang dimiliki. Fotocopy SPPT PBB tahun terakhir. HARTA KEKAYAAN III. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Kolom 2 : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah dan atau Bangunan tersebut secara lengkap. Hasil sendiri adalah harta yang diperoleh dari Penyelenggara Negara. c. dan isilah Totalnya pada lembar terakhir. Foto copy surat bukti kepemilikan tanah/bangunan atau apartemen.

DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap jenis alat transportasi dan mesin lainnya yang dimiliki. Dokumen yang Harus Dilampirkan : a. misalnya : BPKB (Bukti Pemilik Kendaraan Bermotor). Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Merk. Model danTahun Pembuatan Alat Transportasi tersebut. Untuk Kapal Laut atau Pesawat Udara. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 13 dari 60 . Hubungan keluarga : Isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 7).2. Polisi.1. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia.. dilampirkan foto copy sertifikat kepemilikan yang masih berlaku Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Polisi : B 7031 JX Merk : Toyota Kijang Model : Mini bus Tahun Pembuatan : 2000 Kolom 6 : Isilah dengan Tahun Perolehan harta tersebut.2. Contoh : No. b.III. untuk keperluan usaha namun tidak sebagai barang dagangan. Kolom 4 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 7).. Kolom 3 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Kolom 5 : Isilah No. HARTA BERGERAK III. Kolom 8 : Isilah Nilai Jual Harta tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan. isilah Subtotal pada setiap lembardan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Foto copy bukti kepemilikan. Kolom 7 : Isilah dengan Harga Perolehan harta tersebut. baik untuk keperluan pribadi. ALAT TRANSPORTASI.

Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). ikan. Kolom 10 : Isilah dengan Nilai yang sesuai harga pasar pada saat pelaporan. perikanan. Istri/Suami. dan atau Anak yang masih menjadi tanggungan. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir.III. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A hal. Contoh: Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman Perkebunan . Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 14 dari 60 . PERKEBUNAN. pertanian. tanaman perkebunan. KEHUTANAN. PETERNAKAN. Kolom 4 : Isilah status lahan/tempat usaha yang dimiliki. Kolom 8 : Jumlah : Isilah Jumlah/satuan pada saat pelaporan. pertambangan dan usaha lainnya tidak berbentuk badan hukum dan secara keseluruhan dimiliki oleh Penyelenggara Negara. Kolom 5 : Isilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan. Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak.2. perkebunan. maka tanah dan atau bangunan yg belum terjual pada saat pelaporan dilaporkan pada kelompok ini. Kolom 6 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Kolom 9 : Isilah dengan Tahun Perolehan/Tahun produksi kekayaan tersebut. Satuan : Isilah Satuan (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku).Foto copy bukti kepemilikan usaha (ijin usaha). tanaman pertanian. Kolom 3 : Isilah Nama Jenis harta sehubungan dengan kolom 2 tersebut. 23.2. Contoh : ikan bisa menggunakan satuan Ton atau Kg. Kolom 7 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Halaman ini diisi bila peternakan. alat transportasi dan mesin lainnya yang sudah dicantumkan pada halaman sebelumnya. kehutanan. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Contoh: kelapa sawit. Semua barang dagangan termasuk dalam kelompok ini. PERIKANAN. kandungan hutan. Nilai saat pelaporan adalah nilai barang modal selain tanah. PERTANIAN. termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual. contoh: usaha jual beli tanah dan atau bangunan. Kolom 2 : Isilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia. Dokumen yang harus dilampirkan : . dan kandungan tambang yang terkandung di dalam/di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara. bangunan.

Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. alat musik/olah raga. • Barang-barang Seni dan Antik (barang-barang seni. 10 set gelang. Contoh : Emas Perhiasan kode jenis-nya adalah 1. Kolom 3 : Isilah Nama Harta Kekayaan. gelang. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (Iihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut).Foto copy bukti kepemilikan atau bukti pembelian. Kolom 8 : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut.2.3.). lsilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir.2.III. barang-barang-antik) • Benda Bergerak Iainnya (mencakup semua benda bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik. Dokumen yang harus dilampirkan: . platina batangan. Kolom 4 : Atas Nama : lsilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Satuan : lsilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). Kolom 9 : lsilah Nilai Jual kekayaan sesuai harga pasar pada saat pelaporan. Kolom 5 : lsilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 9). furniture. berlian. contoh: 5 set kalung. emas perhiasan. HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh jenis benda bergerak lainnya yang dimiliki. Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Perolehan kekayaan tersebut. batu mulia Iainnya). cincin dan sejenisnya. • Batu Mulia (intan. platina perhiasan. dsb. nama harta tsb dapat dikelompokkan. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 15 dari 60 . Kolom 6 : Jumlah : lsilah Jumlah kekayaan tersebut. misalnya untuk emas perhiasan bisa menggunakan satuan gram. Untuk yg sejenis. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. yang berupa : • Logam Mulia (emas batangan. dll. logam mulia lainnya). misalnya sesuai isian kolom 2 bentuknya berupa kalung.

Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini.3. b. Opsi. Kolom 9 : Isilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan Kustodian. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 16 dari 60 . Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi Formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Foto copy statement of account (untuk obligasi atau saham yang diperjualbelikan) atau bukti kepemilikan lainnya. (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Kolom 11 : Isilah Nilai Jual surat berharga tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan dalam Rp. Kolom 6 : Isilah dengan kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan. Kolom 4 : Isilah nomor kode Tempat Penyimpanan surat berharga tersebut (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Investasi. atau US $. Saham.III. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Kolom 8 : Isilah dengan Jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut/% kepemilikan. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. penyertaan modal bukan dalam bentuk saham. Future. Foto copy anggaran dasar pendirian perusahaan dan seluruh perubahannya (untuk saham penyertaan). Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. Contoh : Isi kode 2 apabila surat berharga tersebut adalah berupa Saham. Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum datam surat/tanda bukti kepemilikan. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Hubungan Keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. dan bentuk Surat Berharga lainnya contoh: Reksadana. SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi. dll. Kolom 10 : Isilah Nomor Kode Penempatan.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 17 dari 60

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai, Deposito, Giro, Tabungan, dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis.yang tersedia. Contoh : Isilah kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa Deposito. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat kekayaan tersebut disimpan. Kolom 4 : Isilah dengan Nomor Kode Tempat Penyimpanan harta (lihat keterangan di bawah pada halaman 11). Contoh : lsi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank/Deposit Box. Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11). Kolom 6 : Isilah dengan Nomor Kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 11). Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Kolom 7 : Isilah Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Kekayaan Saudara. Kolom 8 : Isilah Periode Tahun saat membuka rekening Saudara. Kolom 9 : Isilah dengan Nomor Rekening Giro, Deposito, Tabungan dan Setara Kas lainnya. Kolom 10: silah Nilai Saldo Pada Saat Pelaporan. Dokumen pendukung yang harus dilampirkan: a. Deposito : foto copy bilyet atau statement rekening deposito per posisi pelaporan. b. Giro : foto copy rekening terakhir posisi pelaporan. c. Tabungan : foto copy buku tabungan halaman depan dan halaman saldo terakhir. d. Setara kas lainnya : foto copy bukti kepemilikan yang menunjukan saldo posisi pelaporan. Jika menggunakan lebih dan satu lembar halaman ini, isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 18 dari 60

III.5. PIUTANG Termasuk dalam kelompok ini seluruh Piutang. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Debitur (peminjam). Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Piutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 12). Kolom 4 : Isilah tanggal transaksi Piutang . Kolom 5 : Isilah tanggal jatuh tempo/berakhirnya Piutang. Kolom 6 : Isilah bentuk agunan yang diterima. Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Piutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau U$.

Dokumen yang harus dilampirkan: a. Foto copy Surat perjanjian/bukti piutang. b. Surat Pernyataan, apabila tidak ada Surat perjanjian utang piutang, c. Foto copy polis asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu, misalnya asuransi pendidikan. Jika menggunakan Iebih dari satu lembar halaman ini, isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 19 dari 60

Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. c. Foto copy statement rekening hutang per tanggal pelaporan atau yang terakhir. b.6. Kolom 3 : lsilah dengan Kode Bentuk Hutang (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Dokumen yang dilampirkan : a. HUTANG Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh jenis Hutang. Kolom 6 : lsilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkanlNomor Kartu Kredit. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Kreditur (yang member pinjaman) atau bank/perusahaan penyedia kartu kredit. isilah Subtotal pada setiap lembar dan lsilah Total-nya pada lembar terakhir. Foto copy tagihan kartu kredit terakhir. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 20 dari 60 . Kolom 4 : lsilah Tanggal Mulai transaksi Hutang. Kolorn 7 : Isilah dengan Nilal Hutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau US$. Foto copy surat perjanjian/bukti hutang. Kolom 5 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/berakhirnya Hutang.III.

+ III. kolom 11).2. + III.1. dengan cara menjumlahkan nilai nomor III. Tabungan dan Setara Kas Lainnya (Total nilai uang Tunai./Formulir III. : Total kekayaan Harta Tidak Bergerak (Total nilai Tanah dan Bangunan/Formulir III. kolom 7. 2. dll. Nomor III. kolom 9).6. : Total kekayaan Surat Berharga (Total Nilai Obligasi. kolom 8). Giro.4.2. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN Posisi Tanggal Pelaporan: Tuliskan tanggal. : Total kekayaan Uang Tunai. Perikanan. kolom 7. Nomor III. Surat Berharga Lainnya dan Investasi Lainnya/Formulir III.4. kolom 8 + Total nilai Peternakan.3. (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman formulir tersebut).5.IV. Nomor III.1. Nomor III. III.4.2.2. dan tahun yang tertera pada halaman iv). : Total nilai Hutang formulir III. Isilah nilai total Hutang pada tempat yang telah disediakan. deposito dll. bulan.5. Nomor III.3./Formulir III. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 21 dari 60 .5. Deposito.2. 3. dan tahun pada saat membuat Laporan Harta Kekayaan (Catatan: harus sama dengan tanggal. kolom 10). + III.1. : Total nilai Piutang formulir III. Isilah subtotal Harta.3. Nomor III. bulan.6.1. kolom 10 + Total nilai Harta Benda Bergerak Lainnya/Formulir III. Saham. lsilah total Harta Kekayaan dengan cara: nilai Subtotal Harta dikurangi nilai Hutang.3. + III.2. Catatan : 1.

Kolom 3 : lsilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. Foto copy bukti pembayaran sewa/kontrak/deviden. Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata per bulan pada tahun terakhir posisi pelaporan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 22 dari 60 .I.2. V. d. Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank). Dokumen yang harus dilampirkan : foto copy slip Gaji/Honorarium bulan terakhir. Kolom 5 : Cukup jelas. b. Kolom 7 : Cukup jelas. sebutkan jenis tabungannya. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat PN bekerja saat ini. Kolom 3 : lsilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan. Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. Foto copy buku tabungan tempat menampung bunga bank. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA V. Foto copy kontrak sewa. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Rekapitulasi penjualan produksi. Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa Bunga Bank. Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. Foto copy bukti relevan lainnya.V. e. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh dari kekayaan yang dimiliki selama 1 tahun terakhir. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). c.

akuntan. Contoh Profesi : broker/pialang. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). penerjemah. Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. Contoh Keahlian : pelukis. pengacara. seniman. pengacara.konsultan. dll. Contoh Keahlian : pelukis. penerjemah. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 23 dari 60 . Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. dokter. penceramah agama. Dokumen yang harus dilampirkan : . pencipta lagu. dll. dosen. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI.2. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dan jabatan PN). konsultan. dll. penceramah agama. Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia.V. akuntan. Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima. Kolom 4 : Cukup jelas. pencipta lagu. Kolom 4 : Cukup jelas VI. dosen.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. dll. Contoh Profesi : broker/pialang.1. seniman. dokter. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Contoh: lsilah kode I apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. Kolom 7 : Cukup jelas. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESIIKEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dari jabatan).

Contoh Profesi : broker/pialang. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. dll. Dokumen yang harus dilampirkan : . Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). Kolom 7 : Cukup jelas. akuntan. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Contoh Keahlian : pelukis.1.konsultan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 24 dari 60 . dokter. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. seniman. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. Kolorn 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. dll.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan ).2. pengacara. Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima. Kolom 4 : Cukup jelas.VI. penceramah agama. penerjemah. pencipta lagu. dosen.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 25 dari 60 . Tempat/Tgl. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi. KTP/Passport. NPWP Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir.VII. NPWP : Isilah No. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. No. KTP/Passport : Isilah No.

KTP/Passport : Isilah No. No. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 26 dari 60 . KTP/Passport.IX. Apabila dikuasakan kepada KPK. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. NPWP : Isilah No. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara. Surat Kuasa ini wajib diisi. Tempat/Tgl. NPWP Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini.

Tempat/Tgl. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 27 dari 60 . Jika membutuhkan lebih dari satu halaman. NPWP : Isilah No. NPWP Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. KTP/Passport. KTP/Passport : Isilah No. SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi. lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. No.X. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening. Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama.

LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 28 dari 60 .XI.

Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. KTP/Passport. NPWP : Isilah No.XII. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara). No. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 29 dari 60 . NPWP Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Tempat/Tgl. Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama. KTP/Passport : Isilah No.

Kolom 6 : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Penyelenggara Negara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 22. Kolom 3 : Isilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah. dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan. bulan. dan tahun peralihan harta. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 30 dari 60 . Kolom 8 : Isilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan. Jabatan : Isilah Jabatan saat ini. Kolom 2 : Isilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya: 2 unit mobil. Kolom 5 : Isilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan. Kolom 7 : Isilah tanggal.XIII. Nama : Isilah nama lengkap. Kolom 4 : Isilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah.1 Ha tanah.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 31 dari 60 .

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 32 dari 60 .

....................................................... ) Jabatan : ( .............................A Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja : : : : : : ... Alamat Kantor : .......... ................... ......... ) *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu .............................................................. ......................................... Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D : : : : : : . ................................................. Pusat Daerah .................... ................................................................................................................. Yang menyerahkan Yang menerima Yang menyerahkan ( Jabatan : ... ..... ............... Telepon : ............................... .......................................................... Pusat Daerah ............................................................................ No............................................... Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D ........... No......................... ............... ) Jabatan : ( ....................................... ........................................................................................................ Telepon : ...................... Yang menerima ................................................................................................................... ................................ . Alamat Kantor : .............................................. ) ( Jabatan : ...........

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA .

Kolusi. Page 35 . Formulir LHKPN Model KPK-A. dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya.I Halaman i PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A 1. yang untuk pertama kalinya melaporkan Harta Kekayaannya 3. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir. diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara. 2. berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari Korupsi.

PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA HARTA BERGERAK LAINNYA SURAT BERHARGA UANG TUNAI. XI. III.2. DATA PRIBADI I. III.2. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) XIII.3. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VII.1.6. PENGELUARAN VIII.2. V.5. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) HARTA BERGERAK III. GIRO. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA PERTERNAKAN. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH . II. VI. II. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN SURAT KUASA LAMPIRAN SURAT KUASA XII. PERTANIAN. DATA PRIBADI RIWAYAT JABATAN i ii 1 1 2 3 3 4 5 6 6 7 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 15 15 16 16 16 17 18 19 20 21 22 23 DATA KELUARGA II.1. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA PIUTANG HUTANG IV V RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA V. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. HARTA KEKAYAAN III.2. III.1.1.2 III.3 III. PERKEBUNAN.3.4.2. KEHUTANAN.3. PERIKANAN. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VI.1. V.Halaman ii Halaman Jumlah DAFTAR ISI DAFTAR ISI I.2.2. SURAT PERNYATAAN IX. X. III. III.2.1. DATA ISTRI/SUAMI DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN III. DEPOSITO. II. i.

.......................................................................LHKPN MODEL KPK-A Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Tgl..................................................... Bln....... Thn................................ ................... ................... NOPEG *) Coret yang tidak perlu ............................................ ................................................. Nama Nopeg/NIP/NRP/NRK *) Jabatan Unit Kerja Lembaga : : : : : ......

HP : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Kecamatan Provinsi Negara No. Lahir Pendidikan Tertinggi Agama Status Perkawinan NPWP Alamat Pekerjaan Jalan Kabupaten/Kota *) No. SLTP 3. SD 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 1 dari 23 I. SM/D3 3. S2/SP1 7 S3/SP2 6. DATA PRIBADI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama Lengkap Nomor KTP Jenis Kelamin Tempat/Tgl. Katolik 3. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. Kawin 2. Kristen Protestan 2. DATA PRIBADI I. 3. Perempuan / 4. Fax : : : : Kode Pos RT/RW / Nomor Provinsi Negara Email : : : : Kode Pos 1. *) Coret yang tidak perlu . Janda/Duda 5. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP. Telepon No. S1/D4 4.1. Telepon No. SLTA 1. Islam 1. Laki-laki 2. Budha Keterangan : 1. Fax 10 Alamat Rumah Jalan Desa/Kelurahan *) Kabupaten/Kota *) No. Hindu - 6. Lainnya 2. Dilamprkan salinan / copy NPWP. Tidak Kawin 5. 2.

Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 2.2. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 6.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 2 dari 23 I. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Keterangan : Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 4. RIWAYAT JABATAN *) Periode Jabatan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan ( Tgl .Thn ) 5 6 No.Thn ) ( Tgl . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 3. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 7. 1 Jabatan 2 Nama Instansi 3 Nomor Surat Keputusan 4 1.Bln .Bln . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 5.

RT./Kota **) Provinsi Negara Kode Pos No. 1 Nama Istri/Suami dan Foto 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) 4 Pekerjaan 5 Jl. Telepon Jl. Alamat Rumah 6 No.1. DATA KELUARGA *) II. DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah Isteri / Suami : orang ***) No. Kelurahan/Desa **) RW. RT. Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Kab./Kota **) Provinsi Negara Kode Pos No. Kelurahan/Desa **) RW. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu ***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan . Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Kab.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 3 dari 23 II.

Telepon Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl Kab.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 4 dari 23 II. Kelurahan/Desa ***) RW./Kota ***) RT. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : orang **) No. 1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi 4 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl Alamat Rumah 5 RT. Kelurahan/Desa ***) RW. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan Kab. Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No. Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No.2./Kota ***) .

LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 5 dari 23 II. Kelurahan/Desa ***) RW. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : orang **) No./Kota ***) .3. Telepon Nama Kantor: Jl Kab. Kelurahan/Desa ***) RW. Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan Kab./Kota ***) RT. Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No. 1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Nama & Alamat Kantor 4 Nama Kantor: Jl Alamat Rumah 5 RT.

Warisan 3. Lainnya Kab. 1 Jalan RT/RW Kel.00 1. 0. Surat Tanah 1. (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2.00 Kec. Yg Bersangkutan Bangunan s.00 Rp. hasil Sendiri./Desa 1. Surat Tanah 1. Isteri/Suami 3. 0.00 Rp. Keluarga1) 4 Asal Usul Kekayaan2) 5 Tahun Perolehan 6 Nilai Perolehan 7 NJOP Saat Pelaporan NJOPxLuas Tanah/Bangunan 8 Lokasi / Alamat 2 Luas Bangunan No. 2.d Rp.d Rp. Yg Bersangkutan s. Yang bersangkutan 2.00 Sub Total / Total Keterangan : 1. Hibah 5. 0. warisan dan Hibah 1. Anak 4. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan.00 Rp.00 Kode Pos Jalan RT/RW Kel. 0.00 Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara 1. Hasil Sendiri 4. HARTA KEKAYAAN III. Yg Bersangkutan s. Hasil Sendiri dan Hibah 6. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Luas Tanah / No. Surat Tanah 3 Tanah / Dari (M2) s. Hasil Sendiri dan Warisan 2.d Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 6 dari 23 III. Kab. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 7.1. Yg Bersangkutan Atas Nama/ Hub. 0. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Rp. Warisan dan Hibah ./Kota (M2) Dari Provinsi Negara Kode Pos No./Desa / (M2) Tanah Dari 1. Yg Bersangkutan Kec./Kota ………………………………… Provinsi Negara No.d Rp. 0. Isteri/Suami 3. 0. 0.00 Rp. Anak Bangunan Dari (M2) 4. 0.

Yang bersangkutan 2. Hasil Sendiri 2. 0. 0. Yg Bersangkutan 1. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1.00 /DWT 1. warisan dan Hibah 1. Hasil Sendiri dan Hibah 6.1. Lainnya /DWT 1.00 Rp. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan. 0. hasil Sendiri. Yg Bersangkutan Thn Thn Rp. 0.2. Warisan dan Hibah 7. Thn 0. 0. Hibah 4. 0. Sepeda Motor 5. Yg Bersangkutan Thn Thn Rp. 1 Kode Jenis1) 2 Atas Nama / Hubungan Keluarga2) 3 Asal Usul Kekayaan3) 4 No.2.00 Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 7 dari 23 III. Hasil Sendiri dan Warisan . ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis 1) : 1. Mesin Lainnya No.00 Rp. 0.00 Sub Total / Total Rp.00 Rp. 0. Warisan 3.00 ………………………………… /DWT 1.00 Rp. Isteri/Suami Rp. Alat Transport Lainnya 6. Pesawat Udara 3. ( BPKB dan STNK ) 2. Kapal Laut 2. Anak 4. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 5.00 Thn 3. 0. Yg Bersangkutan Thn Thn Rp. Yg Bersangkutan 2.00 /DWT 1. Anak 4. Yg Bersangkutan Thn Thn Rp. 0. Isteri/Suami 3. Polisi/ Merek / Model / Tahun Pembuatan 5 Tahun Perolehan 6 Nilai Perolehan 7 Nilai Jual Saat Pelaporan 8 /DWT 1. Mobil 4.00 Keterangan : 1. HARTA BERGERAK *) III.

Perternakan (ekor) 2.Yg Bersangkutan Dari s. Warisan dan Hibah 7. Usaha Lainnya No.PERIKANAN. Rp. Hasil Sendiri 2. / 1. Perikanan (ton/kg) 3.2. Anak 4.Lainnya *) 1.d. Milik 1. hasil Sendiri.Isteri/Suami 3. Hasil Sendiri dan Hibah 6.00 Status Lahan 3) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara Asal Usul kekayaan 5. Hasil Sendiri dan Warisan .2. Milik 1.PERTANIAN. Yang bersangkutan 2. Isteri/Suami 3. s. Kehutanan (ton/m3) 6.d. Milik 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 2.Yg Bersangkutan Dari s.d.KEHUTANAN.Yg Bersangkutan 2. Garapan 1. / 1.Anak 4. Perkebunan (ton/m3) 4. warisan dan Hibah 1.Yg Bersangkutan Dari / 1. Warisan 3.d.PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Kode Jenis 1) : 1. Milik 2. Rp. 1 Kode Jenis1) 2 Nama Jenis 3 Status Lahan / Tempat usaha 4 Lokasi/Negara 5 Atas Nama / Hubungan Keluarga2) Asal Usul Kekayaan3) 7 Jumlah / Satuan 8 Tahun Perolehan 9 Dari Nilai Barang Modal Saat Pelaporan 10 6 / 1. 4) 0. s. Sewa 3. Pertanian (ton/m3) 5. Pertambangan (ton) 7. Rp. Hibah 4. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 8 dari 23 III.PERKEBUNAN. Milik 1.Yg Bersangkutan Sub Total / Total Keterangan : 1. PETERNAKAN. Lainnya 1. Rp.

Rp. Perabotan Rumah Tangga Barang Elektronik Alat mMusik / Olah Raga Benda Bergerak lainnya 1. 4.Yg Bersangkutan 2. Dari Rp. Yang bersangkutan 2.d. Barang-barang seni Barang-barang antik 4. s. 1.2. / 1. Nilai Perolehan 8 Nilai Jual Saat Pelaporan 9 / 1.1.5. 1. warisan dan Hibah 1.Yg Bersangkutan Rp. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan.3.Anak 4. 2. 4. 2. s.4.2.2.1.4. Rp. Anak 4. 1. Intan Berlian Batu Mulia Lainnya 3. Warisan 3.2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 9 dari 23 III.1. Barang-barang Seni dan Antik 3. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP Kode Jenis1) 1. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Hasil Sendiri dan Warisan .1. 3. Hasil Sendiri 2. hasil Sendiri. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Rp.Yg Bersangkutan Dari Rp. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 5.3. 2. / 1. Logam Mulia 1.d. Batu Mulia 2. Emas Batangan Emas Perhiasan Platina Batangan Platina Perhiasan Logam Mulia Lainnya 2.Yg Bersangkutan Sub Total / Total Keterangan : 1. Isteri/Suami 3. Hibah 4.2. 0.3.d.Isteri/Suami 3.00 Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1. Warisan dan Hibah 7.Lainnya No. s. 4. Kode Jenis1) 1 2 Nama Harta Kekayaan 3 Atas Nama / Hubungan Keluarga2) 4 Asal Usul Kekayaan3) 5 Jumlah / Satuan 6 Tahun Perolehan 7 Dari Rp. 1. Logam Mulia 4.3.

Bank/Deposit Box 3.Lainnya No.Yg Bersangkutan s.d. Surat berharga lainnya 2. Warisan .d. Rumah 1. 1 Kode Jenis1) 2 Lokasi Penyimpanan Negara 3 Tempat 4 2) Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 Asal Usul Kekayaan4) 6 Tahun Investasi 7 Dari Jumlah Lembar / % kepemilikan 8 Nama Perusahaan / Custodian 9 No. 2. US$ 1. Obligasi 2. warisan dan Hibah 5) Isilah salah satu (Rp / US$) 1. 1.Yg Bersangkutan 1. US$ Dari Rp. Saham 3. Akta Pendirian *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 4) 0. hasil Sendiri. Rumah 1. Rumah Dari Rp.00 Asal Usul kekayaan 3. Kode Penempatan 10 Nilai Jual Pada Saat Pelaporan 5) 11 Rp. Hasil Sendiri dan Warisan 5.Yg Bersangkutan s. SURAT BERHARGA Kode Jenis1) : 1.d. US$ Rp.d. Rumah 1.Isteri/Suami 3.00 0. Lainnya 1. Rumah 1. Warisan dan Hibah 7.3. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga. US$ Sub Total / Total Keterangan : 1. US$ Dari Rp.Yg Bersangkutan s.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 10 dari 23 III. Hasil Sendiri dan Hibah 6.Anak 4. Hibah 4. Hasil Sendiri 2. 1.Yg Bersangkutan s. 1.

warisan dan Hibah 1. 1. Rumah 2. hasil Sendiri. Hasil Sendiri dan Warisan 5) Isilah salah satu (Rp / US$) .LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 11 dari 23 III.Yg Bersangkutan US$ Rp. Warisan dan Hibah 7.Yg Bersangkutan US$ Rp. Rumah 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. Hasil Sendiri 2.Yg Bersangkutan US$ Rp. Setara Kas Lainnya 2. 1 Kode Jenis1) 2 Lokasi Penyimpanan Negara . (Rekening koran deposito giro dan buku tabungan) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan 2) Tempat Penyimpanan 3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan 5. Lainnya 1. Tabungan 5. Deposito 3. UANG TUNAI.Yg Bersangkutan Sub Total / Total US$ Rp. Giro 4. 1.00 0. GIRO. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Kode Jenis1) : 1.4.Isteri/Suami 3.Anak 4. Rumah 1.Tempat 3-4 2) Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 Asal Usul Kekayaan4) 6 Nama Bank / Lembaga penyimpanan 7 Tahun Buka Rekening 8 Nomor Rekening 9 Rp. Anak 4. Isteri/Suami 3. Saldo Saat Pelaporan 5) 10 1. Uang Tunai 2. 1. Bank/Deposit Box 3. Lainnya 1.00 Keterangan : 1. Rumah 1. Hibah 4. Bank/Deposit Box 3. DEPOSITO.Lainnya No. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Rumah 1.Yang bersangkutan 2.Yg Bersangkutan US$ Rp. Rumah 2. Lainnya 1. Rumah 1. 1. Rumah 1. US$ 0. Warisan 3.Yg Bersangkutan US$ Rp. 1.Yg Bersangkutan 1.

US$ Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 12 dari 23 III. Barang . US$ Rp. US$ Rp. US$ Rp.00 0. 1 Nama Debitur 2 Bentuk Piutang 1) 3 Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Diterima 6 Rp.5. Lampirkan salinan copy surat bukti piutang. US$ Nilai Piutang Saat Pelaporan 7 5) Rp. US$ Rp.00 Keterangan : 1. US$ Rp. Uang 2. Sub Total / Total US$ 0. PIUTANG No. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Bentuk Piutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$) 1.

US$ Rp. Uang 2. 2.00 Keterangan : 1. US$ Nilai Hutang Saat Pelaporan 5) 7 Rp. US$ Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 13 dari 23 III. Lampirkan salinan copy surat bukti hutang. Barang . HUTANG No. Sub Total / Total US$ 0.00 0. US$ Rp. Kartu Kredit 6 Rp. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Bentuk Hutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$) 1. US$ Rp. Kartu Kredit 3.6. 1 Nama Kreditur 2 Bentuk Hutang1) 3 Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Dijaminkan / No. US$ Rp. US$ Rp.

UANG TUNAI. 0. SURAT BERHARGA US$ 0.00 Rp. GIRO.6 HUTANG (-) US$ 0.00 Rp.00 0.4. III.00 Rp. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA US$ 0.5.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 14 dari 23 IV./US$) 2 3 Rp.00 0.00 0. III.00 Rp. SUB TOTAL HARTA US$ Rp. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Posisi Per Tanggal : Tgl Bln Thn TOTAL HARTA NOMOR 1 NAMA HARTA KEKAYAAN (Rp. TOTAL HARTA KEKAYAAN US$ . III. DEPOSITO.00 0.3. HARTA BERGERAK Rp.2.00 Rp.1.00 III. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 0. III. PIUTANG US$ 0. III.

Rp. Rp. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) No. Surat Berharga Lainnya 7. Tunjangan Jabatan 4 Rp. Rp. Gaji 3 Rp.00 V. Penghasilan Lainnya Total Penghasilan Bersih 5 Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan (III. Jasa Giro 6. Rp.00 0. 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Rp. 0.00 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan . Keahlian Lainnya 3. Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 15 dari 23 V. 2 1 2 TOTAL Rp. Rp.3. Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp. TOTAL Potongan-potongan 6 Rp.2.Jasa Profesi 2. Bunga Obligasi 4. Pensiunan dan Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih Rp.00 0. Rp.5) 3 1 2 1 Rp. Rp. Rp. Rp. Hasil Penjualan Produksi 8. Rp. Rp. Jenis Penghasilan1) 1 2 3 TOTAL *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1. 0. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : No.00 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 4 Rp. Sewa No. V.00 0. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V. Rp. Rp. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : 1. 1 Jenis Penghasilan1) 2 1 2 1 2 1 2 2. Bunga Bank 3. Dividen 5. Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 0.1.1 s/d III. Rp.

0. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI JABATAN (PER BULAN) No. Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) V. Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 0.00 VI.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 16 dari 23 VI. 0. Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : Jenis No.00 Rp.00 0. 0. Rp.Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3.2. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Tunjangan Jabatan 4 Rp. 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Rp. Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp. Pensiunan Dari Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih 4 Rp. Rp.1.00 Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan 3 . Penghasilan1) 1 2 1 2 3 TOTAL Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu 1. TOTAL Rp. Potongan-potongan 6 Rp. Gaji 3 Rp.00 Rp. Rp.

8. 3. 3. 1 1. Transportasi 1. 4. US $ Rp. 3. 5. PENGELUARAN *) No. 2. 5. 7. US $ Rp. 6. Jenis Pengeluaran 3 4. 4. 6. PPh Pribadi 1. 2. US $ Rp. 3. 4. 2. US $ Rp. 3. 6. Kesehatan 1. 6. 5. 2. 5. Pajak lainnya 1. 6. 5. 2. Nama Pengeluaran 2 Konsumsi Rumah Tangga 1. 6. 3. US $ Rp. 2. 2.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 17 dari 23 VII. / US $ ) . 5. 3. US $ Rp. 4. 5. 3. 5. 2. Pengeluaran Lainnya 1. US $ Pengeluaran Per Tahun 4 *) Isilah salah satu (Rp. Rp. 4. 6. 6. 4. Rekreasi 1. 2. US $ Rp. 5. 6. Pendidikan 1. 3. 4. 4.

Kolusi. : ... Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**)..... Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidan Korupsi.....................--------------------------------------------b... Yang Menyatakan............... : .......... *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya ...... Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara.................. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.......----------------------------------------------------------- 2.... : ......... ....................................................... Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1... Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar.....................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 18 dari 23 VIII.. demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **).. saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)............... : . serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.... maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi....................... tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.......... : ..200......................................... 3....... SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ........................ sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi................................ Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum................------------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya. dengan ini saya menyatakan:------------------------------------------------------------------------a...............................................-------------------------------……….......-------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan.............. dan Nepotisme...............................................................

....... Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait............................ hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya..... : .............. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)........... SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ................................................. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus...K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.................................... : ................ Materai Secukupnya ............................... melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku........................................... Jakarta Selatan 12920.................................. beralamat di Jl.............---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813................................................................. Pemberi Kuasa. Pasal 1814.......... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).....LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 19 dari 23 IX. kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa............................. : .200.............. Indonesia..................---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------....... *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu ...... : . HR Rasuna Said Kav....----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------...................... C-1....................------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)... : ..................

....... termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------... instansi pemerintah....... Pemberi Kuasa.......................... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)...lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank............. melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku........................... beralamat di Jl.......... C-1....... : ...LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 20 dari 23 X.............. ...........lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek. : .......... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).......-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. memeriksa.............. dan mengklarifikasi........... ............. Jakarta Selatan 12920..........------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813....... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa. instansi pemerintah..... : .... SURAT KUASA *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ..............................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank....................... termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------......------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)........ hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya..........K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a............. : .... HR Rasuna Said Kav........................................ Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus............. Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata....lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek..................... Pasal 1814...200.........--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------........ dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa............. memperoleh.... .................. Mengetahui.......... Indonesia..........badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan............ ..... : .....badan usaha dan/atau perusahaan b................ Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun. *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya ........................ ..........

200.......... LAMPIRAN SURAT KUASA *) No... Pemberi Kuasa....................... NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-LAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 1 2 3 4 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :................................... ..................... Materai Secukupnya ..................... .....LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 21 dari 23 XI...... *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ..............

.......................... : ..................................................... : ....... : ........ dan mengklarifikasi....................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank....... ............... .......... Mengetahui.....................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank................... termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------...............LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 22 dari 23 XII................. : . *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Materai Secukupnya .................200................... termasuk namun tidak terbatas pada :-----------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------..... ....... ............ Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun................badan usaha dan/atau perusahaan b................badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara ***) yang bernama : ---------------------------------------.............................................................................................. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ........................................ memperoleh.........................................lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek... memeriksa....... ....................................................... Yang memberikan persetujuan.......... ****)---------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun........................... : ..................................... instansi pemerintah........................................... Menyatakan bahwa :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a.. instansi pemerintah...............-----------------------------------------------------------------------------------------------------....lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek..........

Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami 3.) 3 Nama 4 Alamat Pada Waktu itu 5 Hubungan Dg Penyelenggara Negara 6 Tgl – Bln – Thn 7 Keterangan / Penjelasan 8 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum Pemberi Kuasa 1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara 1. Orang Tua / Mertua 2.Hibah / Warisan / Hadiah **) Nilai Perolehan (Rp. Anak kandung 4.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 23 dari 23 XIII. Orang Lain Meterai Keterangan Nama Jelas Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : : . 1 Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan 2 Pemberi / Penerima . SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama Jabatan / Lembaga Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut No.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->