FORMULIR LHKPN KPK A FORMAT EXCEL

1. Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN KPK A Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir LHKPN KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan. Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara. Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah : a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan b. Command : Edit>Move or Copy Sheet c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar a.), check x Create a copy d. Pada 'Text Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.
Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security level dari excel anda dengan cara sbb: 1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja 2. buka file dari harddisk 3. jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security 4. Pilih Low Security Level 5. Save File 6. Close File 7. Open File

2.

3.

4. 5.

)

6.

PENGANTAR Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu, Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat. Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dad praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap. Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya. Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dan Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 3 dari 60

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 4 dari 60 .DAFTAR ISI Daftar isi berfungsi sebagai lembar kendali (control) jumlah lembar halaman yang digunakan.1 Harta Tidak Bergerak (Tanah dan Bangunan) menggunakan 4 lembar halaman. Cantumkan jumlah lembar halaman pada kolom jumlah pada masing-masing unsur daftar isi. maka diisi pada kolom jumlah harap ditulis: 4. misalnya III.

Hutang adalah semua hutang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. Cara Penyampaian Formulir LHKPN. Istri/Suami. 3. B. Harta adalah semua harta kekayaan yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN adalah di kantor KPK. a. Bubuhkan paraf pada setiap halaman di kanan bawah. Batas Waktu. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan.1. PETUNJUK UMUM A. Tempat Pendaftaran Formulir LHKPN. 2. sedangkan kekayaan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam (dikonversikan menjadi) mata uang Dollar Amerika Serikat (US$) dengan menggunakan Kurs Tengah Bank Indonesia per tanggal pelaporan. Isilah formulir LHKPN ini secara jujur. meskipun masih atas nama yang bersangkutan tidak perlu dilaporkan. 6. Formulir LHKPN yang telah diisi dengan benar. Tempat. mutasi/promosi jabatan dan atau mengakhiri suatu Jabatan serta telah menerima Formulir LHKPN. Pelaporan harta kekayaan menggunakan mata uang Rupiah. Istri/Suami. Penyelenggara Negara dianjurkan menyimpan foto copy Dokumen LHKPN yang telah diisi secara lengkap. 7. selain dikenakan sanksi administratif sesuai dengan Pasal 20 ayat (1) Undang-Undang No. baik atas nama yang bersangkutan maupun atas nama orang lain. Penyampaian Formulir LHKPN ke kantor KPK dapat dilakukan secara: 1) Disampaikan langsung ke Kantor KPK. 5. c. jelas dan Iengkap beserta lampiran surat/tanda bukti kepemilikan harta kekayaan yang telah difoto copy disampaikan untuk didaftarkan ke kantor KPK di Jakarta selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak Penyelenggara Negara memangku jabatan. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1.28 Tahun 1999. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 5 dari 60 . Harta yang sudah dilepaskan kepemilikannya. Masukkan Formulir LHKPN yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran surat atau tanda bukti kepemilikan harta kekayaan ke dalam amplop yang telah disediakan oleh KPK dan disampaikan/dikirimkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900. Lembaran isian formulir dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. dapat juga dikenakan ketentuan perundang-undangan lain yang berlaku. UMUM 1. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. Dokumen LHKPN. benar dan lengkap dengan HURUF CETAK. 3. b. dan Cara Pendaftaran LHKPN ke KPK. Apabila ada halaman dan atau baris yang tidak terisi (kosong) silahkan halaman atau baris tersebut dicoret silang/cross C. 4. Batas Waktu Pendafaran Formulir LHKPN. SANKSI Bagi Penyelenggara Negara yang tidak melaporkan harta kekayaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. 2) Diposkan ke Kotak Pos 575 JKT 10900 2.

• Lembaga : Isilah nama Departemen/Lembaga Non-Departemen/lnstansi atau Perusahaan tempat Saudara bertugas saat ini. FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Tempelkan pas foto berwama terbaru ukuran 4x6 cm Saudara pada tempat yang sudah disediakan. Seorang Kepala Kejaksaan Negeri. isilah jabatan Saudara sebagai Jaksa. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN HALAMAN IV. cantumkan semuanya. Isilah Jabatan Saudara sebagai Penyelenggara Negara saat ini. 3. 2. • Unit Kerja : Isilah Unit Kerja tempat Saudara bertugas saat ini. 2. Pejabat lain yang berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku diwajibkan melaporkan harta kekayaan. • Tanggal Pelaporan : Isilah dengan tanggal. isilah jabatan Saudara sebagai "Sekretaris Daerah (Calon Bupati periode tahun XXXX-YYYY)". Seorang Sekretaris Daerah mencalonkan diri menjadi Bupati. • NamaLengkap : Isilah nama lengkap Saudara disertai gelar. bulan. • Jabatan : Yang dimaksud dengan Jabatan adalah : 1. bukan sebagai "Kepala Kejaksaan Negeri". Contoh : 1. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 6 dari 60 . dan tahun pada saat membuat LHKPN ini. Apabila Iebih dari satu. • Nopeg/NIP/NRP/NRK : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepegawaian atau Pejabat Negara Saudara.2. Penyelenggara Negara sesuai Undang-Undang nomor 28 tahun 1999. isilah jabatan Saudara sebagai "Deputi X dan Komisaris Z". Seorang Deputi X di Kementerian Y merangkap jabatan sebagai Komisaris BUMN Z.

1. DATA PRIBADI 1.I. Jenis Kelamin 4. TempatlTgl. : Alamat rumah akan digunakan sebagal alamat untuk surat menyurat. Status Perkawinan 8. Alamat Pekerjaan 10. tulislah nama Agamanya. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 7 dari 60 . : Isilah NPWP Saudara. : Isilah secara lengkap Alamat dimana Saudara bekerja. : Isilah nomor kode jenjang Pendidikan Tertinggi yang Saudara tamatkan. DATA PRIBADI 1. Nomor KTP 3. : Isilah nomor kode status perkawinan Saudara. : Isilah nomor kode Agama yang Saudara anut. Apabila isian pada nomor kode 6 (Agama Iainnya). : Isilah dengan Nomor KTP Saudara. Agama 7. Isilah secara Iengkap Alamat Rumah yang Saudara tempati saat inl. Nama Lengkap 2. : Isilah nomor kode sesuai Jenis Kelamin Saudara. AlamatRumah : Isilah Nama Lengkap Saudara termasuk gelar. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir Saudara secara Iengkap. Jangan lupa menuliskan nomor telepon atau nomor telepon selular (HP) yang bisa dihubungi. NPWP 9. Pendidikan Tertinggi 6. Lahir 5.

2. : Isilah Tanggal. dan Tahun SK Pemberhentian Jabatan Saudara pada saat itu. : Isilah Nama Instansi berupa Unit Kerja dan Lembaga tempat Saudara menjabat pada saat itu. Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 : lsilah Nama Jabatan yang pernah Saudara jabat (termasuk pangkat dan golongan untuk PNS atau TNI/POLRI). : Isilah Nomor Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu.1. Bulan. RIWAYAT JABATAN Penulisan Riwayat Jabatan harap diisi secara berurutan dari jabatan terkini. Bulan. dan Tahun SK Pengangkatan Jabatan Saudara pada saat itu. : Isilah Tanggal. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 8 dari 60 .

Tempelkan pasfoto berwama terbaru ukuran 2 x 3 cm.1. : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah. tulis "Sama dengan PN". : Isilah Jabatan dan Tempat Kerja Istri/Suami saat ini. DATA KELUARGA II. DATA ISTRI/SUAMI Jumlah Istri Kolom 2 Kolom 3 Kolom4 Kolom 5 Kolom 6 : Isilah jumlah istri Saudara pada saat ini.II. : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Apabila alamat sama dengan PN. : Isilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati Istri/Suami saat ini. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 9 dari 60 .

2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Anak yang masih menjadi tanggungan. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 10 dari 60 . Kolom 5 : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati anak saat ini. anak tiri. Jumlah : Isilah jumlah anak yang masih menjadi tanggungan Saudara saat ini. Apabila alamat sama dengan PN.11. : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. Kolom 4 : Isilah Nama dan Alamat Sekolah/Perguruan Tinggi dan anak yang masih sekolah. Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. maupun anak angkat. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. baik anak kandung. mencakup seiuruh anak yang biaya hidupnya masih ditanggung Saudara. tulis "Sama dengan PN". Jenis Kelamin dan Statusnya.

maupun anak angkat. Kolom 5 : lsilah secara lengkap Alamat rumah yang ditempati saat ini. anak tiri. tulis "Sama dengan PN". Kolom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. mencakup seluruh anak yang biaya hidupnya tidak lagi ditanggung Saudara.3. Apabila alamat sama dengan PN. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN Anak yang tidak menjadi tanggungan.11. Jenis Kelamin dan Status. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 11 dari 60 . Jumlah : lsilah jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan Saudara saat ini. : Tempelkan pasfoto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm. Kolom 2 : Isilah Nama Lengkap termasuk gelar. Kolom 4 : lsilah Pekerjaan dan Alamat kantor. baik anak kandung.

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAK DAN BANGUNAN) Termasuk dalam kelompok ini adalah Tanah dan atau Bangunan yang dimiliki. c. dan isilah Totalnya pada lembar terakhir.1. baik yang ada di dalam negeri. Kolom 2 : Isilah Lokasi/Alamat bidang Tanah dan atau Bangunan tersebut secara lengkap. Kolom 5 : Isilah dengan nomor kode Asal Usul perolehan kekayaan sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. isilah Sub total di setiap lembar. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23.1. Kolom 4 : Atas nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan.III. Fotocopy SPPT PBB tahun terakhir. Jika sertifkat kepemilikan tanah belum dimiliki atau belum dibaliknamakan. Hubungan keluarga : Isilah nomor kode sesuai hubungan keluarga dengan PN sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Foto copy surat bukti kepemilikan tanah/bangunan atau apartemen. Surat Tanah sesuai dengan dokumen kepemilikan yang dimiliki. jika belum ada SPPT PBB maka gunakan taksiran nilai pasar. maupun di luar negeri. Kofom 7 : Isilah dengan Harga Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. dan atau anak yang masih menjadi tanggungan. Isilah No. isilah tahun perolehan pada kolom "dari" saja. surat tanah dan atau Luas Bangunan dalam m2 sesuai dengan keadaan sebenamya. maka lampirkan foto copy Bukti Perjanjian jual beli/girik/pipil/surat keterangan Camat atau Lurah. : Jika dibeli secara tunai. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Istri/Suami. b. Kolom 3 : Isilah Luas Tanah dalam satuan m2 sesuai dengan dokumen bukti kepemilikan. Hasil sendiri adalah harta yang diperoleh dari Penyelenggara Negara. Kolom 6 : Isilah periode Tahun Perolehan Tanah dan atau Bangunan tersebut. Kolom 8 : Isilah dengan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Tanah dan atau Bangunan sesuai dengan SPPT Pajak Bumi dan Bangunan (PBB). HARTA KEKAYAAN III. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 12 dari 60 .

1. Merk. Polisi : B 7031 JX Merk : Toyota Kijang Model : Mini bus Tahun Pembuatan : 2000 Kolom 6 : Isilah dengan Tahun Perolehan harta tersebut. Kolom 3 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. ALAT TRANSPORTASI. Kolom 7 : Isilah dengan Harga Perolehan harta tersebut. Kolom 5 : Isilah No. isilah Subtotal pada setiap lembardan isilah Total-nya pada lembar terakhir. DAN MESIN LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap jenis alat transportasi dan mesin lainnya yang dimiliki.2. b. Untuk Kapal Laut atau Pesawat Udara. Kolom 4 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 7). untuk keperluan usaha namun tidak sebagai barang dagangan. Foto copy bukti kepemilikan.2. Dokumen yang Harus Dilampirkan : a.. Polisi. misalnya : BPKB (Bukti Pemilik Kendaraan Bermotor). Hubungan keluarga : Isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 7). baik untuk keperluan pribadi. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. Contoh : No. dilampirkan foto copy sertifikat kepemilikan yang masih berlaku Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. HARTA BERGERAK III.. Kolom 8 : Isilah Nilai Jual Harta tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan. Model danTahun Pembuatan Alat Transportasi tersebut. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 13 dari 60 .III. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23.

Dokumen yang harus dilampirkan : . perikanan. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A hal. maka tanah dan atau bangunan yg belum terjual pada saat pelaporan dilaporkan pada kelompok ini. contoh: usaha jual beli tanah dan atau bangunan. Contoh : ikan bisa menggunakan satuan Ton atau Kg. Kolom 2 : Isilah sesuai nomor Kode Jenis yang tersedia. pertanian. Semua barang dagangan termasuk dalam kelompok ini. Contoh: kelapa sawit. Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak. PERIKANAN.Foto copy bukti kepemilikan usaha (ijin usaha). Kolom 8 : Jumlah : Isilah Jumlah/satuan pada saat pelaporan. Nilai saat pelaporan adalah nilai barang modal selain tanah. Kolom 9 : Isilah dengan Tahun Perolehan/Tahun produksi kekayaan tersebut.III. Kolom 10 : Isilah dengan Nilai yang sesuai harga pasar pada saat pelaporan. Kolom 4 : Isilah status lahan/tempat usaha yang dimiliki. tanaman pertanian.2. Kolom 7 : Isilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. PERKEBUNAN. kehutanan. Satuan : Isilah Satuan (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). ikan. termasuk hasil-hasil produksi yang belum dijual. dan atau Anak yang masih menjadi tanggungan. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). 23. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 14 dari 60 . alat transportasi dan mesin lainnya yang sudah dicantumkan pada halaman sebelumnya. Istri/Suami. bangunan. dan kandungan tambang yang terkandung di dalam/di atas tanah yang dimiliki/dikuasai yang merupakan harta kekayaan milik Saudara. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Halaman ini diisi bila peternakan. tanaman perkebunan. kandungan hutan. PETERNAKAN. PERTANIAN. Kolom 6 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. KEHUTANAN.2. Kolom 5 : Isilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan. pertambangan dan usaha lainnya tidak berbentuk badan hukum dan secara keseluruhan dimiliki oleh Penyelenggara Negara. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. perkebunan. Kolom 3 : Isilah Nama Jenis harta sehubungan dengan kolom 2 tersebut. Contoh: Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman Perkebunan .

10 set gelang. furniture.Foto copy bukti kepemilikan atau bukti pembelian. emas perhiasan. cincin dan sejenisnya. platina perhiasan. Kolom 5 : lsilah dengan Kode Asal Usul perolehan kekayaan (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 9). barang-barang-antik) • Benda Bergerak Iainnya (mencakup semua benda bergerak lainnya yang dimiliki antara lain peralatan elektronik. Kolom 8 : Isilah dengan Harga Perolehan kekayaan tersebut. contoh: 5 set kalung. berlian. Contoh : Emas Perhiasan kode jenis-nya adalah 1. dsb.III. Dokumen yang harus dilampirkan: . Kolom 4 : Atas Nama : lsilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (Iihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut).3. Kolom 3 : Isilah Nama Harta Kekayaan. • Barang-barang Seni dan Antik (barang-barang seni.2. misalnya sesuai isian kolom 2 bentuknya berupa kalung. batu mulia Iainnya). Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 15 dari 60 . alat musik/olah raga. misalnya untuk emas perhiasan bisa menggunakan satuan gram.2. lsilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. HARTA BERGERAK LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh jenis benda bergerak lainnya yang dimiliki. yang berupa : • Logam Mulia (emas batangan. logam mulia lainnya). nama harta tsb dapat dikelompokkan. gelang. • Batu Mulia (intan. Untuk yg sejenis.). Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Satuan : lsilah Satuan kekayaan tersebut (gunakan kaidah umum satuan yang berlaku). Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini. Kolom 9 : lsilah Nilai Jual kekayaan sesuai harga pasar pada saat pelaporan. dll. Kolom 6 : Jumlah : lsilah Jumlah kekayaan tersebut. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis Harta Bergerak Lainnya. platina batangan. Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Perolehan kekayaan tersebut.

3. Kolom 6 : Isilah dengan kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Kolom 9 : Isilah Nama Perusahaan yang menerbitkan surat berharga tersebut/perusahaan Kustodian. Contoh : Isi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank Kustodian/Deposit Box. isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir. Foto copy statement of account (untuk obligasi atau saham yang diperjualbelikan) atau bukti kepemilikan lainnya. Kolom 7 : Isilah dengan Periode Tahun Investasi. atau US $. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan. dll.III. Future. SURAT BERHARGA Termasuk dalam kelompok ini semua Obligasi. Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum datam surat/tanda bukti kepemilikan. penyertaan modal bukan dalam bentuk saham. Contoh : Isi kode 2 apabila surat berharga tersebut adalah berupa Saham. b. (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). dan bentuk Surat Berharga lainnya contoh: Reksadana. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 16 dari 60 . Foto copy anggaran dasar pendirian perusahaan dan seluruh perubahannya (untuk saham penyertaan). Kolom 10 : Isilah Nomor Kode Penempatan. Opsi. Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi Formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Kolom 4 : Isilah nomor kode Tempat Penyimpanan surat berharga tersebut (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 10). Hubungan Keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta. Saham. Kolom 8 : Isilah dengan Jumlah (lembar/lot) surat berharga tersebut/% kepemilikan. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan nomor Kode Jenis yang tersedia. Kolom 11 : Isilah Nilai Jual surat berharga tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan dalam Rp. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 17 dari 60

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai, Deposito, Giro, Tabungan, dan Setara Kas lainnya yang Saudara miliki. Kolom 2 : Isilah sesuai dengan Nomor Kode Jenis.yang tersedia. Contoh : Isilah kode 2 apabila harta kekayaan tersebut berupa Deposito. Kolom 3 : Isilah Nama Negara tempat kekayaan tersebut disimpan. Kolom 4 : Isilah dengan Nomor Kode Tempat Penyimpanan harta (lihat keterangan di bawah pada halaman 11). Contoh : lsi kode 2 apabila tempat penyimpanannya adalah di Bank/Deposit Box. Kolom 5 : Atas Nama : Isilah sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan. Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara Saudara dengan nama yang tercantum dalam surat/tanda bukti kepemilikan harta (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 11). Kolom 6 : Isilah dengan Nomor Kode Asal Usul perolehan kekayaan harta (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman 11). Untuk pilihan 2 s/d 7 harus melengkapi formulir LHKPN MODEL KPK-A halaman 23. Kolom 7 : Isilah Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Kekayaan Saudara. Kolom 8 : Isilah Periode Tahun saat membuka rekening Saudara. Kolom 9 : Isilah dengan Nomor Rekening Giro, Deposito, Tabungan dan Setara Kas lainnya. Kolom 10: silah Nilai Saldo Pada Saat Pelaporan. Dokumen pendukung yang harus dilampirkan: a. Deposito : foto copy bilyet atau statement rekening deposito per posisi pelaporan. b. Giro : foto copy rekening terakhir posisi pelaporan. c. Tabungan : foto copy buku tabungan halaman depan dan halaman saldo terakhir. d. Setara kas lainnya : foto copy bukti kepemilikan yang menunjukan saldo posisi pelaporan. Jika menggunakan lebih dan satu lembar halaman ini, isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 18 dari 60

III.5. PIUTANG Termasuk dalam kelompok ini seluruh Piutang. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Debitur (peminjam). Kolom 3 : Isilah dengan Kode Bentuk Piutang (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman 12). Kolom 4 : Isilah tanggal transaksi Piutang . Kolom 5 : Isilah tanggal jatuh tempo/berakhirnya Piutang. Kolom 6 : Isilah bentuk agunan yang diterima. Kolom 7 : Isilah dengan Nilai Piutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau U$.

Dokumen yang harus dilampirkan: a. Foto copy Surat perjanjian/bukti piutang. b. Surat Pernyataan, apabila tidak ada Surat perjanjian utang piutang, c. Foto copy polis asuransi yang dapat dicairkan pada waktu tertentu, misalnya asuransi pendidikan. Jika menggunakan Iebih dari satu lembar halaman ini, isilah Subtotal pada setiap lembar dan isilah Total-nya pada lembar terakhir.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A

Hal : 19 dari 60

Kolom 3 : lsilah dengan Kode Bentuk Hutang (lihat nomor kode yang tertera di bagian bawah pada halaman formulir tersebut). Dokumen yang dilampirkan : a. Foto copy surat perjanjian/bukti hutang. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 20 dari 60 . HUTANG Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh jenis Hutang. b. Kolom 6 : lsilah bentuk Harta Kekayaan yang diagunkanlNomor Kartu Kredit. Foto copy tagihan kartu kredit terakhir. isilah Subtotal pada setiap lembar dan lsilah Total-nya pada lembar terakhir. Kolom 5 : Isilah Tanggal Jatuh Tempo/berakhirnya Hutang. Foto copy statement rekening hutang per tanggal pelaporan atau yang terakhir.III. Kolorn 7 : Isilah dengan Nilal Hutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau US$. Kolom 4 : lsilah Tanggal Mulai transaksi Hutang.6. c. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Kreditur (yang member pinjaman) atau bank/perusahaan penyedia kartu kredit. Jika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini.

: Total kekayaan Uang Tunai. Isilah subtotal Harta. Isilah nilai total Hutang pada tempat yang telah disediakan. + III. : Total kekayaan Surat Berharga (Total Nilai Obligasi. bulan. Surat Berharga Lainnya dan Investasi Lainnya/Formulir III. Nomor III. + III.4. kolom 8 + Total nilai Peternakan. Deposito. kolom 11).1. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN Posisi Tanggal Pelaporan: Tuliskan tanggal. Catatan : 1.2. deposito dll.5. kolom 7. dan tahun yang tertera pada halaman iv).6. Saham.1.2. III. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 21 dari 60 .2. Nomor III. Giro.3. 2. kolom 10 + Total nilai Harta Benda Bergerak Lainnya/Formulir III.IV.3. lsilah total Harta Kekayaan dengan cara: nilai Subtotal Harta dikurangi nilai Hutang. (lihat nomor kode yang tertera dibagian bawah pada halaman formulir tersebut). dll. Nomor III. kolom 9).5. : Total nilai Piutang formulir III.2.2. Nomor III.6. Perikanan.1. kolom 10).3.2.4. bulan.4.1. + III. 3. Tabungan dan Setara Kas Lainnya (Total nilai uang Tunai./Formulir III. : Total kekayaan Harta Tidak Bergerak (Total nilai Tanah dan Bangunan/Formulir III.5. + III./Formulir III. kolom 8).3. dengan cara menjumlahkan nilai nomor III. Nomor III. kolom 7. dan tahun pada saat membuat Laporan Harta Kekayaan (Catatan: harus sama dengan tanggal. Nomor III. : Total nilai Hutang formulir III.

c. Kolom 7 : Cukup jelas. d. b. Foto copy kontrak sewa. Kolom 4 : Isilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. Foto copy bukti pembayaran sewa/kontrak/deviden. Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia.I. sebutkan jenis tabungannya. e. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 22 dari 60 . Contoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa Bunga Bank. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh dari kekayaan yang dimiliki selama 1 tahun terakhir. Foto copy bukti relevan lainnya. Kolom 5 : Cukup jelas. Kolom 3 : lsilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. Kolom 4 : Isilah besarnya Tunjangan Jabatan yang diterima. Dokumen yang harus dilampirkan : a. Kolom 3 : lsilah dengan Nama Harta yang menimbulkan penghasilan sesuai dengan jenis penghasilan. V. Kolom 2 : Isilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat PN bekerja saat ini. Dokumen yang harus dilampirkan : foto copy slip Gaji/Honorarium bulan terakhir.2. Rekapitulasi penjualan produksi.V. Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. Foto copy buku tabungan tempat menampung bunga bank. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh berkaitan dengan jabatan PN dihitung rata-rata per bulan pada tahun terakhir posisi pelaporan. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA V. Contoh : Jika mengisi nomor kode 2 (Bunga Bank).

dll. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. akuntan. Contoh Keahlian : pelukis. penceramah agama. seniman. dosen. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 23 dari 60 . Contoh Profesi : broker/pialang. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan.V. akuntan.konsultan.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. Contoh Keahlian : pelukis. pengacara.2. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. dokter. Kolom 2 : lsilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. Kolom 7 : Cukup jelas. pencipta lagu. dll. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dan jabatan PN). Contoh: lsilah kode I apabila penghasilan tersebut berupa jasa profesi. Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian. dokter. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. Contoh Profesi : broker/pialang. pengacara. Kolom 4 : Cukup jelas. pencipta lagu. penceramah agama. Kolom 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia.1. dll. Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESIIKEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (diluar penghasilan dari jabatan). Kolom 4 : Cukup jelas VI. penerjemah. dll. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. dosen. konsultan. penerjemah. seniman. Dokumen yang harus dilampirkan : . Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang).

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 24 dari 60 . dll. penerjemah. Contoh Profesi : broker/pialang. dokter. pengacara. Kolom 5 : lsilah besarnya Honorarium/Tunjangan Lainnya yang diterima. penceramah agama. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan yang diperoleh Istri/Suami per bulan dari jabatan/pekerjaan tetap. akuntan.Slip Gaji/Honorarium Bulan terakhir VI. Dokumen yang harus dilampirkan : .VI. Kolom 3 : Isilah besarnya gaji bruto (kotor) yang diterima. Kolom 3 : lsilah Nama Perusahaan/Badan Hukum/Perorangan yang memberikan penghasilan. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan yang diperoleh karena keahliannya (di luar penghasilan dari jabatan ). Kolom 6 : lsilah besarnya Potongan-potongan atas penghasilan (tidak termasuk cicilan hutang). dll. Kolom 4 : Cukup jelas. Kolom 7 : Cukup jelas. Kolorn 2 : Isilah dengan nomor kode Jenis Penghasilan yang tersedia. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI. pencipta lagu. Kolom 4 : Isilah besamya Tunjangan Jabatan yang diterima. Kolom 2 : lsilah dengan Nama Lembaga atau Perusahaan tempat Istri/Suami bekerja saat ini. Contoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa jasa keahlian.1.konsultan. seniman. Contoh Keahlian : pelukis. dosen.2.

No.VII. KTP/Passport. KTP/Passport : Isilah No. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. SURAT PERNYATAAN Surat Pernyataan ini wajib diisi. NPWP : Isilah No. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 25 dari 60 . Tempat/Tgl. NPWP Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini.

KTP/Passport. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN Mengumumkan harta kekayaan merupakan kewajiban Penyelenggara Negara. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 26 dari 60 . Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. NPWP : Isilah No. Apabila dikuasakan kepada KPK. KTP/Passport : Isilah No.IX. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Tempat/Tgl. No. Surat Kuasa ini wajib diisi. NPWP Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar.

Satu lembar Surat Kuasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama.X. Setiap lembar formulir Surat Kuasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening. KTP/Passport : Isilah No. lembar blanko Surat Kuasa ini dapat diperbanyak dengan memfoto copy. KTP/Passport. No. Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. Tempat/Tgl. SURAT KUASA Surat Kuasa ini wajib diisi. Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 27 dari 60 . NPWP Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. NPWP : Isilah No. Jika membutuhkan lebih dari satu halaman.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 28 dari 60 .XI. LAMPIRAN SURAT KUASA Setiap Surat Kuasa dilampiri satu lampiran Surat Kuasa yang merupakan satu kesatuan.

Tempat/Tgl. KTP/Passport : Isilah No. Istri/Suami atau anak yang masih menjadi tanggungan memiliki rekening bersama dengan pihak lain yang permintaan keterangannya mengharuskan persetujuan bersama. NPWP Alamat : Isilah secara lengkap Alamat Rumah yang ditempati saat ini. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 29 dari 60 . Nama : Isilah Nama Lengkap disertai gelar. NPWP : Isilah No. No. Lembar Surat Kuasa ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. Pekerjaan : Isilah Jabatan saat ini. KTP/Passport.XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) Formulir ini digunakan bila PN (Penyelenggara Negara). Lahir : Isilah Tempat dan Tanggal Lahir.

Kolom 4 : Isilah nama pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. dan tahun peralihan harta.XIII. Kolom 7 : Isilah tanggal.1 Ha tanah. Kolom 6 : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan Penyelenggara Negara sebagaimana disebut pada bagian bawah halaman formulir ini. Lembar Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan. Kolom 3 : Isilah nilai perolehan harta hibah/warisan/hadiah. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH Setiap pemberian atau penerimaan harta kekayaan yang berasal dari hibah/warisan/hadiah harus dinyatakan dalam lembar Formulir Halaman 22. Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 30 dari 60 . Kolom 5 : Isilah alamat pemberi/penerima hibah/warisan/hadiah. Jabatan : Isilah Jabatan saat ini. Nama : Isilah nama lengkap. bulan. Kolom 2 : Isilah jenis dan jumlah Harta Kekayaan misalnya: 2 unit mobil. Kolom 8 : Isilah keterangan/penjelasan yang terkait jika diperlukan. dengan memisahkan antara harta yang diterima dan harta yang diberikan.

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 31 dari 60 .

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 32 dari 60 .

................... .......................................... No............................. ......................................... . .......................................................... Yang menyerahkan Yang menerima Yang menyerahkan ( Jabatan : ............. Telepon : .............................. ..................A Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Kotak Pos 575 Jakarta 10900 TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A) Atas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tingkat Unit Kerja : : : : : : ................................................ ............................................................................................. ) Jabatan : ( ....... Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D : : : : : : .................... .......... ...... ) *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu ........................... Alamat Kantor : . ............. Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D ................................... Pusat Daerah .................................... .......................... No......................... Yang menerima .......................................................................................... Telepon : ............................................................................................................................... ......... ) Jabatan : ( ....................... ) ( Jabatan : ................................................................................... Alamat Kantor : ............................. .............................................................. Pusat Daerah ..............................................

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA .

Formulir LHKPN Model KPK-A. berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir. 2. yang untuk pertama kalinya melaporkan Harta Kekayaannya 3. dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya. diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. Page 35 .I Halaman i PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A 1. Kolusi. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari Korupsi.

2. DATA PRIBADI RIWAYAT JABATAN i ii 1 1 2 3 3 4 5 6 6 7 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 15 15 16 16 16 17 18 19 20 21 22 23 DATA KELUARGA II.1.2. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH . HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) HARTA BERGERAK III.2. II. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA VI.2. KEHUTANAN. SURAT PERNYATAAN IX.2. DATA PRIBADI I. VI. PERKEBUNAN.2.1. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) XIII. PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA HARTA BERGERAK LAINNYA SURAT BERHARGA UANG TUNAI.5. PERIKANAN. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VII. GIRO.1. V. III.2 III. II. III. i. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA PIUTANG HUTANG IV V RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA V. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN SURAT KUASA LAMPIRAN SURAT KUASA XII.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) VI. HARTA KEKAYAAN III. III. V. X.3 III.3. DATA ISTRI/SUAMI DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN III. PENGELUARAN VIII.3.Halaman ii Halaman Jumlah DAFTAR ISI DAFTAR ISI I. PERTANIAN. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA PERTERNAKAN. III. XI. III.2.3. DEPOSITO.4.1.6. II.1.2.

............................... Bln. ...... ....................................... Nama Nopeg/NIP/NRP/NRK *) Jabatan Unit Kerja Lembaga : : : : : ...................... ................................................. Thn.....................................................................................LHKPN MODEL KPK-A Pas Foto Berwarna 4x6 terbaru NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : Tgl........................... NOPEG *) Coret yang tidak perlu ........................................

Telepon No. Dilamprkan salinan / copy NPWP. Lainnya 2.1. SLTA 1. SD 1. DATA PRIBADI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama Lengkap Nomor KTP Jenis Kelamin Tempat/Tgl.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 1 dari 23 I. *) Coret yang tidak perlu . Lahir Pendidikan Tertinggi Agama Status Perkawinan NPWP Alamat Pekerjaan Jalan Kabupaten/Kota *) No. SM/D3 3. SLTP 3. Budha Keterangan : 1. Perempuan / 4. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP. 2. HP : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Kecamatan Provinsi Negara No. 3. Telepon No. DATA PRIBADI I. S1/D4 4. Janda/Duda 5. Kristen Protestan 2. Kawin 2. Islam 1. Fax 10 Alamat Rumah Jalan Desa/Kelurahan *) Kabupaten/Kota *) No. Hindu - 6. Tidak Kawin 5. Katolik 3. Fax : : : : Kode Pos RT/RW / Nomor Provinsi Negara Email : : : : Kode Pos 1. S2/SP1 7 S3/SP2 6. Laki-laki 2.

Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Keterangan : Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir .Thn ) 5 6 No. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 4. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 5. RIWAYAT JABATAN *) Periode Jabatan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan ( Tgl . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 2 dari 23 I.Bln .2. 1 Jabatan 2 Nama Instansi 3 Nomor Surat Keputusan 4 1.Thn ) ( Tgl . Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 6. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 2. Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn 7.Bln .

/Kota **) Provinsi Negara Kode Pos No. RT. Kelurahan/Desa **) RW. Kelurahan/Desa **) RW.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 3 dari 23 II. DATA KELUARGA *) II. 1 Nama Istri/Suami dan Foto 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) 4 Pekerjaan 5 Jl.1. Alamat Rumah 6 No. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu ***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan . DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah Isteri / Suami : orang ***) No. Telepon Jl. RT./Kota **) Provinsi Negara Kode Pos No. Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Kab. Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Kab.

Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No./Kota ***) RT. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : orang **) No./Kota ***) . Telepon Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl Kab. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan Kab. 1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi 4 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl Alamat Rumah 5 RT. Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No. Kelurahan/Desa ***) RW.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 4 dari 23 II. Kelurahan/Desa ***) RW.2.

LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 5 dari 23 II. Kelurahan/Desa ***) RW. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan Kab./Kota ***) . Pria Wanita Kandung Tiri Angkat Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No./Kota ***) RT. Kelurahan/Desa ***) RW. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : orang **) No.3. 1 Nama Anak / Jenis Kelamin / Status 2 Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn) 3 Nama & Alamat Kantor 4 Nama Kantor: Jl Alamat Rumah 5 RT. Telepon Nama Kantor: Jl Kab. Alamat : Kecamatan Foto 2x3 Tgl Bln Thn Provinsi Pria Kandung Negara Kode Pos No.

00 Rp. (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2. Yang bersangkutan 2. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. Hasil Sendiri dan Warisan 2. 2. Surat Tanah 1.d Rp. Kab. 0.00 Sub Total / Total Keterangan : 1./Kota (M2) Dari Provinsi Negara Kode Pos No. 0.00 Rp.d Rp. HARTA KEKAYAAN III. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 7. hasil Sendiri.00 Kode Pos Jalan RT/RW Kel.00 Kec. Hasil Sendiri dan Hibah 6. 0.00 Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara 1./Desa 1.00 1. Yg Bersangkutan Atas Nama/ Hub. Anak 4. 0.1. Surat Tanah 1./Kota ………………………………… Provinsi Negara No. 0. Isteri/Suami 3. Lainnya Kab.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 6 dari 23 III. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Rp. Yg Bersangkutan Kec. Hasil Sendiri 4. Keluarga1) 4 Asal Usul Kekayaan2) 5 Tahun Perolehan 6 Nilai Perolehan 7 NJOP Saat Pelaporan NJOPxLuas Tanah/Bangunan 8 Lokasi / Alamat 2 Luas Bangunan No. Isteri/Suami 3./Desa / (M2) Tanah Dari 1. 0. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Luas Tanah / No. 0. Warisan dan Hibah .00 Rp.d Rp. 0. Surat Tanah 3 Tanah / Dari (M2) s.00 Rp. 0. warisan dan Hibah 1. Hibah 5. Yg Bersangkutan s. Yg Bersangkutan Bangunan s. Anak Bangunan Dari (M2) 4. 1 Jalan RT/RW Kel. Yg Bersangkutan s.d Rp. Warisan 3.

00 /DWT 1.00 Rp. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 5. HARTA BERGERAK *) III.00 ………………………………… /DWT 1. Sepeda Motor 5.2. Hibah 4. Lainnya /DWT 1. Hasil Sendiri 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1. 0.00 Sub Total / Total Rp. Yg Bersangkutan Thn Thn Rp. Thn 0. Hasil Sendiri dan Warisan . 0. Anak 4. 0. Mobil 4. warisan dan Hibah 1. Yang bersangkutan 2.00 Keterangan : 1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan. Alat Transport Lainnya 6.00 /DWT 1. 0.00 Thn 3.00 Rp. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA Kode Jenis 1) : 1.00 Rp. Kapal Laut 2. Yg Bersangkutan Thn Thn Rp. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Warisan dan Hibah 7. 1 Kode Jenis1) 2 Atas Nama / Hubungan Keluarga2) 3 Asal Usul Kekayaan3) 4 No.00 Rp. Isteri/Suami Rp. hasil Sendiri.2. 0. 0. Mesin Lainnya No.1. 0. Yg Bersangkutan Thn Thn Rp. Yg Bersangkutan Thn Thn Rp. Warisan 3. Polisi/ Merek / Model / Tahun Pembuatan 5 Tahun Perolehan 6 Nilai Perolehan 7 Nilai Jual Saat Pelaporan 8 /DWT 1.00 Rp. ( BPKB dan STNK ) 2. Isteri/Suami 3. Anak 4. 0. 0. Yg Bersangkutan 2. 0. Pesawat Udara 3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 7 dari 23 III. Yg Bersangkutan 1.

Milik 1.2. Rp. 2.KEHUTANAN. 4) 0. s.Yg Bersangkutan Sub Total / Total Keterangan : 1.Yg Bersangkutan 2.PERTANIAN.d. Rp.00 Status Lahan 3) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara Asal Usul kekayaan 5.d. Perkebunan (ton/m3) 4.PERKEBUNAN. Hasil Sendiri dan Hibah 6. warisan dan Hibah 1. s. Isteri/Suami 3. Hasil Sendiri dan Warisan . / 1. Milik 1. Warisan 3. Warisan dan Hibah 7.PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA Kode Jenis 1) : 1. Milik 1. Anak 4.d. Sewa 3. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Rp.Isteri/Suami 3.Yg Bersangkutan Dari s. Rp. Usaha Lainnya No. Rp.Yg Bersangkutan Dari / 1. Garapan 1. Lainnya 1.d. Hasil Sendiri 2.Yg Bersangkutan Dari s. Perikanan (ton/kg) 3. Milik 2. Kehutanan (ton/m3) 6. Pertambangan (ton) 7. Hibah 4.PERIKANAN. hasil Sendiri. Pertanian (ton/m3) 5. 1 Kode Jenis1) 2 Nama Jenis 3 Status Lahan / Tempat usaha 4 Lokasi/Negara 5 Atas Nama / Hubungan Keluarga2) Asal Usul Kekayaan3) 7 Jumlah / Satuan 8 Tahun Perolehan 9 Dari Nilai Barang Modal Saat Pelaporan 10 6 / 1.Lainnya *) 1. Yang bersangkutan 2.Anak 4.2. Perternakan (ekor) 2. / 1. PETERNAKAN.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 8 dari 23 III. Milik 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan.

warisan dan Hibah 1. Batu Mulia 2.Isteri/Suami 3.d.2. Hibah 4. Barang-barang seni Barang-barang antik 4. Intan Berlian Batu Mulia Lainnya 3. s.1. 4.4.d. Barang-barang Seni dan Antik 3. / 1. Nilai Perolehan 8 Nilai Jual Saat Pelaporan 9 / 1. 1. Kode Jenis1) 1 2 Nama Harta Kekayaan 3 Atas Nama / Hubungan Keluarga2) 4 Asal Usul Kekayaan3) 5 Jumlah / Satuan 6 Tahun Perolehan 7 Dari Rp. 1. Anak 4. Warisan 3.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 9 dari 23 III. 4. 2. Rp.2. Warisan dan Hibah 7.d. 0. Isteri/Suami 3. Emas Batangan Emas Perhiasan Platina Batangan Platina Perhiasan Logam Mulia Lainnya 2.2. Logam Mulia 1. Perabotan Rumah Tangga Barang Elektronik Alat mMusik / Olah Raga Benda Bergerak lainnya 1. 2. 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1) Rp. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP Kode Jenis1) 1.00 Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 1.Yg Bersangkutan Dari Rp.5.Yg Bersangkutan 2. 4. hasil Sendiri. Logam Mulia 4. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan.3.Lainnya No. Hasil Sendiri 2. 3.4. Yang bersangkutan 2.1. 1. 1. / 1.2.Yg Bersangkutan Sub Total / Total Keterangan : 1. Dari Rp.1. s. Hasil Sendiri dan Hibah 6.Anak 4.2.1. Rp.Yg Bersangkutan Rp. Hasil Sendiri dan Warisan . s. Lainnya 2) Asal Usul kekayaan 5.3.3.3.

Akta Pendirian *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 4) 0. 2.00 0. Hibah 4. Rumah 1.Anak 4. Hasil Sendiri dan Hibah 6. Bank/Deposit Box 3.d. US$ Sub Total / Total Keterangan : 1. 1. Hasil Sendiri 2. 1. Obligasi 2.00 Asal Usul kekayaan 3. US$ 1.Yg Bersangkutan s.d. Rumah Dari Rp. US$ Rp.Yg Bersangkutan s. Kode Penempatan 10 Nilai Jual Pada Saat Pelaporan 5) 11 Rp.d.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 10 dari 23 III.Isteri/Suami 3. Saham 3. Warisan dan Hibah 7. Warisan . SURAT BERHARGA Kode Jenis1) : 1. Lainnya 1.Yg Bersangkutan s. Rumah 1. 1 Kode Jenis1) 2 Lokasi Penyimpanan Negara 3 Tempat 4 2) Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 Asal Usul Kekayaan4) 6 Tahun Investasi 7 Dari Jumlah Lembar / % kepemilikan 8 Nama Perusahaan / Custodian 9 No.3. hasil Sendiri. Surat berharga lainnya 2. 1. Rumah 1. Hasil Sendiri dan Warisan 5. US$ Dari Rp. US$ Dari Rp.Yg Bersangkutan s.d. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga. Rumah 1.Lainnya No.Yg Bersangkutan 1. warisan dan Hibah 5) Isilah salah satu (Rp / US$) 1.

Saldo Saat Pelaporan 5) 10 1. Rumah 2. Deposito 3.Anak 4. Hasil Sendiri dan Warisan 5) Isilah salah satu (Rp / US$) . Rumah 1. 1. Warisan dan Hibah 7. US$ 0. Rumah 1. Rumah 1.Yg Bersangkutan US$ Rp.00 0. 1. Lainnya 1. warisan dan Hibah 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. UANG TUNAI. Lainnya 1.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 11 dari 23 III.Yg Bersangkutan US$ Rp. Hibah 4.Yang bersangkutan 2. Hasil Sendiri 2. Rumah 2. Rumah 1. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Kode Jenis1) : 1. Lainnya 1.Yg Bersangkutan US$ Rp. 1. Anak 4. Tabungan 5. Warisan 3.Yg Bersangkutan US$ Rp.Yg Bersangkutan US$ Rp. GIRO. 1. Uang Tunai 2. DEPOSITO. Giro 4.Tempat 3-4 2) Atas Nama / Hubungan Keluarga3) 5 Asal Usul Kekayaan4) 6 Nama Bank / Lembaga penyimpanan 7 Tahun Buka Rekening 8 Nomor Rekening 9 Rp. Hasil Sendiri dan Hibah 6.00 Keterangan : 1. Rumah 1. 1 Kode Jenis1) 2 Lokasi Penyimpanan Negara . Isteri/Suami 3. 1.Yg Bersangkutan Sub Total / Total US$ Rp. Setara Kas Lainnya 2.4. Bank/Deposit Box 3.Lainnya No.Isteri/Suami 3. (Rekening koran deposito giro dan buku tabungan) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan 2) Tempat Penyimpanan 3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan 5. hasil Sendiri. Rumah 1.Yg Bersangkutan 1. Bank/Deposit Box 3.

US$ Rp.00 0. US$ Rp. US$ Rp. US$ Nilai Piutang Saat Pelaporan 7 5) Rp. Barang . US$ Rp.5. Sub Total / Total US$ 0. Lampirkan salinan copy surat bukti piutang. US$ Rp. US$ Rp.00 Keterangan : 1. 1 Nama Debitur 2 Bentuk Piutang 1) 3 Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Diterima 6 Rp. PIUTANG No.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 12 dari 23 III. Uang 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Bentuk Piutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$) 1.

US$ Nilai Hutang Saat Pelaporan 5) 7 Rp.00 Keterangan : 1. US$ Rp. Sub Total / Total US$ 0.6. Barang . US$ Rp. US$ Rp. Lampirkan salinan copy surat bukti hutang. Kartu Kredit 6 Rp. HUTANG No. Uang 2.00 0. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2) Bentuk Hutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$) 1. US$ Rp. 1 Nama Kreditur 2 Bentuk Hutang1) 3 Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn) 4 Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn) 5 Bentuk Agunan yang Dijaminkan / No. US$ Rp. 2. Kartu Kredit 3. US$ Rp.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 13 dari 23 III.

SUB TOTAL HARTA US$ Rp. 0. HARTA BERGERAK Rp.2. SURAT BERHARGA US$ 0.00 Rp.6 HUTANG (-) US$ 0./US$) 2 3 Rp. DEPOSITO. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 0.3. III.00 Rp.1. III. TOTAL HARTA KEKAYAAN US$ .4. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Posisi Per Tanggal : Tgl Bln Thn TOTAL HARTA NOMOR 1 NAMA HARTA KEKAYAAN (Rp. PIUTANG US$ 0. III. III. TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA US$ 0. GIRO.00 Rp.00 0.5.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 14 dari 23 IV.00 0.00 Rp.00 III. III. UANG TUNAI.00 0.00 Rp.00 0.

Surat Berharga Lainnya 7. TOTAL Potongan-potongan 6 Rp.5) 3 1 2 1 Rp. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : 1.2.00 0. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 1 Jenis Penghasilan1) 2 1 2 1 2 1 2 2.3. Rp. 0. Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 0. Sewa No.Jasa Profesi 2. Rp. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) No. Bunga Bank 3.00 V. 0. Dividen 5.00 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan . Rp. V. Rp. Jenis Penghasilan1) 1 2 3 TOTAL *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 1. Keahlian Lainnya 3. Jasa Giro 6. Rp. Rp. 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Rp. Bunga Obligasi 4.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 15 dari 23 V. Pensiunan dan Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih Rp. Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp. 2 1 2 TOTAL Rp. Gaji 3 Rp. Rp.00 0. Tunjangan Jabatan 4 Rp.00 0.1.00 Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan 4 Rp. Penghasilan Lainnya Total Penghasilan Bersih 5 Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan (III.1 s/d III. Hasil Penjualan Produksi 8. Rp. Rp. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : No.

0. Rp. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Jenis Penghasilan1) : Jenis No. 0. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) V.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 16 dari 23 VI. 1 Nama Lembaga / Perusahaan 2 Rp. Gaji 3 Rp.00 0.00 Rp. Rp. Rp. Penghasilan Bersih 7=(3+4+5)-(6) 0. TOTAL Rp.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI JABATAN (PER BULAN) No. Rp. Rp.00 VI. Rp. 0.00 Rp. Rp. Honorarium / Tunjangan Lain 5 Rp. Potongan-potongan 6 Rp. Rp. Penghasilan1) 1 2 1 2 3 TOTAL Keterangan : *) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu 1.1. Pensiunan Dari Jabatan Lain Total Penghasilan Bersih 4 Rp. Tunjangan Jabatan 4 Rp. Rp.00 Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan 3 . Keahlian Lainnya 3. Rp. Rp.Jasa Profesi 2.

5. 4. 5. US $ Rp. PENGELUARAN *) No. 8. 2. US $ Pengeluaran Per Tahun 4 *) Isilah salah satu (Rp. 2. 4. 2. 3. Transportasi 1. 6. 5. Pendidikan 1. PPh Pribadi 1. 3. Rp. US $ Rp. 4. 3. Kesehatan 1. 3. 6. 6. US $ Rp. 3. 6. 2. 5. 1 1. 4. 2. Jenis Pengeluaran 3 4. Nama Pengeluaran 2 Konsumsi Rumah Tangga 1. Rekreasi 1. 4. 5. 2. 5. 2. 6. 7. 2. 3. / US $ ) . Pengeluaran Lainnya 1. 5. US $ Rp. US $ Rp. 3. 5. Pajak lainnya 1. 4. 2. US $ Rp. 5.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 17 dari 23 VII. 6. US $ Rp. 6. 6. 6. 4. 3. 4. 3.

........ tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. : ......................200......................... ....------------------------------------------------------------------------Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya..................----------------------------------------------------------- 2..................... Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku............... maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi..................................... Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara............... Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum......... Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidan Korupsi. SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : .......... demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)................................................... : ...... dan Nepotisme....... : .... Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**)................. saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **)............ Kolusi.... *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya ..-------------------------------------------------------------------Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan........ Yang Menyatakan.............--------------------------------------------b.................. : ....................... 3. : ............................ serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah..................................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 18 dari 23 VIII.......... Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar..................... sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi....................... dengan ini saya menyatakan:------------------------------------------------------------------------a...........-------------------------------………..... Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1........

..................... : ........ HR Rasuna Said Kav... : . : ...............................................................................K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.... : .... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.....---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------...........LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 19 dari 23 IX..................... Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus..................................................... Indonesia..........---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813................. : ....................................................----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata..................... beralamat di Jl.........---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait............................. (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)............. melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku............ yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)....................... Pemberi Kuasa........ SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Jabatan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : ... hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.................... Pasal 1814..........................------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)............ Materai Secukupnya ...200.......... C-1........ *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu .............. Jakarta Selatan 12920...............

.................lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek............. HR Rasuna Said Kav................. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus.......... yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).......... : ...K H U S U S -------------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata...................... termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------....... : ......... Indonesia......... termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.... : ........ .......... .......... kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa...... Pemberi Kuasa............. dan mengklarifikasi.................... : ......... beralamat di Jl...... : ......... Jakarta Selatan 12920........................................lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek........ .......................................badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan........................ Pasal 1814..lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank...--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------................. *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu Materai Secukupnya .......... ....200.................... (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)..... Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun..............LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 20 dari 23 X.... Mengetahui............... C-1..........badan usaha dan/atau perusahaan b.... SURAT KUASA *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : .... hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya. memeriksa.................... melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku......................------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813.... instansi pemerintah. memperoleh..... . dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa......lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank.... instansi pemerintah................-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------........------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”)...........

................... LAMPIRAN SURAT KUASA *) No........... .... Materai Secukupnya ............. .............200..... NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-LAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN 1 2 3 4 Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :........ Pemberi Kuasa... *) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ...................................................LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 21 dari 23 XI...........

...........................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank. Menyatakan bahwa :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a............................ *) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara Materai Secukupnya ............................. termasuk namun tidak terbatas pada :-----------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------............................... : ..badan usaha dan/atau perusahaan b...................................... dan mengklarifikasi.............. instansi pemerintah..........lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.................................................lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank. ****)---------------------------------------------------------------------Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun..................................................................... : .. instansi pemerintah..............LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 22 dari 23 XII... : .... ...................................................... ................... : ... ........................................................ Yang memberikan persetujuan................................... SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/tgl lahir Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat : .................................................. memperoleh.... termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.......................... .... memeriksa....................... Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun.....badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara ***) yang bernama : ---------------------------------------..........................................-----------------------------------------------------------------------------------------------------...................... Mengetahui.......lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek.. ...200...... : ................

Orang Lain Meterai Keterangan Nama Jelas Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : : . SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama Jabatan / Lembaga Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut No. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami 3.Hibah / Warisan / Hadiah **) Nilai Perolehan (Rp. Orang Tua / Mertua 2. Anak kandung 4.LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 23 dari 23 XIII.) 3 Nama 4 Alamat Pada Waktu itu 5 Hubungan Dg Penyelenggara Negara 6 Tgl – Bln – Thn 7 Keterangan / Penjelasan 8 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum Pemberi Kuasa 1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara 1. 1 Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan 2 Pemberi / Penerima .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful